Habla, lenguaje y deglución

Introducción

La capacidad para comunicarse de forma eficaz es vital para la función social de las perso­nas. La adquisición del habla y el lenguaje conforma un proceso del desarrollo que tiene lugar de forma más intensa en los primeros años, pero que se prolonga a lo largo de la vida de la persona. Las dificultades en la adquisición del lenguaje pueden registrarse en cualquier momento. En ocasiones los niños tienen problemas para adquirir los sonidos del lenguaje, para combinar las palabras con sentido o para comprender las preguntas e ins­trucciones. En cualquier caso, el especialista en la patología del habla y el lenguaje es el pri­mer responsable de la asistencia en la identificación y el tratamiento de personas con problemas de comunicación. Los odontólogos pediátricos han de conocer los síntomas y trastornos asociados a la mala comunicación, particularmente cuando se relacionan con anomalías orofaciales o dentofaciales. Han de saber cómo y cuándo derivar a un niño y a sus familiares al logopeda o al foniatra.

La comunicación comienza en el momento del nacimiento y continúa a lo largo de la infancia y adolescencia, hasta la edad adulta. El desarrollo de la comunicación de un niño se ve influido por numerosas variables, tales como estado neurológico, desarrollo motor, estado oromotor (anatómico y fisiológico), cognición, audición, orden de nacimiento, am­ biente, modelos de comunicación, experiencias y personalidad.

El presente capítulo describe brevemente algunos de los principales trastornos de la comunicación que pueden presentarse, centrándose en el ámbito de la odontología pediátrica.

Trastornos de la comunicación

Las principales áreas que hay que considerar al valorar la comunicación en un niño son seis:

• Problemas oromotores y de alimentación.
• Articulación.
• Lenguaje.
• Voz.
• Fluidez.
• Pragmática.

Problemas oromotores y de alimentación

Los problemas en esta área son los primeros por los que un niño debe ser derivado a un logopeda. Cuando un niño no desarrolla el control suficiente sobre los mecanismos orales para alimentarse de forma satisfactoria pueden generarse problemas importantes. El desa­rrollo de reflejos tempranos facilita el comportamiento nutricional, aunque factores como los neuromotores, la prematuridad, el labio leporino y el paladar hendido, la alimentación no oral a largo plazo y otros, interfieren a veces con el desarrollo de pautas de movimiento esenciales para succionar, tragar y alimentarse. Dado que estas pautas conforman la infraestructura de movimiento a partir de la cual se desarrollan los sonidos para el lenguaje primario, los niños con antecedentes de dificultad para alimentarse pueden presentar ulte­riormente problemas en la producción de sonidos para hablar.

Razones para la derivación

• Dificultades de succión, deglución o masticación.
• Náuseas, tos o atragantamiento al tomar alimento.
• Calidad vocal húmeda durante la alimentación o después de ella.
• Mal reflejo de tos o de vómito.
• Salivación persistente (no coincidente con la dentición).
• Infecciones torácicas recurrentes.
• Presencia de malformación craneofacial.
• Informes de los padres sobre la dificultad para alimentarse o el rechazo del alimento.
• Mala ingesta oral asociada a escasa ganancia de peso en lactantes y niños pequeños.

Articulación

La articulación hace referencia a la producción de sonidos del habla mediante mo­dificación del flujo de aire empleando las válvulas del tracto vocal, en labios, lengua, dientes y paladar. Los problemas en esta área pueden ir desde una leve distorsión de los sonidos, por ejemplo, un ligero ceceo que no impida la comprensión, a problemas más serios, que hagan que el habla sea ininteligible o en los que el niño haga escasos intentos de hablar. Los errores en este campo pueden clasificarse en las siguientes categorías:

• Omisión de sonidos:
• «aso» en vez de «vaso».
• «sito» en vez de «osito».
• Sustitución de sonidos:
• «gojo» en vez de «rojo».
• «tol» en vez de «sol».
• Distorsiones:
• ceceo lateral, en el que la «s» suena como una «z» sibilante.

Los niños aprenden a producir sonidos en una secuencia de desarrollo según la cual es previsible que utilicen sistemas de sonidos propios de los adultos en torno a los 8 años (tabla 13.1). Por ejemplo, es perfectamente admisible que un niño cecee a los 2 años, pero el caso puede constituir un problema si sigue ceceando a los 7.

