Alimentación del recién nacido

Evidencias epidemiológicas y estudios intervencionistas realizados en mujeres embarazadas y en lactantes pequeños muestran que la influencia de algunos alimentos y el metabolismo de algunos ingredientes alimentarios durante el embarazo, la lactancia y los primeros meses de vida tiene importantes consecuencias en el proceso de desarrollo y la salud posterior del niño. La nutrición precoz modula el crecimiento y el desarrollo funcional del organismo y, según parece, ejerce un efecto “programador” que modifica la salud, la enfermedad, las funciones neurológicas y del comportamiento, la calidad de vida y el riesgo de mortalidad en la vida adulta.

Cada vez se tienen más conocimientos de macro y micronutrientes que se comportan como elementos biológicos y, en los países más desarrollados, la preocupación ha cambiado de cubrir las necesidades y prevenir déficits a la preocupación por el “efecto biológico” de algunos alimentos.

La alimentación del RN tiene una base científica conocida y también tiene mucho de sentido común. Existe un momento de transición entre la vida intrauterina y la extrauterina que se debe respetar y, según las características de maduración del recién nacido, se deben adoptar intervenciones alimentarias especiales que faciliten la maduración y aporten los elementos necesarios que permitan alcanzar una madurez y desarrollo adecuados de todos los órganos y sistemas. La alimentación adecuada desde los primeros días de vida ocasiona un desarrollo armónico y normal del recién nacido a término y es también la base del desarrollo armónico del recién nacido antes de término o que está enfermo. Existen evidencias de que intervenciones alimentarias breves, especialmente en recién nacidos prematuros o de bajo peso, tienen más influencia en los riesgos cardiovasculares y en la estructura y función del sistema nervioso que el estilo de vida posterior. El objetivo principal de la alimentación del RN debe ser aportar una nutrición segura y adecuada a través de la promoción y protección de la lactancia materna y/o asegurando el uso apropiado de los substitutivos de la lactancia materna, cuando se consideren necesarios.

Nutrición fetal

Los mamíferos, durante la vida intrauterina, reciben por vía placentaria una “comida fetal” que les va a servir como suministro de energía y como material para la formación de nuevos tejidos. Esta “comida fetal” está constituida por glucosa, lactato, aminoácidos y grasa. La glucosa facilita suficiente carbono como para responsabilizarse del 50% del consumo fetal de oxígeno y, en la última parte de la gestación, el feto acumula glucógeno en su hígado. Asimismo, la placenta produce lactato bajo condiciones aeróbicas, el cual contribuye aproximadamente al 25% del consumo fetal de oxígeno. La transferencia de aminoácidos a través de la placenta puede ser muy individualizada y se ha demostrado en los animales de experimentación que, en parte, estos aminoácidos pueden ser utilizados como fuente de energía. La existencia de un catabolismo nitrogenado en la vida fetal con la demostración de un alto índice de producción de urea, contaría para la cuarta parte del consumo fetal de oxígeno.

Así como la transferencia de glucosa se efectúa por difusión facilitada, la de aminoácidos es un proceso activo. Estudios en animales han demostrado que la placenta es capaz de mantener una adecuada concentración de aminoácidos en la sangre fetal, incluso cuando existen valores bajos de aminoácidos en la sangre materna.

El feto necesita asimismo ácidos grasos, como grasa estructural para la formación de sus membranas en general y, en particular, para las membranas del SNC. También necesita ácidos grasos para su depósito y, posiblemente, para producción de energía. Una parte de los ácidos grasos procede del transporte placentario y la otra depende de la capacidad del feto para la síntesis de ácidos grasos a partir de la glucosa. Se calcula que si los ácidos grasos libres son el único aporte de ácidos grasos a la placenta, un promedio de un 15-20% de los lípidos fetales son derivados de la madre. Sin embargo, existe también evidencia de que, tanto en los animales como en el hombre, la placenta capta ácidos grasos de los triglicéridos, de los quilomicrones y de las lipoproteínas de muy baja densidad, y que estos ácidos grasos entran en la circulación fetal. Como consecuencia de ello, los lípidos fetales podrán variar en su composición de acuerdo con las variaciones de ácidos grasos condicionados a la dieta de la madre. La acción de una lipoproteín-lipasa placentaria facilita la obtención de ácidos grasos libres, aunque también existe evidencia de que los triglicéridos pueden cruzar la placenta. Los ácidos grasos sintetizados son saturados, fundamentalmente, el palmítico. Sin embargo, hasta alrededor de las 28 semanas de la vida fetal hay poca grasa (del orden de 47,2 g para un feto de 1,3 kg de peso) mientras que, posteriormente, se va acumulando, de forma progresiva. Al llegar a la 40 semana existe un total aproximado de 525 g para un RN de 3,5 kg. Asimismo se ha producido un reajuste en la distribución de la grasa y, al llegar a término, el 80% de la misma es subcutánea. Los ácidos grasos esenciales, linoleico y linolénico, son indispensables como componentes de los fosfolípidos de las membranas y el ácido araquidónico puede pasar a través de la placenta procedente de la circulación materna, o por elongación del linoleico en la placenta o en el hígado fetal. El paso de ácidos grasos esenciales al feto se evidencia por la cantidad de los mismos depositados en la grasa fetal, con un acúmulo de linoleico, que va desde una ganancia de 38,5 mg/día a las 28 semanas de edad fetal hasta 111 mg/día a las 40 semanas.

