Problemas Neurológicos en La Gestación

Problemas neurológicos y gestación. Conducta obstétrica

La gestación puede agravar alguna enfermedad neurológica, como el corea de Sydenham, la polineuritis inespecífica o las hernias discales.

A.Cefaleas

a.Introducción

La cefalea es un síntoma común durante el embarazo que, al igual que en la población general, en la mayoría de las situaciones es de carácter benigno. Los dos tipos más habituales de dolor de cabeza primario, migraña y cefalea tensional, aparecen con más frecuencia en la mujer y durante la edad reproductiva. Por otro lado, las mujeres con cefaleas primarias pueden experimentar durante el embarazo cambios clínicos que obliguen a modificar el tratamiento o a realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de cefalea. Igualmente el embarazo puede acompañarse de una cefalea de novo que plantee la necesidad no sólo de instaurar tratamiento, sino también de realizar estudios complementarios. En este sentido encontraremos algunas restricciones, especialmente en la realización de estudios radiológicos. Conocer la epidemiología e historia natural de los distintos tipos de cefalea durante este periodo será de gran valor para evitar demoras en el diagnóstico y complicaciones del acto médico.

b. Cefalea por tensión muscular

La más frecuente es de carácter intermitente y moderado, con localización frontal u occipital y sensación de opresión y rigidez. La gestante refiere antecedentes de episodios similares con exacerbaciones en la gestación, posiblemente debidas a los cambios posturales gestacionales y a la ansiedad. El cuadro tiende a empeorar según avanza la gestación. La exploración neurológica es normal y sólo se aprecia dolor muscular en la zona craneal y cervical posterior.

El tratamiento consiste en reposo con analgesia suave (paracetamol). Deben evitarse los fármacos hipnótico-sedantes por su ineficacia y por sus posibles efectos acumulativos sobre el feto; en casos rebeldes pueden utilizarse antidepresivos tricíclicos (amitriptilina).

c. Migraña

El rol de las hormonas sexuales femeninas en la fisiopatología de la migraña es bien conocido. En la edad adulta se estima que la prevalencia de esta dolencia es tres veces superior en la mujer que en el varón (18 % vs 6 %). La experiencia nos enseña que el embarazo modifica habitualmente el patrón de una migraña establecida, lo que ha sido confirmado por diversos estudios epidemiológicos. El dolor mejora en este periodo en un 60-90 % de las pacientes, principalmente en el segundo y tercer trimestre, pudiendo llegar a desaparecer por completo hasta en un 20 % de casos. Se ha atribuido este cambio al estado hiperestrogénico sostenido propio de este periodo. La mejoría descrita es más habitual en los casos de migraña sin aura y migraña relacionada con la menstruación. Sólo un 4-8 % de las mujeres con migraña experimentan un empeoramiento gestacional, lo que es más frecuente en los casos que se presentan con aura migrañosa. Es posible también el debut de una migraña con aura en este periodo.

Asimismo, la lactancia materna reduce la recurrencia post-parto de la migraña, que es más precoz cuando se opta por lactancia artificial. Algunos estudios han estimado una recurrencia migrañosa cercana al 100 % en el primer mes post-parto en aquellas madres que optaron por lactancia artificial, frente a algo más de un 40 % en las que dieron el pecho. Aunque posibles, el debut de una migraña durante el embarazo (generalmente durante primer trimestre) o la evolución a la cronicidad de una forma ya conocida son excepcionales, y exigen descartar diagnósticos alternativos.

La mayoría de los estudios realizados confirman que la migraña con y sin aura no se asocia con un riesgo significativo de efectos negativos en el resultado del embarazo. Los datos disponibles de series retrospectivas muestran una incidencia de abortos y nacimientos muertos similares en el grupo de embarazadas y en los controles sanos (17 % vs 18 %). La incidencia de defectos congénitos es también pareja en ambos grupos (3,35 % vs 3,96 %). En algunos estudios se ha relacionado la migraña con un aumento de riesgo de bajo peso al nacer, aunque la evidencia es limitada y no puede excluirse el efecto de otras condiciones comórbidas.

