Trastornos De Salud Mental Durante El Embarazo

Introducción

El embarazo para la mujer supone un rápido cambio tanto a nivel biológico como a nivel psicológico, social y emocional, ya que, en pocos meses, tienen lugar una serie de cambios físicos importantes (ganancia de peso, ensanchamiento de caderas, crecimiento de senos, etc.) y cambios hormonales que pueden afectar, en cierta manera, a la conducta de la mujer.

Así pues, el embarazo puede convertirse a veces en un acontecimiento estresante para la mujer que puede desencadenar la aparición de nuevos trastornos psiquiátricos o bien realzar aquellos ya preexistentes.

Un 10 % de las mujeres que dan a luz presentan un episodio de depresión posparto y un 0,1 % presenta una psicosis puerperal. La depresión durante el embarazo es un elevado factor de riesgo que puede inducir a padecer una depresión en el posparto.

Nos centraremos en trastornos mentales como ansiedad, esquizofrenia, trastornos alimenticios y el trastorno bipolar. Destacar que, en todos estos trastornos, es importante un asesoramiento y planificación del embarazo para intentar que éste llegue en un momento de equilibrio y estabilidad clínica para la paciente.

En cualquier trastorno donde se reciba tratamiento con fármacos está desaconsejada la lactancia materna, ya que éstos se excretan por la leche materna.

Trastornos de salud mental durante el embarazo

A.Cambios psicológicos en la mujer durante la gestación

Durante la gestación la mujer no solo experimenta cambios en su cuerpo, sino que psicológicamente también va a tener variaciones que influyen tanto en su vida familiar como social. Esto conlleva un cierto grado de estrés ante los múltiples cambios a los que se enfrenta la pareja. Es interesante que se conozcan estas variaciones psicológicas, ya que tanto la mujer como la familia podrán adaptarse mejor a ellas.

Entre los cambios más significativos se encuentran:

1. Ambivalencia. En primer lugar aparece un sentimiento de sorpresa que se acompaña de la sensación de no estar preparada para tener un hijo. Es frecuente al principio del embarazo, y puede relacionarse con la necesidad de realizar muchos cambios: planes de trabajo, relaciones personales; incertidumbre ante el nuevo rol que va a desempeñar, conflictos emocionales no resueltos con la madre y temores respecto al embarazo y parto. No son infrecuentes los miedos acerca de un aborto espontáneo.
2. Aceptación. Durante el primer trimestre la mujer centra su atención en los cambios que experimenta su cuerpo, y cómo éstos afectan a su vida, ya que el futuro hijo no parece real. Las náuseas y los vómitos pueden ofrecer una mayor confirmación, pero ésta se materializa más marcadamente con la vivificación (percepción de los movimientos fetales) que ocurre en el segundo trimestre y que ayuda a la mujer a aceptar su embarazo como algo real. Actualmente este momento se adelanta por el empleo del Doppler, donde pueden ser escuchados los latidos fetales. La mujer puede hacer exhibición de su embarazo o lo contrario por pensar que no está preparada; comienzan las fantasías sobre el futuro hijo, al que se percibe como “real” y separado de sí misma. En el tercer trimestre se realizan los preparativos finales para el nacimiento y se prepara el “nido”.
3. Introversión. Este proceso permite a la mujer hacer planes y adaptarse a su nueva situación, pero también puede desequilibrar y causar tensión en el entorno familiar, por lo que es importante saber qué puede aparecer.
4. Labilidad emocional. Está presente durante todo el embarazo y al igual que la introversión, puede llevar a planteamientos erróneos respecto a la relación de pareja, siendo necesario saber que es normal para afrontarla con mayor eficacia.
5. Imagen corporal. Los cambios en el cuerpo de la mujer son importantes, y esto da lugar a que la imagen corporal que tiene de sí misma cambie. El grado de este cambio dependerá de factores de la personalidad y de las actitudes hacia el embarazo. Empiezan a ser más marcados durante el segundo trimestre, y en el tercero están completamente instaurados y pueden llegar a hacer sentir ambivalencia respecto a lo que ha ocurrido con la figura.

B. Aspectos psicológicos de la mujer durante el parto

El último mes del embarazo suele considerarse como un periodo difícil. La embarazada experimenta mayor fatiga y malestar y en la etapa preparto-parto muchas presentan una ansiedad importante. Esta ansiedad se debe a:

• Un aumento en los cambios de humor y mayor irritabilidad que la madre no puede explicar y que altera sus relaciones con los demás.
• Una preocupación clara por la salud y bienestar del feto.
• Miedo al dolor, a no saber afrontar el parto y a perder el control de la situación.
• Preocupación sobre complicaciones del parto y problemas médicos asociados al trabajo de parto.

