Características del recién nacido normal

Cuanto más cerca esté el momento del nacimiento, más acusadas serán las diferencias anatómicas, fisiológicas y especial manera de reaccionar del recién nacido (RN) frente a las noxas patógenas. La fisiología peculiar de este periodo condiciona, en buena medida, que las enfermedades comunes al resto de la infancia presenten características muy especiales en su etiopatogenia, expresión clínica, modalidades evolutivas y posibilidades terapéuticas, junto a la existencia de procesos patológicos propios de esta primera fase de la vida extrauterina.

En general, la patología del RN sorprende por su gravedad, ya que el 50% de la mortalidad infantil ocurre durante este periodo, por el carácter atípico de sus manifestaciones clínicas y por la necesidad de una terapéutica inmediata. Asimismo, hay que tener presente la elevada morbilidad durante el primer mes de vida, la posibilidad de secuelas que deja esta patología, ante todo en el sistema nervioso, y la interdependencia patológica con el feto. Para la correcta interpretación de estos hechos es necesario empezar por conocer bien al RN normal, tanto sus propios factores intrínsecos y los ambientales que rodean el inicio de la vida intrauterina (técnicas de reproducción asistida), como el curso del embarazo o del parto, como el parto natural frente a la excesiva medicalización del mismo.

Estados neonatales

El estado del RN viene definido por su edad gestacional, peso y presencia o ausencia de patología, teniendo más del 80% de ellos un estado neonatal normal, es decir, a término, de peso adecuado y con patología ausente.

Edad gestacional

De forma convencional se establece por el tiempo transcurrido desde el primer día de la última regla hasta el nacimiento y se consideran siempre semanas cumplidas. La gestación a término son 40 semanas, pero a efectos clínicos el RN a término tiene entre 37 y 41 semanas de gestación. Si tiene 36 o menos semanas se trata de un pretérmino y si tiene 42 cumplidas o más semanas, de un postérmino o postmaduro.

Peso

Debe valorarse en relación con la edad gestacional y se considera adecuado cuando está entre los percentiles 10 y 90 correspondientes a la edad gestacional. Estos valores representan aproximadamente para un niño a término cifras entre 2.500 y 4.000 g. Cuando es inferior al percentil 10 se trata de un RN de bajo peso para su edad gestacional; por el contrario, un peso superior al percentil 90 es elevado para la edad de gestación. Genéricamente de forma aproximada puede llamarse bajo peso al que tiene menos de 2.500 g y macrosoma al que pesa más de 4.000 g.

Patología

El RN normal no presenta trastornos patológicos. El niño con patología tiene diversas alteraciones (malformaciones, hipoxia, traumatismos, infección, hemorragias, ictericia, etc). La enfermedad es probable o posible cuando al nacer presenta un riesgo elevado de manifestarla, lo que puede estar en relación con la edad gestacional o bien con factores maternos anteriores a la concepción o, más frecuentemente, en la gestación, fetales, obstétricos y neonatales, que hacen considerar al RN de alto riesgo y que necesita una mayor vigilancia. A los datos clínicos se pueden añadir exámenes complementarios para dictaminar sobre este punto.

Valoración del estado neonatal

Se efectúa a través de:

1. anamnesis, que incluya datos maternos, obstétricos y perinatales;
2. exploración clínica completa del RN, como método básico y común a toda edad, así como diversas escalas específicas como la puntuación de Apgar o de Silverman;
3. determinación de la edad gestacional;
4. valoración del peso, para lo que conviene disponer de tablas adecuadas.

Con estos conceptos se clasifican los RN en nueve grupos como refleja la tabla 2.1.1 y así el estado neonatal normal es el niño a término, de peso adecuado y sin trastornos patológicos.

Es muy conveniente conocer bien las características anatómicas y fisiológicas, ya que algunas pueden parecer anormales, cuando en realidad son propias de esta edad y ciertos trastornos parafisiológicos del RN son desviaciones de estas mismas peculiaridades fisiológicas. Se incluyen algunas anomalías menores que, por su carácter benigno, se consideran variantes de la normalidad.

Crecimiento y desarrollo

Peso

Al nacer, en nuestro medio es de 3.300 g a 3.500 g. Está sometido a variaciones que dependen del sexo (los niños pesan más que las niñas), de la constitución de los padres, estación del año (los niños nacidos en los meses fríos suelen pesar más), situación social de los padres (madres malnutridas o con hábitos tóxicos por tabaco, alcohol u otras drogas), raza, patología materna o de la gestación y otros factores discutibles, como el trabajo materno o la altitud sobre el nivel del mar. El peso sufre durante los primeros días después del nacimiento la llamada “pérdida fisiológica”, que alcanza aproximadamente el 10% y empieza a recuperarse a partir del 5o día, para llegar al 9o o 10o día a ser igual que al nacer. Esta disminución de peso está condicionada más por la pérdida de líquidos que por la insuficiente ingesta en los primeros días. Una pérdida exagerada de peso en los primeros días, aparte de una alimentación insuficiente y excesivo abrigo o calor ambiental, hará pensar en un edema previo del neonato, aunque no sea ostensible clínicamente, tal como sucede en los prematuros, niños macrosómicos, hijos de madre diabética o nefrópata y en la enfermedad hemolítica. El nacimiento del primer hijo a partir de los 35 años de edad de la madre hace que el peso al nacer sea más bajo, lo mismo que aumentan los prematuros.

Longitud

Al nacer en el niño normal es, por término medio, de 50 cm, con diferencias relacionadas con los mismos factores que condicionan el peso. El límite inferior normal es de 46 cm y, si es menor, lo más probable es que esté relacionado con prematuridad o retraso de crecimiento intrauterino. Es un índice de menor valor que el peso para calcular la edad gestacional.