Por otro lado, existen cada vez más datos que sostienen una relación entre la migraña y la hipertensión inducida durante la gestación y la preclampsia. Factores de riesgo maternos para la aparición de esta complicación parecen ser la obesidad, los trastornos afectivos y el diagnóstico tardío de migraña (por encima de 30 años). La migraña ha sido también identificada como un factor de riesgo para la aparición de ictus durante el embarazo o puerperio, cuya incidencia se ha estimado entre 11 y 26 eventos por 100.000 partos.

La mayoría de las embarazadas que padecen migraña presentan un alivio importante durante la gestación, raramente se inicia o exacerba. En el tratamiento de la fase prodrómica puede administrarse propanolol, ya que deben evitarse los alcaloides ergotínicos. Para el tratamiento sintomático puede recurrirse al paracetamol, o incluso a analgésicos narcóticos o antieméticos fenotiacínicos.

El embarazo dificulta la elección de tratamientos para las crisis de migraña. Para los casos leves o con escasa interferencia funcional son aconsejables la terapia conductual, técnicas de relajación y la aplicación local de masajes y/o hielo. Pese a que es frecuente que las embarazadas consuman distintos tipos de medicación, incluyendo analgésicos, durante la gestación (hasta un 50 % en el primer trimestre), no existen datos suficientes que avalen el empleo seguro o cuantifiquen con exactitud el riesgo de desarrollo de malformaciones congénitas tras su uso. En general el consumo moderado de paracetamol (único medicamento clase B) u opioides (sobre todo codeína) solos o en combinación se considera seguro, aunque el empleo de estos últimos en la fase final del tercer trimestre se desaconseja para evitar síntomas de abstinencia en el neonato. Para los casos insuficientemente controlados, se recomienda el empleo de AINEs, principalmente naproxeno o ibuprofeno (B en los dos primeros trimestres).

Hay pocos datos que apoyen el uso de otro tipo de antiinflamatorios en la gestación, por lo que se prefieren estas dos opciones a las dosis habituales. La exposición a dosis elevadas de AINEs en las etapas finales del embarazo puede asociarse a un cierre prematuro del ductus arteriosus, por lo que se aconseja limitar su uso tras la 30ª semana. Otros efectos secundarios descritos, derivados del consumo al final del embarazo son el oligohidramnios (ibuprofeno) o el aumento del riesgo hemorrágico (sangrado periparto o neonatal) con la aspirina. Como última medida en los casos de dolor mal controlado con las alternativas citadas, puede valorarse el empleo puntual de sumatriptán. Los datos procedentes de registros de mujeres que durante el embarazo consumieron esta medicación no muestran diferencias significativas en la aparición de defectos fetales (4,3 % frente al 3-5 % de las madres no expuestas), aunque no puede excluirse la posibilidad de que efectos menores no hayan sido debidamente cuantificados. El grado de experiencia con otros triptanes es menor y por tanto no debería recomendarse su uso en la embarazada. Los medicamentos ergóticos están formalmente contraindicados durante el embarazo por su potencial abortivo y teratogénico.

Con respecto al tratamiento preventivo de la migraña, debe señalarse que ninguna de las opciones actualmente disponibles, con eficacia contrastada, ha sido específicamente estudiada en el embarazo, y que por tanto los riesgos derivados de su empleo en estas pacientes no están cuantificados (especialmente en el caso de los más leves). Se indicará este tratamiento en aquellos casos de aparición frecuente del dolor (más de un episodio semanal), que condicionan una importante limitación funcional, y cuya respuesta a las opciones sintomáticas no es buena. Como primera opción para las migrañas sin aura se recomiendan los betabloqueantes, especialmente el propranolol y el metoprolol que son los más conocidos, con los que no se ha demostrado que exista un incremento significativo de la tasa de malformaciones fetales, también se pueden valorar el uso del magnesio.

