Valoración del Niño

¿Qué es la odontología pediátrica?

La odontología pediátrica es una especialidad no basada en un particular conjunto de capa­cidades, sino que combina todas las habilidades técnicas de la odontología, en un entorno de conocimiento del desarrollo infantil en la salud y en la enfermedad. La nueva edición del presente manual destaca por el planteamiento amplio del tratamiento del niño. Una visita al dentista ya no es una mera consulta dental, sino que ha de plantearse como una «visi­ta de salud». Los odontólogos formamos parte del equipo de profesionales sanitarios que contribuye a fomentar el bienestar del niño, tanto en un plano individual como al más amplio nivel en el ámbito de la comunidad.

El patrón de la enfermedad infantil ha ido cambiando y, con él, lo ha hecho también la práctica clínica. Los niños que se presentan para ser tratados pueden haber sobrevivido a un cáncer, pueden padecer una enfermedad crónica tratada de manera correcta o pueden presentar trastornos significativos del comportamiento y el aprendizaje. Entre los padres o responsables de los niños se han creado unas expectativas cada vez mayores, a veces poco realistas, en el sentido de que la asistencia a sus pequeños sea fácil y rápidamente accesi­ble, sin que se produzca dolor y dando lugar a una estética perfecta. Existe la percepción de que los niños crecen en un abrir y cerrar de ojos, rodeados de los goces de la infancia, y de que, por ello, la vida de sus familias se ve cada vez más presionada y exigida.

La caries y la enfermedad dental han de ser interpretadas como reflejo de la condición social de la familia y el equipo dental debe estar integrado en este sentido en la comunidad.

Sus [pacientes] no tienen por qué llegar a convertirse en amigos íntimos, pero forman parte de su entorno social, lo que les otorga una singular significación en su vida. Trátelos con respeto y tómelos siempre en serio. Así, la práctica asistencial pasará a formar parte de su entorno inmediato, parte de la comunidad. –(Hugh McKay, analista social, Sydney Morning Herald)

En la continuidad de la dinámica de la práctica dental, percibimos que es importante que se produzca un cambio de filosofía en la tradicional «naturaleza negativa» de la experiencia dental. Está claramente reconocido que para muchos la experiencia dental se ha percibido como algo traumático. Ello ha hecho que una parte sustancial de la población adulta acceda a la asistencia dental sólo de forma ocasional, para hacer que le quiten el dolor. En este contex­to, es esencial que la provisión de servicios dentales comience a verse como una prestación destinada a la comunidad, al consumidor. La práctica satisfactoria de la odontología pediátrica no se limita a la simple aplicación de procedimientos operatorios, sino que debe también garantizar resultados odontológicos positivos para el futuro comportamiento relacionado con la salud dental, tanto de la persona atendida como de su familia. En este ámbito, un adecua­ do conocimiento del desarrollo del niño -físico, cognitivo y psicosocial- resulta fundamental.

El odontólogo ha de sentirse cómodo y capacitado al conversar con los niños, y las aptitudes interpersonales son esenciales a tal respecto. Generalmente, cuando el dentista no consigue trabajar adecuadamente con él, la culpa no es del niño.

Valoración del paciente

Historia

La historia clínica debe ser obtenida de manera lógica y sistemática para cada paciente y ha de actualizarse regularmente. La consecución de una historia completa requiere tiempo y práctica. Sin embargo, es una buena oportunidad de conocer al niño y a sus familiares.

Por otra parte, la historia facilita el diagnóstico de numerosas enfermedades, incluso antes de proceder a la exploración. Dado que con frecuencia hay preguntas específicas en la obtención de la historia clínica de un niño que pueden ser importantes para su tratamiento, es deseable que los padres estén presentes. El conocimiento de las afecciones que pueden condicionar de algún modo el tratamiento es esencial.

El objetivo de la exploración no es sólo buscar caries o detectar una enfermedad perio­dontal, ya que la odontología pediátrica engloba todas las áreas del crecimiento y el desa­rrollo. Al tener la oportunidad de examinar al niño con regularidad, el odontólogo es a menudo el primero en reconocer enfermedades y anomalías significativas.

Problemas actuales

La historia médica de los problemas actualmente presentes en el paciente ha de do­cumentarse en profundidad. Ello incluye la naturaleza, inicio y tipo de dolor que pueda estar presente, los factores de alivio y exacerbación o la falta de erupción de los dientes permanentes.

