Manejo del paciente pediátrico

Manejo de la conducta

Fomento de la conducta positiva en niños y adolescentes en la clínica dental

La presente sección constituye una guía práctica de las formas de interacción en el ámbito odontológico, que puede ayudar a fomentar las conductas positivas y de acata­miento en pacientes niños y adolescentes. Estas directrices se basan en los resultados y principios de investigación de la denominada odontología conductual, así como en aspec­tos relacionados con la conducta y el desarrollo de la psicología pediátrica.

Mucho se ha escrito sobre el abordaje de las conductas problemáticas, para el cual se han utilizado diversas técnicas. Esta guía analiza fundamentalmente las más simples de ellas, que pueden emplearse prácticamente con todos los niños y adolescentes a fin de favorecer su comodidad y su grado de cooperación en la clínica dental. La pauta general indica que es preferible la diplomacia al control absoluto. Dado que la sensación de pérdida de control es uno de los principales componentes de la ansiedad y el temor (junto con la imposibilidad de prever lo que va a suceder), la aplicación de métodos en los que predominen los elemen­tos alentadores, no los de demanda, puede arrojar mejores resultados a la hora de favorecer la comodidad en las situaciones que se generan en el contexto odontológico.

La perspectiva es que los dentistas, como integrantes del equipo de asistencia sanitaria de niños y adolescentes, han de ser conscientes del alcance de los métodos que utilizan, basándose en principios psicológicos relacionados con el crecimiento y el desarrollo. La máxima «los niños no son adultos pequeños» lleva implícita la idea de que un conocimien­to y un comportamiento específicos son importantes en el trato con los jóvenes pacientes odontológicos. Los dentistas deben estar familiarizados con la base de conocimiento referi­da a la medicina de niños y adolescentes, así como con factores sociales y culturales que afectan a la salud y el comportamiento de las personas jóvenes.

Es esencial que las consultas dentales durante la infancia y la adolescencia sean positivas, ya que la investigación muestra con claridad que estas primeras experiencias tienen un efecto decisivo sobre la actitud al respecto en la edad adulta. Así pues, la presente sección destaca la importancia de la relación entre dentista y paciente, sea éste lactante, niño o adolescente. Las interacciones entre dentistas y padres o cuidadores también son importantes, ya que ellos son los que ejercen una mayor influencia sobre los pequeños fuera de la clínica dental.

Cuestiones relacionadas con el desarrollo

Evidentemente, el trabajo con niños es diferente del realizado con adultos. Por otro lado, los niños no son todos iguales, y se encuentran en proceso de desarrollo del lenguaje, el intelecto, las capacidades motoras y la personalidad, percibiendo continuamente nuevas experiencias vitales. Las edades de desarrollo de las capacidades específicas son variables.

Para suministrar un servicio dental de calidad a los niños, es necesario conocer algunos principios del desarrollo infantil. El odontólogo que vaya a trabajar con un niño o adoles­cente ha de saber cuál es su nivel de desarrollo específico.

Conducta infantil en relación con el desarrollo

Dado que todos los niños son diferentes, cabe esperar que su comportamiento en el entor­no odontológico sea también distinto. La conducta infantil depende del aprendizaje y el desarrollo. Los modelos de comportamiento que representan la «norma» para un grupo de edad cronológica en particular ofrecen un medio adecuado para clasificar el nivel esperable de cooperación, contando obviamente con sustanciales variaciones individuales.

Menos de 2 años

El niño tiene escasa capacidad de percepción de los procedimientos dentales y la co­municación eficaz resulta imposible. No obstante, incluso sin cooperación, la exploración oral y la aplicación de ciertos tratamientos pueden realizarse sin sedación.

Dos años

La capacidad de comunicación varía en función del grado de desarrollo del vocabulario, previsiblemente limitado. Así pues, la dificultad para comunicarse sitúa al niño en un nivel de «precooperación». A esta edad los niños prefieren jugar solos y rara vez comparten sus experiencias. Son demasiado pequeños para facilitar el acceso sólo con palabras y se mues­tran tímidos ante personas (incluido el dentista) y lugares desconocidos. En consecuencia, se debe permitir que el niño manipule y toque los objetos para comprender su significado.

Los niños de esta edad deben estar acompañados de un progenitor.

Tres años

Estos niños son menos egocéntricos y les gusta complacer a los adultos. Tienen una imaginación muy activa, les gustan las historias y, en general, es posible comunicarse y razonar con ellos. En momentos de tensión se dirigen a su padre o a su madre y no acep­tan explicaciones de los extraños. Se sienten más seguros si uno de sus progenitores per­manece con ellos hasta que adquieren cierta familiaridad con el dentista y su auxiliar. Una vez que ello sucede, se puede adoptar un enfoque positivo.

Cuatro años

Los niños de esta edad escuchan con interés y responden a las indicaciones verbales. Su mente es viva y pueden ser grandes conversadores, con cierta tendencia a la exageración.

Además, participan en los pequeños grupos sociales. Pueden mostrarse cooperativos, aun­ que a veces intentan imponer sus opiniones y perspectivas. Exhiben actitudes de familiari­dad y responden bien a indicaciones como «gracias» o «por favor».

Cinco años

Los niños de 5 años cooperan con sus iguales y no suelen temer separarse de sus padres para entrar en la consulta, ya que no rechazan las nuevas experiencias. Se muestran orgullosos de sus posesiones y, a menudo, los comentarios sobre, por ejemplo, su forma de vestir pueden ser un medio eficaz de establecimiento de comunicación y desarrollo de rela­ciones. A esta edad es conveniente que los pequeños hayan abandonado mecanismos de refuerzo de la seguridad, como chuparse el dedo o el uso de chupetes o «mantitas».

Seis años

A los 6 años los niños ya están habituados al colegio y a separarse de la seguridad de la familia, siendo cada vez mayor la independencia de sus padres. No obstante, en ciertos niños esta transición genera una considerable ansiedad, que puede hacer que experimen­ten episodios de llanto, pataletas o que incluso lleguen a pegar a sus padres. Además, algunos muestran un significativo aumento de las reacciones de temor.

Las cuatro etapas de desarrollo intelectual de Piaget

El desarrollo infantil supone mucho más que los simples cambios físicos del niño. El proceso lleva implícito el despliegue secuencial de distintas capacidades. Piaget planteó la hipótesis de que:

• Todos los niños pasan por la misma secuencia de etapas cognitivas.
• Los niños no alcanzan un nivel superior de capacidad de razonamiento hasta que domi­nan las experiencias de la fase anterior (v. Apéndice K).

Comprensión del temperamento del niño

En la literatura sobre desarrollo infantil puede apreciarse la existencia de una larga controversia sobre el grado en el que dicho desarrollo se ve influido por lo «innato» o lo «adquirido». Algunos estudios indican que los niños vienen de hecho al mundo con un temperamento o personalidad característicos, que se mantienen en mayor o menor grado a lo largo de su vida. Thomas y Chess (1977) propusieron tres temperamentos básicos que influyen posteriormente en la personalidad:

• Temperamento fácil. Es el de los niños que suelen presentar un estado de ánimo positi­vo. Sus funciones corporales son normales y se les considera adaptables y flexibles. Cuando se les presenta un problema, tienden a reaccionar con intensidad baja o mode­rada. En vez de mostrarse retraídos ante las situaciones nuevas, los niños de tempera­mento fácil suelen mostrar una actitud positiva.
• Temperamento difícil. Corresponde a niños con funciones corporales irregulares, por lo que tardan en desarrollar patrones diarios de sueño, alimentación y digestión. A di­ferencia de los de temperamento fácil, estos pequeños experimentan reacciones intensas ante las situaciones problemáticas, tienden a retraerse ante las novedades y les es difícil adaptarse a los cambios en su entorno.
• Temperamento de adaptación lenta. Es el propio de niños con predisposición a la timi­dez, que tienden a presentar un nivel de actividad bajo. Los cambios son difíciles, ya que tardan en adaptarse y responden negativamente a las situaciones nuevas. Su mecanismo natural ante las novedades es el retraimiento y se enfrentan a los proble­mas con reacciones de baja intensidad.

