Anemias del recién nacido

El avance de los estudios hematológicos, con posibilidad de una mayor precisión diagnóstica, ha alcanzado también la época neonatal: si inicialmente este capítulo se resumía en considerar la isoinmunización Rh como principal representante, ahora es posible el diagnóstico de hemoglobinopatías, enzimopatías, alteraciones de la membrana eritrocitaria, así como otros tipos de inmunización y diversas etiologías, todas ellas responsables de un síndrome anémico neonatal. En todo caso hay que tener en cuenta las peculiaridades hematológicas del RN.

Características hematológicas del neonato

El glóbulo rojo producido por el feto y presente en el neonato es fundamentalmente diferente del que se encuentra en el resto de la vida. Estas diferencias son probablemente fisiológicas, como consecuencia de que el feto se desarrolla en un ambiente relativamente hipóxico y eso le proporciona ventajas para mantener una oxigenación celular y tisular óptima en este periodo y en el neonatal inmediato. El número, su vida media, su tamaño y forma, la relación área/volumen, el contenido y la composición lipídica, su metabolismo y la actividad de sus enzimas, su hemoglobina y su permeabilidad, van a presentar cambios diferenciadores en esta etapa del desarrollo. Algunas de estas características probablemente están interrelacionadas. Así, la vida media más corta del hematíe se ha relacionado con un incremento en la susceptibilidad a los radicales libres producidos por la agresión oxidativa relacionada con el incremento de la PO₂ postnatal y con la disminución en la concentración de glutatión peroxidasa y catalasa, así como con el alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados de los lípidos de la membrana y del hierro libre intracelular, sumándose a la característica inestabilidad de la hemoglobina fetal.

El RN nace en un estado de plétora sanguínea. En ningún otro periodo de la vida se va a encontrar una mayor volemia (80-95 mL/kg), o cifras más altas de hematíes y de hemoglobina (Hb), salvo en niños mayores o adultos con carácter patológico. El volumen sanguíneo de los neonatos pretérmino está entre 89-110 mL/kg durante los primeros días de vida. La cifra media de hematíes circulantes en el neonato es de 5,2 millones por μL con un rango entre 4,4 y 6.

Características morfológicas de los hematíes neonatales

Presentan una gran heterogeneidad morfológica, que es más acusada en los neonatos pretérmino. Los neonatos presentan un 40% (18-62) de discocitos, mientras que en los adultos esta cifra es del 78% (42-94%). En el microscopio de fase se observa que hasta un 50% de los hematíes del pretérmino y hasta un 35% de los del neonato a término presentan fositas o depresiones que se cree que son vacuolas citoplásmicas producidas por una hipofunción del SRE o del bazo, aunque no está clara su exacta significación. En el adulto éstas aparecen en un 2,6% de los casos.

Índices eritrocitarios

El tamaño de los hematíes, alrededor de 8,5 micras de diámetro, es superior al habitual en los adultos, que es de 7,5 micras, aunque existe una gran anisocitosis, llegando algunos hasta un tamaño de 17 micras. Al sexto mes el diámetro se corresponde al tamaño normal del adulto. El volumen corpuscular medio (VCM) está entre 105-125 fentolitros (fL, 10^-15 L), considerándose microcitosis cuando es inferior a 95. El VCM es mayor cuanto menor es la edad gestacional. Este valor disminuye paulatinamente durante los 4-6 meses para ir después incrementándose lentamente hasta alcanzar los valores del adulto alrededor del primer año de vida (88 ± 8 fL). La hemoglobina corpuscular media (HCM) oscila entre 33 y 41 picogramos (pg, 10^-12 g), siendo hipocromía cifras inferiores a 32; habitualmente su asociación con microcitosis es indicativa de síndromes talasémicos o déficit de hierro (hemorragias crónicas, anemia del prematuro). En general, los parámetros eritrocitarios señalados no muestran relación con las reservas de hierro, a diferencia de lo conocido en otras edades. La concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) de los neonatos y de los pretérmino es prácticamente igual a la de los adultos. Este parámetro puede ser utilizado como prueba específica y sensible para el diagnóstico de la esferocitosis hereditaria.

En el momento del nacimiento la cifra de reticulocitos es de 3 a 7% (valores absolutos ente 200.000-400.000/μL), descendiendo a la semana a cifras ya normales del 0,5-2% (25.000-100.000/μL). Esto no ocurre en el prematuro; las cifras iniciales son mayores de 6 a 10% (valor absoluto entre 400.000-550.000/μL) y generalmente permanecen elevadas durante bastante tiempo. Hay normalmente eritroblastos en sangre periférica: 3 a 5 por 100 leucocitos o 500 por μL en el primer día de vida del RN a término y de 20 por 100 leucocitos o 1.000-1.500 por μL en el primer día de vida del pretérmino, tendiendo a desaparecer a partir del tercer día. La persistencia de estas células y el aumento de reticulocitos harán sospechar, como en todas las edades, la posibilidad de una hemólisis o de una hemorragia.