Historia dental

• Tratamiento previo: cómo ha afrontado el niño otras formas de tratamiento.
• Tiempos de erupción y desarrollo dental.
• Qué tratamiento preventivo se ha instaurado previamente.
• Métodos de control del dolor utilizados con anterioridad.

Historia médica

La historia médica ha de obtenerse de forma sistemática, cubriendo todos los sistemas fisiológicos del cuerpo. Las principales áreas son las siguientes:

• Sistema cardiovascular (ej. lesiones cardíacas, presión arterial, fiebre reumática).
• Sistema nervioso central (ej. convulsiones, retraso cognitivo).
• Sistema endocrino (ej. diabetes).
• Tracto gastrointestinal (ej. hepatitis).
• Vías respiratorias (ej. asma, bronquitis, infecciones de las vías respiratorias altas).
• Tendencias hemorrágicas (incluyendo antecedentes familiares de problemas hemorrágicos).
• Sistema urogenital (enfermedad renal, reflujo ureteral).
• Alergias.
• Operaciones o tratamientos/medicamentos anteriores.

Historia del embarazo

• Duración del embarazo.
• Peso al nacer.
• Puntuaciones de Apgar.
• Problemas prenatales y perinatales, especialmente durante el parto.
• Prematuridad y tratamiento en una unidad de cuidados intensivos neonatales.

Crecimiento y desarrollo

En muchos países se hace entrega a los padres de una libreta de registro del lactante para que anoten las cifras de crecimiento y desarrollo posnatales, las enfermedades y las visitas a los proveedores de asistencia sanitaria. Las áreas a tener en cuenta incluyen:

• Hitos del desarrollo.
• Desarrollo del habla y el lenguaje.
• Capacidades motoras.
• Socialización.

Tratamiento médico en curso

• Fármacos, incluidos medicamentos complementarios.
• Tratamientos actuales.
• Inmunizaciones.

Historia familiar y social

• Antecedentes familiares de enfermedad grave.
• Árbol genealógico familiar (v. Apéndice O).
• Escolarización y rendimiento en clase.
• Problemas del habla o el lenguaje.
• Mascotas/aficiones y otros intereses.

Esta última área resulta útil para crear un marco de intereses comunes y una relación con el niño. Al formular preguntas y recabar información es importante utilizar una terminología sencilla. La distinción entre fiebre reumática y reumatismo no se comprende bien a veces y es con frecuencia necesario investigar más en profundidad este aspecto. Por otro lado, las preguntas referidas a la familia y el entorno social no deben ser ofensivas ni indiscretas. Una explicación de las razones por las que se requiere esta información es a menudo útil y pertinente.

Exploración

Exploración extraoral

La exploración extraoral debe plantearse como medio de aproximación general al bienestar del niño. El dentista debe observar la forma de andar del pequeño y la interacción general con los padres o tutores en la consulta. La valoración de la talla y el peso es útil, por lo que el dentista debe siempre medir la estatura y el peso del niño, contrastando los valores obte­nidos en una curva de crecimiento. Es necesario realizar una exploración física general. En determinadas circunstancias ello requiere la exploración del tórax, el abdomen y las extremidades. Aunque no es práctica habitual en el marco de la cirugía general, puede haber situaciones en las que sea necesaria (ej. al intentar localizar otras lesiones debidas a traumatismos o al valorar posibles mani­festaciones de síndromes o afecciones clínicas). En esta etapa se han de evaluar asimismo el habla y el lenguaje (v. cap. 13). El facultativo debe valorar:

• La simetría, las dimensiones faciales y el tipo ortodóncico básico.
• Los ojos, incluyendo el aspecto del globo, la esclerótica, las pupilas y la conjuntiva.
• Los movimientos del globo ocular que puedan indicar estrabismo o parálisis.
• El color y aspecto de la piel.
• Las articulaciones temporomandibulares.
• Los ganglios linfáticos cervicales, submandibulares u occipitales.

Exploración intraoral

• Tejidos blandos, incluidas orofaringe, amígdalas y úvula.
• Higiene oral y estado periodontal.
• Tejidos duros dentales.
• Oclusión y relaciones ortodóncicas.
• Cantidad y calidad de la saliva.

Gráficos

La realización de gráficos ha de ser completa y debe llevarse a cabo sobre un formulario similar al ilustrado en el Apéndice R.

