Cuidados del recién nacido normal

El proceso de transformación de feto a recién nacido (RN), incluso en circunstancias de normalidad, no es ni simple ni rápido. Este es un periodo en que muchos trastornos congénitos pueden aparecer y cualquier anomalía en dicha transición puede derivar en serios problemas. Reconocer, anticipar dichos problemas y determinar el adecuado momento del alta hospitalaria en que la transición se ha terminado son, en esquema, las bases donde radican los cuidados del RN normal. Debe existir una comunicación fluida e intercambio de información entre el pediatra-neonatólogo y el equipo obstétrico, fruto de la cual muchas decisiones que se toman en el embarazo son actualmente compartidas.

Para la asistencia al RN normal es importante una correcta preparación familiar durante el embarazo respecto al cuidado de su RN. Después de un parto vaginal el tiempo que se dispone es limitado. De esta forma sin duda se amplía la información proporcionada sobre los cuidados del niño y posibles signos de alarma que pueden aparecer después del alta hospitalaria de la madre. Ello sin duda facilita la comprensión por parte de los padres y disminuye el grado de incertidumbre que puedan tener.

Una vez llegado el final del embarazo, es de nuevo misión conjunta de obstetras y pediatras el valorar si se trata de un embarazo y eventual parto normal o existen factores de riesgo maternos o fetales. En tal caso puede ser necesaria la presencia antes del nacimiento del pediatra-neonatólogo en la sala de partos para el cuidado del RN que pueda presentar problemas que precisen atención inmediata. En general el pediatra-neonatólogo será requerido en caso de cesárea urgente o electiva por patología grave o parto prematuro.

El pediatra-neonatólogo también acudirá a sala de partos, en este caso tras el nacimiento, en neonatos hijos de diabética, hijos de hipertensa grave, hijos de madre VIH+ o afectos de riesgo de infección (rotura de membranas superior a 24 horas, parto fuera del hospital o en condiciones no asépticas, fiebre materna intraparto, infección materna al final del embarazo, líquido amniótico maloliente o purulento, madre portadora de Streptococcus agalactiae), asfixia perinatal (pérdida del bienestar fetal, meconio en pasta, pH en arteria umbilical < 7,15 con EB < -8, Apgar al minuto < 4, Apgar a los 5 minutos < 7, reanimación enérgica), distocia grave, prematuridad (< 37 semanas), peso de nacimiento inferior a 2.300 g o superior a 4.300 g, distrés respiratorio neonatal, malformaciones o presencia de otros motivos maternos o neonatales que puedan aconsejar su ingreso, aunque sea en el propio nido.

Cuidados generales en sala de partos

La interrupción de la dependencia nutricional y de intercambio de oxígeno a nivel placentario en el momento del nacimiento comporta una serie de cambios fisiológicos tan importantes que requieren un minucioso control ya en la misma sala de partos para asegurar que la transición de la vida intrauterina a la extrauterina se efectúa normalmente. Es importante proporcionar los cuidados pertinentes para no aumentar la fragilidad del neonato en ese momento.

Evitar pérdida de calor

El RN puede enfriarse rápidamente al evaporase el líquido amniótico de su piel. Debe recogerse en una toalla estéril, seca y tibia. En principio no deben bañarse y limpiarles simplemente la cara con una gasa o toalla secas, para facilitar su observación; el unto sebáceo tiene un importante papel protector de la piel.

Cuando exista sospecha de infección transmitida por sangre y paso a través del canal del parto, o un líquido amniótico maloliente, es conveniente limpiar toda la piel del RN, secándola inmediatamente con un paño tibio. Mantenerlo siempre bajo un foco de calor radiante o sobre la piel de la madre procurando que la sala de reanimación tenga una temperatura no inferior a 27°. En situaciones especiales, como hipoxia perinatal, es aconsejable evitar las fuentes de calor, procurando que el niño mantenga una temperatura de alrededor de los 35,5 °C.