La ganancia de peso, que tiene lugar progresivamente en el feto en el último trimestre de la gestación, tiene relación con el cambio en la composición de los tejidos, principalmente con una reducción porcentual en el contenido de agua, carbohidratos y minerales, y un aumento en la proporción de lípidos. La reducción de agua se hace a expensas del agua extracelular, y el acúmulo de grasa se efectúa después de la 28 semana fetal, mientras que la concentración de nitrógeno en los tejidos libres de grasa se hace de un modo lineal a lo largo del embarazo. Nutrientes como aminoácidos, calcio, hierro y algunas vitaminas son transportados al feto contra gradiente. Un gran número de enzimas clave, reguladoras de las vías metabólicas, dependen de la presencia de elementos traza y vitaminas. Debido a ello, una deficiencia nutricional materna afectará a los tejidos fetales.

Desarrollo del aparato digestivo y de la habilidad para comer

Los componentes tempranos de la succión aparecen alrededor de las 7-8 semanas de gestación. También a las ocho semanas el feto responde a la estimulación en el área de la boca. La posibilidad de deglución está presente entre las semanas 11-16 y la succión entre las 18-24.

El reflejo de cierre de la glotis es evidente a las 25-27 semanas; no obstante, la actividad organizada del esófago no se desarrolla hasta la semana 32 y no está hasta las semanas 33-34 coordinada con la deglución. A las 33-34 semanas de gestación, los prematuros están lo suficientemente maduros como para deglutir y respirar coordinadamente. En ese momento de la maduración, los prematuros, por lo demás normales, son capaces de mantener una sincronización que les permita una alimentación oral satisfactoria.

A las 32-34 semanas el niño debería ser capaz de buscar, succionar y extender la lengua de forma apropiada y comenzar la alimentación al pecho. No obstante, se debe tener en cuenta que muchos prematuros con estas semanas de gestación corregidas presentan problemas para obtener la leche del pecho materno. Algunos, de hecho, no lo consiguen hasta la semana 38-39 corregida. Pueden presentar los reflejos, pero les falta el vigor, la potencia para realizar succiones efectivas y, además, se cansan. Por consiguiente, las tomas se hacen o muy largas o excesivamente breves y, por tanto, poco efectivas. Tan pronto como el prematuro puede mantener el pezón en la boca, los movimientos peristálticos de la lengua son capaces de obtener leche de la areola. La maduración continúa y el uso coordinado y efectivo de los reflejos de succión, de deglución y de respirar, se encuentran completamente desarrollados entre las 35-37 semanas de gestación.

El desarrollo del sistema endocrino y del exocrino está muy relacionado con la capacidad digestiva. Así, las enzimas de la neoglucogénesis se desarrollan al final de la gestación y, si bien el nacimiento las pone en marcha, este proceso es ineficaz para mantener el nivel adecuado de glucosa necesario para el metabolismo cerebral, por lo que las necesidades de glucosa dependen de las fuentes exógenas. El estímulo de la alimentación enteral induce la respuesta endocrina del intestino lo que mediatiza muchos cambios adaptativos, metabólicos y gastrointestinales. La concentración basal y postprandrial de muchas hormonas (especialmente enteroglucagón, gastrina e insulina) aumenta en relación a la calidad y cantidad de la alimentación. Estos cambios son aún más patentes en prematuros y se evidencian inclusive con el aporte de cantidades insignificantes de alimentos, menores de 1 mL/kg/día. La capacidad de absorción también aumenta rápidamente con el estímulo de los alimentos.

Los prematuros, especialmente los menores de 1.100 g de peso al nacimiento, tienen riesgo de intolerancia a la glucosa por una inapropiada secreción de insulina y una disminución de la sensibilidad del hígado al efecto glucosa-regulador de la insulina. La alfa-glucosidasa y la lactasa son necesarias para la digestión de la lactosa. La actividad de la alfa-glucosidasa alcanza el 70% de la actividad del adulto entre la 26 a la 34 semanas de gestación, mientras que la actividad de la lactasa sólo alcanza el 30% de la actividad del adulto en este rango de semanas de gestación.

A pesar de esta situación, no hay evidencia de intolerancia clínica a la lactosa en este grupo de prematuros. La secreción de lipasa pancreática y la concentración de sales biliares también están disminuidas en los prematuros comparados con los recién nacidos a término, pero la lipasa lingual y la gástrica se detectan en el feto desde la semana 26 y ayudan a la capacidad gástrica de lipólisis.