Lenguaje

A diferencia de lo que indican los sencillos ejemplos antes citados sobre el aprendizaje de los sonidos del habla, el desarrollo del lenguaje es mucho más complejo. Las capacidades en este sentido se desarrollan en dos niveles.

Lenguaje receptivo

Es la capacidad de comprensión del lenguaje.

Lenguaje expresivo

Es la capacidad de generar comunicación verbal y no verbal en forma de palabras y frases, incluyendo el lenguaje escrito y el hablado.

Un niño con trastornos del lenguaje puede tener dificultades tanto de comprensión como de expresión, o bien sólo en una de esas áreas. El aprendizaje del lenguaje evolucio­na en un orden predecible, aunque la variación en la adquisición de estas capacidades es mayor que la que se registra en la de los sonidos del habla. El vocabulario va aumentando a medida que el niño comprende un lenguaje más complejo. Las palabras se combinan en frases cortas y, posteriormente, en oraciones más elaboradas, hasta llegar a la comprensión de rango adulto. En definitiva, el lenguaje que se emplea y se escucha da paso a la alfabetización, la lectura y la escritura. El buen rendimiento escolar está estrechamente rela­cionado con el aprendizaje del lenguaje, sobre todo en los primeros años.

Los problemas de aprendizaje del lenguaje se dan en cualquiera de las etapas del proce­so de adquisición. Así, puede haber:

• Dificultad para interpretar el significado de palabras y gestos.
• Retraso en la producción de las primeras palabras y frases.
• Incomprensión de preguntas e instrucciones.
• Incapacidad de formar frases gramaticalmente correctas.
• Incapacidad para participar en conversaciones.

El retraso en cada una de las etapas no tiene por qué ser un problema a largo plazo, aunque sí debe analizarse adecuadamente. Los problemas en la adquisición del lenguaje son indicadores significativos de posibles alteraciones del desarrollo y, en consecuencia, nunca deben ignorarse.

Voz

La voz se genera cuando las cuerdas vocales de la laringe vibran. Los cambios del flujo de aire y de la forma de los pliegues de las cuerdas afectan a la intensidad, el timbre y la cali­dad de la voz. Una vez que la voz se produce, su tono (resonancia) y calidad son modifica­dos por la garganta y las cavidades oral y nasal. Los problemas de voz que los niños suelen presentar son los siguientes:

Calidad anómala de la voz

Voz velada o ronca en ausencia de infección de las vías respiratorias altas.

Resonancia anómala

Hipernasalidad (tono excesivamente nasal, generalmente debido a problemas para cerrar el esfínter velofaríngeo al hablar) o hiponasalidad (falta de resonancia nasal, relacionada con algún tipo de obstrucción nasofaríngea).

Niveles de intensidad inadecuados

Voz demasiado baja, que dificulta la escucha, o demasiado alta, que distrae del mensaje del hablante.

Problemas de timbre

Timbre demasiado alto o bajo para la edad y el sexo. Estos problemas se deben a:

• Mala vocalización (con exceso de chillidos, que a veces produce nodulos vocales).
• Problemas neurológicos (ej. parálisis cerebral).
• Patologías vocales, como pólipos o quistes.
• Patología muscular.
• Parálisis de las cuerdas vocales.
• Exposición a agentes irritantes como humo de tabaco, agentes químicos o aerosoles.
• Afecciones e intervenciones como paladar hendido, laringectomía o pérdida de au­dición.

Fluidez

La fluidez es la continuidad del lenguaje. Cuando las interrupciones del lenguaje son excesi­vas se produce el tartamudeo. Muchos niños experimentan breves períodos de tartamudeo cuando aprenden a crear frases complejas. Este tipo de anomalías no se consideran anómalas y suelen ser pasajeras. La falta de fluidez se aborda mejor prestando más atención al mensaje que el niño intenta comunicar que a la propia disfunción. Cuando el tartamudeo persiste durante más de 3-6 meses y/o existen antecedentes de tartamudez en la familia, o bien cuando el hecho supone un factor estresante para el niño, se le ha de derivar al logopeda.

