El niño normal

Las mayores dificultades para definir la normalidad en la infancia y adolescencia derivan de que se trata de un ser continuamente cambiante por el crecimiento y el desarrollo, características básicas que definen la edad pediátrica. Ello obliga a la consideración de distintas y sucesivas etapas que, aunque de límites no muy precisos, ayudan a definir la normalidad. Y, como es lógico, no cabe admitir en ninguna de ellas como signo de anormalidad la inmadurez, ya que ella misma es inherente a todo ser que aún no ha culminado su maduración. Junto a estas circunstancias cabe considerar también el concepto del tempo o tiempo biológico del crecimiento y desarrollo con su marcada variabilidad individual de aceleración. Si a ello se agrega la necesaria consideración integral de un ser humano en todas sus vertientes somáticas, psíquicas y sociales o de reacciones ante el entorno, la definición de la normalidad alcanza un grado máximo de complejidad. En el curso del diagnóstico aparece la necesidad de diferenciar los conceptos de normalidad y salud. Niño normal, según la definición del diccionario de la RAE, sería “el que se halla en su natural estado y se ajusta a norma” en todos y cada unos de los parámetros; mientras que niño sano sería, según el mismo diccionario, “aquel en el que su organismo ejerce normalmente todas sus funciones”. Conceptos, por tanto, no enteramente coincidentes ya que cabe admitir como sano a un ser portador de una anomalía, deformidad o desviación orgánica alejada de la norma y, asimismo, un niño dentro de la funcionalidad normalmente ejercida puede estar sometido a un alto riego y no podrá ser considerado como sano.

Límites de la normalidad

Se admite por consenso la normalidad de cualquier parámetro el que se encuentre en su curva de Gauss estadística dentro de la ± 2,5 σ (± 2,5 DE), ya que entre estos límites estarían el 99% de los casos normales y sólo quedarían fuera de ellos un 0,5% en cada sentido y se trataría de aquellos en los que serían precisas las más variadas determinaciones para ajustar el diagnóstico. Se comprende que la precisión del diagnóstico de normalidad será tanto mayor cuanto más exactos y cuantificables sean los métodos de valoración de los parámetros que se consideren. Por el contrario, en aquellos parámetros en que la carga subjetiva de la valoración sea importante, la precisión del diagnóstico quedará más en función de la preparación y experiencia del examinador. Podría deducirse que, para alcanzar la exactitud del diagnóstico de normalidad, habría que considerar una gran cantidad y diversidad de parámetros. Pero, en la práctica, clínica será eficiente el empleo de un corto número de ellos para una valoración adecuada. Esta valoración de normalidad se muestra como imprescindible ya que resultaría totalmente inadecuado limitarse a definir la normalidad como ausencia de cualquier signo de anormalidad. Pero, eso sí podremos evitar en gran manera la reiteración de definiciones de los límites de normalidad con las indicaciones de anormalidad que se describen en todos y cada uno de los capítulos del libro a los que el lector puede referirse según el parámetro que considere.

Metodología para conocer la normalidad

Será prácticamente la misma que se describe para el diagnóstico pediátrico. Pero conviene señalar algunas facetas para resaltar la importancia que adquieren algunos signos cuando se orientan al diagnóstico de normalidad. Y esta metodología ha de ir dirigida fundamentalmente a la valoración del crecimiento y del desarrollo y, de una manera especial dentro de los mismos, a la valoración del estado nutritivo y de las conductas del niño puesto que cualquier anormalidad o proceso morboso va a tener una repercusión más o menos marcada sobre los mismos.

Anamnesis

Adquiere una importancia fundamental. Permite valorar la evolución y la tendencia del crecimiento y desarrollo en sus múltiples facetas, así como hacer valoraciones de conductas, ambientes y otros aspectos sociales difíciles de precisar si no es a través de un adecuado y cuidadoso cuestionario.

Observación

La directa del niño por parte del pediatra resulta también un método fundamental. Ha de estar basada en una suficiente experiencia de observaciones de niños sanos y enfermos, inicialmente junto a “maestros expertos”, y será dirigida a posturas y actitudes del niño, tanto espontáneas como derivadas de órdenes, estímulos o invitaciones, a ser posible, ante personas del entorno habitual y sobre todo, de los padres.