Control del establecimiento de una adecuada respiración

Aspiración suave de las secreciones de boca y nariz. En un parto vaginal no es necesario aspirar las secreciones gástricas, maniobra siempre peligrosa en especial en los 5 primeros minutos de vida (hipervagotonía).

Los estímulos cutáneos, como unas palmadas en las plantas de los pies, suelen ser suficientes para que el RN inicie una respiración efectiva.

Valoración inicial del estado del recién nacido y destino

Es en ese momento cuando debe efectuarse una primera valoración de forma rápida de la normalidad del niño. Si un test de Apgar al minuto y cinco minutos es inferior a 7 puede indicar la necesidad de alguna medida de soporte y de monitorización; si es inferior a 3 deben iniciarse de inmediato las medidas de reanimación adecuadas. El examen del RN en la sala de partos será breve, con mediciones de peso, longitud y perímetro craneal así como el despistaje de malformaciones evidentes (anomalías externas, atresia o imperforación anal). El paso de sonda nasogástrica para reconocer la atresia de esófago y de coanas sólo se realizará en casos de sospecha clínica. La valoración del niño y de los antecedentes obstétricos indicará si el RN es normal, patológico o tiene algún grado de riesgo que comporta una mayor vigilancia a efectuar bien en el nido o bien en la unidad neonatal.

Ligadura del cordón umbilical

Nunca debe exprimirse. El niño se mantendrá en un plano ligeramente inferior (10 cm) a la placenta, durante 30-60 segundos que durará la transfusión placenta-fetal (la mitad de la sangre placentaria pasa en 1-1,5 minutos con un incremento del volumen hemático fetal del 25%). No es aconsejable prolongar más allá del minuto la ligadura en el RN sano pues puede provocar poliglobulia y ulterior hiperbilirrubinemia. Si existe hipersedación materna, enfermedad hemolítica o alguna situación que requiera reanimación inmediata, la ligadura será precoz (15 segundos). Conviene obtener sangre de cordón para determinar grupo y Rh, así como test de Coombs (si existe alguna incompatibilidad madre-hijo), equilibrio ácido-básico en arteria y vena umbilical y hematocrito en todos los niños. Para el pinzamiento del cordón se utilizará una pinza estéril y desechable, a ser posible del mismo color y con el código de identificación de los brazaletes, que se colocará a 1-2 cm de la implantación del cordón.

Facilitar el contacto padres-hijo y fomentar la lactancia materna

El proceso de vinculación entre el padre, la madre y su hijo se inicia en el momento en que la pareja decide tener un hijo y planifica el embarazo. Etapas posteriores de la vinculación serán la confirmación de la gestación y aceptación de la misma, la experimentación de los movimientos fetales y el comienzo de la aceptación del feto como un nuevo ser. Después del nacimiento, la vinculación tendrá lugar al ver al niño, tocarlo, cuidarlo y, finalmente, aceptarlo como una persona separada. Los RN que tras un parto vaginal no precisen reanimación y no tengan ningún problema que lo impida, se colocarán desnudos sobre el vientre de su madre (contacto precoz), previamente secado con paños calentados, tapando a ambos con una sábana seca y caliente; permanecerá así mientras finaliza la atención materna en el paritorio y será llevado con su madre hasta el traslado a la planta de hospitalización obstétrica. La mayoría de estos niños están despiertos las primeras 1-2 horas, siendo una excelente oportunidad para iniciar el contacto padres-hijo y también para iniciar la lactancia materna precozmente, estimulando de esta forma la producción de leche, dada la especial habilidad innata que muestran en estas primeras horas para succionar el pecho materno. Todo ello es válido para los nacidos por cesárea con anestesia epidural, aunque en este caso debe proporcionarse ayuda adicional a la madre para poder modificar su posición.

En caso de no poder realizarse el contacto precoz (condiciones maternas o del RN que lo impidan), después del contacto inicial debe mantenerse en incubadora, cuna térmica o, por lo menos, bajo un foco de calor, una vez ya vestido, en decúbito supino o lateral derecho, hasta que pase junto a su madre.