Un niño o adulto tartamudo se caracteriza por repetición involuntaria de palabras, prolongación de sonidos en las palabras y momentos de bloqueo, en los que no se produce ningún sonido. A veces los interlocutores de las personas que tartamudean pueden emitir algún sonido, como «ummm», para ayudar a que la persona comience a hablar. En ocasio­ nes, en la tartamudez se registran rasgos secundarios como parpadeo o gesticulación.

Los tartamudos no presentan problemas emocionales o psicológicos diferentes de los de la población general, ni hay evidencia de que padezcan deficiencias de tipo mental En torno al 3% de la población tartamudea, siendo mayor la incidencia en la población mascu­lina (3:1). El trastorno se manifiesta en los primeros años de vida y el tratamiento es más eficaz en el período preescolar. De ahí la importancia de la rapidez en la derivación.

Pragmática

La pragmática estudia el modo en el que nos comunicamos con los demás con lenguaje verbal y no verbal, así como el tono de voz, la tensión y las pausas al hablar, el timbre y la intensidad de la voz. La pragmática se relaciona con el uso social del lenguaje, incluyendo consideraciones sobre cómo iniciamos, enlazamos y mantenemos la comunicación a través del contacto visual, el lenguaje corporal, el espacio físico, la elección y uso de las palabras y los turnos de conversación y respuesta.

Las capacidades pragmáticas favorecen el desarrollo de amistades y la comunicación eficaz de mensajes, en un entorno social, educacional o laboral. Son, pues, esenciales en lo que res­pecta a la eficacia de la comunicación y se desarrollan desde el nacimiento hasta la edad adul­ta. Estas capacidades forman parte del desarrollo cognitivo normal y se ven influidas por modelos ambientales y culturales. Los trastornos de las habilidades pragmáticas pueden ser ais­lados o integrarse en patologías lingüísticas, del desarrollo o psicológicas (ej. el autismo).

Anomalías estructurales y correlaciones con la producción del lenguaje y la alimentación, sólida o líquida

El logopeda y el foniatra se implican activamente en la evaluación de las estructuras orofaciales, faríngeas y laríngeas relacionadas con la producción del lenguaje y la deglución. Las técnicas de evaluación son perceptivas o instrumentales (ej. estudios radiológicos videofluoroscópicos de la deglución) y a menudo se combinan, con aportaciones de los dis­tintos miembros del equipo multidisciplinar. Los resultados de las pruebas estructurales y/o funcionales condicionan las estrategias de tratamiento disponibles para el paciente.

Los sonidos del habla son a veces distorsionados acústica o visualmente, debido a anomalías estructurales y/o funcionales de los elementos de articulación (generalmente labios, lengua, dientes y paladar). Los principales medios a través de los cuales la producción de sonidos se ve influida son tres, pudiendo ser simultáneos, por lo que el diagnóstico dife­rencial de tales medios es importante para la toma de decisiones terapéuticas.

1. Los sonidos del habla pueden ser omitidos, sustituidos o añadidos en la primera infan­cia, mientras se están adoptando patrones de lenguaje adulto. Por ejemplo, un niño de 3 años a menudo reemplaza los sonidos alveolares por sonidos velares (ej. verde -> vedde, rojo -> dojo). Algunos mantienen estas sustituciones más tiempo del previsible y han de recibir tratamiento para desarrollar patrones adultos.
2. En ocasiones, los sonidos del habla son distorsionados por la existencia de problemas neurológicos o dificultades de planificación/coordinación oromotoras subyacentes. El habla puede definirse como disártrica (neurológica) o dispráxica (planificación motora) en función de la etiología y los rasgos percibidos.
3. Los problemas estructurales pueden afectar al habla (y a la deglución) de diversas mane­ras, que se comentan a continuación.

Anomalías dentales

La maloclusión puede afectar en gran medida a la producción de habla, aunque la capaci­dad de los pacientes para compensar las relaciones dentales anómalas nunca debe ser infravalorada. En cualquier caso, no hay pruebas definitivas de que la alteración de la posición de un diente pueda mejorar el habla (Johnson y Sandy, 1999).