Hemoglobina

La concentración de hemoglobina es relativamente constante durante las últimas semanas de la gestación. El valor medio de Hb en el neonato es de 16,8 g/dL, con un rango entre 14 y 20 g/dL. Su concentración durante las primeras horas de vida se incrementa sobre la cifra que presenta en el cordón umbilical debido a la disminución del volumen plasmático. Durante la primera semana este valor apenas varía en el RN a término sano, aunque puede ser normal una disminución de hasta 3 g/dL, sobre todo en el prematuro de menos de 1.500 g. La Hb del cordón umbilical en el RN de muy bajo peso es de 1 a 2 g menor que en el RN a término.

Su concentración durante el periodo neonatal va a modificarse fisiológicamente. En el momento del nacimiento es influenciada por el manejo del feto durante el parto. La colocación de éste respecto al plano de la placenta inmediatamente después de la salida del canal del parto y el tiempo transcurrido hasta pinzar el cordón pueden hacer variar la concentración de hemoglobina en varios g/dL; la masa de eritrocitos en un tercio y el volumen de sangre en hasta algo más del 30% (o hasta el 50 ó 60% según algunos autores), que es la diferencia que existiría entre un pinzamiento precoz del cordón (menos de 30 segundos postsalida del feto) y un pinzamiento tardío de más de 3 minutos. El mantener al feto unos cm por debajo del canal del parto y el pinzar el cordón entre 30 y 60 segundos facilitan que el neonato nazca con un equilibrio sanguíneo normal.

Los vasos de la placenta y del cordón contienen aproximadamente entre 75 y 125 mL de sangre, parte de la cual es transferida rápidamente al feto en el momento del nacimiento. En los 15 segundos inmediatos a la salida pasa al feto un cuarto de ese volumen y, antes de un minuto, pasa algo más de la mitad. El volumen sanguíneo promedio de los neonatos a término a los que se ha pinzado el cordón precozmente es de 70-78 mL/kg en contraste con los 90-93 mL/kg que presentan aquellos en los que la oclusión se hace más tarde. Los neonatos pretérmino tienen mayores volúmenes sanguíneos (85-105 mL/kg) debido a su mayor volumen plasmático. Si el feto es mantenido sobre el nivel de la placenta, sin pinzar el cordón después del parto, puede pasar sangre a la placenta (20-30 mL en un minuto) y nacer anémico.

Una de las características que identifican el eritrocito neonatal es su alto contenido, entre el 60 y 90%, en hemoglobina fetal (HbF) o alcalinorresistente, con mayor apetencia por el oxígeno que la propia de edades posteriores o hemoglobina adulta (HbA), de lo que se deriva su utilidad fisiológica y, probablemente, la razón de su elevado porcentaje. El resto corresponde a la hemoglobina adulta en sus dos variedades, la HbA1 y la HbA2, esta última en pequeñas proporciones (menos de un 3%). La HbF es más inestable que la HbA lo que la hace más sensible a la desnaturalización ante diferentes situaciones, favoreciendo la presencia de los llamados cuerpos de Heinz y la disminución de la estabilidad de la membrana. Ésta también puede estar afectada por el hecho de que la HbF no interacciona con el 2,3-DPG y éste queda libre, intercalándose en la membrana y alterando su estabilidad.

Hematocrito (Hto)

Su valor también es elevado, generalmente entre el 55 y 64% (media, 59%), de modo que la masa eritrocitaria es mayor que el volumen plasmático a esta edad, en contraposición a lo que sucede más adelante. Debe diferenciarse si es central o periférico. Las determinaciones del Hto periférico están sujetas a errores y no deberían usarse para diagnosticar o controlar las poliglobulias. Su desviación es del 5-20% con respecto al hematocrito central. El Hto en el RN de cesárea es más bajo.

Anemia fisiológica

Durante el periodo neonatal precoz se considera síndrome anémico, y por tanto tributario de estudio, cuando aparecen cifras de hematíes inferiores a 5 millones/mm³, Hto central menor del 45% y cifras de hemoglobina por debajo de 14 g/dL. Múltiples son las causas que pueden motivarlo: en la mayoría de ocasiones una pérdida sanguínea o una hemólisis cuando es de aparición precoz, mientras la anemia tardía varía desde la fisiológica hasta las secundarias a una hemoglobinopatía o hipoplasia medular. No obstante, esta gran variedad etiológica, una correcta valoración de la historia familiar, materna y perinatal, así como una completa exploración clínica, orientan ya inicialmente sobre el tipo de anemia.

La anemia fisiológica es una situación parafisiológica neonatal. Se da tanto en los nacidos a término como en los prematuros, si bien en los segundos con mayor frecuencia e intensidad. El descenso de los parámetros eritrocíticos comienza a las 48 horas de vida, para ser máximo al final del primer trimestre. El número de hematíes baja de medio a un millón a partir de la poliglobulia previa o inicial, situación que deja al RN en una cifra de 4 millones de hematíes por mm³, siendo fisiológico que los lactantes pequeños tengan un recuento eritrocitario algo inferior. Igual sucede con las cifras de Hb, con la particularidad de que su descenso es más rápido y más intenso, por lo que la anemia fisiológica del RN y lactante pequeño es una anemia hipocroma. La cifra de Hb baja a 14 g/dL al noveno día y sigue disminuyendo de manera que al segundo mes la media normal es de 11-12 g/dL y la mínima puede llegar a 9,5-11 g/dL.