Durante todo este tiempo seguirá la vigilancia del niño, que puede hacerse por simple inspección, para confirmar su situación de normalidad valorando especialmente: color de piel, temperatura, llanto, actividad espontánea, respiración y tono muscular. Conviene determinar la glucemia (tira reactiva) en: hijos de madre hipertensa, hijos de diabética, peso al nacer superior a 4.000 g o inferior a 2.500 g y prematuridad (< 37 semanas). Estos controles deben realizarse cada 30 minutos mientras el niño permanezca en sala de partos y después continuarán durante las primeras 24 horas de vida.

Identificación

Debe mantenerse el RN siempre mientras esté en el hospital correctamente identificado; de no hacerlo, los errores al respecto conllevan situaciones de extrema importancia. Es muy aconsejable que la identificación se realice lo antes posible, en la misma sala de partos, y en presencia de los padres. No debe perderse la identificación en ningún momento durante la estancia en el Hospital, aconsejándose que sea retirada por los padres una vez lleguen a su casa. El método más usado en la mayoría de las maternidades es la colocación de un brazalete con códigos de identificación, con idéntico color, en la muñeca de la madre, el tobillo del RN y la pinza umbilical. En caso de partos múltiples se utilizará un equipo para cada RN y por tanto la madre llevará un brazalete por cada hijo. Debe explicarse a los padres el significado de esta identificación. También es muy útil recoger en un papel secante la huella dactilar de la madre y unas gotas de sangre de cordón del RN, a fin de practicar si es necesario un estudio de ADN (análisis de los fragmentos STR de los cromosomas, que no contienen código genético) en caso de que posteriormente existan dudas sobre la identidad del RN; por supuesto ello no sirve para asegurar la correcta custodia por la madre biológica y el binomio madre-hijo en el hospital. La huella o impresión plantar debe abandonarse pues la dificultad en una obtención correcta condiciona que sólo sea útil en menos del 30% de los casos. Es necesaria una normativa al respecto que unifique los distintos métodos de identificación que se usan, para indicar sólo los fiables.

Profilaxis de la enfermedad hemorrágica

La vitamina K es un componente esencial en los mecanismos de coagulación. Los factores de coagulación vitamina-K dependientes habitualmente presentan niveles bajos en el RN. Para prevenir problemas hemorrágicos serios (enfermedad hemorrágica del RN) se recomienda la administración de vitamina K₁ en las primeras dos-cuatro horas de vida.

La dosis será 1 mg por vía intramuscular una sola vez en la cara antero lateral del muslo. La vía oral es menos efectiva y segura, debiéndose administrar 2 mg que se repetirán a la semana y cuatro semanas como mínimo, en especial si toma lactancia materna. Estas dosis se doblarán si la madre recibía tratamiento anticonvulsivante.

Prevención de la oftalmía neonatorum

Para la profilaxis ocular se recomienda la utilización de pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% o de tetraciclina al 1% (aplicando una cantidad similar a un grano de arroz en cada ojo) o colirio de eritromicina o tetraciclina (administrando 1-2 gotas en cada ojo en el saco conjuntival inferior). Esta medida es parcialmente efectiva para la profilaxis de la conjuntivitis por Chlamydia trachomatis y muy útil ante la Neisseria gonorrhoeae. En la actualidad, en los países industrializados es más frecuente la infección por Chlamydia, que aparece en un 11-14% a pesar de la profilaxis indicada. Si la madre es portadora de Neisseria gonorrhoeae está indicada la administración parenteral de una dosis de penicilina G sódica (25.000-50.000 U/kg).

Cumplimentar la historia clínica neonatal

La correcta recolección de datos maternos, tanto del embarazo como del parto, es imprescindible para que después, junto con los obtenidos con la exploración neonatal, se pueda asignar el nivel de riesgo al RN de forma precoz y eficaz y así establecer los protocolos oportunos de vigilancia en niños aparentemente normales, como puede ocurrir en hijos de madres portadoras de estreptococo grupo B, hepatitis B o afectas de diabetes. El cumplimentar la historia neonatal y el registro de todos los partos correctamente posibilitará el correcto análisis epidemiológico ulterior.