Hipodontia o dientes ausentes como causas del espaciamiento interdental

Como consecuencia de estos procesos pueden generarse dificultades de masticación y des­plazamiento de la lengua, lateral o hacia delante, con la consiguiente distorsión de los sonidos. La presencia o ausencia de dientes y la posición de los mismos en la arcada dental se considera más importante desde el punto de vista de la producción de habla que la condición, tamaño o textura de los dientes (Shprintzen y Bardach, 1995). El general, los sonidos linguales-alveolares (ej. «s») seguidos de sonidos palatales («ch» y «ñ») se ven más afectados por el espaciamiento en la arcada dental. La lengua tiende a desplazarse hacia delante en el espacio interdental, generando «ceceo» central o lateral. Los sonidos del habla más resistentes al cambio en la arcada son las consonantes velares, «k» y «g» (Bloomer, 1971).

Maloclusión de clase III

Una maloclusión de clase III grave puede asociarse a distorsión o interdentalización (ceceo) de los sonidos sibilantes y alveolares («s», «z», «t», «d», «n», «I»), debido a la dificultad para elevar la punta de la lengua hasta el borde alveolar. El sonido que más probablemente puede verse afectado es «s». Ello se debe tal vez a que su producción depende de la colocación precisa de la punta y el dorso de la lengua, además del hecho de disponer de espacio suficiente para la lengua en la porción anterior del paladar (Bloomer, 1971). La colocación anterior de la lengua también se asocia a deglución con protrusión lingual y a una peor preparación del alimento, con desplazamiento lateral y elevación de la lengua ina­propiados durante la deglución.

Maloclusión de clase II

Una maloclusión de clase II grave puede interferir con el cierre de los labios al comer y beber. Los sonidos bilabiales («p», «b», «m») resultan a veces distorsionados o producidos de forma labiodental (con los incisivos superiores articulando con el labio inferior). Así, los sonidos pueden ser distorsionados «visualmente», resultando diferentes aun siendo acústicamente aceptables.

Mordida abierta anterior

Una mordida abierta anterior hace que la lengua se desplace hacia el espado interdental, causando interdentalización (ceceo) o distorsión de los sonidos del habla, especialmente de aquéllos en los que la punta de la lengua contacta con el borde alveolar («t», «d», «n», «I») y los palatales («s»). La deglución es distinta en niños con mordida abierta anterior que en los que presentan oclusión normal. Por ejemplo, la actividad del músculo geniogloso es significativamente más intensa en pacientes con mordida abierta que en los que no la presentan (Alexander y Sudha, 1997). La dificultad para morder con los incisivos medios es habitual cuando hay una mordida abierta con sobrellenado de la boca, masticación del alimento o mordida compensatoria con los dientes más laterales.

Colapso maxilar

Este trastorno se produce con frecuencia después de la cirugía para tratar el paladar hendi­do y da lugar a distorsión de los sonidos que requieren contacto lingual y palatal («s», «sh» «ch»).

Los problemas del habla y la deglución no siempre se asocian con estas alteraciones dentales. Cada paciente ha de ser evaluado individualmente, en función de su capacidad para compensar las anomalías dentales u oclusales. Cuando se detecten problemas, el tra­bajo del logopeda debe coordinarse con el tratamiento odontológico y ortodóncico. Algunos niños pueden no ser capaces de mejorar sus capacidades de habla y deglución hasta que el tratamiento odontológico se ha completado.

Anomalías de los labios

Labio leporino

En ocasiones, la falta de tejido o la excesiva tensión o cicatrización del mismo afectan al habla. Los sonidos que presentan una mayor probabilidad de verse afectados son los bilabiales («p», «b», «m»). Se han referido problemas en el nervio facial que afectan al habla en síndromes como la microsomia hemifacial y el síndrome de Moebius (Shprintzen y Bardach, 1995).

Dependiendo de la naturaleza de las anomalías labiales y del nivel de movimiento de los labios, pueden verse afectados el cierre y la protrusión labiales al beber (ej. en taza o con paja) o el habla. El cierre inadecuado de los labios se asocia a veces a sonidos labiales imprecisos («p», «b», «m»), mientras que la protrusión de los mismos se relaciona con distorsión de sonidos como «u» o «er»».