La ansiedad y la fatiga influyen de manera importante en la percepción del dolor. El miedo durante el parto es causa de tensión, la tensión incrementa el dolor y el dolor produce más miedo creando un círculo vicioso que hay que evitar. Por ello, la mujer debe conocer esos miedos para poder controlarlos.

a. Medidas de apoyo

Tras el parto, la mayoría de las madres no dan excesiva importancia al dolor, lo que recuerdan con mayor frecuencia es su relación con las personas que la rodearon, las circunstancias específicas del trabajo de parto y expulsivo y el temor que sintieron respecto a la salud del niño. Por ello durante el parto hay que tomar una serie de medidas encaminadas a: disminuir el grado de ansiedad y de temor, aumentar la capacidad de comprensión del proceso evolutivo del parto y conseguir una cooperación optimista por parte de la parturienta. Estas medidas de apoyo son:

• Apoyo continuo intraparto. Se desarrolla a varios niveles:
  • Nivel informativo. Hay que informar sobre la evolución del parto, el estado del feto, las actividades que se realizan, su finalidad y sus limitaciones y aconsejar a las mujeres en un lenguaje comprensible. Informar también al acompañante y a los familiares que la paciente desee con su consentimiento.
  • Nivel asistencial. Se trata de ofrecer medidas que ayudan a mejorar el confort y la comodidad (ofrecer la posibilidad de baños o duchas, facilitar la eliminación de fluidos, mantener la cama limpia y seca, facilitar la postura deseada en el expulsivo…), así como ofrecer medidas de alivio del dolor o malestar (cambios posturales, técnicas respiratorias…).
  • Nivel emocional. Consiste en ofrecer asistencia continuada en el proceso del parto, manteniendo una actitud empática, amable y paciente, potenciar la autoconfianza, darle ánimos, tranquilizarla y reforzar y premiar verbalmente su conducta. Algunos ejemplos: animar al acompañante a participar, favorecer el contacto con el recién nacido, trato respetuoso, transmisión de seguridad y profesionalidad, respeto a la intimidad…
  • Nivel comunicativo o actitud de escucha activa. Se basa en escuchar a la mujer y animarla a comunicar sus preocupaciones, sus deseos y decisiones. Participación en la toma de decisiones.
• Apoyo interpersonal. La mujer de parto debe estar acompañada de las personas con las que ella se encuentre cómoda, debe poder identificar aquellas que le resulten útiles para el parto y es preciso clarificar las funciones específicas de cada uno. Las mujeres deberían poder elegir la persona que les dará apoyo social durante el parto, por lo general es la pareja (94 % en España) y la matrona debe respetar ese deseo.
• Papel del padre en el momento del parto. Muchos padres se sienten inútiles pero su papel en el momento del parto es fundamental y necesario tanto para la mujer como para el bebé. Durante la fase de dilatación, puede controlar la frecuencia de las contracciones, ayudar a la madre en las técnicas de respiración o darle un masaje en la espalda para aliviar el dolor y durante el parto puede darle apoyo, ayudando a la madre a empujar y a respirar. El primer contacto entre madre-padre-hijo es muy fuerte, y el padre que está presente en el nacimiento de su bebé adquiere el rol de padre desde el comienzo, favorece el reajuste familiar y ayuda a crear un vínculo temprano de apego.
• Contacto con el recién nacido. El contacto físico durante las primeras horas de vida del recién nacido es muy importante para el desarrollo de la futura relación con sus padres. Si la madre ha experimentado ciertos temores sobre su bienestar, estos no desaparecerán hasta que vea y toque a su bebé. El recién nacido sano debe permanecer con la madre siempre que sea posible. La observación del recién nacido sano no justifica la separación de su madre.
• Contacto piel a piel temprano. El contacto piel a piel temprano comienza de forma ideal en el momento del nacimiento e incluye la colocación del neonato desnudo, cubierto con una manta caliente, en posición decúbito ventral sobre el torso desnudo de la madre. La intervención puede beneficiar los resultados de lactancia materna, el apego temprano entre la madre y el neonato, el llanto del recién nacido y la estabilidad cardiorrespiratoria. Este período de tiempo puede representar un “período de reconocimiento sensible”. La separación de la madre de su neonato después del nacimiento es frecuente en la cultura occidental y puede perturbar de forma significativa las interacciones tempranas entre la madre y el neonato. Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida (2007): “El contacto piel a piel entre la madre y el neonato reduce el llanto al nacer, mejora la interacción entre la madre y el recién nacido, mantiene al neonato caliente y ayuda a las mujeres a lactar con éxito”.