Cuidados durante la estancia hospitalaria

Debe continuar favoreciéndose la relación afectiva madre-hijo y el contacto físico establecido en la sala de partos, evitando separaciones innecesarias y excesivamente prolongadas. Siempre que la madre lo pida y sea posible, se le dejará el RN con ella. La tendencia actual es que los niños permanezcan con la madre en su habitación durante el mayor tiempo posible (rooming-inn) con una estancia hospitalaria suficientemente larga para valorar que su evolución es correcta. Se recomienda aprovechar la estancia de la madre para profundizar en temas de educación sanitaria y puericultura y fomento de la lactancia materna. En ciertas circunstancias, bien por condiciones maternas o neonatales, puede tener que utilizarse el nido o nursery durante un tiempo, que deberá intentarse sea lo más corto posible. Para ello debe estar equipado con los elementos necesarios para poder explorar correctamente a los RN sin que se enfríen (luces térmicas), así como tomas de O₂, aire y vacío, que pueden ser necesarios ante una eventual emergencia.

Visita del pediatra-neonatólogo

Los controles pediátricos del RN deben ser diarios mientras permanezca con su madre en la maternidad, incluyendo realización de historia clínica y exploración completa en las primeras veinticuatro horas de vida y previamente al alta.

Normas generales

• Controlar las secreciones orofaríngeas, practicando si precisa aspiraciones cuidadosas, primero en boca y después en fosas nasales.
• Comprobar el grupo sanguíneo y Rh del RN en especial si la madre es Rh(-) o posee el grupo O.
• Controlar la micción y deposición meconial, anotando el horario de aparición de ambas, y frecuencia de las mismas.
• Controlar la temperatura axilar cada 8 horas y, si es inferior a 36 oC, aplicar con cuidado una esterilla eléctrica y no realizarle exámenes más detallados hasta que no haya estabilizado la temperatura.
• Control de la función cardiorrespiratoria; la frecuencia cardiaca oscila entre 120-150 l/m, con una coloración sonrosada y la respiratoria, entre 40 y 60 r/m.
• Control del cordón umbilical. Comprobar al ingreso del niño la ligadura del cordón de forma que no pueda sangrar. La pinza no debe presionar la pared abdominal.
• Practicar controles de glucemia (tira reactiva) a las 0, 1, 2, 3, 6, 12 y 24 horas de vida e iniciar alimentación precoz antes de las 3 horas de vida en los RN con peso inferior a 2.500 g o superior a 4.000 g, hijos de toxémica leve e hijos de madre con diabetes gestacional o tipo A.
• Si el hematocrito de cordón es igual o superior al 60% practicar a las 6 horas de vida hematocrito central. Se considera patológica para esta segunda determinación una cifra superior al 65%.
• La realización del lavado gástrico se limita a aquellos RN con náuseas/vómitos teñidos de sangre o meconio y con dificultades para la alimentación enteral. En consecuencia, se realiza el sondaje nasogástrico sólo en aquellos RN con abundantes secreciones y mucosidades orofaríngeas en los que se sospecha una atresia esofágica o en RN patológicos. No debe realizarse de manera rutinaria a los RN sanos.
• Si la madre es positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), administrar 0,5 mL de gammaglobulina específica IM y 0,5 mL (10 μg) de vacuna recombinante específica SC en región deltoidea. Si se desconoce la serología materna para el virus de la hepatitis B (VHB), se determinará durante su ingreso con la mayor rapidez posible. Los RN de madres positivas al antígeno superficial de la hepatitis B que hayan recibido la profilaxis podrán ser alimentados al pecho.
• Si el cultivo vagino-rectal de la madre practicado entre las 35-37 semanas es positivo, existen antecedentes de bacteriuria para el Streptococcus agalactiae o un hijo previo estuvo afecto de infección grave por este germen, debe controlarse que la madre haya recibido la profilaxis intraparto y el niño seguirá el protocolo al respecto.
• Control de peso diario, que se anotará en la historia del niño.