El valor del Hto va disminuyendo, los reticulocitos bajan a sus cifras normales, los eritroblastos desaparecen, la proporción de hemoglobina fetal disminuye lentamente para ser, al tercer mes, inferior al 30%.

En los prematuros el problema es más acusado y de aparición más precoz, de manera que el descenso de hematíes llega a veces a 2 ó 2,5 millones por mm³ y su hemoglobina puede quedar en valores de 7 a 8 g/dL, con un descenso máximo que ocurre entre las 4 y las 10 semanas de vida. Las cifras de Hb serán tanto más bajas, y el momento de máximo descenso tanto más precoz, cuanto menor sea la edad gestacional y el peso de nacimiento del prematuro, y cuanto más grave haya sido la patología perinatal. La recuperación espontánea de esta anemia fisiológica vendrá señalada por la crisis reticulocitaria. Ésta suele empezar a partir del tercer mes de vida, más tardíamente en el prematuro, iniciándose la normalización de las cifras hacia el 5o-6o mes de vida.

Mecanismo patogénico

Para algunos quedaría limitado a la crisis hemolítica fisiológica, relacionada con las variaciones en la tensión de saturación del oxígeno en la sangre del RN, muy distinta de la existente en la sangre fetal. En el feto, en el momento de nacer, la sangre del cordón umbilical tiene una tensión de saturación de oxígeno del 50-60% pero, cuando inicia la respiración, la tensión sube al 95%. El RN estaba preparado con su poliglobulia y la gran cantidad de hemoglobina fetal para vivir en unas condiciones relativas de anoxia que siempre se acentúan en el momento del parto. En cuanto nace y respira, no es necesario el mecanismo compensador poliglobúlico y hemoglobínico, que ha de desaparecer mediante la destrucción de los hematíes sobrantes (hemólisis fisiológica). Sin embargo, si bien se admite que esta hemólisis está algo aumentada y es tanto más intensa cuanto más inmaduro es el neonato, no parece que ésta sea suficiente para explicar el descenso intenso de eritrocitos y hemoglobina. El incremento en el contenido de oxígeno sanguíneo y el mayor suministro de oxígeno a las células provocan la disminución en la producción de eritropoyetina o epoetina (EPO), lo que induce una supresión momentánea y fisiológica de la eritropoyesis, que es más acusada en el prematuro, posiblemente porque la eritropoyetina hepática, que predomina en el periodo neonatal, tenga menos actividad que la producida a nivel renal. La hemoglobina desciende hasta que las necesidades de oxígeno exceden la oferta, lo cual ocurre alrededor de las 6-12 semanas de vida, que es cuando la hemoglobina alcanza la cifra más baja. Cuando la demanda de oxígeno es mayor y ésta es detectada por los sensores de oxígeno hepáticos y renales, la producción de eritropoyetina se incrementa e inmediatamente lo hace la eritropoyesis.

También se considera la acción de un factor de dilución puesto que, si la médula produce hematíes y hemoglobina con cierta pereza y al mismo tiempo ha de mantenerse una determinada volemia con relación al rápido crecimiento, el aumento de ésta se hace a expensas de un mayor porcentaje de plasma, descendiendo proporcionalmente el Hto, la hemoglobina y el recuento de hematíes. En el prematuro intervienen los mismos factores pero con mayor intensidad, debido a que el ritmo de crecimiento es más rápido y proporcionalmente tienen una volemia mayor.

Otro aspecto etiológico, sobrevalorado en otro tiempo, es la falta de depósitos de factores eritropoyéticos. En el último mes de la gestación, sobre todo, el feto almacena en sus órganos de depósito fundamentalmente hierro, ácido fólico y vitamina B₁₂. Durante la hemólisis fisiológica se ha producido un acúmulo suficiente de materiales, sobre todo de hierro depositado en el sistema tisular reticuloendotelial, para satisfacer las demandas eritropoyéticas normales, según han demostrado los estudios de eritro y ferrocinética con isótopos, de ahí que no sea necesaria su administración. El acúmulo de hierro en los depósitos es suficiente para la síntesis de hemoglobina hasta aproximadamente los 20 meses de edad.

Por ello el suministro de hierro no previene la disminución fisiológica de la hemoglobina. Esta situación fisiológica refleja el ajuste óptimo entre la capacidad de suministrar y de liberar oxígeno a los tejidos y la de satisfacer las necesidades metabólicas aeróbicas de éstos y, por ello, a esta fase evolutiva se la ha denominado nadir fisiológico. Por lo tanto ninguna terapéutica es requerida.

Anemia del neonato pretérmino

La anemia fisiológica del neonato que se presenta en el prematuro es más precoz y más intensa. En muchas ocasiones presenta clínica, por lo que esta anemia no puede ser considerada fisiológica. Algunos son asintomáticos, mientras que otros presentan signos de anemia, tales como escaso y lento progreso ponderal, taquicardia, episodios de apnea y bradicardia, incremento en los requerimientos de oxígeno y elevación de las cifras de lactato.