Aproximadamente el 65% de los niños pequeños quedan tipificados en una de estas categorías. El resto presenta rasgos combinados (Thomas y Chess, 1977).

Implicaciones para los dentistas

Los odontólogos que trabajan con niños deben manejar distintos enfoques y técnicas, depen­diendo del tipo de personalidad del niño. Mientras que un niño de temperamento fácil es lo suficientemente flexible como para adaptarse a un cambio rápido de planes, uno con patrón de adaptación lenta requiere más tiempo. Los de temperamento difícil suelen responder mejor a los dentistas que establecen una sólida estructura de apoyo basada en la confianza. Los niños de adaptación lenta requieren del profesional paciencia, calma y sensibilidad.

Hitos del desarrollo

Un dentista que conoce las capacidades de los niños a las distintas edades puede aprovechar esa información para comunicarse con un pequeño a su nivel y para dimensionar las expec­tativas de un niño en particular en la consulta dental. Por tanto, siempre es útil estar familia­rizado con una serie de hitos del desarrollo vital del niño, siendo conscientes de que hay un amplio margen de variabilidad en lo que respecta a la edad a la que los niños alcanzan esos hitos. Tal es la razón por la que, para describir el momento en el que la mayoría de los niños desarrollan una determinada capacidad, se utilizan intervalos de edad.

Uso de la comunicación verbal y no verbal para fomentar la conducta positiva del niño

• Respeto.
• Demostración de interés por el niño como persona.
• Compartir libremente la información.
• Instrucciones claras.
• Comunicación al nivel adecuado para el niño (fig. 2.1).
• Enfoque positivo.
• Sensibilidad étnica, cultural y de género.

Estructuración física y distribución del tiempo durante la visita dental

Preparación de la situación que fomente un comportamiento positivo

Además de las comunicaciones del odontólogo y el personal de la consulta, muchos aspec­tos de la asistencia dental pueden organizarse de modo que favorezcan las reacciones posi­tivas en bebés, niños y adolescentes. Las capacidades englobadas en el acrónimo inglés PRIDE conforman una conceptualización que ayuda a que el personal del equipo odontológico estructure su comportamiento frente a niños y jóvenes. Su uso no implica que deba renunciarse a la espontaneidad, tan importante en el trabajo con los más jóvenes, pero supone un medio de que los adultos incorporen estas capacidades a su trato con los niños. De hecho, el último de los términos del acrónimo es el entusiasmo, concepto que se asocia a la comunicación de alegría, espontaneidad y diversión.

PRIDE

• Elogio (praise): las indicaciones en este apartado pueden ser «marcadas» o «no mar­cadas». Las primeras (ej. «ha sido un trabajo duro mantener la boca abierta todo este rato, ¿verdad María?») suelen ser más eficaces en el manejo de la conducta que las «no marcadas» (ej. «bien hecho, María»).
• Reflexión (reflection): este punto demuestra la capacidad del dentista de escuchar al niño y puede manifestarse simplemente repitiendo algunas de sus palabras, tal vez enriqueciéndolas.
• Pregunta (enquire): este punto se centra en plantear preguntas al niño o en animarlo a responder («me pregunto qué te parece haber venido hoy a vernos»). Las preguntas abiertas favorecen la creación de una interrelación positiva y generan más información que las cerradas, que se responden con un «sí», un «no» o un dato concreto.
• Descripción (describe): este apartado se enfoca en el comportamiento y describe las acciones del niño, siempre bajo perspectivas positivas (ej. «ahora estás abriendo la boca muy bien y tu postura es perfecta»).
• Entusiasm o (enthusiasm): el dentista y su equipo tienen momentos de ánimo y momentos más reservados al ámbito profesional. A veces se requieren manifestaciones de satisfacción y entusiasmo ante el niño para contrarrestar la imagen negativa que pue­dan proyectar los medios de comunicación, otros niños o incluso los propios padres.

El uso de los recursos PRIDE será bien recibido por los niños y los jóvenes y contribuye a que la consulta dental sirva como refuerzo y resulte agradable. No obstante, estos recur­sos no deben aplicarse de forma automática, sino con criterios adaptables, ajustados a la personalidad del dentista y a la intervención que se esté realizando. No sólo son importan­tes estos medios de comunicación interpersonal; también resultan esenciales los aspectos físicos y estructurales de la visita al dentista. He aquí algunas directrices prácticas referidas a estos aspectos físicos y sociales, así como a la distribución de tiempos pertinente.

• Todas las personas presentes (odontólogo, auxiliares, progenitores) deben transmitir sensaciones positivas y agradables al paciente.
• Es aconsejable utilizar elementos de distracción visual (pósteres que despierten el interés de niños y jóvenes).
• En la sala de espera, conviene disponer de materiales adecuados para la edad (juguetes seguros, revistas), tanto para los niños como para los padres.
• Para los más pequeños, es conveniente disponer de juguetes que sirvan también como recompensa tangible.
• En la sala de espera debe recibirse a los niños sin mascarilla y sin indumentaria quirúrgica.
• En función de las reacciones del paciente, se debe planificar la sucesión de las técnicas de modo que éste no se sienta apremiado ni aburrido. Conviene preguntar: «¿te parece bien así?».
• Es aconsejable informar al progenitor tras la consulta, analizando con él las cuestiones principales.
• Se ha de proporcionar información sobre su siguiente visita por anticipado, de forma que el niño esté preparado para ella. Presencia o ausencia de los miembros de la familia en la consulta
• Es conveniente que los padres presten apoyo al niño en la consulta durante el tratamiento.
• Si los padres no pueden o no desean hacerlo, es preferible que esperen fuera. Es importante que quede patente que el acceso de los padres a la consulta nunca será denegado.
• Cuando el paciente tiene un hermano que afronta bien el tratamiento odontológico, puede resultar de ayuda como modelo a seguir.

Transmisión de emociones al niño o adolescente

• Los niños suelen asumir algunos de los temores y ansiedades de sus padres en relación con el tratamiento dental, tanto en el entorno odontológico como a largo plazo.
• Los padres, los hermanos, el odontólogo y los auxiliares transmiten emociones al niño, cuyo estado emocional también influye en todos ellos. Un personal odontológico sere­no, confiado y de buen humor fomenta las experiencias positivas en los pacientes.

Proximidad física

• Es conveniente comenzar a trabajar desde la posición frontal, al nivel de los ojos del paciente.
• Se ha de tener en cuenta la «zona de intimidad» del paciente, que suele ser de unos 45 cm a su alrededor, aunque ello varía. En ocasiones, el odontólogo debe «invadir» ese espacio, aunque la interrupción más o menos frecuente del trabajo deja al niño el tiempo suficiente para acomodarse a la situación.

Distribución de tiempos

• Es preferible presentar los nuevos procedimientos que se vayan a aplicar con una fre­cuencia adecuada, para evitar que el paciente se sienta apremiado o aburrido.
• La realización de las actuaciones menos invasivas en primer lugar es generalmente mejor tolerada por el niño.

Objetos y situaciones de estimulación y distracción (fig. 2.2)

• Es aconsejable tener en cuenta la cultura popular. En determinados contextos, es posi­ble disponer de diferentes áreas de la consulta dirigidas a intervalos de edades diferentes.
• Un área puede incluir muñecos y carteles o siluetas de personajes de dibujos animados para niños de hasta 8 años.
• Para niños de más edad se puede decorar el área con fotos de estrellas de la música pop.
• Los adolescentes, como los adultos, se sienten mejor en un entorno agradable.

Indumentaria e instrumentos clínicos

• No debe saludarse nunca a un niño con la mascarilla y los guantes puestos.
• Es necesario explicar la necesidad de usar prendas protectoras.
• Se debe familiarizar a los niños con instrumentos adecuados.

