Alimentación complementaria del lactante
Alimentación complementaria (AC) del lactante es la introducción de cualquier alimento no lácteo sólido, semisólido o líquido, dado diariamente, de forma regular y continuada, y en cantidad significativa, sustituyendo en parte a la leche que esté tomando sea en lactancia materna o de fórmula adaptada, en lactancia artificial o mixta. La Organización Mundial de la Salud (OMS) añade:
“cualquier nutriente contenido en alimentos o líquidos diferentes a la leche materna que se den a lactantes durante el periodo de alimentación complementaria se deben considerar como alimentos complementarios”.
Se han utilizado distintas denominaciones para esta transición en la alimentación del lactante como solid foods, weaning, a-cotés y beikost, siendo este último término, vocablo alemán introducido por Fomon, el más aceptado internacionalmente y que significa “alimento más allá de” o, literalmente, “alimento adicional”.
El vocablo “destete” se utiliza a veces como sinónimo de alimentación complementaria o beikost, hasta tal extremo que en muchas publicaciones, en el capítulo dedicado a la alimentación del lactante en el primer año de la vida, suelen aparecer como título general los términos de “alimentación complementaria, beikost o destete”. Al hablar de periodo de destete, se refiere al periodo de tiempo que transcurre desde la introducción del primer alimento no lácteo, alrededor de los 6 meses, en la lactancia natural, y a los 4 a 6 meses en la lactancia artificial, hasta llegar a la dieta de adulto modificada o alimentación familiar, sin que ello signifique, necesariamente, la retirada del pecho materno, ya que la leche debe seguir siendo su fuente primordial de nutrientes durante el primer año de la vida, sin que exista consenso en relación con el momento idóneo para el destete propiamente dicho.
La introducción a tiempo de la alimentación complementaria en el lactante es necesaria por razones nutricionales y para el correcto desarrollo del niño, y para favorecer la transición de la alimentación a base de leche hasta los alimentos que consume la familia. La leche materna cubre todas las necesidades nutricionales del lactante, adaptándose a sus capacidades, digestivas y metabólicas, durante el primer año de la vida. No obstante, a partir de los seis meses edad, es probable que, tanto la leche materna, como la de fórmula en la lactancia artificial, no puedan cubrir las necesidades en macronutrientes ni en micronutrientes (hierro, cinc), bien sea por falta de capacidad del estómago del propio lactante, o por falta de volumen suficiente de producción láctea de la madre. Además, el lactante va desarrollando gradualmente la capacidad de masticar y comienza a mostrar interés en otros alimentos diferentes a la leche. La alimentación complementaria se asocia a cambios importantes en la ingesta de macro y micronutrientes.
Hay evidencias científicas de que la lactancia materna protege de factores de riesgo inmediatos y generadores de patologías crónicas, en edades posteriores de la vida (diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular); sin embargo, si es excesivamente prolongada, puede dar lugar a alteraciones, como demasiada dependencia afectiva con la madre, frenando probablemente el desarrollo progresivo natural neuropsicológico y favoreciendo trastornos de conducta y de relación interpersonal. Actualmente se considera como objetivo recomendable que la lactancia materna exclusiva alcance hasta el sexto mes.
Recientemente, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN (2008) aconseja de forma más específica que el beikost no debe introducirse antes de las 17 semanas y tampoco después de las 26 semanas de edad postnatal.
Además, refiere que no existen evidencias científicas para evitar o retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos, como el pescado o los huevos, para prevenir la incidencia de alergias, excepto en aquellos niños con riesgo elevado. En los lactantes alimentados al pecho, más del 90% de los requerimientos de hierro serán alcanzados mediante la alimentación complementaria, que debe proveer las suficientes cantidades de hierro que el bebé necesita. Es prudente evitar tanto la introducción precoz de la AC (< 4 meses) como la tardía (≥ 7 meses).
A partir de las 17 semanas el bebé debe ingerir alimentación complementaria o de beikost en la cual se añadirán, de forma paralela al desarrollo del lactante, inicialmente cereales, a continuación, frutas, verduras, pescados y, por último, derivados lácteos. La forma y tiempo de esta transición en la introducción de los alimentos, el tipo de alimento y bebidas que se ofrecen en las distintas edades pueden tener consecuencias para la salud a corto y largo plazo. Las implicaciones a corto plazo sobre la salud pueden ser derivadas de una introducción demasiado temprana e inadecuada de algunos alimentos. Las consecuencias a largo plazo se derivan de estudios que sugieren que los hábitos alimentarios en la infancia pueden sentar las bases de los hábitos alimenticios y el control del apetito en la vida adulta. También se han observado efectos a largo plazo derivados de una inadecuada ingesta de ciertos nutrientes como, por ejemplo, el hierro.
Con el fin de garantizar la satisfacción de las necesidades nutricionales del niño, la AC debe ser introducida: a su tiempo (introducción de la AC cuando las necesidades de energía y nutrientes sobrepasan lo que la lactancia materna exclusiva puede ofertar); en cantidad adecuada (un suministro suficiente de energía, proteínas y micronutrientes para satisfacer las necesidades nutricionales del niño en crecimiento), preparación correcta (higiene, almacenamiento adecuado), a la edad y teniendo en cuenta las sensaciones de hambre y saciedad del niño.
La introducción de la AC no se trata, pues, de un cambio brusco con supresión de la leche, materna o de fórmula, sino un paso lento y progresivo de adaptación a nuevos alimentos. Para ello se deben tener en cuenta los aspectos nutricionales, situación o estadio del desarrollo estructural y del funcional del tracto gastrointestinal y del riñón, neuropsicomotor, mental y de la conducta e inmunológico.
Condicionantes
Interesa revisar los aspectos nutricionales, el desarrollo estructural y el funcional (tracto gastrointestinal, riñón) y los condicionantes inmunológicos y neurocomportamentales.
Aspectos nutricionales
Son, sin duda, los más importantes a la hora de decidir la introducción de un complemento, en el lactante al pecho o con fórmula. Las necesidades energéticas básicas del lactante, doble que las del adulto, son de 50 kcal/kg/día y se utilizan en la función renal, latido cardiaco, digestión, acción dinámica específica, etc, así como en los requerimientos del crecimiento y desarrollo, tanto en las necesidades plásticas requeridas para la formación de los nuevos tejidos, como la energía consumida en dicha función. Durante los primeros 5-6 meses de la vida todo es más fácil porque, en la lactancia materna, los diversos nutrientes de la leche de la madre están normalmente equilibrados.