Exploración clínica

Con sistemática bien conocida, permitirá también la recogida de datos valiosos. Los auxológicos van a permitir la definición de la tendencia del crecimiento, sus desviaciones normales y, a través de su integración, permitirán deducir el estado de nutrición, uno de los datos de mayor trascendencia en la valoración de la normalidad. Los estados patológicos van ligados en mayor o menor cuantía a una alteración del estado nutricional. Una primera valoración simple del estado de nutrición se puede obtener con el peso del niño y su dispersión respecto a la media para su edad, sobre todo si se compara con la variación que muestra en ese momento la talla.

La utilización de las simples gráficas de peso y talla, con sus desviaciones normales, facilitan una primera orientación para agregar a los datos obtenidos con la observación directa del niño. A ello se han de añadir el color y la turgencia de los tegumentos. Una mayor aproximación a la valoración del estado de nutrición puede obtenerse mediante el empleo de gráficas de comparación del peso en relación a la talla en las que una línea de peso medio para cada talla indica la tendencia o norma y sobre ella una desviación de ± el 12% marca la zona de normalidad por encima de la cual existiría ya un sobrepeso y, por debajo, una delgadez y una desviación de ± el 20% definiría la obesidad y la delgadez extrema, respectivamente.

La valoración clínica convencional puede ser completada hoy día en algunos casos mediante la exploración ecográfica, ya que permite valoración morfológica y, con el empleo coadyuvante del efecto Doppler, incluso funcional, de muchas zonas y órganos no accesibles a la observación directa y todo ello sin riesgo para el niño ya que no resulta invasiva ni emplea radiaciones ionizantes. En algún caso especial en el que interese la valoración de la edad ósea, será preciso el empleo de la radiología convencional, que informa sobre la aparición y evolución de núcleos de osificación y sobre el estado de los cartílagos de conjunción y de las zonas de calcificación adyacentes. En sentido estricto, exploraciones especiales de diagnóstico por la imagen, determinaciones analíticas y pruebas funcionales y endoscopias, no forman parte de la metodología rutinaria para el diagnóstico de normalidad y habrán de emplearse sólo ante la sospecha fundada de un proceso morboso.

Normalidad del recién nacido

Un embarazo a término, transcurrido con un adecuado control obstétrico y ecográfico después de una gestación entre la 37 y la 42 semana en cuyo momento no se aprecia desproporción pelvifetal y que ha tenido lugar en una mujer joven, entre 19 y 35 años, sin antecedentes patológicos de importancia, hace esperar un parto normal. Ello se confirma si a la 37 a 41 semana de gestación se inicia una adecuada dinámica uterina y, tras un periodo de dilatación de 2 a 12 horas, se continúa una rotura espontánea de la bolsa de aguas y un periodo expulsivo que, sin interrupción aparente ni intervención instrumental, da lugar al nacimiento de un niño a través del canal del parto y un alumbramiento de la placenta íntegra, con una duración total desde el inicio del trabajo de parto entre 24 y 36 horas. Se agrega la aparición de un RN, varón o hembra, con un peso medio de 3.100 g para los niños y de 3.000 g para las niñas y una talla media de 50 cm para los primeros y de 49 cm para las segundas. El cráneo aparece deformado, con alargamiento de su porción occipital; la piel íntegra de un color rojo-amoratado y recubierta en mayor o menor proporción por el unto sebáceo. No es aparente ninguna otra anomalía morfológica.

En los momentos inmediatos a la salida del canal del parto, el RN emite un primer “vagido o grito respiratorio” que se continúa con movimientos rápidos de respiración superficial, unos 40 a 60 por minuto y que permiten una oxigenación adecuada de todo el organismo, que se traduce por un color progresivamente sonrosado de sus tegumentos y un tono muscular firme de su tronco y extremidades que a clínicos avezados les permite considerar como de “hipertonía normal”. Todo ello se acompaña de unos latidos cardiacos rápidos, “taquicardia normal” de unos 100 a 120 por minuto; no es infrecuente que en la auscultación cardiaca se aprecie una “arritmia cardiaca” que se nota con relativa facilidad relacionada con los movimientos respiratorios, por lo que se habla de “arritmia respiratoria”. Y tampoco es excepcional en los primeros días inmediatos al parto la percepción de un soplo sistólico, relacionado con el paso de una parte de la sangre eyectada con la sístole a través del conducto arterioso aún en fase de cierre.

Poco tiempo después de ocurrido el parto y colocado el RN al lado de su madre, busca el pezón y ejerce a través de él una succión intermitente que en pocos minutos le conducirá a un estado de somnolencia que se alternará con cortos momentos de vigilia para volver a la búsqueda del pecho materno. El ritmo de la alternancia de los estados de vigilia/sueño se va haciendo progresivamente más regular y firme hasta alcanzar una lactancia materna suficiente para una progresión adecuada del estado de nutrición del RN.