Saludo en la sala de espera

• Lo ideal, sobre todo en las primeras visitas, es saludar al niño y a su progenitor en la sala de espera.
• Una sala para mantener conversaciones en un entorno no clínico resulta útil para los nuevos pacientes (figs. 2.3-2.5).

Conversación con los padres

Es conveniente que el dentista mantenga una relación positiva tanto con los niños como con sus padres. Es necesario mantener debidamente informados a estos últimos. Al solicitar información personal se ha de intentar implicar al niño en la conversación, siempre que sea oportuno. Hay que estar preparado para separar al niño cuando se traten cuestiones más sensibles. Puede pedirse a un auxiliar que lleve al niño, por ejemplo, a ver la pecera o algún recurso similar.

Conversación con niños y adolescentes

Como los adultos, los niños suelen responder mejor cuando reciben un trato personalizado, cuando se consideran personas conocidas y especiales para el profesional que les atiende. En consecuencia, usar el nombre del niño al referirse a él y repetirlo durante la sesión ayuda a generar un entorno positivo y a captar y mantener la atención del pequeño. También es útil hablar con el niño (no al niño) a su nivel, tanto físico como psicológico.

Con la mayoría de los pacientes es mejor evitar la jerga odontológica, pero especialmen­te con los niños. La tabla 2.1 sugiere la terminología que debe emplearse con estos pa­cientes. Lógicamente, estas pautas han de ajustarse al nivel de desarrollo adecuado. Por ejemplo, para los pacientes en las fases media y tardía de la adolescencia es a veces intere­sante aprender términos de la jerga odontológica, ya que ello les da sensación de un desa­rrollo cognitivo similar al del adulto, que es a lo que aspiran.

Medidas específicas para las primeras visitas

En una visita inicial han de darse ciertos pasos. En general, la velocidad a la que se desarro­lla esta primera visita es menor que la de las demás.

• Remita una nota de confirmación antes de que se produzca.
• Desarrolle la conversación inicial en una sala habilitada al efecto. La atención ha de centrarse en instruir al niño, fomentar su comodidad y hacer que la visita sea una experiencia positiva y divertida para él. Son preferibles las técnicas más sim­ples y menos invasivas. Suele ser útil presentarle al niño la sala y al personal, haciendo alusión a los pósteres y elementos decorativos.

Métodos conductuales de reducir el temor y la sensibilidad al dolor

La tabla 2.2 ofrece ocho procedimientos que pueden aplicarse a diferentes situaciones con niños y adolescentes de distintas edades. Los usos específicos dependen de la edad y la personalidad del paciente, así como de otros factores como la calidad y el nivel de confian­za del dentista con el niño o adolescente.

Derivación para posible evaluación mental y asistencia al respecto

Cuándo proceder a la derivación

Cuando detecta problemas emocionales o psicológicos significativos, es misión del dentista pro­ceder a derivar al niño o a su familia para el abordaje de tales alteraciones. Incluso cuando ello no interfiere con el proceso odontológico, el dentista, como miembro del equipo de asistencia sanitaria, debe identificar las psicopatologías y proceder a derivación para su tratamiento.

Motivos frecuentes de derivación de un niño o adolescente para tratar problemas de salud mental

• Evidencia de malos tratos o abandono (ej. magulladuras, dientes rotos, quemaduras de cigarrillos, indumentaria inadecuada para la época del año, problemas de higiene graves, contusiones o torceduras no tratadas, etc.).
• Comportamientos o emociones extremas (fobia dental).
• Signos o síntomas neurológicos (convulsiones, tics).
• Significativo retraso cognitivo o del desarrollo (ej. posibles discapacidades de apren­dizaje o problemas motores o nutricionales).
• Mala atención manifiesta por parte de los padres (uso excesivo y exclusivo de las restricciones físicas y los castigos).

A quién derivar al paciente

Las derivaciones por problemas de índole mental se han de realizar a psicólogos, psiquiatras o trabajadores sociales. En un entorno hospitalario es posible derivar al paciente a alguno de los servicios de departamento disponibles. En una clínica dental privada, la derivación debe realizarse a profesionales privados, agencias comunitarias u hospitales. Para la se­ lección de un especialista se recomienda seguir las siguientes pautas.

Psicólogos

La derivación debe efectuarse a ellos en caso de malos tratos o abandono, comportamiento extremo, retraso cognitivo o del desarrollo o mala atención manifiesta de los padres. Cuando es necesaria una valoración de una capacidad cognitiva compleja, de la personalidad o del estado neurofisiológico o conductual, la derivación al psicólogo es la mejor opción, ya que él puede realizar las pertinentes pruebas psicométricas. Los psicólogos también aplican terapias individualizadas para niño/adolescente, progenitores y niño y/o familia específicos.

Psiquiatras

Debe precederse a derivación a un psiquiatra cuando existan signos o síntomas neu­rológicos. Cuando se requieren fármacos psicoactivos, como ante posibles signos de psico­sis, la derivación al psiquiatra es la mejor opción, al igual que en los casos de complicación médica.

Trabajadores sociales

Se procede a derivación por problemas sociales, malos tratos o abandono. La derivación a trabajadores sociales es adecuada cuando se registran problemas sociales en los progenito­res o la familia que requieran uso de recursos comunitarios. Estos trabajadores ayudan a los pacientes a que conozcan los servicios comunitarios disponibles.

Cómo proceder a la derivación

Es evidente que la indicación a los padres de que deben requerir ayuda por problemas mentales de su hijo es una situación que genera ansiedad en el odontólogo. No obstante, es fundamental que la derivación se produzca. La situación del odontólogo en este contex­to es ciertamente singular y su papel a este respecto es esencial. Si la derivación no tiene lugar oportunamente, la patología puede evolucionar y empeorar.

• Hable con los padres en un entorno privado, informándoles de los signos o síntomas que son objeto de preocupación, sin atribuir culpas o responsabilidades. Cuando los padres hayan comprendido cuáles son los problemas y cuál es su preocupación, puede proceder a la derivación a un profesional o servicio específico. A menudo es conveniente destacar lo bueno del niño y la necesidad de afrontar el problema en bien de su desarrollo.
• Se debe comprobar que los padres y el niño o adolescente han comprendido la de­rivación y a qué especialidad se les ha derivado (no basta con definir el proceso como la remisión a «un médico que ayudará a su niño»).
• En primer lugar se ha de derivar al paciente a una sola especialidad de salud mental. Si es necesario remitirlo a otros especialistas, de ello puede encargarse el primero al que se haya derivado. En estos casos es conveniente solicitar retroalimentación al profesional de salud mental una vez que se haya producido la visita del paciente al mismo. Si se producen trastornos conductuales en la clínica dental, el profesional de salud mental puede aportar recomendaciones de tratamiento una vez que el niño o su familia han sido evaluados.
• Los problemas de salud mental son considerados privados por muchas personas. Dado este deseo de intimidad, el intercambio de información relevante en este contex­to debe producirse a través de comunicaciones firmadas por uno de los padres o tuto­res y por el niño si tiene la edad suficiente. La comunicación ha de ser firmada también por el dentista y remitida al profesional de salud mental, solicitando la correspondiente retroalimentación.

Tratamiento del dolor en niños

El tratamiento del dolor en niños es a veces inapropiado y conlleva concepciones erró­neas, tales como las siguientes:

• El niño siente menos dolor que el adulto.
• Los recién nacidos no sienten ni recuerdan el dolor.
• El dolor es un factor de formación del carácter en los niños.
• Los opioides son adictivos y demasiado peligrosos en lo que respecta a la dificultad respiratoria.
• Los niños no saben localizar o describir su dolor.

Desarrollo de las vías del dolor

Incluso los neonatos prematuros presentan vías y mediadores fisiológicos que les hacen sentir dolor. La idea de que los lactantes y niños no experimentan dolor, sea parcial o total­ mente, no es válida desde el punto de vista fisiológico.

