Problemas Respiratorios en La Gestación

Introducción

El embarazo produce una serie de modificaciones fisiológicas en el aparato respiratorio de las gestantes que deben conocerse para identificarlos como patológicos o no por los síntomas que ocasionan. Se pueden resumir en: congestión nasofaríngea por aumento de flujo sanguíneo (a veces con epistaxis), elevación del diafragma y aumento del diámetro torácico, hiperventilación relativa (de origen central mediada por la progesterona) con elevación de la PO₂ (106-108 mm Hg) y descenso de la PCO₂ (27-34 mm Hg), cierta alcalosis respiratoria (pH 7,47 y bicarbonato sérico 18- 21 mEq/L) y aumento del volumen tidal. La frecuencia respiratoria y el volumen espiratorio forzado no varían.

La embarazada tiene mayor riesgo de desarrollar edema agudo de pulmón como complicación de diversas enfermedades (debido a la hipoalbuminemia relativa y a una mayor susceptibilidad del endotelio alveolar y capilar a las endotoxinas y otros agentes).

Además, los procesos respiratorios aumentan el riesgo de parto pretérmino y el feto tolera mal las situaciones de hipoxia y acidosis, por lo que éstas deben ser evitadas o tratadas de forma «agresiva» en la madre.

El consumo de oxígeno está considerablemente aumentado durante el embarazo y por tanto los intercambios pulmonares están incrementados. Este hecho se constata por la aparición en las gestantes de polipnea (alrededor de 25 rpm). Debido a la elevación del diafragma, la capacidad residual funcional disminuye, sin que se aprecien modificaciones de la capacidad vital ni de la capacidad respiratoria máxima. La mucosa nasal y laríngea se congestionan y la mucosa bronquial se hiperemiza, lo que explicaría la predisposición de las gestantes a padecer afecciones broncopulmonares y de vías respiratorias altas.

Problemas respiratorios y gestación. Conducta obstétrica

A. Disnea

La evaluación de la disnea en la gestante presenta la dificultad de diferenciar la hiperventilación fisiológica, inducida por progesterona, de la disnea como síntoma de una enfermedad subyacente, siendo las más frecuentes: de origen respiratorio (asma o tromboembolismo pulmonar), cardiaco o por anemia grave. Para el diagnóstico diferencial conviene tener en cuenta los siguientes parámetros:

• Antecedentes médicos personales.
• Comienzo súbito: orienta hacia el diagnóstico de embolismo pulmonar.
• Asociación de otros síntomas: tos, dolor torácico, hemoptisis, limitación considerable de la actividad física, ortopnea progresiva, taquipnea que nunca son fisiológicos.

Una vez descartado que se trate de un síntoma propio del embarazo o si existen dudas, se recomienda la realización de pruebas complementarias: gasometría arterial, espirometría, radiografía simple de tórax y, si es necesario, escáner torácico con radionúclidos.

B. Infección de las vías respiratorias superiores

Es importante tratarla adecuadamente, ya que puede ser predecesora de una neumonía. El tratamiento debe incluir: reposo, antipiréticos si son necesarios, mucolíticos y evitar los antitusígenos específicos y antihistamínicos.

Los antibióticos se dejarán para el tratamiento de las infecciones bacterianas asociadas.

C. Sinusitis

Es preciso confirmar la existencia de rinorrea y obstrucción al flujo nasal significativa durante más de 7 días, junto con dolor a la presión de senos y fiebre. Tratamiento de elección: amoxicilina-clavulánico (1 g/8 h) o cefuroxima axetilo. Contraindicados: quinolonas y tetraciclinas.

Como coadyuvantes pueden administrarse sprays nasales salinos o pseudoefedrina (categoría C, contraindicada en primer trimestre y en hipertensas) o sprays de esteroides (budesonida o beclometasona).

D. Bronquitis

La bronquitis puede ser clínicamente similar a la neumonía, diferenciándose de ésta por la ausencia de anomalías en la radografía de tórax. Se trata de un proceso autolimitado y de etiología vírica en el 90 % de los casos, por lo que no está indicada en general la prescripción de antibióticos. Tratamiento sintomático, similar al de la infección de vías altas.

E. Gripe

Se recomienda la vacunación universal de las embarazadas contra el virus de la gripe (American college of obstetricians and gynecologists (ACOG) y Centers for disease control and prevention (CDC)). La mujer gestante con gripe tiene mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves y requerir hospitalización. Existen datos contradictorios acerca de la posible teratogenicidad del virus de la gripe.

En cuanto al tratamiento, se recomienda reposo, hidratación y acetaminofeno, así como vigilancia estricta de los síntomas y, ante la aparición de disnea, signos de hipoxia o anomalías en el estudio radiológico, considerar el ingreso hospitalario.