El tracto gastrointestinal está completo anatómicamente a las 24 semanas de gestación pero es funcionalmente inmaduro para facilitar el tránsito y la absorción de alimentos. El vaciado gástrico es más lento en los prematuros al igual que la presión antral del ayuno. El tránsito del intestino delgado aparece a las 28 semanas pero la peristalsis está muy desorganizada. Los movimientos migratorios motores complejos aparecen cerca del término y, sumado a la baja presión del esfínter esofágico inferior, predispone a los prematuros a reflujos gastroesofágicos e intolerancia alimentaria. Las tomas de mucho volumen pueden no tolerarse porque la capacidad gástrica de los prematuros es reducida y la distensión puede interferir con la función pulmonar.

Poco se conoce de los aspectos morfológicos de la adaptación del intestino inmaduro. La observación en animales de experimentación muestra hiperplasia e hipertrofia en respuesta a la alimentación y la leche de la misma especie quizás sea especialmente efectiva.

Alimentación del recién nacido a término

La lactancia materna es el patrón oro de la alimentación del lactante.

La composición de la leche humana está adecuada perfectamente a los objetivos de la alimentación del lactante o sea, que mantenga un crecimiento y desarrollo correctos, con un estado de salud óptimo. Existen variaciones fisiológicas en la composición de la leche humana que dependen, en parte, de la nutrición materna. Por ello se recomienda para la madre que está lactando una “dieta equilibrada”. Esta debe cumplir con la necesidad conocida de un aumento de 500 calorías, que debe ser efectuado a base de leche, proteínas animales y vegetales, cítricos y pan.

Técnica de la lactancia en los primeros días de vida

Este es uno de los apartados más importantes dentro del capítulo de la puericultura del recién nacido normal. Es conveniente facilitar y colaborar como médico con las campañas de fomento de lactancia materna, tanto por lo relativo al desarrollo somático e inmunológico del niño, como al desarrollo psicológico. Cuando la madre está recostada, puede dar el pecho en posición de decúbito lateral. Tumbada y con la cabecera de la cama semiincorporada, si coloca al niño en posición de decúbito prono en contacto piel con piel entre sus pechos, es muy probable que el neonato se mueva y ponga en marcha hasta 20 reflejos que le llevarán hasta el pecho de su madre y le permitirán un agarre espontáneo correcto, tal como ha descrito recientemente Colson. Es la llamada “posición biológica”. La madre puede también amamantar a su hijo en posición semisentada, apoyándose en una almohada con el fin de descansar el brazo sobre el que reposa el niño. Se le aproxima el pezón colocándolo sobre el labio superior del niño y, aprovechando el reflejo de búsqueda, se acercará el pecho al neonato, permitiendo que abarque con su boca gran parte de la areola. Si el niño hace un buen agarre del pecho, primero hará succiones rápidas y superficiales para, al cabo de pocos minutos, succionar más lenta y profundamente, tanto que moverá la mandíbula y se le moverán las orejas. Soltará espontáneamente el pezón, el cual aparecerá redondeado. Podrá tener bastante con un solo pecho pero, si pareciera inquieto, se le podrá ofrecer el otro.

Es aconsejable que la lactancia materna se haga a demanda, es decir, sin que exista un horario ni intervalo rígido entre tomas y sin limitar la duración de la toma, sino esperando a que el lactante deje el pecho espontáneamente. Cuando se ofrece el pecho a demanda y el lactante se agarra correctamente al pecho, todas las madres producen la cantidad exacta de leche que su hijo necesita. Además, el agarre correcto previene la formación de grietas en el pezón. Durante las primeras horas tras el parto, el niño suele dormir. Sin embargo, cuando despierte empezará a reclamar el pecho.

La capacidad de su estómago es de unos 5 mL. Cada vez que hace una toma obtiene esos 5 mL de calostro. La ingestión de calostro, además del aporte lipídico, proteico, etc., brinda protección contra la diarrea y las infecciones en general, ayuda a expulsar por peristaltismo los tapones espesos de meconio y, si hace más de 8 tomas al día, disminuye la circulación enteroplasmática, impidiendo la aparición de hiperbilirrubinemia.

Pero el estómago se vacía rápidamente y el niño volverá a reclamar el pecho con frecuencia. A partir de las 48-72 horas, la mayoría de las madres notan el pecho más turgente y los lactantes obtienen más volumen de calostro por toma, con lo que las tomas se espacian. Con el tiempo, el intervalo entre tomas se alargará, aunque esto no es fijo. Muchos lactantes duermen tranquilamente entre tomas durante la mañana y maman cada 2-3 horas, pero al atardecer reclaman el pecho con mayor frecuencia, para volver a espaciar sus demandas por la noche. Es habitual, sin embargo, que los niños se despierten varias veces para ser amamantados durante la noche.

Hay que tener en cuenta que el niño, además de alimento, necesita sentirse protegido. Los niños aprenden a regular sus emociones a través de la relación que establecen con su madre y también con su padre. Permanecer en contacto piel con piel con sus padres favorecerá una relación de apego, un vínculo emocional estrecho entre ellos y un sentimiento de seguridad y protección en el niño.