Como única precaución, deben suspenderse unas semanas antes del parto para evitar la inducción de bradicardia fetal. Como segunda opción puede plantearse el topiramato, a dosis bajas (aproximadamente 100 mg diarios) y en monoterapia. Lo datos disponibles del uso de esta medicación en pacientes epilépticas muestran un incremento en el riesgo de malformaciones fetales (que llega a duplicarse), especialmente defectos de cierre del paladar e hipospadias, aunque en el subgrupo de pacientes que emplearon dosis pequeñas de fármaco (como en la migraña) y en monoterapia el incremento de riesgo fue sensiblemente menor. Dosis habituales de amitriptilina pueden emplearse también con seguridad como medicación preventiva, aunque únicamente en el segundo trimestre. El empleo de ácido valproico está desaconsejado en el embarazo por el potencial riesgo de provocar malformaciones fetales, fundamentalmente defectos en el cierre del tubo neural, si bien es cierto que a dosis bajas (como las que se emplean habitualmente en migraña), en monoterapia y con suplementos de ácido fólico el riesgo es bajo.

Otras alternativas como flunaricina, metisergida o IECAs no se deben usar por el riesgo de provocar malformaciones o por la falta de datos disponibles sobre seguridad.

d. Cefaleas trigémino-autonómicas

Grupo que engloba diversas entidades caracterizadas por episodios de dolor intenso, estrictamente unilateral (generalmente en territorio de la primera rama trigeminal), asociado a signos disautonómicos locales ipsilaterales (inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, ptosis palpebral). La forma más habitual es la cefalea en racimos (cluster), que aparece en la mayoría de los casos en varones, y en la que no se han descrito variaciones significativas durante el periodo gestacional en los infrecuentes casos existentes en mujeres. Mucho más rara y de aparición casi exclusiva en la mujer es la hemicrania paroxística, que se define por ataques más breves y frecuentes, y que característicamente responde de forma excelente a la indometacina por vía oral. Se han descrito varias pacientes con hemicrania paroxística cuyos ataques desaparecieron o mejoraron durante el embarazo y volvieron a su nivel basal tras el parto. Pese a que los ataques de esta cefalea durante el periodo gestacional no suponen un riesgo para la madre ni para el feto, el empleo de indometacina durante este periodo no puede recomendarse, debido a sus potenciales efectos secundarios, por lo que el manejo de estas pacientes es difícil.

e. Cefaleas secundarias durante el embarazo

Determinadas entidades clínicas que incluyen entre sus manifestaciones el dolor de cabeza pueden tener una mayor tendencia a presentarse durante el embarazo o en el periodo puerperal.

Señales que pueden alertar al clínico incluyen:

• Cambios bruscos en el patrón de presentación de un dolor de cabeza.
• Síntomas o signos de afectación neurológica.
• Cambios cognitivos o del nivel de conciencia.
• Cefalea de reciente comienzo en pacientes mayores de 40 años.
• Dolor de cabeza desencadenado o agravado con las maniobras de Valsalva.
• Signos meníngeos.
• Historia reciente de trauma craneal y/o cervical.
• Historia de hipertensión o alteración endocrina.

Cuadros clínicos a contemplar en un diagnóstico diferencial:

• Preeclampsia

Trastorno multisistémico que ocurre después de la vigésima semana de gestación caracterizado por hipertensión arterial, proteinuria y edemas patológicos. En los casos en los que se acompaña de crisis convulsivas se denomina eclampsia, pudiendo presentarse antes (lo más habitual, en un 38-53 %), durante o después del parto. Se estima que la preclampsia afecta a un 7 % de los embarazos, y menos de un 1 % de ellos tendrá manifestaciones de eclampsia. La cefalea puede ser persistente, y acompañarse de nauseas/vómitos, visión borrosa o escotomas. En los casos de eclampsia puede no estar acompañada de hipertensión. Otras manifestaciones clínicas o de laboratorio incluyen dolor abdominal alto, oliguria, aumento de creatinina sérica, trombopenia, aumento de enzimas hepáticas o edema pulmonar. Las crisis suelen preceder a cualquier otra manifestación de la eclampsia, y pueden precederse de auras o alucinaciones visuales. Desde el punto de vista radiológico algunos casos pueden acompañarse de un síndrome de encefalopatía posterior reversible, con lesiones que reúnen las características de un edema vasogénico, y que pueden afectar a un mayor número de regiones cerebrales, incluyendo los ganglios de la base. El sulfato de magnesio se considera el agente de elección para el control de las crisis. Para el tratamiento de la cefalea se emplearán analgésicos convencionales.