Lactante normal

A partir de la cuarta semana después del nacimiento y superadas las irregularidades adaptativas del periodo anterior, el niño adquiere esta condición de lactante por el hecho de que su alimentación va a ser primero exclusiva y, a posteriori, predominantemente con leche. El crecimiento se manifiesta sumamente acelerado; al final del periodo su peso se triplica, su talla aumenta alrededor de un 50% de la inicial y su perímetro craneal muestra un incremento de más de la mitad del aumento hasta alcanzar la edad adulta.

Desde el punto de vista de la alimentación se distinguen tres periodos: hasta los 4 meses, con alimentación láctea exclusiva materna o de inicio, los meses siguientes hasta el final del primer año, de alimentación complementaria progresiva o beikost con introducción de nuevos tipos de alimentos, y un tercer periodo después del primer año, con alimentación mixta aunque sin dejar de tener un abundante aporte lácteo. Esta “lactancia natural” es la que en sentido estricto puede considerarse normal, aunque en las últimas décadas un gran número de niños, mayoría en sentido estadístico, han podido superar el periodo dentro de los límites de la normalidad, con una “lactancia artificial” aun cuando no puede obviarse el mayor riesgo a que han estado sometidos.

Como carácter sumamente variable dentro de la normalidad cabe señalar la aparición de la primera dentición, transitoria. No resulta raro el lactante normal que llega al final del periodo con sólo 2 a 4 incisivos.

Por lo que se refiere al estado general del lactante, destaca una tendencia decreciente a la hipertonía en flexión de las cuatro extremidades con una típica disposición en varo de las inferiores lo que, sobre todo al comienzo del periodo, semeja en gran manera la posición fetal intrauterina; incluso ya en los últimos meses de lactante, cuando alcanza la posición erecta, ésta se logra con una amplia base de sustentación y curvatura muy evidente de las extremidades inferiores. En sus órganos genitales externos cabe señalar en las niñas el mínimo desarrollo de los labios menores, un himen perforado generalmente con un orificio pequeño con bordes bien definidos; en los niños los testes se aprecian en un escroto pequeño, no pigmentado, y pene con un canal prepucial generalmente largo y que, al intentar arrastrarlo hacia atrás, muestra un orificio pequeño que no deja descubrir el glande o sólo una pequeña parte del mismo.

Dada la aceleración del crecimiento y también del desarrollo psicomotor, pueden considerarse tres subperiodos en esta etapa: lactante echado, lactante sentado y lactante que se desplaza.

Lactante echado o en decúbito

Durante los primeros 4 a 5 meses pasa el tiempo en decúbito en la cuna o capazo en estado de sueño alternado de forma regular cada 3 ó 4 horas por vigilias en las que “reclama” y obtiene el alimento del pecho de su madre. De manera progresiva, los periodos de vigilia se van haciendo más patentes y, en especial, a media mañana y a media tarde pasa algunos ratos despierto en los que contempla su entorno inmediato y, sobre todo, a sus manos a las que mira y remira y con las que, si contactan con algún objeto, lo manipula y contempla hasta llevárselo a la boca con la que termina el examen del mismo. Esta exploración bucal de los objetos se acompaña de un creciente “babeo” derivado del aumento de la secreción salival y de la imposibilidad de llevarla hasta la porción posterior de la cavidad bucal y consiguiente deglución, reflejo que no alcanzará hasta no haber superado el periodo de “lactante” e incluso el de “niño pequeño, de corta edad” y adentrado en el “preescolar”. Resulta típico de este periodo el reflejo arcaico de sus extremidades superiores que le hace extender la homolateral con el giro de la cabeza hacia un lado mientras que la extremidad contralateral tiende a la flexión. Ordinario es también el examen de su propio cuerpo con un sentido cefalocaudal. En este examen llega a encontrar sus pies a los que también manipula e intenta explorar con su boca.

La aparición en su campo visual de algún rostro “conocido” y en especial el de su madre provoca cada vez con mayor firmeza una “sonrisa social” y un seguimiento con la mirada en un ángulo cada vez más amplio.

Y, asimismo, la emisión de unos sonidos guturales que se van haciendo cada vez más “comunicativos” y cada vez con más frecuencia emitidos incluso sin la presencia de ninguna persona. En decúbito lateral se aprecia claramente la “posición fetal”, con la característica hipertonía en flexión. En decúbito prono esta hipertonía hace que se apoye en sus antebrazos y rodillas y queden levantadas del plano de sustentación sus nalgas.