En los primeros momentos es muy importante el apoyo correcto por parte del personal de enfermería, de las matronas y de los pediatras de la maternidad. Cuando las madres muestran una actitud positiva hacia la lactancia materna y encuentran apoyo, no hay necesidad de suplementos. Los neonatos que han nacido en maternidades y que cumplen con los “Diez pasos para una feliz lactancia” de la OMS/UNICEF, maman con más frecuencia y el periodo de lactancia se prolonga por más tiempo. Es recomendable supervisar al menos una toma al pecho cada día en el hospital y anotar el peso del niño a diario o en días alternos durante los primeros 7-10 días, para detectar posibles dificultades con la lactancia. Si la madre opta por alimentar a su hijo con biberón o si existe contraindicación para la lactancia materna, es recomendable emplear una fórmula láctea de buena calidad, cuya composición sea lo más semejante posible a la leche materna.

En la actualidad las fórmulas más empleadas proporcionan, en la concentración recomendada (15%), aproximadamente entre 0,6-0,7 calorías por mL. Como pauta práctica se administrará el biberón siempre preparado al 15%, salvo otra indicación expresa del pediatra.

La alimentación del RN normal durante los primeros días de vida debe respetar el periodo de transición en lo referido a capacidad digestiva intestinal y a cambios generales en el medio interno, especialmente en la redistribución de líquido. Es recomendable comenzar con la cantidad de 10 a 20 mL, cada 3 horas el primer día, aumentando de 10 a 20 mL por toma cada día hasta llegar a la cantidad de 150-180 mL por kilo de peso y 24 horas (alrededor de 120 kcal/día), a la semana de vida.

Una forma de valorar la tolerancia alimentaria en estos primeros días es vigilando la curva de peso, que debe respetar la pérdida fisiológica que se produce alrededor del tercer día de vida y que no tiene que superar el 10 % del peso al nacimiento, recordando que ese peso se recupera alrededor de la semana de vida. A partir de este momento, los aumentos son generalmente a demanda del niño y se controlan por la tranquilidad y la ganancia de peso que tiene que ser como mínimo de 150 g semanales.

Se ha de procurar que el manejo de la leche, tetinas, biberones y demás utensilios sea lo más aséptico posible. Las leches en polvo no son estériles y pueden contener bacterias patógenas. Además, los productos lácteos son excelentes medios de cultivo para la proliferación bacteriana. La multiplicación del Enterobacter sakazakii en las fórmulas preparadas puede ocasionar infecciones graves en los primeros meses de vida, siendo este uno de los motivos para fomentar y hacer una promoción activa de la lactancia materna. Para evitar este tipo de infecciones el biberón debe ser preparado inmediatamente antes de cada toma, se debe desechar el sobrante y no se deben mantener calientes o en calentadores los biberones preparados. Una alternativa puede ser mantener agua templada en un termo y preparar la lecha inmediatamente antes de la toma. El orificio de la tetina será lo suficientemente grande como para permitir un goteo rápido al invertir el biberón por la simple acción de la gravedad. La temperatura debe ser similar a la habitual en la leche materna, que es de 37 °C, aunque no se han notado trastornos cuando se administra el biberón a la temperatura ambiental o incluso frío. Al dar el biberón, tanto la madre como el niño estarán en posición cómoda, de preferencia el niño en brazos de la madre y semisentado. Se procurará que la tetina esté siempre llena de leche y que nunca haya aire, para evitar que éste sea ingerido por el niño.

Al terminar la toma de alimento se mantendrá al niño incorporado, con tiempo suficiente para que eructe.

Durante los primeros momentos de la vida, la tolerancia alimentaria y la ganancia ponderal son indicadores importantes de bienestar. Pérdidas de peso superiores al 10% durante los primeros días, la no recuperación del peso de nacimiento a la semana de vida y las ganancias de peso inferiores a los 150 g semanales a partir de este momento, son motivos para que el recién nacido sea valorado por un pediatra por la posibilidad de que exista alguna situación anormal. No obstante, teniendo en cuenta el estado actual de los conocimientos y su difusión, si fuera necesario recomendar lactancia artificial por alguna contraindicación o impedimento a la lactancia natural, la fórmula recomendada debe seguir las recomendaciones de estándares propuesta por las organizaciones internacionales responsables como el Codex Alimentarius Commission of Food and Agricultura Organization de las Naciones Unidad (FAO), la Organización Mundial de la Salud (WHO), o la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). La última revisión de estándares realizada por estas organizaciones se hizo en el año 2005.

Alimentación del recién nacido de bajo peso

En el término RN de bajo peso se incluye a un grupo muy heterogéneo de RN, algunos nacidos prematuros, otros nacidos a término pero con poco peso y otros nacidos prematuramente y con poco peso para su edad de gestación. En los países desarrollados la gran mayoría de los recién nacidos de bajo peso son prematuros, pero en los países en vías de desarrollo la mayoría son bajo peso para la edad de gestación. Si bien los objetivos generales de su alimentación son los mismos, es distinto el estado de madurez de los diferentes órganos y sistemas, especialmente del aparato digestivo, lo que permite, quizás, una forma de alimentación diferente. También las características metabólicas de unos y de otros son diferentes. Hay evidencia de que el retardo del crecimiento intrauterino programa el sistema metabólico de manera diferente y puede condicionar mayor riesgo de enfermedades coronarias y síndrome metabólico en la edad adulta (“teoría de Barker”).