En la lactancia artificial, los nutrientes también figuran en un equilibrio adecuado en las distintas fórmulas. Se recomienda continuar con la alimentación al pecho durante la introducción de la AC. Las fórmulas de inicio o de continuación pueden ser utilizadas junto a la leche humana o sustituyendo a la leche materna.
Cuando se inicia la introducción del beikost suelen aparecer problemas, dudas y alguna controversia, ya que no es fácil determinar cuáles son los requerimientos calóricos, en las distintas edades, aunque éstas, proporcionalmente, van disminuyendo a partir del segundo trimestre, época de la vida en la que se estima preferible una diversificación de nutrientes para que no se produzcan situaciones carenciales. Las necesidades van a estar determinadas, individualmente, por la termogénesis, la velocidad de crecimiento, el tamaño corporal, la actividad física, sexo, temperatura ambiente, etc. Desde el principio se debe equilibrar la dieta y favorecer una adecuada educación nutricional, para evitar la obesidad o los malos hábitos en general, potencialmente generadores de patologías crónicas en edades posteriores de la vida. Influyen también en el inicio de la AC los factores geográficos, el contexto cultural, social y económico, como la facilidad de adquisición de alimentos y el coste de los mismos; la palatibilidad de los diversos alimentos y la aceptación por parte del niño, así como la calidad nutricional y constitución de los alimentos.
Como es sabido, la nutrición hay que considerarla como un sistema dinámico en el que intervienen el ambiente, el agente, el huésped y los requerimientos. En cuanto al ambiente, la elección para la utilización de los alimentos está influida por las provisiones disponibles, el conocimiento de las tablas alimenticias, el procesamiento culinario y preparación, higiene, nivel cultural, educación sanitaria y factores socioeconómicos.
Los nutrientes son la porción asimilable y nutritiva de los alimentos y se clasifican en calórico-proteicos o energéticos y esenciales. Los primeros los necesita el organismo para cubrir sus necesidades calóricas y plásticas. Son proporcionados por los hidratos de carbono, proteínas y grasas.
Los esenciales: vitaminas, aminoácidos, minerales y ácidos grasos, no pueden sintetizarse en el organismo y tienen que ser tomados del exterior para mantener su normalidad estructural y funcional y para intervenir en reacciones metabólicas que posibilitan la vida y el crecimiento. La porción no asimilable tiene también la misión importante de formar el bolo fecal y actuar como prebiótico en el intestino, facilitando la proliferación de la flora intestinal y el equilibrio ecológico en el tubo digestivo. Se tendrá también en cuenta al huésped, por lo que la transformación de los nutrientes, para convertirse en materiales útiles, va a depender de la anatomía y de la normalidad funcional del aparato digestivo y demás sistemas orgánicos, así como del metabolismo celular encargado de la síntesis de materiales para la utilización energética y la estructuración de los tejidos.
Teniendo en cuenta el recuerdo previo, interesaría conocer cuáles son las necesidades energéticas, lo que es fácil cuando se toma como patrón la leche materna. Según la OMS, la AAP y la ESPGHAN, estas necesidades se estiman adecuadas si cubren los requerimientos de los niños sanos. Existen varios métodos para su posible valoración, advirtiendo que los parámetros bioquímicos no indican claramente un determinado estado nutricional. El índice de crecimiento ponderal en el lactante puede ser un parámetro de fácil utilización. La velocidad de crecimiento es una variable importante que modula los requerimientos nutricionales en el niño por lo que, de acuerdo con este concepto fisiopatológico, tanto para el cálculo de los requerimientos medios, como para la recomendación de los distintos nutrientes, se ha de tener en cuenta la edad.
Las recomendaciones nutricionales para los primeros 6 meses están basadas sobre una estimación de la ingesta de nutrientes en el lactante alimentado al pecho, y asumiendo que el volumen de leche humana ingerida en los niños alimentados de forma exclusiva con leche materna a los 6 meses comienza a ser insuficiente para alcanzar los requerimientos de energía, proteínas, hierro, cinc y algunas vitaminas liposolubles (A y D).
Es difícil que los niños europeos lleguen a experimentar deficiencias de macronutrientes durante el periodo de alimentación complementaria.
Por el contrario, pueden estar potencialmente en riesgo de una ingesta excesiva, lo cual se ha relacionado con el incremento de la incidencia de obesidad infantil. Recientemente, la OMS ha publicado un nuevo estándar de crecimiento para niños desde el nacimiento hasta los 5 años basado en el crecimiento de niños sanos alimentados al pecho. Los patrones de crecimiento en niños alimentados al pecho frente a los que reciben fórmula adaptada son muy diferentes. Así, alrededor de los 3 meses, los niños alimentados con leche humana muestran una deceleración del crecimiento respecto a los que reciben fórmulas adaptadas que muestran una aceleración del crecimiento. Sin embargo, estas diferencias en el crecimiento precoz significan que los niños alimentados al pecho y los que reciben fórmula, comienzan el periodo de alimentación complementaria con diferencias en las medidas antropométricas y también potenciales diferencias en el neurodesarrollo, así como en la maduración renal y la gastrointestinal. Las concentraciones de algunos nutrientes son, en general, más altas en las fórmulas adaptadas respecto a los valores medios de la leche humana (ej. hierro, cinc, proteínas). Además, los niños alimentados con fórmula adaptada tienden a ingerir mayores volúmenes de leche Los niños que reciben una dieta vegan o macrobiótica, con una cantidad de alimentos de origen animal limitada o nula, tienen un alto riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales. Estos niños desarrollan deficiencia de energía, proteínas, vitaminas B12, D, calcio y riboflavina, y muestran retraso del crecimiento, pérdida de grasa y masa muscular y un desarrollo psicomotor más lento. Si la madre sigue una dieta vegan, está dando el pecho, y no toma suplementos nutricionales, existe un alto riesgo de que el niño sufra un retraso cognitivo severo, también un incremento del riesgo de que el niño también continúe con una dieta que no contenga alimentos de origen animal. Los lactantes y niños que reciben una dieta vegetariana deben recibir una cantidad suficiente de leche materna o leche de fórmula y productos lácteos (~500 mL). Los lactantes y niños pequeños no deben ser alimentados con una dieta vegan.