C. Modificaciones psicosociales en el puerperio normal

a. Modificaciones psicologicas

El posparto es un periodo de reajuste y adaptación para toda familia que tiene un nuevo niño, pero especialmente para la madre. La mujer experimenta una serie de respuestas a medida que se adapta al nuevo miembro de la familia, a las incomodidades del posparto, a los cambios de su imagen corporal y a la realidad de que ya no está embarazada. Reva Rubin (1961) identifica la conducta materna después del parto en tres etapas:

1. Etapa de captación o periodo de conducta dependiente, transcurre después del parto y durante el primer día la mujer, generalmente:

• Tiene una conducta pasiva y dependiente. Duda en tomar decisiones y sigue sugerencias.
• Se centra en sí misma y requiere cuidados. Se preocupa también por la salud general del niño.
• Necesita comunicar su vivencia del parto, tendencia a hablar mucho.

2. Etapa del apoyo o de transición de dependencia a independencia, toma de control, aparece en el segundo, tercer día tras el parto y se caracteriza por:

• Adaptación a una imagen corporal diferente. Se preocupa por el control de sus funciones corporales como las deposiciones. Las multíparas tienden a ser más positivas que las primíparas.
• Requiere que se confirme que realiza bien el papel de madre.
• Empieza a asumir sus nuevas responsabilidades.
• Puede manifestar temor sobre la incapacidad de cuidar bien al hijo.

3. Etapa del abandono o de adopción de nuevas responsabilidades, después del alta:

• Asumir su nuevo rol materno, toma el control de la situación.
• Refuerzo en la relación con el compañero, resolución de los papeles individuales en la familia.

La adquisición del papel materno es un proceso en el cual la mujer aprende las conductas maternas y acaba por encontrarse cómoda con su identidad como madre. A medida que crece en la madre el conocimiento del niño y se crea una relación, se desarrolla gradual y sistemáticamente la identidad materna de la madre y ésta se liga al lactante (Rubin 1984).

La adquisición del papel materno tiene, con frecuencia, cuatro estadíos (Mercer 1995):

• El estadío anticipatorio: durante el embarazo la mujer observa el comportamiento de otras madres.
• El estadío formal: tras el nacimiento la madre se comporta como cree que los demás esperan que lo haga.
• El estadío informal: la mujer toma sus propias decisiones.
• El estadío personal: la mujer adquiere completamente su rol de madre.

Habitualmente estas fases se desarrollan en los tres a diez primeros meses, dependiendo de:

• Apoyo social y económico.
• Edad de la madre y los rasgos de personalidad.
• Temperamento del niño.

La mujer puérpera se enfrenta a varios retos a medida que se adapta a su nueva función:

• Disponer de tiempo propio.
• Sentimientos de inseguridad en su nuevo papel, al tiempo que tienen que aceptar una nueva responsabilidad en su vida.
• Falta de sueño, que deriva en cansancio, mayor si tiene más hijos.

Tristeza o depresión puerperal (Maternity Blues)

Son términos utilizados para describir los sentimientos de tristeza de la mujer, que pueden incluir: llanto, cambios de humor imprevisibles y sensibilidad van asociados a cambios hormonales bruscos, al cansancio, al dolor y al malestar en general, también a su imagen corporal y al temor o ansiedad por sus nuevas responsabilidades. Aparecen alrededor del tercer día y se suelen resolver en un plazo de una semana a 10 días; si persisten, es necesario recurrir a ayuda profesional.

Hay estudios que apuntan que un tercio de las nuevas madres están afectadas de tristeza puerperal.

El pronóstico psicológico en el periodo posparto es bastante más positivo cuando los padres tienen acceso a una estructura de apoyo. Se produce un aumento en la relación con otros padres, mientras que disminuye la relación con compañeros de trabajo.

Establecimiento del vínculo

A la relación entre padres-RN se le conoce como establecimiento del vínculo, que es progresivamente facilitado por conductas positivas del niño (mirar, succionar, reír).

Los mecanismos de unión son el tacto, la visión, el olfato y el reconocimiento de la voz.

Es necesario que los padres y el hijo pasen tiempo juntos, adoptando posiciones que favorezcan el contacto visual, utilizando un tono de voz suave, acariciando y cogiendo al niño en brazos. A los pocos días, un RN puede identificar a su madre y responde volviendo la cabeza hacia ella.

La respuesta de los hermanos depende de la edad de éstos, se supone que la visita al hospital es positiva. Se debe tener especial cuidado en la atención que se les presta.

b. Valoración psicosocial

Valoración psicológica

Esta valoración se centra en:

• Actitud de la madre: valorar si existe irritabilidad, ánimo fluctuante, quejas excesivas.
• Sentimientos de satisfacción, competencia y habilidades como cuidadora. La mujer puede mostrar sus sentimientos de incapacidad de dos maneras:
  • Preguntando y leyendo todo lo disponible.
  • Mostrándose pasivas.
• Sistemas de apoyo disponibles. Puede existir un potencial de inadaptabilidad parental que lleve incluso al maltrato infantil. Se debe indagar sobre:
  • Apoyo con que cuenta (familia o redes sociales).
  • Problemas matrimoniales (económicos, enfermedad…).
• Nivel de fatiga.