Etiología

La causa es multifactorial: disminución de las reservas nutricionales que se acumulan fundamentalmente en el tercer trimestre del embarazo y que engloban elementos necesarios para la multiplicación celular y para la producción de células eritropoyéticas (vitamina B₁₂, folatos, vitamina E, hierro, cobre), disminución del periodo de vida de los eritrocitos, incremento de las demandas provocadas por el rápido crecimiento y por la patología que muchas veces acompaña a la inmadurez y por la subóptima respuesta en la producción de eritropoyetina a la demanda, que es mayor cuanto menor es la edad gestacional y que parece obedecer a una inadecuación en las sensibilidades de los sensores hepáticos y renales para el oxígeno en el pretérmino y por el incremento de las pérdidas por las extracciones analíticas. Por estas causas la anemia del prematuro, especialmente en los que al nacer pesaron menos de 1.500 g, se caracteriza por ser hiporregenerativa, cursar con reticulocitopenia, presentar grados variables de hipoplasia eritroide en médula ósea y cursar con niveles bajos de eritropoyetina en plasma. En cuanto el sensor renal madura, se incrementa la producción de EPO y la síntesis de hemoglobina y reticulocitos, ya que la respuesta eritroidea es en todo momento normal.

La depleción de depósitos citada puede intervenir en la anemia ferropénica del prematuro recuperado, por lo que es obligado adoptar en éstos una serie de medidas profilácticas. Tampoco los estudios con ácido fólico, correlacionándolo con la anemia fisiológica, han podido demostrar relación con las cifras de hemoglobina; pero, dado que los folatos y la cobalamina intervienen en la proliferación celular, son necesarios en el pretérmino. También en el prematuro se ha invocado el papel etiopatogénico de la vitamina E, de la que siempre es deficitario; dada su acción antioxidante, resulta un componente vital para la integridad del hematíe; en su ausencia se agrava la lipoperoxidación de la membrana con la consecuente hemólisis, de ahí la necesidad de administrarla. Sin embargo, la anemia de la prematuridad ha sido considerada “nutricionalmente insensible” y, por lo tanto, con escasa o mala respuesta a la administración de hierro, folatos o vitamina E.

Prevención y tratamiento

En el prematuro, para prevenir en lo posible la aparición de anemia, se aconseja administrar una leche con un contenido no excesivo de ácido linoleico ni de ácidos grasos poliinsaturados, vitamina E a la dosis de 25 mg/día por vía oral hasta los 2-3 meses de vida, momento en que se inicia la ferroterapia oral a 2 mg/kg/día (junto con ácido fólico) para prevenir la anemia ferropénica tardía de los prematuros. Cuando se instaura la anemia del prematuro suelen ser necesarias las transfusiones de sangre, aprovechando, junto a su acción estimulante general y de elevación inmunitaria, el incremento que proporcionan del número de hematíes y cantidad de hemoglobina. Sin embargo, tienen inconvenientes: sobrecarga, infecciones y, sobre todo, inhibición medular, apareciendo así una anemia hipoplásica o anemia pseudoaplásica postransfusional, de mayor rebeldía al tratamiento. La eritropoyetina puede evitarla.

La anemia de la prematuridad, que aparece entre las 6-8 semanas de vida, debe ser diferenciada de la anemia precoz que presentan los neonatos de bajo peso y los pretérmino enfermos durante las primeras semanas de vida y que es debida a diversas causas, aunque un factor importante suelen ser las extracciones necesarias para la correcta evolución y tratamiento de su proceso.

Transfusiones

Existe una gran variabilidad en los criterios a aplicar en el periodo neonatal en cuanto a la necesidad de transfusiones de sangre. La tendencia actual es a minimizar, en lo posible, el volumen de las extracciones y a ser restrictivos en el número de transfusiones, marcando la práctica clínica la conducta resultante de la misma. Se utilizan, como normas generales, las siguientes pautas para la transfusión de concentrado de hematíes en los neonatos: Hb < 13 g/dL (Hto < 40%) con clínica cardiopulmonar grave o en situación de ventilación asistida; Hb < 10 g/dL (Hto < 30%) con clínica cardiopulmonar moderada o necesidad de intervención quirúrgica; Hb < 8 g/dL (Hto < 24%) con anemia sintomática; Hb < 7 g/dL (Hto < 20%) y, en los casos en que existió pérdida sanguínea, de un 25% del volumen estimado o más. Factores tales como el ritmo cardiaco, la tensión arterial, los requerimientos de oxígeno y la situación metabólica son considerados en la determinación para llevar a cabo una transfusión o no en un neonato enfermo o durante su evolución.