• Angiopatía post-parto (Síndrome de Call-Fleming)

Incluida dentro de los denominados síndromes de vasoconstricción cerebral reversible, se presenta fundamentalmente en mujeres jóvenes en forma de cefaleas “en tronada” (thunderclap) recurrentes, ocasionalmente acompañadas de focalidad. La mayoría de los casos tiene un pronóstico benigno y autolimitado tras unas semanas. El embarazo tardío y la eclampsia/preclampsia son factores predisponentes.

El diagnóstico diferencial deberá realizarse especialmente con la hemorragia subaracnoidea.

• Hipertensión intracraneal idiopática

Se presenta en la mayoría de los casos en mujeres con sobrepeso y en edad reproductiva. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son la cefalea, los oscurecimientos visuales transitorios y el acúfeno pulsátil, y el signo más especifico el papiledema, que aparece invariablemente en la práctica totalidad de los casos. El embarazo no es un factor de riesgo en sí mismo para su aparición, pero puede desarrollarse o agravarse durante este periodo. La mayoría de las pacientes pueden manejarse de forma conservadora con punciones lumbares de repetición, aunque en los casos con compromiso visual la acetazolamida, los corticoides, la descompresión de la vaina del nervio óptico o la derivación lumboperitoneal son alternativas. El parto por vía vaginal no está contraindicado en estas pacientes. Los casos que se desarrollan durante el puerperio, tras un aborto o un embarazo ectópico exigen descartar una trombosis venosa cerebral.

• Apoplejía pituitaria

Síndrome habitualmente catastrófico motivado por hemorragia sobre un madrodenoma hipofisario subyacente. Que puede haber experimentado crecimiento durante la gestación. Las manifestaciones clínicas cardinales son la cefalea intensa de inicio brusco (frontal-orbitaria) seguida de vómitos, disminución de agudeza visual (compresión quiasmática), oftalmoparesia y bajo nivel de consciencia. Algunos casos pueden ser fulminantes. La mayoría de las apoplejías se presentan sin un diagnóstico previo de adenoma hipofisario. A pesar de que el TAC detecta mejor la sangre en las primeras horas que la RM, ésta es mucho más sensible en la fase subaguda al permitir una mejor visualización de la región. La punción lumbar puede revelar un líquido hemorrágico o xantocrómico, y pleocitosis variable que puede confundir el diagnóstico, por lo que es necesario un alto índice de sospecha por parte del clínico. El hipopituitarismo es una secuela habitual. La pérdida de visión por compresión quiasmática aguda de más de 24 horas de evolución suele ser irreversible, por lo que puede ser precisa una descompresión quirúrgica.

• Cefalea post-punción dural

Puede presentarse como complicación tras una anestesia epidural o una punción lumbar diagnóstica realizada en cualquier momento del embarazo. Habitualmente reunirá las características propias de esta entidad, con cefalea ortostática aliviada con el decúbito. En casos persistentes una RM con gadolinio puede demostrar un realce dural. El tratamiento son reposo y analgésicos. Fig. 18 y Fig. 19.

• Coriocarcinoma

Originado en el tejido trofoblástico fetal, en aproximadamente uno de cada 50.000 embarazos (y uno de cada 30 embarazos molares), metastatiza con relativa frecuencia en el sistema nervioso, donde tiene tendencia a manifestar complicaciones hemorrágicas.

B. Epilepsia

La epilepsia es la patología neurológica crónica más frecuente en mujeres embarazadas.

