Puerperio Y Lactancia

El puerperio. Adaptaciones y modificaciones físicas en el puerperio. Asistencia y cuidado de la mujer en el puerperio. Asesoramiento al alta.Revisión posparto

A. Puerperio, adaptaciones y modificaciones

a.Introducción

Concepto

Etimológicamente, puerperio procede de los vocablos latinos puer (que significa niño) y peri (alrededor de). Esta expresión evoca precisamente el momento biológico que sucede tras el nacimiento.

El puerperio puede definirse como el periodo de tiempo transcurrido desde la finalización del parto hasta un límite variable, generalmente 6 semanas, en que ocurre la primera menstruación y vuelve a la normalidad el organismo femenino. La regresión al estado previo al embarazo nunca es completa persistiendo pequeños cambios que nos permiten diferenciar a la nuligesta de la mujer que ya ha tenido algún embarazo o parto.

La terminación del puerperio no es del todo precisa. Para algunos autores estaría marcada por el retorno de la menstruación, y este hecho está en relación con la lactancia materna.

Durante el puerperio se producen una serie de cambios involutivos del aparato genital y de todo el organismo de la mujer. Al mismo tiempo, se instaura una nueva función, la lactancia materna, y posteriormente, reaparecen la ovulación y la menstruación. Además, debe producirse la adaptación de la madre y del recién nacido a las nuevas circunstancias y al entorno familiar.

Dicho esto, resaltar que la valoración y el cuidado de la puérpera deben incluir un enfoque tanto fisiológico como psicosocial.

Etapas

El puerperio se divide clásicamente en tres fases o etapas, que se diferencian entre sí tanto por los acontecimientos fisiológicos y psicológicos que albergan, como por los riesgos de salud que en ella pueden aparecer. En consecuencia, los cuidados de salud que precisarán serán también diferentes.

1. Puerperio inmediato. Su duración es de 24 horas, y en él podemos distinguir un periodo de tiempo de dos horas tras la terminación del parto, durante el cual el útero consigue la hemostasia definitiva. Se puede identificar este tiempo con el cuarto periodo del parto de Leff, en el que hay mayor riesgo para la mujer por peligro de hemorragia; ello hace aconsejable que permanezca ese tiempo en una zona de vigilancia estricta.
2. Puerperio precoz o propiamente dicho. Hasta el 7º día posparto. Durante esta fase se producen los fenómenos involutivos más importantes.
3. Puerperio tardío. Desde el 8º día posparto hasta los 40-45 días.

b.Cambios fisiológicos

Cambios genitales

Cuerpo uterino

• Involución uterina. El término involución se usa para describir la reducción rápida en el tamaño uterino y su regreso a una situación similar a su estado previo al embarazo. Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el útero es un órgano abdominal que llega a la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis, pero en las horas sucesivas, y debido a la presencia de coágulos intracavitarios, así como a los cambios en el sistema ligamentario de sostén, el fondo uterino asciende y alcanza el nivel del ombligo, aproximadamente como una gestación de 20 semanas; en estos momentos el útero pesa 1 kg. El útero presenta al tacto una consistencia globulosa y firme, como un puño cerrado, y es del tamaño aproximado de una cabeza fetal.

La firmeza se debe a la contracción tónica del útero, lo que permite la formación de las ligaduras vivientes de Pinard, mecanismo por el cual se cierran las boquillas vasculares de la zona de inserción placentaria y se forma el globo de seguridad de Pinard. Mediante este hecho se consigue un mecanismo hemostático eficaz.

Un fondo superior al ombligo y blando (se siente suave y esponjoso en lugar de firme y bien contraído) se relaciona con hemorragia uterina excesiva. Conforme la sangre se acumula y forma coágulos en el útero, el fondo se eleva, se interrumpen las contracciones firmes del músculo uterino y esto provoca un útero atónico. Cuando el fondo es más alto de lo que se espera, y se desvía de la línea media (casi siempre a la derecha), debe sospecharse distensión vesical. Ya que los ligamentos uterinos aún están estirados, una vejiga llena puede mover el útero.

El útero permanece a nivel del ombligo alrededor de un día, y luego cada día posterior del puerperio desciende a la pelvis una distancia aproximada de un través de dedo.

Al final de la primera semana del puerperio, el útero tiene el tamaño de una gestación de 12 semanas, y su fondo se palpa por encima del pubis; su peso es de alrededor de 500 g.

Al final de la segunda semana es un órgano totalmente intrapélvico; su peso es de unos 350 g.

Si la mujer amamanta a su hijo, la liberación de oxitocina de la hipófisis posterior, la cual es una respuesta a la succión, puede provocar que el útero descienda con más rapidez hacia la pelvis.

Salvo que existan complicaciones como infección o retención de fragmentos placentarios, el útero se aproxima al tamaño no gestante alrededor de las 6 semanas, siendo su peso de 80-100 g.

A lo largo de este periodo, su volumen disminuye 100 veces y su peso 10 veces; pasa de pesar 1.000 g a 100 g. Los cambios en el tamaño uterino, se deben principalmente a que se reduce la longitud del útero, ya que el diámetro transversal permanece relativamente constante durante el puerperio. El aumento del tejido conectivo y la elastina en el miometrio, así como el aumento de la vascularización y de las células miometriales que no vuelven a tener exactamente su tamaño previo, hacen que al final de la involución puerperal el útero sea algo mayor que antes del embarazo. (Tabla 2.1).

Los factores que favorecen la involución uterina incluyen un trabajo de parto y parto sin complicaciones, la expulsión completa de los productos de la concepción, la lactancia materna y la deambulación temprana. Y los factores que retrasan dicha involución los vamos a describir en la siguiente tabla:

Las contracciones uterinas durante el puerperio son proporcionalmente más intensas que durante el parto, por la disminución del tamaño uterino, pero son menos dolorosas ya que no se dilata el cérvix uterino, ni se estira el suelo de la pelvis. Durante los primeros días después del parto, se pueden percibir como episodios intermitentes de dolor localizado en hipogastrio, denominados entuertos. Normalmente aparecen durante los primeros 2 ò 3 días del puerperio, y son más comunes en multíparas que en primíparas, debido a la pérdida de tonicidad de la fibra muscular, que necesita contraerse con más frecuencia para obtener el tono adecuado.

En las mujeres que lactan, estas contracciones aumentan en intensidad y frecuencia por la secreción de oxitocina, lo que se produce como respuesta al reflejo neurohormonal desencadenado por la succión que efectúa en neonato en el pezón de la madre.

• Regeneración del endometrio. En los 2 ò 3 días que siguen al parto, la porción de la decidua que permanece dentro del útero se separa en dos capas. La capa superficial se vuelve necrótica, mientras que la adyacente al miometrio no sufre esta alteración. La primera se desprende con los loquios, mientras que la segunda, que contiene los fondos de las glándulas endometriales, constituye la base de regeneración para un nuevo endometrio. El endometrio se desarrolla a partir de la proliferación de los restos glandulares, y el estroma lo hace a partir del tejido conjuntivo interglandular.

Este proceso de regeneración es rápido, excepto en el lugar donde se asentaba la placenta. En el resto de la superficie uterina el epitelio la tapiza en una semana o diez días, y todo el epitelio queda restaurado, aproximadamente al final de la tercera semana después del parto.

Histológicamente este endometrio presenta una reacción leucocitaria, que no se debe confundir con una endometritis franca, sino que es parte del proceso reparador fisiológico.

La fase hormonal de la regeneración del endometrio comienza a partir del día 25 y se extiende hasta aproximadamente el día 45 del puerperio. El endometrio tiene entonces ya aspecto proliferativo, debido a la acción de los estrógenos. La reanudación del ciclo menstrual cuando no hay lactancia se observa, más o menos, a partir del día 45 del puerperio.

• Regeneración del lecho placentario. La reparación del lecho placentario es un proceso que tarda hasta 6 semanas en completarse. Este proceso tiene gran importancia clínica, porque cuando es deficiente puede haber una hemorragia puerperal de aparición tardía.

Inmediatamente después del alumbramiento, el lecho placentario tiene un tamaño aproximadamente igual al de la palma de una mano, pero disminuye con rapidez, de forma que al final de la segunda semana sólo mide 3 ó 4 cm de diámetro. Poco tiempo después del parto, la región donde se asentaba la placenta queda reducida a una serie de vesículas trombosadas que adoptan una característica disposición del trombo. Si la involución de la región placentaria consistiera solamente en el desarrollo de estos fenómenos, cada embarazo dejaría una cicatriz fibrosa en el endometrio, limitando posteriormente el número de embarazos futuros.

En lugar de formar una cicatriz fibrosa en la decidua, el sitio placentario cura por medio de un proceso de exfoliación. El lecho placentario se reduce por el crecimiento del tejido endometrial, tanto de los márgenes de la zona como del fondo de las glándulas endometriales, que quedaron en la capa basal del sitio de implantación. El tejido superficial infartado sufre necrosis y se desprende. Es así la exfoliación uno de los aspectos más importantes de la involución.

• Loquios. Desde la amplia superficie decidual, y en particular desde la zona de la herida placentaria, se forma un flujo serohemático que la puérpera va a eliminar por vía vaginal durante varios días: son los loquios, que a lo largo de esos días van modificando su composición y su aspecto, en función del predominio de uno u otro de sus componentes (seroso, hemático, linfático y epitelial).

El estudio microscópico de los loquios muestra que están formados por hematíes, restos de decidua, células epiteliales y bacterias. Se estima que el volumen total de loquios que se eliminan durante el periodo puerperal es de 250-300 g. La cantidad disminuye gradualmente, eliminándose las ¾ del total en el curso de la primera semana.

Cronológicamente los loquios son:

• Loquios rojos o “lochia rubra”, que duran de 2 a 3 días. Contienen sangre casi exclusivamente, con pequeños fragmentos de membranas y restos fetales como lanugo, vérmix, y meconio.
• Loquios rosados o “lochia serosa”, que aparecen durante el resto de la 1ª semana y durante la 2ª. Contienen menos sangre y más exudado, leucocitos y decidua en estado de degeneración grasa.
• Loquios blancos o “lochia alba”, son loquios más cremosos que aparecen a medida que aumenta el número de leucocitos, junto con el moco cervical, cristales de colesterol y microorganismos.

Alrededor de la 5ª semana después del parto cesa la expulsión de loquios.

Comentar que puede ocurrir que algunas mujeres eliminen loquios rojos durante 14-15 días sin que ello pueda considerarse patológico, así como que al levantarse al cuarto o quinto día se produzca una recrudescencia de los loquios rojos (es el llamado “partillo” de los tocólogos franceses).

Los loquios tienen un olor peculiar, cuya intensidad varía en cada mujer dependiendo del tipo de flora bacteriana; un olor fétido puede indicar endometritis.

Los loquios, como se ha indicado, contienen gérmenes que en principio son captados a su paso por la vagina, pues hasta las 48 horas del parto la cavidad uterina suele estar libre de gérmenes. Pero a partir del tercer día hay una colonización bacteriana de la cavidad uterina, aunque estos gérmenes no atraviesan las paredes del útero. Los gérmenes encontrados son fundamentalmente estreptococos y E. coli. Nunca se encuentran estreptococos beta-hemolíticos; su presencia sería pues signo de infección puerperal.

Como medio defensivo, la amplia vascularización uterina y las propiedades bactericidas del tejido de granulación uterino aseguran una cavidad uterina virtualmente estéril, siempre que exista un buen drenaje.

Los profesionales sanitarios que trabajen con mujeres puérperas deben tomar en consideración el hecho de que los loquios a partir de las 48 horas del parto son portadores de colonias de gérmenes, y por lo tanto, potencialmente infecciosos; en consecuencia, deben ser manejados con las precauciones higiénicas y profilácticas adecuadas.

Aunque en muchos casos se mantienen el color rojizo de los loquios hasta dos semanas, su persistencia más allá de este tiempo, indica la retención de pequeñas porciones de placenta o una involución imperfecta de la región placentaria, o ambas cosas.

Cuello uterino

Tras el alumbramiento, el cuello y el segmento uterino inferior están colapsados y flojos. El borde externo del cuello, que corresponde al Orificio Cervical Externo (OCE), suele desgarrarse, sobre todo hacia los lados. El orificio cervical se contrae lentamente durante algunos días. Inmediatamente después del parto, el cuello uterino aparece blando y edematoso, y admite con facilidad a su través dos dedos, pero al final de la primera semana se ha estrechado tanto que es difícil la introducción de un dedo. A medida que el orificio cervical se estrecha, el cuello se engruesa y se vuelve a formar el canal endocervical.

Al final de la primera semana el examen colposcópico reflejará un cérvix con equimosis, ectopia y laceraciones que cicatrizarán completamente entre el primer y tercer mes posparto.

Al terminar la involución, el OCE no recupera por completo su aspecto pregrávido, sino que permanece algo más ancho, y en el lugar de las laceraciones quedan depresiones laterales permanentes que son características de la multiparidad. Además, el OCE queda alargado en sentido transversal, no puntiforme como lo era antes del primer parto, diferenciándose entonces un labio anterior y otro posterior, de tal modo que hacia la 6ª semana posparto, asume el característico aspecto en “hocico de tenca”.

Vagina y vulva

Inmediatamente después del parto la vagina está blanda, flexible y es fácilmente distensible. La mucosa se ve edematosa y suele estar equimótica. El introito está laxo, abierto y tiene poco tono muscular.

La vagina y la vulva, durante la primera parte del puerperio, forman un espacioso conducto de paredes lisas que naturalmente disminuye de tamaño, aunque jamás vuelven a la condición de nulípara.

El himen rasgado cicatrizará formando nódulos fibrosos de mucosa llamados carúnculas mirtiformes, características de mujeres que han parido.

A las tres semanas disminuye la hiperemia, con lo que se reduce el edema y reaparecen las arrugas y pliegues característicos de la vagina. El epitelio permanece atrófico durante las primeras seis semanas, y a partir de ese momento, se restablece la totalidad de sus capas, recuperándose así la ecología vaginal normal, el pH ácido y, en consecuencia, la función antiinfecciosa propia de este órgano. Así pues, la recuperación total de la vagina se produce, en las adecuadas condiciones, de forma espontánea, durante seis semanas.

El grado de trofismo de la mucosa vaginal en las mujeres que lactan no alcanza la normalidad hasta la 6ª semana o más tarde. Esto se debe a la falta de estímulo estrogénico, lo que contribuye a la poca lubricación vaginal y ocasiona a veces molestias en las relaciones sexuales.

La vulva y el periné se muestran flácidos e hipotónicos, a causa de la distensión forzada y de la compresión producida por el transcurso fetal.

La involución de la región vulvoperineal estará condicionada por la ausencia o presencia de heridas perineales (episiorrafia o sutura de desgarros).

Las lesiones del canal blando (cuello uterino, vagina, vulva, himen o periné) suelen cicatrizar de modo rápido, siendo el término medio 2 semanas.

Musculatura pélvica

Es frecuente un cierto grado de descenso de la musculatura tras el parto, especialmente de la pared vaginal anterior. El periné, que durante el parto ha sufrido una gran distensión, y los músculos, han de estratificarse de nuevo hasta lograr su estado primitivo, lo que se consigue aproximadamente a las tres semanas, si bien una firmeza definitiva no se alcanza antes de los dos meses.

La recuperación del tono muscular y de la competencia funcional del diafragma pélvico ha de iniciarse precozmente. Se ha comprobado que en este proceso involutivo es muy conveniente la práctica de ejercicios musculares perineales (ejercicios de Kegel) dirigidos a la recuperación del tono muscular.

Cambios generales

Peritoneo y pared abdominal

A medida que el miometrio se contrae y experimenta retracción, igualmente tras el parto como días después del mismo, el peritoneo que recubría la mayor parte del útero va plegándose y arrugándose.

Los ligamentos anchos y redondos están mucho más laxos que antes del embarazo y requieren bastante tiempo para recuperarse de la distensión sufrida durante la gravidez.

Como resultado de la rotura de las fibras elásticas de la piel y de la prolongada distensión, causada por el aumento del tamaño del útero grávido, las paredes abdominales quedan durante algún tiempo blandas y flácidas. La recuperación de su tonicidad se logra de forma lenta en las primeras seis semanas después del parto, o antes si se ponen en práctica ejercicios físicos adecuados para ello. Pero los ejercicios abdominales deben iniciarse siempre tras comprobar que la musculatura del suelo pélvico está ya recuperada y tiene buen tono. En caso contrario, el aumento de presión en la región abdominal distiende más aún un suelo pélvico ya deteriorado por el embarazo y el parto.

La pared abdominal recupera su aspecto pregestacinal, excepto las estrías, pero cuando los músculos están atónicos, es posible que se mantenga la flaccidez. Las estrías gravídicas abdominales pasan de ser rosadas a brillantes y nacaradas.

Si la distensión abdominal ha sido muy importante, en la línea media del abdomen se puede apreciar a la palpación una separación marcada de los músculos rectos, o diástasis de los músculos rectos. En este caso, la pared abdominal vecina a la línea media estaría formada sólo por peritoneo, fascia adelgazada, grasa subcutánea y piel.

Pérdida de peso, balance hídrico y electrolitos

Existe una pérdida de peso inicial de aproximadamente 5 kg por el nacimiento del lactante, expulsión de placenta y líquido amniótico. Se constata también una pérdida de peso corporal de 4 kg durante el puerperio; esta disminución se debe al líquido perdido por el aumento de diuresis y sudoración (diaforesis puerperal).

Durante la primera semana posparto se eliminan unos 2 litros de agua, y en las cinco semanas siguientes la pérdida es de 1,5 litros, procedentes en su mayoría del espacio extracelular, lo que da lugar a un balance hídrico negativo.

Según Schauberger y col. (1992), la mayoría de las mujeres se aproximan a su peso previo al embarazo 6 meses después del parto, pero conservan un sobrepeso promedio de 1,4 kg. Las mujeres que aumentan su peso más de 9-10 kg durante el embarazo son las que van a presentar mayor diferencia entre el peso antes y después del embarazo.

La bajada de la progesterona produce una liberación de la inhibición impuesta a la aldosterona, que causará un aumento en la concentración de sodio y otros cationes, con el consiguiente aumento de aniones. Esto deriva en un aumento de la osmolaridad de la puérpera de aproximadamente 7mOms/L al final de la primera semana posparto.

Sistema urinario

Una serie de factores como el aumento de la capacidad vesical, el edema y contusión de la mucosa vesical periuretral a consecuencia del traumatismo del parto, la menor sensibilidad al llenado vesical y la dificultad para orinar en la posición horizontal, hacen que la puérpera presente un alto riesgo de sobredistensión de la vejiga con incontinencia por rebosamiento, vaciamiento incompleto y acúmulo de orina residual.

El tono de la vejiga está especialmente disminuido en caso de un parto prolongado, parto instrumental, o por los efectos de la anestesia y analgesia. Así, las mujeres que tuvieron anestesia conductiva durante el trabajo del parto, presentan inhibición del control neurológico de la vejiga, siendo más susceptibles a las complicaciones urinarias.

La tasa de filtración glomerular se mantiene alta durante la primera semana posparto, y esto junto con el mayor volumen de sangre circulante, explica el incremento de la diuresis, de aproximadamente 3 litros al día durante los primeros 4-5 días tras el parto. Después la función glomerular vuelve a la normalidad con rapidez, descendiendo también el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y el aclaramiento de creatinina.

En caso de preeclampsia, hipertensión crónica y diabetes, puede aumentar de forma notable la retención de líquidos previa al parto, y la diuresis puerperal aumentará también en proporción.

La orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, junto a los uréteres y pelvis renales dilatados e hipotónicos, crean las condiciones óptimas para el desarrollo de infecciones urinarias. Se precisa pues una cuidadosa atención de las mujeres en el posparto, aconsejándose la colocación estéril de una sonda vesical en el caso de que no puedan vaciar la vejiga por sí mismas, previniendo así una gran parte de los problemas urinarios.

Los uréteres y pelvis renales dilatados vuelven a su estado previo al embarazo entre 3 y 6 semanas después del parto.

Casi el 50 % de las mujeres tendrán una proteinuria residual durante 1 ó 2 días tras el parto.

La glucosuria fisiológica del embarazo se presenta en el 20 % de los casos en la primera semana posparto, desapareciendo después.

Sistema gastrointestinal

El estómago, el intestino delgado y el intestino grueso vuelven a ocupar su ubicación normal y disminuye la secreción de pepsina.

La motilidad y el tono gastrointestinal vuelven a la normalidad en 2 semanas. Durante los primeros 2-3 días la mujer suele estar sedienta, por la redistribución circulatoria y el incremento de la diuresis. La aparición del estreñimiento es un hecho frecuente, está causado por los procesos fisiológicos, pero también contribuyen otros factores:

• Enema preparto.
• Restricción de líquidos (“dieta absoluta”) durante el trabajo de parto.
• Fármacos administrados durante el parto y el alumbramiento.
• Dolor causado por las hemorroides, laceraciones y la episiotomía, que pueden frenar la defecación.

La ingesta de líquidos y sólidos se retrasa cuando la mujer ha tenido un parto por cesárea hasta que se reanudan los ruidos intestinales. En estos casos pueden requerirse varios días para que el intestino recupere su tono. La tolerancia se iniciará con líquidos para más tarde incluir los alimentos sólidos. Si la mujer presenta en los primeros días tras la intervención molestias por flatulencia, se recomienda la deambulación temprana.

Tanto si la mujer ha tenido una cesárea, como en partos difíciles e incluso en partos normales, puede asegurarse la normalización de la función intestinal por medio de laxantes suaves sin absorción intestinal. En algunos casos, puede ser necesaria la administración de un enema o supositorio para favorecer la evacuación.

Sistema respiratorio

Los cambios en la función pulmonar durante el puerperio son muy rápidos, al modificarse el contenido abdominal y la capacidad del tórax.

Al disminuir la presión en la cavidad abdominal y desaparecer la acción progesterónica, el diafragma puede realizar de nuevo sus movimientos habituales y se reestablece una respiración abdómino-costal.

Desaparece la alcalosis respiratoria, con un descenso de 5 a 10 mmHg en la presión de CO₂. El volumen residual aumenta, pero la capacidad vital y las capacidades inspiratorias descienden.

La capacidad respiratoria máxima también disminuye después del parto. Durante las primeras semanas posparto, persiste un aumento de la ventilación en reposo y del consumo de oxígeno, así como una respuesta menos eficaz a la actividad física.

Equilibrio ácido-base

Los cambios en el equilibrio ácido-base evolucionarán simultáneamente con los cambios respiratorios. Durante el parto existe una hipocapnia, un aumento del lactato y un descenso del pH en sangre materna, que se prolonga durante el puerperio inmediato. En los días siguientes se producirá un aumento hacia la normalidad de la PCO₂, del exceso de bases y del pH, siendo alrededor de la tercera semana posparto cuando se consiguen los valores normales.

Cambios metabólicos

El metabolismo basal, que se encuentra aumentado en el puerperio, vuelve lentamente a la normalidad en las primeras semanas posparto, de modo que en la semana 6 la situación se asemeja a la previa al embarazo. La actividad metabólica es de predominio catabólico, al contrario que durante el embarazo.

Los niveles séricos de colesterol y triglicéridos descienden significativamente en las primeras 24 horas posparto; igualmente ocurre con todas las fracciones de lipoproteínas, alcanzándose concentraciones similares a las que existían antes del embarazo a la 7ª u 8ª semana del parto. Si aparecen hiperlipemias posparto se pueden controlar con la dieta, cosa que no ocurre durante el embarazo.

El balance proteico vuelve a la normalidad durante el puerperio. La excreción de creatinina, que se encontraba elevada al final del embarazo, se mantiene así al comienzo del puerperio. La uremia desciende en el periodo puerperal. El nitrógeno residual es normal.

El metabolismo de los hidratos de carbono se normaliza pronto. La glucemia basal y posprandial disminuyen en el posparto, principalmente durante los tres primeros días, lo cual disminuye los requerimientos de insulina de las mujeres diabéticas.

Los niveles séricos de fosfatasa alcalina hepática disminuyen hasta alcanzar los previos al embarazo, alrededor de la 3ª semana posparto.

Cambios cardiovasculares y hematológicos

• Serie blanca. Durante el trabajo de parto y después de él hay una leucocitosis bastante marcada, llegando a veces el recuento de leucocitos hasta 30.000/ml. Esta cifra disminuye rápidamente durante la primera semana posparto. Coexiste una linfopenia relativa y una eosinopenia absoluta.

• Serie roja. En el parto normal, la pérdida sanguínea es aproximadamente entre 400-500 ml de sangre para los partos vaginales y casi el doble en los partos por cesárea, lo cual provoca una disminución en el recuento de hematíes y hemoglobina.

  El hematocrito experimenta también un descenso, debido no tan sólo a la pérdida hemática, sino también al aumento transitorio del volumen circulante, presentando valores normales a las dos semanas.

Se incrementa la capacidad de agregación intravascular de los hematíes, determinándose así un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).

• Coagulación sanguínea. Los factores de coagulación que se han elevado durante la gravidez tienden a mantenerse altos durante el principio del puerperio, lo que predispone a la madre al desarrollo del tromboembolismo; para disminuir este riesgo es esencial la movilidad temprana y frecuente.

Tras el alumbramiento se produce un descenso brusco del número de plaquetas en sangre, que aumentarán días después, junto con la adherencia plaquetaria (este fenómeno junto con el anteriormente mencionado aumenta el riesgo de trombosis venosa).

El fibrinógeno, el factor VIII y el plasminógeno descienden de forma rápida en el posparto inmediato para aumentar, hasta alcanzar niveles normales entre el 4º y 6º día del puerperio, protegiendo a la puérpera frente a la hemorragia.

