Síndrome Varicoso Y Gestación

Introducción

El embarazo por sí solo ya supone un estado protrombótico debido a los cambios hormonales que se producen y por el aumento del volumen uterino. Este último, a medida que avanza la gestación hace que aumente la presión venosa por debajo del nivel uterino. Durante el embarazo se produce un aumento de la coagulabilidad con la triada de Virchow (éstasis venoso, hipercoagulabilidad y daño o lesión endotial) y disminución de la fibrinolísis. Todo ello hace que se formen, a nivel de los miembros inferiores, venas varicosas y hemorroides.

Estos problemas pueden conllevar a una enfermedad tromboembólica venosa donde incluiremos la tromboflebitis, trombosis venosa profunda y tromoembolismo pulmonar. Son la primera causa de muerte materna en nuestro medio. Suelen ser la primera manifestación de problemas trombofílicos.

Como hemos dicho anteriormente, existen una serie de factores que influyen a que se produzcan los problemas varicosos durante el embarazo. Pueden dividirse en factores que aparecen en todas la gestaciones como serían los mecánicos, hormonales, y hemodinámicos. Y, por otro lado, los individuales como la genética, la edad, la paridad, las malformaciones genéticas (valvulares) y debilidad mesodérmica.

Factores mecánicos. La compresión del útero en las venas ilíacas. Hay estudios que demuestran que este factor exclusivamente no provoca el éstasis venoso, debe asociarse con el resto de factores.

Factores hormonales. Debido a la acción venotónica de los estrógenos y la miorelajación de la progesterona.

Factores hemodinámicos. El aumento de flujo sanguíneo consecuente al aumento de volumen uterino y el desarrollo de fístulas arterio-venosas a nivel placentario. Durante el primer trimestre se produce una sobrecarga de las venas ilíacas.

Venas varicosas

Aparecen en un 25-30 % de las gestantes (Fig. 8).

Los síntomas son dolor en los miembros inferiores, exceso de peso, cansancio, quemazón, prurito, edema distal bilateral y calambres. En los casos más extremos puede llegar a aparecer eccemas, celulitis y ulceraciones.

Suelen observarse trayectos venosos dilatados y superficiales de las venas de los miembros inferiores. En otros casos no son tan evidentes y aparece hiperpigmentación edema interno e induración subcutánea.

Otra forma clínica sería las venas capilares pero no suelen dar sintomatología.

El tratamiento es la educación sanitaria para la prevención (se hablará de ello más adelante). Los fármacos flebotónicos no han demostrado acción curativa pero alivian los síntomas. No hay evidencia de teratogénesis para estos fármacos pero se recomienda no ser utilizados en el primer trimestre.

La heparina está indicada en los casos en los que se deban evitar complicaciones.

La cirugía está contraindicada durante el embarazo y tras éste, se recomienda esperar a que se restaure la circulación “normal”.

En caso de decidir suspender la lactancia se evitarán los estrógenos.

Hemorroides

Las hemorroides son más frecuentes que las varices en el embarazo. Aparecen en las venas rectales. Está relacionado con el estreñimiento y éste a su vez empeora con el aumento de progesterona que se produce en el embarazo.

Durante el parto aparecen o empeoran debido a la compresión y avance de la presentación.

Se caracterizan por dolor, edema y a veces hemorragia al defecar.

Se utilizan medidas dietéticas para mejorar (se expondrán más adelante). La cirugía se reserva para casos en los que hay una hemorragia importante o trombosis hemorroidal.

En general los antihemorroidales de uso tópico se pueden utilizar ya que pasan en muy poca cantidad al torrente sanguíneo pero no tienen categoría en la FDA. Se deben evitar los corticoides por su posible paso a la circulación materna. No hay estudios que demuestren que no hay riesgos teratogénicos. En caso de ser necesario utilizarlos, se evitará su uso prolongado.

Enfermedad tromboembólica

Es la presencia de un trombo en cualquier parte del cuerpo con posibilidad de embolizar. Los factores de riesgo son los antecedentes familiares o personales, mayor de 40 años, cesáreas, trombofilias, síndrome de hiperestimulación ovárica y varices.

A. Tromboflebitis

Es una trombosis venosa superficial, normalmente se extiende a lo largo de la safena interna y externa. Es la más frecuente. No se asocia a complicaciones. Suelen existir varices previas.

Aparece eritema, calor, dolor y sensibilidad a la palpación.

El tratamiento es reposo, medias elásticas y analgésicos.

B. Trombosis venosa profunda

Anteriormente se creía que era más frecuente en el posparto, pero estaba relacionado con las medidas que se recomendaban como reposo en cama tras el parto o inhibición de lactancia con estrógenos. El 90 % se localiza en los miembros inferiores (mayoritariamente del izquierdo).