Alimentar a un RN de bajo peso implica tomar decisiones como qué leche se le debería suministrar; si se debe o no agregar algún suplemento; cómo y con qué frecuencia se le debe alimentar; qué tipo de soporte se necesita y cómo se debe controlar. El conocimiento de algunos principios fisiológicos relacionados con el RN de bajo peso ayudarán a la hora de tomar algunas de estas decisiones.

Composición corporal

La composición de la ganancia de peso del feto varía según la edad gestacional. Así, el 80% de ganancia entre las 24 y 28 semanas es agua, proporción que disminuye al 60% entre las semana 36 y 40. Además, una parte importante de la ganancia de peso cerca del término es en forma de grasa, que aumenta de un 8% entre las semanas 24-28 a cerca del aproximadamente el 20% durante las semanas 36-40.

La cantidad total de agua como porcentaje del peso corporal disminuye rápidamente durante el último trimestre de la gestación y durante los primeros días de vida. Se reduce a expensas de una disminución del agua extracelular, compensada, en parte, por un aumento del agua intracelular. Esta pérdida de agua después del nacimiento es la causa de la pérdida de peso fisiológica que, en los prematuros es más pronunciada que en los recién nacidos a término, entre el 5 y 15%.

Requerimientos líquidos

Las consideraciones fisiológicas básicas para calcular los requerimientos líquidos de un RN de bajo peso son:

• Cambios fisiológicos postnatales: 5-10 mL/kg/día de pérdida en los primeros 3-4 días para niños de > 1.500 g y 20 mL/kg/día en niños de < 1.500 g que no necesitan ser repuestas.
• Pérdidas insensibles: 20 mL/kg/día para los niños de > 1.500 g y 4060 mL/kg/día para los niños < 1.500 g.
• Pérdida urinaria: 50-70 mL/kg/día durante los primeros 3 días y 70100 mL/kg/día más tarde.
• Pérdidas por heces: 10 mL/kg/día después de los 3 primeros días.

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, es recomendable aportar a los RN de menos de 1.500 g unos 80 mL/kg/día el primer día y aumentar unos 10-15 mL/kg/día hasta un máximo de 160 mL/kg/día al final de la primera semana de vida. En los niños de > 1.500 g generalmente se comienza con 60 mL/kg el primer día y se aumenta entre 15-20 mL/kg/día hasta un máximo de 160 mL/kg/día al final de la primera semana. Hay alguna evidencia de que aportes superiores de líquido en los primeros días de vida aumentan el riesgo de persistencia del conducto arterioso, enterocolitis necrosante y muerte. El uso de cunas con termostato y fototerapia incrementa los requerimientos en alrededor de 10 mL/kg/día.

Balance energético

Parte de la energía que se aporta se pierde por orina y heces. El resto de energía metabolizable se gasta en mantener el metabolismo basal, actividad, síntesis de tejidos y termorregulación o se guarda en forma de proteínas o grasa. El total de energía para el crecimiento es de alrededor de 4-6 kcal por cada gramo de peso ganado.

La necesidad de energía de los prematuros durante el primer día de vida es de 70-80 kcal/kg/día, aumentando a 105-135 kcal/kg/día desde la segunda semana de vida hasta el término y, a partir de ese momento, disminuye a 100-120 kcal/kg/día. De la misma manera, los requerimientos de proteínas durante la primera semana de vida son de 1,0-3,0 g/kg/día, aumentando a 3,0-3,5 g/kg/día a partir de la segunda semana hasta el término, disminuyendo luego a 2,0 g/kg/día.

El crecimiento puede limitarse por déficit de proteínas o energía. El aporte de proteínas no es relevante cuando el aporte de energía es bajo pero, cuando el aporte de energía alcanza los 90-100 kcal/kg/día, la retención nitrogenada puede limitarse si el aporte de proteínas es bajo. En los recién nacidos que tienen un crecimiento pobre se debe revisar primero si las necesidades de energía se están aportando y, si es así, se debe considerar el suplemento de proteínas. En esta situación puede ser útil el valor de la urea sanguínea; si es baja, el crecimiento pobre puede ser debido a un déficit energético; si es alta, probablemente se deba a un aporte inadecuado de proteínas.

Balance de solutos

La carga renal de solutos (CRS) se refiere a los productos de desecho solubles en agua y que requieren excreción renal.

Esta CRS está directamente relacionada con el nitrógeno y los electrolitos de la dieta y para excretarlos se necesita una cantidad de agua que afecta a su balance neto. A medida que la CRS aumenta o la cantidad de agua disminuye, el riñón necesita aumentar la concentración de solutos de la orina (osmolaridad). La capacidad del prematuro para concentrar la orina depende de la madurez del riñón. Los prematuros > 1.500 g rápidamente adquieren la capacidad de concentración del recién nacido a término (900 mOsm/L), pero los prematuros más pequeños no son capaces de concentrar la orina por encima de 500-600 mOsm/L.