El sistema fibrinolítico se activa inmediatamente después del parto, aumentando la actividad del activador del plasminógeno y los productos de degradación de la fibrina. El sistema fibrinolítico está en equilibrio dinámico con los factores que promueven la coagulación. Como consecuencia de ello, después del parto, el aumento de la actividad fibrinolítica junto con el consumo de numerosos factores de coagulación, sugiere un gran depósito de fibrina en el lecho placentario.

• Volumen sanguíneo. Durante la gestación se produce una hipervolemia en la que el volumen total de sangre pasa de 4 a 5-6 litros, éste aumento desaparece de forma gradual hacia la 2ª-3ª semana posparto, siendo mucho más acusada en los primeros días. No obstante, hay un aumento transitorio del volumen circulante al cesar la circulación placentaria, y este proceso es el responsable de la importante diuresis que existe en los primeros días del puerperio y la diaforesis o aumento de la transpiración.

Alrededor del 3º-7º día después del parto, se observa un descenso del volumen plasmático con un aumento del hematocrito; se produce una hemoconcentración si la pérdida de hematíes es menor que la reducción de la capacidad vascular, y una hemodilución en las mujeres en las que la cuantía de la hemorragia es de un 20 % o más del volumen de sangre circulante.

• Gasto cardiaco. Durante el trabajo de parto aumenta el gasto cardíaco, que se mantiene elevado varias semanas hasta volver a la normalidad sobre la 3ª semana posparto. Esto hace que el periodo posparto sea la época de mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, en las mujeres con enfermedad cardíaca y con reserva cardíaca limitada.

Cambios endocrinos

Uno de los cambios hormonales más importantes tras el parto es la reanudación de la menstruación y ovulación. El momento en el que aparece la menstruación es variable, en líneas generales se puede decir que: en las mujeres que no lactan, el tiempo medio de aparición de la menstruación es de 7 a 9 semanas, en cambio para las que lactan este periodo se puede alargar hasta 35 semanas posparto (en función del tiempo de lactancia). Hay que destacar el hecho de que la menstruación se restablece antes que la ovulación, es decir, la mayoría de los primeros ciclos posparto son anovulatorios, pero en aquellas mujeres que dan lactancia más de seis meses existe tendencia a ovular antes de tener la primera menstruación. Cuando se inicia el destete aumentan los niveles de LH y estradiol, a la vez que disminuye la concentración de prolactina, la función ovárica se restablece y la ovulación tiene lugar entre 15 y 30 días después del destete.

El resto de los grandes cambios hormonales que se producen tras el parto se pueden resumir de la siguiente forma:

• Estrógenos. Los niveles de estrógenos varían en función de la lactancia materna. Para aquellas mujeres que no amamantan a sus hijos, los estrógenos no alcanzan niveles foliculares hasta 3 semanas posparto, para las que dan lactancia materna y se encuentran en amenorrea este periodo se alarga, puesto que dicha amenorrea es principalmente hipoestrogénica.
• FSH y LH. Los niveles de FSH y LH están bajos durante los 10-12 primeros días posparto en todas las mujeres den o no lactancia materna. Después de este periodo la tasa de estas hormonas varían en función de la lactancia. De esta forma, para las mujeres que no dan lactancia natural se normalizan niveles hasta los propios de la fase folicular, en la 3ª semana posparto, y para las que dan lactancia siguen disminuidos debido a la inhibición producida por la secreción de GnRH.
• Lactógeno placentario. No se detecta después del primer día posparto.
• Hormona coriogonadotropa (HCG). Se negativiza entre el 11º y 16º día posparto, siendo su bajada muy acusada en las primeras 72 horas.

Sistema músculo-esquelético

Tras finalizar el parto, es frecuente que la mujer experimente cansancio intenso e incluso fatiga muscular por el importante esfuerzo realizado. Inicialmente, la mujer puede referir dolores musculares en las regiones lumbar, abdominal y perineal por las posturas a veces forzadas durante la dilatación y el expulsivo, pero éstos irán cediendo con la recuperación.

La sobredistensión e hipotonía de los músculos estriados afectos en el parto y del tejido conjuntivo de ligamentos y articulaciones, irá disminuyendo en los primeros días posparto.

También se suelen presentar con relativa frecuencia calambres en miembros inferiores que es importante no confundir con los síntomas dolorosos de una tromboflebitis.

Piel

Hay un primer grupo de alteraciones cutáneas a destacar que son las que pueden aparecer durante el expulsivo, como producto de mala técnica del pujo o de un expulsivo muy prolongado, como son las petequias, hematomas conjuntivales, hemorragias capilares, etc, que van a desaparecer con prontitud en los primeros días.

Y luego tenemos las hiperpigmentaciones melánicas de origen hormonal acaecidas durante la gestación, como la línea alba, el cloasma, la areola mamaria, etc, que involucionarán en el periodo puerperal pero de forma más lenta.

Con respecto a las estrías gravídicas abdominales, de coloración rojo- azulada, cambian de color a un tono más pálido pero generalmente persisten a lo largo del tiempo.

Cambios en la glándula mamaria

La secreción láctea no comienza hasta que desaparece la placenta (alumbramiento) y se produce el consiguiente y drástico descenso de las concentraciones de estrógenos y progesterona en sangre materna. Esto posibilita el desbloqueo fisiológico de los receptores prolactínicos mamarios y permite a esta hormona hipofisaria ejercer su acción.

La lactación se inicia a medida que aumentan los niveles de prolactina, y conforme ésta avanza, se elevan aún más. En las mujeres que no lactan, el nivel de prolactina declina y alcanza su nivel anterior a la gestación a los 14 días aprox.

La intensa reducción de las hormonas en el puerperio permite que ocurran dos hechos importantes: la lactación o secreción de leche que se inicia con la succión del recién nacido, y la reanudación del ciclo menstrual.

La lactación o secreción de leche es el resultado final de muchos factores que interactúan. Después del nacimiento, los agentes inhibidores de la prolactina, que son los estrógenos, progesterona y lactógeno placentario humano (hPL), disminuyen rápidamente y provocan un incremento brusco de la secreción de prolactina.

Una vez establecida la lactación, el estímulo más importante para mantener la producción y secreción de leche es la succión. La prolactina liberada por la adenohipófisis favorece la producción de leche al estimular las células alveolares de las mamas; la oxitocina segregada por la neurohipófisis desencadena la secreción de leche conforme el recién nacido succiona, y además también estimula la contracciones uterinas o entuertos.

Hacia el tercer día posparto, los efectos de la prolactina en el tejido mamario son evidentes y la hormona se encuentra en cantidad suficiente como para producir la ingurgitación mamaria. Los senos se distienden, se hacen duros, sensibles y cálidos. La ingurgitación provoca en ocasiones un aumento fisiológico de la temperatura, de carácter transitorio, que no dura más de 24 horas. En esta etapa, la leche reemplaza al calostro.

Si la madre no desea amamantar a su bebé, debe evitar cualquier estímulo, incluido la succión del neonato o la extracción de la leche. El reflejo neuroendocrino de la secreción de oxitocina puede ser provocado incluso por el llanto del niño e inhibido por el miedo, la ansiedad y el estrés. En este reflejo influyen favorablemente algunos factores, como el descanso, la comodidad y el buen estado de ánimo, y desfavorablemente otros, como el dolor y la fatiga.

La primera secreción de la glándula mamaria en el puerperio es el calostro, que es secretado por las mamas durante el último mes antes del parto, y durante los cinco primeros días del posparto, momento en el que aparece la leche materna madura. El calostro contiene más minerales y proteínas (la mayoría inmunoglobulinas), pero menos grasa e hidratos de carbono que la leche. La abundancia en el calostro de inmunoglobulinas, especialmente de IgA protege al recién nacido de las infecciones. Actúa también como laxante natural ayudando a la eliminación del meconio.

La leche materna, que aparece entre el tercer y quinto día posparto, contiene básicamente proteínas, lactosa, ácidos grasos y agua. La leche es isotónica respecto al plasma. La mayoría de sus proteínas son exclusivas; los aminoácidos esenciales se extraen de la sangre o bien se producen en la glándula mamaria. Los cambios más importantes en la composición de la leche se producen en las primeras 48 horas después del parto, cuando se produce un aumento brusco de la concentración de lactosa en la leche, que es sintetizada por las células alveolares; parte de esta lactosa puede pasar a la sangre materna y al filtrarse por la orina podría malinterpretarse como glucosuria. Los ácidos grasos se sintetizan a partir de la glucosa en las células alveolares. El hierro también está presente en la leche materna y, aunque se encuentra en menor cantidad que en la leche de vaca, su absorción es mayor. En la leche también aparecen todas las vitaminas, excepto la vitamina K, así como muchos oligoelementos que la glándula mamaria concentra y secreta, tales como el yodo.

La composición de la leche se modifica cuando la mujer inicia los ciclos ovulatorios.

La leche humana es el alimento ideal para los recién nacidos. Además del correcto balance de nutrientes, factores inmunológicos y propiedades antibacterianas, la leche humana contiene factores que actúan como señales biológicas que promueven el crecimiento y la diferenciación celular.

La lactancia materna proporciona una experiencia intensa de vinculación afectiva para la madre y el hijo (Fig. 2.1). Estimula la mayoría de los sentidos y el íntimo contacto corporal permite al bebé reconocer el olor de su madre y oír el sonido de su corazón.

La leche humana es una sustancia bioquímicamente especial y perfectamente adaptada a las necesidades del lactante. Contiene anticuerpos que le confieren protección frente a multitud de organismos. El recién nacido tiene una respuesta de anticuerpos inmadura hasta la 6 semanas de edad, siendo vulnerable sin la protección de la lactancia materna.

Numerosas investigaciones han demostrado que la leche humana disminuye la incidencia de diarrea, infección respiratoria baja, otitis media, bacteriemia, meningitis bacteriana, botulismo, infección urinaria y enterocolitis necrosante y la severidad de estos trastornos en caso de que se desarrollen. Existe una gran cantidad de estudios que revelan un posible efecto protector de la leche humana contra el síndrome de muerte súbita del lactante, la diabetes mellitas, la enfermedad de Crohn, el linfoma, las alergias y otras enfermedades digestivas crónicas. El amamantamiento también mejoraría el desarrollo cognitivo (American Academy of Pediatrics, 1997).

La leche humana aporta también todos los nutrientes para los primeros 4-6 meses de vida y sigue teniendo un gran valor hasta los 2 años, siendo única para cubrir las necesidades del niño.

B. Asistencia y cuidados puerperales, exploración general e identificación de problemas y prevención de los mismos

Introducción

El puerperio inmediato incluye, como ya sabemos, las primeras 24 horas tras el nacimiento. Dentro de este lapso de tiempo, las 2 horas iniciales son las de mayor riesgo de complicaciones, sobre todo hemorrágicas, ya que durante este periodo se instauran los mecanismos de hemostasia correctos.

La puérpera estará en las 2 horas en una sala especialmente dedicada a la atención posparto, que dispondrá de lo necesario para el control y tratamiento de las posibles complicaciones que se puedan presentar. Permanecerá en ayunas y mantendrá la venoclisis establecida en el parto.

En los partos vaginales, el bebé acompañará a la madre en la sala de puerperio inmediato y se le animará a que inicie la lactancia materna lo más pronto posible si la mujer está de acuerdo.

Al igual que durante el parto, en este periodo está recomendado el acompañamiento de la puérpera por parte de la pareja o algún familiar, por razones físicas y emocionales.

Una vez que la puérpera mantenga las constantes estables y los controles realizados estén dentro de la normalidad, pasará a la unidad de hospitalización.

Los cuidados de la mujer en el puerperio inmediato deben cubrir todas las necesidades de salud de la puérpera y abarcan:

• Las medidas que previenen la hemorragia, la infección, la enfermedad tromboembólica y la hipertensión.
• Las medidas que aseguran el bienestar de la madre, como son las que proporcionan alivio en las molestias producidas por la episiotomía y desgarros, hemorroides, entuertos y cansancio muscular.
• La información sobre la evolución del puerperio, sobre la lactancia y sobre los cuidados del recién nacido.
• Un asesoramiento que conduzca a su autocuidado y que favorezca la interacción padre-hijos.

b. Exploración general

La atención al posparto inmediato precisa una valoración completa del estado físico y psicosocial de la mujer.

Cuidados físicos

En este periodo se debe controlar exhaustivamente el útero y valorar la pérdida hemática. Observaremos el estado general, valoraremos los signos vitales y el estado de la vejiga.

Durante la primera hora en los partos eutócicos, y en las dos primeras horas en los partos distócicos, cada 15 minutos, debe valorarse lo siguiente:

• Nivel de conciencia
• Color de piel y mucosas
• Pulso y TA
• Altura y consistencia del útero
• Pérdida hemática
• Vejiga urinaria, y
• Estado del periné (hematomas, sangrado, etc.)

Durante las horas siguientes, los controles posparto se realizarán cada dos horas hasta las primeras 8 horas. Después de llevar a cabo una correcta evaluación del estado de salud de la madre, los controles ya pueden ser cada 8 horas durante el resto del primer día.

Los procedimientos de observación deben efectuarse de manera cuidadosa y se intentará realizarlos simultáneamente con otras actividades, con el fin de minimizar lo que se pueda el número de interrupciones a la mujer para favorecer así su descanso.

Tras el parto, la mujer generalmente se encuentra cansada por el esfuerzo físico realizado, aunque su aspecto sea de bienestar y relajación. Una vez que la madre haya estado con el bebé y la familia, se debe favorecer el sueño reparador.

Con frecuencia la mujer presenta escalofríos con temblores justo después del parto, lo cual se relaciona con una respuesta neurológica, o con cambios vasomotores, más que con la frialdad de la sala de partos o habitación de recuperación. Algunos autores lo atribuyen a una deficiente irrigación periférica, porque la brusca descompresión abdominal provoca un aflujo sanguíneo masivo hacia los órganos abdominales. En este sentido, el escalofrío tendería a provocar calor como defensa. Otros autores opinan que es debido a la penetración de fragmentos microscópicos de restos de membranas, vérmix y toxinas bacterianas que actuarían como microembolias, y que producirían el escalofrío y el ascenso térmico. Generalmente no requiere tratamiento; sin embargo, en los casos de larga duración es preciso recurrir a bolsas de agua caliente, bebidas calientes y abrigar bien a la puérpera. La presencia de escalofríos y fiebre después de las primeras 24 horas indican infección y requieren una valoración posterior.

En el puerperio inmediato y durante los primeros días, el pulso de la mujer presenta tendencia a la bradicardia (50-70 Lat./min.). Puede relacionarse con el menor esfuerzo cardíaco, la disminución del volumen sanguíneo después de la separación placentaria, la contracción uterina y el aumento de volumen por la contracción.

Es poco frecuente que exista taquicardia y ésta se relacionaría con un aumento de la pérdida sanguínea o un trabajo de parto y parto difícil y prolongado.

No existen modificaciones específicas de la tensión arterial en las mujeres que no presentan patologías, por ello las lecturas de la presión sanguínea deben permanecer estables y dentro de la normalidad después del parto. Un descenso puede relacionarse con hemorragia uterina, y una elevación considerable, sobre todo si se acompaña de cefalea, sugiere hipertensión inducida por el embarazo y requiere una más estricta valoración.

La temperatura de la madre durante las 24 horas posteriores al alumbramiento podría aumentar a 38 ºC, debido a la fatiga muscular y la reabsorción de sustancias. Pero después de dicho periodo no debe haber fiebre, y cualquier elevación de la temperatura por encima de 38 ºC sugiere infección.

Vigilar la pérdida sanguínea, sobre todo en las dos primeras horas. A lo largo de las 24 horas no debe perder más de 400 cc; si la cantidad es mayor, hay que investigar la causa (atonía, retención de un cotiledón, desgarros, etc.).

Al valorar el útero (Fig. 2.2), éste debe mostrar una constricción correcta. Si el útero se halla atónico o reblandecido, se realizará sobre él un masaje rotatorio hasta que alcance un grado suficiente de firmeza y lo mantenga. Pero debe evitarse un masaje brusco, ya que puede causar una estimulación exagerada del fondo, que puede empeorar la atonía uterina y como consecuencia originar una hemorragia.

El globo de seguridad se manifiesta en la región del hipogastrio a dos traveses de dedo por debajo del ombligo, lo cual indica un correcto desarrollo del proceso involutivo uterino. En determinadas circunstancias, la formación del globo de seguridad debe ser vigilada más estrechamente (parto prolongado, hidramnios, gemelar, atonía tras alumbramiento, etc.) ya que en estos casos la formación de dicho globo puede ser deficiente, originando hemorragia.

En los casos que esto ocurra se procederá a limpiar el útero de coágulos mediante expresión del mismo y a continuación se da masaje uterino. Si el útero continua flácido o se relaja demasiado durante el masaje, se recurrirá a la administración de úterotónicos o incluso oxitócicos en perfusión intravenosa continua (oxitocina 20-30 UI en 500 cc de suero glucosalino).

La cantidad de loquios varía según las mujeres, pero suele ser más abundante en las multíparas, y es previsible que haya un aumento importante de la cantidad de secreción cuando una madre se levanta por primera vez.

Se estimulará la micción espontánea lo más pronto posible tras el parto. Es importante que la mujer evacue la vejiga en las 6-8 horas posteriores al parto para prevenir una sobredistensión vesical, que impide la contracción del útero, ocasiona una elevación de la altura uterina e incrementaría el riesgo de hemorragia. Hay que utilizar todos los recursos disponibles para estimular la micción: abrir un grifo cerca de la mujer para que oiga como gotea, echar agua caliente a chorro sobre el periné, etc, ya que los cateterismos vesicales favorecen las infecciones. Pero si hay distensión vesical y la mujer no puede orinar espontáneamente, será necesario realizar un sondaje vesical.

Hay que animar a la mujer a levantarse de la cama, con ayuda de enfermería o de un familiar en cuanto pueda, siendo recomendable hacerlo lo más pronto posible transcurridas las dos primeras horas posparto.

La deambulación temprana y frecuente disminuye la incidencia de tromboflebitis y de embolismo pulmonar. Por otra parte, reduce la posibilidad de que aparezcan problemas respiratorios y circulatorios, así como los problemas de estreñimiento y las complicaciones urinarias.

Se advierte a la madre que avise al personal de enfermería cuando se levante de la cama por primera vez, con el objetivo de protegerla si sufre un mareo o desvanecimiento, que puede ocurrir sobre todo si ha habido una importante disminución del volumen sanguíneo.

La ingestión de alimentos y líquidos se puede iniciar a las 2 horas del parto siempre y cuando éste haya sido normal y no exista contraindicación anestésica.

Revisar la episiotomía valorando la posible aparición de signos inflamatorios o de problemas en la sutura (edemas, seromas o hematomas). Con frecuencia se aplica hielo sobre el sitio de la episiotomía en las primeras horas posteriores al alumbramiento para reducir el edema y adormecer los tejidos para que la paciente se sienta cómoda. Explicarle a la mujer el objetivo de las compresas de hielo y aconsejar que si ella las prepara cubra el paquete de hielo con una toalla para evitar quemaduras.

Las mujeres pueden ducharse en cuanto lo deseen tras el parto. La ducha les proporciona un efecto estimulante muy favorable. Deben hacerlo acompañadas de un familiar o del personal que está a su cargo, para prevenir posibles accidentes.

La presencia de dolor en el posparto influye mucho en la sensación de bienestar de la puérpera y en su estado general, y puede ser el reflejo de la evolución fisiológica del todo el proceso o la consecuencia de la aparición de patologías. Son normales las siguientes molestias posparto: dolor en el periné, entuertos y hemorroides, pero otras localizaciones del dolor o una intensidad anómala de los mencionados, debe hacer pensar en la presencia de cuadros patológicos. Para el dolor en el posparto se utilizan habitualmente analgésicos como el paracetamol y AINES, que se pueden compatibilizar con la lactancia materna sin problemas.

En las primeras horas del puerperio inmediato se debe preguntar a la mujer sobre el tipo de lactancia elegida para su hijo, ya que se recomienda el inicio de la lactancia materna lo más pronto posible tras el nacimiento. Si es posible y la mujer lo desea, es recomendable poner al bebé al pecho materno en la misma sala de partos o inmediatamente después al pasar a la habitación de recuperación. Los estudios demuestran un alto índice de éxito de la lactancia materna cuando ésta se inicia en las dos primeras horas de vida del bebé, en el llamado periodo de alerta del RN.

En el caso de tener que inhibir la lactancia materna, los mejores resultados se consiguen cuando el tratamiento se empieza en el posparto inmediato.

Se aconseja realizar una primera exploración de las mamas durante el primer día, y anotar su estado inicial, ya que estos datos nos servirán después para comparar el estado de las mamas en los días siguientes.

Se debe comprobar el grupo sanguíneo y factor Rh materno y averiguar el grupo y Rh del recién nacido, por si fuera necesario realizar, en las primeras 72 horas, la profilaxis de la isoinmunización Rh mediante la administración de gammaglobulina anti-D.

Cuidados psicosociales

Son importantes los cuidados físicos en el embarazo, parto y puerperio, pero no debemos olvidar los cuidados emocionales.

El objetivo de las matronas y de los profesionales que atienden la maternidad, debería ser: proporcionar los mejores cuidados físicos y emocionales a los padres y al recién nacido; de esta forma, el niño entrará en el mundo con “seguridad y emoción”.

Dependiendo del centro donde ha tenido lugar el parto y del estado del recién nacido, éste permanecerá inicialmente junto a su madre (Fig. 2.3), o por el contrario pasará el periodo de posparto inmediato o parte de él en una unidad de Nidos. En algunos centros, el recién nacido sano permanece junto a su madre desde el momento del nacimiento, mientras que en otros, el RN es llevado a un nido central, y sólo pasa con su madre una parte del día.

En la actualidad se recomienda la permanencia del bebé junto a su madre desde el nacimiento hasta el momento del alta, lo que se conoce como “rooming-in”, que permite a la familia compartir la experiencia del parto, de forma que pueden establecer vínculos inmediatos con el recién nacido.

Durante el primer contacto con el bebé, la madre suele estudiar al niño, acercándoselo a ella poco a poco, y acariciándolo con mucha cautela primero con un dedo y luego con la palma de la mano. A continuación, establece contacto visual con él. La mujer dará la vuelta al RN hacia ella, para poder mirarlo directamente, colocándolo en la posición de frente.

El vínculo es un proceso que da lugar a un compromiso afectivo y emocional entre dos individuos. Este proceso se intensifica durante el periodo inicial posterior al nacimiento.

Cuando está alerta, el RN puede provocar una intensa respuesta positiva de la madre al mirarla a los ojos. El tacto es una forma de contacto importante que también provoca una respuesta positiva de la madre y estimula al niño.

El proceso de vinculación es progresivo y está facilitado por las conductas positivas del niño, como succionar, sonreír, asir por reflejo y mirar a los ojos. (Tabla 2.5).

Es importante que el personal que atiende a la mujer de parto y su pareja fomente y facilite el vínculo del recién nacido con sus padres (Tabla 2.6), y vigile que éste se desarrolle de forma adecuada.

El periodo posparto inmediato es el periodo durante el que la mujer presenta la respuesta de aceptación a su experiencia. En este periodo está centrada en sus propias necesidades físicas y emocionales. Los cuidados que se le presten en esta fase de adaptación serán de apoyo, e incluyen:

• Ofrecerle oportunidades para descansar.
• Utilizar medidas de alivio y administración de analgésicos para el dolor si precisa.
• Aceptar cómo cuenta su experiencia sin adoptar una actitud de crítica.

El primer día o dos después del parto se caracterizan por comportamientos maternos más dependientes y que se orientan hacia la comodidad. Más adelante, la mujer adquiere más independencia y está preparada para asumir la responsabilidad; tiene ya más energía y es capaz de atender a sus propias necesidades y las del RN.

El equipo multidisciplinar que atiende a la madre debe tener en consideración que existen durante el puerperio diferentes prácticas y comportamientos de la mujer, su pareja y familia, según cual sea su cultura, y hay que mostrar la máxima sensibilidad y respeto hacia esta diversidad cada día más frecuente.

Identificación de problemas y prevención de los mismos

La actuación general del equipo multidisciplinario que atiende a la puérpera (médicos, matronas, enfermeros y auxiliares) durante el periodo de posparto hospitalario, tiene como objetivo el identificar y prevenir complicaciones maternas, prestar una asistencia profesional en la recuperación psicofísica materna y realizar una labor educadora de los nuevos padres en relación al puerperio.

Las complicaciones puerperales se presentan con una determinada cronología, en función de las tres fases evolutivas del puerperio.

Reseñar que en el periodo que estamos describiendo, el posparto inmediato, las complicaciones que más frecuentemente aparecen son las de tipo hemorrágico y las urinarias.

Para evitar complicaciones urinarias es preciso la valoración continuada, cada 15 minutos en las primeras dos horas, del estado de la vejiga, en busca de una posible retención de orina, que predispone como ya dijimos, a un mayor riesgo de hemorragia.

La prevención de los problemas de tipo hemorrágico, obliga a comprobar la altura y consistencia del útero, la cuantía de la pérdida sanguínea a través de los genitales, y las constantes vitales cada 15 min. en las dos primeras horas posparto.

En algunos centros se prescribe sistemáticamente un agente oxitócico para acelerar la involución uterina, promoviendo la contractilidad del útero. Se presume que esto disminuye las complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, Newton y Bradford (1961) llegaron a la conclusión de que después del periodo inmediatamente posterior al parto, la administración sistemática de oxitocina intramuscular a mujeres normales no era útil para reducir la pérdida de sangre o apresurar la involución uterina.