Perímetros

El cefálico es de 34 cm y el torácico a nivel de mamilas suele ser unos 2 cm menos (32 cm). En casos de posible megacefalia tiene interés la determinación de la talla sentado o longitud del tronco y cabeza, que en el RN normal debe ser igual al perímetro craneal máximo. Las variaciones normales de estos dos perímetros fundamentales no son grandes, aunque varían algo con las proporciones corporales. La disminución del perímetro craneal hará pensar en prematuridad, microcefalia o craneoestenosis. Un aumento en proporción similar indica megacefalia (hidrocefalia, derrame subdural). En ausencia de patología craneal, el perímetro cefálico es el mejor índice somatométrico para calcular la edad gestacional. La posición en decúbito supino para prevenir la muerte súbita del lactante, pasado el periodo neonatal, puede producir una deformidad adquirida o plagiocefalia. El perímetro del brazo junto con el pliegue del tríceps informa sobre el estado nutricional.

Maduración ósea

En el momento del nacimiento, la mayoría de los RN a término tienen seis puntos secundarios de osificación: el de la epífisis inferior del fémur, el superior de la tibia, el de la epífisis proximal del húmero y tres del tarso (calcáneo, astrágalo y cuboides), pero hay amplias variaciones individuales, de manera que en un 20% de los casos aparecen sólo los núcleos de osificación femoral y el tibial. Existen lógicas diferencias según la edad gestacional.

Estado nutricional

Durante la época neonatal se valora principalmente por el peso, ya que es reflejo de la masa global. El índice más utilizado es peso según edad gestacional, que indicaría el peso esperado para una edad determinada; si es inferior al percentil 10 se considera desnutrición. La relación entre peso y longitud se valora mediante el índice de Röhrer, que disminuye cuanto mayor es el tiempo de evolución de la malnutrición.

$$IPR = \frac{P \times 100}{L}$$

donde IPR es “índice ponderal de Röhrer”, P es “peso en gramos”, y L es “longitud en cm³”.

No obstante, esta relación no valora específicamente los compartimientos corporales, lo que se realiza mediante el pliegue adiposo cutáneo, medida representativa de la grasa subcutánea y reflejo de la grasa total. Se considerará que hay depleción de grasa cuando es inferior a los percentiles 5 ó 10. El perímetro braquial refleja tanto la masa grasa como la muscular del brazo. A partir de estos datos se pueden obtener el perímetro muscular, área muscular y área grasa del brazo mediante fórmulas matemáticas o el nomograma de Gurney y Jellife. Son aconsejables las tablas de Alonso y Armada (Madrid 2002).

Características morfológicas

Aspecto general

El RN es macrocéfalo, braquitipo y macroesplácnico: la macrocefalia es llamativa (en el esquema de Stratz la cabeza corresponde a 1/4 de la longitud en el RN, mientras que en el adulto sólo representa 1/8); braquitipo quiere decir que las extremidades son cortas en relación con el resto del organismo; el punto medio del cuerpo, que en el adulto se halla a nivel del pubis, en el RN está a la altura del ombligo; la macroesplacnia o aumento relativo del hígado y otras vísceras es la responsable en buena medida de que el vientre sea grande y abombado, sobrepasando el nivel torácico, lo que persiste hasta los 3 años de edad.

Cabeza

El cráneo se moldea durante el parto y suele tener una forma ovalada o “apepinada”. Es frecuente encontrar una tumefacción discreta de las partes blandas, que constituye el llamado caput sucedaneum o tumor del parto. Deberá distinguirse del cefalohematoma o hemorragia subperióstica. Puede, asimismo, presentarse un acabalgamiento de los parietales, con la consiguiente reducción del tamaño de las fontanelas, que incluso son inapreciables a la palpación. Pasadas algunas horas del parto, la fontanela anterior está abierta claramente unos 3-4 cm. A veces se puede apreciar también la posterior y las suturas. La facies en las primeras horas de vida suele estar abotargada, con edemas de párpados que dificultan la apertura de los ojos. Después de uno o dos días estos signos desaparecen y se hacen más manifiestos los rasgos faciales constitucionales o patológicos. En los ojos se aprecian a menudo hemorragias subconjuntivales que desaparecerán espontáneamente en unos 8-10 días.

La consistencia y forma del lóbulo de la oreja, así como la contextura e implantación del cabello, permitirán una estimación aproximada de la edad gestacional. No son raras anomalías debidas a la posición intraútero, que pueden ser corregidas con medios sencillos, como gorro que comprima los pabellones auriculares, vendaje o esparadrapo. En la nariz debe comprobarse la permeabilidad de ambas coanas, así como la simetría de las ventanas para descartar la luxación traumática del tabique nasal, más frecuente en partos de cara. Pueden existir anomalías transitorias por aplastamiento en el parto. Es peligroso poner una pinza para corregir el aplastamiento, ya que dificulta la respiración nasal, fundamental a esa edad. Normalmente existe un discreto grado de hipoplasia maxilar inferior. En la exploración del cuello deberá ponerse especial atención en el músculo esternocleidomastoideo, por la frecuencia de un nódulo o hematoma, y descartar fístulas, que se localizan en el borde anterior del músculo o en la línea media, en la zona del conducto tireogloso.

La inspección del pelo mostrará grandes cambios individuales. Generalmente el aspecto es variable y transitorio. Hasta el año de edad no está establecido el cabello propio de cada niño. Como hallazgo raro, puede mostrar mechones blancos como signo de albinismo parcial, que puede asociarse a heterocromía de iris e hipoacusia sensorial en el síndrome de Waardenburg. Puede haber en cuero cabelludo defectos cutáneos o zonas de aplasia cutis congénita, que se pueden confundir con traumatismos intraparto. En otras ocasiones la distribución del cabello forma parte de síndromes como el de Cornelia de Lange.