Tratamiento con eritropoyetina

La utilización de la epoetina o EPO humana recombinante (rHm-EPO) en la anemia del prematuro ha abierto nuevas perspectivas. Sus indicaciones, dosis y el momento de inicio del tratamiento no están aún claramente establecidos. Unos autores la emplean precozmente para prevenir la aparición de la anemia y disminuir el número de transfusiones y otros la utilizan tras la aparición de la anemia al objeto de corregirla. En general la tolerancia a la epoetina exógena, con la administración de suplementos de hierro por vía oral, es buena en estos niños, aunque la respuesta en los diferentes grupos de pretérmino en que se empleó no es uniforme. Parece más eficaz la epoetina beta. No todos responden positivamente aunque, de forma general, se eleva la cifra de hemoglobina y se disminuye el número de transfusiones. Cuando se utiliza EPO es obligado administrar hierro. Los neonatos tratados con EPO presentan una curva ponderal ligeramente más lenta que los no tratados. Actualmente se ha descrito que la EPO puede aumentar la retinopatía de la prematuridad.

Anemia fetal

Las modernas técnicas diagnósticas y terapéuticas han hecho posible la identificación precoz y tratamiento de la anemia en el periodo fetal. El desarrollo del diagnóstico prenatal y de la técnica de la toma de muestras del cordón umbilical por vía percutánea materna ha hecho que se disponga de un patrón de valores hematológicos fetales; al mismo tiempo, la experiencia adquirida en el tratamiento intraútero de la enfermedad hemolítica de incompatibilidad Rh se ha generalizado y aplicado a otras entidades. Los fetos con hidrops fetal y anemia tienen hallazgos sonográficos característicos. El grupo de alteraciones hematológicas secundarias a anomalías cromosómicas no son tratables en el momento presente.

Anemias neonatales patológicas

Durante la época neonatal, las anemias tienen diversas peculiaridades. Por ejemplo, algunas tan frecuentes en otras épocas de la vida como las carenciales, raramente se presentan en este periodo de la vida. Por otro lado, hay que relacionar los estados anémicos neonatales con los de la madre. Así ocurre cuando éstas tienen carencias de hierro y, sobre todo, de ácido fólico o vitamina B₁₂: sus RN estarán más predispuestos a padecer anemia a partir del tercer mes, cuando se agotan los escasos depósitos neonatales. Por ello, los principales grupos de anemias neonatales son: hemolíticas, hemorrágicas y aplásicas.

Anemias hemolíticas neonatales sin isoinmunización

Anemias hemolíticas infecciosas

Las infecciones del RN ocasionan con facilidad una anemia de tipo hemolítico, a veces ligada al proceso microangiopático causado por la CID asociada y, en otras ocasiones, la hemólisis se relaciona con la secuestración eritrocitaria debida a la hiperplasia reticuloendotelial. Prácticamente todas las infecciones neonatales pueden cursar con este tipo de anemia, incluso las localizadas (onfalitis), como sucede también en las ictericias neonatales. Las infecciones generalizadas, como la sepsis por estreptococos, estafilococos o E. coli, motivan con mayor frecuencia la aparición de una anemia hemolítica, que suele quedar enmascarada por el mal estado general, la cianosis o la ictericia. Igual sucede con las infecciones por virus, principalmente la enfermedad por CMV, que produce un cuadro a veces parecido al de la enfermedad hemolítica del RN, con anemia, ictericia, hepatomegalia, fenómenos hemorrágicos y eritroblastosis. Se pueden añadir calcificaciones cerebrales, que obligan a plantear el diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis. También deben destacarse las infecciones por virus herpético, Coxsackie y otros enterovirus, varicela congénita, mononucleosis infecciosa, etc, así como la toxoplasmosis y la sífilis connatal. La infección por parvovirus B19 puede causar pérdida fetal, hidrops fetal y anemia grave. Aparte del posible tratamiento etiológico, pueden requerir exanguinotransfusión si la hiperbilirrubinemia es elevada, o pequeñas transfusiones repetidas (7-10 mL/kg), a ser posible con sangre reciente.

Anemias hemolíticas de origen tóxico

Pueden aparecer cuadros anémicos en el RN por la acción de algunos tóxicos, ya que sus hematíes son especialmente sensibles a las drogas oxidantes y se destruyen rápidamente, apareciendo una anemia hemolítica aguda, a veces grave y acompañada a menudo de una ictericia intensa, hasta el punto de motivar encefalopatía, si no se hace a tiempo una exanguinotransfusión. Característica especial de este grupo de anemias es la aparición de corpúsculos de inclusión, corpúsculos de Heinz, derivados de la desintegración de la hemoglobina que, con las tinciones vitales (azul cresil brillante), se aprecian sobre todo en la periferia de la mayoría de hematíes en forma de esférulas de color azul oscuro. En estas anemias hemolíticas tóxicas existirá el antecedente de la administración, inhalación o simple contacto (naftalina) con una serie de sustancias. Fue muy conocida la ocasionada por la vitamina K₂ que, además, presenta otros fenómenos tóxicos sobre el RN. Pueden provocarla también la resorcina, naftalina, antipirina, sulfamidas e incluso algunos antibióticos de espectro amplio y otras sustancias, como la fenilhidrazina, las anilinas o el nitrobenzol. En algunos casos la acción del tóxico se realiza por agresión directa al hematíe. Más veces la hemólisis se debe a un trastorno metabólico primario del hematíe, que sólo se evidencia ante la presencia de un tóxico, tratándose de un déficit de glutatión reducido (posiblemente, el factor que justifica la anemia hemolítica neonatal por vitamina K, naftalina y otros tóxicos), interviniendo asimismo en la “anemia con cuerpos de inclusión e hipoplasia esplénica” y el cuadro acompañado de malformaciones múltiples.