La carga renal potencial de solutos (CRPS) se refiere a los solutos de origen alimentario que necesitarían ser excretados por la orina si ninguno de ellos fuera utilizado para la síntesis de nuevo tejido y ninguno se perdiera por vías extrarrenales. Más del 90% de la CRPS deriva de la urea, cloro, potasio, fósforo y sodio de la dieta. La ecuación siguiente es útil para calcular aproximadamente la CRPS que resulta del aporte de un tipo u otro de leche:

CRPS = [N]/28 + Na + Cl + *K + P_a

En esta ecuación los solutos aportados se expresan en mOsm, N en mg de nitrógeno y [N]/28 representa la excreción de sustancias nitrogenadas como la urea (la urea contiene dos átomos de nitrógeno con un PA de 14). El nitrógeno se calcula como el 16% de las proteínas ingeridas.

La CRPS de la leche humana madura es de 14 mOsm/100 kcal y la de la mayoría de las fórmulas disponibles para prematuros es de 26 mOsm/100 kcal.

Las necesidades de los prematuros son mayores que la de los recién nacidos a término para alcanzar las recomendaciones de nutrientes necesarios para su desarrollo, lo que ocasionaría una mayor carga renal de solutos. Datos epidemiológicos indican que recién nacidos a término que reciben formulas con CPRS de 39 mOsm/100 kcal tienen predisposición a hacer deshidrataciones hipertónicas. Considerando que en los prematuros una cantidad considerable de la CRPS se utiliza para la formación de tejidos nuevos y que algunos prematuros son incapaces de concentrar la orina más de 600-700 mOsm/L, las concentraciones máximas y mínimas recomendadas por los expertos son de 32 mOsm/100 kcal y 22 mOsm/100 kcal, respectivamente. Estos valores están directamente relacionados con la densidad energética de la leche administrada.

Requerimientos nutricionales de los recién nacidos de bajo peso

Las recomendaciones se basan en los requerimientos necesarios para alcanzar un crecimiento comparable al del feto normal de iguales semanas de gestación, sin ocasionar estrés metabólico. Las necesidades recomendadas aportan indicaciones, no deben ser consideradas guías clínicas ya que el resultado final depende en gran parte del substrato administrado, especialmente de la absorción y biodisponibilidad de los nutrientes en los diferentes tipos de leche, humana, fórmula u otros substitutivos.

Leche humana

No existe información de la composición según semanas de gestación y peso, o de la constitución de aquellas leches de madres que tienen recién nacidos de bajo peso para la edad de gestación. Tanto la leche humana del RN a término y del prematuro contienen células vivas (macrófagos, polimorfonucleares, leucocitos, linfocitos T y B), bacterias lácticas y factores antimicrobianos (IgA secretora, lactoferrina, B 12 , complemento, fibronectina, mucina y factores antivirales). Estas células, bacterias y factores antimicrobianos, juegan un papel muy importante en aportar protección inmunológica al tracto gastrointestinal del prematuro. También enzimas, antioxidantes y componentes celulares de la leche humana mejoran el sistema defensivo del prematuro. Aproximadamente el 20% del contenido total de nitrógeno de la leche humana corresponde a nitrógeno no-proteico y hasta el 20% está formado por nucleótidos libres y hormonas. Estos factores también son importantes para la maduración y desarrollo del tracto gastrointestinal y el desarrollo del sistema inmunitario del prematuro. También se piensa que la IGF-1, el factor de crecimiento epidérmico y el factor alfa, encontrados en la leche humana del recién nacido a término y prematuro, tienen efectos tróficos en el desarrollo intestinal. Además, contienen más de 60 enzimas, incluyendo lipasa, que se ha demostrado que aumenta la lipólisis intestinal y mejora la absorción. Comparada con las fórmulas artificiales, la leche humana tiene mayor contenido y un único patrón de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) y de gangliósidos. Los LCPUFA son importantes en la síntesis de membranas y en la función cerebral y la retiniana, y los gangliósidos se consideran promotores del desarrollo neuronal, del crecimiento somático y del desarrollo de la inmunidad intestinal del prematuro.

En los niños más pequeños e inmaduros se utilizan suplementos de la leche humana que consisten en preparaciones de vitaminas simples (A, D, K), que pueden ser administradas separadas de la leche y suplementos nutricionales que se pueden mezclar con la leche, conocidos como “fortificadores” de la leche humana. Los fortificadores pueden ser multicomponentes (proteínas, carbohidratos, grasas, fósforo, Na, vitaminas A, D, E, K, riboflavina, acido fólico y cinc), o componentes simples de proteínas, carbohidratos, grasa, fósforo o Na.