Tórax

Tiene forma de campana, estando las costillas en posición horizontal y no oblicuas, como sucede en edades posteriores. El tejido muscular es escaso y puede detectarse, cuando existe, la agenesia del pectoral mayor como en el síndrome de Poland. Las clavículas deben ser exploradas para descartar la presencia de fractura, que producirá dolor, tumefacción con ocupación y pérdida de la foseta supraclavicular, crepitación y reflejo de Moro asimétrico.

Abdomen

Es algo abombado, por encima del nivel del tórax. Existe hepatomegalia, que puede sobrepasar el reborde costal. El bazo es palpable en algunos niños. Es posible palpar ambos riñones, aunque suele ser más fácil en el lado izquierdo. La exploración del abdomen debe hacerse de forma cuidadosa para descartar anomalías nefrourológicas, quistes de ovario o enterógenos, hematoma suprarrenal o hepatoesplenomegalia. Ante la sospecha de una masa abdominal debe efectuarse ecografía.

Extremidades

Son cortas, apreciándose en las inferiores incurvación de las tibias, deformidad fisiológica que puede persistir hasta el final del segundo año de vida, ya que se suele acentuar en la edad de los primeros pasos. Hay tendencia a presentar posiciones patológicas, como pie varo o, con más frecuencia, talus o valgus. Generalmente, son malposiciones reductibles que desaparecen pronto de forma espontánea. Ambas caderas deben ser exploradas cuidadosamente con las maniobras de Ortolani y Barlow para descartar su luxación congénita o displasia coxofemoral, más frecuente en las niñas, si existen antecedentes familiares de luxación o en la presentación fetal en podálica. También deben palparse ambos pulsos femorales, cuya ausencia indicaría coartación de aorta.

Actitud o postura

Tiene valor para enjuiciar la edad gestacional, el tipo de parto y la patología. La posición del RN a término es de flexión de brazos y piernas con un discreto grado de hipertonía fisiológica (actitud de confort).

Los prematuros suelen adoptar la actitud de “rana” con las extremidades inferiores hipotónicas, en libro abierto. En el parto de nalgas las extremidades inferiores suelen tener diferentes anomalías de posición. La actitud hipotónica con relajación total y ausencia de movimientos activos indica prematuridad o sufrimiento cerebral (es más rara la hipertonía y la tendencia al opistótonos en las etapas precoces de una encefalopatía).

El llanto normal es fuerte y sostenido, acompañado a veces de cianosis leve.

Características de la piel

Al nacer está cubierta por el vérnix caseoso o unto sebáceo, útil para la protección contra infecciones y como nutriente de la piel, evitando su descamación precoz. También puede apreciarse el lanugo (Fig. 2.1.1), vello muy fino, sobre todo a nivel de hombros y dorso. En los niños a término es escaso y desaparece a partir de la segunda semana de vida. En lo referente al color, la piel del RN aparece intensamente enrojecida (eritema fisiológico). Por la inestabilidad vasomotora es frecuente ver enrojecimiento y cutis marmorata. Después de las 24 horas empieza a disminuir el enrojecimiento y aparece en el 70 u 80% de los casos una coloración amarillenta, más o menos apreciable clínicamente. Es la ictericia fisiológica por hiperbilirrubinemia (véase cap. 2.20). Toda ictericia precoz, prolongada o muy intensa, debe ser investigada.

Descamación fisiológica

Es en forma de pequeñas láminas o furfurácea. En algunos RN aparece rara vez en forma de láminas más grandes, pudiendo ser, además, más extensa, lo que origina la descamatio lamelosa neonatorum, posiblemente relacionada con el enfriamiento.

En la cara (zona de la raíz de la nariz, párpados y frente) y a veces en el occipucio, son frecuentes pequeñas dilataciones telangiectásicas (angiomas capilares o planos) denominadas nevi materni. Suelen enrojecer al llorar el niño y palidecer progresivamente, hasta desaparecer hacia el final del primer año. Es frecuente encontrar, sobre todo en las alas de la nariz, unos elementos puntiformes y amarillentos, como pequeños quistes sebáceos (millium facial) (Fig. 2.1.2) que desaparecen espontáneamente al segundo o tercer mes. Asimismo, a menudo aparecen a los pocos días de vida lesiones puntiformes de acné neonatorum, relacionadas con la crisis hormonal. Las lesiones son mayores y más dispersas que, en el caso del millium, tienen ligera reacción inflamatoria y curan en el plazo medio de 8-10 días. En la región sacra y nalgas existe, a veces, una mancha de color pizarroso que puede llegar a ser muy extensa, que desaparece a menudo hacia el primer año pero que en el lactante puede llevar a la confusión con hematomas: es la mancha de Baltz y, en general, está en relación con la pigmentación racial de la piel. Si se detectan manchas de color café con leche harán sospechar una neurofibromatosis, cuando aparecen más de tres a esta edad. En algunos casos pueden surgir ampollas de succión en manos o pies por succión bucal en el periodo fetal; en muchos casos se observa la ampolla rota y queda la lesión residual redondeada. Las manchas acrómicas son sugestivas de esclerosis tuberosa.

No es raro observar trastornos pasajeros en la coloración de la piel, zonas pálidas que alternan con otras más coloreadas, dando un aspecto jaspeado, como el mármol (cutis marmorata). La acrocianosis (manos y pies) es frecuente, incluso sin enfriamiento. A veces es más acusada en un lado que en otro, sin que tenga relación con cardiopatía. Es de fácil diferenciación de las equimosis por presión, predominando en las partes procidentes. El cambio de color tipo arlequín es un fenómeno muy raro observado con mayor frecuencia en neonatos de bajo peso o en prematuros: consiste en una coloración roja de la mitad declive del cuerpo en contraste con la palidez de la otra mitad. No tiene significado patológico y no debe ser confundido con el feto arlequín, una de las formas más graves de ictiosis congénita. A veces se encuentran en la piel lesiones maculosas con pequeñas vesículas en el centro, que corresponden al exantema toxoalérgico o eritema tóxico, característica parafisiológica del RN que no precisa tratamiento. El diagnóstico puede confirmarse al demostrar numerosos eosinófilos en el frotis del exudado obtenido de las vesículas, hallazgo que no ocurre en la sudamina (miliaria cristalina). La pustulosis congénita es similar a la anterior y está presente ya en el momento del nacimiento; es también una entidad que no precisa tratamiento y no debe confundirse con una estafilococia cutánea.