Medidas contra el dolor en niños

En cada niño se dan circunstancias específicas que afectan a su respuesta al dolor y, en con­secuencia, al modo en el que éste debe valorarse. Entre ellas se cuentan las siguientes:

• Nivel de edad y desarrollo.
• Factores sociales y médicos.
• Experiencia de dolor previa.

En este ámbito, es importante la observación de indicios no verbales y de comporta­miento. Un niño silencioso y retraído puede estar sintiendo un dolor intenso. Una serie de medidas sencillas para valorar el dolor en niños de todas las edades son las siguientes:

• Técnicas de observación aplicables a niños preverbales, como escalas psicológicas que midan la presión arterial, el llanto, el movimiento, la agitación y la expresión verbal/len­guaje corporal.
• La referencia de dolor por parte del propio niño es válida a partir de los 4-5 años. En niños menores puede usarse una escala de analogía visual con caras.
• Los niños mayores y los adolescentes pueden usar una escala visual normal de 1 -10.
• Las escalas de base 1-10 son más precisas que las que usan referencias menores, como 0-3 o 1-5.
• Los niños con retraso grave del desarrollo son muy difíciles de valorar en lo que respec­ta al dolor, incluso por parte de sus cuidadores habituales. Los cambios de comporta­miento son a veces expresiones de dolor.

Analgesia previa a la realización de las técnicas (analgesia preventiva)

• Una mala analgesia inicial en niños puede disminuir la eficacia de la analgesia en la aplicación posterior de técnicas similares.
• Se debe garantizar la analgesia sistémica y/o local adecuada antes de iniciar un procedi­miento, dejando pasar el tiempo necesario para la absorción.
• En determinados abordajes es necesario un analgésico más fuerte, con analgésicos sim­ples normales en el postoperatorio.

Vías de administración

• La analgesia oral es la vía de administración preferible en niños. En este caso, la absorción es rápida (menos de 30 minutos).
• La atención a las formulaciones disponibles (líquidos o comprimidos, sabor agradable) ayuda a garantizar el cumplimiento.
• La vía rectal puede ser apropiada en niños en ayunas o que no toleran los líquidos ora­les. La dosis y la distribución de tiempos para alcanzar los niveles máximos varían con respecto a las de las preparaciones orales y son en general mayores. Los máximos tras administración de paracetamol rectal pueden registrarse a los 90-120 minutos. Para la administración rectal de analgésicos se deben dar las explicaciones pertinentes y se ha de obtener el adecuado consentimiento. En niños inmunocomprometidos no se usa la vía rectal, por riesgo de infección o formación de fisuras.
• La administración intranasal o sublingual de opioides se ha sugerido como alternativa a la inyección, ya que evita el metabolismo de primer paso hepático.
• Las inyecciones intramusculares repetidas deben evitarse en niños; a veces, éstos prefie­ren soportar el dolor a sufrir una inyección dolorosa. Para la analgesia parenteral con opioides repetida puede usarse una cánula subcutánea, insertada después de aplicar crema anestésica local tópica (EMLA).
• En niños obesos, la dosis administrada debe calcularse a partir del peso ideal, que ha de estimarse como el percentil 50 en una gráfica normal de percentiles peso/edad.

Analgésicos

Véase la tabla 2.3.

Paracetamol

• Dosis de 20 mg/kg por vía oral y, después, 15 mg/kg cada 4 horas.
• 30 mg/kg por vía rectal en dosis única.
• Dosis máxima en 24 horas de 90 mg/kg (o 4g) durante 2 días; después, 60mg/kg/día por cualquier vía de administración.
• Asegurar la hidratación adecuada.
• Útil como anestésico preventivo.
• Sin efectos hemorrágicos.
• Se dispone de paracetamol intravenoso (10mg/ml). La misma dosis se administra a los 15 minutos.
• Se ha de prestar atención a la dosis, ya que existen diversas fuerzas y preparaciones.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

• Eficaces cuando se administran solos tras la realización de procedimientos orales o dentales.
• Pueden usarse junto con paracetamol.
• Tienen efecto de ahorro de opioides.
• Aumentan el tiempo de hemorragia, por inhibición de la agregación plaquetaria.
• Útiles como analgésicos una vez alcanzada la hemostasia.
• Se administran mejor cuando se toleran los líquidos y los alimentos.
• Pueden utilizarse en niños de más de 6 meses de edad.

Los AINE están contraindicados en:

• Hemorragia o coagulopatías.
• Enfermedad renal.
• Neoplasias malignas hematológicas, que pueden presentar o desarrollar trombocitopenia.
• Asma, en especial si los niños son sensibles al asma, si son esteroide-dependientes o si presentan pólipos nasales coexistentes.

Ácido acetilsalicílico

• Poco usado en niños contra el dolor leve, debido al riesgo de síndrome de Reye.
• Utilizado, no obstante, en el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil.

Codeína

• La administración repetida produce estreñimiento.
• Su principal acción se debe a su metabolización a morfina (aproximadamente un 15%).
• El 10% de las personas de raza blanca o el 30% de los chinos hongkoneses no metabolizan la codeína, que en ellos es ineficaz como analgésico.
• Su uso intravenoso puede inducir hipotensión profunda.

Oxicodona

• Biodisponibilidad oral.
• Sin diferencias farmacológicas en el metabolismo.
• Disponible como líquido.
• Alternativa adecuada a la codeína.

Morfina

• En torno al 30% de su biodisponibilidad como sulfato de morfina.
• Induce náuseas y estreñimiento, como los demás opioides.
• No existe riesgo de adicción en el uso analgésico en niños.

Tramadol

• Puede emplearse para tratar el dolor moderado en niños de más de 12 años.
• Agonista débil de los receptores opiodes [i, presenta otros dos mecanismos anal­gésicos (aumento de la 5-hidroxitriptamina sináptica neuronal e inhibición de la captación de noradrenalina).
• Biodisponibilidad oral del 70%.
• Sin efecto sobre la coagulación.
• Se debe evitar el uso en niños que padezcan trastornos por convulsiones y en los que tomen antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).

Caso clínico

Un niño cooperativo, de 8 años, es sometido a la extracción de varios dientes bajo in­filtración local y sedación por inhalación de óxido nitroso. Considérense las siguientes opciones:

• 20 mg/kg de paracetamol, 30 minutos antes de la intervención.
• Postoperatoriamente, 10 mg/kg de ibuprofeno y 15 mg/kg de paracetamol cada 6 horas o 30 minutos antes de irse a la cama esa noche.
• Se puede considerar el uso de un opioide oral (0,1 mg de jarabe de oxicodona cada 4-6 horas en 2-3 veces) si la analgesia es inadecuada cuando pasa el efecto de la anestesia.

Criterios de alta

Muchos fármacos usados en sedación y analgesia combinadas en niños presentan una semivida razonablemente larga, de varias horas. Los criterios de alta han de utilizarse para determinar que el niño se encuentra bien antes de ser dado de alta de una clínica indepen­diente. Los criterios han de incluir los siguientes aspectos:

• Automantenimiento de las vías respiratorias.
• Paciente que responde bien y es capaz de mantener una conversación.
• Sin ataxia; el paciente camina con normalidad.
• Tolerancia a líquidos.
• Alta al cuidado de un adulto responsable, convenientemente informado sobre con quién ha de ponerse en contacto si hay algún problema.

Anestesia local

El uso de anestesia local en odontología pediátrica varía dentro de amplios márgenes según el país y las preferencias individuales. Los profesionales deben estar habituados a administrar anestesia local indolora. Aunque representa la base del control del dolor en los tratamientos operatorios, también constituye uno de los principales temores de los pacien­tes. El uso de muchas de las técnicas no farmacológicas previamente mencionadas ayuda al odontólogo a administrar la inyección sin que el paciente esté alerta ante ello. Son pocos los pacientes, pediátricos o adultos, que no muestran cierta inquietud ante las inyecciones, por lo que el tamaño de la jeringuilla del cartucho dental es un evidente inconveniente. Es importante no mantener la jeringuilla a la vista de un paciente pediátrico. Aunque no se debe nunca engañar al niño, es posible recurrir a ciertos trucos, como hacer que el auxiliar o la enfermera le hable o emplear una velocidad de succión baja.