Las tomas de alimento suelen ser aún irregulares, por regla general en número de 5 a 7 en las 24 horas y cada vez se va haciendo más prolongado el descanso nocturno, no resultando raro que alcance las 6 a 8 horas. Sin embargo, en muchos niños se encuentra matizado por llantos e intranquilidad frecuente, consecutivos a “cólicos periumbilicales” que en algún caso obliga a medidas paliativas y a la reconsideración cuidadosa de la normalidad.

La evacuación de los emunctorios resulta totalmente anárquica y frecuente durante todo el subperiodo. Las deposiciones suelen ser postprandiales, por regla general en número de 3 a 5 en las 24 horas. Su aspecto en el lactado al pecho suele ser fluido y de color amarillo-oro, mientras que en lactado con biberón suelen aparecer en menor número, de mayor consistencia y color amarillo más claro; pero en ambos casos sin moco y bien ligadas.

En estos primeros meses de la vida cabe destacar y poner énfasis en el diagnóstico de normalidad la atención a cualquier signo de desviación de las funciones de captación de los estímulos exteriores, en especial a través de la visión y de la audición y asimismo de la interrelación del niño con el ambiente. La trascendencia del diagnóstico precoz de cualquier anomalía justifica plenamente esta especial atención a los signos de alarma en estas edades.

Lactante sentado

Del quinto al octavo mes comienza ya la exploración del entorno desde la primera posición de dominio: la de sentado. A partir de los 4 a 5 meses el lactante echado en su cuna o capazo comienza con reiterados esfuerzos por levantar su cabeza y la parte superior del tronco del plano de sustentación; lo logra cada vez con mayor firmeza. Comienza a conseguir variar de decúbito y, si encuentra un punto de apoyo, pronto alcanza a adquirir la posición de sentado, pero es incapaz de mantenerla sin apoyo del tronco. Hacia los 7 u 8 meses ya lo logrará. En estos momentos resulta característico como signo de normalidad el “reflejo de paracaidista”: cuando el lactante sentado cae de una manera espontánea o por leve presión lateral, lanza sus brazos en la misma dirección de la caída. En esta posición de sentado manipula con mayor destreza los objetos. La pinza de los dedos ha dejado de ser cubital y se va haciendo más palmar y muy pronto radial, aun cuando el pulgar no muestra una acción específica o todo lo más un acercamiento al índice, pero sin oposición. Si toma un objeto con una mano suelta el que pueda tener agarrado con la otra. Sigue la tendencia a explorar todos los objetos con la boca. Al final del periodo la manipulación se va haciendo cada vez más unilateral y el lactante ya es capaz de aprehender otro objeto que le llame la atención sin necesidad de soltar el que tenga sujeto con la otra mano.

En su locución los sonidos que emite ya no son guturales sino que evolucionan hacia la parte anterior de la lengua y el paladar y, en algunos casos, alcanzan a ser labiales.

Las tomas de alimento se reducen en muchos casos a 4 y sigue predominando el reflejo de succión y la necesidad de adquirir directamente el alimento en la parte posterior de la boca para su deglución. Se hace aún más evidente el babeo. El comienzo de la dentición suele coincidir con esta etapa y con él la tendencia de llevar todo a la boca se acentúa de manera extraordinaria. Las emisiones de orina siguen siendo frecuentes y abundantes. Las deposiciones van perdiendo poco a poco su carácter marcadamente postprandial y llegan a ser de 1 a 3 al día, van siendo más ligadas y su color varía sobre todo en relación a la diversificación alimentaria de los complementos.

La atención en el diagnóstico de normalidad debe ir dirigida de manera especial a ciertos retrasos en el desarrollo psicomotor que constituyen verdaderos signos de alarma: la no consecución de cambios espontáneos de la posición de decúbito, que no mantenga claramente de manera espontánea y firme la posición de sentado o la falta al final del periodo del reflejo de apuntalamiento: cuando al lactante sujeto por sus axilas se le estimulan con el plano de sustentación las plantas, se produce una fuerte extensión de sus extremidades inferiores que logra mantenerlo por breves momentos en posición erecta.