Diagnóstico provisional

En cada paciente debe establecerse un diagnóstico provisional. Que éste sea de caries, de periodontitis o, por ejemplo, de estomatitis aftosa, es importante para valorar las afecciones presentes. Ello influirá en la realización de exploraciones especiales y en el diagnóstico final y la planificación del tratamiento.

Exploraciones especiales

Radiografía

Las indicaciones para la toma de radiografías en la práctica dental se muestran en la tabla 1.1.

El principio básico de la obtención de placas radiográficas en niños ha de ser la reducción al mínimo de la exposición a la radiación ionizante, respetando la compatibilidad con la administración del tratamiento más adecuado. Las radiografías son fundamentales para la precisión del diagnóstico. Si, no obstante, la información obtenida a través de las placas no influye en las decisiones terapéuticas, ha de evaluarse la pertinencia de la obtención de placas y el momento más oportuno de hacerlo. Pueden emplearse los siguientes tipos de radiografías:

• Radiografías de aleta de mordida (bitewing).
• Radiografías periapicales.
• Radiografías panorámicas.
• Placas oclusales.
• Películas faciales extraorales.

Se ha de tener en cuenta que la radiografía digital, o el uso de pantallas intensificadoras en películas extraorales, reduce de forma significativa la dosis de radiación oral. En conse­cuencia, el uso de radiografías panorámicas en niños es a menudo más recomendable que una serie de boca completa.

Otras técnicas de imagen

En la actualidad son numerosas las tecnologías modernas a disposición de los profesionales clínicos. Sus aplicaciones pueden constituir una ayuda muy valiosa no sólo para el diagnóstico de la patología orofacial, sino para el tratamiento de diversas enfermedades.

Entre estas técnicas de imagen se cuentan las siguientes:

• Tomografía computarizada (TC) y TC de haz cónico con reconstrucción tridimensional.
• Resonancia magnética (RM).
• Medicina nuclear.
• Ecografía.

Prueba de sensibilidad pulpar (vitalidad)

• Térmica (con lápiz de dióxido de carbono).
• Estimulación eléctrica.
• Percusión.
• Movilidad.
• Transiluminación.

Investigaciones sanguíneas (v. Apéndice A)

• Hemograma completo con recuento leucocitario diferencial.
• Química clínica.

Investigaciones microbiológicas

• Cultivo de microorganismos y sensibilidad antibiótica.
• Citología.
• Serología.
• Inmunofluorescencia directa e indirecta.

Anatomía patológica

• Examen histológico de muestras de biopsia.
• Corte de tejidos duros (ej. diagnóstico de alteraciones del esmalte; v. fig. 9.26).
• Microscopía electrónica estándar y de transmisión (p. ej.f de pelo de niños con displasia ectodérmica; v. fig. 9.2B).

Fotografía

Las fotografías extra e intraorales proporcionan una valiosa información sobre los niños en crecimiento. Son importantes como documento legal en casos de malos tratos o trau­matismos y sirven como ayuda en el diagnóstico de anomalías o síndromes. Para la obtención de imágenes fotográficas es necesario recabar el pertinente consentimiento.

Modelos diagnósticos

Los modelos son esenciales en la planificación de la ortodoncia y de restauraciones comple­jas, así como para el mantenimiento de un registro general.

Pruebas de actividad de caries

Aunque no son definitivas, estas pruebas pueden ser útiles como indicadores del riesgo de caries. Además, la identificación de defectos en la salivación en niños con enfermedades clínicas orienta sobre la susceptibilidad a las caries. Las pruebas incluyen valoración de:

• Historia dietética.
• Tasas de flujo salival.
• Capacidad de amortiguación de la saliva.
• Recuento de colonias de Streptococcus mutans y Lactobacillus.

Diagnóstico definitivo

El diagnóstico definitivo se basa en la exploración y la historia y determina el plan de trata­miento final.

Valoración del riesgo de enfermedad

Todos los niños deben ser sometidos a una «valoración del riesgo de enfermedad» antes de determinar el plan de tratamiento final. Ello resulta particularmente importante en la planificación de la asistencia primaria a niños con caries. Dicha valoración debe basarse en los siguientes factores:

• Experiencia de enfermedades anteriores.
• Estado dental actual.
• Historial familiar y estatus de los cuidadores.
• Consideraciones dietéticas.
• Higiene oral.
• Afecciones médicas concomitantes.
• Expectativas futuras de la actividad patológica.