Higiene del recién nacido

• Baño, cuidados de la piel y orificios naturales. Baño diario del RN con esponja individual, sin inmersión hasta la caída del cordón. Limpieza y cambio de pañales tantas veces como sea necesario y si precisa se aplicará crema protectora en el área del pañal.
• Cura cuidadosa del ombligo. El simple hecho de mantener el cordón limpio y seco, tras el baño y cada vez que haya estado en contacto con heces u orina, parece ser tan efectivo y seguro como el uso de antisépticos o antibióticos. Los antisépticos prolongan el tiempo de la caída del cordón. En casos especiales puede utilizarse la clorhexidina alcohólica o el alcohol 70o hasta la caída y ulterior cicatrización umbilical.
• Control de la temperatura ambiental y ropa. Es más recomendable un ambiente caliente (22-25 ºC) que abrigar excesivamente al RN. Las prendas de vestir serán de fácil colocación y holgadas. El neonato se colocará en decúbito lateral o en supino.

Higiene del personal

Deben mantenerse normas de asepsia, con lavado de manos y antebrazos, antes y después de la manipulación de cada niño. No utilizar pulseras, anillos ni relojes de muñeca.

Ingreso de neonatos en el nido

En los últimos años se ha consolidado el concepto de ingreso de neonatos en el nido junto con la madre con el fin de entorpecer lo menos posible la relación madre-hijo, disminuir la ansiedad familiar y gestionar mejor los recursos del propio hospital. En general se trata de RN de riesgo o con problemas menores, buen estado general y que no requieren tratamientos endovenosos ni oxigenoterapia, como las situaciones de riesgo de infección, hijos de madres portadoras de Streptococcus agalactiae, asfixia perinatal sin encefalopatía hipóxico-isquémica, hijo de diabética gestacional, hijo de hipertensa grave, poliglobulia con hematocrito central entre 66 y 70% sin clínica, prematuro de 35-36 semanas, peso de nacimiento entre 2.100 y 2.300 o superior a 4.300 gramos, hipoglucemia leve que se corrige, diagnóstico prenatal que requiere exploraciones complementarias de imagen, hijo de madre VIH positiva que requiere tratamiento con zidovudina, hijo de madre HBsAg positiva o ictericia leve que requiere fototerapia.

Cribado de la hipoacusia

Aproximadamente 1-3/1.000 RN sanos y 2-4/100 niños ingresados en cuidados intensivos neonatales tiene pérdida auditiva importante.

Sin un cribado auditivo la sordera podría no percibirse hasta pasado el año de vida, con la consiguiente ausencia de estimulación de los centros auditivos cerebrales y daño de la maduración y desarrollo de la audición, a la vez que se altera y retrasa el lenguaje.

Inicialmente se preconizó el cribaje sólo del grupo de RN con riesgo de sordera (historia familiar de hipoacusia neurosensorial congénita o instaurada en la primera infancia, infecciones intrauterinas, malformaciones craneofaciales, peso inferior a 1.500 g, hiperbilirrubinemia grave, uso de fármacos ototóxicos, meningitis bacteriana, hipoxia-isquemia perinatal, ventilación mecánica durante más de 5 días o estigmas asociados a síndromes que cursen con hipoacusia) para después recomendarse activamente el cribaje en todos los RN. Este cambio de opinión en favor del cribado universal ha sido debido, por un lado, a la simplificación de las técnicas de screening: OEA (otoemisiones acústicas) y PEATC (potenciales evocados auditivos del tronco cerebral), por la importante disminución del coste de dichos aparatos y en especial por el conocimiento de que el 50% de niños con pérdidas auditivas no tienen factores de riesgo y no se detectarían con programas basados únicamente en factores de riesgo.