Valoración vinculación precoz

Se puede valorar observando:

• Existe contacto visual, táctil (abrazos, caricias).
• Se ha instaurado la lactancia materna.
• La madre pregunta e intenta resolver sus problemas.
• Interés por las reacciones del hijo.
• Llama al hijo por su nombre y le habla.
• Muestras de alegría acerca del niño, búsqueda de rasgos familiares en él.
• Incorporan al hijo en los ritos culturales propios.

c. Valoración cultural

Conocer las prácticas culturales propias de cada mujer puede ayudarnos a acompañarla de forma efectiva tanto en el embarazo, como en el parto y puerperio. Existen grupos culturales en los que la madre recibe alimentos y hierbas especiales; en ciertos grupos asiáticos, la madre debe delegar el cuidado de su hijo a otros mientras ella mantiene reposo, otros evitan corrientes de aire por creer que pueden provocar trastornos crónicos a la madre. Se debe favorecer la realización de dichas prácticas siempre y cuando no sean un riesgo para la salud de la madre o el recién nacido.

Atención de la matrona

A. Depresión posparto

El reajuste fisiológico al acoplamiento, al cambio de ritmo, el reconocimiento del hijo real, la revaloración del parto, dan lugar a que el puerperio sea una etapa de la maternidad intensa donde se va a poner a prueba, con más rigor todavía que en la gestación, el equilibrio y la capacidad de reajuste de la mujer.

Los primeros tres días se han definido como un período de adaptación, donde las mujeres están preocupadas por sus propias necesidades, permiten y aceptan sugerencias y ayuda para el cuidado del bebé; es el tiempo en que la mujer/madre integra la experiencia.

A partir del tercer día, la madre vive centrada en cuatro pilares:

• Control de sus funciones corporales: defecación, deambulación, instauración de la secreción láctea, si ha decidido amamantar, etc.
• Efervescencia emocional: exaltación, euforia, irritabilidad, decaimiento.
• Deseo de tener éxito: llegar a ser madre ideal.
• Conseguir habilidad para cuidar al niño y saber interpretar las acciones infantiles.

Cualquiera que sea el modo como la mujer plantee o resuelva esta situación, aproximadamente alrededor del décimo día tenderá a la independencia y la autonomía; si no, aparecerán signos y síntomas como sensación de pérdida de control sobre su vida, trastornos del sueño, incapacidad para concentrarse, pérdida de apetito, pérdida del interés por las cosas; éstos son avisos de una posible depresión que precisará otros cuidados.

En el puerperio es muy importante que la mujer se tome cierto tiempo para recuperarse, relativice todo y se distancie con respecto a los consejos, las pautas previas y las obligaciones para no forzar ningún ritmo, y permitirse tiempo para modelar el cambio y para conocer al recién nacido. El apoyo práctico en esta época es trascendental para liberar a la mujer de la presión de lo cotidiano.

Si el recién nacido fallece, es preciso que la mujer/el padre se enfrenten y asuman la experiencia de la pérdida y que reconstruyan su imagen. Para ello vivirán el duelo con intensos sentimientos de pena, culpa y/o ira durante algunos meses.

a. Valoración del estado emocional de la mujer y su vinculación con el recién nacido

El puerperio es un periodo en que la mujer tiene que asumir y superar cambios muy bruscos, tiene que dar respuesta a expectativas creadas sobre sí misma. Este hecho puede ser vivido de forma conflictiva y estar sujeto a una continua superación de contradicciones y obstáculos.

• La puérpera está en un momento de readaptación física y psicológica. Los sentimientos de culpabilidad pueden aparecer por la incapacidad de resolver situaciones cotidianas.
• Respecto al recién nacido, el bebé es un nuevo miembro en la familia y la madre necesita reconocerlo como algo propio. La adquisición del vínculo afectivo con el niño se va produciendo de forma progresiva.
• Con la pareja y otros hijos, la nueva situación supone indudablemente una readaptación familiar e implica cambios en la relación de pareja: reanudación de las relaciones sexuales, participación del padre en los cuidados del recién nacido y su vinculación en la corresponsabilidad de las tareas. Hay que prestar atención a posibles problemas de celos.
• En el entorno social y familiar, los parientes cercanos y los amigos ocupan un nivel importante alrededor de la madre y del recién nacido. La ayuda y colaboración que pueden prestarles deben adecuarse de forma que sea positiva y no una intromisión.