El síntoma más frecuente es edema distal y dolor. También puede aparecer cordón profundo palpable, dificultad en la movilización, signo de Homans positivo, venas superficiales dilatadas, edema (superior a 2 cm de la otra pierna), hipertermia local, cianosis, febrícula y taquicardia. Puede aparecer también en la zona pélvica. Aquí los síntomas serían disquecia, dolor suprapúbico, meteorismo…

La eco-Doppler es la técnica que se utiliza para el diagnóstico debido a su inocuidad y efectividad. La flebografía convencional se descarta por la utilización de medios de contraste. Otra técnica es la pletismografía de impedancia que también es no invasiva y tiene buenos resultados. Los marcadores sanguíneos reflejan la formación intravascular de fibrina y se detectan en la fase aguda de la TVP. Los más sensibles son el fibropéptido A y el dímero-D. Los niveles normales excluyen el diagnóstico. La resonancia magnética resulta útil para la detección de trombos en las venas pélvicas y abdominales junto con la medicina nuclear o la termografía.

En su tratamiento es básica la profilaxis. Se recomiendan las medias elásticas, la deambulación precoz, evitar el parto quirúrgico o instrumental, en la medida de lo posible, e incluso en mujeres de riesgo el tratamiento con heparina. Tras el reposo con la pierna elevada se alentará a empezar a caminar 5 o 6 días después.

El tratamiento farmacológico será anticoagulante con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (en caso de encontrarnos en el puerperio se pasará posteriormente a anticoagulantes orales), el tratamiento fibrinolítico está contraindicado (relativo) en embarazo y posparto. El quirúrgico solo se realizará ante una TVP masiva.

C. Tromboembolismo pulmonar

Ocurre cuando un trombo, procedente de la red venosa sistémica, se aloja en el árbol vascular pulmonar provocando la obstrucción total o parcial del flujo arterial. La gravedad dependerá de su extensión. Está dentro de las primeras causas de muerte materna.

La sintomatología es inespecífica y variable. El signo clave es la disnea de aparición brusca acompañado en ocasiones de taquipnea. Puede aparecer también dolor torácico pleurítico con tos, hemoptisis y febrícula.

El diagnóstico de sospecha aparece ante una mujer que presenta un cuadro súbito de depresión cardiorrespiratoria. Además se incluyen auscultación torácica, radiografía de tórax, analítica sanguínea, electrocardiograma, ecografía transesofágica, gasometría arterial y gammagrafía pulmonar.

El tratamiento se realizará dependiendo del caso. Se prescribirá heparina, anticoagulantes orales (si posparto), fibrinolíticos y tratamiento quirúrgico.

Atención de la matrona

Este apartado trata de uno de los problemas más frecuentes en las embarazadas: las varices y hemorroides. Son motivo constante de consulta a la matrona.

Ante mujeres que acuden con problemas venosos se hará un seguimiento y se recomendará:

• El uso de medias compresivas.
• Disminuir el ortostatismo (si trabaja en una profesión de riesgo puede solicitar baja laboral).
• Descansar con las piernas elevadas.
• No utilizar prendas ajustadas que impidan la correcta circulación (medias, calcetines).
• Ejercicio físico regular.

En el caso de las hemorroides:

• Se fomentará una dieta rica en fibra.
• Aumentar la ingesta de líquidos.
• Ejercicio físico.
• Evitar estar sentada demasiado tiempo.
• Descansar en decúbito lateral izquierdo.
• Baños de asiento en agua templada.

Se informará de los posibles medicamentos tópicos que podrá utilizar en caso necesario, pero se hará hincapié en que solo se administrarán cuando sea necesario y durante corto espacio de tiempo. Se llevará a cabo un seguimiento de estas gestantes en el posparto ya que, debido a los pujos, durante el parto suelen empeorar.

También debe detectarse las mujeres que presenten varices vulvares ya que en algunos casos crean verdadero malestar e inquietud debido a un posible parto vaginal. Las varices vulvares no contraindican el parto vaginal, pero se deberá prestar especial cuidado tras el parto por la posibilidad de desgarros sangrantes.

Es esencial, en todas estas patologías, una correcta anamnesis para detectar posibles factores de riesgo y derivar cuanto antes al profesional responsable. La educación sanitaria es un pilar básico incluso antes de que aparezcan estos problemas. Si observamos una gestante que acude con signos de una posible trombosis superficial o profunda, derivaremos urgente al hospital.

Tendremos en cuenta una posible valoración por parte de anestesiología para determinar la posibilidad de analgesia epidural durante el parto cuando la gestante está en tratamiento con heparina.

Es importante hacer en estas mujeres una correcta planificación familiar, valorando riesgos de otro posible embarazo, y asesorando el anticonceptivo más adecuado ya que están contraindicados los estrógenos.

En el momento del parto, se suspenderá el tratamiento con HBPM (Heparina Bajo Peso Molecular). Está indicado con un grado de recomendación C que durante el parto se realice una adecuada hidratación, deambulación intermitente durante el trabajo de parto y el uso de medias elásticas compresivas. Si nos encontramos ante una cesárea electiva, se suspenderá el tratamiento el día anterior, estando indicado continuarlo 12 horas tras la intervención. También se utilizarán las medias elásticas.

Si la gestante va a realizar un viaje de más de 8 horas en avión se recomendará ingesta abundante de líquidos, evitar cafeína, deambulación intermitente (cada 2 horas) y realizar ejercicios de contracción de gemelos mientras está en sedestación. Si se considera de alto riesgo trombótico, se pautará HBPM una hora antes del vuelo.

En el puerperio se promocionará la deambulación precoz y una correcta hidratación.