El objetivo del programa sería explorar al 100% de los RN, aceptando como mínimo una cobertura del 95%. El programa debe detectar a todos los niños con hipoacusia bilateral con un umbral superior a 35 dB en el mejor oído. Se utilizarán inicialmente técnicas de OEA (otoemisiones acústicas). Las OEA pueden dar falsos positivos en presencia de detritus o líquido en el oído externo y el medio, y falsos negativos en las lesiones retrococleares. En caso de sospecha de lesión retrococlear o cuando las OEA sean repetidamente anormales deberán practicarse PEATC.

El cribado de hipoacusia debería realizarse antes del alta de la maternidad o, en su defecto, antes del mes de vida, ya que el diagnóstico de sordera congénita debe ser lo más precoz posible, antes de los seis meses.

Cribado endocrinometabólico

Los programas de detección precoz se efectuarán preferentemente a partir del tercer día de inicio de la alimentación, mediante la obtención de unas gotas de sangre tras una a simple punción de talón. La tendencia actual al alta precoz de la maternidad (lo que provoca que el cribado para fenilcetonuria se efectúe al 1º o 2º día de vida) ha planteado que los resultados de la prueba obtenidos puedan ser inexactos, debido a que el nivel de fenilalanina es normal, incluso en niños afectados, al momento del parto, elevándose progresivamente en días posteriores. En estos casos se recomienda realizar esta determinación como mínimo a las 48 horas de vida.

Alta de la maternidad

En nuestro país existe una presión excesiva para dar alta precoz (24-48 horas de vida) a la madre que ha dado a luz un niño sano. La recomendación para el alta materna tras parto normal sigue siendo 3 días, hecho que permite el cribado metabólico, el adiestramiento adecuado de la madre y la profundización en temas de educación sanitaria, puericultura y fomento de la lactancia materna. Dicha estancia hospitalaria suele permitir también excluir la existencia de patología cuya aparición es más tardía.

Alta precoz

Es la que tiene lugar entre 24 y 48 horas de vida, en RN a término fruto de embarazos y partos no complicados, si se cumplen todos los criterios siguientes:

• Ausencia de antecedentes obstétricos de riesgo y de factores de riesgo familiar, social o medioambiental.
• Revisión neonatal normal.
• Peso apropiado.
• No ictericia.
• Alimentación bien establecida.
• Emisión orina, meconio correcta.
• Mantenimiento homeostasis.
• Curva peso adecuada.
• Coombs directo negativo en sangre de cordón en las madres Rh(-); debe guardarse una muestra de sangre en madres del grupo O.

Desde 1991 se han descrito casos de kernícterus o encefalopatía bilirrubínica en RN a término dados de alta precozmente y por lo general lactados al pecho sin otra patología que la justifique. Es por ello que no deben darse de alta precozmente los RN con cifras de bilirrubina sérica ≥ 6,5 mg/dL el primer día o bien ≥ 12 mg/dL el segundo día. Asimismo, es imprescindible en las altas precoces programar una visita neonatal de seguimiento para efectuar el cribado metabólico y evaluar una posible ictericia. Si el alta es antes de las 24 horas (alta hiperprecoz) se efectuará la visita del RN a las 72 horas vida; si el alta es entre 24-47 horas, la visita será a las 96 horas de vida; y si el alta es entre 48-72 horas, la visita debe programarse a las 120 horas de vida. Los programas de asistencia domiciliaria pueden simplificar en gran medida este seguimiento, evitando el 20% referido de pérdida de seguimiento.

La madre debe recibir antes de su salida de la clínica el carnet de salud en donde constarán los datos correspondientes a filiación, antecedentes obstétricos y neonatales y la modalidad de alimentación con que es dado de alta. Es especialmente importante remarcar si existe alguna patología o las observaciones necesarias sobre el periodo perinatal, a fin de que el pediatra de cabecera disponga posteriormente de la más adecuada información. Hay que proporcionar a la madre normas sobre los cuidados del RN, si es posible por escrito, aconsejándole su lectura con atención.

Conviene recordar a los padres la necesidad de seguir revisiones periódicas por su pediatra de cabecera y de vigilar especialmente que la ganancia de peso media sea de 20-30 g/día.