Lactante que se desplaza

Desde el noveno mes hasta los primeros meses del segundo año. Se desplaza primero con el arrastre y el gateo, más tarde con la deambulación con apoyo hasta alcanzar la marcha autónoma, sin apoyo. La función que define el periodo es el desplazamiento en el espacio para el que cada niño adopta su peculiar estilo: unos lo inician mediante el “volteo” o giro alrededor del eje de su cuerpo, otros mediante la “reptación” o el “arrastre” con sus múltiples variedades, o el “gateo” e incluso niños normales pasan directamente de la posición sentado a la de la marcha con apoyo previa adopción de la posición erecta. Al final del periodo prácticamente todos los niños normales son capaces de lograr por sí mismos la posición erecta con apoyo y comenzar la marcha bípeda. La manipulación se hace con pinza madura, al principio con pinza primitiva y enseguida con la oposición del pulgar y la pinza fina, aun cuando la mayoría de los niños la realizan con la separación del resto de los dedos. En los últimos meses el lactante ya es capaz incluso de lanzar el objeto aprehendido.

En la locución los sonidos emitidos comienzan a ser bilabiales y, con mucha frecuencia, claramente bisilábicos. En la mayoría de los niños son sílabas repetitivas y en muchos de ellos representan ya palabras bisilábicas en ocasiones relacionadas con algo o alguien del entorno. No resulta obligado, sin embargo, para la conceptuación de normalidad el que emita verdaderas palabras. Las tomas de alimento han adquirido un ritmo bien definido, generalmente en número de 4 en las 24 horas. El niño ya es capaz de beber lo que significa el llevar sólidos o líquidos desde la parte anterior de la boca hasta la posterior para la deglución. El babeo continúa evidente por la abundancia de secreción salival. La evacuación de los emunctorios continúa con las mismas características del periodo anterior a pesar de los múltiples esfuerzos que despliegan muchas madres para conseguir la recogida en el orinal.

El sueño va adquiriendo un predominio nocturno con periodos de vigilia prolongados durante las horas diurnas. En gran número de niños persiste aún un periodo de vigilia nocturno durante el que el niño se complace muchas veces con la emisión de sonidos, aunque en muchos casos lo llena con el llanto, bien por sensación de hambre, bien por requerimiento de presencia de la madre. Los signos de alarma para el diagnóstico deben basarse fundamentalmente en la falta de respuestas interactivas con las personas del entorno.

Niño de corta edad

Comprende desde mediados los meses del segundo año hasta los albores del cuarto año de vida. Así ha sido denominado por la UE en sus “Recomendaciones para la alimentación infantil”. Con la culminación de esta etapa termina también el importantísimo periodo de adquisición de la praxis genética, automatismos motores de la estática y dinámica corporal, la presión y el lenguaje que forman el núcleo fundamental del desarrollo psicomotor.

Durante este periodo tienen lugar unos cambios en la “arquitectura corporal” que conviene resaltar porque en ocasiones representan dudas de normalidad.

El “pie plano” típico del lactante, que nunca llega a ser plano-valgo, es decir, apoyo exclusivo en su borde interno en posición erecta, va adquiriendo una arcada anteroposterior. Pero la laxitud de los tejidos del pie hace que esta arcada sea aún muy poco ostensible. Las extremidades inferiores van perdiendo rápidamente su disposición en varo para pasar a presentar una tendencia al genu-valgo que perdurará en los comienzos del periodo siguiente y podrá considerarse normal si la distancia intermaleolar en posición erecta no sobrepasa los 7 cm. La columna vertebral muestra una lordosis lumbar que se acentúa por la disposición en anteversión de la pelvis que va a conservar durante estos dos años y parte del periodo siguiente con abdomen prominente respecto al tórax.

Los órganos genitales externos no sufren grandes variaciones. En los niños el orificio prepucial se va haciendo más elástico y, en los intentos de retirarlo hacia atrás, se aprecian claras adherencias del prepucio con el glande, totalmente normales y cuya desaparición pueden favorecer prudentes medidas de higiene cotidiana. La mayoría de los niños alcanzan ya en esta etapa el control diurno de la evacuación de los emunctorios.

Las deposiciones suelen ser ya formes y en número de una cada 24 a 36 horas, pero tampoco son raros los niños normales que realizan una o dos deposiciones diarias pastosas, aunque espesas. Mayor variabilidad se encuentra en el control de la micción. Aunque con algún que otro “accidente con aviso fuera de tiempo” del deseo de orinar, la mayoría logrará el control de la micción en vigilia a comienzos del tercer año. La enuresis nocturna resulta fisiológica.