Se debe llevar un control más exhaustivo de la puérpera que presente alguno de los factores asociados a la hemorragia del puerperio inmediato, como son: inducción de parto, parto prolongado, hemorragia en partos previos, primiparidad, fórceps, retención de placenta, etc.

Es importante conocer la causas de la hemorragia posparto para poderlas identificar rápidamente si sucede, y tratarlas con la mayor brevedad posible.

C. Asesoramiento al alta

Ha sido mucho el debate que se ha creado sobre cuál es el tiempo óptimo de hospitalización después de un parto normal. La SEGO conjuntamente con la SEN recomienda estancias hospitalarias no superiores a 48 horas para el parto normal. Actualmente este es el concepto más admitido.

Al dar el alta a una puérpera, es necesario valorar y asesorar/informar de lo siguiente:

• Loquios, sus características y duración.
• Pequeñas pérdidas de sangre intermitentes son normales en los primeros días post parto, pérdidas abundantes no son normales y deben acudir a la consulta.
• La alimentación será semejante a la que realizaba durante el embarazo, puede ser conveniente, aunque habría que valorar caso por caso, la suplementación de hierro, vitaminas, calcio y ácido fólico.
• En la higiene corporal, es preferible la ducha al baño. La vulva y el periné deben ser lavados de delante atrás. El dolor persistente, a pesar de los analgésicos, en la cicatriz de la episiotomía requiere consulta.
• Pérdida de peso hasta valores semejantes a los que tenía antes de la gestación.
• La menstruación reaparece hacia los 40-45 días del parto, pero si la puérpera lacta puede que esta no se produzca hasta después de la semana 8.
• La actividad de la puérpera, debe iniciarse de forma progresiva. En la mayoría de los casos, tras un parto normal, la recuperación en este sentido es más rápida, en pocos días puede realizar sus ocupaciones habituales; sin embargo el reinicio de la actividad laboral, se realizará como la legislación laboral Española lo establece.
• Ejercicio. Es aconsejable la práctica de ejercicios gimnásticos programados para recuperar y fortalecer la musculatura abdominal y del suelo pélvico, distendidas y debilitadas por el embarazo y parto, fundamental ejercicios hipopresivos para mejora del suelo pélvico, asesorar sobre ellos, contemplar que la mujer los haya entendido y sepa elaborarlos en su domicilio.
• Relaciones sexuales. Es aconsejable posponer algunos días el reinicio de la actividad sexual hasta la cicatrización de la episiotomía (en el caso de que exista) y la recuperación de una cierta normalización del tracto genital. Mucho ha sido su debate de la fecha más apropiada, en general, se admite que el reinicio del coito puede practicarse pasadas dos semanas.
• Anticoncepción. La cronología del inicio de la ovulación es muy variable; se ha demostrado que puede ocurrir antes del comienzo de la menstruación. Por ese motivo, se ha recomendado el inicio de la contracepción 3 semanas después del parto si la mujer no lacta, si la lactancia es completa se iniciará tres meses después con anticoncepción no combinada. El tipo de contraceptivo que debe emplearse varía según las características y los deseos de la puérpera.

Fármacos en el puerperio y lactancia.Farmacología en el puerperio y lactancia. Mecanismos de acción en la madre y neonato. Utilización y manejo de los fármacos en el puerperio y lactancia. Indicaciones, interacción farmacológica y dosificación

A. Fármacos en puerperio y lactancia

La importancia de la lactancia materna es indiscutible por toda una serie de ventajas tanto para el niño como para la madre, incluidos el incremento del vínculo afectivo entre ambos y la disminución de la incidencia de diarreas en el bebé, que favorece, de esta manera sus defensas. La producción de leche empieza normalmente a las 48 horas tras el parto. Su composición es distinta en cada etapa, y varía en función del tiempo transcurrido desde el nacimiento para adaptarse a las necesidades del desarrollo del lactante.

Al igual que venían haciendo durante el periodo del embarazo, las madres lactantes evitarán la automedicación, para impedir que se produzcan efectos adversos en el recién nacido. Los medicamentos que se administran a la madre pueden, teóricamente, pasar a la leche y ser ingeridos por el niño. En principio, las madres lactantes deben emplear únicamente aquellos fármacos que sean estrictamente necesarios. El profesional valorará el riesgo potencial en cada caso concreto, así como la dosis y la duración del tratamiento, y decidirá el régimen terapéutico a establecer. Algunos medicamentos, que a veces se toman para una alergia, resfriado o tos, se excretan por la leche.

De igual forma, existen fármacos que pueden disminuir la cantidad de leche secretada, y por ello es tan importante no usar ninguno de ellos sin consultar con el médico/matrona o farmacéutico.

Si el medicamento es seguro, no es necesario suprimir la crianza del niño. Como norma general, no hay que interrumpir la lactancia sin asegurar que la medida es imprescindible, puesto que hay medicamentos que no representarán un problema para el bebé. Que un medicamento se excrete en la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lactante, ya que para que esto ocurriera tendría que alcanzar determinadas concentraciones. En la mayoría de los casos, los medicamentos se excretan por la leche en cantidades demasiado pequeñas como para afectarle. Sin embargo, en otras ocasiones el medicamento en cuestión puede que no llegue a ser perjudicial, aunque en determinados casos el bebé podría llegar a rechazar la leche materna por el sabor desagradable que le comunica.

Por eso, es imprescindible el consejo médico o farmacéutico antes de tomar cualquier medicamento.

Por otro lado, la cantidad de medicamento que se excreta a través de la leche depende de determinados factores de la madre (si es calostro o leche de otra etapa, intervalo de administración del medicamento, entre otros), del niño (capacidad de succión, frecuencia de las tomas) y del propio medicamento (solubilidad, peso molecular).

Si la madre no puede amamantar al bebé, es importante no crear un estado de ansiedad desproporcionado. En estos casos tendrá que haberse previsto una lactancia alternativa. Los laboratorios fabricantes de leches infantiles elaboran productos para cubrir las necesidades específicas de cada etapa, y se ha conseguido que los preparados se adecuen totalmente a las necesidades de cada periodo. Pese a todo, el desarrollo de la afectividad también es posible obtenerlo con un biberón.

Todos los medicamentos que se administran a la madre pueden pasar a la leche y ser ingeridos por el niño.

B. Mecanismos de acción en la madre y neonato. Utilización y manejo de los fármacos en el puerperio y lactancia. Indicaciones, interacción farmacológica y dosificación

Empieza a ser frecuente que madres lactantes consulten si pueden tomar un antidepresivo, un antibiótico, o ponerse anestesia local para un procedimiento dental; realizarse una gammagrafía renal; beber vino en las comidas; tomar infusiones o seguir trabajando en un laboratorio fotográfico en el que pueden inhalar vapores de cromo. Las mujeres que defienden su lactancia piden una respuesta clara y bien documentada, máxime en el caso de obtener una información de incompatibilidad entre la lactancia y el medicamento consultado.

Como profesionales, nos enfrentamos ante estas cuestiones con una información escasa, dispersa y contradictoria. En el Vademécum Internacional, cuya información suele coincidir con el prospecto del medicamento en cuestión, en más del 95 % de los medicamentos la recomendación es suspender la lactancia o no tomar el medicamento en caso de lactancia, sin argumento alguno o, como mucho, que el medicamento pasa a la leche. En muchas ocasiones viene en un apartado de “Embarazo y lactancia” cuando nada tiene que ver el potencial teratógeno de un medicamento con un posible efecto secundario a un lactante. En más del 90 % de las veces esta contraindicación absoluta o relativa no se corresponde con las basadas en datos publicados por autores y entidades de prestigio: Organización Mundial de la Salud, Asociación Española de Pediatría o Academia Americana de Pediatría.

Para que una sustancia tomada por o aplicada a la madre afecte al lactante debe, o inhibir la producción de leche, o seguir todos y cada uno de los pasos que se describen a continuación:

a. Inhibir la producción de leche

Algunos medicamentos disminuyen la producción láctea, fundamentalmente por inhibición de la prolactina: los alcaloides del ergot (Fig. 2.4) (empleados en migrañas y para suprimir lactancia), los estrógenos y los anticolinérgicos (sean antiespasmódicos o antihistamínicos de primera generación) son los más conocidos, pero también el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de pseudoefedrina, las gonadotropinas, los antiparkinsonianos precursores de la dopamina y las prostaglandinas en la primera semana posparto pueden inhibir la prolactina.

b. Pasar a sangre de la madre

La biodisponibilidad es el porcentaje de una sustancia que alcanza la circulación sistémica tras su administración, absorción y posible primera metabolización hepática. Medicación de administración tópica o inhalada, muchos antiácidos y algunos laxantes no alcanzan concentraciones en sangre materna por falta de absorción.

c. Pasar a leche de la madre

El Índice Leche/ Plasma es la relación de la concentración de una sustancia en la leche respecto a la concentración en plasma. Cuanto menor es esta relación (<1) menos concentración alcanza el medicamento en leche materna. Varios AINES (Ibuprofeno y otros), betalactámicos, corticoides, varios hipotensores IECA (Captopril, Quinapril), el Zafirlucast y algunas Benzodiazepinas sedantes están por debajo de 0,25 y son compatibles con la lactancia.

Este índice depende de:

• Porcentaje de fijación de la sustancia a las proteínas plasmáticas. A mayor fijación (sobre todo por encima del 80 %) más dificultad de paso a leche, como por ejemplo la mayoría de antidepresivos inhibidores selectivos o no de la recaptación de Serotonina, Diclofenaco, Eritromicina, Fenitoina, Haloperidol, Heparina, Ibuprofeno, Ketorolaco, Midazolam, Nedocromilo, Nifedipino, Propranolol, Quinina o Verapamilo.
• Peso molecular de la sustancia en cuestión. Por encima de 700-800 daltons apenas pasan a la leche por transporte intercelular y, así es nulo el paso de macromoléculas como contrastes radiológicos, glicopéptidos, glucosidos digitálicos, heparinas, hormonas, interferones, macrólidos, miorelajantes o Rifampicina.
• La liposolubilidad: a mayor liposolubilidad de la sustancia, más paso a leche materna por transporte activo transcelular.
• PH, Ionización: el plasma es ligeramente más alcalino (pH: 7.4) que la leche (pH.7.1). Los medicamentos ligeramente básicos, no ionizados, pasan mejor a la leche, donde se ionizan (y por tanto se hacen hidrosolubles) y quedan secuestrados.

d. Persistir en leche de la madre en concentración significativa

Lo que depende de:

• Pico o tiempo máximo: tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima desde la administración. Si el medicamento puede afectar al bebé, es justo el momento en el que hay que evitar dar pecho (mejor tomar el medicamento o producto en cuestión inmediatamente después de dar pecho).

• T 1/2: semivida de eliminación. es el tiempo que tarda la concentración plasmática de una sustancia en reducirse a la mitad. Cuanto más corto es (pocas horas), más pronto se elimina y, por tanto, más seguro para la lactancia. Es preferible, por tanto, evitar fármacos depot.

• Pasar a sangre del lactante: los medicamentos cuya única forma de administración es parenteral suelen tener biodisponibilidad oral nula: aunque estuviesen en la leche materna, el intestino del lactante no los absorbería. Es lo que ocurre con inmunoglobulinas, hormonas, vacunas, heparinas, aminoglucósidos o mebendazol por ejemplo. Según la capacidad de paso a la leche y de absorción por parte del lactante, se han definido una serie de variables:

  • Dosis teórica del lactante (Dosis Te): cantidad teórica máxima (en mg/kg/día) que puede recibir un lactante de la medicación que toma su madre, estimándola a partir de concentraciones publicadas de ese medicamento en la leche materna. Dosis Te (mg/kg/día) = (medicamento)LM (mg/L) x 0.15 L/kg/día.
  • Dosis relativa del lactante: es el porcentaje de la dosis materna de un medicamento que llega al lactante. Se consideran seguras cifras inferiores al 10 %. Dosis relativa (%) = Dosis Te/dosis materna (mg/ kg/día) x 100.
  • Porcentaje de la dosis terapéutica: relación entre la dosis teórica máxima que recibiría el lactante a través de la leche materna y la dosis usual del tratamiento pediátrico.

  Dosis terapéutica (%) = Dosis Te/ dosis pediátrica usual x 100.

e. Ser una sustancia tóxica para el lactante

La mayoría de medicamentos que se pueden administrar a dosis terapéuticas a recién nacidos y lactantes pequeños no le causarán gran problema por recibirlos a dosis subterapéuticas a través de la leche de su madre. Además, si la madre ha estado recibiendo el medicamento durante el embarazo (que ha llegado al feto a dosis plenas), no existe razón alguna para suspenderlo o desaconsejar la lactancia una vez nacido el bebé.

C. Utilización y manejo de los fármacos en el puerperio y lactancia

La administración de fármacos durante el embarazo/lactancia siempre resulta problemática. La etiología de las malformaciones congénitas suele ser desconocida: se considera un proceso en el que intervienen múltiples factores, uno de los cuales lo constituyen los fármacos.

El papel de los fármacos, es importante, dado que son una de las causas de malformaciones congénitas potencialmente evitables.

A pesar de la recomendación general de evitar cualquier fármaco durante la gestación, algunas mujeres sufren enfermedades crónicas que precisan tratamiento y otras que padecen enfermedades agudas también serán candidatas a recibirlo.

El problema se plantea cuándo se debe escoger el fármaco más seguro para administrar a una gestante, ya que a menudo la información que se dispone es limitada.

No existe ninguna clasificación de fármacos relacionada con los posibles riesgos ni en la Agencia Europea del Medicamento ni a escala nacional, sólo existe como referencia la FDA, escala americana, que es la más conocida y aceptada.

Esta clasificación establece cinco categorías de medicamentos, desde las sustancias sobre las que existe una total evidencia científica de su inocuidad sobre el feto, hasta las que están completamente contraindicadas en el embarazo.

En cuanto a los efectos de los fármacos sobre el lactante, para la mayoría de ellos no se dispone de evidencias científicas, pero en general se consideran contraindicados.

En el caso de los fármacos para los que sí existen estudios, se han establecido dos categorías: seguros y contraindicados.

Para la clasificación de fármacos en puerperio y lactancia, existen grandes base de datos donde se puede consultar cada uno de ellos por principio activo, valorando el riesgo para la puérpera y el lactante. Una de esas fuentes la encontramos en: [e-lactancia](http:// www.e-lactancia.org/) (Fig. 2.5) que es una web de servicio gratuito de promoción y protección de la lactancia materna, ofrecido por la asociación sin ánimo de lucro APILAM (Asociación para la promoción e investigación científica y cultural de la lactancia materna).

Adaptación psicosocial de la puérpera. Cambios psicológicos. Valoración del estado emocional: detección de la depresión posparto. Vínculos de relación madre/pareja/recién nacido. Adaptación familiar

A. Adaptación psicosocial de la puérpera

Pocos acontecimientos hay en la vida tan llenos de emociones intensas como el nacimiento de un hijo. Es importante resaltar que además de la gran cantidad de cambios fisiológicos que se producen en el periodo posparto, es frecuente que la madre, su pareja y la familia se vean desbordados por una serie de cambios psicosociales tras la llegada del bebé. Estos cambios son normales y esperados. Algunos de ellos son: el volver a vivir la experiencia del nacimiento, las respuestas de los padres, que incluyen la reacciones materna y paterna, el vínculo entre padres y recién nacidos, y la respuesta de los hermanos y la actitud de los abuelos.

a. Volver a vivir la experiencia del nacimiento

Es un acontecimiento frecuente del que todos los padres hablarán en muchas ocasiones. El relato a los demás de la experiencia vivida durante el trabajo de parto y nacimiento, ayuda a los padres y a la persona de apoyo, a integrar la experiencia en sus vidas diarias, comparando su rendimiento real en el parto con las expectativas y fantasías previas.

b. Respuestas de los padres

Las reacciones maternas y paternas a los procesos de trabajo de parto y nacimiento varían. El padre suele estar preparado para la experiencia del nacimiento, pero no siempre comprende y aprecia por completo los cambios físicos y psicosociales que experimenta su pareja.

B. Cambios psicológicos

Rubin (1961) observó a las mujeres durante el periodo del posparto inicial, e identificó ciertas conductas que se repetían a medida que las mujeres asumían su nuevo rol maternal. Describió tres etapas o fases de la adaptación después del nacimiento. Estas etapas incluyen la aceptación, el apoyo y la adopción de nuevas responsabilidades.

a. Etapa de la aceptación

La aceptación es la primera etapa materna. Durante el primer día o dos del parto la mujer tiende a permanecer pasiva y muestra una actitud dependiente. La nueva madre sigue sugerencias. Duda sobre la toma de decisiones y se preocupa por sus necesidades. Relata repetidamente su versión de la experiencia del nacimiento; esto le ayudará a atravesar el proceso, establecer la diferencia entre la realidad y su experiencia ideal, y aclarar las dudas que tenga.

b. Etapa del apoyo

El apoyo es la segunda etapa materna. También se denomina etapa de transición. La mujer comienza a recuperar energía y experimenta un mayor bienestar físico. Al segundo o tercer día posparto es posible que todavía se sienta insegura como madre reciente, pero desea participar de forma activa y ya toma decisiones independientes. Requiere que se le confirme que realiza bien el papel de madre.

c. Etapa de adopción de nuevas responsabilidades

La tercera etapa se produce cuando la mujer adopta conductas más independientes al asumir su nuevo rol maternal. Suele tener lugar después del alta, cuando la mujer recupera su sitio en el hogar y comienza a ver al recién nacido como un ser independiente. Se producen cambios en su relación con la pareja y la familia.

El trastorno del rol, provocado por las nuevas responsabilidades y las exigencias añadidas, puede llevar a sentimientos de leve depresión o de pérdida.

Habitualmente, la madre se encuentra muy feliz e ilusionada después del nacimiento de su hijo. Sin embargo, a veces experimenta un sentimiento casi de decepción, y puede llegar a estar llorosa o irritable, a medida que disminuye la excitación y aumenta la fatiga.

Tristeza posparto o “maternity blues” son términos usados para describir los sentimientos de tristeza de la mujer, que pueden incluir llanto, cambios de humor imprevisibles y sensibilidad exagerada. Se cree que estos sentimientos van asociados a cambios hormonales bruscos, al aumento de la fatiga, al malestar general, a la preocupación por su peso y su imagen corporal, o al temor o ansiedad por sus nuevas responsabilidades maternas y por el restablecimiento de su relación con su pareja.

Es un síndrome leve, transitorio, que se presenta hasta en un 80 % de las madres, y se ha considerado como un proceso mental fisiológico de adaptación a la nueva situación.

Estos síntomas suelen aparecer alrededor del tercer día posparto y se resuelven de modo espontáneo en una semana o diez días. El apoyo, la orientación anticipada sobre su probable aparición, y las charlas tranquilizadoras acerca de la normalidad de estos sentimientos, ayudan a la mujer a afrontarlo.

Si los síntomas persisten o se intensifican puede ser necesaria una valoración por la posibilidad de que deriven en una depresión posparto.

d. Vínculos entre padres e hijos

Inmediatamente después del nacimiento, los padres y el recién nacido comienzan a “unirse”.

René A. Spitz consideraba que el vínculo materno-filial se desencadenaba con el nacimiento.

La unión se consigue a través del contacto visual, del tacto y del reconocimiento de la voz y del olfato. Para facilitar el contacto visual, se ayuda a los padres a adoptar posiciones que favorezcan el contacto visual directo con el recién nacido. Los padres suelen hablar en un tono suave y musical para llamar la atención del recién nacido durante los momentos en que se encuentra despierto y alerta.

Para sentirse unidos a sus padres los bebés necesitan ser cogidos en brazos y acariciados por ellos (Fig. 2.6).

El contacto con la cara, manos, dedos y pies son formas que tienen los padres de familiarizarse con las características físicas del bebé. Sin embargo, varias situaciones frecuentes pueden interferir en el establecimiento del vínculo por parte de la madre: fatiga, dolor, frío, escalofrío y temblor, hambre, sed, etc.

También ciertas condiciones pueden reducir el potencial del recién nacido para la interacción humana: niveles de agentes analgésicos y anestésicos que ha recibido la madre para el alivio del dolor durante el parto, extremos de temperatura, succión, molestia corporal, etc.

Las primeras horas tras el parto son importantes en el desarrollo del vínculo entre padre, madre y recién nacido. Los pediatras Kenell JH y Klaus MH estudiaron la importancia del contacto precoz madre/hijo después del nacimiento y su repercusión favorable en la lactancia materna y en el establecimiento de un vínculo emocional, que durará toda la vida. Hablaban de un período sensible, en los primeros minutos y horas después del parto, en el que los padres deben tener contacto estrecho con sus hijos para que “el desarrollo posterior sea óptimo”.

Las teorías sobre la vinculación nos hablan de que es innata; se trata de un impulso instintivo, que consiste en comportamientos específicos de la especie, que se forma a través de impulsos secundarios.

Cuando los neonatos ya no necesitan concentrar la mayoría de su energía en la respuesta física y fisiológica ante la crisis inmediata del parto, suelen acostarse tranquilos con sus ojos abiertos, miran alrededor, se mueven y realizan movimientos de succión. Si se coloca próximo a la madre enfoca su cara y atiende a su voz en forma repetida en los primeros momentos. Unos cuantos días después del parto los lactantes muestran signos de reconocer situaciones recurrentes y responden a los cambios en la rutina.

La importancia de la vinculación está reconocida ampliamente, al igual que los efectos adversos que pueden originarse cuando ésta no ocurre. La formación del vínculo depende de numerosos factores, y puede reforzarse por el abordaje sensible de los profesionales de la salud en un ambiente humano, en el cual se da consideración primordial a las preferencias de los padres.

Las complicaciones en la vinculación paterno-infantil pueden darse por enfermedad materna o estancia hospitalaria del lactante, entre otras.

Durante el puerperio debe fomentarse la interacción familiar continua, a través de personal que brinde apoyo, políticas de visita libre y ofrecimientos educativos, tanto para el padre como para la madre.

C. Valoración del estado emocional: detección depresión postparto

Aunque suele pasar inadvertida, un gran porcentaje de mujeres experimentan la denominada depresión postparto. Normalmente, se caracteriza por síntomas como tristeza, llanto, cambios repentinos de humor, extrema sensibilidad, fatiga, dificultad para conciliar el sueño y pérdida de apetito.

Cuando los síntomas aparecen en los primeros días postparto y desaparecen en no más de 10 días, es denominada depresión postparto suave o blues maternity.

Las cifras de incidencia son muy dispares. Habitualmente se ha considerado este trastorno del estado de ánimo como el más frecuente en el puerperio, oscilando entre 50 %-80 % de los partos (Gjerdinger y Chaloner, 1994; Machado, García, Moya, Bernabeu y Cerdá, 1997; O‘Hara, 1986).

Aunque algunos autores consideran la depresión en el postparto como un trastorno de similar frecuencia, a la depresión en mujeres en cualquier otro período de la vida (Campbell y Cohn, 1991; Cox, Murray y Chapman, 1993), otros como Augusto, Kumar, Calheiros, Matos y Figueiredo (1996), afirman que el postparto constituye un período de mayor vulnerabilidad, en el que el riesgo de padecer este trastorno es el doble que en cualquier otra etapa.

La tendencia más habitual encuadra las alteraciones emocionales en el período postnatal,dentro de una situación de estrés y en relación a la falta de un adecuado apoyo social, historia previa de psicopatologías o problemas de pareja. Se señalan otros elementos que intervienen en la aparición del trastorno, como el estado civil, la clase social y/o la planificación del embarazo (Beck, 2001).

La depresión postparto conlleva consecuencias negativas para las propias mujeres, que ven deteriorado su nivel de salud, calidad de vida y relaciones personales.

También para el desarrollo del niño/a, que presenta un mayor riesgo de trastornos afectivos e incompetencia social, problemas de conducta y somáticos, problemas de atención, dificultades en el aprendizaje y desarrollo cognitivo.

Son muchas las dificultades que encuentran los investigadores en precisar los diagnósticos de depresión, tanto por la diversidad de sistemas clasificatorios como por la gran variedad de instrumentos de medida utilizados para la valoración estadística de los resultados.

Una de las alternativas de medición son las escalas que se basan en el supuesto de que la detección de determinados síntomas predicen el desarrollo de episodios.

El Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) y la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS) (Cox, Holden y Sagovsky, 1987) han sido ampliamente utilizadas para evaluar la depresión postparto; el BDI como escala génerica para detectar sintomatología depresiva y el EPDS como escala específica después del parto.

El Inventario de Depresión de Beck (BDI) es el instrumento autoaplicado más utilizado en la evaluación de la depresión en todo el mundo. A partir de su construcción en 1961, la prueba ha sido utilizada en más de 2.000 estudios empíricos. Se trata de un instrumento muy empleado, tanto en el ámbito de investigación como en el clínico.

Se ha probado en poblaciones diferentes incluyendo poblaciones de embarazadas y mujeres en el postparto. Se ha comprobado su utilidad de forma reiterada, y ha sido validado en sus diferentes versiones y adaptaciones en múltiples países.

La escala de Edimburgo (EPDS) fue diseñada por Cox et al. (1987) en Edimburgo, específicamente para detectar estados depresivos en el período postnatal. Es un instrumento específico muy utilizado en estudios de evaluación del estado de ánimo en el puerperio. Indica la manera en que la madre se sintió durante la semana anterior. Esta escala no detecta las madres con neurosis de ansiedad, fobias o trastornos de la personalidad.

D. Vínculos de relación madre/pareja/recién nacido. Adaptación familiar

El desarrollo evolutivo es un proceso narrativo que el niño o niña va construyendo desde la realidad física, incorporando los elementos de esta realidad, los estímulos, los modelos de referencia incluidos los de género y los esquemas que las figuras vinculares les van proporcionando y que le van a permitir empezar a desenvolverse y adquirir experiencia. La interiorización de los estímulos de la realidad se realiza a través de las relaciones vinculares.