Si está adecuadamente controlada, carece de efectos demostrables sobre la evolución de la gestación, pero en algunas gestantes (5-30 %) la recurrencia de las crisis y las convulsiones psicomotoras se pueden activar o intensificar durante el embarazo. El aumento en las convulsiones durante la gestación se vincula con un mal control pregestacional. Por eso se recomienda diferir la gestación siempre que sea posible hasta que la mujer lleve al menos un año sin convulsiones. El objetivo principal de la atención del embarazo en estas mujeres es la prevención de las convulsiones. Las convulsiones son un factor de riesgo más importante para el resultado perinatal adverso del embarazo de lo que puede ser la farmacoterapia.

Pueden ser difíciles de diferenciar con las convulsiones eclámpticas si no se valora la historia anterior a la gestación.

Las convulsiones se pueden asociar con alcalosis, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoglucemia, hipocalcemia e hipoxia o edema cerebral.

Las convulsiones durante la gestación pueden producir: aumento del riesgo de pérdida gestacional, parto pretérmino, hemorragia intracraneal en el feto, alteraciones en el desarrollo cognitivo del recién nacido, anoxia fetal, traumatismos abdominales, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente inserta y rotura prematura de membranas.

En las gestantes epilépticas se debe ajustar la medicación a los niveles mínimos para impedir una crisis. En general, se requerirá aumentar la dosis un 30-50 % durante la gestación y posteriormente disminuirlas durante el puerperio. Los fármacos antiepilépticos presentan numerosas interacciones (antiácidos, antihistamínicos, diazepam, etanol) y afectan al metabolismo de ciertos nutrientes y vitaminas (ácido fólico). El tratamiento anticonvulsionante se ha vinculado con la enfermedad hemorrágica neonatal de inicio temprano. Se debe administrar vitamina K al neonato para prevenir la reducción de los factores de la coagulación por los fármacos.

La epilepsia materna no es una indicación de una cesárea, salvo crisis en el período expulsivo o que la gestante no pueda colaborar en el parto vaginal. Se permite la lactancia, ya que los niveles de los fármacos en leche son muy bajos, salvo pacientes mal controladas o neonatos muy adormecidos por el efecto de los fármacos.

El estado epiléptico en gestantes epilépticas se presenta raramente y requiere hospitalización, tratamiento con diazepam y fenitoína IV, si persiste el cuadro fenobarbital e intubación, e incluso anestesia general.

Los hijos de madres epilépticas tienen más riesgo de malformaciones congénitas, riesgo que aumenta cuando toman varios fármacos antiepilépticos. Las malformaciones graves más frecuentemente descritas por la exposición a fármacos antiepilépticos intraútero incluyen: cardiopatías congénitas, labio leporino y paladar hendido, defectos de las extremidades, malformaciones genitourinarias y defectos del tubo neural, que parecen específicamente asociados al empleo de ácido valproico (1-5 % de los fetos expuestos) y carbamacepina (0,5-1 % de fetos expuestos). El síndrome malformativo de la hidantoína consiste en alteraciones craneofaciales y digitales asociadas con CIR, microcefalia y retraso mental. La trimetadiona y el ácido valproico no deben utilizarse por ser muy teratógenos.

C. Enfermedades cerebrovasculares

Rara vez se asocian con la gestación, la más frecuente es la hemorragia subaracnoidea debido a la rotura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas. La gestación aumenta el riesgo de hemorragia de las malformaciones vasculares no tratadas. Dada la potencial gravedad del cuadro, la gestación no debe posponer ningún procedimiento diagnóstico, tratamiento ni la cirugía si es necesaria. Las pacientes tratadas con éxito pueden tener un parto vaginal, aconsejándose la analgesia epidural y evitando los esfuerzos expulsivos. En pacientes no tratadas o con lesiones inoperables puede optarse por la cesárea, aunque no es más inocua.

D. Neoplasias cerebrales

La gestación puede poner de manifiesto tumoraciones previamente asintomáticas. Las medidas de diagnóstico y tratamiento no deben modificarse por la gestación.