Nutrición y metabolismo en el recién nacido

Necesidades calóricas

Se estiman en 110 a 130 kcal por kg de peso y día pasada la primera semana. Necesita, por tanto, una alimentación abundante y rica en proteínas, sales y substancias plásticas, compuestos todos presentes en cantidades óptimas en la leche materna. El metabolismo basal es de 38 a 42 kcal por kg de peso y día.

Temperatura

Al nacer oscila entre 37,6 °C y 38,1 °C, que es la temperatura interna de la madre, pero desciende rápidamente, en especial si el niño no recibe los cuidados adecuados. La temperatura normal debe estar alrededor de los 36,5 °C en la axila. La gran superficie corporal favorece las pérdidas calóricas con peligro de hipotermia.

Necesidades hídricas

Inicialmente son 60-70 mL por kilo de peso y día para ascender a la semana a 150 mL/kg como máximo. Si se administra menos cantidad, puede presentarse la llamada fiebre de sed.

Aparato digestivo

Está, en general, bien preparado desde la vida intrauterina para su función de digestión.

Boca

Adaptada para la succión, con labios gruesos, a veces con una prominencia central en el superior, llamada callo de succión, con los repliegues membranosos de Magitot en las encías y un buen desarrollo de los músculos masticadores y de la boca. Las encías carecen de dientes, si bien a veces pueden existir dientes congénitos (en uno por 2.000 RN), que pueden ocasionar úlceras en la base de la lengua (enfermedad de Riga-Fede) y el teórico riesgo de aspiración, dado que pueden desprenderse fácilmente. Los quistes de inclusión son unos pequeños nódulos blanquecinos y duros que desaparecen espontáneamente y se pueden confundir con dientes congénitos (Fig. 2.1.3). La bola adiposa de Bichat se encuentra bien desarrollada. En el velo del paladar suele existir un punteado fino, blanquecino, que recibe el nombre de millium palatino, nódulos de Bohn o perlas epiteliales de Epstein. La secreción salival es muy escasa e incluso nula en las primeras semanas, lo que explica la sequedad normal de la mucosa bucal, que favorece la aparición de muguet (estomatitis por Candida). Una salivación abundante debe hacer pensar en estomatitis, en una reacción parasimpática excesiva en el periodo de transición, deglución alterada por atresia de esófago u otros procesos graves (anoxia, neumonía).

Succión y deglución

El RN las realiza de forma espontánea inmediatamente después del parto, ya que en esta función tiene una amplia experiencia, en cuanto desde el cuarto mes de vida intrauterina el feto deglute líquido amniótico que, en su mayor parte, pasará al estómago e intestino. También una pequeña porción se introducirá en las vías respiratorias.

Tubo digestivo

El estómago es pequeño, tiene una capacidad media inicial de 20 a 30 mL, por lo que no deben darse tomas mayores de alimento. A partir de las 28-30 semanas de gestación, la función secretora del estómago es normal. El intestino mide aproximadamente unos tres metros, siendo, por lo tanto, de mayor longitud proporcionalmente que en el adulto. La mucosa es delicada, la musculatura se encuentra poco desarrollada, el sistema nervioso autónomo de su pared está también poco desarrollado, de ahí posiblemente la hipervagotonía, que interviene en el cólico del lactante y en la diarrea postprandial del RN, carente de significación patológica dentro de los tres primeros meses. La evacuación gástrica total suele oscilar en la edad neonatal entre 2 y 4 horas y se inicia inmediatamente después de la ingestión. En las tres primeras semanas de vida se considera que puede existir un reflujo gastroesofágico normal, si bien será valorado de acuerdo con la patología asociada, por ejemplo, crisis de apnea. El aire inicia su entrada en el estómago inmediatamente después del nacimiento, estableciéndose una aerofagia fisiológica. Al cabo de doce horas debe haber pasado por todo el yeyuno-íleon y, como máximo, a las 24 horas ocupará el colon. Esta cronología debe considerarse al estudiar una radiografía simple de abdomen.

Las secreciones digestivas son prácticamente normales a partir de las 28-30 semanas de gestación. Hay suficiente lactasa para la digestión de los hidratos de carbono desde la semana 28; la tripsina y lipasa pancreáticas se segregan con el estímulo alimentario. La absorción de grasas está dificultada en el prematuro y se absorben mejor las poliinsaturadas y los triglicéridos de cadena media (TCM). El hígado presenta una insuficiencia funcional relativa, que puede ser agravada por el sufrimiento hepático en el momento del parto, como consecuencia de los cambios circulatorios secundarios a la ligadura del cordón, con la consiguiente anoxia hepática. Lo principal es, sin embargo, la inmadurez enzimática. Las dos manifestaciones más importantes son la insuficiencia del sistema glucuronil-transferasa, que impide la normal glucuronoconjugación de la bilirrubina y produce la ictericia fisiológica, y la dificultad para la síntesis de la protrombina y proconvertina, en lo que influye también la carencia de vitamina K, que motivará la enfermedad hemorrágica neonatal.

Región anorrectal

En todo RN hay que explorar la región anal para detectar precozmente anomalías, en especial la agenesia o atresia anorrectal, acompañada o no de fístulas genitales o región perianal.