El uso de anestésicos tópicos es esencial para que la experiencia no afecte al niño. Aunque se dispone de numerosos agentes, con distintos sabores y propiedades, nuevos anestésicos como la crema EMLA penetran más profundamente en las mucosas. Productos de reciente introducción, como los dispositivos electrónicos para técnicas de inyección len­ta, pueden reemplazar a los métodos más convencionales.

La utilización en la mandíbula de inyecciones de infiltración en vez de las de bloqueo también es objeto de debate, siendo variables las preferencias al respecto. La vía de penetración de la aguja en el agujero mandibular es diferente en los niños de menor edad, ya que el ángulo mandibular es más abierto, por lo que una aguja corta (25 mm) puede ser suficiente. Sin embargo, incluso aplicando una técnica óptima, la inyección de bloqueo mandibular puede resultar molesta. Por ello suelen preferirse las inyecciones de infiltración complementadas con inyección intraperiodontal. La anestesia palatal se consigue más efi­cazmente con infiltración lenta a través de la papila interdental, tras una apropiada aneste­sia labial o bucal destinada a reducir al mínimo las molestias del niño.

Necesidad de anestesia local bajo sedación y de anestesia general

Cierta forma de control del dolor se requiere cuando se llevan a cabo técnicas invasivas bajo cualquier modalidad de sedación (incluidas sedación por inhalación, oral, etc.). No obstante, la necesidad de aplicar un anestésico local bajo anestesia general es objeto de controversia. Está confirmado que los signos vitales de un paciente pueden cambiar en res­puesta a los estímulos dolorosos (ej. en una extracción) según la profundidad de la anes­tesia. Nosotros no utilizamos de forma rutinaria la anestesia local para las extracciones de dientes primarios bajo anestesia general. Hemos observado que la recuperación postopera­toria del niño es independiente de la técnica aplicada, y que el despertar de niños en edad preescolar sometidos a anestesia general es más desagradable si sienten adormecimiento en la boca.

Complicaciones de la anestesia local

La complicación más frecuente es la sobredosificación. En consecuencia, es necesario calcu­lar las dosis máximas (tabla 2.4), en función del peso y anotándolas por escrito si está pre­vista la realización de un procedimiento no muy breve. Esta complicación clínica queda reseñada en un informe en el que se revisaron los resultados negativos significativos (muer­te o daño neurológico) en niños por sobredosificación de anestésicos locales (Goodson y Moore, 1983).

Otras complicaciones son:

• Fracaso de la anestesia apropiada del área.
• Inyección intravascular (bloqueo del nervio alveolar inferior o infiltración en los maxila­res posteriores, directamente en el plexo venoso pterigoideo).
• Mordedura del labio inferior o la lengua.

Por consiguiente, es necesario impartir instrucciones postoperatorias tanto a los niños como a sus padres, de forma que tales complicaciones se minimicen. Además, la aplicación inadecuada del anestésico local (por inexperiencia del operador, administración rápida de la solución o tratamiento inapropiado del comportamiento) puede poner en riesgo los resultados en un paciente por lo demás cooperativo. Las reacciones alérgicas a las solucio­nes de anestésico local y la rotura de agujas son infrecuentes en niños.

Recientemente, se ha generalizado la utilización de articaína con adrenalina. Sin embar­go, su seguridad y eficacia en niños de menos de 4 años no se ha determinado. Por último, conviene reseñar que abundan las evidencias de que la anestesia local inadecuada para abordajes iniciales en niños pequeños puede reducir el efecto de la anestesia en procedi­mientos subsiguientes (Weisman y cols., 1998).

Sedación en odontología pediátrica

La decisión de sedar a un niño requiere una valoración minuciosa por parte de un equipo experimentado. La elección de la técnica, el sedante y la vía de administración debe esta­blecerse en una de las visitas, para concretar la predisposición del niño (y sus padres) a la aplicación de un procedimiento en particular.

El recurso a cualquier tipo de sedación en niños supone diversos retos adicionales para el clínico. Durante la sedación, las repuestas de los niños son más impredecibles que las de los adultos, sus cuerpos son menos tolerantes a los agentes sedantes y es más fácil que se produzca una sobresedación. Entre las diferencias anatómicas de las vías respirato­rias de niños y adultos se cuentan las siguientes:

• Las vías respiratorias pediátricas presentan una mayor resistencia (ej. a infecciones de las vías respiratorias altas).
• Las cuerdas vocales están en posición más alta y adelantada.
• La porción menor de las vías respiratorias pediátricas se sitúa a nivel de la subglotis (por debajo de las cuerdas), a nivel del anillo cricoideo.
• La lengua y la epiglotis son proporcionalmente mayores en niños.
• Posible presencia de grandes masas amigdalares/adenoideas (fig. 2.6).
• Mayor correlación de tamaño cabeza-cuerpo en niños.
• La mandíbula está menos desarrollada y es menos retrognática en niños.
• Los niños presentan menores capacidad y reserva pulmonares.

Valoración del paciente

La valoración preoperatoria, uno de los factores más importantes para elegir una determi­nada forma de sedación, incluye:

• Historia médica y dental (con especificación de medicamentos tomados).
• Estado médico del paciente (según la clasificación de la American Society of Anes­thesiologists [ASA]).
• Antecedentes de síntomas o infecciones respiratorios recientes.
• Valoración de las vías respiratorias para determinar la idoneidad para sedación cons­ciente o anestesia general.
• Estado de ayuno.
• Técnica a aplicar.
• Edad.
• Peso.
• Factores parentales.

Cuando se valoran las vías respiratorias de un niño, un factor importante es el tamaño de las amígdalas, que puede influir en la desaturación bajo sedación. En cualquier caso, es necesario realizar una exhaustiva valoración preoperatoria de las vías respiratorias. También hay que tener en cuenta que los signos vitales en reposo de los niños varían según la edad (tabla 2.5).

El uso de dispositivos de monitorización, como el pulsioxímetro, es aconsejable en la sedación ligera y obligado en la moderada o profunda. Aunque la pulsioximetría no se ha empleado obligatoriamente en niños sometidos a tratamiento dental bajo sedación por inhalación (óxido nitroso, fig. 2.7), ello puede cambiar en el futuro, ya que la actual in­vestigación sobre sedación pediátrica apunta a la aplicación de pautas que requieran estándares más estrictos para el conjunto de sedaciones pediátricas en las diversas especia­lidades médicas. La sedación y la anestesia forman un todo, por lo que los odontólogos que seden a un paciente han de ser capaces de reanimarlo o sacarlo de un nivel de sedación más profundo de lo previsto (Cote y Wilson, 2006).

Las actitudes de los padres condicionan a menudo la elección del enfoque. Las normati­vas de ciertos países, así como factores culturales y socioeconómicos, también determinan si puede emplearse la sedación o, en su caso, qué modalidades pueden aplicarse.

Sedación por inhalación (analgesia relativa o sedación con óxido nitroso)

La sedación por inhalación resulta de gran utilidad para aliviar la ansiedad. Es eficaz en niños ansiosos pero cooperativos. Un niño que no coopera no suele aceptar que le colo­quen una mascarilla nasal o facial. La sedación requiere además que el niño sea lo suficien­temente maduro y que comprenda la ayuda que el proceso supone durante el tratamiento dental. La aceptación de la mascarilla suele ser el principal problema. A veces resulta conve­niente dejarle la mascarilla al niño para que practique colocándosela y se familiarice con ella antes de aplicar el tratamiento. Como alternativa, se puede optar por una visita de prueba en la que sólo se aplique la sedación por inhalación. Ello ayuda al dentista a esta­blecer las concentraciones que vaya a emplear. El uso de óxido nitroso ofrece sin duda un medio seguro y relativamente fácil de aplicar como complemento a la asistencia clínica. Es una forma cómoda de introducción a la odontología operatoria para los pacientes con alto grado de ansiedad, y sin/e de ayuda para aceptar las intervenciones dentales de rutina.