E. Esclerosis múltiple

Las exacerbaciones y remisiones no parecen verse afectadas por la gestación, aunque sí aumentan la posibilidad de infecciones urinarias, estreñimiento y se hacen más patentes la fatiga progresiva y la morbilidad general del proceso. La esclerosis múltiple no es indicación de cesárea. Durante los tres primeros meses del posparto aumentan las exacerbaciones.

F. Enfermedades musculares

a. Calambres musculares

Son más frecuentes, de etiología desconocida y pueden aliviarse con suplementos cálcicos.

b. Miastenia gravis

No se ve afectada por la gestación, aunque puede haber un aumento de exacerbaciones durante los meses que siguen al parto. El tratamiento con inhibidores de la colinesterasa y prednisona puede mantenerse durante la gestación. Hay una respuesta normal a la oxitocina y no está contraindicada la analgesia durante el parto, evitando los bloqueos regionales extensos que podrían comprometer la respiración materna. Los anticuerpos IgG contra los receptores de acetilcolina cruzan la placenta y pueden causar en el neonato un cuadro miasténico generalmente transitorio.

c. Distrofia miotónica

De transmisión autosómica dominante. Durante la gestación se produce generalmente una exacerbación de los síntomas, que mejoran después del parto. Presentan una alta incidencia de complicaciones (polihidramnios, parto prematuro, disdinamias y hemorragias posparto).

G. Neuropatías periféricas

a. Lumbalgia

Los cambios de la gestación (desplazamiento del centro de la gravedad, aumento de peso, relajación de ligamentos) incrementan la lordosis lumbar alterando las articulaciones y ligamentos posteriores de las vértebras lumbares. El dolor puede localizarse en la zona lumbar y articulaciones sacroilíacas o puede irradiarse a los muslos. La exploración neurológica es normal y el tratamiento consiste en restringir la actividad, calor local, zapatos de tacón bajo, paracetamol y fisioterapia.

b. Hernia discal

Se sospechará si la lumbalgia se acompaña de síntomas radiculares (parestesias, entumecimiento, alteraciones de los reflejos o debilidad muscular). El cuadro es similar al de la paciente no gestante, con inicio repentino exacerbado por la tos e irradiado al tobillo.

El tratamiento es el reposo, aunque puede plantearse la cirugía si progresa el dolor o el déficit neurológico.

c. Síndrome del túnel carpiano

Por compresión del nervio mediano entre los tendones de los músculos flexores y el ligamento superficial transverso del carpo (Fig. 22). La gestante despierta con parestesias y dolor en la cara radial palmar de la mano, y puede presentarse un déficit sensorial en la cara palmar de los tres primeros dedos, debilidad y atrofia de los músculos responsables de la abducción y oposición del pulgar.

El tratamiento consiste en evitar la flexión forzada de la muñeca, la colocación de férulas y la inyección local de corticoides. Lo habitual es que los síntomas remitan después del parto.

d. Parálisis del nervio facial (Bell)

Es hasta tres veces más frecuente durante la gestación (tercer trimestre y puerperio). De buen pronóstico, ya que el 90 % recobra la función en pocas semanas. Es de aparición brusca. La electromiografía confirma el diagnóstico y tiene valor pronóstico. Su mayor riesgo es la lesión corneal o conjuntival por la incapacidad para cerrar el párpado. El tratamiento es sintomático y la prednisona aporta alguna mejoría.

H. Procedimientos diagnósticos durante el embarazo

En los casos en los que sea posible, se preferirá demorarlos hasta que haya finalizado la gestación. La mayoría de las pruebas radiológicas se asocian con un riesgo muy pequeño de complicaciones fetales, aunque se prefiere el empleo de RM sobre TAC al no estar basada en radiaciones ionizantes. Cuando sea necesario podrá administrarse contraste, existiendo la posibilidad de aparición de depresión de la función tiroidea con el uso de los yodados (en este caso se recomienda monitorizar la función tiroidea del neonato). No existen contraindicaciones específicas que limiten la realización de una punción lumbar durante el embarazo, siendo las mismas que en la población general.

Atención de la matrona