Heces

En los tres o cuatro primeros días están constituidas por el meconio, formado durante la vida intrauterina en el tubo digestivo del feto y compuesto, fundamentalmente, por bilis, restos epiteliales y líquido amniótico. Es de color verde-negruzco. Su eliminación se inicia, generalmente, antes de las 12 horas. Cuando no tiene lugar pasadas 24 horas se sospechará una obstrucción intestinal, si bien en casos de sufrimiento fetal con abundante expulsión de meconio intraútero o de administración de sedantes a la madre, puede retrasarse hasta 48 horas. Un meconio poco pigmentado hará temer una obstrucción de las vías biliares. La cantidad total es de 80 a 100 g en dos o tres deposiciones diarias. A continuación aparecen las deposiciones de transición (amarillo-verdosas, grumosas) y, al final de la primera semana, las heces adquieren ya las características normales del lactante: dos o tres diarias, de color amarillento, consistencia de pomada y olor aromático no desagradable. Con lactancia artificial son menos numerosas, algo más fétidas y más consistentes. En ciertas circunstancias patológicas (fibrosis quística de páncreas), el meconio experimenta un anormal endurecimiento, origen frecuente de los síndromes del tapón meconial e íleo meconial, aunque también son frecuentes en el prematuro y, especialmente, en el RN de bajo peso.

Aparato respiratorio

Con el nacimiento experimenta unos intensos cambios funcionales.

Movimientos respiratorios

Existe taquipnea fisiológica de 40-60 respiraciones por minuto, es decir, más del doble que el adulto. En la exploración se tendrá también en cuenta la intensidad, el ritmo y el tipo de movimientos respiratorios, así como la posible existencia de retracción torácica y ruidos sobreañadidos. La puntuación de Silverman y Andersen, basándose en parámetros clínicos, mide la dificultad respiratoria neonatal. Las incursiones respiratorias son muchas veces superficiales y arrítmicas y al auscultar se pueden encontrar, durante las primeras horas de vida, zonas de hipoventilación, estertores de despliegue y una cierta rudeza respiratoria.

Aparato circulatorio

Junto con el respiratorio, es un aparato que debe sufrir grandes cambios con el nacimiento.

Características del aparato circulatorio en el periodo neonatal

Se estudiarán también a propósito de la introducción a la cardiología. Interesa adelantar las principales. Al nacer, la circulación placentaria se interrumpe y se instaura la circulación pulmonar, con disminución de las resistencias vasculares pulmonares y el consecuente descenso de la presión pulmonar, que será inferior a la sistémica. El agujero de Botal o foramen oval y el conducto arterioso se cierran funcionalmente de forma progresiva y pueden auscultarse soplos transitorios. Las arteriolas pulmonares fetales de paredes gruesas y muy musculares “maduran” en la primera semana hacia vasos de tipo adulto de baja resistencia, disminuyendo la hipertensión pulmonar; este cambio es determinado principalmente por el aumento de la PaO₂. En determinadas condiciones se puede establecer una hipertensión pulmonar persistente, también denominada síndrome de persistencia de la circulación fetal. Los vasos umbilicales y el conducto de Arancio deben igualmente cerrarse pero, durante unos días, aún es posible canalizar las venas umbilicales para la administración de perfusiones o sangre. Existe taquicardia fisiológica de 120 a 150 latidos por minuto, con un ritmo embriocárdico, es decir, el timbre de los dos tonos a veces es idéntico y ambos se encuentran separados por igual espacio de tiempo.

Las extrasístoles son frecuentes, en ocasiones coincidiendo con algún estímulo, como toma de temperatura en el recto, defecación, regurgitación o vómito. Suelen carecer de significación patológica.

El corazón es grande, redondeado, más central y elevado que en otras edades; el latido de la punta se aprecia en el tercer o cuarto espacio intercostal, por fuera de la línea mamilar, debido a la situación más alta del diafragma (Fig. 2.1.4). La presión arterial máxima es de 60 mmHg por término medio, aunque en el control del RN patológico se da mayor importancia a la presión arterial media, que en el niño a término suele ser de 35 a 40 mmHg. El ECG muestra predominio derecho, con una onda S profunda en primera derivación. El aumento de la fragilidad capilar interviene parcialmente en la etiopatogenia de la enfermedad hemorrágica del RN.

Aparato urinario

En general tiene un estado de inmadurez, de importancia en la nutrición y farmacoterapia.

Riñón y vías urinarias

Los riñones son grandes y lobulados, de posición baja, por lo que pueden palparse en muchos niños. Los uréteres son flexuosos y largos. La vejiga es al nacer de poca capacidad, 40 a 50 mL, aumentando progresivamente su tamaño, para alcanzar al final de la primera semana un volumen de unos 200 mL.

Micciones

Durante las primeras 24 horas el niño orina poco o nada, el color del sedimento de la orina suele ser rojo “ladrillo”, debido al alto contenido de uratos, que impregnan las células epiteliales descamativas. En los casos máximos se habla de infarto úrico. La mayoría de los RN (93%) orinan ya en las primeras 24 horas. Transcurridas 48 horas sin hacerlo, debe sospecharse alguna anomalía. A partir de las 48-72 horas la diuresis normal es de 1,5-2 mL/kg/hora; el número de micciones es elevado, requiriendo una esmerada limpieza, para evitar que la orina macere la piel y se produzca la dermatitis del área del pañal.

Orina

La densidad urinaria es de 1.008-1.010. El análisis muestra pequeñas cantidades de albúmina, glucosa, hematíes y aminoácidos sin significación patológica. Estos datos indican que la función renal es inmadura o distinta de la normal en el niño mayor, acentuándose estas características en el caso de los prematuros. Tanto si se estudia el filtrado glomerular como la capacidad de concentración tubular, aclaramiento de urea, creatinina y PAH, se comprobará su reducción, que es aproximadamente un tercio de lo normal en edades posteriores. De ahí las grandes necesidades hídricas y la facilidad con que el RN sufre deshidratación si se da una alimentación concentrada, especialmente cuando coincide con sobrecalentamiento, vómitos o diarrea.