F. Neumonía

Puede ocurrir en un 1 % de las gestantes, siendo los agentes etiológicos más frecuentes el neumococo, el haemophilus influenzae, estreptococos y estafilococos y las neumonías víricas. Esta última puede tener una mortalidad hasta del 45 %, si ocurre en los días del parto.

La gravedad de este cuadro reside en la ya de por sí disminuida capacidad ventilatoria en el embarazo, debida a la compresión que el útero grávido ejerce sobre el diafragma, especialmente a partir del tercer trimestre. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es muy importante. Ante cualquier cuadro que curse con fiebre alta, tos y dolor torácico se deberá realizar una radiografía de tórax.

G. Neumonía por aspiración

Ocurre cuando entran fluidos gástricos en el árbol bronquial, lo que desencadena una grave neumonía bacteriana y química por el ácido clorhídrico. Este cuadro, de extrema gravedad, es especialmente frecuente en gestantes, ya que el vaciamiento gástrico es más lento en el embarazo. Suele acontecer como accidente en el transcurso de la inducción anestésica y la intubación o extubación de la paciente.

La prevención pasa por el ayuno de 8-12 horas de la paciente, previa a la anestesia, administración de antiácidos y maniobras cuidadosas de intubación.

H. Asma bronquial

La característica principal es la hiperreactividad bronquial, con frecuentes episodios de tos, secreción y disnea, más o menos graves dependiendo de la gravedad del cuadro base.

Por su alta frecuencia fuera del embarazo, es la enfermedad respiratoria más frecuente en gestantes, la padecen hasta un 1 %. El modo en que el embarazo afecta a la enfermedad es tan imprevisible que igual puede empeorarla que mejorarla, si bien la norma es que una enfermedad asmática grave empeore con el embarazo, con más frecuencia en el tercer trimestre. Por lo tanto, el objetivo será evitar los desencadenantes de la crisis (infecciones, alergenos, frío, tabaco, etc.) y tratarlas con precocidad, si es preciso, incluso mediante el ingreso hospitalario. El tratamiento habitual deberá mantenerse, tanto con broncodilatadores como con corticoides, si estos son necesarios.

El parto deberá ser en lo posible por vía vaginal, recordando que los betabloqueantes, los ergotínicos y las prostaglandinas y sus derivados están formalmente contraindicados por su efecto broncoconstrictor.

Están descritos una mayor frecuencia de crecimiento retardado fetal y cuadros de hipoxia neonatal.

a. Asma crónico

Para el asma moderado persistente se recomiendan corticoides inhalados a dosis intermedia (preferentemente budesonida, con la que existe mayor experiencia, pero pueden ser otros si la gestante estaba bien controlada con ellos antes del embarazo) o una combinación de corticoides a baja dosis con un beta-adrenérgico de larga duración (de elección salmeterol). Como beta-adrenérgico de acción rápida se considera de elección el albuterol o salbutamol.

b. Crisis asmática

Se considera crisis asmática el empeoramiento progresivo y en tiempo breve de todos o alguno de los síntomas que definen al asma (crisis de tos, sibilancias y disnea). Requiere monitorización intensiva materna y fetal.

Se debe administrar oxigenoterapia (inicialmente a 3-4 l/min) ajustando la FiO₂ (28-30 %) para mantener una pO₂ adecuada (al menos 70 mm Hg o pulsioximetría de al menos 95 %), fluidoterapia con sueros que contengan glucosa (salvo pacientes hiperglucémicas) a 100 ml/h (precaución para no provocar sobrehidratación). Se recomienda reposo en posición semi-sentada.

La farmacoterapia indicada la constituyen:

• Beta2-adrenérgico: salbutamol nebulizado (0,5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino cada 30 minutos hasta estabilizar a la paciente o un máximo de 2-3 veces).
• Corticoides: hidrocortisona (2 mg/kg IV en bolo cada 4 horas) o metilprednisolona (60-125 mg en bolo IV cada 6 horas).
• Metilxantinas: aminofilina IV. En general no se recomienda su uso en la crisis en el embarazo, porque no ha demostrado mayor beneficio que la sola administración de los corticoides y los beta-adrenérgicos, y aumenta los efectos adversos de éstos.
• Anticolinérgicos: en crisis graves. Bromuro de ipratropio (250-500 µg nebulizado), que se puede asociar al beta-adrenérgico o después de él.

Si existe amenaza de parto pretérmino, el fármaco de elección es el atosiban y, de segunda elección, el nifedipino (no conviene asociar dos beta-adrenérgicos, ni la administración de indometacina).