Desarrollo estructural y funcional
Para fundamentar el cuándo de la introducción de la AC se tienen en cuenta los aspectos del desarrollo estructural y del funcional del aparato digestivo. La capacidad del estómago del RN, por ejemplo, oscila, aproximadamente, entre 10 y 20 mL, siendo al año su capacidad de unos 200 a 300 mL. La primera actividad motora que influye en el proceso de la alimentación es la masticación para reducir el tamaño del alimento que se ha de ingerir, a la vez que su mezcla con la saliva, favorece el inicio de la digestión y facilita, a su vez, la deglución.
La masticación requiere un aprendizaje complejo, mientras la succión se puede considerar como un reflejo en el RN. La masticación se consigue a una determinada edad, pudiéndose generar problemas tanto con la introducción precoz, como tardía, de los alimentos sólidos: “mamar es un reflejo, masticar, un aprendizaje”. En cuanto al vaciamiento gástrico, se han de tener en cuenta: el tamaño de las partículas de los alimentos, siendo mayores las de los alimentos sólidos; la amplitud de la apertura pilórica, así como la diferencia de presiones gástrica y duodenal, estando condicionado por la densidad calórica de los propios alimentos.
Existe un patrón peristáltico regulado por mecanismos de tipo nervioso y humoral dependiendo de receptores situados en el intestino delgado, duodeno y yeyuno, que responden a estímulos propiciados por la acidez, la presión osmótica o el tipo de nutriente. Durante el periodo de ayuno se instaura un movimiento peristáltico periódico, constituyendo los complejos migratorios motores (CMM), consistente en una actividad motora periódica, probablemente regulada por mecanismos de tipo humoral, aunque generalmente se acepta que la motilina interviene en el inicio de estos CMM. Tras la ingestión de alimentos se inicia un patrón continuo postprandial, consistente en movimientos de segmentación con contracciones rítmicas y continuas, que hacen progresar el contenido de la luz intestinal, favoreciendo la mezcla con las secreciones digestivas del propio intestino y la absorción de los nutrientes por el epitelio absortivo de la mucosa. Estos movimientos están regulados también por otros moduladores, como la gastrina y colecistocinina, además de la motilina. Progresivamente va aumentando la secreción de ácidos biliares y del jugo pancreático; si bien la actividad de la tripsina está limitada aún en el comienzo del segundo semestre, existe una alta capacidad de proteólisis para la caseína aunque menor para la α-lactoalbúmina y menor aún para la β-lactoglobulina, mientras que la actividad de lactasa es máxima desde el nacimiento permitiendo, probablemente, la hidrólisis de unos 60 g de lactosa al día. No obstante, pasan al colon importantes cantidades de lactosa que, tras la fermentación colónica de este HC, se producen ácidos grasos de cadena corta como acetato, propionato, butirato y gases que se absorben con rapidez y sirven de base energética para la motilidad y renovación de las células epiteliales del propio epitelio del intestino.
Influencia de la maduración renal
Los parámetros de función renal en el RN y lactante son inferiores a los de los niños mayores, pero no existe en realidad una inmadurez propiamente dicha porque se trata de una limitación cuantitativa, acorde con la edad, con capacidad para mantener una adecuada homeostasis y permitir una tolerancia nutricional dentro de los límites correctos. Los datos disponibles sugieren, que tanto la función renal como la función gastrointestinal, son lo suficientemente maduras como para metabolizar nutrientes procedentes de la alimentación complementaria a partir de los 4 meses de edad. Así pues, en el segundo semestre las limitaciones de los primeros meses están prácticamente superadas. No obstante, durante la introducción de la AC, ha de evitarse la sobrecarga de solutos, como el sodio y el déficit o sobrecarga de agua, por la limitación de la excreción y reabsorción tubular. En el periodo de lactancia en el que se produce un rápido crecimiento, la osteogénesis libera hidrogeniones con un aumento de la carga ácida y, si a ello se suma la acidez producida por la dieta de la AC, se aumenta la necesidad de excreción por parte del riñón, lo que podría favorecer una acidosis metabólica.
Inmunidad y alimentación complementaria
A la hora de introducir la AC se recordará igualmente que, desde el nacimiento y los primeros meses de la vida, el sistema de la inmunidad intestinal está poco desarrollado y, al disminuir de forma significativa o suprimir en este periodo de transición el aporte de leche materna, descienden los factores específicos protectores del intestino, lo que permite una mayor permeabilidad para el paso de macromoléculas y proteínas heterólogas, con el aumento consiguiente de sensibilización y alergia alimentaria. En edades posteriores, hay más posibilidades de sensibilización a través de neumoalergenos por vía respiratoria. Es sabido que, para impedir la penetración de alergenos a través de la mucosa intestinal, existen mecanismos de defensa no inmunológicos e inmunológicos.
Entre los componentes no inmunológicos, en la barrera intestinal juega un importante papel la proteólisis gástrica y pancreática, la integridad de la mucosa intestinal, el peristaltismo intestinal, la saliva, la acidez gástrica y la flora intestinal. Todos ellos contribuyen a la degradación de los antígenos determinando la amplitud de transporte de los macrófagos. En el lactante pequeño la flora intestinal varía entre los alimentados al pecho materno o con lactancia artificial. Entre los primeros hay un predominio casi absoluto de la flora constituida por bifidobacterias, mientras que en los que siguen una lactancia de fórmula apenas si llega esta colonización al 3040%. Al introducir la AC se produce un aumento de colonización en la que predominan E. coli, Clostridium y enterococo, alcanzándose una flora similar a la del adulto entre el primero y segundo años de vida. Entre los factores inmunológicos destaca el papel del tejido linfoide del intestino y la síntesis y liberación de moco por las células caliciformes, por la estimulación de complejos antígeno-anticuerpo formados en la luz intestinal, sirviendo de barrera defensiva al impedir la fijación de bacterias y antígenos por medio de receptores-inhibidores.