Genitales

Niños

Es frecuente la fimosis (rara vez completa), así como la adherencia balanoprepucial y el hidrocele uni o bilateral. En sus grados mínimos son variantes fisiológicas y muchas desaparecen a lo largo del primer año de vida. Por tanto no es preciso realizar la circuncisión. Si ésta se desea por razones religiosas, higiénicas o étnicas, es preferible hacerla en medio hospitalario para evitar lesiones cuando se practica por personas inexpertas. Los testículos, de aproximadamente 1 cm de diámetro, están en las bolsas en el 98% de los RN. El escroto puede ser grande, con evidente disminución en los meses posteriores, y a veces llama la atención su aspecto hiperpigmentado, en relación con características familiares o raciales.

Niñas

Los labios mayores están poco desarrollados y pueden dejar visibles el himen, los labios menores y el orificio de desembocadura de la uretra, aspecto especialmente apreciable en las prematuras. Con frecuencia existe un exudado vaginal con células descamativas (vulvovaginitis descamativa fisiológica) e incluso un exudado hemorrágico lo que, unido a la intumescencia mamaria y al acné facial, completa el cuadro de la “pubertad precoz en miniatura”. No debe olvidarse ante una masa abdominal en hemiabdomen inferior la exploración del himen, lo cual se efectuará fácilmente mediante el otoscopio. La sinequia de labios menores puede verse en el periodo neonatal o, más bien, posteriormente. Es una alteración no rara y poco grave, pero que a veces se confunde con un estado intersexual, sobre todo si se acompaña de hipertrofia del clítoris.

En contra de lo que parece, no produce alteraciones y puede regresar sin ningún tratamiento.

Glándulas endocrinas

Hipófisis

El lóbulo anterior de la hipófisis es ligeramente insuficiente, demostrable por la deficiencia de corticotropina en sangre. Las gonadotrofinas (folitropina, lutropina) ascienden lentamente, alcanzando un valor máximo al mes de vida.

Suprarrenales

Pesan por término medio 9 g. Los glucocorticoides plasmáticos son normales al nacer, pero inferiores a las tasas maternas y los primeros días de vida descienden prácticamente hasta cero. Es curioso que la cifra sérica de andrógenos sea muy elevada en los RN a término y más aún en los prematuros, pero al cabo de pocos días se normaliza.

Tiroides

Existe un estado de hipertiroidismo neonatal fisiológico y transitorio, especialmente intenso en las primeras 72 horas de vida. Sólo se evidencia, por determinadas alteraciones bioquímicas, a tener en cuenta en el diagnóstico precoz de la patología tiroidea.

Glándula mamaria

El tamaño de la aréola y el pezón y, más concretamente del nódulo mamario, están en relación con la edad gestacional. En un elevado porcentaje de RN, tanto varones como niñas, aparece a los 8-15 días de vida la intumescencia mamaria (Fig. 2.1.5) que es debida al paso de hormonas de la madre (estrógenos). En ocasiones es bastante intensa, incluso con secreción. Se debe aconsejar siempre que no se manipulen estas mamas por el peligro de mastitis. Hasta un 5% de los RN pueden presentar pezones supernumerarios (politelia).

Características hematológicas e inmunológicas

Hematíes

Su número es de 5,5 a 6 x 10 6 /mm³ por término medio. La hemoglobina fetal constituye el 70% de la hemoglobina del niño al nacer y va desapareciendo paulatinamente, siendo sustituida por hemoglobina de tipo adulto. El valor hematocrito oscila entre el 45 y el 60%. Hay normalmente hematíes nucleados: 3 a 5 eritroblastos por 100 leucocitos, 500 eritroblastos por mm³. Los reticulocitos representan del 20 al 60 por 1.000 de los hematíes.

Leucocitos

Su cifra media está entre 10.000 y 25.000/mm³ en las primeras 24-48 horas, acompañándose de polinucleosis (50-70%).

Sistema linfático

El timo es de gran tamaño, aunque puede disminuir gradualmente pasados los dos primeros días de vida (Fig. 2.1.6). Los ganglios linfáticos no suelen ser palpables e incluso en condiciones patológicas tardan en producirse adenopatías, todo ello en relación con las condiciones de inmadurez inmunitaria.

Sistema nervioso

Su situación es muy peculiar y sometida a una transformación progresiva, que debe ser reconocida dada la importancia de todo lo referente a la esfera neuropsíquica infantil.

Sistema nervioso central

El cerebro es grande, pesando al nacer 350-400 g. Las circunvoluciones están poco diferenciadas y, tanto el SNC como el periférico, se caracterizan por la marcada inmadurez y por la insuficiente mielinización. El estado ideal para una correcta exploración neurológica es con el RN en estado de alerta tranquila, sin llanto y con la cabeza en la línea media, para evitar los efectos del reflejo tónico del cuello. Esta condición se da aproximadamente una hora antes de tomar el alimento y siempre pasado el periodo de transición.

Sistema nervioso autónomo

Está mejor desarrollado. Existe durante las primeras semanas una hipervagotonía, ya comentada a propósito del tubo digestivo. El RN se comporta en buena medida como un ser subcortical y medular (“mesencefálico”), con tendencia a la irritabilidad, a la hipertonía (pasadas las primeras horas) y a movimientos reflejos espontáneos, con aparición de una serie de reflejos propios de esta edad.

Sensibilidad

Ofrece respuestas peculiares por la inmadurez anatomofuncional, pero es evidente la afectación por el dolor, que debe ser evitado.