Anomalías palatales

El paladar blando y las paredes faríngeas actúan simultáneamente para cerrar la nasofaringe durante la producción del habla y la deglución (es decir, durante el cierre velofaríngeo). Esto evita el excesivo flujo de aire hacia la cavidad nasal durante el habla, mantiene una presión intraoral negativa durante la succión y la deglución y previene la regurgitación nasal de alimento o líquido al tragar. Si se registra una anomalía palatal, el cierre velofaríngeo no puede producirse de forma eficaz y, con frecuencia, el proceso se asocia a succión ina­decuada, alimentación lenta y posible escape de alimento o líquido a la nariz. El habla es nasal y velada, los sonidos no son claros y el volumen suele ser bajo.

Entre las anomalías palatales se cuentan las siguientes:

• Paladar hendido (con o sin labio leporino).
• Paladar hendido submucoso, caracterizado por úvula bífida, escotadura en el borde superior del paladar duro, zona pelúcida e inserción anómala de la musculatura eleva­ dora en el borde óseo del paladar duro.
• Anomalías palatales congénitas, como paladar corto, nasofaringe profunda o movi­miento velofaríngeo ineficaz o descoordinado.
• Anomalías palatales adquiridas causadas por lesiones neurológicas, cirugía o neoplasias malignas.
• Alteraciones neurológicas que influyen en el movimiento del paladar (ej. parálisis cerebral, anomalías de los nervios craneales IX y X, distrofia muscular).

Es preferible que los niños con anomalías palatales sean derivados a una clínica especia­lizada en paladar hendido, donde pueden ser sometidos a valoración y tratamiento multidisciplinar (v. cap. 12).

Anomalías linguales

Las anomalías de la lengua afectan a la precisión, el rango y la rapidez de sus movimientos, con las consiguientes consecuencias para el habla y la alimentación. El problema más habi­tual es la anquiloglosia o frenillo corto.

Anquiloglosia (fig. 13.1)

El frenillo lingual corto presenta diversos grados de gravedad, sin que ello se relacione con el deterioro funcional. Algunos niños no tienen problemas al comer, beber o tragar y otros sí. Entre las posibles alteraciones se cuentan las siguientes:

• Problemas de alimentación, como dificultad de succión en la lactancia, movimientos de la lengua y masticación inadecuados debido al movimiento lateral restringido y desórdenes al comer (por no poder el niño hacer que el alimento se evacúe de las cavi­dades orales y los labios).
• Sustitución de los sonidos producidos con la punta de la lengua (alveolares), como «I», «t», «d», «n» o «s», debido a la limitación de la elevación lingual.
• Disminución de la velocidad normal de conversación o ininteligibilidad de la misma.
• Reducción de la precisión del habla cuando se grita (lo que requiere una mayor abertu­ra de la boca y, por consiguiente, implica que la anquiloglosia produzca un efecto negativo sobre dicha precisión).
• Dificultad para mamar durante la lactancia y persistencia de los trastornos alimentarios hasta fases tardías de la infancia (ante la incapacidad del niño para evacuar el alimento de las cavidades orales y los labios).

Si el habla o la alimentación del niño se ven afectadas por la anquiloglosia, la va­loración conjunta de logopeda y odontólogo pediátrico resulta útil para determinar si se requiere frenectomía.

Macroglosia

Un tamaño inusualmente grande de la lengua se asocia a síndromes como el de Beckwith-Wiedemann. En ocasiones, los niños con macroglosia tienen dificultades para articular sonidos dentolinguales («z»), linguoalveolares («t», «d», «n», «I»») y palatotolinguales («ch, «II»). A veces, la lámina de la lengua entra en contacto con el labio superior afectando a las vocales y los sonidos deslizantes («z», «v»).

Microglosia

El tamaño anómalamente reducido de la lengua se asocia a síndromes como el de hipoglosia-hipodactilia. En este caso, la punta de la lengua no está a veces en contacto con los dientes, el paladar o el alveolo, en la medida suficiente como para precisar la producción.

A veces es necesario desarrollar articulación compensatoria de los sonidos.

Cirugía maxilofacial y su relación con la producción del habla

Cuando se considera la posibilidad de proceder a cirugía ortognática, ha de considerarse la evaluación de un logopeda para establecer las posibles consecuencias de la técnica en la producción del habla.