El sueño persiste con las características de las etapas de lactante. El periodo de vigilia nocturno se acentúa y le lleva en muchos casos a levantarse de la cama e ir a buscar la cama de sus padres o de hermanos mayores, lo que sugiere la existencia de ensueños que suelen rememorar vivencias de vigilias inmediatamente anteriores. La entrada en la fase de sueño es brusca y no precedida de la fase de somnolencia como en el sueño maduro.

Durante el sueño son frecuentes los cambios de posición corporal y movimientos bruscos de extremidades. El despertar es también brusco y sin somnolencia. No resultan raros en este periodo ciertos signos paranormales, como los terrores nocturnos, la somniloquia e incluso el sonambulismo.

Niño preescolar normal

Ya en el cuarto año de la vida culmina la estrecha relación del desarrollo intelectivo y el psíquico con el desarrollo motor. Se han alcanzado los automatismos genéticos y los que a partir de entonces se alcancen lo harán por aprendizaje a través de reiteración, pero sin base en reflejos arcaicos, ha terminado el desarrollo psicomotor. Se amplía claramente el ambiente social en que se mueve el preescolar. Comienza por la asistencia al parvulario o al jardín de infancia. Sus actividades empiezan a desarrollarse en grupo y dirigidas por un adulto, en forma de canciones, danzas o juegos que pasan a ser colaborativos o cooperativos pero, sobre todo, intercambiantes ya que la presencia o participación de cada uno de los niños no resulta imprescindible para el curso de los mismos.

Sólo a partir de los 5 años comenzarán a ser organizados y durante su desarrollo se van a ir definiendo con claridad las distintas tipologías de participación social que, comenzadas a manifestarse en estas edades tempranas de la infancia, van a persistir en muchas ocasiones durante toda la vida del ser. Estas tipologías hacen referencia a “jefes” o “conductores” que aportan la mayoría de las decisiones del grupo; de “colaboradores” que cooperan con entusiasmo con el “conductor”; “tolerados” que intervienen con entusiasmo en el juego con seguimiento fiel de las indicaciones del “jefe” y los “rechazados” o “díscolos” que, por su conducta o impericia, no siguen las normas y encuentran dificultades para su integración en el juego. A pesar de la tendencia señalada a la persistencia de las tipologías, deben evitarse los encasillamientos, pues nada es tan variable como la evolución desde la inmadurez hacia la maduración. Cabe señalar también en esta etapa el inicio del uso de lápiz o de la tiza y con él el entusiasmo por el dibujo espontáneo.

El crecimiento físico sigue en este periodo una aceleración bastante homogénea. La dentición suele mostrar una aparente calma, completándose la erupción de incisivos y culminando con la aparición de los primeros molares de la erupción definitiva y en algunos niños con el inicio de caída de incisivos medios superiores. Las tomas de alimentos suelen entrar ya en el ritmo familiar. Muchos niños realizan una 5a toma a media mañana. En todas las comidas suele ser ya evidente un buen manejo de los utensilios.

Las relaciones con otras personas, si no ha habido un acostumbramiento previo por asistencia a guardería, la asistencia al jardín de infancia o al parvulario, suele tener un inicio algo tormentoso aunque, por regla general, suele ser pasajero y pronto se acepta la relación con maestra, maestro y compañeros. En la actitud del niño se expresan ya manifestaciones de un nuevo fenómeno, el miedo. Hasta entonces el niño ha manifestado rechazo a lo desconocido, pero las verdaderas manifestaciones del miedo, que va unido al inicio de una nueva función psíquica cual es la imaginación, corresponden a esta etapa. Por regla general al comienzo se trata de un “miedo irracional”, ya que el niño no sabe a “qué tiene miedo”, y en sus expresiones se oyen con frecuencia quejas como “miedo a la calle”, “miedo a las plumas”, “miedo a los viejos”, “miedo a la gente”. Por lo que se refiere al lenguaje, en esta etapa hay un acelerado enriquecimiento en palabras junto con un perfeccionamiento progresivo en la pronunciación, aunque aún son frecuentes dificultades para pronunciación de ciertas consonantes como la “r” o la “t”, y tampoco son raros en niños normales ciertos fenómenos como “ecolalia”, repetición de sílabas o palabras, en especial al comenzar las frases, que muchos interpretan como tartamudez pasajera. En la postura corporal desaparece ya la prominencia del abdomen sobre el tórax en posición erecta así como la anteversión de la pelvis por hiperlordosis lumbar. Al final del periodo suele haber desaparecido o disminuido en gran manera el genu-valgo y se hace patente la arcada anteroposterior del pie, aunque se conserva cierta laxitud.