Es como si construyera un relato, en el que los vínculos afectivos que establece van dejando huellas, muchas positivas, otras no tanto. Esas huellas quedan y hacen que el niño o niña afronten la experiencia de una forma determinada. Esta experiencia, a su vez, seguro modificará sus esquemas, sus modelos y su percepción de la vida, pero el modo en que llega a ella depende de haber tenido o no la base afectiva adecuada. Por eso, vincularse a otra persona es un privilegio, porque conlleva la posibilidad de influir en su desarrollo, pero también una responsabilidad, porque la huella que deja en el psiquismo, el modelo que incorpora permanece y si es negativo, obliga a un trabajo terapéutico y personal posterior. Uno de los aspectos clave para los padres y madres, por tanto, es saber construir vínculos afectivos constructivos y positivos con sus hijos e hijas, para proporcionarles la seguridad básica afectiva que sirve para generar crecimiento y autonomía en el niño o niña.

De este modo, los miembros de la familia que establecen vínculos afectivos con los niños y niñas les proporcionan modelos cognitivos de referencia sobre sí mismos y sobre los demás, un modelo de relación que conllevará una serie de expectativas.

Las relaciones que mantenemos con personas allegadas como nuestra pareja, amigos íntimos, hermanos, etc. se diferencian precisamente de las que mantenemos con compañeros de trabajo, vecinos… por el sentimiento de cercanía e intimidad que nos ofrecen y lo mucho que significan para nosotros.

La construcción de un vínculo afectivo adecuado implica expresar el afecto, hacer sentir a la otra persona amada y especial; hacerla sentirse aceptada tanto por las cualidades que nos gustan, como por las que no nos gustan tanto.

Es necesario demostrar este interés hacia la otra persona pasando tiempo juntos, conociendo y dándonos a conocer; generando intimidad y construyendo un proyecto común en el que se ofrezca protección y cuidado mutuo.

Un vínculo afectivo adecuado provoca sentimientos de seguridad y estabilidad en la relación, lleva implícito el mensaje de “apoyaré pase lo que pase”. Los vínculos afectivos que se crean en los primeros años de vida son esenciales en la construcción de nuestra identidad (quienes somos) y de nuestro desarrollo afectivo (nuestra interpretación particular de las relaciones y cómo resolvemos los problemas). Por tanto, los vínculos afectivos son muy importantes porque determinan cómo vemos el mundo y cómo interpretamos las relaciones (desarrollo cognitivo). Así mismo, de éste dependerá nuestra actitud ante las situaciones que se nos presentan en la vida y nuestra interacción con los demás (desarrollo social).

La relación afectiva que se establece entre los miembros de la familia surge espontáneamente, en la interacción diaria que mantiene el niño o niña y sus cuidadores, pero no se mantiene por sí misma, hay que alimentarla y dedicarle tiempo. Es una relación única, donde las emociones son esenciales e implica un proceso (el vínculo no se crea de un día a otro), un tiempo dedicado por ambas partes de la relación.

Con ello queremos decir que es posible interactuar con los hijos e hijas sin llegar a crear un vínculo afectivo padre-hijo/a o madre-hijo/a.

Desde pequeños, el vínculo afectivo entre nosotros y nuestros padres, funciona a modo de espejo, esto es: toda la información que recibimos en los primeros años de vida, es la que “estos espejos” (las personas que tienen vínculos afectivos con nosotros) nos ofrecen.

Los vínculos afectivos adecuados generan seguridad y al mismo tiempo ayudan a que las personas puedan sentirse autónomas y libres en la relación, al contrario de la dependencia destructiva que puede llevar a la anulación del criterio personal o la capacidad de tomar decisiones de los miembros implicados en la relación.

Tanto la seguridad, como la autonomía que se dan en un vínculo afectivo adecuado, son necesarias para desarrollar una alta autoestima y por tanto, para el pleno desarrollo de las personas.

Secreción láctea. Fisiología de la secreción láctea. La inhibición de la secreción láctea

La lactancia constituye una fase importante de la reproducción de los mamíferos. Esta afirmación es también válida para la mujer, y aunque en los últimos años se han comercializado leches con una gran semejanza a la leche materna, la leche materna es preferible a la leche artificial por innumerables razones.

A. Secreción láctea

a. Calostro

En los primeros días del posparto, entre el segundo y el quinto, la mama segrega un líquido de color amarillo oscuro denominado calostro. Su composición se diferencia de la leche por tener una mayor proporción de proteínas y minerales, y en cambio su contenido en lactosa y en grasas es inferior. Contiene además anticuerpos e inmunoglobulinas A (Ig A). Después de los 3-5 días, la composición del calostro se modifica poco a poco para dar origen a la leche.

b. Leche

La composición de la leche varía bastante de unas especies a otras, de forma que puede afirmarse que es específica para cada una de ellas.

Las principales proteínas de la leche de la mujer son la alfa-lactoalbúmina y la beta-lactoglobulina y la caseína. Son sintetizadas en los ribosomas del retículo endoplasmático, se incorporan en las vesículas de aparato de Golgi para luego ser vertidas a la luz de los alveolos por exocitosis. Los aminoácidos esenciales son aportados por la sangre materna y los aminoácidos no esenciales son en parte sintetizados por la mama.

La lactosa de la leche se produce a partir de la glucosa (uridina difosfato, glucosa, galactosa), potenciadas por la acción de la enzima lactosa sintetasa, que existe en el aparato de Golgi de las células secretoras; se incorpora a las vesículas de Golgi, que contienen proteínas, agua y lactosa, y finalmente son vertidas a la luz de los alveolos por el proceso de exocitosis.

La producción de grasa en la leche se realiza por una vía diferente de las señaladas para las proteínas y la lactosa. Las grasas experimentan un proceso de esterificación en el retículo endoplasmático de las células secretoras, posteriormente se forman glóbulos de grasa, rodeados por una membrana. Estos glóbulos se desplazan al polo apical de la célula, y tras una evaginación de la membrana celular, son expulsados en la luz de los alveolos con parte del citoplasma celular. Estos glóbulos con una doble membrana, rompen ambas membranas y se incorporan a la leche.

En la leche humana existen también vitaminas, casi todas a excepción de la vitamina K, así como una serie de minerales, entre ellos el hierro, aunque a bajas concentraciones.

También se ha hallado en la leche, a gran concentración, la interleucina 6, que se ha relacionado con la presencia de Ig A. El calostro y la leche contienen anticuerpos, que favorecen el buen estado de salud del lactante, y aunque alguno de ellos no son absorbidos por el intestino del lactante, la Ig A protege al lactante contra las infecciones por Eschericha Coli. Igualmente, la leche materna protege frente a determinados virus. La leche contiene linfocitos T y B, particularmente linfocitos T con fenotipo LFA-I o linfocito T de alta memoria, con lo que el lactante recibe protección inmunológica de la madre.

La leche también contiene el factor de crecimiento epidérmico que se ha relacionado con la proliferación y maduración del intestino del niño.

B. Fisiología de la secreción láctea

Para que la secreción láctea sea posible, es necesario el desarrollo de estos cuatro procesos: Mamogénesis, lactogénesis, lactopoyesis y eyección láctea.

a. Mamogénesis

El desarrollo mamario se divide en cuatro etapas:

Etapa embrionaria

En el feto, las glándulas mamarias empiezan a desarrollarse durante la sexta semana, por la acción de estrógenos placentarios y de la glándula suprarrenal. En el momento de nacimiento, sólo están formados los conductos principales. Las glándulas mamarias permanecen sin desarrollarse hasta la pubertad.

Etapa puberal

Al llegar a la pubertad, la mama crece y se desarrolla por efecto de los estrógenos y progesterona, secretadas en el ovario. Los estrógenos actúan estimulando los conductos lactíferos, mientras que la progesterona produce crecimiento de los alvéolos.

También influyen en el desarrollo mamogénico la hormona del crecimiento (STH o Somatotrofina) y la hormona tiroxina.

Etapa gestacional

Las modificaciones gestacionales ocurren por interacción de estrógenos, progesterona, lactógeno placentario, gonadotropinas, corticoides adrenales y placentarios, tiroxina, paratohormona, prolactina y quizás con somatotrofina hipofisiaria.

El periodo inicial del embarazo se caracteriza por una gran proliferación de los elementos epiteliales y del sistema de conductos, por una gran actividad mitótica en los acinos y por su neoformación.

Entre la quinta y octava semana de gestación se aprecian cambios visibles en las mamas: aumento considerable de tamaño, dilatación de venas superficiales y cambios en la areola y el pezón.

El diámetro de la areola aumenta y se intensifica su pigmentación. Las glándulas de Montgomery adquieren mayor prominencia y producen secreción sebácea, con propiedades antibacterianas, lubricantes y odoríferas. El pezón se hace más protáctil.

Al final del primer trimestre, aumenta el flujo sanguíneo por dilatación de los vasos y neoformación de capilares alrededor de los lobulillos. El crecimiento de las mamas continúa durante toda la gestación.

Después de las 20 semanas de gestación, cesa la proliferación del epitelio alveolar y las células inician su capacidad secretora. En esta etapa, los alveolos están ormados por una sola capa de células epiteliales.

Las células mioepiteliales que rodean al alveolo se alargan y adelgazan, formando una red alrededor de cada acino.

En la segunda mitad de la gestación, se observa una infiltración leucocitaria del tejido conectivo perialveolar y pericanicular.

Al término de la gestación, los alvéolos muestran en su interior una sustancia compuesta por células epiteliales descamadas y leucocitos (Precalostro).

El volumen de la mama crece alrededor de 225 ml debido al intenso desarrollo de los tejidos glandulares, al doble del flujo sanguíneo, a un mayor depósito de grasa y al precalostro.

El estroma de soporte ha disminuido y sólo quedan delgados tabiques de tejido conectivo que separan los lóbulos glándulares.

Etapa postgestacional

Después del parto se aprecian cambios internos de las células epiteliales de los alvéolos y conductos. Las células secretoras de los acinos han aumentado de tamaño; los espacios intercelulares comienzan a cerrarse, y el alveolo se distiende por la secreción de calostro o de leche. Las células epiteliales se aplanan.

b. Lactogénesis

Durante el embarazado tiene lugar el crecimiento de las glándulas mamarias y la maduración funcional de las células secretoras de los alveolos. En este proceso intervienen una serie de hormonas: los estrógenos, la progesterona, la prolactina, el lactógeno placentario, el cortisol, la insulina y las hormonas tiroideas.

Los estrógenos, producidos en tasas crecientes en la placenta, incrementan los conductos de la glándula mamaria, la producción de prolactina, al disminuir la dopamina, los receptores de progesterona y nuevos alveolos.

La progesterona, que se incrementa a lo largo del embarazo producida en la placenta, aumenta la proliferación y la maduración de los alveolos y sus células secretoras. La progesterona tiene una acción inhibidora sobre la producción de la alfa-lactoalbúmina catalizada por la enzima lactosa sintetasa, estimula la producción de la lactosa de la leche.

La prolactina es una hormona fundamental en el proceso de la lactogénesis. Se produce en el lóbulo anterior de la hipófisis, y su secreción fisiológica está regulada por el hipotálamo [estimulada principalmente por la hormona liberadora de tirotropina (TRH)], el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el péptido intersticial vasoactivo (VIP) y probablemente por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y está inhibida por la dopamina. Los estrógenos y la estimulación del pezón incrementan los valores plasmáticos de prolactina. La prolactina incrementa el crecimiento y la maduración de los alveolos, así como la síntesis de las proteínas, de la lactosa y el metabolismo de los lípidos de la leche.

Terminado el parto y expulsada la placenta, la producción de estrógenos y progesterona disminuye rápidamente, mientras que se mantiene la producción de prolactina.

La inhibición que la progesterona ejercía sobre ciertas acciones de la prolactina cesa, como la acción inhibidora que ejercía sobre la producción de la alfa- lactoalbumina, esto permite que tenga lugar la acción estimulante de la producción de esta proteína por parte de la prolactina, y que este aumento estimule la lactosa sintetasa y con ella la lactosa de la leche. También se ha supuesto que al descender el lactógeno placentario, desaparece la competición que esta hormona realizaba con la prolactina, ya que al parecer compartirían los mismos receptores en la mama.

Por otra parte, ciertos estímulos locales sobre la mama, como la succión sobre el pezón, en una mama madura funcionalmente, pueden dar comienzo o incrementar la secreción de leche. Se ha supuesto que estos estímulos podrían disminuir la liberación del factor inhibidor hipotalámico (dopamina) de la prolactina y así aumentar la liberación de ésta. También se ha supuesto que el estímulo podría actuar (o liberar) de un factor inhibidor local como la prostaglandina F2alfa o la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) producida en la mama.

En conclusión, se inicia de este modo la secreción de la mama, en la cual, como hemos expuesto, la prolactina tiene un papel esencial. Así se demuestra cuando el síndrome de Sheehan se produce una gran necrosis de la hipófisis y la lactancia no se inicia.

c. Lactopoyesis

La secreción láctea se mantiene mediante un mecanismo neurohormonal en el que intervienen fundamentalmente dos hormonas, la prolactina y la oxitocina.

Después de unos días del parto, la prolactina disminuye a niveles incluso inferiores a los existentes durante el embarazo. Su producción se mantiene por el estímulo local que se produce en la succión del pezón, que por vía nerviosa origina la disminución del factor hipotalámico inhibidor de la prolactina (dopamina), y con ello se incrementa temporalmente la liberación de prolactina y quizá también por el estímulo de la TRH.

La oxitocina, producida en el lóbulo posterior de la hipófisis, tiene un importante papel en la lactancia. Actúa sobre las células mioepiteliales, cuya contracción es responsable del vaciamiento de los alveolos y de los pequeños conductos. La liberación de la oxitocina hipofisaria se produce por un reflejo que se inicia en la mama, fundamentalmente por el estímulo que produce la succión en el pezón, pero el reflejo puede ponerse en marcha por el llanto del lactante o por creencia de la madre de que existen señales de hambre en el lactante, puede ser inhibida por estrés.

Se han descrito algunos factores locales que se supone que intervienen en la regulación de la secreción láctea. En primer lugar, el vaciamiento de la leche. Se acepta que para que la secreción de la leche se mantenga, es necesario que la glándula mamaria vacíe su contenido. Se supone que el aumento de la presión intraalveolar puede alterar la morfología y la función de las células secretoras alveolares (disminución de los complejos de conjunción que unen las células en el polo apical, alteración de las membranas celulares, y de las estaciones intrercelulares, etc.). En la actualidad algunos autores han restado importancia a estas modificaciones como reguladores de los cambios rápidos que experimenta la secreción láctea entre las tetadas.

Se han descrito también factores inhibidores locales, como la proteína inhibidora de la secreción láctea (FIL, feed-back inhibitor of lactation), que actúa disminuyendo la síntesis de las proteínas y lactosa de la leche, actuando sobre el aparato de Golgi. También se han descrito factores locales inhibidores de la síntesis de la grasa de la leche.

d. Eyección láctea

La leche que se encuentra en los alvéolos mamarios no fluye espontáneamente hacia los conductos, y por lo tanto, no se encuentra disponible para el niño.

La eyección se produce a través del siguiente mecanismo: alrededor de los alvéolos y conductos lactíferos existen fibras musculares que contraen y comprimen los alvéolos, haciendo que la leche contenida en su interior pase al sistema de conductos. Estas fibras musculares son estimuladas y se contraen por la acción de la hormona oxitocina, liberada en el lóbulo posterior de la hipófisis. Para que se libere ésta, es necesario que el niño succione la mama y se produzca un estímulo nervioso que genere un reflejo neuro-hormonal en la hipófisis posterior.

La fuerza de contracción puede ser, inicialmente, muy fuerte y dolorosa en algunas mujeres, llegando a eyectar la leche a varios cm de la mama. Este reflejo es simultáneo en ambas mamas, por eso es frecuente que una mama gotee mientras que el niño chupa del otro pecho.

La liberación de oxitocina aumenta la presión intramamaria y se detecta un mayor flujo sanguíneo. Las mujeres experimentan la eyección de la leche como una sensación de calor y de cosquilleo en las mamas o como una sensación de presión.

Se estima que el tiempo de lactancia promedio entre el inicio de la succión y la eyección láctea, es aproximadamente de 58 a 60 segundos.

El reflejo eyecto lácteo puede inhibirse por el efecto del estrés (por acción de epinefrina, norepinefrina y adrenalina), dolor, vergüenza, morfina y análogos, etc…

En cambio, puede ser desencadenado no sólo por estímulos táctiles y mecánicos del pezón-areola, sino también por estímulos visuales, auditivos y olfatorios, pudiendo llegar a ser un reflejo condicionado.

e. Hormonas

Las terminaciones nerviosas del pezón y la areola son estimuladas durante la succión produciéndose por vía aferente el impulso nervioso, que a través de la médula y el hipotálamo, producirá en la hipófisis la secreción de prolactina y oxitocina.

Prolactina

• Hormona secretada en el lóbulo anterior de la hipófisis (adenohipófisis).
• Estimula la producción de leche en los alvéolos.
• Puede producir somnolencia y relajación en la madre.
• El amamantamiento frecuente es necesario para mantener la liberación refleja de prolactina.

Oxitocina

• Hormona secretada por la hipófisis posterior.
• Responsable de la contracción de las fibras mioepiteliales, tanto de los alvéolos mamarios, como del útero, permitiendo la eyección láctea y favoreciendo la involución uterina en el puerperio.
• La extrema presión resultante de unas mamas excedidas de leche impide que la oxitocina contraiga las células mioepiteliales.
• Puede verse inhibida temporalmente por dolor intenso, tensión emocional, cansancio, tabaco, café y alcohol.

C. Inhibición de la secreción láctea

La inhibición de la lactancia puede ser necesaria, o simplemente la mujer no desea lactar. La inhibición de la lactancia es más fácil si se intenta precozmente y la mujer aún no la ha iniciado.

Durante algún tiempo se utilizaron los estrógenos (5 mg/día de benzoato de estradiol intramuscular durante 3 ó 4 días). Se emplearon estrógenos solos o asociados a progestágenos o andrógenos; sin embargo, se abandonaron estos procedimientos porque no tenían la eficacia deseada y además tenían serios efectos secundarios, como trombosis venosa profunda y embolia.

Posteriormente, se utilizaron fármacos dopaminérgicos como la bromocriptina, que inhibe la secreción de prolactina. La bromocriptina se empleó durante algún tiempo (5 mg/día durante 2 semanas); sin embargo, se ha comprobado que este fármaco puede producir importantes efectos secundarios, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y trastornos psiquiátricos, razón por la cual se abandonó su uso.

Algunos autores recomiendan simplemente un vendaje compresivo en las mamas, así como la aplicación de hielo y la toma de analgésicos si las molestias de la mujer son intensas.

El último fármaco en la actualidad es el que se dispone en todos los protocolos de inhibición de lactancia materna, es un dopaminérgico, la Cabergolina (Fig. 2.7), que inhibe la secreción de prolactina, con dosis única de 1,0 mg si aún no se iniciado la lactancia y 0,25 mg cada 12 h durante 2 días si ya está iniciada, inhibe la lactancia de forma satisfactoria y tiene escasos efectos secundarios.

Lactancia materna. Prácticas en la lactancia materna. Posiciones para amamantar. Extracción manual de la leche. Iniciativa hospital amigo de los niños. Ventajas de la lactancia materna. Problemas en la lactancia materna.Situaciones especiales. La lactancia materna en neonatos con problemas de salud. Grupos de apoyo a la lactancia materna

A. Definición de lactancia materna

La lactancia materna es un tipo de alimentación que consiste en que un bebé se alimente con la leche de su madre. La leche, justamente, es un alimento de características únicas que permite que la madre transmita sus mecanismos de defensa al recién nacido, mientras que el acto de amamantar logra fortalecer la relación madre-hijo.

B. Prácticas en la lactancia materna

Aunque la lactancia materna es la mejor alimentación en el recién nacido, el porcentaje de madres que lactan ha declinado. Los estudios acerca de este problema son numerosos, y se ha comprobado que tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo, el número de madres que lactan cada día es menor. Por este motivo, en la mayoría de los países se han establecido programas con el objetivo de estimular esta forma de alimentación por las innumerables ventajas que posee, entre las que se destaca la iniciativa de “Hospitales Amigos del Niño”.

En 1991, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), lanzaron una campaña global llamada Iniciativa de Hospitales Amigos del Niño. Esta campaña estimulaba a los profesionales de la salud a promover, proteger y apoyar la lactancia materna como método óptimo de nutrición del lactante y facilitar a la familia la información necesaria acerca de la alimentación del niño.

La lactancia materna es la forma ideal y superior de nutrición para los recién nacidos a término; el alimento óptimo para el crecimiento y desarrollo por sus propiedades nutricionales, antiinfecciosas y biológicas; la recomendada para alimentar al niño en forma saludable pues su desarrollo nutricional será elevado, y sin anemia, promueve el desarrollo físico y los patrones de crecimiento son superiores.

Sin embargo, a pesar de las numerosas ventajas de la lactancia materna muchas madres prefirieron la alimentación artificial y aunque se logra que comiencen a lactar durante el ingreso en el hospital, con frecuencia al llegar al hogar dejan de lactar a sus niños en forma prematura.

En la práctica diaria observamos que el abandono de la lactancia materna constituye un problema de salud y que pudieran exponerse muchas razones, por lo que es propósito de este trabajo determinar posibles factores biopsicosociales que influyen en el abandono de la lactancia materna.

La lactancia materna constituye además de un método de alimentación, una relación especialmente afectiva entre el binomio madre-hijo; no obstante existe desconocimiento e inquietud general con el amamantamiento, lo que hace que algunas madres abandonen esta práctica antes de los 4 meses, motivadas por diferentes razones, muchas de las cuales son de carácter subjetivo, bien que la leche es insuficiente como que el niño la rechaza.

UNICEF estima que el abandono de la lactancia materna es un factor importante en las muertes de por lo menos 1 millón de niños al año en el mundo; muchos más sobreviven a pesar de no ser amamantados, pero sufren deficiencias en su desarrollo y crecimiento. El riesgo de morir en los primeros meses de vida, cuando el niño es alimentado artificialmente, es de 3 a 5 veces mayor que los alimentados correctamente con leche materna.

C. Posiciones para amamantar

Si se opta por estar en la cama, sobre todo los primeros días después del parto o tras una cesárea, hay que tumbarse de lado apoyando sobre una almohada y/o cojín tanto la cabeza como el hombro. Se rodeará al bebé con el brazo y tras girarle hacia el pecho, elevar el brazo correspondiente al pecho hacia la cabeza de la madre y con el otro brazo dirigirle su cuerpo hacia el de la madre: “ombligo con ombligo” o “barriga con barriga”.

Si decide dar de mamar sentada, debe poner al bebé lo más cerca posible del pecho. Su cabeza ha de apoyarse en el antebrazo y no en el codo, para ello puede ayudar apoyar el brazo con el que se sostenga al bebé sobre un cojín. Puede estar más cómoda poniendo los pies sobre un taburete o banqueta bajos; pero colocar siempre el cuerpo del bebé frente al de la madre, de manera que su nariz quede a la altura del pezón y la cabeza sobre el antebrazo.

En definitiva, su cara no debe estar “mirando al techo”, sino dirigida hacia el pecho materno: siempre debe poder ver la cara de su madre y la madre la suya.

Siempre se llevará el neonato al pecho y no el pecho al neonato.

Aunque lo más habitual es amamantar sentada o estirada con el bebé frente a la madre, son muchas las posiciones a las que se puede llegar a recurrir.

• Sentada: el bebé estirado frente a la madre en contacto con su cuerpo, mamando de un pecho y con sus pies hacia el otro pecho. Es la más habitual (Fig. 2.9).
• De rugby: el cuerpo del bebé pasa por debajo del brazo de la madre y sus pies apuntando a la espalda. Esta posición es muy útil para drenar los conductos que se encuentran en la cara externa de los pechos y así prevenir, o si es el caso curar, posibles obstrucciones o mastitis que, aunque puede darse en cualquier zona del pecho, suelen ser más frecuentes en ésa.
• A caballito: en esta posición el bebé está sentado a horcajadas sobre una de las piernas de su madre. Aunque poco frecuente, esta posición puede ser muy útil con bebés con dificultades para fijar el pecho, bien por retrognatica (maxilar inferior corto o retraído) u otras causas (Fig. 2.10).
• Tumbada: en este caso tanto la postura como la posición son frecuentes ya que de este modo se facilita el descanso de la madre. Es especialmente útil si la madre todavía siente molestias tras el parto, sobre todo si ha sido sometida a una episiotomía o cesárea (Fig. 2.8).
• Cuadrúpeda: esta postura es poco frecuente en el amamantamiento diario. Pero se trata de un recurso a utilizar en el supuesto de que la madre tenga una obstrucción o mastitis localizada en la parte superior del pecho, ya que de ese modo se facilita el drenaje de esos conductos.

Se recomendará cambiar las posturas de las tomas a lo largo del día para que se vacíen adecuadamente todas las partes del pecho (Fig. 8, 9 y 10).

a. Posición del RN

La posición del bebé al pecho, evita muchos de los problemas precoces que aparecen en la lactancia, y una buena observación de la toma del pecho es fundamental para evitar problemas.

Una buena posición, permite al bebé un menor esfuerzo y un estimulo adecuado al pecho para alcanzar una buena producción de leche; el bebé se queda satisfecho, el aumento de peso es el adecuado y la madre no tiene sensación dolorosa, ni grietas ni mastitis y ambos disfrutan de la lactancia.