Ventajas

• Técnica segura y relativamente fácil.
• Se aplica cuando se requiere sedación ligera.
• Es de inducción rápida y fácilmente reversible, con tiempo de recuperación breve.
• Puede ajustarse hasta el nivel requerido.
• Sólo se requiere monitorización clínica.

Contraindicaciones

La única contraindicación específica a la sedación por inhalación en niños es la nariz blo­queada. Las siguientes afecciones pueden afectar de forma significativa a la eficacia de esta técnica, que debe evitarse preferiblemente en:

• Niños con trastornos psiquiátricos graves.
• Enfermedad pulmonar obstructiva.
• Enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias.
• Problemas de comunicación.
• Pacientes no cooperativos.
• Casos de embarazo.
• Infecciones agudas del aparato respiratorio (la hipertermia maligna no es una in­dicación para el uso de óxido nitroso).

Precauciones en el uso del óxido nitroso

Aunque las náuseas y vómitos pueden ser un problema en ciertos niños, es posible reducirlos al mínimo mediante el uso sistemático del dique de goma durante la cirugía restauradora. En niños, las náuseas se generan con frecuencia por fluctuación de las concentraciones de óxido nitroso debidas a la respiración alternada a través de boca y nariz.

Problemas medio ambientales

El objetivo de la eliminación del óxido nitroso es la reducción al mínimo de los restos de gas antes, durante o después de su uso por el paciente. Puede conseguirse monitorizando el medio ambiente para detectar concentraciones de óxido nitroso (mediante es­pectrometría infrarroja o dosimetría media ponderada por tiempo), de modo que se evite el escape del sistema de administración mediante el adecuado mantenimiento y la inspección periódica del equipo, el control de gas residual con sistemas de evacuación y la valoración de la idoneidad de la ventilación y el intercambio de aire en el ambiente.

El óxido nitroso interfiere con la metionina sintasa, que es necesaria en el metabolismo de la vitamina B12 y la síntesis de ADN. Se ha demostrado que la exposición crónica a nive­les de 1.800ppm carece de efectos biológicos, mientras que 400 ppm se consideran un nivel de exposición seguro y razonable de gases traza. No obstante, la exposición a óxido nitroso durante el embarazo, en especial durante el primer trimestre, debe reducirse al mínimo. En la actualidad, los sistemas de captación con mascarilla se incorporan a todos los diseños comercializados. La velocidad de flujo de evacuación óptima se ha establecido en 45 l/min. Así pues, la exposición al óxido nitroso en el ámbito odontológico ha de ser más valorada por parte del personal que trabaja con esta técnica de forma rutinaria.

Aunque los protocolos de esterilización se modifican continuamente, se suele recomen­dar el uso de mascarillas nasales desechables, al igual que el de tubos conductores autoclavables y otros equipos. La desinfección de superficies (ej. con glutaraldehído) para las mascarillas nasales no está indicada, ya que puede inducir una significativa irritación cutánea. Sí se aconsejan, en cambio, la desinfección de superficies y el empleo de barreras para cubrir el equipo.

Con un minucioso y completo manejo de la conducta, el uso de la analgesia relativa puede en última instancia interrumpirse, permitiendo que el niño afronte adecuadamente la asistencia dental.

Sedación consciente

El término «sedación consciente» se empleó en el pasado para hacer referencia a un paciente despierto, que responde y es capaz de comunicarse. Esta comunicación verbal con el niño indica un adecuado nivel de consciencia y el mantenimiento de reflejos de protección. Sin embargo, en la práctica clínica, la sedación (sedación consciente, profunda y/o anestesia general) conforma un todo. Cualquier técnica que deprima el sistema nervio­so central puede generar un estado de sedación más profunda de lo deseado y, en conse­cuencia, los clínicos que sedan a niños necesitan un mayor nivel de preparación en la aplicación de determinadas técnicas, la formación y la experiencia oportunas y las debidas cualificaciones concedidas por las autoridades competentes. La sedación de niños para la realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas es un área en continua evolución y generadora de permanente controversia. Recientes publicacio­nes identifican varios rasgos asociados a episodios adversos relacionados con la sedación y malos resultados en los estudios. Entre ellos cabe citar los siguientes:

• Los resultados adversos se producían más frecuentemente en entornos no hos­pitalarios.
• La reanimación inapropiada también se asociaba en mayor medida al entorno no hospitalario.
• La monitorización fisiológica inadecuada e incoherente contribuía a la consecución de malos resultados en todos los ámbitos.
• Los episodios adversos se asociaban a sobredosis e interacciones farmacológicas, en especial con tres o más fármacos.
• Valoración preoperatoria inapropiada.
• Falta de un observador independiente.
• Errores de medicación.
• Técnicas de recuperación inadecuadas.

Consideraciones para la sedación pediátrica en el ámbito odontológico

• Las directrices uniformes e independientes de la especialidad para la monitorización de los niños durante la sedación son esenciales.
• En instalaciones hospitalarias y no hospitalarias se ha de prestar el mismo nivel de asistencia.
• La pulsioximetría es obligatoria siempre que un niño reciba medicamentos sedantes para la realización de una técnica, independientemente de la vía de administración o la dosis del fármaco.
• El equipo y los medicamentos de reanimación, adecuados a la edad y el tamaño del paciente, han de estar fácilmente accesibles en un carro de parada, independientemen­te del lugar en el que el niño sea sedado.
• Todos los proveedores de asistencia sanitaria que proceden a la sedación del niño, con independencia de en qué tipo de práctica, han de contar con preparación para el tratamiento de vías respiratorias y reanimación.
• Quienes aplican la sedación han de sopesar detalladamente los riesgos y ventajas que implica una sedación fuera de la estructura protectora propia del entorno hospitalario o similar.
• Los responsables de la sedación deben ser concientes de que la ausencia de personal preparado plantea riesgos importantes en caso de urgencia (Cote y cois., 2000; Cote y Wilson, 2006; Cravero y Blike, 2004).

Sedación oral

La sedación oral es la modalidad más empleada por los odontólogos pediátricos, por su fácil administración a la mayoría de los niños. En ella se utilizan varios agentes, como:

• Benzodiazepinas (ej. midazolam).
• Hidrato de doral.
• Hidroxicina.
• Prometacina.
• Ketamina.

Midazolam

El uso de midazolam se generalizó durante la pasada década debido a su perfil de seguri­dad y a la rapidez de su acción, que permiten la pronta recuperación y alta del paciente. La dosis varía de 0,3 a 0,7 mg/kg, aunque se suele establecer un máximo (ej. 10mg), para los grupos de más edad. En varios estudios se ha referido el uso de midazolam oral, y de ellos se deduce la idoneidad para niños en función de los siguientes criterios de selección:

• Niños de edades comprendidas entre 24 meses y 6-8 años (según sus características individuales).
• Niños con clasificaciones 1 y 2 de la ASA.
• Técnicas simples o breves (menos de 30 minutos).
• Progenitores que se muestran de acuerdo con el uso.

Aunque la técnica resulta satisfactoria en los grupos de más edad, a veces es difícil manejar a los niños de mayor tamaño una vez sedados. Los niños de más de 6 años pue­den experimentar desinhibición y ser difíciles de controlar. Por otra parte, los obesos presentan en ocasiones complicaciones respiratorias y, dependiendo de la dosis utilizada, es posible que la redistribución de los principios activos del fármaco prolongue la duración de la sedación. Sobre bases individuales, deben estimarse el ayuno adecuado para las inter­venciones no urgentes y el equilibrio entre profundidad y riesgo de la sedación para aque­ llos que no estén en ayunas por la naturaleza urgente de la operación.