Aspectos neurocomportamentales
Debe considerarse igualmente la situación del estado de desarrollo psicomotor, valorando los hitos alcanzados en los aspectos neurocomportamentales en relación con la alimentación. Mamar, succionando y deglutiendo, es un reflejo existente desde el nacimiento en circunstancias normales pero, para poder aceptar adecuadamente la AC, se ha de adquirir un desarrollo psicomotor suficiente como el inicio de la sedestación, capacidad de comunicación, tono muscular del cuello adecuado para sostener la cabeza, iniciando movimientos de aceptación o rechazo. A partir de los cuatro meses va desapareciendo el reflejo de extrusión, que consiste en el adelantamiento de la lengua a los primeros contactos con la cuchara, lo que es interpretado por las madres como un rechazo del alimento. Simultáneamente se consigue el acanalamiento de la lengua, posibilitando así el traslado hacia atrás de los alimentos para facilitar su deglución. Más tarde, alrededor de los seis meses, se comienza el aprendizaje de la masticación con movimientos rítmicos de la mandíbula. Esto permite, aun en ausencia de dentición, la trituración de porciones de alimentos blandos, semisólidos o parcialmente molidos, y su posterior deglución siempre en pequeñas cantidades ya que, si la cantidad es muy voluminosa, la mantienen en la boca sin masticar o la escupen, cuando no se atragantan.
Con el progresivo desarrollo psicomotor normal se van alcanzando nuevos hitos que el lactante aprovecha para actuar de forma activa en el momento de la alimentación. Aprieta los labios para vaciar el contenido de la cuchara, entre el sexto y octavo meses pretende coger los alimentos con las manos y llevárselos a la boca; fácilmente empieza a sujetar un vaso para llevarlo a la boca. A partir del octavo o noveno mes, con la adquisición de la pinza se va perfeccionando la participación en el acto de la alimentación, adquiriendo una mayor destreza en el manejo de los objetos y un perfeccionamiento en las habilidades que rodean el acto de la alimentación, siendo esta edad muy propicia para la adquisición de hábitos nutricionales correctos. Una consideración importante es que parece haber una ventana crítica para la introducción de sólidos grumosos, y si no se introducen alrededor de los 10 meses de edad aumenta el riesgo de problemas relacionados con la alimentación en edades posteriores.
Durante todo el proceso de la alimentación se produce una gran estimulación sensorial que hay que aprovechar para la adquisición también de hábitos formativos deseables, ya que se favorece una intensa transmisión de vivencias, entre padres e hijos, que pueden dar lugar a la adquisición de normas sociales preestablecidas en el ambiente social en el que se desarrolla. Basado en todo lo anteriormente expuesto, la AAP y la ESPGHAN recomendaron la introducción del beikost a los 4-6 meses de edad, siendo aconsejable que sobre los seis meses el 20% de la energía total diaria aportada proceda de la AC y que sobre los 10 meses de vida alcance al 50% del aporte energético total.
Cronología y composición
Interesan unos comentarios y advertencias sobre los distintos alimentos que, de acuerdo con los conocimientos actuales, se pueden recomendar en la alimentación durante el primer año de la vida. No existen bases científicas sólidas para indicar si se comienza por las harinas o por la fruta, aunque sí existe unanimidad en que, siguiendo además las normas del Comité de Nutrición de la ESPGHAN, los nuevos alimentos deben introducirse de forma individualizada, progresiva y sosegada, y por la misma persona que le venía ofreciendo la alimentación láctea. Existe una tendencia generalizada a comenzar por las harinas, aunque en los lactantes con sobrepeso podría iniciarse por la fruta.
Cereales
Las primeras papillas de cereales deben introducirse poco a poco, en cantidades crecientes, de forma progresiva, y ofrecerse con cucharilla, no en el biberón. Si escupe la cuchara al principio debe distinguirse si se trata de un rechazo o que aún no ha desaparecido el reflejo de extrusión. Estas papillas proporcionan proteínas, minerales, elementos traza, vitaminas, ácidos grasos esenciales y, principalmente, colaboran al equilibrio energético total, como consecuencia del alto contenido en hidratos de carbono (80 kcal/100 g). Al tener estas harinas un mayor valor energético, son ricas en almidón, polisacárido cuya hidrólisis libera dextrinomaltosa, maltosa y glucosa y, por su valor osmótico más alto, favorecen el vaciamiento gástrico y tienen una absorción más lenta de modo que se mantiene más constante la glucemia y, por consiguiente, se consigue un mayor espaciamiento entre las tomas. Suelen ser muy bien aceptadas por los lactantes, pero realmente se trata de un alimento desequilibrado, por lo que su oferta en exceso puede condicionar obesidad. Tanto en las papillas de un solo cereal, como la mayoría con mezcla de varios, el contenido proteico es escaso, incluido el gluten, y de valor biológico bajo, a excepción de la soja; por el contrario, tienen una proporción relativamente alta de ácidos grasos esenciales y de algunas vitaminas (tiamina), fundamentalmente cuando proceden de la moltura del grano entero con germen y cáscara, pero la relación Ca/P es muy baja, unida a que el ácido fítico puede actuar como quelante inhibidor de la absorción de oligoelementos y de minerales (Fe, Ca, Zn, Cu y Mg). Las papillas comercializadas tienen dos formas de producción, unas con calor (dextrinadas) y otras por enzimas (malteadas) con lo que se facilita su preparación y digestión. Se calcula que para constituir una papilla espesa, para dar con cucharilla, se necesitan alrededor de 7 a 8 g de almidón por cada 100 mL de leche. La ESPGHAN limita la cantidad máxima de sacarosa adicionada a las papillas no lacteadas en 7,5 g por 100 kcal y 5 g por 100 kcal en las lacteadas.
La adición de hierro a los cereales no significa un buen aporte del mismo, dependiendo su biodisponibilidad del hierro suplementado. La utilización de pirofosfato y ortofosfato para evitar problemas de enranciamiento y cambio de color disminuye la biodisponibilidad por lo que, para aumentarla, se recurre al enriquecimiento con hierro elemental reducido con hidrógeno, hemoglobina y vitamina C, aunque algunos componentes de la dieta (fosfatos, fitatos, fibra) dificultan su absorción.
Las primeras papillas de harina están constituidas por uno o más cereales sin gluten (arroz, maíz, soja, tapioca, mijo) y las utilizadas más adelante por mezcla de varios cereales con gluten, en especial el trigo.
Estas últimas contienen una proteína, la gliadina, que se encuentra en el germen de determinados cereales como el trigo, centeno, cebada y avena, cuya intolerancia provoca la enfermedad celíaca (CD). Por ello, no deben introducirse antes del cuarto mes de vida. Tampoco se aconseja demorar su introducción más allá de los 7-8 meses porque las manifestaciones de la enfermedad celíaca pueden ser atípicas, dificultando su diagnóstico.