El pezón no debe entrar y salir de la boca del bebé. El pezón se extenderá por detrás del paladar blando y eso se consigue manteniendo el pezón muy dentro de la boca. La lengua comprime rítmicamente la” tetilla” (el pezón más areola) exprimiendo la leche de los senos galactóforos. La lengua forma un surco que rodea el pezón más areola y se coloca debajo del pecho.

La boca debe de estar muy abierta, los labios evertidos formando un ángulo de casi 180 º y el pecho profundamente introducido. Debe abarcar con su boca un buen trozo de pecho, no solo el pezón (se ve más areola por encima de la boca que por debajo).

El labio inferior queda doblado hacia fuera, la barbilla contra el pecho materno. La nariz se apoya ligeramente sobre el pecho y la barbilla presiona el pecho todo el tiempo. Las mejillas del bebé se muestran redondeadas y se puede notar incluso el movimiento de su sien y de su orejita al succionar.

Si el bebe creemos que no succiona correctamente introducimos el dedo meñique para interrumpir la succión y suelta el pecho de manera espontánea.

b. Signos de una posición incorrecta

• Más areola por debajo de la boca que por encima, o la misma cantidad por encima que por debajo.
• Su boca no está bien abierta.
• El labio inferior doblado hacia adentro.
• El mentón del bebé no toca el pecho.
• Las mejillas del bebé hundidas hacia dentro, mientras mama. Succión rápida y ruidosa (chasquidos).
• El pecho está tirante como si lo estiraran durante el tiempo que mama.
• El pezón queda aplastado después de mamar.

c. Síntomas de una posición incorrecta

La posición incorrecta se produce cuando el bebé mama sólo del pezón, esto daña el pezón produciendo dolor y grietas, a la vez que se impide vaciar bien los senos galactóforos que están bajo la areola, provocando ingurgitación, inflamación y a veces mastitis por no vaciarse bien el pecho.

• El bebé necesita mamar más tiempo (30 minutos o más) y nunca suelta el pecho espontáneamente, pues no consigue extraer la leche final más rica en grasas.
• Pide el pecho con gran frecuencia, raramente “aguanta” más de dos horas, porque se ha quedado con hambre, lo que provoca nerviosismo, frustración, llanto e intranquilidad en el bebé.
• Si regurgita o vomita con frecuencia, puede estar tomando un gran volumen de leche inicial (más pobre en grasas), y aunque tome suficientes calorías no llega a saciarse por la falta de grasas.
• Si la ganancia de peso es escasa, porque no toma la leche final, aunque a veces el aumento del peso es adecuado pero la lactancia resulta agotadora debido a que el bebé pide con demasiada frecuencia (nunca deja el pecho por si mismo), vomita, llora, se pelea con el pecho y nunca parece saciado.
• Si la madre nota fuertes reflejos de eyección, repetidos varias veces a lo largo de la tetada porque se libera más oxitocina para suplir la deficiente posición.
• También pueden observarse síntomas parecidos (llanto, ingurgitación, llanto) a los de una mala posición si se limita el tiempo y la frecuencia del bebé al pecho, porque no obtiene la leche final.

D. Extracción manual de leche materna

a. Extracción y almacenamiento de la leche materna

La leche materna puede extraerse para su uso posterior, y ser utilizada cuando las circunstancias impidan que la madre esté con su bebé. Extraerse la leche, ya sea manualmente o con la ayuda de un sacaleches, requiere práctica y su efectividad tiende a aumentar con el tiempo. La clave para lograr extraerse la leche es conseguir duplicar el reflejo de eyección, es decir la salida de la leche. Esto se consigue visualizando al bebé y propiciando un entorno íntimo y relajado. Escoja un sitio donde el riesgo de interrupciones sea mínimo.

b. Métodos de extracción

La elección del método de extracción dependerá de las circunstancias de la separación y de la edad del bebé. Y a pesar de que entre las propiedades de la leche humana está la de retrasar el crecimiento de bacterias, es importante observar unas mínimas normas de higiene como el lavado de manos y de los utensilios que se usen para la extracción, la recolección y el almacenamiento de la leche.

La extracción puede hacerse de forma manual, o con la ayuda de un sacaleches.

Si la separación es prolongada como en el caso de las madres que trabajan fuera de casa, los bebés prematuros, o aquellos que tienen que ser hospitalizados por cualquier otra causa, los sacaleches manuales o eléctricos son una buena alternativa. Los mejores sacaleches manuales son aquellos que imitan el efecto de una jeringa, o bien los que pueden utilizarse con una sola mano. Entre los sacaleches eléctricos y manuales, los hay de extracción sencilla (un pecho cada vez) y doble (los dos pechos a la vez) obviamente, este último recorta el tiempo de extracción a la mitad.

c. Estas son las recomendaciones actualizadas que La Liga Internacional de La Leche les da a sus monitoras

La siguiente información está basada en los últimos estudios y se aplica a madres que:

• Tienen niños sanos, nacidos a término (no prematuros).
• Están almacenando su leche para uso en casa (no para uso en hospital).
• Se lavan las manos antes de extraerse la leche.
• Usan recipientes que han sido lavados con agua caliente jabonosa y enjuagados.

Toda leche debe ser fechada antes de almacenarla.

d. Tipos y cuestiones sobre el almacenamiento

• Calostro

  • A temperatura ambiente 27 - 32 grados, de 12 a 24 horas.

• Leche madura

  • A 15 ºC: 24 horas
  • A 19 - 22 ºC: 10 horas
  • A 25 ºC: de 4 a 8 horas
  • Refrigerada entre 0 y 4 ºC: de 5 a 8 días

• Leche congelada

  • En un congelador dentro de la misma nevera: 2 semanas
  • En un congelador que es parte de la nevera pero con puerta separada (tipo combi): 3-4 meses. (La temperatura varía según lo frecuentemente que se abra la puerta).
  • En un congelador separado, tipo comercial con temperatura constante de -19 grados C: 6 meses o más.

• Envase si se va a congelar la leche:

  • Envases de plástico duro o vidrio aptos para alimentos.
  • Bolsas especialmente diseñadas para el almacenamiento de leche materna.
  • Enfría la leche en el refrigerador si la vas a agregar a un envase que ya tiene leche congelada.

• ¿Cómo calentar la leche?

  • Descongelar y calentar la leche bajo agua tibia corriente o sumergiéndola en un recipiente con agua tibia.
  • Nunca dejar que la leche hierva.
  • Agitar la leche antes de probar la temperatura.
  • Nunca usar el horno microondas para calentar leche materna.

• Leche que se ha descongelado

  Si la leche ha sido congelada y descongelada, se puede refrigerar hasta 24 horas para usarse después. No debe volver a congelarse.

• ¿Cuánta leche extraerse?

  No es necesario sacarse de una vez toda la leche que uno pretende dejar para el bebé. Tampoco es necesario mantener separadas las distintas cantidades que se vayan extrayendo a lo largo del día. Siempre que las cantidades previamente extraídas se hayan mantenido a una temperatura entre 0 y 15 grados, la madre puede utilizar el mismo recipiente para guardar la leche recién extraída, por un período máximo de 24 horas, para luego seguir las recomendaciones de almacenamiento de acuerdo con la fecha y hora de la primera a sido enfriada por lo menos una media hora en la nevera, y sea menos cantidad que la leche coextracción.

  Si la leche previamente extraída se ha mantenido entre 19 y 22 grados, el tiempo total de almacenamiento no debe exceder las 10 horas desde la primera extracción. Y si la leche previamente extraída se ha mantenido a 25 grados, el tiempo total de almacenamiento no deberá exceder las 6 horas desde la primera extracción. La leche fresca puede juntarse con la leche congelada, siempre y cuando la primera haya sido enfriada por lo menos una media hora en la nevera, y sea menos cantidad que la leche congelada, de modo que al mezclarse, la leche fresca no derrita la capa superior de la leche congelada.

• Utilización de leche previamente congelada

  Es conveniente almacenar la leche materna en pequeñas cantidades que faciliten su descongelación. El mejor método para descongelarla es colocar el recipiente bajo el chorro de agua fría e ir dejando que el agua salga progresivamente más caliente hasta lograr descongelar la leche y que esta alcance la temperatura ambiente. También puede descongelarse la leche colocando el recipiente dentro de un cazo con agua tibia y después más caliente, pero no es necesario que el mismo se encuentre directamente sobre el fuego.

  Esta segunda opción resulta más ecológica dado su ahorro de agua. No es necesario calentar la leche materna, basta con llevarla a temperatura ambiente, que es como sale de nuestro cuerpo.

  Como es difícil saber qué cantidad va a tomar el bebé y a fin de no desperdiciar la leche materna, es conveniente mantener ésta en un recipiente distinto del que se lleva a la boca el bebé. Se empieza por ofrecer al bebé pequeñas cantidades en el recipiente de elección (vaso, cuchara, jeringa, biberón), y si quiere más, se va rellenando del recipiente que se ha descongelado, de modo que la leche del recipiente “madre” no entre en contacto con la saliva del bebé. Así se podrán guardar las cantidades que el bebé no haya tomado para la próxima oportunidad, ya que, siempre que no haya estado en contacto con la saliva del bebé, la leche descongelada puede mantenerse refrigerada durante 24 horas.

E. Iniciativa hospital amigo de los niños

Conscientes de la importancia que las maternidades tienen en el inicio y la promoción de la lactancia, la UNICEF lanzó en el año 1992 la denominada Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (ahora se denomina Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia, IHAN) para que las maternidades que acreditasen buenas prácticas en la promoción de la lactancia obtuvieran un galardón.

La IHAN proporciona a los profesionales que trabajan en los hospitales un programa de acreditación, que se ha demostrado eficaz y basado en la evidencia, estructurado y externamente evaluado, que permite y facilita la tarea de iniciar, apoyar y aumentar la duración de la lactancia materna. La IHAN desea proporcionar, además, el apoyo necesario para que el personal sanitario responsable de la atención a madres y recién nacidos, consiga cambiar sus prácticas y mejorar las tasas de lactancia, y consiga finalmente la acreditación como hospital IHAN.

La acreditación IHAN es un galardón que se otorga a los hospitales que cumplen los siguientes requisitos:

• Cumplir los diez pasos para una Feliz Lactancia Natural: estos pasos están basados en pruebas científicas y han sido aprobados por organismos nacionales e internacionales como estándares de buena práctica clínica.
• Cumplir el Código de Comercialización de Sucedáneos de leche materna y las resoluciones posteriores de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) relacionadas con el mismo.
• Tener al menos un 75 % de lactancia materna exclusiva (desde el nacimiento hasta el alta).

Se exige también ofrecer información y apoyo a las madres que deciden no amamantar, que también se respete y se promueva el desarrollo del vínculo con su hijo, y que se les enseñe cómo preparar y administrar los biberones de sucedáneos de manera segura.

Además, un hospital acreditado tiene que ofrecer una asistencia al parto acorde con la Estrategia de Atención al Parto Normal del Sistema Nacional de Salud de manera que, cuando la situación clínica de madre e hijo lo permiten, se respeten las necesidades de madre e hijo y la creación del vínculo materno-filial, y se apoye el inicio precoz de la lactancia.

Esta iniciativa es aplicable con los mismos requisitos a todas las maternidades, de titularidad pública o privada, que ofrezcan sus servicios en cualquier parte del territorio estatal.

Dado que una pequeña mejora en la atención proporciona un aumento en las tasas de lactancia y una considerable mejora en la salud materno-infantil, entendemos que el hecho de que un hospital inicie o mantenga un proceso de cambio de normativas y práctica, tiene tanta importancia como la acreditación en sí.

Implantar estas prácticas no es tarea fácil, y muchos centros se desaniman y no continúan hasta el final. Siguiendo el ejemplo de otros países europeos, la IHAN España lanza la Iniciativa de Hospitales IHAN mediante un sistema de acreditación por fases, el cual se describe a continuación.

En resumen, la IHAN ofrece a los hospitales que voluntariamente lo soliciten y quieran implantarlo, un paquete de medidas estructurado y que ha demostrado su eficacia para el apoyo y la promoción de la lactancia. La iniciativa asegura que los hospitales acreditados han superado una evaluación externa que garantiza que cumplen los requisitos exigidos, y es competencia de la IHAN que estos estándares de calidad se mantengan, por lo que les exige evaluaciones periódicas. La IHAN desconoce la asistencia que los hospitales suministran a sus pacientes, y no se hace responsable de ella, ya que esto corresponde a los proveedores sanitarios.

Desarrollo de la iniciativa por fases

La plena acreditación IHAN de un hospital es un proceso complejo, que exige un importante esfuerzo por parte de los profesionales implicados y de la Dirección del hospital. Una aplicación escalonada en fases permite el planteamiento de metas cercanas y una mejor planificación desde el punto de vista administrativo y de gestión.

Es importante tener en cuenta que el proceso de cambio requiere el compromiso de la autoridad sanitaria competente. Esta debe apoyar todo el proceso, y costear los gastos y tasas derivados de la evaluación para la acreditación del hospital.

a. Fase de descubrimiento (Fase 1D)

Cuestionario de evaluación

Al inicio puede ser útil utilizar el cuestionario de evaluación abreviado, que es una versión resumida del cuestionario de autoevaluación del hospital.

El cuestionario abreviado puede ser cumplimentado por vía telemática. Los resultados se descargan en una hoja de datos y permite ir registrando la situación en comparación con otros hospitales. Si el centro deja sus datos, la IHAN le remitirá los resultados en comparación con el resto de España y de su comunidad autónoma. También puede descargarse este formulario y utilizarlo para hacer una primera toma de contacto con su propia realidad y empezar a trabajar los cambios.

Para llevar a cabo un cambio de prácticas eficaz, éste debe ser multidisciplinar. Por ello, la iniciativa considera como requisito importante la constitución de una comisión de lactancia. En ella deben estar representados todos los estamentos implicados en el hospital, además de representantes de la Dirección, de los centros de salud y de madres de grupos de apoyo locales. Los hospitales pueden solicitar a la IHAN asesoría para el inicio de estas acciones, o para celebrar una jornada informativa sobre la IHAN en el área sanitaria.

Solicitud de registro en la IHAN

Cuando el hospital desea iniciar los trámites para obtener el galardón que lo acredita como hospital IHAN debe realizar las siguientes acciones:

En caso de que exista una comisión de lactancia en su departamento o área sanitaria, deberá comunicarle su deseo de iniciar los pasos necesarios para su acreditación, y obtener el permiso y el compromiso de apoyo de las autoridades sanitarias locales, necesarios para impulsar los cambios, en un documento escrito.

Constituir una comisión de lactancia del hospital (también llamado comité), con representación de todos los estamentos sanitarios (obstetras, pediatras, matronas, enfermeras…), así como representantes de la dirección del hospital, de los centros de salud adscritos al hospital y de los grupos de apoyo. Debe de haber un responsable de lactancia o persona de referencia en el mismo. El comité y la persona responsable deben contar con el visto bueno de la dirección del centro.

La comisión de lactancia del departamento o el comité de lactancia del hospital pueden solicitar a la IHAN la ayuda de asesores. La IHAN pondrá en contacto al centro con alguno de los asesores de la comunidad autónoma.

El comité de lactancia del hospital rellena el cuestionario de autoevaluación. Este le permite identificar en su normativa y actuaciones sus puntos fuertes y débiles y su situación en cuanto a lo que exigen los diez pasos.

El hospital remitirá a la IHAN su solicitud de registro debidamente validada por el responsable de lactancia del hospital y los jefes y directivos (director, gerente o administrador), con los nombres y cargos de los responsables del centro. La solicitud podrá enviarse vía telemática a [email protected]. En esta solicitud la autoridad competente se compromete a cubrir los gastos de las distintas fases y sus evaluaciones. La Fase 1D es gratuita.

El hospital es registrado como hospital aspirante al galardón. Este hecho será visible en la página IHAN-Registro.

b.Fase de desarrollo (Fase 2D)

Guía de evaluación de la Fase 2D

Una vez registrado, el hospital entra en la fase de desarrollo de los documentos y herramientas necesarias para iniciar los cambios. El comité de lactancia del centro, desarrolla un plan de acción para acometer los cambios necesarios. Desarrollar un plan de acción supone: investigar y descubrir cual son las áreas de mejora, nombrar responsable(s) de cada área, delimitar las actividades necesarias para cada una de las áreas, nombrar responsable(s) de cada actividad, programar cada actividad en el tiempo, delimitando el orden de las actividades y los tiempos de realización.

Para ello puede pedir ayuda a la IHAN, bien solicitando ayuda de asesor o solicitando ayuda por vía electrónica.

Diseña una normativa de lactancia escrita (puede utilizarse el modelo disponible en la página web de la IHAN), adaptada a las características y necesidades del hospital.

El hospital desarrolla además los siguientes documentos y materiales:

• El plan de formación del personal y el plan de registro del mismo.
• Los protocolos y guías clínicas sobre lactancia y temas relacionados.
• El material educativo para las madres.
• El sistema de registro de actividades para control y seguimiento (monitorización interna).
• El sistema y el plan para la recogida y monitorización de los datos de prevalencia de lactancia.
• El sistema de coordinación con los centros de salud de su zona de influencia para el seguimiento de los lactantes amamantados.
• El sistema de coordinación con los grupos de apoyo a la lactancia de su zona, o bien, en el caso de que no hubiera grupos de apoyo, el plan de acción para el inicio y el desarrollo de su actividad.
• El hospital contacta con la IHAN, cumplimenta el formulario de solicitud de evaluación de la Fase 2D y remite los documentos indicados a la IHAN. La IHAN, tras evaluarlos, asesora al centro sobre las necesidades de mejora detectadas y el modo de abordarlas.

Una vez superados los requisitos, aprobados los documentos y superados los trámites administrativos, el hospital recibe el certificado de superación de la Fase 2D. Este hecho será visible en la página IHAN-Registro.

c.Fase de difusión (Fase 3D)

Guía de evaluación de la Fase 3D

El hospital:

Lleva a cabo la formación de su personal de acuerdo con el plan previsto. Una vez realizado, remite a la IHAN los programas y fechas de los cursos realizados, los registros de actividad y asistencia y los resultados de los test de evaluación previos y posteriores a cada curso.

El hospital contacta con la IHAN, cumplimenta el formulario de solicitud de evaluación de la Fase 3D y remite los documentos indicados a la IHAN. La IHAN examina la documentación remitida y si la formación del personal se ha realizado de manera adecuada, con cursos acreditados y con asistencia de un elevado porcentaje de profesionales, el hospital recibe el certificado de superación de la Fase 3D.

En ocasiones en que la IHAN lo considere oportuno para garantizar la adecuada formación de los profesionales, concertará con el centro una evaluación presencial. Los evaluadores de la IHAN, realizan una visita al centro (duración máxima 2 días) para realizar entrevistas con personal de la organización, a una muestra aleatoria de profesionales y personas claves del hospital con entrevistas estructuradas. Una inspección del servicio.

Si los resultados son positivos, el centro recibe el certificado de superación de la Fase 3D. Este hecho será visible en la página IHAN-Registro.

d.Fase de Designación (Fase 4D)

Guía de Evaluación de la Fase 4D

El hospital pone en marcha todo el programa.

Cuando se considera que el hospital está preparado y cumple todos los objetivos, contacta con la IHAN y cumplimenta el formulario de solicitud de evaluación de la Fase 4D.

La IHAN y la autoridad competente proceden a la firma del contrato de evaluación externa y acuerdan la fecha en la que se realizará la evaluación.

La IHAN envía a un equipo de sus evaluadores quienes proceden a realizar la evaluación externa. Esta última evaluación deberá ser efectuada por evaluadores de la IHAN que no hayan trabajado nunca en el departamento de salud que se evalúa (preferiblemente procederán de otras CCAA). La evaluación se realiza durante 2-3 días por 2-3 evaluadores (dependiendo del tamaño del hospital). Durante ese tiempo, los evaluadores auditarán las prácticas del centro, realizando entrevistas estructuradas a profesionales, madres y embarazadas, comprobando que el hospital cumple todos los requisitos.

Si la evaluación es positiva, el hospital recibe la acreditación hospital IHAN. Este hecho será visible en la página IHAN-Registro.

Si la evaluación no es satisfactoria, pero cumple muchos requisitos, el hospital dispondrá de unos meses para corregir las deficiencias.

F. Ventajas de la lactancia materna

Se sabe que la leche materna exclusiva es el mejor seguro de vida para los niños menores de 6 meses. Sin embargo, los menores de seis meses alimentados exclusivamente con leche materna no llegan al 40 %. Es por esto que la OMS asegura que un apoyo adecuado a las madres y a las familias para que inicien y mantengan la lactancia materna podría salvar la vida de muchos pequeños.

Una nutrición adecuada tiene un gran impacto en la salud del niño, así como en el crecimiento y desarrollo. Además, la provisión de nutrientes adecuados juega un papel clave en la prevención de ciertas enfermedades, y contribuye a disminuir la mortalidad y morbilidad. La nutrición durante los primeros meses de la vida tiene también consecuencias a largo plazo, y estudios recientes han demostrado su relación con la aparición de enfermedades en la vida adulta.

La leche humana, como en cualquier otra especie, es el alimento ideal para el niño. Es de elección durante los primeros 6 meses de vida para todos los niños, incluidos los prematuros, los gemelos y los niños enfermos, salvo rarísimas excepciones. La leche humana es la más adecuada y específica para nuestra especie; la alimentación de los niños con otra leche diferente a la materna es alimentarlos con sucedáneos de leche de madre, productos que, a pesar de su estudiado diseño y de su precio, no ofrecen todas las ventajas que tiene la leche materna.

a. Ventajas para el niño

Protección frente a infecciones: durante los primeros 6 meses de vida tiene un efecto protector contra enfermedades respiratorias, gastrointestinales, otitis media, y enterocolitis necrotizante, entre otras. Los niños alimentados con lactancia materna presentan una menor incidencia y gravedad de infecciones, sobre todo respiratorias y digestivas. Esto se ha demostrado también en países desarrollados.

• Diarrea: el riesgo de presentar algún episodio de diarrea aumenta a medida que disminuye la cantidad de leche materna ingerida; así, los niños que se alimentan sólo con fórmula, presentan un 80 % más de riesgo de diarrea. En otro estudio, durante el primer año de vida la incidencia de diarrea entre los amamantados fue la mitad que en los alimentados artificialmente. Además, en estos últimos, el riesgo de deshidratación es mayor. Es menos probable que un episodio de diarrea dure más de 6 días en los niños alimentados al pecho durante 3 meses o más. La suplementación de la leche materna con otros alimentos, líquidos o sólidos, aumenta significativamente el riesgo de diarrea.
• Otitis media: el riesgo de desarrollar una otitis aumenta a medida que disminuye la cantidad de leche materna que el niño recibe. Cuando se comparan con los amamantados, los niños que reciben sólo fórmula tienen un 70 % más riesgo de otitis media. Además, los episodios de otitis tienen una duración media significativamente mayor en los alimentados con fórmula 8,8 vs 5,9 días. La tasa de recurrencia de otitis media en los niños amamantados durante 6 meses o más fue de 10 %, frente al 20,5 % en los alimentados con leche materna por menos de 4 meses.
• Infecciones respiratorias: la lactancia natural se ha asociado con una reducción en el riesgo de infección de vías respiratorias bajas y se redujo significativamente la duración de los síntomas.
• Sepsis/meningitis neonatal: su incidencia se ve significativamente reducida en los grandes prematuros que son alimentados con leche materna, en comparación con los que reciben fórmula.
• Enterocolitis necrotizante: la leche humana tiene un factor protector contra el desarrollo de enterocolitis necrotizante. En los prematuros de menos de 30 semanas de EG, la enterocolitis necrotizante confirmada fue rara en aquellos cuya dieta incluía la leche materna, y fue 20 veces más frecuente en los alimentados sólo con fórmula.

Favorece el desarrollo inmunológico: la lactancia materna tiene un efecto protector frente a las infecciones, que parece mejorar si se prolonga la lactancia. En la leche materna hay factores, como anticuerpos y linfocitos T y B, citoquinas y factores de crecimiento que son transferidos al recién nacido a través de la leche. Esto potencia la estimulación activa del sistema inmune del niño. Esto podría explicar por qué la lactancia materna protege frente a enfermedades no sólo infecciosas sino también inmunológicas, como la enfermedad celiaca y la alergia; así como también frente a enfermedades autoinmunes y tumores.

Protección frente a alergias: introducir la leche de vaca antes de los 4 meses incrementa el riesgo de asma y atopia. En estudios de cohortes de familias alérgicas, la alimentación con fórmula antes de los 3 meses de edad, entre otros factores, predispone a la aparición de asma a los 4 años de edad. En otro estudio, se siguió a 2.187 niños desde antes del nacimiento hasta los 6 años de edad; los niños alimentados con algo distinto a la leche materna antes de los 4 meses de edad eran diagnosticados un 25 % más de alergia y un 30 % más de test positivos para alergias, que los niños que sólo recibieron leche materna durante sus primeros meses. La duración total del amamantamiento fue menos importante, aunque las lactancias más prolongadas se asociaron con menos asma y alergias.