Si el desencadenante de la crisis asmática ha sido una infección respiratoria, ésta será en la mayoría de los casos de origen vírico, pero si se sospechase una infección bacteriana, debe instaurarse inmediatamente tratamiento antibiótico con cefuroxima endovenosa y, si la sospecha etiológica orienta hacia Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella, debe administrarse eritromicina.

En el parto de la paciente asmática se puede emplear oxitocina y prostaglandina E2. Están contraindicados la prostaglandina F2α y los ergotínicos (efecto broncoconstrictor). La analgesia epidural puede estar recomendada porque reduce el consumo de oxígeno; deben evitarse los morfínicos.

I. Tuberculosis

a. Descripción

La infección es adquirida por la inhalación del agente Mycobacterium tuberculosis, el cual provoca una reacción pulmonar granulomatosa.

b. Etiopatogenia

La tasa se encuentra en 6,8 por cada 100.000 personas en EEUU durante el año 1998. Entre 1985 y 1992, el número de casos en mujeres en edad fértil aumentó un 40 % en los Estados Unidos.

La mayor problemática presentada por la tuberculosis, tal y como atestigua la Organización Mundial de la Salud, es que se están ampliando los casos de cepas resistentes a la medicación, llegando en algunos países al 14 %.

c. Manifestaciones clínicas

• Maternas:
  • Tos con una producción mínima de esputo.
  • Febrícula.
  • Hemoptisis.
  • Pérdida de peso.
  • Afectaciones extrapulmonares de cualquier órgano, en el caso de paciente con VIH esta situación se produce en el 40 % de los casos.
  • Tuberculosis genital, especialmente la afectación endometrial.
• Fetales:
  • Mayor incidencia de parto pretérmino.
  • Lactantes con bajo peso al nacer y restricciones en el crecimiento.
  • Incremento de seis veces de la tasa de mortalidad perinatal.
  • En el caso de tuberculosis extrapulmonares, un tercio de las mujeres que presentaban infecciones renales, intestinales y esqueléticas tuvieron lactantes con bajo peso al nacer.
  • La infección neonatal es poco probable si la enfermedad activa fue tratada antes del parto, o el cultivo de esputo es negativo. La infección afecta en primer lugar a la placenta, y desde aquí, vía vena umbilical, se implanta en los pulmones o el hígado fetales (en un 50 % de los casos), o el neonato se infecta por la aspiración de secreciones infectadas durante el parto (en un 50 % de los casos). La tuberculosis congénita, aunque es rara, suele ser fatal para el feto.
  • Debido a la alta sensibilidad del recién nacido a la infección, se aconseja el aislamiento del niño respecto a la madre, de otro modo el riesgo de infección en situación activa es de un 50 % durante el primer año.

d. Diagnóstico

• Realización de la prueba intradérmica con el antígeno derivado proteico purificado (PPD). De tal modo que:
  • Si la prueba no da ninguna reacción dérmica, no es necesario ninguna evaluación posterior.
  • Para pacientes con riesgo muy elevado como seropositivas para HIV, que tengan una placa de tórax anormal o contacto reciente con foco activo, una reacción de 5 mm se considerará positiva.
  • Para pacientes de riesgo elevado como adictas a drogas por vía parenteral, población de bajos ingresos…, 10 mm se considerará positivo.
  • Para personas sin ningún factor de riesgo, 15 mm sería considerado positivo.
• Observación de patrones infiltrativos en las radiografías de tórax, donde se aprecien cavitaciones o linfadenopatías del mediastino asociadas.
• En dos de cada tres pacientes con cultivos positivos se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en los análisis de esputo con tinción.

e. Manejo y tratamiento

Los fármacos antituberculosos de primera línea no están relacionados con efectos teratogénicos, exceptuando a la estreptomicina, que es responsable de sordera congénita (daño del VIII par craneal).

Según el centro de control de enfermedades y prevención (CDC) el tratamiento oral antituberculoso, durante al menos 9 meses, debe incluir:

• Isoniazida, 5 mg/kg, máximo 300 mg diarios, junto con Piridoxina, 50 mg diarios.
• Rifampicina, 10 mg/kg diarios, máximo de 600 mg/día.
• Etambutol, de 5 a 25 mg/kg diarios, máximo 2,5 g diarios.

A pesar de que el tratamiento previo al parto es la medida más eficaz para prevenir la infección activa, la mayoría de los autores defienden retrasar el inicio del tratamiento hasta después del parto, si la mujer es HIV negativa. En el caso de mujeres HIV positivas se tratan, ya que el riesgo de trasmisión es del 8 %.