Es bastante común que una mujer que ha dado a luz experimente cierto grado de depresión unos días después del parto. La depresión transitoria o blues posparto probablemente sea consecuencia de varios factores.

b. Etiología

Entre sus causas destacan:

• El decaimiento emocional que sobreviene después de la excitación y los temores que la mayoría de las mujeres experimentan durante el embarazo y el parto.
• Las molestias del puerperio temprano.
• La fatiga por pérdida de sueño durante el trabajo de parto y el posparto en la mayor parte de los hospitales.
• La ansiedad respecto de la capacidad para cuidar al niño después de abandonar el hospital.
• El temor a ser menos atractiva.

Este leve trastorno es autolimitado y por lo general remite después de 2 ó 3 días, aunque a veces persiste hasta 10 días. Si esta depresión posparto continúa o se agrava, hay que investigar los síntomas de depresión que pueden requerir una pronta consulta.

En un estudio preliminar del Parklan Hospital hallamos que los síntomas de depresión en realidad ya estaban presentes durante el embarazo en el 50 % de las mujeres que desarrollaron depresión posparto. Esto plantea la posibildad de que la depresión posparto sea la manifestación de un trastorno depresivo subyacente (Nielsen y col., 2000).

Entre el 8 y el 12 % de las mujeres desarrollan una depresión clínicamente diagnosticada en los cinco primeros meses después del parto, y el doble de esa cifra poseen pruebas psicométricas de depresión. Las mujeres de alto riesgo son:

• Las que están por debajo de los 16 años de edad cuando dan a luz.
• Las que tienen una historia familiar o personal de depresión.
• Las que hayan tenido una depresión diagnosticada durante la gestación.
• Las que carecen de experiencia en el modelo de “maternidad” siendo niñas o adolescentes (p.ej., que no tengan hermanos que cuidar).
• Las que tuvieron una familia inestable o abusiva durante la infancia o la adolescencia.
• Las que carecen de un apoyo positivo de su marido o de su compañero durante la gestación y después de ella.
• Las que no tienen un pariente próximo o un amigo que pueda cuidar al bebé de vez en cuando.
• Posiblemente las que tuvieron experiencias negativas en su contacto con profesionales sanitarios durante la gestación (p.ej., comunicación e información inadecuadas).
• Las que hayan sufrido una gestación complicada (p.ej., placenta previa, parto pretérmino, etc.).

c. Diagnóstico diferencial de la depresión posparto

El diagnóstico diferencial incluye los siguientes cuadros:

• Hipotiroidismo.
• Enfermedad psiquiátrica preexistente.
• Síndrome de Sheehan.
• Trastornos autoinmunes.
• Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
• Intoxicación o abstinencia.
• Masa intracraneal.

d. Tratamiento

Al principio la mujer necesita apoyo y estímulo, no fármacos. El personal sanitario debería escuchar lo que dice, ayudarla a resolver sus ansiedades y conflictos respecto a su capacidad para ser madre, y disponer la colaboración en los cuidados del bebé de manera que pueda tener “tiempo libre”.

En la mayoría de los casos el tratamiento eficaz no requiere más anticipación, reconocimiento y tranquilización.

En algunos casos, puede servir el ingreso en un hospital durante unos pocos días para tratamiento de soporte y de grupo; en otros deberían prescribirse antidepresivos. En las depresiones más graves debería obtenerse una consulta psiquiátrica. Habría que tranquilizar a los padres de que si la madre toma los fármacos antidepresivos durante los cuatro meses recomendados más o menos, las medicaciones carecerán de efecto sobre el desarrollo neurológico o la inteligencia de su niño.

e. Detección de la Depresión Posparto (DPP)

Existen varias herramientas de detección disponibles para los profesionales sanitarios para la búsqueda de la DPP, como: Postpartum Depression Predictors Inventory (PDPI), Postpartum Depression Checklist (PDC) y Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Beck, 1999). También es importante identificar el momento de inicio de los síntomas en relación con el parto, y los profesionales sanitarios deben reconocer sus propias limitaciones. Las personas que atienden a las mujeres y las enfermeras son las responsables de su control. Hay que saber cómo identificar el problema y realizar las derivaciones adecuadas.

B. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

El TOC es una enfermedad crónica que puede comenzar en el embarazo o bien empeorar durante éste. Casi el 52 % de mujeres con este trastorno lo inician en el embarazo.

El tratamiento de estos trastornos se realiza con psicoterapias y/o psicofármacos, la primera elección es la psicoterapia cognitiva-conductual, y en los casos más graves se recurre a antidepresivos pero en dosis bajas para minimizar los riesgos para el bebé.

Para poder reducir la dosis o bien tratar sólo los dos últimos trimestres, lo más competente es planificar el embarazo cuando la mujer tenga un período estable clínicamente. Tanto la ansiedad persistente sin tratar como los antidepresivos se relacionan con el parto prematuro, así que hay que encontrar el equilibrio entre ambos para que el embarazo evolucione lo mejor posible.