Optimiza el crecimiento: la leche de madre no sólo es específica de especie sino también de individuo, es decir, está adaptada a las necesidades de cada lactante, en cada momento de su desarrollo. Por ello, favorece un crecimiento óptimo. Tiene además un grupo de sustancias biológicamente activas (eritropoyetina, factores de crecimiento, etc.) que directamente influyen en el metabolismo de los recién nacidos, y favorecen el crecimiento y la diferenciación de los órganos. Así, la prolactina de la leche de madre puede ser importante para la maduración pulmonar y digestiva. En un estudio en 20 prematuros de < 1.850 g, los niveles de prolactina más elevados se asociaron con menos días en el ventilador, una transición más rápida a la alimentación enteral completa y una mayor ganancia de peso. Optimiza el desarrollo cognitivo: un metaanálisis de 20 estudios publicados sobre el efecto de la lactancia materna sobre el coeficiente intelectual demostró que los niños lactados al pecho tenían un CI 3 a 5 puntos mayor que los alimentados con fórmula. Cuanto más tiempo lactaba un niño, mayor era el beneficio en cuanto a su CI. Este efecto se ha evidenciado también en niños prematuros, teniendo un CI significativamente mayor a los 7,5-8 años de edad aquellos prematuros alimentados en las primeras semanas de vida con leche materna, incluso tras ajustar diferencias entre grupos en cuanto a educación materna y clase social. La lactancia materna se asocia en otros estudios con incrementos pequeños pero significativos en las habilidades cognitivas de los niños y en su rendimiento académico; estas diferencias se prolongan durante toda la infancia y hasta la juventud. El desarrollo psicomotor y social de los niños alimentados con leche materna, difiere claramente de los alimentados con fórmula, y da lugar a ventajas significativas en las capacidades psicomotoras y sociales en el segundo o tercer año de vida.

Protege de la muerte súbita del lactante: diversos estudios epidemiológicos orientan hacia el hecho de que la lactancia materna podría tener un efecto protector sobre la muerte súbita. Otros consensos de expertos como el de La AAP (American Academy of Pediatrics) considera que no hay pruebas científicas suficientes para recomendar la lactancia materna como estrategia de protección de la muerte súbita.

Mejora la respuesta fisiológica durante las comidas: estudios en prematuros y en cardiópatas han mostrado que los valores de saturación de O₂ durante la lactancia al pecho, eran mayores y menos variables que durante la alimentación con biberón, indicando que hay menos estrés cardiorrespiratorio con la lactancia materna.

Confiere beneficios a largo plazo: hay numerosos estudios que demuestran el papel protector de la lactancia materna en relación con la aparición de enfermedades, como:

• Cáncer de mama en el adulto: las mujeres que fueron lactadas al pecho incluso por poco tiempo muestran un riesgo 25 % menor de desarrollar cáncer de mama en edad pre o potmenopausia frente a las que fueron alimentadas con biberón.
• Enfermedad de Hodgkin y leucemias agudas infantiles.
• Enfermedad celiaca: los niños amamantados durante menos de 30 días y los alimentados con fórmula, tienen un riesgo relativo de desarrollar síntomas de enfermedad celiaca 4 veces mayor que los niños amamantados más de 30 días.
• Caries y maloclusión dental.
• Diabetes mellitus tipo I.
• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).
• Artritis reumatoide juvenil.
• Esclerosis múltiple.
• Obesidad: un estudio alemán en 9.357 niños de 5-6 años de edad encontró que aquellos amamantados hasta los 3-5 m de edad, tenían un tercio menos de posibilidad de ser obesos que los alimentados con fórmula desde el principio. Los amamantados durante 6-12 meses tenían un 43 % menos de posibilidades de ser obesos, y aquellos en los que la lactancia materna se prolongó durante más de 12 meses tuvieron un 72 % menos de posibilidad.

Ayuda a establecer una íntima relación entre madre e hijo, no sólo al inicio, sino que se prolonga en el tiempo y hay estudios realizados a la edad de 15-18 años que muestran que el amamantamiento mejora la relación paterno filial y cuanto más tiempo duró el amamantamiento, mejor es la percepción del adolescente sobre el cuidado materno recibido durante la infancia.

b. Ventajas para la madre

• Ayuda a la recuperación postparto: ayuda al útero a recuperar su tamaño normal y así reduce el sangrado y el riesgo de hemorragia. Además, al retrasarse el inicio de las menstruaciones, se produce un ahorro de hierro que compensa las pérdidas del parto.
• Favorece la recuperación del peso tras la gestación: las mujeres que lactan pierden peso más rápidamente y tienen una disminución significativamente mayor del perímetro de la cadera.
• Ayuda a espaciar los embarazos: durante la lactancia, las menstruaciones antes de los 6 meses son la mayoría anovulatorias y la fertilidad permanece baja. Como método contraceptivo tiene el 98 % de eficacia siempre que se cumplan todas las siguientes condiciones: (1) el niño es menor de 6 meses; (2) la madre permanece amenorreica; (3) practica lactancia materna exclusiva y a demanda, día y noche.
• Reduce el riesgo de cáncer de mama: independientemente de otros factores, las mujeres premenopáusicas que lactan durante 4-12 meses reducen el riesgo de padecer cáncer de mama en un 11 % frente a las que no lactan o lo hacen sólo durante < 3 meses. Si lactan durante más de 25 meses, el riesgo se reduce un 25 %.
• Reduce el riesgo de cáncer de ovario: se ha asociado una reducción marcada del riesgo de padecerlo con el hecho de haber lactado alguna vez.
• Mejora la salud emocional: en ratas se ha demostrado que la oxitocina ejerce un efecto antiestrés. Al mes posparto, las mujeres que lactan tienen menos ansiedad.
• Disminuye los requerimientos de insulina en las mujeres diabéticas: la reducción de la dosis de insulina postparto es significativamente mayor en las mujeres diabéticas que amamantan.
• Disminuye la incidencia de osteoporosis: en un estudio, la probabilidad de que una mujer con osteoporosis no amamantara a su niño fue 4 veces mayor que para las madres control. En otro estudio, amamantar durante > 8 meses se asoció con un mayor contenido mineral óseo en edad madura. Disminuye con eso también el riesgo de fracturas de cadera.

c. Ventajas socioeconómicas

• Ahorro familiar y social: se ahorra el coste de la fórmula adaptada. Además, el niño lactado al pecho se pone enfermo con menos frecuencia y eso supone un ahorro de costes sanitarios y se evita el absentismo laboral de los padres para cuidarle.
• Mejora la eficacia de las vacunas: los niños lactados al pecho muestran una mejor respuesta a las vacunas orales y parenterales que los niños alimentados con fórmula.

d. Ventajas medioambientales

• Impacto medioambiental nulo: la lactancia materna es una de las pocas actividades humanas que no repercute negativamente en el medio ambiente. Además, no se consumen recursos naturales (para fabricar biberones, tetinas…) y no genera residuos (botes de fórmula, etc.).

e. Ventajas en el hospital

• Cuando la mayoría de madres lactan, el ambiente del hospital es más cálido y tranquilo; los niños lloran menos.
• Menos infecciones neonatales.
• Menos trabajo para el personal, que no tiene que dedicar su tiempo a la preparación y administración de biberones.
• Mejor imagen y más prestigio.

f. Desventajas de la lactancia materna

La lactancia materna tiene también sus desventajas:

• Sólo puede realizarla la madre.
• Supone un esfuerzo importante para la madre, sobre todo en los primeros días en los que se suma el cansancio postparto. Por eso, es importante valorar el apoyo familiar y potenciar los recursos de apoyo extrahospitalario.
• Supone también más esfuerzo para los profesionales sanitarios. Requiere el aprendizaje de la técnica y muchas horas junto a las madres.
• No siempre es fácil aprenderla ni enseñarla, y no es una habilidad innata.

g. La realidad de la lactancia materna

Dadas las indiscutibles ventajas de la lactancia natural, los organismos internacionales más prestigiosos has establecido sus recomendaciones:

• Recomendaciones de la OMS/UNICEF (Global strategy for infant and young child feeding. 2003). “Como recomendación de salud pública global, los niños deben ser exclusivamente alimentados al pecho durante los primeros 6 meses de vida. Después, deberían recibir complementos nutricionales adecuados mientras el amamantamiento continúa durante 2 años de edad o más.”
• Recomendaciones de la Colaboración Cochrane: “Los niños que son exclusivamente alimentados al pecho durante los primeros 6 meses de vida tienen menos morbilidad infecciosa sin que se haya demostrado ningún déficit de crecimiento ni en países en desarrollo ni en los desarrollados”.
• Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría: “El objetivo es aumentar hasta al menos el 75 % la proporción de madres que amamantan sus niños en el periodo neonatal precoz y hasta al menos el 50 % la proporción que continúa amamantando a sus niños a los 5 ó 6 meses de edad”.

A pesar de esto, las tasas de lactancia materna en Europa son las más bajas del mundo. Finlandia, con un 98 % de lactantes alimentados con lactancia materna desde el nacimiento tiene un buen índice; pero Irlanda, Francia y Escocia tienen los peores con un 48 % de madres que inician la lactancia materna.

En España, la tasa de inicio de lactancia materna es del 80 %. Pero el 21,9 % no supera el primer mes y sólo uno de cada 5 niños amamantados, sigue recibiendo leche materna a los 6 meses de edad.

Entre las razones para las bajas tasas de lactancia en los países desarrollados están las siguientes:

• Factores sociales:
  • Pérdida de la cultura del amamantamiento.
  • Falta de apoyo familiar: la secreción láctea es muy sensible a determinadas circunstancias: ansiedad, miedo, distracción…se necesita apoyo familiar, para que la madre pueda estar descansada, atendiendo a las necesidades de su hijo.
  • Incorporación al trabajo.
  • Intereses comerciales de los fabricantes.
• Factores dependientes de los profesionales:
  • Educación prenatal insuficiente.
  • Falta de apoyo hospitalario: tibieza en asegurar sus beneficios, desconocimiento de la técnica, inexperiencia… La lactancia materna necesita aprendizaje. Contrariamente a la creencia popular, colocar al niño al pecho no es un habilidad innata en la madre y debe aprenderla por observación y experiencia.
  • Prácticas hospitalarias inadecuadas: separación madre-hijo, inicio tardío, horarios rígidos, suplementos innecesarios.
  • Falta de apoyo extrahospitalario (apatía o desconocimiento del pediatra, falta de grupos de apoyo).

Pocos esfuerzos van a ser más rentables que el que seamos capaces de apoyar a las madres en el momento de la lactancia. La lactancia materna conlleva infinitos beneficios físicos y psicológicos para la madre y el niño, y se puede convertir en una experiencia muy gratificante para ambos.

Papel de los profesionales de la salud en la promoción de la LM:

• Informar a las embarazadas y las madres. La mayoría toman su decisión en el primer trimestre.

  Información no significa coacción: La decisión última sobre la alimentación del recién nacido ha de tomarla la madre, pero los profesionales debemos asegurarnos que la toma con completa información acerca de los beneficios y de la técnica de la LM. En algunos círculos se mantiene la opinión de que la promoción de la LM por parte de los profesionales puede representar una coacción a la libertad de decisión de las madres, y puede provocarles alteraciones emocionales si no son capaces de conseguir lactar con éxito. Dando por sentado que ninguna madre ha de ser forzada a iniciar la LM si ella no lo decide voluntariamente, los profesionales no podemos dejar dudas en cuanto a nuestro convencimiento de las ventajas de la LM, tanto para la madre como para el hijo.

• Respetar la decisión de la madre: evitar la culpabilización si elige alimentar a su hijo con biberón o si no consigue establecer la LM.

• Apoyar a las mujeres que deciden dar LM.

  • Dar confianza en su capacidad de amamantar: el 97 % de las madres pueden amamantar, la hipogalactia es en muchos casos el resultado de una mala técnica. Todas las leches son “buenas”.
  • Involucrar al padre (y a la familia) para que apoyen a la mujer.
  • Conocer perfectamente las ventajas y la técnica de la LM, así como el manejo de sus problemas más frecuentes.
  • Explicarle a las embarazadas y madres la técnica. Debe aprender pronto. Evitar contradicciones.
  • No dar suplementos a no ser que estén médicamente indicados.
  • Enseñar a la extracción y conservación de la leche.
  • Evitar la propaganda de leche artificial.

La promoción de la lactancia materna es una de las prioridades de la OMS y de la UNICEF. De forma conjunta, el día 9 de Marzo de 1992 lanzaron la “Iniciativa Amigo de los Niños”, una campaña global para fomentar acciones que favorezcan la lactancia materna. Esta iniciativa reconoce el papel que deben desempeñar los hospitales en el apoyo de la lactancia materna. Los servicios sanitarios (hospitales, consultorios, etc) que adopten políticas para apoyar la lactancia materna reciben la prestigiosa acreditación “Amigo de los Niños”.

La “Iniciativa Amigo de los Niños”, comentado en el anterior tema, proporciona un marco para la puesta en marcha de la mejor práctica en los servicios sanitarios, que está representada por los “diez pasos hacia una Feliz Lactancia Natural”:

• Disponer de una política escrita en relación a la lactancia natural, que sea conocida por todo el personal sanitario.
• Capacitar y entrenar a todo el personal sanitario para que pueda ponerla en práctica.
• Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de llevarla a cabo.
• Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la hora siguiente al parto.
• Enseñar a las madres cómo se debe de dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si se ha de separar del niño.
• No dar a los recién nacidos ninguna bebida más que la leche materna, salvo indicación médica.
• Facilitar la cohabitación de la madre y el hijo 24 horas al día.
• Fomentar la lactancia a demanda del niño.
• No dar chupetes a los niños alimentados al pecho.
• Fomentar la organización de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a la salida del hospital.

G. Problemas en la lactancia materna. Situaciones especiales. La lactancia materna en neonatos con problemas de salud

a. Mastectomía unilateral

Se puede lactar con normalidad si la mama existente es normofuncionante.

b. Cirugía reductora de la mama

En estos casos, debido a la sección de conductos y al proceso de cicatrización postquirúrgico, la función de lactancia se suele ver seriamente afectada, y no suele ser posible la lactancia materna.

c. Prótesis mamaria

No suelen ocasionar problema y no constituyen contraindicación para la lactancia.

d. Gemelos

Es perfectamente posible alimentar a gemelos con lactancia materna exclusiva durante 6 meses como recomienda la OMS. Como la succión estimula la producción, la succión de 2 niños, facilitará que la madre tenga leche para los dos. Solamente necesitará un aporte calórico extra y apoyo familiar o doméstico para el cuidado de los niños y el resto de las tareas.

Para la mujer esperar gemelos puede ser una situación difícil. Puede tener sentimientos contradictorios, la alegría de un embarazo puede trasformarse en preocupación. La madre necesitará mucha ayuda del padre o de la familia.

A veces uno o los dos niños se quedan en el hospital. En este caso, se debe extraer la leche y llevarla al hospital para darla al niño ingresado; allí se pondrá al niño al pecho tan pronto como sea posible. Si uno permanece en casa, se le alimentará al pecho con normalidad y se aprovechará cuando esté dormido para sacarse leche para el ingresado.

Cuando los bebés no necesitan cuidados especiales, se puede comenzar la lactancia inmediatamente. En los primeros días tal vez sea más fácil alimentarlos por separado, de forma que se pueda observar si alguno de los bebés no se engancha correctamente.

Se puede hacer de manera que cada bebé mame de ambos pechos cada vez, alternándolos en la siguiente toma o que cada bebé tenga su pecho. Esta última opción permite que cada uno regule la producción de leche en su pecho. Las tomas deben ser igual de largas que para los niños únicos. Por eso, cuando la madre ya tenga práctica, le resultará mas cómodo alimentar a los 2 niños a la vez. No es necesario en absoluto la lactancia mixta, el apoyo a la madre debe centrarse en las tareas domésticas y no en la alimentación.

e. Ansiedad materna

Las primeras dos semanas del posparto son un período especialmente lábil para la mujer. Miedo, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad, depresión o cansancio, son algunos de los aspectos que pueden interferir con el proceso de amamantamiento. Muchas madres modernas nunca han visto amamantar a un bebé de forma cercana, ni están al corriente de sus necesidades afectivas.

La ansiedad materna tiene muchas causas, está asociada en general a sentimientos de frustración, baja autoestima, culpabilidad, inseguridad, entorno familiar adverso, etc. Afecta al establecimiento de la lactancia, se manifiesta con frecuencia en forma de incapacidad para llevar a cabo una técnica correcta de amamantamiento, sensación de falta de leche, baja tolerancia al llanto del bebé, insatisfacción por la ganancia de peso sin justificación médica, aumento de sensibilidad de los pezones, búsqueda de soluciones como uso de biberón de apoyo, chupetes etc.

Puede tener relación con problemas durante el embarazo o parto, retraso en el inicio de la succión, falta de apoyo durante la estancia hospitalaria, uso previo de ayudas con otras leches, ingreso del recién nacido, desinformación.

Para ayudar de forma efectiva a estas pacientes, se deben emplear técnicas de apoyo, empatía, escucha activa, refuerzo de la autoestima, búsqueda de ayuda con grupos de madres con experiencia que proporcionen soporte psicológico y afectivo.

f. Llanto del lactante

Dentro de las variadas formas de comunicación del bebé, el llanto representa la expresión de muchos estados de insatisfacción que el amamantamiento resuelve satisfactoriamente. Por ello, no debemos entender la lactancia a demanda a “dar el pecho cada vez que llore”. El llanto es un signo tardío de hambre. Poco antes, el bebé probablemente haya mostrado aumento de actividad, se lleva las manos a la boca, mueve la cabeza, gesticula. Ante estos signos precoces de hambre, la madre debe ofrecer el pecho, sin esperar el llanto.

Cuando llora por otros motivos, lo más práctico para la madre es ofrecerle primero el pecho y, si no se calma, buscar otras posibles soluciones. El pecho proporciona más que alimento, es fuente de satisfacción afectiva y consuelo, a través del cariño, contacto físico, calor, percepción de los latidos cardíacos de la madre. El amamantamiento satisface a la vez, la mayor parte de las necesidades físicas y afectivas del lactante; una madre puede dar el pecho a su hijo, aunque no tenga hambre. Además, tiene un efecto analgésico en los lactantes, disminuyendo la reacción ante procedimientos dolorosos.

Algunos niños son más propensos al llanto que otros, y a veces piden mamar con mucha frecuencia, sobre todo por la tarde. La madre puede pensar erróneamente que se ha quedado sin leche. Debemos entonces comprobar que el aumento de peso ha sido correcto y asegurarle que su bebé se alimenta bien y probablemente su necesidad es afectiva. Si la madre se siente agobiada, puede recurrir a otros métodos para calmarle, como darle un paseo a la hora conflictiva.

Es necesario enseñar a los padres, ya desde el embarazo, que el llanto indica siempre una necesidad; que el niño que llora está sufriendo y necesita consuelo y afecto.

g. Hipoglucemia

En niños nacidos a término, sanos y peso adecuado, alimentados al pecho materno no son necesarias medidas especiales de control sobre la glucemia, siempre y cuando:

• Sean colocados al pecho dentro de los 30 minutos después del parto
• Se alimenten al pecho materno a demanda y de forma exclusiva
• Mantengan contacto permanente piel a piel con la madre
• Muestren signos claros de comportamiento eficaz de lactancia

En cualquier caso, se deben excluir factores de riesgo conocidos para hipoglucemia neonatal, ej: hijo de madre diabética.

h. Labio leporino y paladar hendido

• El labio leporino aislado no debería suponer problema para LM siempre que el tejido mamario pueda sellar defecto labial o bien lo haga la madre con su dedo.
• Si no se consigue por que el defecto es muy importante, la madre puede extraerse leche con sacaleches y ofrecerla al niño en biberones especiales hasta la intervención.
• El éxito de la LM depende por tanto del tamaño y posición del defecto (paladar blando o duro), así como de la existencia de lesiones asociadas. Con frecuencia la succión es improductiva, pues falta el estímulo del pezón contra el paladar del bebe.

i. Prematuros

La leche materna es especialmente importante en los prematuros. Estos son especialmente vulnerables por su inmadurez y su fragilidad a las carencias nutricionales.

La leche materna tiene un perfil idóneo de lípidos y aminoácidos. Tiene todos los aportes de aminoácidos esenciales para el pretérmino, tiene un adecuado contenido en Yodo y otros minerales y oligoelementos. Tiene:

• Mejor digestibilidad y absorción
• Baja osmolaridad y carga renal de solutos
• Enzimas activas y factores antinfecciosos
• Micronutrientes en cantidades fisiológicas y alta biodisponibilidad
• Especificidad de especie

Por todo esto favorece: la maduración rápida del tracto intestinal, la protección contra infecciones nosocomiales, ECN, mejora la función retiniana, mejora el desarrollo cognitivo, tiene ventajas psicológicas para madre e hijo.

La alimentación enteral mínima con leche materna está indicada en todos los prematuros que tienen peristaltismo y no hay distensión abdominal.

Se les da calostro, LM o LM donante administrada por sonda orogástrica, continua o discontinua, a 1cc/kg/h o 0,5-1cc/2-3h.

• Por sus factores de crecimiento (crecimiento mucosa intestinal, enzimas y vellosidades) produce una mejoría de la motilidad intestinal y una colonización más fisiológica, mejor tolerancia posterior, menor ictericia, menos colestasis.
• Los menores de 1.500 g precisan elevados volúmenes para cubrir sus necesidades calóricas y proteicas así como suplementos de calcio, fósforo y vitaminas.
• Requiere un gran esfuerzo materno (frecuentes cesáreas, prematuros, ingresos..) es esencial el apoyo de los profesionales en el periodo inicial y el seguimiento cercano tras alta precoz.

j. Cesáreas

A pesar de ser un paciente quirúrgico, pueden amamantar sin problemas a sus hijos con algunas particularidades:

No parece tener un efecto significativo en el momento de la subida de la leche ni en su cantidad o su composición. La mayoría de los anestésicos, son de acción corta y sólo pasan cantidades mínimas a la leche. No hay problemas si la anestesia es regional.

La madre como no se puede mover en las primeras horas, necesita ayuda familiar o de los profesionales sanitarios para poner al niño al pecho. Son útiles las posiciones con la madre acostada. La analgesia es necesaria y no está contraindicada.

La oxitocina ayuda a involución del útero, también favorece el apego al bebé. En caso de cesárea y hasta que el niño pueda estar con su madre, se ofrecerá al padre la posibilidad de iniciar el contacto piel con piel con su hijo durante la primera hora de vida. Si la madre ha decidido amamantar, se puede dejar a dieta durante 8 horas, si los controles de glucemia lo permiten, hasta que la madre pueda ponerlo al pecho.

H. Grupos de Apoyo a la Lactancia Materna (GALM)

Los grupos de apoyo representan mujeres ayudando a mujeres. Son pequeños grupos de embarazadas y/o mamás que están amamantando –o han amamantado– que se reúnen periódicamente con el fin de compartir experiencias, apoyo e información adecuada acerca de la lactancia materna, muchos padres acuden a estos grupos y cada vez más ellos se sienten más vinculados a estos encuentros. (Fig. 2.11).

En el GALM, todas aprenden de todas intercambiando conocimientos, alentándose mutuamente, reflexionando sobre su propia situación y afianzándose en sus decisiones. Esto contribuye a que afirmen la confianza en sí mismas, fortaleciendo sus propias capacidades maternales.

a. Necesidad de grupos de apoyo

Durante miles de años de historia humana y hasta principios del siglo pasado, la sociedad aún transmitía la cultura de la lactancia materna de madres a hijas. Las mujeres conocían la lactancia en la vida cotidiana, pues a su alrededor veían como las madres amamantaban a sus hijos y la red social contribuía a que la mayoría de los niños fueran amamantados. Pero, a partir de la segunda década del siglo XX, se empezó a generalizar de manera inquietante el uso de leches artificiales o industrializadas en la alimentación de bebés. Es así que el sistema tradicional, que reforzaba la lactancia materna, comenzó a fallar en las culturas en las cuales se empezó a considerar normal alimentar al bebé con mamadera.

Ante la alarma que esta situación ocasionó en sectores de la comunidad, científicos y miembros del equipo de salud, comenzó el desarrollo de estrategias de rescate.

Como consecuencia, en muchos países, las mujeres han constituído grupos sociales de apoyo que ayudan a las madres que desean dar de mamar a sus hijos.

El GALM llena un vacío resultante de una norma cultural negativa relacionada con la lactancia materna y la falta de apoyo de la familia extendida y de la comunidad.

Muchos de los problemas que enfrenta una madre lactante no son médicos por naturaleza y pueden ser resueltos por otra madre con experiencia. Está comprobado que es más fácil aprender de pares que de profesionales expertos. Es común que a las madres les cueste admitir que tienen conflictos y, con frecuencia, cuando pueden identificarlos se culpan a sí mismas, creyendo ser las únicas que presentan estas dificultades. Al reunirse con otras madres aprenden de la experiencia de cada una y, además, la escucha les facilita la identificación de sus propias necesidades y las anima a pedir ayuda.

Se genera, en el GALM, un proceso de apoyo recíproco y apoderamiento que incrementa el potencial para la autorrealización a través de la participación activa de sus miembros.‘Apoderamiento’ (empowerment), con respecto a la lactancia materna, incluye el derecho de la madre a tomar decisiones libres e informadas, y a la organización de grupos de mujeres con el fin de promocionar y asegurar estos derechos.

Los grupos de apoyo son complementarios y no reemplazan los esfuerzos de los profesionales de la salud.

Es por ello, que la coordinadora del grupo remitirá a los servicios de salud a aquellas madres y bebés que considere que requieren atención especial, ya que tiene siempre presente que su trabajo no sustituye el de los profesionales sanitarios.

b. Diferentes clases de grupos

Los grupos de apoyo madre a madre (GALM) son iniciados por mamás y son ellas quienes dirigen las reuniones. El rol de coordinación lo ejerce una mujer con experiencia, facilitando así el intercambio. Si bien puede haber recibido instrucción en lactancia materna, su más importante calificación es haber realizado la práctica de amamantar. En estas reuniones, tanto las madres más experimentadas como las novatas, comparten la información y vivencias propias y son animadas a expresar dudas e inquietudes.