El principal inconveniente de esta técnica es que los fármacos que se administran por boca no pueden titularse con precisión. Dado que la mayoría de los fármacos se metabolizan a través del hígado y que sólo una fracción de la dosis original es activa, el ajuste de la dosis es difícil, o a veces inviable, a diferencia de lo que sucede con otras técnicas, como la sedación por inhalación o la intravenosa. Además, una sobredosis no es revertida con facilidad. Por otra parte, la sedación oral requiere cooperación por parte del niño, que debe ingerir el medicamento, lo que no siempre es posible, y que a veces puede escupir parte de él. Al no poderse determinar qué cantidad de fármaco se ha ingerido, no se debe repetir la dosis.

En el grupo de edad preescolar, la posición rodilla con rodilla proporciona un acceso adecuado para la administración del fármaco cuando se necesita limitar el movimiento del paciente. La posición también se usa para tratar a niños pequeños, ya que facilita el con­trol, la sujeción por parte del progenitor o cuidador y la adecuada visión intraoral.

Sedación rectal

En la administración rectal, la absorción es excelente. Aunque aplicada sistemáticamente en Escandinavia y otras regiones de Europa, el método es menos utilizado, por razones cul­turales, en Asia, Australia, Estados Unidos y el Reino Unido. No obstante, se trata de una excelente vía de administración y presenta una absorción mejor y más fácil de controlar que la vía oral.

Sedación nasal

Este método implica la administración directa del medicamento sobre la mucosa nasal. Sin embargo, dadas las complicaciones referidas y los mecanismos de acción, poco estudiados (existen opiniones contrapuestas con respecto a si el fármaco se absorbe directamente de la circulación o por captación del sistema nervioso central), esta vía se considera como una vía intravenosa y, en consecuencia, requiere mayor grado de entrenamiento y control.

Sedación intravenosa

La técnica hace necesario un equipo con alto grado de instrucción, con un especialista experimentado en sedación y anestesia, con personal de enfermería familiarizado con la técnica, y también, y no de menor importancia, con un odontólogo consciente de que la actuación en este caso es diferente a la requerida sin sedación. Una monitorización idónea, instalaciones adecuadas y opciones de recuperación son esenciales para la administración segura de fármacos intravenosos. Estos factores varían según los ordenamientos normati­vos de cada país.

La sedación intravenosa tiene la ventaja de ser controlable y fácilmente reversible. No obstante, dado que la mayoría de los niños sienten temor a las agujas, es poco recomenda­ble para niños con ansiedad excesiva. Aunque pueden emplearse combinaciones de varios fármacos, en Australia está generalizado el uso de una mezcla de midazolam y un analgésico opioide (fentanilo). Estos fármacos son revertidos con flumazenilo y naloxona, respectivamente.

Pacientes adecuados para sedación intravenosa

• Pacientes de 8 años de edad o más.
• Pacientes de las categorías 1 y 2 de la ASA.
• Pacientes cooperativos con padres cooperativos.
• Pacientes con acceso venoso adecuado (dorso de la mano o fosa antecubital).

Técnicas adecuadas de sedación intravenosa

• Técnicas breves que duren unos 30 minutos.
• Extracciones de dientes primarios o hasta dos molares permanentes.
• Odontología restauradora de 1-2 cuadrantes.
• Técnicas quirúrgicas breves con buen acceso a la boca.

Técnicas generalmente no idóneas para la sedación intravenosa

• Odontología restauradora en 3-4 cuadrantes (excepto restauraciones menores).
• Extracciones de molares permanentes en cada cuadrante (la técnica invasiva y la hemo­rragia en los cuatro cuadrantes puede dificultar el tratamiento).
• Niños obesos (en los que la reanimación puede ser complicada y el manejo de las vías respiratorias impredecible).
• Padres que no proporcionan al niño la asistencia postoperatoria idónea. La sedación intravenosa suele realizarse en un entorno hospitalario o de cirugía dental convenientemente acreditado en el uso de técnicas de sedación avanzadas.

Anestesia general

La anestesia general es la solución última en el tratamiento de un problema dental pediátrico. En la mayoría de los casos, la asistencia asociada a un período de familiarización permitirá que el niño sea tratado de forma más conservadora. La decisión de optar por la anestesia general no debe tomarse a la ligera, ya que siempre existe un pequeño riesgo de complicaciones. El clínico debe adoptar la decisión sopesando dicho riesgo. Los factores económicos y el acceso a las instalaciones de anestesia también han de considerarse. Al decidir la aplicación de anestesia general, el profesional clínico debe evaluar el contexto general.

• ¿Cuál es la afección dental?:
  • ¿Hay caries dentales evidentes?
  • ¿Presenta el niño hinchazón facial?
  • ¿Siente dolor el paciente?
• ¿Es el tratamiento absolutamente necesario?:
  • ¿Puede tratarse al paciente de modo más conservador?
  • ¿Ha pasado el niño por una fase de familiarización?
  • ¿Se ha producido algún antecedente de trauma emocional asociado al ámbito dental?

Ciertas situaciones clínicas indican automáticamente la necesidad de anestesia general:

• Varios dientes cariados y con abscesos en diversos cuadrantes en un paciente de corta edad.
• Celulitis facial grave.
• Traumatismo facial.

A menudo es necesario que el paciente se someta a varias visitas de rutina antes de que el odontólogo decida qué intervención dental es la más adecuada. Estas visitas permiten también establecer si el comportamiento del niño condicionará el resultado final del trabajo. Se ha de trazar un plan de tratamiento adecuado, que incluya instrucciones para los cuidados en casa (ayuda de los padres al niño para que mantenga sus dientes lim­pios), derivación al dietista, uso de fluoruro y visitas de seguimiento. Si, después de varias citas, el odontólogo considera que el niño ha de someterse a un tratamiento dental y ello no parece viable, se ha de considerar la aplicación de anestesia general.

Consentimiento para el tratamiento

Consentimiento para niños de menos de 14 años

En niños de menos de 14 años suele requerirse la cumplimentación de un formulario de «consentimiento para menor». El progenitor o tutor ha de firmar este formulario y un ter­cero, generalmente el odontólogo, ha de atestiguar la firma.

Consentimiento para jóvenes de 14-16 años

Los jóvenes de 14-16 años deben otorgar su consentimiento al tratamiento. Aunque un «adolescente responsablemente informado» puede dar ese consentimiento, el progenitor o tutor también debe firmar el documento. El dentista tiene que explicar la técnica y atesti­guar las firmas.

Aunque no existen normativas legales unívocas en lo que respecta al consentimiento de los jóvenes de menos de 16 años, el derecho anglosajón, vigente en algunos países asiáticos, Australia y el Reino Unido, establece que:

a efectos legales, corresponde a los padres determinar si el menor de 16 años ha concluido o no el tratamiento médico y cuándo está en condiciones de comprender plenamente lo que dicho tratamiento supone. – (Gillick v West Norfolk Area Health Authority [1986] AC 112, Reino Unido)

Consentimiento con más de 16 años

Un paciente de más de 16 años debe dar él mismo su consentimiento al tratamiento.

Tratamiento de urgencia

En situaciones de urgencia, el tratamiento dental puede aplicarse sin consentimiento del niño o los padres o tutores si, en opinión del profesional clínico, es necesario como procedi­miento urgente para poner a salvo la vida del paciente o evitar daños graves para su salud (Sección 20B de la Ley de Asistencia y Protección del Niño [1987], Nueva Gales del Sur, Australia). Afortunadamente son pocas las situaciones en las que se dan estos casos en la práctica odontológica, aunque sí son más frecuentes en el entorno hospitalario. El principio básico es «no perjudicar» al paciente.

Es importante obtener el «consentimiento informado». El profesional clínico debe expli­car detalladamente todas las técnicas que vayan a aplicarse, utilizando un lenguaje sencillo. Deben mencionarse, debatirse y documentarse todos los posibles riesgos. Al cumplimentar las secciones de los formularios estándar sobre la naturaleza de la intervención, es necesa­rio ser concreto, sin utilizar abreviaturas e incluyendo todos los procedimientos previstos. Debe emplearse una terminología simple para describir la intervención.