En casos más frecuentes el déficit se refiere a la enzima glucosa-6fosfato-deshidrogenasa, como ocurre en la anemia hemolítica producida por antipalúdicos de síntesis, como la primaquina y otras sustancias, como sulfamidas, antipirina, furodantina o PAS. Finalmente, la acción hemolítica de ciertos tóxicos puede estar favorecida por la presencia de una hemoglobina anormal, como la Hb H, Colonia o Zurich, que en algunas ocasiones puede motivar una gran sensibilidad a las sulfamidas, precisamente las del tipo sulfisoxazol. Ha sido descrita hemólisis tóxica en hijos de madres alérgicas a la penicilina, cuando se les administra el antibiótico. Por ello se debe contraindicar en RN si hay el citado antecedente.

El tratamiento se basa en eliminar el tóxico cuando sea posible, practicar transfusión si el descenso de hematíes es alarmante o exanguinotransfusión cuando la ictericia es intensa y para disminuir el efecto tóxico cabe administrar corticoesteroides (acción dudosa).

Anemia hemolítica del prematuro con carencia de vitamina E

El prematuro absorbe mal el tocoferol (que no atraviesa la placenta), cuyo déficit entre otras anomalías aumentaría la fragilidad del eritrocito. Esta anemia se acentúa con la ferroterapia y la lactancia artificial, ya que la leche de vaca contiene 30-40 mg/dL de vitamina E, mientras que la de mujer, 240 mg/dL y, además, las fórmulas comerciales se suplementan con ácidos grasos poliinsaturados. Se asocia con frecuencia a edemas y trombocitopenia. Aparece cuando la vitamina E sérica es inferior a 0,6 mg/dL. Esta vitamina tiene un efecto antioxidante y su ausencia origina en los prematuros hemólisis ante el peróxido de hidrógeno (test diagnóstico). Se previene administrando vitamina E a dosis de 25 mg/día VO, hasta los 2-3 meses de edad, o alcanzar los 2.000 g de peso. Se aconseja también administrar una dieta con pocos ácidos grasos poliinsaturados y sin adición de suplemento férrico.

Anemias hemolíticas constitucionales en el periodo neonatal

Son afecciones de carácter hereditario. Conviene adelantar que se producen por tres mecanismos patogénicos: defecto de la morfología y membrana del hematíe, déficit enzimático o trastorno de la hemoglobinogénesis. Entre las anemias hemolíticas por una alteración morfológica predominante con anomalías de la membrana, la más conocida es la esferocitosis hereditaria, que puede manifestarse ya en el RN, motivando anemia grave e ictericia con posible encefalopatía bilirrubínica. Existe esplenomegalia, urobilinuria y cuadro hemático periférico típico en especial por presencia de esferocitos, apareciendo en número suficiente para el diagnóstico a partir del cuarto mes. La resistencia globular osmótica es menos demostrativa en el periodo neonatal por su mayor resistencia fisiológica. Por esto debe efectuarse una incubación previa, demostrándose así claramente la disminución de la fragilidad. El diagnóstico es fácil, en especial si hay antecedentes familiares claros, ya que aparece con herencia AD en el 70% de los casos. La actitud terapéutica más importante es prevenir los efectos de la hiperbilirrubinemia. Raramente van a ser necesarias transfusiones durante el primer mes. La esplenectomía debe postponerse hasta los 5 años como mínimo, siempre que la evolución clínica lo permita. La eliptocitosis es rara en el periodo neonatal. Su curso clínico es muy variable, no suele asociarse a hemólisis intensa y se sospecha por la anormal morfología de los hematíes. La picnocitosis suele tener una evolución hacia la curación en 4-6 semanas.

De las anemias hemolíticas enzimopénicas, que cursan con una resistencia globular osmótica normal sin esferocitos en la extensión de sangre periférica y con Coombs negativo, interesa ante todo el déficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD), ya comentado. Se transmite hereditariamente ligado al cromosoma X y presenta un definido predominio por ciertas razas y áreas geográficas, entre ellas la mediterránea.

En el RN puede producir una enfermedad hemolítica grave con kernícterus, aparecida al 3-5 día, sin hepatoesplenomegalia. Surge de forma espontánea o por diversos desencadenantes: acidosis, estrés, fármacos, incluidos los antisépticos umbilicales o tóxicos, como el naftaleno. Debe sospecharse ante la presencia de hidrops. Cabe destacar, por ser la segunda enzimopatía eritrocitaria hereditaria más común, la deficiencia en piruvatoquinasa, alteración autosómica recesiva que se presenta en todos los grupos étnicos y que cursa con hiperbilirrubinemia; se han descrito casos de anemia fetal grave e hidrops fetal. Existen otras enzimopatías y alteraciones metabólicas eritrocitarias menos interesantes en el RN.