En cambio, los grupos de apoyo para madres pueden ser coordinados por personal de salud o alguien con conocimientos sobre el tema, aunque su experiencia en lactancia no haya sido adquirida en forma personal. Esta persona puede no ser madre y no pertenecer culturalmente al grupo, y aparece frente al resto de las integrantes como un experto. En estos grupos de apoyo, la información se transmite por medio de conferencias o charlas; constituyen clases en las que habla la persona que coordina y las demás escuchan la información que se les transmite, sin tener una participación activa.

c. Objetivos

El objetivo del GALM es crear un clima en el que se apoye entusiastamente la lactancia materna, y se proporcionen los conocimientos técnicos y prácticos que son necesarios para practicar una lactancia exitosa.

Se trata de ofrecer un espacio en el que las madres se sientan protagonistas y confiadas de expresar sus interrogantes y dificultades, compartiendo información adecuada y sugerencias prácticas acerca de la lactancia materna. De esta manera, disminuyen la diseminación de información y prácticas incorrectas, tendiéndose a su modificación.

El grupo brinda un importante apoyo emocional a las madres, dándoles confianza en su habilidad para amamantar y en la toma de sus propias decisiones.

Su participación les ofrece también una oportunidad para crear vínculos con otras madres y las ayuda a fortalecer sus capacidades maternales.

El GALM potencia la autonomía de las mujeres con respecto a sus decisiones sobre la lactancia, proporcionándoles una mayor conciencia, información adecuada y el apoyo que necesitan para ejercer su derecho de amamantar.

d. Características

El tamaño de un grupo puede ser muy variable, oscilando entre 5 y 15 mujeres. No es recomendable que sobrepase las 15 integrantes ya que, siendo muy numeroso, puede entorpecer la fluidez de la comunicación y algunas mujeres permanecerían calladas.

Si excede ese número, es conveniente abrir un nuevo grupo, coordinado por alguna de las madres con mayor antigüedad.

En la sala donde se lleva a cabo la reunión, las participantes se distribuyen sentadas en forma de círculo para favorecer su visión global e intercambio.

El grupo es facilitado por una madre consejera con experiencia personal en lactancia materna, y es abierto.

Esto último significa que permite la entrada continua de nuevos miembros.

Los miembros más antiguos son los que constituyen la base, crean el clima necesario y mantienen vigente la continuidad de la información. En cambio, los más recientes aportan nueva energía y le dan prolongación al grupo.

El apoyo entre madres es recíproco: ellas son pares que están pasando por situaciones similares y se transmiten la mejor manera de resolver las dificultades. No existe una relación jerárquica y el intercambio surge de la experiencia. El grupo brinda a las madres la oportunidad de ver a otras madres amamantando, lo que crea un apoyo adicional en casos de sabotaje a la lactancia. Existe confidencialidad sobre los temas personales que se discuten dentro del grupo; cuando, al compartir las diferentes experiencias, se habla de algo íntimo y delicado, se establecen acuerdos de que esto no se comentará fuera del mismo. El grupo ofrece, no sólo apoyo formativo, sino también afectivo, y las madres conversan sobre sus diferentes experiencias, compartiendo información correcta sobre prácticas de lactancia.

e. Diferentes preguntas que nos podemos hacer

¿Quiénes conforman los grupos?. Los miembros del GALM pueden ser embarazadas, mamás con bebés recién nacidos o con bebés grandes, mujeres con experiencia en lactancia materna, madres adolescentes y abuelas.

¿Cómo iniciar un grupo?. Para iniciar la formación de un grupo, conviene identificar primero a las madres lactantes y a las embarazadas del lugar, motivándolas a participar en las reuniones. Una de las formas más eficaces de congregarlas es visitarlas casa por casa para conversar, establecer una relación personal y alentarlas a integrarse al grupo acompañadas por amigas o con algún familiar.

¿Dónde encontrar mamás?. Algunas ideas para atraer a las madres son: repartir volantes o material de difusión en las escuelas, iglesias, clubes y otras organizaciones sociales; invitarlas mientras esperan su turno en hospitales, clínicas o farmacias; solicitar al personal de las clínicas que remitan a las embarazadas o madres lactantes al grupo de apoyo.

También es efectivo pedir a vecinos, familiares y amigos que envíen madres al grupo.

¿Cómo lograr que las mamás asistan? Para lograr que las mamás se acerquen a los grupos, se las puede estimular diciéndoles que ellas tienen muchas vivencias, información, experiencias e ideas que pueden ser útiles para otras madres y que, además, es una oportunidad para recibir nuevos conocimientos. Es importante juntarse en lugares y horarios convenientes para las madres, no cancelar ni aplazar los encuentros y tratar temas variados para despertar y mantener el interés de quienes ya asistieron a varias reuniones. También se puede pedir a las participantes que propongan una gama más amplia de temas que les interese desarrollar (suelen sentirse atraídas por pautas para la crianza).

¿Dónde reunirse? El lugar de reunión debe resultar un sitio seguro para que las madres puedan ir junto con sus hijos y que sea de fácil acceso. Puede ser una casa particular, un centro comunitario de salud o religioso, un club, un gimnasio, una escuela, salas de emergencia o de primeros auxilios, hospitales, sanatorios, grupos vecinales o cualquier institución que ofrezca sus instalaciones para que puedan estar sentadas conversando un grupo de madres junto con sus niños. En la medida de lo posible, habría que tener algunos juguetes para entretener a los niños y contar con alguien que colabore jugando con los mayorcitos. Es importante la disposición de los lugares durante la reunión: deben estar cerca unas de otras y poder verse las caras, ya que esto estimula el diálogo. Servir un refrigerio ayuda a crear un buen clima entre las madres y las hace sentirse bien recibidas.

¿Cómo difundir la existencia del grupo?. Una estrategia para hacerse conocer es colocar afiches que comuniquen o recuerden horarios y fechas de las reuniones, agregando la siguiente información: temas a tratarse en cada fecha, dirección del lugar o los lugares donde serán los encuentros, números de teléfono de las consejeras (opcional), etc. Estos carteles pueden exhibirse en los centros de salud, las parroquias, los clubes, los consejos vecinales y algunos comercios de la zona.

También pueden distribuirse volantes personalmente o por correo postal o electrónico.

Atención domiciliaria en el puerperio. Características de la atención domiciliaria. Atención domiciliaria de la madre y del neonato en el puerperio

A. Atención domiciliaria en el pueperio. Características de la atención domiciliaria de la madre y del neonato en el puerperio

a. Definición

Visita protocolizada que realiza la matrona de Atención Primaria, en el domicilio, a la puérpera y al recién nacido a la semana inmediatamente posterior al parto y siempre antes de los quince días. Para dar de modo personalizado atención de enfermería a ambos y a la familia en su entorno. Proporciona continuidad en los cuidados que se ofrecen para la atención del parto y puerperio.

b. Captación de la puérpera

En las clases de preparación para el parto, indicar que se pongan en contacto con el centro de salud tras el parto.

• Recogida semanal de listados de altas hospitalarias.
• Información al alta hospitalaria sobre visita domiciliaria por ginecólogo, enfermera o matrona.
• Folletos informativos, carteles.

c. Citación de la puérpera

Mediante contacto telefónico o carta, presentarse e informar de la finalidad de la visita. Establecer clima de confianza.

d. Contenido

• Entrevista.

• Recoger datos del parto y vivencias.

• Exploración puérpera:

  • Estado general.
  • Cefaleas.
  • Mamas:
    • Grietas: corregir técnica de lactancia materna, cómo tratarlas.
    • Ingurgitación mamaria.
    • Mastitis: calor, rubor, secreción purulenta.
  • Periné:
    • Cicatriz episiotomía si fuese el caso, edema, signos de infección, dehiscencia.
    • Hemorroides: evitar estreñimiento.
    • Loquios: cantidad, color, olor.
  • Cicatriz de cesárea si fuese el caso.
    • Involución uterina: el ritmo de involución puede evaluarse mediante el ritmo de descenso del fondo uterino. El primer día se encuentra a unos 12 cm de la sínfisis púbica. Hay una disminución continua de 1 cm al día, así en el 7º día la altura es de unos 5 cm; en el 10º día se palpa con dificultad a la altura de la sínfisis del pubis.
  • Piernas:
    • Varices.
    • Signos de trombosis (dolor, edema, tumefacción).
  • Constantes vitales:
    • Pulso.
    • Temperatura.
    • T.A.
    • Coloración.
  • Valoración estado anímico y relación con el recién nacido.

• Exploración recién nacido:

  • Aspecto general
  • Reflejos presentes
  • Vitalidad
  • Hidratación
  • Coloración
  • Estado del ombligo
  • Nutrición. Técnica de lactancia materna

• Valoración del medio ambiente familiar y social

• Promoción de la lactancia materna. Nutrientes que el recién nacido necesita en los primeros 6 meses de vida: se digiere fácilmente, protege de infecciones…

• Educación sanitaria

  Síntomas de alarma: exceso de pérdida sanguínea, loquios malolientes, temperatura elevada, escalofríos, bulto doloroso o hinchazón de una pierna, dificultad o problemas respiratorios, cefalea severa o persistente y/u otro síntoma de pre-eclampsia (molestias visuales, dolor en epigastrio).

  • Higiene general y cuidados del periné:
    • Ducha diaria.
    • Lavar periné diariamente y tras defecar.
    • Cambiar compresas cada 4-6 horas o más si loquios abundantes. Lavado de manos antes y después.
    • No usar tampones.
    • Si dolor, frío tópico o analgésicos.
  • Estreñimiento: ingesta de fibras y fluidos
  • Descanso:
    • Descansar y dormir suficiente
    • Priorizar tareas
    • Buscar ayuda
    • La actividad se reiniciará de forma progresiva
  • Alimentación
  • Ejercicios para la recuperación del periné, y también circulatorios y abdominales
  • Actividad sexual: aconsejar no iniciar las relaciones sexuales hasta que el periné cicatrice
  • Cuidados del recién nacido
  • Prevención de accidentes
  • Responder dudas
  • Proporcionar apoyo psicológico

• Consejo en planificación familiar.

  • Mujeres que lactan
    • Antes de las 6 semanas postparto: método amenorrea lactacional, preservativos, espermicida, esterilización femenina (en los 7 días o a las 6 semanas), DIU (en 48 horas o en 4 semanas).
    • A las 6 semanas: anticonceptivos orales sólo progestágenos, inyecciones sólo progestágenos, implantes, diafragma.
    • A los 6 meses: anticonceptivos orales combinados, inyectables combinados.
  • Mujeres que no lactan
    • Antes de las 3 semanas: preservativos, anticonceptivos orales sólo progestágenos, inyecciones sólo progestágenos, implantes, espermicida, esterilización femenina (en los 7 días o a las 6 semanas), DIU (en 48 horas o en 4 semanas)
    • Tras 3 semanas: anticonceptivos orales combinados, inyecciones combinadas.
  • Método amenorrea lactacional: La mujer lactante se protege de un nuevo embarazo si:
    • No ha pasado más de 6 meses postparto.
    • Está lactando exclusivamente: 8 o más veces al día incluyendo al menos una nocturna; sin intervalos de más de 4 horas en el día y 6 horas en la noche entre toma y toma.
    • No se ofrece alimentos o fluidos complementarios al RN.
    • Y su ciclo menstrual no ha retornado.

La mujer lactante puede también elegir otro método en conjunto.

Seguimiento en caso de:

• Incapacidad desconocimiento de los cuidados por los padres
• Problemas derivados de la alimentación, lactancia o higiene
• Situación social de los padres que implique riesgo en el cuidado del recién nacido
• Ansiedad materna en relación a la lactancia
• Cuidados incorrectos proporcionados al recién nacido

Información para captación en:

• Metabolopatías
• Vacunaciones
• Salud infantil
• Grupos de postparto
• Consulta postparto
• Planificación familiar
• Diagnóstico precoz de cáncer de cérvix

Derivar al trabajador social si:

• Madre adolescente sin ayuda franca
• Familias desorganizadas
• Padres “marginales”
• Dificultades económicas
• Padres con enfermedad o minusvalía

Derivar al pediatra si:

• RN hipotónico
• Con succión pobre
• Con llanto débil
• Con signos de deshidratación
• Ictérico
• Pálido
• Cianótico
• Con dificultad respiratoria

e. Recogida de la actividad y evaluación

Permite evaluar el plan de cuidados, valorar modificaciones en siguientes visitas, dar continuidad a la atención prestada por otros profesionales, facilitar información al resto del equipo profesional así como al distrito.

Se utiliza:

• Historia clínica
• Libro de registro de visita puerperal
• Hoja de notificación de datos menstrual
• Memoria de actividad anual incluida en Memoria anual del centro de salud

B. Características de la atención domiciliaria

a. Valoración

Se debe valorar e identificar las necesidades y problemas potenciales e individuales desde un punto de vista psicológico, social y del entorno.

La adaptación psicológica posparto es parte de la valoración integral que se debe hacer a la mujer tras ser madre.

La llegada de un bebé, con los cambios de roles y el aumento de responsabilidades, es una época de estrés y tensiones emocionales para la madre y el resto de los miembros de la familia.

En los primeros días que siguen al parto, la puérpera es emocionalmente lábil. Es frecuente los cambios de humor (alegría, tristeza o irritabilidad) y en ocasiones rompe a llorar a la menor provocación.

b. Diagnósticos más frecuentes

• “Alteración de los procesos familiares”. Es el estado en el cual una familia experimenta dificultades para llevar a cabo las funciones esperadas de su rol y está relacionado con situaciones de:
  • Cambio en los roles de los miembros de la familia.
  • Cambio en la estructura familiar.
  • Falta de los adecuados sistemas de apoyo.
  • Expectativas no cumplidas en relación al embarazo, parto y recién nacido.
• “Deterioro en el mantenimiento y conservación del hogar”. Es el estado en el cual un individuo, familia o miembro de la familia es incapaz de mantener saludable y seguro su entorno doméstico y está relacionado con situaciones de:
  • Inadecuado sistema de apoyo
  • Insuficiente organización familiar
  • Insuficiencia de recursos económicos
  • Falta de recursos comunitarios de ayuda a familias
  • Falta de conocimientos
  • Conflictos emocionales
• “Alteración del rol parental”. Así se define la presencia de factores de riesgo que pueden interferir en la habilidad de los padres para promover el óptimo crecimiento y desarrollo de sus hijos, y está relacionado con situaciones de:
  • Falta de conocimientos/habilidades con respecto al rol parental
  • Expectativas poco realistas sobre uno mismo, el niño o pareja
  • Falta de maduración de los padres
  • Ausencia o inefectivo modelo de rol de paternidad
• “Alteración del desempeño de rol”. Se define como la alteración en las habilidades para cumplir las funciones y actividades esperadas de un rol específico, en una sociedad determinada y está relacionado con situaciones de:
  • Asunción de un nuevo rol

c. Actividades

Las actividades que se deben llevar a cabo en la visita domiciliaria irán encaminadas a la valoración de diferentes situaciones y procesos.

• Proceso de fijación materno. Valoración de la fijación. Los datos normales que debemos esperar son pruebas de proceso de establecimiento de lazos demostrada por caricias, mimos, charla con el lactante, técnicas adecuadas de alimentación, contacto visual.

  Las alteraciones serían la falta de establecimiento de lazos, a juzgar por la falta de conductas relacionadas con este proceso, aumento insuficiente de peso del lactante, el lactante está sucio, etc. (fijación de mala clase).

• Adaptación al rol maternal. La madre afronta sus nuevas funciones en cuanto al trabajo, estado económico, comunicación, readaptación de las relaciones sexuales y adaptación a las nuevas tareas diarias.

  Las alteraciones serían, la incapacidad para adaptarse al nuevo papel (inmadurez, educación y preparación insuficiente, patrones ineficaces de comunicación, apoyo insuficiente y crisis familiar actual).

• Relación con el entorno familiar/social. Asimilación de los papeles y las tareas nuevas, las intervenciones y acciones de enfermería irían encaminadas a valorar las necesidades de aprendizaje de la mujer y sus familiares y sus deseos de aprender.

  Las alteraciones serían, los conocimientos deficientes de los padres y familias en cuanto a papeles y tareas nuevos.

  Los padres comprenden las técnicas de cuidado del lactante y pueden demostrar sus conocimientos para atender, alimentar, bañar, brindar seguridad, cuidar el cordón y prosiguen con la supervisión médica (inclusión en el programa del niño sano).

• Evaluación del estado emocional de la madre. Muchas madres sufren “tristeza post-parto” durante el período incipiente que sigue al nacimiento. Se deprimen y lloran sintiéndose vencidas por la situación creada.

  Es necesario tranquilizar a la madre indicándole que sus sentimientos son normales y debe explicársele el motivo por el que ocurre.

  Es vital un ambiente terapéutico que permita a la madre llorar sin necesidad de sentirse culpable.

C. Atención domiciliaria de la madre y el neonato en el puerperio

Se aconseja que se realice antes de los siete primeros días, y siempre antes de los quince posteriores al parto, consiguiendo así una cobertura eficaz. Las visitas realizadas después del decimoquinto día se consideran en la cobertura general del subprograma.

Debe ofrecerse información y consejo a los padres sobre:

• Las habilidades de comunicación del bebé, ya que promueve la unión padres-bebé.

• Cuidados del cordón umbilical.

• La prevención de accidentes.

• Alimentación del R.N., puesta al pecho, técnica de lactancia materna.

• Patrones de eliminación.

• Preocupaciones de los padres en el domicilio:

  • Ictericia fisiológica.
  • Hemorragia vaginal.
  • Ingurgitación mamaria.
  • Fiebre.
  • Estreñimiento.
  • Diarrea.
  • Cólicos.

• Recogida y toma de muestras para la determinación de pruebas metabólicas.

• Información para captación en los programas de control del niño sano y vacunaciones.

  Los objetivos de cualquier examen físico debe ser explicado por la matrona y los hallazgos y resultados compartirlos con los padres, así como registrarlos en el plan postnatal y en el documento de salud del recién nacido.

Se valorará:

• Las características socioeconómicas de la familia y proporcionar las mejores soluciones dependiendo de los medios disponibles.
• Estado general del recién nacido: color, hidratación, estado de alerta, tono muscular…
• Control de la función cardiorrespiratoria.
• Control del peso, temperatura, eliminación.
• Baño, vestido, seguridad.
• Reflejos presentes en el recién nacido.
• Detección de posibles anomalías.

Programas de posparto. Asesoramiento y educación sanitaria al binomio madre-hijo. Grupos de posparto. Ejercicios físicos en el posparto. Recuperación del suelo pélvico

A. Programa de postparto

Se efectuará entre las 4-6 semanas tras el parto. Se examina si se ha producido la involución de todas las modificaciones producidas durante el embarazo y parto.

a. Anamnesis

Recogida de datos sobre situación y evolución del puerperio, y si no los hubiera datos referentes al parto.

b. Valoración del aspecto de la mujer

• Coloración piel y mucosas.
• Constantes vitales:
  • T.A
  • Pulso
  • Temperatura
• Peso: la existencia de un peso inferior al que existía antes de la gestación requiere ser valorado, especialmente si la mujer está proporcionando lactancia natural. Si el aumento de peso en la gestación ha sido inferior a 7 kg, los depósitos de grasa materna son nulos y el costo energético de la formación de leche debe ser suplementado con aporte de energía a la dieta.

c. Exploración mamaria

• Inspección.
  • Si hay diferencia en la morfología general entre las mamas
  • Características de la piel
  • Existencia de enrojecimiento, edema y venas subcutáneas dilatadas
• Cambio en el pezón:
  • Grietas.
  • Retracciones.
  • Pezones umbilicados.
• Palpación.
  • Si tumoración, precisar: tamaño, límites, consistencia y movilidad

d. Exploración genital

• Inspección genitales externos.
• Labios mayores y menores
• Introito
• Meato urinario
• Clítoris
• Glándula de Bartolino
• Evolución del proceso cicatricial de la episiotomía y de los desgarros perineales (Fig. 2.12).

• Valorar existencia de incontinencia urinaria de esfuerzo
• Tacto rectal comprobando tono esfínter del ano
• Hemorroides
• Inspección con espéculo del canal vaginal y del cérvix
• Si ha disminuido la vascularización y el edema.
• Si no se ha hecho en el curso de la gestación, es conveniente realizar una toma citológica.
• Si leucorrea y/o signos de inflamación se realizará cultivo.

e. Valoración del estado psicológico de la mujer

• Si síntomas de depresión postparto
• Aplicar test de Edimburgo sobre síntomas depresivos
• Valorar si necesidad de asistencia psiquiátrica

f. Educación para la salud

• Insistir en los aspectos comentados en la visita domiciliaria
  • Higiene y actividad
  • Alimentación
  • Adaptación psicológica
  • Sexualidad:
    • Preguntar si tiene algún problema al mantener relaciones sexuales (dispareunía).
    • Aconsejar lubricante con base acuática para aliviar la molestia al concebir relaciones sexuales.
    • Si tras varias visitas sigue manifestando ansiedad por realizar el coito, tendría que derivarse a un especialista.
  • Anticoncepción
  • Lactancia materna
  • Cuidados del recién nacido
  • Prevención de accidentes
  • Responder dudas
• Se le ofrecerá la posibilidad de inscripción en los grupos postparto

B. Asesoramiento y educación sanitaria al binomio madre-hijo

a. Introducción

La alimentación del neonato es una tarea de gran responsabilidad. Independientemente de la decisión que ha tomado la madre sobre alimentar a su hijo al pecho o con biberones, se le podrá ayudar a tener una buena experiencia durante sus primeros días de estancia domiciliaria.

b. Valoración

En caso de haber elegido la mujer lactancia materna, mediante valoración (observación y entrevista), se deberá obtener datos de la mujer y el recién nacido acerca de:

• En la mujer
  • Mamas (observaremos si son normales, si existen alteraciones o signos de mastitis, grietas, así como pezones planos o invertidos, etc).
  • La seguridad que tiene en sí misma.
  • El apoyo emocional (las personas que la rodean).
  • Los conocimientos básicos sobre alimentación materna.
• En el recién nacido
  • Técnica de succión adecuada.
  • Cavidad bucal normal (Muguet, labio leporino, paladar hendido)
• Resultados esperados
  • La mujer amamanta a su recién nacido eficazmente y con satisfacción.
  • El recién nacido se alimenta de ambos pechos adecuadamente y parece satisfecho.
  • El niño crece y se desarrolla armoniosamente y en salud.

c. Actuaciones recomendadas

• Supervisar la técnica de amamantamiento en los 5-7 primeros días del posparto.
• Crear un ambiente adecuado para que la madre exprese sus temores y dudas y así reduzca su ansiedad.
• Valorar los conocimientos maternos y sus experiencias en relación a la lactancia materna, centrando la enseñanza en las necesidades de aprendizaje detectadas.
• Educar a la madre y/o reforzarla en relación a la técnica de amamantamiento.
• Lavado de manos antes de dar el pecho.
• Lactancia a demanda y sin horario.
• Usar ambas mamas cada vez.
• Enseñar técnicas que favorecen el mantenimiento de la lactancia materna.
• Succión adecuada del recién nacido en un entorno tranquilo.
• Calor local si fuera preciso antes de amamantar.
• Contacto físico con el recién nacido.
• Vaciado completo de ambas mamas con extractor mecánico o expresión manual.
• Informar a la madre sobre sus necesidades nutricionales. La madre que amamanta debe aumentar su ingesta calórica en 200 kcal sobre las necesidades del embarazo (esto supone un incremento de 500 kcal a partir de sus necesidades previas al embarazo).

Se le deberá animar a aumentar la ingesta de líquidos y a evitar aquellos productos que puedan disminuir la secreción de la leche o cambiar su sabor.

Si la mujer no amamanta a su hijo, bastará con aconsejarle que reduzca alrededor de 300 kcal y que vuelva a la cantidad de nutrientes que ingería antes del embarazo.

• Se deberá explicar a la madre lactante el patrón de respuesta del lactante cuando éste queda satisfecho.
• El niño permanece tranquilo entre las tomas.
• La interpretación del llanto.
• El patrón de eliminación normal de los recién nacidos alimentados al pecho.
• El niño crece armoniosamente y gana peso adecuadamente.
• El bebé necesita realizar succiones para cubrir necesidades no nutritivas como necesidad de afecto, pertenencia y seguridad. Dar consejos/información a la madre acerca de:
• Descanso-sueño entre tomas.
• Autocuidados.
• Prevención o detección precoz de signos de ingurgitación, mastitis o grietas.
• Favorecer el apoyo de los miembros de la familia a la madre que amamanta.
• Apoyar a la madre en relación a sus expectativas sobre la lactancia:
• Duración de la lactancia materna.
• Vuelta al trabajo.
• Destete.
• Cambios en la alimentación.

d. Problemas que pueden interferir en la lactancia

La identificación de problemas de enfermería mediante el diagnóstico, es la base para la formulación de planes de cuidados adaptadas a las características de cada mujer estableciendo prioridades de atención.