Fórmulas artificiales

Existen fórmulas denominadas “fórmulas artificiales para prematuros” que se utilizan para la alimentación del recién nacido de bajo peso, cuya composición difiere considerablemente de las fórmulas estándares recomendadas para los recién nacidos a término. Ninguna de ellas contiene los elementos biológicos activos antiinfecciosos o inmunitarios, ni las hormonas, ni los factores de crecimiento que tiene la leche humana. Las fórmulas para los prematuros son más calóricas que las estándares (aproximadamente, 80 kcal/100 mL) y enriquecidas con proteínas, minerales y vitaminas para soportar el ritmo de crecimiento intrauterino. Las calorías se aportan en forma de proteínas, grasas o carbohidratos y el balance entre las calorías y las proteínas es determinante en el crecimiento posterior. A pesar del contenido mayor de carbohidratos y minerales, la osmolaridad se mantiene en aproximadamente 250-320 mOsm/kg de H₂O y aportan como mínimo 2 g/100 mL de proteínas, lo que significa que un prematuro que tome unos 150 mL/kg/día recibirá 3 g/kg/día de proteínas.

También existen fórmulas especiales para los recién nacidos de bajo peso, cuando son dados de alta del hospital, y se las denomina fórmulas post-alta. Son fórmulas que se utilizan durante algunas semanas antes de comenzar con las fórmulas estándar. Tienen una composición intermedia entre las del prematuro y las del recién nacido a término (Cuadro 2.3.4), en lo referido a proteínas, Na, Ca, P, Zn, Cu y vitaminas. Las fórmulas con alto contenido de proteínas (4-6 g/kg/día) no son recomendables porque no ocasionan más ganancia ponderal y suelen ocasionar fiebre, depresión del sensorio, aumento de la incidencia de estrabismo y menos puntaje en las pruebas de desarrollo. Tampoco las fórmulas para prematuros enriquecidas con triglicéridos de cadena media son recomendables ya que han mostrado mayor incidencia de distensión abdominal, aspiración de contenido gástrico, vómitos, deposiciones líquidas y enterocolitis necrosante. Además, estas fórmulas enriquecidas no han mostrado que mejoren la absorción de grasas, el depósito de energía, la retención de nitrógeno o el crecimiento.

Las leches para prematuros se comercializan en forma líquida estéril o en polvo no estéril. El proceso de fabricación de las líquidas es más costoso, aumentando su precio de venta. La contaminación intrínseca con Enterobacter sakazakii y Salmonella de los preparados en polvo puede ser responsable de infecciones muy graves en el periodo neonatal, especialmente en los prematuros, bajos pesos al nacimiento y en pacientes inmunocomprometidos. La forma de preparación y el tiempo que pasa hasta su utilización son las causas más frecuentes de la multiplicación de dichas bacterias.

Según el estado actual de los conocimientos, se puede recomendar la lactancia materna como la mejor forma de alimentación de los RN de bajo peso y prematuros, en todas sus formas. Existen evidencias de que la alimentación con leche de la propia madre, directamente o por expresión mamaria, disminuye la incidencia de infecciones locales y sistémicas y la enterocolitis necrosante y mejora el desarrollo neurológico de forma precoz y a largo plazo, siendo este efecto dosis dependiente y más marcado en los < 32 semanas de gestación y/o menores de 1.500 g de peso al nacimiento. Es necesaria la suplementación con macro y micronutrientes, especialmente en los más pequeños, ya que mejora la ganancia de peso y talla durante los primeros meses de vida y también disminuye la incidencia de anemia ferropénica, enfermedad hemorragípara por déficit de vitamina K, osteopenia, fracturas y raquitismo.

Cuando no se dispone de la leche de la propia madre, la decisión se debe tomar entre leche humana procedente de bancos y fórmulas artificiales. El consenso de los conocimientos no es tan categórico, aunque también favorece la utilización de la leche humana por la menor incidencia de enterocolitis necrosante y por las observaciones de menos incidencia de hipertensión arterial y aumento de la proinsulina en ayunas, fase precoz de la diabetes mellitus, en los seguimientos a largo plazo. Si no hay posibilidades de ninguna forma de lactancia natural, es recomendable, sobre todo en los más pequeños, utilizar fórmulas para prematuros hasta que alcanzan los 2.000 g, para continuar con fórmulas post-alta y estándares, suplementadas con hierro hasta el año de edad. El tiempo de lactancia exclusiva con los suplementos de vitaminas y minerales recomendables es, como en los RN a término, hasta los 6 meses de vida.

Recomendaciones prácticas

Es necesario comenzar con aporte de líquido y algún suplemento alimentario desde el momento del nacimiento, especialmente en aquellos más pequeños e inmaduros. En los de < 32 semanas y < 1.500 g se iniciará aporte IV de líquidos, electrolitos (Na y K) y glucosa desde el momento del nacimiento. También el primer día se iniciará alimentación “trófica” o “mínima” (5-10 mL/kg/día), preferiblemente de leche de su propia madre y a través de sondas orogástricas, ya que las nasogástricas pueden interferir con la función respiratoria. Este tipo de alimentación ha demostrado que mejora el desarrollo del tracto digestivo, disminuye la incidencia de enterocolitis necrosante y acorta el tiempo hasta conseguir la alimentación enteral total.

En los < 1.250 g, la alimentación trófica se debe acompañar de alimentación parenteral para asegurar el aporte de los nutrientes básicos.