La introducción gradual del gluten mientras el lactante recibe la leche materna reduce el riesgo de enfermedad celíaca, diabetes mellitus tipo I y alergia al trigo. Un estudio de metaanálisis mostró que el riesgo de CD fue significativamente reducido en RN con lactancia materna en el momento de la introducción del gluten, en comparación con los lactantes que no recibían lactancia materna durante este periodo.
Existen papillas lacteadas, con distintas concentraciones de leche, para reconstruir con agua. Son menos recomendables, por la escasa proporción de leche, pudiéndose utilizar sólo las que adapten su contenido en proteínas y grasas lácteas a las necesidades del lactante. Tampoco son recomendables los cereales con adición de frutas o verduras en sustitución de la papilla de frutas y, en cuanto a la miel, hay que tener en cuenta que es hipercalórica y que, muy eventualmente, puede estar contaminada con esporas del Clostridium botulinum y producir botulismo en el lactante.
Frutas
Las papillas de frutas, que se introducen entre el 4º y 6º meses de vida (por término medio el 5º), ricas en agua y vitaminas, fundamentalmente vitamina C, condicionan, asimismo, un gran aporte de fibra, que facilita el tránsito intestinal y la proliferación de la flora saprofita favoreciendo el equilibrio ecológico del colon. Aportan también los HC glucosa, fructosa y, fundamentalmente, sacarosa. Se puede iniciar su consumo durante unos días en forma de zumo o jugo y seguir luego con el puré de manzana, plátano (banana) y pera. Deben estar bien maduras para facilitar su digestión. En ocasiones pueden darse cocidas, compensando la pérdida de vitaminas al añadir zumo de fruta fresca natural, principalmente de cítricos.
Es conveniente ofrecer una amplia variedad de frutas para favorecer el aprendizaje alimentario, aunque se deben evitar al principio las potencialmente alergénicas como fresa, fresón, frambuesa, moras, melocotón y kiwis. No es recomendable añadir azúcar, leche, galletas, cereales ni leche condensada, entre otras razones porque, al enmascarar sus sabores (acidez), aceptarán con más dificultad la fruta natural cuando tengan autonomía, así como tampoco debería utilizarse el biberón para evitar el “síndrome del biberón”, que produce tendencia al hábito de consumo de líquidos azucarados y favorece la caries de los dientes caducos, incisivos y caninos, superiores. Los zumos en exceso pueden disminuir el apetito y favorecer la diarrea. Las frutas homogeneizadas sólo deben utilizarse ocasionalmente, y siempre que ya se haya aceptado la fruta natural porque, con la adición de azúcares y otros HC, queda modificado el sabor genuino de la fruta, condicionando su posterior rechazo, y aumentan la densidad energética, favoreciendo la obesidad. Se constata que el consumo de frutas en la población infanto-juvenil es escaso en nuestra sociedad actual, por lo que el pediatra debe fomentarlo desde el principio.
Verduras y hortalizas
Constituidas fundamentalmente por agua, vitaminas, fibra y minerales, se hace indispensable su introducción a partir del segundo semestre porque, en esa edad, el lactante necesita un mayor aporte de minerales y aminoácidos. Se utilizan verduras variadas en forma de purés, ya que con la leche, la fruta y los cereales, no se consigue un aporte adecuado.
Además, su contenido en celulosa y otras fibras facilita la formación del bolo fecal, contribuyendo a una regulación del peristaltismo intestinal. Su contenido en almidón es escaso y, obviamente, menor aún el contenido en proteínas y grasas por lo que no debe sustituir una toma de leche hasta que no se le haya añadido la carne magra. La introducción debe hacerse de forma progresiva, comenzando por el caldo vegetal, para comprobar su tolerancia e iniciar una diversificación de los sabores. Poco a poco se van ofreciendo las distintas verduras, en forma de puré, procurando comenzar con patatas, zanahorias, apios, puerros, calabaza, calabacín y habichuelas o judías. Deben evitarse al principio las verduras flatulentas como la col y, fundamentalmente, las remolachas, nabos y las de hoja verde ancha, como las espinacas y acelgas, por su rico contenido en nitratos, a partir de los fertilizantes, que pueden ser reducidos a nitritos, pudiendo producir un efecto metahemoglobinizante, transformación que puede estar favorecida por bacterias coliformes intestinales, contaminación bacteriana por falta de higiene o por la conservación en nevera, durante más de 48 horas, de las verduras previamente preparadas. En la cocción de las verduras no debe ponerse sal y debe añadirse un poco de aceite de oliva crudo, en función del estado digestivo y nutricional.
Carnes
Incluidas en el puré de verduras, contribuyen a la aportación de un gran contenido en proteínas de alto valor biológico, proporcionando alrededor de 20 g de proteína/100 g de carne, conteniendo todos los aminoácidos esenciales. Contienen lípidos en cantidad variable según el animal de procedencia, sales minerales, fósforo, potasio, siendo una fuente importante de hierro y vitaminas, principalmente del grupo B. No debe darse de forma prolongada sólo el caldo de haber hervido las verduras con la carne, porque es mínimo su valor nutritivo. Se debe comenzar con el puré de verduras, poco a poco, al principio trituradas para, posteriormente, ir disminuyendo el grado de trituración, de forma que vayan quedando pequeños trozos que favorezcan el inicio de la masticación hacia el final del primer año. Debe comenzarse por la carne de pollo (sin piel, por su mayor contenido en colesterol) porque es menos alergénica y de más fácil trituración, aunque su contenido en hierro es menor que el de las carnes rojas.
Posteriormente se van introduciendo la ternera, vaca, cerdo (parte magra) y cordero. El aporte diario debe ser de unos 40 a 50 g. No se recomiendan las vísceras, como el hígado, pese a su riqueza en hierro y vitaminas porque, independientemente de que algunas son excesivamente grasas y ricas en colesterol, existe el riesgo potencial de contener parásitos, tóxicos y hormonas por la posible manipulación fraudulenta del ganado.