El control de esfínteres suele ser pleno en vigilia. Las heces son ya formes y se evacúan en la mayoría de casos con una deposición cada 24 horas. Por regla general, el niño llega a alcanzar una “independencia en la higiene casi perfecta” después de la misma; pero no es infrecuente que aún requiera “ayudas”. Por lo que a la “enuresis nocturna” se refiere, se da aún con cierta frecuencia en niños normales. Pero en muchos de estos casos se suelen alcanzar ya “periodos libres” de días e incluso semanas. El sueño muestra aún características diferenciales con el sueño maduro del adulto. En gran número de preescolares la inducción al sueño es brusca, sin signos de somnolencia previa y alcanza grados intensos de profundidad. También la transición a la vigilia desde el sueño suele ser brusca. Prácticamente en todos los casos ha desaparecido el periodo de vigilia nocturno y el sueño se muestra como un periodo homogéneo en el que, con cambios de postura más o menos marcados, el niño permanece durante 10 a 12 horas. Resultan frecuentes ciertos fenómenos oníricos, como el “terror nocturno”, la “somniloquia” y el “sonambulismo”.

Escolar normal

Cumplidos los seis años comienza la asistencia a la escuela primaria. Empieza el aprendizaje sistemático y amplía ostensiblemente sus relaciones sociales. Se desarrolla en el niño la figura del “maestro/a” diferenciada de la de cuidadores, prolongación de la figura materna. También aparece la figura de “amigos, “compañeros” entre los que antes eran “otros niños”. Interviene en “juegos organizados”, “de grupo” y éstos se van haciendo cada vez más complejos y estables. Acepta bien las disciplinas en ellos como paralelamente acepta la actividad escolar. Las relaciones familiares suelen ser tranquilas y al comienzo la figura materna sigue siendo “patrón-guía”, aun cuando comienza a emerger la figura paterna en la que busca cobijo y apoyo y a la que procura imitar.

Su crecimiento sigue al comienzo el ritmo de la etapa anterior, pero aproximadamente hacia los siete años suele aparecer una aceleración que suele ser algo más marcada en los niños que en las niñas. La aceleración del crecimiento se hace en especial a costa de las extremidades inferiores que llegan a alcanzar el 50% de la talla. En las extremidades superiores el crecimiento tiene lugar en especial en el brazo mientras que el antebrazo crecerá especialmente en el periodo puberal. La anchura de los hombros se modifica aparentemente en menor proporción y la brazada llegará a superar a la talla gracias al crecimiento de los brazos. La dentición sufre los mayores cambios hacia la definitiva, pero con gran variabilidad individual en su cronología.

El sueño alcanza en esta etapa una duración ininterrumpida de 10 a 11 horas. Comienza a manifestarse el periodo de somnolencia antes de caer en el sueño profundo. Son relativamente frecuentes las pesadillas que al comienzo del periodo suelen ser terroríficas; pero más adelante suelen representar reviviscencias de actos cotidianos. El despertar es muchas veces espontáneo. En su desarrollo social adquiere con rapidez habilidades motoras que incorpora a la praxis: ya es capaz de subir y bajar escaleras alternando ambos pies en cada escalón. Al principio lucha con frecuencia con sus hermanos y amigos. Hacia los 7 años ya regula mejor sus ímpetus motores y comienza el aprendizaje de habilidades, como el patinaje o montar en bicicleta. Hasta los 8 años los intentos de coordinación visual-manual fina son continuos. A partir de esa edad coge el lápiz con soltura y es capaz de escribir correctamente; en sus dibujos logra mantener las proporciones y comienza a manifestar cierta perspectiva.

Esta habilidad se manifiesta también en su higiene corporal y en el manejo de los utensilios para la toma de alimentos. En la esfera afectiva, hacia los 6 años se manifiesta con un cierto desequilibrio: se muestra bueno y malo, dulce y cruel, protector y agresivo hacia los demás, como un impulso que le hace aparecer como irritable y rebelde. Llora fácilmente y es presa de accesos de cólera. Casi de inmediato es capaz de mostrarse bondadoso y generoso. La expresión de sus sentimientos de celos muestra estas mismas alternancias: hacia los 7 años es más introvertido y se muestra como un “sentimental”. Sus estados de cólera se traducen a veces por violencia con lo que tiene en las manos, pero con frecuencia le llevan a encerrarse en el silencio, no es raro que el escolar se conduela de malestar físico, dolores de cabeza y abdominales. Hacia los 8 años suele manifestarse de una forma más expresiva. Tiende a exagerar y dramatizar las situaciones. Desarrolla a veces sentimientos de culpa que no raras veces derivan en crisis de llanto. Más frecuentes son los estados de euforia, que pueden manifestarse por accesos de risa. Hacia los 9 años alcanza de nuevo un mayor equilibrio; es aún impresionable y explosivo, pero ya es capaz de criticar sus propios actos. Los sentimientos de miedo se hacen más concretos y le asusta fundamentalmente la posibilidad del fracaso y de sus propios errores. Se complace en meter miedo a sus hermanos y a otros niños más pequeños.