C. Esquizofrenia

La eficacia de los antipsicóticos atípicos y neurolépticos ha permitido en las últimas décadas un aumento del índice de embarazos en mujeres con esquizofrenia, igualando así la tasa de fertilidad con la población en general.

En pacientes psicóticas crónicas, los embarazos se consideran de alto riesgo por las complicaciones obstétricas asociadas y por el peor desarrollo fetal (malformaciones fetales, retraso del crecimiento, prematuridad, cesáreas, etc.)

Antes de quedarse embarazada, la mujer que padece de esquizofrenia debe plantearse las responsabilidades que conlleva porque, aunque el embarazo no repercute negativamente en la enfermedad, sí que hay un mayor número de recaídas en el posparto.

No se conoce bien cómo las drogas antipsicóticas influyen en el feto, pero hay que intentar bajar la dosis durante el embarazo para minimizar riesgos de abortos espontáneos, malformaciones, retardo del crecimiento uterino, síndrome de abstinencia, etc. El periodo de mayor riesgo para el feto son las 12 primeras semanas.

D. Trastornos alimentarios

Los Trastornos de la Conducta Alimenticia (TCA), puesto que, principalmente, se desarrollan en la edad fértil de la mujer se relacionan estrechamente con la fertilidad. Entre ellos se encuentra la anorexia, un 11 % de adolescentes y jóvenes la padecen, y la bulimia que afecta todavía a más mujeres (11-13 %).

La anorexia se asocia generalmente a una amenorrea y por ello, es más difícil conseguir un embarazo; en el caso de la bulimia la fertilidad no se ve alterada aunque las reglas son más irregulares. Es importante detectar si existe algún trastorno alimenticio en aquellas mujeres con alteraciones menstruales ya que éste puede ser la causa de su esterilidad.

Las embarazadas anoréxicas presentan normalmente más anemia, preeclampsia o hipertensión gestacional. En cuanto al feto, éste coge menos peso y se asocia a morbilidad fetal y neonatal.

En las embarazadas bulímicas, los síntomas mejoran durante el embarazo, aunque un tercio sufre depresión posparto. El peso de los bebés es mayor pero pueden presentar paladar hendido o labio leporino.

E. Trastorno Bipolar (TB)

Conocido antiguamente como psicosis maníaco-depresiva, es un trastorno que se caracteriza por presentar elevados episodios depresivos y/o maníacos, donde a veces interfieren otros con un excesivo estado anímico como de euforia, los cambios anímicos en estas personas son muy acentuados. El embarazo en estas mujeres está desaconsejado normalmente por el elevado riesgo teratogénico de los tratamientos profilácticos y porque, sin tratamiento, estas mujeres tienen un alto riesgo de recaída.

Si la mujer se queda embarazada, existe en el puerperio una alta incidencia de descompensaciones maníacas (impulsividad, temeridad, cambio bruscos de ánimo, hiperactividad, depresión, falta de cuidados al bebé, etc.), en el posparto, el número de ingresos hospitalarios aumenta el doble. Estas recaídas (20-50 % en el posparto) son peligrosas para la madre y el feto ya que requieren hospitalización y altas dosis de fármacos. El apoyo familiar y social en estas mujeres es importante para evitar las recaídas.

Hay que valorar en cada mujer la interrupción o no del tratamiento antes del embarazo, si éste se retira debe ser de forma lenta, también hay que avisar a la mujer embarazada o que desee embarazo del riesgo que conlleva la toma de litio y/o anticonvulsivantes, ya que tienen un alto poder teratógeno para el feto y pueden ocasionar malformaciones fetales. La exposición prenatal al litio durante el primer trimestre se asocia con un mayor riesgo de enfermedad de Ebstein.

F. Psicosis puerperal

a. Introducción

El término de psicosis puerperal apareció por primera vez en Fürstner en 1875. Comprendía el 14 % de los ingresos femeninos en clínicas psiquiátricas. En la actualidad la cifra oscila entre el 2 y el 3 %.

La gestación y el posparto representan dos etapas de importantes cambios en la mujer, tanto a nivel biológico como psicosocial. Durante el embarazo los trastornos psicóticos son raros, más frecuente es que se presenten modificaciones caracteriológicas y síntomas neuróticos leves, que forman parte de las conductas culturalmente aceptadas en la embarazada (antojos).

El parto, sin embargo, puede ser motivo de que ocurran situaciones vivenciales anómalas, sobre todo cuando en la vivencia del parto se impone el temor sobre el deseo de maternidad. El parto implica un enorme cambio endocrino en el organismo de la mujer: concluye bruscamente la producción de hormonas placentarias, desaparece completamente en pocas horas la acumulación de estrógenos y se esfuma en dos o tres días el pregnadiol de la orina.