• Ansiedad. Es un sentimiento de preocupación cuyo origen es frecuentemente inespecífico y desconocido para el individuo y está relacionado con situaciones de nuevo rol de madre.
• Adaptación individual ineficaz. Es un estado en el cual un individuo es incapaz de resolver los problemas o utilizar conductas adaptativas para dar la respuesta adecuada a las exigencias y roles de su vida, y está relacionada con situaciones de vulnerabilidad personal en crisis de maduración.
• Fatiga. Un abrumador sentimiento de cansancio y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental, relacionado con situaciones de dolor y excesivas demandas sociales o de su rol.
• Déficit en el volumen de líquidos. Es el estado en que un individuo experimenta deshidratación celular, vascular o intracelular, relacionado con situaciones de pérdida anormal de líquidos y disminución de la ingesta de líquidos.
• Deterioro en el mantenimiento y conservación del hogar. Es el estado en el cual el individuo, familia o miembro de la familia es incapaz de mantener saludable y seguro su entorno doméstico y está relacionado con:
  • Inadecuado sistema de apoyo
  • Insuficiente organización familiar
  • Insuficiencia de recursos económicos
  • Falta de recursos comunitarios de ayuda a familiares
  • Falta de conocimientos
  • Conflictos familiares
• Infección. Alto riesgo. Es un estado en el cual un individuo tiene incrementado el riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos, relacionado con situaciones de:
  • Heridas y/o lesiones cutáneas
  • Tejidos traumatizados
  • Procedimientos invasivos
  • Insuficientes conocimientos de autocuidados
• Dolor agudo. Un estado en el cual un individuo refiere falta de bienestar o sensación de incomodidad subjetiva causado por estímulos físicos, químicos, biológicos o psicológicos, relacionados con situaciones de:
  • Dolor secundario a episiotomía
  • Dolor en los pezones
  • Ingurgitación mamaria
  • Hemorroides
  • Cefalea secundaria a anestesia epidural
  • Cirugía reciente (cesárea)
  • Entuertos

C. Recuperación maternal. Grupos postparto

a. Captación

Se realiza entre la 3ª ó 4ª semana postparto en caso de partos vaginales y de un mes si el nacimiento ha sido por cesárea.

El grupo postparto sirve de apoyo y de lugar idóneo en el cual compartir vivencias comunes. El compartir las vivencias comunes y poder comunicarse con otras mujeres en sus mismas circunstancias, puede ayudar a:

• Desdramatizar
• Aclarar muchas situaciones y dudas que plantea el puerperio

b. Objetivos

• Fomentar el autoconocimiento y recuperación del suelo pélvico.
• Incidir en todas las medidas preventivas y rehabilitadotas capaces de favorecer la correcta musculatura.
• Promover actitudes positivas en la mujer que favorezcan una mejor integración a la maternidad, potenciando elementos de relación placentera con el bebé distintos a “obligación” y “deber”.
• Promocionar la lactancia materna, aportándole a las madres información y el apoyo para la continuación de las mismas.
• Facilitar el establecimiento de redes sociales que permitan la integración de las mujeres en su medio habitual.

c. Metodología

La actividad será semanal y su duración aproximadamente de dos horas.

La primera hora se enseña el autoconocimiento del suelo pélvico y los ejercicios rehabilitadores que favorecen una correcta musculatura del mismo, completando este tiempo con una tabla de ejercicios que permitan a la mujer conseguir una buena forma física.

Posteriormente se comienza con una tertulia, en la cual se plantean temas de salud, tanto referentes a la alimentación, cuidados, estimulación del bebé como relacionados con la mujer, anticoncepción, sexualidad, incorporación al trabajo…

d. Elemento evaluador

Las puérperas son el mejor elemento evaluador, ya que ellas aportarán de forma clara los resultados que para su vivencia del embarazo y parto han supuesto las actividades realizadas a lo largo del embarazo.

e. Controles de salud en la mujer

Objetivos:

• Que la mujer sea capaz de asumir la responsabilidad del mantenimiento y promoción de la salud a lo largo de su ciclo vital.
• Aumentar los conocimientos en salud de la mujer, para favorecer su bienestar.
• Prevenir la aparición de alteraciones en salud.
• Detectar precozmente procesos degenerativos de genitales y/o mama.
• Dar a conocer los subprogramas de prevención del cáncer de mama, menopausia, planificación familiar.

D. Ejercicios físicos durante el postparto

El ejercicio en el período posparto es la clave para un funcionamiento muscular rápido y la recuperación de la salud de la madre.

Un programa completo de ejercicio, realizado en este momento, puede a menudo, prevenir problemas en etapas posteriores de la vida, como, por ejemplo:

• Disfunción del suelo pelviano
• Disminución de la motilidad intestinal
• Molestias en espalda y cuello y posturas incorrectas
• Dificultad para la lactancia y fatiga
• Crearse una mala imagen de sí misma

Programa de ejercicios y educación para después de un parto vaginal

a. Objetivos

• Restauración del suelo pelviano: continencia, fuerza y resistencia.
• Fortalecer los músculos abdominales y eliminar la diástasis de rectos.
• Restablecer y fortalecer la musculatura dorsal superior, equilibrando la carga de peso entre abdomen y espalda.
• Estirar y fortalecer los músculos de las caderas para mejorar tono y flexibilidad.
• Prevenir lesiones: enseñar correcto transporte del bebé y posiciones de lactancia.
• Fomentar la resistencia y el fortalecimiento general.
• Reducir el estrés del cambio en el estilo de vida mediante la relajación.

b. Ejemplo de programa de ejercicios posnatales

• Tonificación del suelo pelviano: ejercicios de contracción-relajación de los músculos del periné (los ejercicios del “ascensor de Kegel” que se empezaron a hacer en el embarazo), manteniendo las contracciones durante 5 segundos. 10 repeticiones.

  Al ser ejercicios muy importantes en la recuperación posparto, le dedicaremos un apartado más adelante solo para los ejercicios de Kegel.

• Elevación de una pierna recta: posición supina, rodilla alterna doblada, elevar la pierna extendida arriba y abajo estirando la corva y manteniendo un estiramiento máximo de 5 segundos, descender controlando, después cambio de pierna. 10 repeticiones con cada pierna.

• Caída de Rodillas: rodillas juntas y dobladas, tumbada de espaldas, hacer caer las rodillas de un lado a otro, dejando que las caderas se eleven, los hombros permanezcan planos y la cabeza gire en dirección opuesta a las rodillas. 10 repeticiones.

• Serie de glúteos: es posición supina, las piernas recta, apretar los glúteos y mantener 10 segundos, relajar. Repetir 10 veces.

• Abdominales: de espalda, brazos hacia fuera rectos, rodillas dobladas, levantar cabeza, tórax y hombros hasta 45º y bajar. Repetir 20 veces. Espirar mientras se levanta la cabeza.

• Ejercicio del gato: en posición cuadrúpeda, dejar caer la cabeza hacia el pecho arqueando a la vez la espalda, volviendo a la posición neutra. Repetir 10 veces.

• Estiramientos de cuello: sentada de forma confortable, estirar el cuello de un lado a otro manteniéndolo 5 segundos a cada lado. También rotar el cuello a izquierda y derecha manteniendo 5 segundos. Repetir la serie 5 veces.

• Serie de hombros: sentada recta, encogerse de hombros llevándolos hacia arriba y hacia abajo y después rotar los hombros hacia delante 5 veces y hacia atrás 5 veces. Repetir toda la serie 5 veces.

• Parte alta de la espalda: en decúbito prono:

  • Brazos hacia fuera estirados por encima de la cabeza, elevar la cabeza, el cuello y el tórax arriba y abajo;
  • Brazos fuera a la altura de los hombros, elevar la cabeza, el cuello y el tórax arriba y abajo;
  • Brazos afuera pegados a ambos lados del cuerpo con los codos doblados, elevar la cabeza, el cuello y el tórax arriba y abajo.

  Repetir la serie 10 veces.

• Estiramiento: sentada con las piernas extendidas, inclinarse sobre las piernas y mantener 10 segundos, sentir el estiramiento gradual volviendo a la posición sentada. Repetir 10 veces.

  Al finalizar los ejercicios hacer unos 15 minutos de relajación.

c. Ejercicios de Kegel

Son los ejercicios dedicados a fortalecer el suelo pélvico. Se basan en contraer y relajar el músculo pubococcígeo en repetidas ocasiones con el objetivo de incrementar su fuerza y resistencia, ya que este músculo tiene una conexión nerviosa con el nervio pélvico, útero y vejiga.

• Beneficios de estos ejercicios:
  • Eliminan o evitan la incontinencia agravada por el peso del bebé sobre la vejiga durante el embarazo.
  • Incrementan la circulación sanguínea en la zona rectal, ayudando a cicatrizar más rápidamente un desgarro o episiotomía y reducir la posibilidad de hemorroides.
  • Evitan el prolapso del útero, vejiga y otros órganos de la zona.
  • Incrementan el placer en las relaciones sexuales, ya que tonifican los músculos vaginales.
• Forma de hacer los ejercicios:
  • Hay que identificar los músculos del periné, para ello se le instruye a la mujer que detenga la micción a intervalos, inserte un dedo limpio en la vagina e intente apretarlo y/o que se introduzca un tampax y que lo apriete como si se fuera a caer.
  • Tumbada de espaldas con los pies planos en el suelo y las rodillas flexionadas, sin que quede ningún hueco en la zona lumbar, aguantar respirando tranquilamente. Repetir el ejercicio 15 veces.
  • Lento: contraer los músculos 4 segundos respirando suavemente y relajarlos 8 segundos
  • Rápido: contraer y relajar los músculos tan rápido como la mujer pueda hasta que se canse durante unos 2 ò 3 minutos. Se comienza con 10 repeticiones al día hasta alcanzar 50 al día
  • Realizando 200 repeticiones al día (cuatro series de 50), se necesita de 6 a 12 semanas para notar mejoría.

d. Ejercicios de recuperación del tono muscular

Tienen como objetivo, activar la circulación sanguínea y recuperar el tono de los grupos musculares implicados en el embarazo y parto.

• Fortalecimiento de músculos rectos y oblicuos abdominales con torsión de piernas.
• Fortalecimiento de músculos rectos y oblicuos con flexiones en diagonal, al frente y torsión lateral.
• Tracción y extensión de la columna.
• Fortalecimiento de los músculos glúteos, abductores y aductores de miembros inferiores.
• Fortalecimiento de músculos rectos y oblicuos abdominales con torsión de piernas.

E. Recuperación del suelo pélvico

a. Introducción

El periné o suelo pélvico es un conjunto de músculos que sustentan la porción abdominal inferior y sirve de apoyo a la vejiga, el útero y una porción intestinal. Para que esta estructura anatómica funcione correctamente, sus músculos deben estar adecuadamente preparados.

La rehabilitación perineal resulta especialmente compleja, ya que a diferencia de cualquier otro músculo del cuerpo, la confracción del músculo perineal no es apreciable por la vista al ser éste un músculo interno, con lo cual el seguimiento es más complicado de lo normal. Mantener en buen estado la musculatura del suelo pélvico es fundamental para la salud y calidad de vida de la mujer, y existen diferentes técnicas para conseguir este objetivo.

Cuando se debilita el suelo pélvico puede desarrollarse incontinencia urinaria de esfuerzo, cistocele, rectocele, prolapso uterino, disfunciones sexuales (disminución de la sensibilidad e intensidad del orgasmo, coitos dolorosos), etc.

b. Causas de debilidad y agresión del suelo pélvico

Pueden ser diferentes entre las que diferenciamos las siguientes:

• Embarazo. El mayor peso que debe soportar el útero en condiciones fisiológicas sucede durante la gestación, esta situación puede deteriorar y debilitar el suelo pélvico asociado al efecto de algunas hormonas, tales como, la relaxina, que favorecen la relajación de la musculatura.
• Parto. Durante el parto también se ve comprometida la musculatura del suelo pélvico, ya sea por pujos dirigidos durante el expulsivo, así como la realización de episiotomías o la aparición de desgarros perineales al expulsar el feto.
• Postparto. Toda mujer después de su parto debe de ser aconsejada a fortalecer la musculatura del suelo pélvico. No debe de reiniciar el ejercicio de una forma precoz, evitando ejercicios que incrementen la presión abdominal, pero sí que puede realizar ejercicios de Kegel para comenzar una recuperación rápida del suelo pélvico.
• Intervenciones quirúrgicas de la musculatura del suelo pélvico (con pérdida de fuerza en dicha zona).
• Falta de estrógenos en el periodo postmenopáusico. En esta etapa se produce una pérdida de tono, flacidez y debilidad de la musculatura del suelo pélvico, asociado a una pérdida de flexibilidad.
• Pérdida de conciencia y/o desconocimiento de la zona perineal. En esta situación el personal especialista deberá reeducar y ayudar a reconocer el suelo pélvico:
  • Saber reconocer que se necesita orinar.
  • Utilización de contracciones fisiológicas que se utilizan para evitar la expulsión de gases y heces.
  • Colocación de un dedo en la vagina y realizar una contracción de la musculatura, nos ayudará a ubicar esa zona y asegurar una contracción eficaz de la musculatura.
• Factores varios: herencia, obesidad, llevar ropa ajustada, estreñimiento, aguantar las ganas de orinar en exceso, profesiones de riesgo (cantantes, deportistas, músicos que tocan instrumentos de viento…) y tabaquismo (tos crónica).

c. Objetivos de la recuperación y reeducación del suelo pélvico

• Mejorar o conseguir la continencia urinaria
• Reforzamiento de la musculatura estriada para y periuretral
• Conseguir una mejoría del equilibrio en la estática pélvica
• Mejorar la vascularización local
• Mejorar la función anorectal
• Conseguir una sexualidad satisfactoria

d. Indicaciones de la recuperación y reeducación del suelo pélvico

• Patología uroginecológica:
  • Incontinencia urinaria de esfuerzo
  • Incontinencia de urgencia
  • Incontinencia mixta
  • Prolapso genital
  • Cistocele
  • Dolor perineal
  • Secuelas cicatriciales (episiotomías, desgarros perineales…)
  • Preparación de la cirugía vaginal.
  • Recuperación de la cirugía veginal
• Patologías coloproctológica:
  • Incontinencia de gases heces
  • Trastornos sexuales

e. Diagnóstico en recuperación y reeducación del suelo pélvico

Dirigido por un grupo especialista (urólogos, ginecólogos y cirujanos digestivos, terapeutas, matronas).

Basado en la clínica, exploración y pruebas complementarias.

Balance recuperador y reeducados basado en el conocimiento de las funciones perineales (estática pélvica, función urinaria, sexología y proctología), examen físico general y examen perineal.

Examen físico general:

• Estado de la movilidad articular (flexibilidad de miembros inferiores y articulación sacroilíaca).
• Existencia de prótesis de cadera.
• Estado muscular (elasticidad, fuerza, tono).
• Estática y flexibilidad lumbosacra.
• Estudio neurológico:
• Reflejos osteotendinosos de miembros inferiores.
• Reflejo de Babinsky.
• Examen del equilibrio.
• Test de sensibilidad discriminativa.

Examen perineal:

• Examen de órganos genitales:
• Piel y vello.
• Estado trófico de los genitales.
• Distancia anovulvar (refleja el espesor de la musculatura perineal y oscila entre 3 y 3,5 cms).
• Cicatrices perineales.
• Márgenes perinales (fisura, hemorroides).
• Prolapso (vejiga, útero).
• Examen neurológico perineal:
• Sensibilidad.
• Motricidad.

Valoración del arco reflejo sacro:

Se necesita de la existencia de un arco reflejo sacro integro para el tratamiento recuperador. Se comprueba por la aparición de una contracción perineal o anal refleja como consecuencia de un estímulo externo, pudiéndose ponerse en evidencia mediante:

• Reflejo anal. Contracción refleja del esfínter al estimular el margen anal con un pequeño pinchazo.
• Reflejo bulbocavernoso o clitorideo. Se realiza estimulando con un bastoncillo de algodón el clítoris, esperándose como respuesta la existencia de contracciones perineales.
• Reflejo perineal a la tos.

Análisis de los músculos perineales. Test muscular perineal:

Balance perineal mediante un estudio instrumental (perineómetro de Kegel, etc.) o manual (tacto vaginal o rectal). Se realiza en decúbito supino, piernas flexionadas y en abducción.

Se realiza tacto vaginal (dedos índice y medio) o rectal, y se solicita a la paciente que realice una contracción máxima de músculos elevadores del ano (intención de retener los gases o cortar el chorro miccional) y que la mantenga 5 segundos. Comprobar fatigabilidad mediante la repetición 5 veces del ejercicio.

La calificación del test muscular perineal puntúa sobre una escala de 0 a 5 puntos:

• 0: Ausencia de cualquier aumento de tono respecto al basal.
• 1: Indicios de contracción: aumento leve del tono sin desplazamiento muscular.
• 2: Contracción con desplazamiento pero sostenida <5 sg sin resistencia.
• 3: Contracción sostenida durante 5 sg con resistencia.
• 4: Contracción sostenida durante 5 sg con resistencia y repetida 5 veces.
• 5: Contracción sostenida durante 5 sg con resistencia y repetida de modo indefinido.

El test muscular nos informa también sobre la integración del periné en el esquema corporal (capacidad de localizar el grupo muscular y contraerle), existencia de contracciones musculares parásitas, tono perineal basal en reposo (hipotonía, hipertonía, normotonía), elasticidad muscular, fuerza muscular (concéntrica: fuerza desarrollada por la musculatura perineal al ejecutar la contracción voluntaria, elevando los dedos del examinador; excéntrica: fuerza que precisan desarrollar los músculos perineales para impedir que el examinador retire los dedos), bloqueo del periné al esfuerzo (BPE: se solicita al paciente que contraiga el periné y tosa fuerte sin relajar la tensión, si no lo consigue el bloqueo es negativo), inversión de la orden perineal (IOP: si se pide al paciente que ejecute una contracción perineal, la persona empuja con los abdominales y no con el periné. Su existencia limita la reeducación y se precisará aprender a controlar la musculatura más lenta, siendo preciso incrementar el número de sesiones).

f. Intervenciones de aprendizaje en consulta

Mediante ellas enseñamos a las pacientes los ejercicios de suelo pélvico que tienen que realizar, entrenamiento del hábito urinario, manejo de la eliminación urinaria, utilización de dispositivos de prevención y rehabilitación de patologías del suelo pélvico, potenciación de la autoestima, etc.

La exploración manual

En primer lugar, se deben reconocer cuáles son los músculos que han de ser entrenados o ejercitados. Para ello, con los dedos índice y medio en la vagina, ligeramente flexionados y apoyados en las dos ramas del elevador del ano, separados 2 ó 3 cm, se valora la tensión muscular al cerrar la vagina, valorando el tono y la integridad muscular de los elevadores del ano, fundamentalmente del músculo pubococcigeo, enseñando a la paciente los dos tipos de contracción (rápida y lenta) con los que va a trabajar en su domicilio.

Requisitos:

• Requiere de una buena motivación
• Preservar la capacidad cognitiva

Objetivo:

• Saber contraer los músculos adecuados y, al mismo tiempo, relajar los inadecuados

Stop test

Se recomenda la realización domiciliaria del Stop test, durante el periodo de aprendizaje. Se cree que es el biofedback más fácil que pueden realizar. Se le dice que corten la micción durante la eliminación y que repitan esa contracción treinta veces al terminar de orinar.

Biofeedback

Es la intervención básica para la reeducación. Se trata de un método de aprendizaje instrumental, que permite a la paciente tomar conciencia de una acción para reproducirla, haciéndola perceptible mediante información auditiva y/o visual. Kegel en 1948 lo utilizó con dispositivos de presión (perineómetro). En la actualidad son más efectivos los dispositivos electromiográficos.

Electroestimulación

La electroestimulación pretende inducir la contraccion pasiva del esfínter uretral y de la musculatura perineal cuando se aplica una corriente electrica a través de la pared vaginal o anal. Se basa en la estimulación de origen nervioso, activando las raices sacras S1-S2-S3. El elevador del ano, el esfínter estriado que rodea la uretra membranosa y el suelo de la pelvis están inervados por estas raíces.

Dependiendo del tipo de incontinencia, se trabajará con electrodos intracavitarios y frecuencias de 35 a 60 Hz. en la incontinencia de esfuerzo y de 10 Hz en la incontinencia de urgencia, ambas con la intensidad máxima tolerable.

Consejos prácticos generales para la paciente:

• Eliminar los sentimientos de vergüenza.
• Toma de conciencia.
• Control de la ansiedad.
• Integración en el esquema corporal del suelo pélvico.
• Refuerzo positivo de los éxitos conseguidos.
• Deportes considerados de alto riesgo para el suelo pélvico: gimansia, aeróbic, baloncesto, equitación, carreras de atletismo…
• Deportes considerados de menor riesgo: pilates, yoga, golf, natación, ciclismo, patinaje…

g. Intervenciones de tratamiento

Mediante ellas se transmite a las pacientes los ejercicios que se le prescriben, realizándolos previamente en la consulta, antes de sus sesiones domiciliarias. También se dará apoyo emocional, manejo del peso corporal y prevención del consumo de sustancias nocivas para su patología (café, tabaco, bebidas carbonatadas), etc.

Ejercicios de suelo pélvico. Ejercicios de Kegel.

Mediante la exploración manual, se le enseña los ejercicios de contracción rápida y lenta que se vayan a prescribir, entregando hoja de tratamiento pactada con la paciente para su realización domiciliaria.

Recomendaciones para la realización de los ejercicios:

• Realizar los ejercicios en la intimidad.
• Tiempo de entrenamiento: 4 semanas.
• Repetir los ejercicios de contraccion una 45-50 veces al día, con una duración de las contracciones de unos 10 segundos.

Cinesiterapia. Utilización de dispositivos tales como, conos vaginales y bolas chinas (Pelvimax®).

Se explicará la utilización domiciliaria de dichos dispositivos tanto para la prevención de patología del suelo pélvico y su fortalecimiento (conos vaginales), como para la rehabilitación de la musculatura con pelvimax®. Se dará información detallada de su uso, mantenimiento, productos para la utilización de dichos dispositivos (lubricantes íntimos), tiempo y frecuencia de utilización.

Son dispositivos que la paciente intenta sostener con un aumento de peso progresivo y de esta manera se consigue que la mujer note el progreso de la terapia.

Masoterapia. Masaje perineal para la preparación al parto

Consiste en el masaje de la zona perineal con aceite de rosa de mosqueta o de almendras para obtener un periné cuyos tejidos sean más flexibles. En la consulta se valorará el periné de la gestante, y se le dará información sobre como realizar el masaje perineal en el domicilio, o bien, se podrá programar sesiones de masaje perineal en la consulta de suelo pélvico, siendo la matrona la que realice el masaje perineal a la gestante.

Indicaciones de la masoterapia:

• Embarazo: a partir de las 34 semanas de gestación, dentro de la preparación del periné al parto. El masaje perineal prenatal aumenta la flexibilidad de los músculos perineales reduciendo la resistencia muscular, permitiendo que este tejido se expanda con una mayor facilidad durante el parto, evitando así que se produzcan desgarros y reduciendo la necesidad de episiotomía.
• Puerperio: a partir de la 6ª semana. Recuperación postnatal. Se utiliza el masaje para evitar fibrosis cicatriciales, retracciones y tiranteces por episiotomia o desgarros.
• Preparación a la cirugía vaginal
• Recuperación de la cirugía vaginal
• Coloproctología
• Disfunciones sexuales femeninas

Técnicas de modificación de conducta

Para ello se utiliza una herramienta básica que nos ha demostrado a lo largo del tiempo la enorme importancia que tiene. El diario miccional. Con ella se conoce su hábito, y se le enfrenta a la paciente haciendo que tome conciencia del mismo, para aprender a controlarlo. También se darán instrucciones sobre la ingesta de líquidos, el control de demora para comenzar a orinar, la identificación del deseo, las micciones defensivas y el reconocimiento de la urgencia miccional.

Electroestimulación

Ya descrita anteriormente. La electroestimulación intracavitaria también se utiliza como tratamiento de aquellas pacientes que no reconocen su musculatura, realizando electroestimulación domiciliaria durante un mes, después de haber realizado una sesión de aprendizaje en la consulta, valorándola posteriormente aplicando el algoritmo.

h. Intervenciones de evaluación

La evaluación forma parte del proceso de aprendizaje, y es el elemento de más fuerza, para la motivación de la paciente.

Presión abdominal de fuga

En este procedimiento no se evalúa la cantidad de orina perdida. Con un llenado vesical previo de 300 ml. medimos la presión abdominal cuando se produce un escape de orina, comparándolas en otras sesiones. Se realiza tosiendo repetidamente con esfuerzo progresivo, y la presión abdominal monitorizada.

Stop test

Consiste mediante flujometría, en orinar y cortar el chorro a la orden, midiendo el volumen de orina que pierde desde ese momento y el tiempo del escape. Esto nos evalúa el estado muscular, tanto de la fibra rápida, como de la lenta. Aunque ahora mismo estamos evaluando esta hipótesis, sí es evidente que cambia con la realización de los ejercicios domiciliarios y nos orienta a trabajar más la fibra rápida o la lenta.

Pad Test o test de la compresa

Es el único test cuantitativo en lo que a pérdidas se refiere. En una balanza de precisión, se pesan todas las compresas utilizadas en 24 horas, descontando su peso original.

Control electromiográfico de la contracción

Medimos mediante biofeedback electromiográfico la amplitud de la contracción, comparándola en sesiones posteriores.

Cuestionarios de calidad

Es muy importante conocer la percepción de la paciente con respecto a su calidad de vida.

Recomendaciones

• Concreta, de datos concretos y de una sola tarea.
• Activa, animando a la participación y a la práctica.
• Progresiva, ir de lo más fácil a lo más difícil.
• Pausada, poco a poco, evitando la fatiga.
• Variada, con distintos estímulos didácticos y lo más sencillo posible.
• Individualizada, conociendo las características y posibilidades de cada paciente.
• Estimulante, reforzando positivamente los logros obtenidos.
• En grupo, es más enriquecedor, pero las patologías habituales no permiten ponerla en práctica en nuestra unidad.

i. Registro en la historia

La O.M.S. define que: “registrar implica llevar una recogida permanente de datos con identificación personal y con la intención de efectuar alguna acción posterior, como la del seguimiento”.

Los registros son habitualmente la base de los sistemas de información y de evaluación en la consulta de suelo pélvico, con la suficiente información para permitir que otro profesional de similar cualificación, asuma sin dificultades la responsabilidad del cuidado del paciente.