Factores sociales, incluidos inmigración reciente, barreras lingüísticas y diferencias ét­nicas y culturales, pueden influir en la asistencia dental y, por consiguiente, en el riesgo de caries.

Riesgo de enfermedad bajo

• Ausencia de caries.
• Antecedentes familiares favorables (dieta apropiada, hermanos con dentadura saluda­ ble, padres o personas responsables adecuadamente motivados).
• Buena higiene oral.
• Acceso a fluoruración del agua en la comunidad.

Riesgo moderado

• Una o dos nuevas lesiones al año.

Riesgo presente o futuro elevado

• Tres o más nuevas lesiones al año.
• Tratamiento ortodóncico.
• Enfermedad crónica u hospitalización.
• Niños con compromiso clínico.
• Factores de riesgo sociales.

Plan de tratamiento

1. Tratamiento de urgencia y alivio del dolor.
2. Asistencia preventiva.
3. Tratamiento quirúrgico.
4. Tratamiento restaurador.
5. Tratamiento ortodóncico.
6. Tratamiento restaurador extenso o nuevo tratamiento quirúrgico.
7. Recuerdo y revisión.

Actuación clínica

Control de la infección

Actualmente se considera que las « precauciones universales» constituyen el patrón de asistencia previsible en la práctica de la odontología pediátrica. Los principios de pre­caución universal son los siguientes:

• Prevención de la contaminación, limitando estrictamente e identificando con claridad la «zona de contaminación».
• La necesidad de eliminación de la contaminación debe ser mínima si se observa esta zona de contaminación.

Las precauciones universales se basan en la consideración de que todos los pacientes son potencial mente infecciosos. Aunque es posible identificar a algunos con infección conocida, hay muchos otros que presentan un estado infeccioso desconocido. Es imposible eliminar por completo la infección. Así pues, la observación de las precauciones universales constituye un enfoque razonable para minimizar el riesgo de infección cruzada.

Todos los niños deber ser protegidos con gafas de seguridad y los médicos deben vestir también indumentaria protectora y usar protección ocular, mascarilla y guantes al tratar a los pacientes.

Registro de las anotaciones clínicas

Es necesario actuar con precisión al registrar la información clínica. En este contexto, las anotaciones se consideran documentos legales, que deben ser legibles y breves. El plan de tratamiento debe reevaluarse después de cada sesión, de modo que en cada cita posterior el médico sepa qué trabajo esta previsto. Por otra parte, al terminar el tratamiento de cada día es necesario anotar el trabajo que se vaya a realizar en la siguiente visita.

Uso del dique de goma

Siempre que sea posible, en niños debe utilizarse el dique de goma. Ello requiere en ocasio­nes el uso de anestesia local para los tejidos gingivales. Cuando se utilizan anestésicos tópicos, ha de dejarse pasar un tiempo para que actúen (al menos 3 minutos). Todos los elementos de fijación del dique de goma deben tener una ligadura de hilo dental en torno al arco de la fijación para prevenir la ingestión o la aspiración accidental.

Consentimiento del tratamiento (v. cap. 2)

A menudo no se destina un apartado específico en la ficha dental al consentimiento del tratamiento. El consentimiento para que un dentista aplique un tratamiento, sea éste una limpieza dental o una extracción quirúrgica, queda implícito en el hecho de que los padres o tutores y el niño acudan a la consulta. No obstante, corresponde al profesional clínico proporcionar toda la información y todos los detalles necesarios para favorecer el «consen­timiento informado». Ello incluye la explicación del tratamiento con un lenguaje apropiado, que favorezca la plena comprensión de los planes terapéuticos propuestos.

Es importante constatar que el plan de tratamiento ha sido discutido y que se ha mani­festado su aceptación. El consentimiento debe cubrir todo el período necesario para el desarrollo del trabajo previsto. Si se produce alguna alteración significativa del plan original (ej. una extracción no prevista inicialmente), el consentimiento ha de ser requerido de nuevo a los padres o tutores y oportunamente registrado en la ficha.

En general, en el abordaje clínico de un paciente infantil, una práctica recomendable es comunicar brevemente a los padres o tutores lo que está previsto hacer en esa cita. Es útil asimismo dar un pequeño apunte al niño y a quienes lo acompañan de lo que se prevé para la cita siguiente. Ello es especialmente importante cuando se prevé abordar técnicas más o menos invasivas, como la administración de anestesia local o la extracción de un diente.