A diferencia de otros momentos de la vida genital femenina que están ocupados en todo caso por alteraciones psíquicas leves, como ligeras depresiones y psicosíndromes endocrinos, el puerperio se acompaña con frecuencia de grandes cuadros psicóticos.

b. Concepto

La psicosis puerperal dentro de la categoría del DSM-IV es un trastorno psicótico no especificado. Se observa en mujeres que acaban de tener un hijo y es un síndrome caracterizado por depresión, ideas delirantes y pensamientos de dañarse a sí misma y al niño en el periodo puerperal. Los límites del puerperio tienen, en psiquiatría, una amplitud algo mayor de lo implicado en el concepto biológico y ginecológico del puerperio, éste comprendería el plazo de seis meses a partir del parto.

Se considera como el trastorno posparto más grave, encontrando también la llamada depresión posparto y lo que Kumar describe como melancolía posparto.

Las mujeres que han presentado un episodio de psicosis posparto tienen un mayor riesgo de padecer un trastorno bipolar posterior, por lo que se piensa que este tipo de psicosis podría ser una subcategoría del trastorno bipolar.

c. Epidemiología

La incidencia es de 1-2 casos por cada 1.000 nacimientos. El 50-60 % de mujeres afectadas acaban de tener su primer hijo. Si la madre es primeriza y presenta una historia familiar anterior de trastorno bipolar el riesgo de padecer psicosis posparto aumenta. El 50 % de los casos implican partos asociados con complicaciones perinatales no psiquiátricas. El 50 % de las mujeres afectadas tienen antecedentes familiares de trastornos afectivos.

La presencia de un trastorno bipolar en la paciente y episodios psicóticos posparto anteriores aumenta el riesgo de padecer psicosis posparto hasta en un 50 %. Aunque es un trastorno eminentemente femenino, en ocasiones puede afectar también al padre, que se siente desplazado y compite con su hijo por el amor y atención de la madre.

d. Etiología

Algunas psicosis posparto pueden ser el resultado de alteraciones orgánicas o enfermedades médicas asociadas a sucesos perinatales como tiroiditis posparto u otro tipo de infecciones, síndrome de Sheehan, trastornos autoinmunes relacionados con el embarazo, infección relacionada con el VIH, estados de abstinencia, tumoración intracraneal, intoxicación por sustancias, como pueden ser la meperidina o la escopolamina, toxemia y pérdidas hemorrágicas; también podría deberse a causas hormonales: el descenso brusco tras el parto de las hormonas estrógenos y progesterona podría ser una causa, de modo que el parto sería un proceso estresante que, a través de un mecanismo hormonal produce el desarrollo de un episodio mayor de un trastorno del estado de ánimo. En cualquier caso el tratamiento con estrógenos y progesterona no ha sido efectivo.

Algunos investigadores sostienen que el motivo por el que se produce este trastorno es puramente psicosocial, debido a la preponderancia de madres primíparas y a la asociación entre las psicosis posparto y factores estresantes recientes. Los estudios psicodinámicos de las enfermedades mentales tras el parto también han sugerido la presencia de sentimientos de conflicto en la madre en relación a su experiencia con la maternidad. Algunas mujeres podrían desear no haber quedado embarazadas, otras pueden sentirse atrapadas en matrimonios infelices debido a su maternidad, etc. El desacuerdo marital durante el embarazo se ha asociado a una mayor incidencia de la enfermedad, aunque el desacuerdo puede estar relacionado con el lento desarrollo de síntomas afectivos en la madre.

e. Diagnóstico

El DSM-IV no contiene criterios diagnósticos específicos para este trastorno. El diagnóstico puede hacerse cuando la psicosis ocurre en estrecha relación temporal con el nacimiento del niño.

Los síntomas característicos son ideas delirantes, déficits cognoscitivos, alteraciones motoras, alteraciones del estado de ánimo y, de forma ocasional, alucinaciones. El contenido del material psicótico hace referencia al embarazo y la maternidad. El DSM-IV también permite realizar el diagnóstico de trastorno psicótico breve y trastorno del estado de ánimo de inicio en el posparto.

Las especiales dificultades diagnósticas suscitadas por las psicosis puerperales se derivan de particularidades etiológicas y sintomatológicas: en tanto que en la etiología de las psicosis endógenas que aparecen en el puerperio cooperan muchas veces los factores somatógenos, en la etiología de las psicosis somatógenas interviene a menudo un factor disposicional. En la sintomatología suele haber elementos cruzados: en las psicosis endógenas abundan la obnubilación de la consciencia y en las psicosis somatógenas son muy frecuentes los elementos catatónicos.