Psiquismo

Desde el momento en que nace, e incluso antes, el niño ya está dotado para responder a una gran variedad de estímulos, percibiendo con todos los sentidos, aunque con limitaciones. Es la edad de establecer el apego y de empezar a sufrir el posible daño de la carencia afectiva. En cuanto sale del útero, sus sentidos se ven sobrecargados de estimulación, pero ya en ese momento se inicia el proceso de aprendizaje postnatal. En la medida en que los niños crecen, van tolerando dosis mayores de estimulación, en función de su madurez, así como de su capacidad para interactuar y regular su estado. Por lo tanto, el bagaje sensorial del neonato es mucho más complejo y la mayor parte de sus reacciones sensoriales están condicionadas por diferentes factores, siendo uno de ellos el estado de conciencia del niño en el momento en que se le estimula. Por otro lado, la mayor parte de reacciones sensoriales están relacionadas con los fenómenos humanos. Muestra una mayor predisposición hacia aquellos estímulos que provienen de la propia madre, tales como la voz femenina (más aguda) o el gusto o el olor de la leche materna. Además, está dotado de una serie de mecanismos que le permiten equilibrar las demandas de su organismo con las de su entorno. En unas ocasiones, el neonato es capaz de mantener un estado de vigilia (alerta) que le permite entrar en comunicación con su entorno, con el fin de asegurarse de que sus deseos serán reconocidos, mientras que en otras ocasiones muestra una capacidad para retraerse, fortificarse en sí mismo para estabilizar sus funciones autónomas y conservar su energía. Asimismo, es capaz de generar o regular su propio grado de estimulación como reacción a los estímulos internos o externos, pasando de un estado de vigilia a un estado de sueño. Por todo ello, se considera que el RN es un ser especialmente activo, dotado de unas condiciones excelentes que le capacitan para “comunicar” tanto sus necesidades como su bienestar y se acepta que los centros neurológicos superiores sirven ya para modificar sus reacciones, ya sea por inhibición o facilitación parcial. La observación de la conducta espontánea del RN es la base de un tipo de técnicas, como la escala de Brazelton, muy sensible para valorar el desarrollo neuroconductual del niño al inicio de la vida.

Estado de alerta

Podrá ser deducido de su capacidad de mostrar receptividad y reactividad, en su manera de responder o dejar de hacerlo ante un estímulo conocido. Puede evaluarse según: aspecto general, actividad espontánea, respiración, respuesta a estímulos nocivos, como un pinchazo o pellizco en el lóbulo de la oreja o la planta del pie, reflejos arcaicos (succión y observación durante la toma de alimentos). Interesa tanto para descartar patología como para el cuidado normal del RN.

Postura

Normalmente hay predominio de la flexión de extremidades, excepto en los partos podálicos, en los que las extremidades inferiores suelen estar en extensión. La postura de las extremidades es simétrica, salvo en el caso de un reflejo de Magnus espontáneo.

Motilidad espontánea

Aunque limitada por la hipertonía en flexión de extremidades, ocurre a veces de forma incesante, especialmente los antebrazos y piernas, considerándose movimientos anómalos los de otro tipo rítmico estereotipado (pedaleo, masticación) y los muy lentos o duraderos, como torsión del tronco, mano cerrada con dedos extendidos o movimientos lentos de muñecas. Bosteza muy poco y siempre cerrando los ojos.

Motilidad provocada

Al tocarle se obtiene una respuesta poco duradera y con movimiento incompleto. La capacidad de reaccionar a los estímulos externos va madurando en el último trimestre de la gestación. La más precoz es la respuesta al dolor, evidente ya en la semana 28, incluso en el RN dormido. El temblor mentoniano desaparece al estimular la succión, pero puede ser indicio de dolor.

Reacciones oculares

Cierra los ojos al rozarle ligeramente las pestañas (reflejo ciliar). Se habla de respuesta de los ojos de muñeca cuando al hacer girar el cuerpo y con él la cabeza hacia un lado, los ojos se desvían en sentido contrario, como para mantener la postura primitiva, y luego vuelven lentamente a la línea media. Su permanencia más allá de los 6-7 días puede indicar con gran probabilidad que el niño no ve. Pueden observarse, además, anomalías oculares, tales como nistagmus, estrabismo fijo y postura ocular en sol naciente (o poniente), sospechosa de una posible hidrocefalia, pero también de otras encefalopatías.

Tono muscular

El tono activo se deduce por inspección de la postura y de los movimientos espontáneos. En cuanto al tono pasivo, debe valorarse el tono axial o del tronco y el tono de las extremidades. El tono axial puede valorarse mediante las maniobras clásicas del lactante de suspensión ventral y dorsal o con la maniobra de incorporación o sentado con ayuda, tomando las manos del niño y llevándolo a la posición de sentado. El tono de las extremidades se valora mediante movimientos pasivos de cada una de ellas. Algunas maniobras se utilizan también en los parámetros neurológicos de valoración de la edad gestacional. En las extremidades superiores la maniobra del muelle del codo consiste en que, al extender pasivamente el codo, al soltarlo se flexiona de nuevo como movido por un resorte. En la maniobra de la bufanda se lleva su mano hacia el hombro opuesto, y normalmente no llega a tocarlo. Finalmente, el ángulo de flexión de la muñeca sobre el antebrazo es de 90 grados. En las extremidades inferiores, practicando una abducción de ambos muslos, debe alcanzarse una separación de unos 90 grados, si bien en algún niño puede que no se pase de los 70 o se llegue a los 120. Doblando el muslo al máximo sobre el cuerpo, al extenderle la rodilla, se alcanza un ángulo poplíteo de 90 grados como mínimo. Si se acercan los pies a la oreja homolateral, se obtiene el ángulo talón-oreja, que casi nunca sobrepasa los 90 grados. La flexión pasiva del pie sobre la pierna llega a formar un ángulo de 0 grados. Para diferenciar el temblor grueso del maxilar inferior y extremidades de las descargas mioclónicas se inmoviliza la extremidad en flexión, lo que detiene el temblor. Además, las mioclonías no se modifican con estímulos externos y se suelen acompañar de pérdida de conciencia, manifestada por ausencia de llanto.