Pescados
Se componen de proteínas en un 14 al 20% de su peso y, como en las carnes, son de alto valor biológico, con un gran contenido de aminoácidos. Las grasas están formadas, principalmente, por ácidos grasos no saturados que aportan sólo los poliinsaturados de la serie n-3, aunque algunas variedades de aguas cálidas pueden contener ácidos grasos de las series n-3 y n-6. Contribuyen también a un importante aporte de minerales como cloro, sodio, potasio y, fundamentalmente, yodo, fósforo y, con menor biodisponibilidad, del hierro, teniendo en cuenta que el pescado congelado tiene el mismo valor nutricional que el fresco. Su introducción suele diferirse, generalmente, al noveno mes de edad, por sus características potencialmente alergizantes y por el riesgo de su posible contaminación, bien por su manipulación industrial (ácido bórico) o por contaminación natural del medio marino (mercurio). Debe comenzarse por los pescados blancos (merluza, gallo, lenguado) por el menor contenido en grasas y por ser menos alergénicos, debiéndose tener también en cuenta el contenido de sal.
Huevo
Debe introducirse por término medio a partir del noveno mes, por su poder alergénico, comenzando por la yema cocida y dura. Se puede ofrecer unas tres veces a la semana y de forma progresiva, comenzando por un cuarto, media y la yema entera al año de edad. Es alimento muy rico en grasas y proteínas de alto valor biológico, conteniendo todos los aminoácidos esenciales, hierro y vitaminas. Las liposolubles están en mayor cantidad en la yema y las hidrosolubles, principalmente en la clara. Ésta tiene una proteína (ovoalbúmina) muy alergénica por lo que el huevo entero no debe introducirse hasta el año de edad, y nunca debe darse crudo, sino cocido, en sopa o incluso en tortilla francesa blanda, porque la ovoalbúmina no es digerida cruda por el jugo gástrico, absorbiéndose menos del 50%, además de que, con la cocción, disminuye su capacidad alergénica.
Legumbres
Son ricas en proteínas de menor valor biológico que las de origen animal y con escaso contenido en aminoácidos esenciales, principalmente la metionina, aparte de cistina, triptófano y leucina. Por el contrario, son muy ricas en lisina. Su combinación con cereales aumenta el valor nutritivo. Se recomienda introducirlas en la dieta entre el décimo y duodécimo meses de edad por su posible contenido en nitratos. Se pueden ofrecer añadidas a las verduras con lo que se enriquece el valor biológico proteico. Se ofrecerán también de forma progresiva, una o dos veces a la semana, con lo que se va aumentando la actividad enzimática, la tolerancia digestiva y se evita también la flatulencia.
Yogur y otros derivados lácteos
El yogur, elaborado a partir de la leche de vaca entera, no debería introducirse antes de los 10 meses de edad, por su riqueza en ácidos grasos saturados, siendo aconsejable su introducción alrededor del año, si bien hay fórmulas adaptadas al lactante para hacerlo antes y, en la práctica, son bien aceptadas y toleradas. Constituye una buena fuente de proteínas y riboflavina, siendo de fácil digestibilidad, por la disminución de la lactosa y la hidrólisis parcial de las proteínas, con la producción de ácido láctico, favoreciendo la absorción del calcio, además de que mejora la flora colónica acelerando el tránsito intestinal (acción probiótica). Debe evitarse el yogur con sabores, azucarado y con aromatizantes. Otros productos lácteos, como requesón, cuajada y queso fresco, son también una excelente fuente de aporte nutritivo, favoreciendo igualmente el crecimiento de colonias de bacterias bifidógenas que facilitan el equilibrio ecológico en el colon. Son productos que pueden introducirse simultáneamente con el yogur.
Leche de vaca entera
Ha existido controversia sobre la edad idónea para la introducción de la leche de vaca entera (LV) en el lactante mayor. No obstante, existe consenso en la actualidad sobre que la LV sin modificar no es un alimento adecuado para el lactante antes de los 9 meses; es aceptable añadir pequeños volúmenes de leche de vaca a la AC, pero no debe ser usada como la bebida principal antes de los 12 meses de edad; la razón del retraso en la introducción de la LV es porque está demostrado que tiene una alta concentración de solutos y un bajo contenido en antioxidantes, y puede ocasionar también un déficit de hierro, por el triple mecanismo de su bajo contenido en hierro, la presencia de inhibidores de la biodisponibilidad del mismo, y la posibilidad incluso de producir microhemorragias intestinales, a la vez que puede modificar el perfil lipídico.
Existen grandes diferencias entre la composición de la leche de vaca, la de la leche materna y los preparados para lactantes. La LV tiene un mayor contenido de minerales y grasa saturada, y una diferente composición de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga de (AGPICL), con un bajo contenido de ácido linoleico, pero una relación más baja de ácido linoleico/ácido alfa-linolénico que en la mayor parte de las fórmulas infantiles. Es probable que esto explique el hecho de que los niveles de ácido docosahexaenoico (DHA) en la membrana de los hematíes parecen ser más favorables en los lactantes alimentados con leche de vacarespecto a los observados en los niños alimentados con fórmula infantil no suplementada con DHA.
La LV también tiene un alto contenido proteico, en comparación con la leche de mujer y las leches de FA por lo que, unido al aumento de solutos, propicia una carga renal, constituyendo un peligroso balance hídrico.
Como se sabe, los lactantes tienen capacidad para excretar los solutos en condiciones normales pero, cuando el aporte de agua es escaso o bien hay pérdidas por fiebre, sudoración, hiperventilación o diarrea, la sobrecarga potencial de solutos puede tener consecuencias nocivas. Se recomienda por ello no administrarla antes del año de edad como mínimo, considerándose que podría ser conveniente la administración de fórmulas progresivas adaptadas hasta los dos o tres años de edad.
Efectos de la alimentación complementaria
Crecimiento
Muchos estudios se han centrado en el efecto del tiempo de introducción de la AC sobre el crecimiento. Existe poca evidencia acerca de que la introducción de la AC entre los 4 y 6 meses influya sobre el crecimiento, al menos a corto plazo. La situación es complicada por el hecho de que las prácticas de alimentación por sí mismas pueden estar influenciadas por el crecimiento del lactante, porque el peso del lactante es el factor que predice con más certeza la edad de introducción de la AC, incluso mejor que el peso al nacimiento o la ganancia de peso precoz; en los lactantes obesos la introducción de los alimentos sólidos es más precoz que en aquellos más delgados.
El contenido graso de la dieta es un factor determinante de la densidad energética. Un contenido bajo en grasa en la dieta (< 22%) de la AC determinará que sea baja en densidad energética. Si la densidad energética de la dieta es demasiado baja, la cantidad de alimentos necesarios para alcanzar los requerimientos energéticos deben ser muy grandes y el niño es incapaz de comer suficiente porque la dieta es muy voluminosa. Por este motivo el Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda que la ingesta de grasa no debe ser reducida antes de la edad de 3 años, y debe ser siempre superior al 25% de la ingesta energética. Una cantidad superior puede ser necesaria si el apetito del niño es pobre o si el niño presenta infecciones recurrentes. El uso preferente de la leche de vaca con un contenido reducido de grasa (1,5-2%) se recomienda desde los 2 a 3 años de vida en adelante.