Valoración preanestésica para anestesia general

La historia médica y la exploración por parte del anestesista son necesarias antes de aplicar la técnica. Si un paciente tiene problemas médicos complejos, ha de abordarse una valoración anestésica preoperatoria en una consulta independiente con el anestesista antes del día de la intervención.

El anestesista deberá prestar especial atención a los siguientes puntos:

• Rasgos conductuales, como autismo, retraso del desarrollo, ansiedad extrema o fobia a las agujas.
• Síndromes, como síndrome de Down o síndrome velocardiofacial.
• Cardiopatía, soplos cardíacos, cirugía previa por defectos congénitos.
• Enfermedades respiratorias, como asma.
• Problemas de las vías respiratorias, por ejemplo paladar hendido, micrognatia, traqueostomía previa, antecedentes de dificultades para la intubación, apnea del sueño.
• Enfermedad neurológica, como epilepsia, lesiones cerebrales previas o parálisis ce­rebral.
• Trastornos endocrinos y metabólicos, por ejemplo diabetes o alteraciones metabólicas genéticas.
• Problemas gastrointestinales, como reflujo o dificultades de deglución o alimentación.
• Alteraciones hematológicas, como hemofilia, trombocitopenia o hemoglobinopatías.
• Trastornos neuromusculares, como distrofia muscular.

Han de registrarse las alergias, incluida la alergia al látex.

Deben documentarse asimismo los fárm acos. La mayor parte de ellos continuarán administrándose hasta el momento de la anestesia, a no ser que haya motivos claros para retirarlos (caso de los anticoagulantes o la insulina). Antes de interrumpir la administración de ácido acetilsalicílico o warfarina es necesario consultar al médico que realizó la prescripción original, para evaluar los riesgos y beneficios de la retirada de los mismos. El tra­tamiento de diabéticos debe realizarse previa consulta con el endocrinólogo del paciente.

Infección de las vías respiratorias altas

Si un niño se presenta con infección de las vías respiratorias altas el día de la cirugía, es posible que deba retrasarse la anestesia durante 2-3 semanas. La decisión puede adoptarse en virtud de factores económicos, sociales y específicos del paciente, como edad del niño, urgencia del tratamiento, gravedad de la infección y otros posibles problemas clínicos. En última instancia, la decisión de cancelar el procedimiento corresponde al anestesista.

Ayuno

Normalmente, el estómago está vacío de líquidos claros dos horas después de su in­gestión. La práctica habitual del ayuno para anestesia es la siguiente:

• 6 horas sin tomar alimentos sólidos o leche.
• 4 horas sin tomar leche materna.
• 2 horas sin tomar líquidos claros.

Seguir estas pautas en la mayor medida posible supone una menor angustia para el paciente. Desgraciadamente, a veces las dificultades organizativas dan lugar a tiempos más largos. No existen evidencias de que los fármacos tomados en ayunas aumenten el riesgo de aspiración durante la anestesia.

Entorno operatorio

Para reducir el temor y la ansiedad del niño se han de usar estrategias que le ayuden a afrontar el entorno operatorio. Por ejemplo:

• Reducir al mínimo el tiempo de espera.
• Dejar que el paciente vista su propia ropa. No es necesario que se ponga indumentaria quirúrgica para abordajes restauradores.
• Permitir que uno de los padres acompañe al niño durante la inducción de la anes­tesia.
• Utilizar crema anestésica tópica local, como la EMLA, si se prevé inducción in­travenosa.
• Permitir que uno de los padres quede en la zona de recuperación para que esté con el niño tan pronto como éste esté despierto y estable. Reforzar la confianza de los padres en cuanto a las expectativas del proceso.

Premedicación

Algunos niños requieren premedicación oral antes de la anestesia. Las pautas recomenda­das son 15 mg/kg de paracetamol y 0,2-0,5 mg/kg de midazolam.

Inducción

La ansiedad se reduce permitiendo que uno de los padres esté con el niño durante la inducción de la anestesia, que puede ser intravenosa o gaseosa. El uso de crema anestésica local tópica en la inserción de una vena alivia en parte el dolor inherente a la obtención del acceso venoso. En algunos niños que se muestran extremadamente no cooperativos, la inducción se realiza con 2-3 mg/kg de ketamina. Suelen ser niños autistas grandes o niños con retraso del desarrollo.

Compartir la vía respiratoria (fig. 2.8)

• El anestesista y el odontólogo deben compartir la vía respiratoria, trabajando en equipo y con la recíproca comprensión de las necesidades del otro.
• La intubación nasotraqueal con sonda nasal RAE (Ring, Adair & Elwyn) ofrece un buen acceso al dentista y una vía segura al anestesista. Suele emplearse una compresa para garganta, a cuya retirada al final de la técnica ha de prestarse la debida atención.
• La compresa no debe ser tan voluminosa como para que la lengua sea forzada ante­ riormente, limitando así el acceso del odontólogo a la boca del paciente. En niños pequeños, el tamaño de la compresa se ha de reducir a un tercio del de las usadas en adultos (venda de gasa de unos 30 cm humedecida con solución salina).
• Una mascarilla laríngea o una sonda endotraqueal hacen que la vía respiratoria sea adecuada para el anestesista, aunque puede dificultar el acceso del odontólogo al inva­dir su área de trabajo. No obstante, esta técnica es adecuada para abordajes dentales poco extensos, como extracciones de dientes primarios tras un traumatismo.
• Para extracciones simples se puede usar una técnica sólo con mascarilla facial. La mas­carilla se retira durante un tiempo breve para realizar la extracción.
• Durante la anestesia es importante proteger los ojos, cubriéndolos con un apósito y esparadrapo.
• Antes de despertar al paciente han de retirarse y contarse todos los materiales, como rollos de algodón, gasas y compresas de garganta.

Analgesia

Mientras el paciente está dormido debe administrarse una analgesia adecuada. El uso de opioides intravenosos es a veces necesario, aunque puede aumentar los vómitos post­operatorios. Como se ha indicado, es posible emplear anestésicos locales, si bien a menudo la sensación de adormecimiento en la boca produce más molestias que la propia de la técnica. Se prescriben AINE, como ibuprofeno en dosis de 10 mg/kg cada 6 horas, y también paracetamol, en dosis de 15 mg/kg cada 4 horas. Ocasionalmente se requieren morfina o fosfato de codeína orales.

Despertar

Lo más idóneo es que los padres tengan acceso al área de reanimación en cuanto el niño esté despierto y estable. Las molestias son frecuentes, en parte debido al delirio del des­pertar. Es más que probable que el niño se sienta alterado por el ambiente extraño, con mal sabor de boca o con una percepción oral extraña por la falta de dientes o la presencia de nuevas coronas. El dolor no suele ser intenso.

Categorías de riesgo anestésico

American Society of Anesthesiologists (ASA)

• Clase 1. Paciente sano.
• Clase 2. Enfermedad sistémica moderada o grave sin limitaciones significativas.
• Clase 3. Trastornos sistémicos importantes sin limitaciones.
• Clase 4. Trastorno sistémico que amenaza la vida del paciente.
• Clase 5. Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia de >24 horas.
• Clase 6. Paciente de urgencia.

Idoneidad para la anestesia de día

La mayoría de los niños, los de las clases 1 y 2 de la ASA, pueden recuperarse en el mismo día de la intervención (fig. 2.9). Sin embargo, los afectados por enfermedades sistémicas más graves requieren a veces asistencia hospitalaria de una noche para asegurar que man­tienen la función respiratoria, que toleran los alimentos y líquidos orales, que el dolor es tratado adecuadamente y que no presentan hemorragias.

Instrucciones postoperatorias

Las instrucciones postoperatorias y las notas de consulta deben registrarse en la ficha clínica con claridad y letra legible. Es importante que el personal de enfermería sepa qué procedimientos se han utilizado y quién los ha realizado. Asimismo debe saber con quién tiene que ponerse en contacto en caso de complicaciones.