Las anemias hemolíticas hemoglobinopáticas, a excepción de la alfatalasemia, que cursa con un hidrops fetal y su forma heterocigota, que se presenta como anemia leve o ictericia, se manifiestan rara vez en el periodo neonatal. Existe en ellas una inhibición en la síntesis de la hemoglobina A normal, no afectando a la producción de hemoglobina fetal. Por ello, hasta el descenso normal de la hemoglobina fetal a partir del tercer mes, suele faltar la sintomatología. Puede sospecharse ante una anemia hipocroma microcítica en ausencia de déficit de hierro. La drepanocitosis se manifiesta hacia el cuarto o quinto mes de edad. Con frecuencia, el primer síntoma es el llamado síndrome mano-pie por infarto de los huesos del metacarpo y metatarso (dactilitis). Los hijos de madre con drepanocitosis suelen presentar patología importante. La mortalidad fetal es hasta del 50%. La mayoría de los nacidos vivos son prematuros, debido a las importantes alteraciones placentarias (infartos placentarios).

Anemias hemolíticas por auto-anticuerpos

Se suele tratar de los llamados auto-anticuerpos de tipo caliente y, excepcionalmente, de tipo frío (crioaglutininas). La rareza de estas anemias en el neonato radica en la misma inmadurez de los mecanismos inmunitarios y alérgicos del RN. Cursan con cifras elevadas de esferocitos en sangre periférica y los test de Coombs directo e indirecto pueden ser positivos, induciendo a un posible error diagnóstico con la esferocitosis hereditaria, la anemia hemolítica por incompatibilidad ABO y otras anemias hemolíticas esferocíticas. La enfermedad en el neonato es un proceso autolimitado a la duración de los anticuerpos transferidos.

Anemias aplásicas neonatales

En otras edades las posibilidades patogénicas son muchas, pero en este momento destacan las anemias aplásicas congénitas. La forma más frecuente en el RN es la eritroblastopenia de Diamond-Blackfan que, en la tercera parte de los casos, ya manifiesta anemia al nacimiento y la mayoría aparece durante el primer mes. Suelen ser RN con retraso del crecimiento intrauterino, raramente con malformaciones y sin pigmentaciones cutáneas. El análisis comprueba la anemia, con disminución de reticulocitos (inferior al 0,1%), aumento de la Hb F y ausencia de precursores de eritrocitos en médula ósea.

Se ha descrito en el periodo neonatal la eritroblastopenia transitoria de causa desconocida. Se cree que va asociada a la presencia de un anticuerpo que suprime la normal eritropoyesis. Habitualmente cede en pocas semanas. Aparte de la terapéutica sustitutiva con transfusiones y otras medidas paliativas, los mejores resultados en este grupo se obtuvieron con la administración de corticoides por su acción estimulante medular y con anabolizantes hormonales tipo oximetolona. Más adelante se añadió el trasplante de médula ósea y los factores de crecimiento de colonias hematopoyéticas.

En cuanto a las anemias aplásicas secundarias, la llamada anemia aplásica de Benjamin, asociada a retraso mental y a prematuridad, para muchos clínicos sólo sería una forma crónica hiporregenerativa en estos niños frecuentemente enfermos, con carencia nutritiva. Son muy raras las anemias aplásicas como manifestación inicial de leucemia congénita, de la osteopetrosis, neoplasias o intoxicaciones. Son mucho más frecuentes las anemias aplásicas falsas o de regulación, transitorias, consecutivas a transfusión o exanguinotransfusión.

Anemias hemorrágicas

Dentro de las anemias neonatales, las hemorrágicas ocupan un destacado papel y en ocasiones van a requerir una terapéutica inmediata.

Se han dado múltiples clasificaciones de tipo clínico (aguda o crónica), según la intensidad de la anemia (leve, moderada o grave) y según el momento en que aparece y causa que la motive (fetal, placentaria, cordón umbilical o postparto). Todavía la enfermedad hemorrágica del RN sigue siendo un factor etiológico destacado, ya que en muchas ocasiones causa hemorragia oculta clínicamente.

Anemia por hemorragia placentaria

Es frecuente la anemia debida a placenta previa, desgarro y desprendimiento prematuro (3-6‰ partos), que pueden poner en peligro la vida de la madre y del niño, por provocar una pérdida hemática en ambos. Igual ocurre en la placenta multilobulada, en la que las comunicaciones interlobares son muy frágiles, rompiéndose con frecuencia durante el parto (hemorragia aguda grave). A veces se trata de raras heridas en la placenta durante la cesárea, accidentes ligados a las técnicas de la amniocentesis, monitorización, cordocentesis y transfusión intraútero.