Con el incremento de la incidencia de obesidad infantil, es relevante considerar cómo influyen las prácticas de AC sobre el riesgo de sobrepeso y obesidad. Se ha observado que la introducción de la AC antes de las 12 semanas se asocia con obesidad a los 7 años. El consumo exagerado de AC de alta densidad energética puede inducir una ganancia excesiva de peso en la infancia, que se ha asociado con 2 a 3 veces más riesgo de obesidad en pre-escolares y escolares. Los alimentos complementarios semilíquidos de alta densidad energética diseñados para los lactantes recientemente comercializados presentan una alta densidad energética, cercana a 1 kcal/mL, y aumentan de forma significativa el riesgo de sobrealimentación, por lo que esta práctica debe ser desalentada.
Algunos estudios han comprobado la relación entre la ingesta precoz de proteínas y el riesgo de obesidad. Las ingestas de 4 g de proteína/kg/día (~16% del total de ingesta energética) o incluso más elevadas entre los 8 y 24 meses de edad se asocian con la aparición de sobrepeso en la infancia; esta asociación no se ha observado con ingestas proteicas por debajo del 15% de la energía. El consumo de grandes cantidades de carne se ha asociado con un incremento de peso más rápido durante el primer año de vida, relacionado con la mayor ingesta proteica.
A pesar de que teóricamente los efectos potenciales de la AC sobre el riesgo de obesidad, la evidencia actual no es conclusiva y aún se deben hacer más estudios que demuestren este efecto a largo plazo.
Neurodesarrollo
Se desconoce el periodo crítico durante el cual el suplemento dietético con nutrientes específicos puede influir sobre la maduración de la función cortical. Aunque la alimentación con la leche humana se ha asociado con el desarrollo cognitivo posterior, son pocos los estudios que han demostrado los efectos de nutrientes específicos sobre el desarrollo mental.
Estudios recientes han demostrado que la ingesta de DHA a través de la AC puede influir sobre la función visual. Igualmente, otros estudios han comprobado que una ingesta media de carne de 2,3 g/día se asocia a un incremento de 1 punto en el índice de desarrollo psicomotor determinado mediante el test de Bayley. Del mismo modo, existen estudios que demuestran que la deficiencia de hierro en la AC también se asocia a un menor desarrollo mental. Por el momento, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda incluir buenas fuentes de hierro (ej. carne) y ácidos grasos poliinsaturados (ej. aceite de pescado) en la AC.
Alergia
Con el objetivo de reducir el desarrollo de alergias las modificaciones dietéticas se han centrado en el retraso de la introducción o en la eliminación de alimentos identificados como potencialmente alergénicos, aunque también ha aumentado el interés en la prevención activa mediante el uso de componentes dietéticos específicos.
Existe evidencia científica de que determinados alimentos son más alergénicos que otros, esto incluye a los huevos, pescados, nueces y mariscos. También hay evidencia de que la introducción precoz (< 4 meses) de más de 4 alimentos se asocia con el incremento de dermatitis atópica a corto plazo y, lo más importante, a los 10 años.
Por el momento, se considera que el alimento más eficaz para la prevención de la alergia en pacientes con alto riesgo es la alimentación materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de edad. No obstante, recientemente el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (2006) enfatiza la necesidad de normas prácticas específicas para padres y profesionales de la salud que sugieren que, en niños de alto riesgo, la introducción de derivados lácteos de leche de vaca debe ser retrasada hasta los 12 meses, huevos hasta los 24 meses, cacahuete, nueces, pescado y marisco hasta los 3 años. Esta posición extrema ha sido cuestionada por otros especialistas, especialmente en lo referente al retraso de la ingesta de pescado, es decir, de ácidos grasos poliinsaturados de la serie n-3 por su importante papel en el neurodesarrollo y en la función inmunológica.
Algunos estudios han demostrado que el retraso en la introducción de ciertos alimentos puede aumentar el riesgo de sensibilización alérgica.
La ESPGHAN recomienda que la AC no debe introducirse antes de las 17 semanas y además que se debe introducir alimento por alimento para permitir la detección de reacciones individuales a los componentes.
No recomienda el retraso o la eliminación de alimentos específicos de la AC, como, por ejemplo, el huevo o el pescado, con el objetivo de reducir las alergias tanto en niños de riesgo como en niños no considerados de riesgo.
Enfermedades cardiovasculares
Aunque existe evidencia científica de efectos adversos derivados de un rápido crecimiento sobre el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, no se conoce bien el papel específico de la dieta como mediador de estos efectos, y especialmente la dieta durante la AC.
No se recomienda añadir más sal a los alimentos durante el periodo de lactante. El papel de la ingesta de sal durante el periodo de AC no se ha estudiado en profundidad; sin embargo, se ha comprobado que las dietas ricas en sal pueden determinar un aumento de la presión sanguínea en RN y lactantes pequeños, demostrando que esta etapa de la vida es de máxima sensibilidad. La preferencia innata por el sabor salado parece reflejar el requerimiento de alcanzar las necesidades diarias en un ambiente pobre en sal. Esta preferencia comienza a ser inadecuada en los ambientes de alta biodisponibilidad de sal, y el desarrollo del hábito va a permitir llegar a una “adicción a la sal” progresiva.
El papel específico de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga durante el periodo de la AC sobre la presión sanguínea posterior ha demostrado su papel protector, habiéndose comprobado descensos de la tensión sistólica de 3 mmHg y de la diastólica hasta 3,6 mmHg en niños de 6 años que recibieron una fórmula desde el nacimiento hasta los 4 meses de edad suplementada con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.
La ingesta proteica durante el periodo de la AC también puede tener un efecto sobre la presión arterial. Se ha demostrado una correlación positiva entre la cantidad de leche de vaca que tomaban los niños estudiados a los 3 meses y la presión sistólica durante la vida adulta. Sin embargo, la “ventana crítica” para que se produzcan los efectos de la ingesta proteica sobre la presión sanguínea no se conoce. No se sabe si el periodo de AC entre los 6 y 18 meses es un periodo sensible para este efecto.