Técnicas de avance maxilar

Cuando el maxilar es avanzado anteriormente, el paladar duro y el blando también se despla­zan hacia delante, aumentando la distancia a través de la cual ha de desplazarse el paladar blando para alcanzar el cierre velofaríngeo. La mayoría de los pacientes parecen compensar esta alteración de las relaciones nasofaríngeas y en ellos no se ven afectadas el habla y la deglución. No obstante, algunos pacientes presentan riesgo de deterioro de estas funciones (ej. los que han sido sometidos a reparación del paladar hendido). El desplazamiento hacia delante de las estructuras palatales puede dar lugar a insuficiencia velofaríngea (IVF) y producción de habla hipernasal. Asimismo hace que el contacto de la lengua sobre el paladar esté alterado para ciertos sonidos. Así pues, en caso de maloclusión de clase III grave, la colocación de la lengua y la producción de sonido pueden mejorar.

Dadas las potenciales consecuencias de las intervenciones quirúrgicas sobre la función velofaríngea, se recomienda una cuidadosa selección del momento de practicarlas y de la técnica que se va a emplear (Jacques y cois., 1997). También están justificadas la revisión postoperatoria del habla y la posible logoterapia.

Derivación a un logopeda

Cuando se sospecha de la presencia de un problema en la comunicación o la alimentación, la derivación ha de efectuarse lo antes posible.

Los odontólogos deben referir a los niños que presenten alguna de las dificultades enu­meradas a continuación

Alimentación y deglución

• Dificultad de succión, deglución o masticación.
• Tos, náuseas o atragantamiento al comer.
• Salivación excesiva.
• Antecedentes de dificultades para mamar, tomar el biberón, beber o comer.

Articulación

• El niño no produce una amplia variedad de sonidos a los 8-10 meses.
• El personal que le asiste no le comprende bien a los 2 años.
• Los familiares adultos no le comprenden bien a los 3 años.
• Tiene dificultades para producir sonidos precisos a los 5 años.

Lenguaje

• No comprende instrucciones y preguntas simples a los 18 meses.
• No utiliza palabras sueltas a los 18 meses.
• No combina pares de palabras a los 2 años (ej. «más agua»).
• Tiene dificultades para seguir indicaciones o responder preguntas.
• Da respuestas inadecuadas o ignora con frecuencia las cosas que se le dicen.
• Forma frases incorrectas o inmaduras para su edad a los 3-4 años (ej. «quiero casa vamos»).
• No puede mantener una conversación normal a los 4 años.

Voz

• Tiene voz ronca o velada o se queda a menudo sin voz.
• Tiene voz nasal.
• Su voz hace que con frecuencia parezca que está resfriado.
• Tiene una voz demasiado aguda o grave para su edad o sexo.
• Habla casi siempre muy alto o muy bajo.
• Presenta aparición súbita de cualquiera de las alteraciones anteriores.

Fluidez

• Tartamudeo persistente a cualquier edad.

Pragmática

• El niño no establece o mantiene comunicación con los demás, a cualquier edad.
• Mantiene un contacto visual inadecuado.
• Interrumpe continuamente a los demás.
• Presenta un uso social del lenguaje inadecuado (ej. empleando palabras inapropia­das para una determinada situación).
• Habla demasiado para alternar los turnos de la conversación o se desvía de ésta.

Procedimientos de derivación

Debe localizarse un servicio adecuado para las necesidades de cada paciente. La mayoría de las veces, se ha de establecer contacto con un logopeda o un foniatra por medio de la red sanitaria y hospitalaria local. Algunos pacientes necesitan atención de servicios más especializados como los de discapacidad del desarrollo, tratamiento de paladar hendido o nutricionistas. También puede optarse por especialistas privados.

La derivación es más eficaz si el odontólogo proporciona un informe por escrito sobre los posibles problemas que hay que abordar. Después de la valoración correspondiente, es necesario aplicar un plan de tratamiento ajustado a las necesidades del paciente. El trata­miento puede aplicarse en sesiones individuales o de grupo y, eventualmente, prolongarse en el tiempo, según la naturaleza y la gravedad de la afección. La mayor parte de los pro­blemas relacionados con habla, lenguaje y alimentación se tratan mejor con la participación de los padres. Para niños de cierta edad son también importantes los programas preescolares o escolares.