Anemia por hemorragia del cordón umbilical

Puede tratarse de la rotura del cordón umbilical normal, con motivo de traumatismo, aplicación incorrecta de fórceps, escasa longitud, vueltas circulares o en parto espontáneo sin asistencia. Otras veces se produce la rotura de un cordón anormal, con degeneración aneurismática de sus vasos, que se rompen con facilidad, o con necrosis y vasculitis consecutivas a un proceso infeccioso a nivel del cordón umbilical o en fetos dismaduros. En la llamada inserción velamentosa del cordón, éste no se inserta directamente en la placenta, sino en las membranas, existiendo desde éstas a la placenta un largo trayecto donde los vasos quedan desprovistos de la protección de la gelatina de Wharton, lo cual, unido a su distribución irregular, facilita su ruptura. Puede, asimismo, motivar una anemia hemorrágica la existencia de vasos aberrantes, como los vasa praevia, localizados encima del orificio interno del útero, y que se rompen al salir la cabeza del feto.

Transfusión feto-placentaria

Puede ocurrir cuando, antes de cortar el cordón, el niño se sitúa en un plano superior al de la madre. También se ha descrito en un 3% de RN a término con nudos del cordón, por compromiso del retorno de la sangre desde la placenta por compresión de la vena umbilical, llegando a perder hasta el 10-20% de su volumen sanguíneo.

Transfusión feto-materna

Motivada por paso de sangre fetal a la materna. Prácticamente en más de la mitad de los embarazos, incluso ya a la quinta semana de gestación, se pueden detectar eritrocitos fetales en la circulación materna que servirá incluso para la determinación del grupo sanguíneo fetal y estudios genéticos. No obstante, debe tenerse en cuenta que en el 8% de los casos el volumen de sangre transferida llega a 40 mL y en el 1% es superior a esta cifra, siendo lo más habitual encontrar cifras inferiores a 2 mL. Se sospechará cuando existe una anemia importante en el RN, con los datos clínicos y hematológicos correspondientes, y sin signos de hemólisis o hemorragia. En casos de gran intensidad puede llegar a motivar hidrops. Se trata muchas veces de partos gemelares: la transfusión feto-materna va a afectar más al niño nacido en segundo lugar. También es posible después de una amniocentesis traumática o de una versión externa previa al parto. Cuando esta transfusión tiene lugar en un embarazo con incompatibilidad materno-fetal, el paso de la sangre a la madre puede originar una crisis hemolítica, incluso con fiebre intraparto. Se diagnostica al determinar en sangre periférica de la madre la HbF (prueba de Kleihauer).

Transfusión feto-fetal

Es una situación exclusiva de embarazos gemelares o múltiples con placentas monocoriales. El trastorno anémico suele apreciarse en el niño nacido en primer lugar, que actúa como feto transfusor, mientras que el nacido después –feto transfundido– se presentará con franca policitemia. El mecanismo patogénico consiste en la presencia de anastomosis vasculares en las placentas monocoriónicas. Cuando la transfusión es significativa, la diferencia entre las hemoglobinas de los gemelos supera los 5 g/dL. Es posible la corrección por cirugía intrauterina.

Hemorragia intraútero

Incluye la amniocentesis traumática con lesión fetal, hemorragia en calota secundaria a punciones para monitorización del parto y la melena intraútero, expresión precoz de enfermedad hemorrágica del RN o de ciertas anomalías congénitas del tubo digestivo. Las pruebas de Kleihauer y de Apt permiten conocer el origen fetal o materno de la sangre vaginal.

Hemorragias después del parto

Cuando se presenta una anemia en las primeras 24-72 horas sin signos de hemólisis (ictericia), está motivada generalmente por hemorragia. Partos traumáticos, presentaciones anómalas y aplicación de ventosa pueden provocar cefalohematoma o hemorragias subaponeuróticas. Igualmente los partos de nalgas se asocian, sobre todo si son traumáticos, con hemorragia suprarrenal, comprobable por ecografía. Sin embargo, la causa más frecuente es yatrógena por extracciones de sangre para determinaciones analíticas. Hay que tener en cuenta que, en pretérminos de menos de 1.500 g, 1 mL de sangre extraída equivale a un 1% de su volumen sanguíneo y, a partir de 25 mL, se presenta clínicamente anemia.

Tratamiento de la anemia hemorrágica

Dependerá del grado de anemia y de la rapidez de su instauración. En la anemia aguda con choque hipovolémico se administran 20 mL/kg de sangre isogrupo o bien Rh negativo, de los que 5 mL/kg se inyectan rápidamente y el resto en unas 2 horas; en su defecto puede sustituirse por plasma, seroalbúmina al 5% o solución salina fisiológica. Si existe insuficiencia cardiaca es preferible practicar una exanguinotransfusión o administrar furosemida, 1 mg/kg, antes de la transfusión. Cuando la causa de la hemorragia está controlada, la mejoría clínica será inmediata mientras que, si continúa sangrando, persistirán los síntomas clínicos y el descenso del Hto. Es útil en la fase inicial la administración de O 2 y el control de presión venosa central y Hto para efectuar, si fuera necesaria, una nueva transfusión de sangre compatible. En la anemia crónica, cuando es intensa, se administra concentrado de hematíes (10 mL/kg), y, en casos leves y sin clínica, es suficiente la ferroterapia prolongada (6 mg/kg/día de hierro, oral, durante 3 meses). En las restantes anemias se procurará un enfoque etiológico de la terapéutica.