Enfermedad celíaca
Se ha demostrado que la introducción gradual del gluten mientras el lactante recibe la leche materna reduce el riesgo de enfermedad celíaca, diabetes mellitus tipo I y alergia al trigo. Un estudio de meta-análisis mostró que el riesgo fue significativamente reducido en RN con lactancia materna en el momento de la introducción de gluten en comparación con los lactantes que no tuvieran lactancia materna durante este periodo.
Diabetes mellitus tipo 1
Recientes estudios sugieren que la introducción de antígenos alimenticios (incluyendo el gluten) mientras los lactantes reciben leche materna, incluso si el niño es menor de 6 meses, pueden tener un efecto protector sobre el desarrollo de enfermedad celíaca y diabetes mellitus tipo 1, y esto puede ser más importante que el tiempo absoluto de exposición.
Una introducción precoz del gluten (< 3 meses) parece estar ligado a un incremento del riesgo para el desarrollo de autoanticuerpos frente a las células de los islotes pancreáticos en lactantes con riesgo de diabetes mellitus tipo 1; además, parece ser que el riesgo es mayor en niños que son expuestos al gluten a los 7 meses o después.
Desarrollo de la preferencia hacia los alimentos
Durante el periodo de transición desde la alimentación láctea exclusiva hasta la dieta de un niño durante el primero y segundo año de vida, se produce un intenso aprendizaje acerca de los alimentos y de la forma de comer. La exposición prenatal y postnatal a un determinado sabor aumenta la sensación de placer del niño hacia ese sabor en los alimentos sólidos durante la AC. Estas experiencias precoces con unos concretos sabores pueden determinar la fundación de diferencias en la cocina de tipo cultural y étnico. El seguimiento longitudinal de diferentes cohortes de niños sugiere que las experiencias precoces con determinados sabores determinan las preferencias hacia determinados alimentos que se mantienen durante la infancia y la adolescencia. El aprendizaje precoz está condicionado por la predisposición genética, que incluye preferencias innatas hacia lo dulce o lo salado y el rechazo del gusto amargo.
Los niños también están predispuestos a preferir alimentos de alto contenido energético, o rechazar nuevos sabores, y a aprender asociaciones entre sabores de alimentos y las consecuencias post-ingestión. Esta predisposición genética parece haber evolucionado a través de miles de años cuando los alimentos, especialmente aquellos de alto contenido energético, eran relativamente escasos. La selección genética permite al ser humano ser destetado gracias a alimentos con una densidad energética saludable, con sabores agradables y que permitan sobrevivir en un ambiente desfavorable. Estas preferencias pueden predisponer al niño en crecimiento con una ingesta precoz no bien balanceada; el ambiente actual caracterizado por la oferta de alimentos de bajo costo, con gran contenido en azúcares, grasas y sal. Sin embargo, desde el nacimiento la predisposición genética puede verse modificada por la experiencia y, por tanto, los padres juegan un papel muy importante en el establecimiento de la preferencia de alimentos. Se ha comprobado que el forzar a un niño a comer un alimento en particular puede disminuir la preferencia por ese alimento y, por el contrario, un acceso restringido a determinado alimento puede incrementar la preferencia hacia el mismo. Exposiciones repetidas a alimentos no deseados precozmente pueden vencer la resistencia. Así pues, es deseable ofrecer alimentos complementarios sin añadir azúcares ni sal, no sólo por sus efectos sobre la salud a corto plazo, sino también para acostumbrar al niño a concentraciones más bajas de sabores dulces y salados en otras etapas posteriores de su vida.
Caries dental
La ingesta de azúcar es el mayor factor dietético de riesgo de desarrollo de caries dental. La sacarosa es el azúcar más cariogénico porque puede formar glucanos que permiten la adherencia de las bacterias a los dientes y limitan la difusión del ácido y alcalinos en la placa. La educación nutricional y el consejo tratan de reducir la caries en niños es dirigida a los padres explicándoles la importancia de reducir la frecuencia de exposición a alimentos azucarados. Las normas incluyen, entre otras, el evitar el consumo frecuente de zumos y otras bebidas azucaradas en biberón, desaconsejando el hábito del niño dormido con el biberón, limitando los alimentos cariogénicos al momento de la comida, además de una higiene dental adecuada.
Miscelánea
Mientras diferentes alimentos pueden contener esporas de Clostridium botulinum, el consumo de miel ha sido repetidamente relacionado con botulismo en el lactante. Así pues, la miel no debe ser introducida antes de los 12 meses; sin embargo, el tratamiento industrial con alta presión y alta temperatura consigue eliminar estas esporas haciendo posible alimentos para lactantes con miel de alta calidad.
En cuanto al aporte, durante el periodo de destete, de suplementos vitamínicos y minerales, se deben evitar los alimentos cariogénicos. La necesidad de suplementar con flúor va a depender de su contenido en el agua potable. El aporte adecuado de vitamina D es importante, no sólo para evitar el raquitismo, sino también para garantizar una masa ósea adecuada en la edad adulta, por lo que se tendrá en cuenta en aquellos grupos que, por distintas razones, sociales o culturales, no reciben una dieta equilibrada o son escasamente expuestos a la luz solar.
La introducción de la AC es una fase muy importante en la vida del lactante, por lo que se deben seguir normas científicas, pero no rigurosas, con sensatez en la aplicación de las mismas, evitando el dogmatismo.
No se deben crear conflictos durante el aprendizaje. Enseñar a un lactante a comer debe ser una situación grata tanto para el niño como para la familia. La introducción de los nuevos alimentos debe hacerse poco a poco y las novedades debe vivirlas el lactante en presencia de la madre. Se deben buscar momentos tranquilos, libres de prisas, sin nerviosismo, sin presiones, teniendo en cuenta que al principio la cuchara es un instrumento que se interpone entre la madre y el hijo. No se forzará a comer ni a comerlo todo. Existe la obligación de ofrecer una comida adecuada y el lactante tiene derecho a comer la cantidad que apetezca. Las presiones pueden ir haciendo un refuerzo preferencial del rechazo creando posturas negativas ante el alimento, que pueden dar lugar a una anorexia psicológica. Se debe ir formando su paladar y, después, respetar sus gustos teniendo en cuenta los gestos de aceptación o rechazo, sin transmitir angustias, creando un ambiente alimentario positivo, no sólo en los aspectos físicos, sino también en los afectivos.