Cuando no se dispone de leche de la propia madre o de donantes, se debe iniciar la alimentación trófica con leche de prematuros, hidrolizado de proteínas o fórmulas elementales, dependiendo de la inmadurez del recién nacido. En los días siguientes, la alimentación trófica debe dar paso gradualmente a la “alimentación de mantenimiento”, cuando se alcanzan aproximadamente los 30 mL/kg/día a los 4-7 días, para a continuación ir aumentando los aportes entre 10-20 mL/kg/día hasta llegar a los 180-200 mL/kg/día, siempre controlando las retenciones gástricas. Este aumento es más lento en los más inmaduros. En ningún caso son recomendables aumentos más rápidos, que han mostrado un aumento de la incidencia de enterocolitis necrosante.

El momento en que la sonda orogástrica da paso a la cuchara, al biberón o a la succión del pezón de su madre depende fundamentalmente de la maduración del prematuro y generalmente ocurre a partir de las 32 semanas de edad corregida. La forma más frecuente de administrar la leche estas primeras semanas de vida es en bolus, ya que alcanzan antes la alimentación enteral completa comparada con la forma continua y, según parece, en la forma continua se pierden algunos de los nutrientes por adherencia a los tubos y/o jeringa. Cuando las condiciones de estabilidad y madurez lo permitan, se debe establecer la alimentación a demanda que, al parecer, disminuye el tiempo de hospitalización.

La suplementación de la lactancia materna con macro y micronutrientes debe comenzar desde la primera semana de vida con fósforo (0,5 mmol/100 mL) y calcio (2 mmol/100 mL), generalmente hasta alcanzar los 2.000 g de peso. También entre la primera y segunda semanas con vitamina A (700-1.500 UI/día), hasta alcanzar aproximadamente los 2.000 g de peso; y vitamina D (400 UI/día), hasta los 6 meses de vida o hasta los 12 meses, si el aporte de leche es predominantemente materna e hierro en forma de sulfato ferroso (2-3 mg/kg/día), desde la segunda semana y hasta el año de vida en los más pequeños. Cuando se dispone de leche refrigerada de los primeros días es conveniente, a partir de la tercera semana de vida, mezclarla con leche reciente para aumentar el contenido de proteínas y electrolitos. Si no es así, se debe iniciar el suplemento con algunos de los fortificantes de leche materna recomendados.

Los cuidados de “soporte” centrados en el desarrollo del niño con la participación de los familiares y la práctica del “método de la madre canguro” son medidas que mejoran el desarrollo general del niño o psicosomático o neuronal y afectivo, favorecen la lactancia materna exclusiva, disminuyen las infecciones, mejoran la ganancia de peso y acortan el tiempo de hospitalización.

Alimentación parenteral

Reservada para los más inmaduros, debe comenzar con el aporte de líquidos desde el momento del nacimiento (70-90 mL/kg/día), según el peso y grado de inmadurez, llegando a alcanzar gradualmente en los días siguientes hasta cantidades de 150-200 mL/kg/día. También con un aporte de glucosa desde el momento del nacimiento, comenzando con aportes de 4 mg/kg/min hasta 11-12 mg/kg/min en los días sucesivos. Si los valores de glucemia superan los 150 mg/dL, se debe iniciar con bomba de insulina para mantener el aporte energético necesario.

El aporte proteico en forma de aminoácidos debe iniciarse desde el primer día (1 mg/kg/día) hasta aportes de 4 mg/kg/día en los días sucesivos. Los lípidos se suelen comenzar al segundo día (1 mg/kg/día), llegando a cantidades de 2,5-3 mg/kg/día. Los oligoelementos están presentes desde el inicio, el Na, K y Cl en cantidades de 1-3 mEq/kg/día, siendo las necesidades de Na de los más pequeños a veces muy superiores. Ca, 1-2 mEq/kg/día, P, 1 mmol/kg/día y Mg, 0,5 mEq/kg/día. El resto de oligoelementos también deben estar presentes desde el inicio en los más inmaduros, Zn, 150-400 μg/kg/día; Se, 2,5-3 μg/kg/día; Cu, 20 μg/kg/día; Mn, 2-10 μg/kg/día; y Cr, 0,14-0,2 μg/kg/día. De igual manera, las vitaminas deben estar presentes desde el inicio. La alimentación parenteral se administra a través de catéteres siliconados percutáneos centrales por las altas osmolaridades que se alcanzan en la perfusión.

Es recomendable localizar la punta del catéter en venas centrales por fuera de la silueta cardiaca y controlar periódicamente su localización a través de controles ecográficos o radiográficos, ya que es frecuente la migración del catéter y otras complicaciones, como derrames pleurales y pericárdicos. Los controles de glucemia, electrolitos, funciones renal y hepática deben ser diarios durante la primera semana y la composición de la alimentación parenteral y la cantidad de líquido debe cambiarse de acuerdo con la tolerancia clínica y con las afecciones intercurrentes propias del prematuro, como persistencia del conducto arterioso, etc.