Reflejos clásicos

Prácticamente todos están presentes, aunque de difícil exploración. El estilorradial no es constante, el tricipital puede no observarse en los primeros días de la vida y los abdominales son dudosos. El reflejo plantar en extensión ha sido motivo de discusión; la respuesta típica en Babinski es patológica, pero en condiciones normales muchos niños extienden el dedo gordo, si bien de forma incompleta y sin el fenómeno del abanico de los otros dedos (pseudo-Babinski).

Respuestas primarias o arcaicas

Constituyen la conducta reactiva neonatal puramente refleja con finalidad (automatismos) o aparentemente sin ella (sinergias) y como consecuencia de la falta de inhibición por parte de un córtex aún inmaduro. En conjunto, aunque el desencadenante sea de distinta causa, se engloban en los llamados reflejos propios del RN. A continuación se describen someramente algunos: reflejo de succión, vivo, explorado introduciendo un dedo en la boca; reflejo de búsqueda de Peiper o de los puntos cardinales de A. Thomas; reflejo de deglución, presente a partir de las 33-34 semanas; reflejo nasal, con respuesta de estornudos; reflejo del abrazo de Moro o reflejo de los brazos en cruz (también manifiesto en las extremidades inferiores, como Moro inferior o signo de aplauso podálico); reflejo de prensión palmar, enérgico, al contactar un objeto con la palma de la mano, es similar en la planta del pie; reflejo de enderezamiento de la cabeza, al colocar en decúbito prono, no constante; reflejo espinal (véase en automatismos) al friccionar la columna vertebral; reflejo o automatismo de la marcha automática o primaria (al sostenerle en posición vertical sujeto de los hombros y los pies apoyados en una superficie sólida, da o esboza algunos pasos); reflejo tónico del cuello de Magnus-Klein (extensión de los miembros del lado hacia el cual se vuelve la cara y flexión en el opuesto).

Automatismos

Unos son alimentarios (succión, de los puntos cardinales, de búsqueda) y otros de defensa: la respuesta de retirada, consistente en la flexión de la pierna o giro de la cabeza, huyendo de un estímulo molesto aplicado a la planta del pie o lóbulo auricular; el reflejo espinal (Carbonell, Pérez del Pulgar), friccionando el raquis del niño del coxis al cérvix, se extienden las cuatro extremidades y se emite orina; el reflejo de incurvación del tronco (Galán): al friccionar la región paravertebral de arriba abajo el raquis se curva con concavidad hacia el lado estimulado. Los automatismos de postura y modificaciones del tono preparan la futura bipedestación y marcha: manteniendo al RN en sedestación, la cabeza tiende a caer hacia adelante, si bien el niño hace intentos para enderezarla y a veces lo consigue por un momento. Respuesta de enderezamiento o del imán de las extremidades inferiores: teniendo el niño las piernas flexionadas, se aplica una presión sobre la planta de los pies con los pulgares, retirando después las manos lentamente; el RN responde con extensión de las piernas, como si tuviera los pies pegados a los dedos del examinador. Reflejo extensor cruzado: si el neonato tiene una pierna extendida y otra flexionada, al presionar sobre la planta del pie del lado extendido, la pierna flexionada se extiende y aproxima hasta llegar, y a veces cruzar la línea media. Reflejo del arrastre: en decúbito prono el niño intenta desplazarse hacia adelante, empujando con los pies; enderezamiento caudo-apical: sostenido verticalmente y con los pies apoyados sobre una superficie dura, el niño estira las piernas y a veces consigue enderezar el raquis. Reflejo del paso del brazo: en decúbito prono con la cara contra la cama, el lactante gira la cabeza a un lado y va desplazando la extremidad superior del lado del rostro hasta colocarla junto a su boca, llegando a introducir la mano en la boca para succionar.

Sinergias

Destacan: respuesta de Magnus-Klein o reflejo tronco-flexor asimétrico del cuello; el reflejo tónico-flexor de la mano (mal llamado reflejo); el reflejo tónico-flexor del pie, equivalente al anterior, pero sin valor madurativo; la respuesta de Moro, de origen propioceptivo cervical y, probablemente, también vestibular.

Funciones sensoriales

Es un aspecto destacado por la posibilidad de detectar en este periodo algunas anomalías.

Visión

El ojo se encuentra bien constituido en el momento de nacer desde un punto de vista orgánico. El RN durante los primeros días reacciona a estímulos luminosos y es capaz de seguir con la mirada objetos muy cercanos, especialmente la cara del observador, objetos de colores llamativos o con marcados contrastes. Existe una hipermetropía fisiológica (bulbo ocular corto), fotofobia, escleróticas azules, estrabismo fisiológico y ausencia de secreción lagrimal. Cuando los movimientos oculares son desorganizados, continuos o rotatorios, se debe sospechar una mala visión o ceguera. Las posibles anomalías morfológicas son apreciables por inspección (microftalmia, catarata, opacidad corneal, coloboma, reflejo blanco en pupila, etc). Para descartar la falta de visión en un RN se explora mediante dibujos de marcado contraste, especialmente blanco y negro.

Oído

Existe inmadurez nerviosa y la caja del tímpano está llena de sustancia mucoide. Inicialmente reacciona a ruidos más o menos intensos, pero ya en los primeros días responde a la voz y reconoce la de la madre. Es importante el despistaje de la hipoacusia explorando funcionalmente el oído mediante otoemisiones acústicas y, más recientemente, con potenciales auditivos evocados automáticos.

Sentido del gusto

Es quizás el más desarrollado, reaccionando con viveza a distintos sabores, distinguiendo bien entre lo agradable (dulce, ácido) y lo desagradable (amargo, salado).

Olfato

Le permite reconocer a la madre. Parece responder a estímulos que afecten al trigémino. Se ha comprobado que un toque del pezón materno con su propio líquido amniótico estimula la succión del RN.

Diferencias entre el recién nacido a término y el prematuro