Las psicosis sintomáticas más frecuentes tienen una etiología infecciosa (casi siempre una fiebre puerperal o una mastitis). Las psicosis puerperales toxiinfecciosas no se distinguen en nada de las que sobrevienen en el transcurso de infecciones ajenas al puerperio. Su representación más frecuente corresponde al delirio agudo.

El diagnóstico etiológico resulta especialmente difícil en las psicosis puerperales endocrinas; la remisión de estas psicosis acontece cuando las menstruaciones aparecen, pero fácilmente pueden confundirse las metrorragias funcionales con menstruaciones, por ello resulta necesario recurrir a la biopsia de endometrio como base diagnóstica más segura.

f. Clínica

Se ha discutido mucho acerca de si esta patología tiene o no entidad clínica, ya que la misma sintomatología que pueda aparecer aquí, aparece también en otros cuadros, y de hecho, durante mucho tiempo se excluyó de los manuales diagnósticos. Sin embargo, en 1985, Campbell y Winokur expusieron tres motivos por los cuales, la alteración psicológica posparto debía constituir una categoría diagnóstica a parte.

En primer lugar, la investigación de estos desórdenes se veía dificultada al no existir trabajos al respecto. Consideran precipitado asumir que los sucesos biológicos que rodean al parto no sean factores predisponentes de una enfermedad psicológica del puerperio.

Mantener esta categoría diagnóstica ayuda a mejorar la comprensión de las alteraciones afectivas que se producen y reduce la variedad de estas.

A principios de los años 80 se llevaron a cabo estudios que situaron la psicosis posparto en el marco de alteraciones afectivas.

Pueden aparecer de forma intermitente los principales síntomas esquizofrénicos, lo cual sería suficiente para catalogar esta dolencia como alteración esquizo-afectiva. Brockington y cols sugirieron la presencia de perplejidad, confusión de origen no orgánico y aturdimiento como signo patognomónico de psicosis puerperal.

g. Diagnóstico diferencial

Este debería establecerse entre las variables ya mencionadas de la enfermedad postnatal: melancolía, depresión y psicosis posparto. La dificultad estriba, al igual que en el resto de la psiquiatría, en diferenciar una depresión psicótica de una que no lo sea, y la depresión endógena de la reactiva.

Aunque el cuadro psicótico suele aparecer en las 2 ó 3 semanas siguientes al parto, sigue siendo difícil catalogar casos individuales. Por este motivo, la validez de los criterios de clasificación debe ser contrastada con la etiología y origen de cada enfermedad concreta.

h. Tratamiento

Los casos en que esta enfermedad se presenta, se pueden considerar urgencias tanto desde el punto de vista médico como psiquiátrico, lo que hace necesario el ingreso. En estos casos, es frecuente, que junto con la madre sea ingresado el hijo.

La estancia media hospitalaria de estos pacientes es de 8 días, y su tratamiento incluye psicofármacos y terapias de electroshock, las cuales son consideradas por algunos expertos como el tratamiento de elección, menguando la enfermedad y disminuyendo las interferencias con la lactancia, sin embargo, no hay evidencias clínicas de que este tratamiento sea mejor que el farmacológico.

Dalton (1980) relacionó las enfermedades mentales del posparto con síntomas premenstruales, lo que le llevó a deducir que una terapia con estrógenos podría prevenir ambos problemas de salud.

i. Atención específica de la matrona

Valoración

Es de vital importancia la entrevista con la paciente -si esta es posible- y la familia, de cara a obtener la mayor cantidad de información posible acerca de la situación concreta de la paciente. En la valoración también debe incluirse una historia social, comportamental, además de la biológica y la puramente psicológica. Durante la crisis, deberemos estar atentos también a variables fisiológicas como diámetro pupilar, diaforesis y alteraciones de la marcha.

Plan de cuidados

Las necesidades se cubrirán siguiendo el modelo de Maslow, empezando por las más básicas (físicas). Además:

• Seguridad, valorar el potencial de violencia tanto hacia sí misma como hacia los demás. Eliminar los objetos potencialmente lesivos, poner límite a los episodios de violencia y, si es necesario, utilizar medios mecánicos de contención.
• Reducir la ansiedad de la paciente, para ello es necesario establecer una relación de confianza, intentando orientarlo y promocionar su contacto con la realidad mediante mensajes simples “estás en un hospital”…
• Limitar los comportamientos inaceptables puede ser útil ofrecer otras alternativas de comportamiento.
• Enseñar a la paciente mecanismos de enfrentamiento y adaptación más eficaces, y a afrontar sus sentimientos, esto depende de la confianza que tenga la paciente con la enfermera.

Se deberá evaluar de forma constante a la paciente, de modo que se pueda ir modificando el plan de cuidados según convenga.