J. Tromboembolismo pulmonar (TEP)

El embarazo y el puerperio aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso. La incidencia de TEP es de 1-3/1.000 embarazos. La mortalidad de este proceso es de un 30 %, si bien con un diagnóstico y tratamiento precoces disminuye a un 2-8 %.

a. Clínica

Puede presentarse desde oligosintomático (inquietud, ansiedad) hasta un cuadro de shock en caso de TEP masivo (con fallo cardiaco derecho y alto riesgo de muerte en las 2 primeras horas). No obstante, los signos y síntomas más frecuentes son disnea (generalmente de aparición aguda), taquipnea, taquicardia, dolor pleurítico y tos seca, con o sin clínica de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores. Otros síntomas que pueden aparecer son: hemoptisis, ortopnea, fiebre, cianosis, sudoración. La auscultación puede mostrar aumento del 2º tono, estertores y crepitantes.

b. Diagnóstico

Dado que la presentación es muy variable y a menudo inespecífica, la clínica es insuficiente para el diagnóstico y es necesario realizar estudios complementarios:

• Laboratorio
  • Gasometría arterial: no es sensible ni específica. La alcalosis respiratoria es un hallazgo característico tanto del embarazo normal como en el TEP. Con frecuencia en el TEP existe normalidad en la PO₂, PCO₂ y diferencia alveoloarterial.
  • Dímero-D > 500 ng/ml: ofrece alta sensibilidad pero baja especificidad, con un elevado valor predictivo negativo fuera del embarazo. Sin embargo, en la gestación existe una elevación fisiológica del Dímero-D en incremento conforme avanza la edad gestacional, con pico en el momento del parto y en el puerperio precoz. Algunos estudios también han demostrado normalidad en el Dímero-D en embarazadas con diagnóstico de TEP. Por tanto, esta prueba tiene también poca utilidad en la gestante.
  • Es conveniente tener un estudio de hemograma, electrolitos, pruebas de coagulación y bioquímica hepática y renal antes de instaurar el tratamiento anticoagulante.
• Radiológicos
  • Radiografía simple de tórax para excluir proceso infeccioso o neumotórax.
  • Ecografía-Doppler de extremidades inferiores. Dado que el tratamiento de la trombosis venosa profunda y del TEP no masivo es el mismo, el estudio radiológico puede comenzarse con ecografía-Doppler de extremidades inferiores y, según algunos autores, si se documenta la presencia de trombo se instaura el tratamiento sin necesidad de más estudio. Sin embargo, si el Doppler es negativo (30 % de los casos de TEP), deben realizarse otras pruebas.
  • La mayoría de los autores recomiendan realizar siempre, además del Doppler (sea positivo o negativo), un estudio de perfusión pulmonar (que si es normal descarta un TEP) y si está alterado, una gammagrafía de ventilación/pefusión. Otros consideran como test diagnóstico de elección en el embarazo el angio-TAC.

c. Tratamiento

• El tratamiento puede iniciarse ante una alta sospecha clínica y mantenerse si el estudio informa de alta o media probabilidad de TEP o bien iniciarse tras este diagnóstico radiológico.
• Cuando el informe indica una baja probabilidad y el Doppler de extremidades es positivo, el tratamiento debe realizarse igualmente.
• Si el informe es de baja probabilidad de TEP y el Doppler es negativo pero la sospecha clínica es alta, debe instaurarse tratamiento y repetir Doppler y gammagrafía en una semana.
• Si la probabilidad clínica es alta, con gammagrafía de baja probabilidad o de calidad insuficiente para diagnóstico y Doppler negativo, puede considerarse la realización de angiografía pulmonar, resonancia magnética, o, si la paciente se halla en el puerperio, TAC helicoidal (prueba de elección en no gestantes).

d. Pauta

• Estabilización de la paciente y administración de oxígeno si existe hipoxemia (si hay compromiso hemodinámico y/o fallo respiratorio, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos).
• Terapia anticoagulante: de elección heparina de bajo peso molecular (HBPM) (en TEP masivo, heparina no fraccionada (HNF)), con dosis inicial en función del peso al inicio del embarazo. Duración: todo el embarazo y al menos las seis semanas del puerperio (en total un mínimo de 3 meses). En el puerperio, desde el 2º o 3er día la heparina puede ser sustituida por anticoagulantes orales: enoxaparina (HBMP): 1 mg/kg/12 h; dalteparina (HBMP): 100 U/kg/12 h; tinzaparina (HBMP): 175 U/kg; HNF: 5.000 UI iniciales y continuar con perfusión de 1000-2000 UI/h, control de TTPa o de anti-factor Xa a las 6 h y luego al menos 1 vez al día si se emplea esta heparina.

Atención de la matrona