Las capacidades intelectivas, como la atención y la memoria, van teniendo una progresión evidente, en especial después de los 7 años una vez superada la etapa expansiva del primer año de la escuela. Lo mismo se puede decir y, si cabe, más marcado, de la esfera volitiva. Conceptos de propiedad, verdad, bondad, justicia, muerte, divinidad, van siendo adquiridos por el escolar. La escala de valores de éste no coincide con la del adulto; por regla general adquiere mucho antes el concepto de la cualidad moral que la serie de conveniencias o modales sociales de las que el adulto las ha revestido. El concepto de propiedad tiene un auge evidente hacia los 7 años en que comienza ya colecciones de objetos y es capaz del intercambio de los mismos mediante el trueque e incluso comienza el impulso de desprendimiento mediante el regalo consciente.

Hacia los 8 años ignora en gran manera la propiedad ajena y no resulta raro el que se apropie de dinero ajeno para “invitar a amigos”. Por lo que a la verdad se refiere, hacia los 7 años dice menos mentiras y le preocupa la maldad del engaño. Hacia los 8 años tiende a exagerar y fanfarronear pero, consciente de lo que es verdad, procura comprobar si se han aceptado sus historias. En cuanto al concepto de bondad, hasta los 7 años “es bueno todo lo permitido y malo, lo prohibido”. Hacia los 8 años suele aparecer el concepto generalizado del bien y del mal y comienza a manifestar sentimientos de culpabilidad, a esa edad tiende ya a culparse de sus propios actos y no culpar a otros. Sin embargo hacia los 9 años comienza una tendencia a desquitarse de los castigos recibidos criticando o maltratando a los demás. Desde el comienzo del periodo escolar empieza a ampliarse progresivamente el concepto del pasado y del futuro, aunque hasta los 9 años no suele comprender bien las gradaciones de lo pretérito.

Hacia los 6 años comienza a distinguir la lateralidad de su propia derecha e izquierda y hacia los 7 u 8 años comienza a comprender el horario del reloj y alcanza una correcta orientación espacial. En un desarrollo progresivo de la simbología, hacia los 6 años logra aprender a contar de uno en uno y de diez en diez hasta 100; suma números dígitos hasta 10 ayudándose de los dedos. Hacia los 7 años amplía la capacidad de sumas y restas hasta 20 y alcanza a contar hasta 100 de dos en dos y de cinco en cinco. Hacia los 8 años cuenta de tres en tres, de cuatro en cuatro y comienza a aprender la multiplicación y la división. Aún no se manifiesta el juicio crítico, se encuentra en la etapa del pensamiento concreto con vivencias del presente y memoria rememorativa corta y simple. Por lo que se refiere a la diferenciación de género o sexo, el escolar pasa a veces por un periodo de indiferenciación, pudiéndose vestir con ropas propias del otro sexo y manifestando deseos de pertenecer a él. Hacia los 8 años comienza una separación espontánea en los juegos y una tendencia a aumentar las diferencias, llegándose al rechazo y desprecio por el sexo opuesto. Al propio tiempo va creciendo el interés por todo lo relacionado con la procreación.

Prepúber normal

Las problemáticas en el diagnóstico de normalidad derivan de ser una etapa de transición o de preparación para la pubertad, de inicio tan diverso en el tiempo. Por una parte las niñas en general, cuyo crecimiento en peso y talla se ha visto desbordado por el de los niños en la etapa escolar, comienzan con una aceleración de su desarrollo que les lleva a alcanzar la pubertad unos 2 años antes que en los niños. En el final de la etapa, en ambos sexos se suele observar una desaceleración que suele presagiar el inicio real de la pubertad. Manifestaciones endocrinas de evidente carácter androgénico definen este periodo, al parecer en clara relación con un aumento de los andrógenos suprarrenales que, hacia los 7 años, fueron responsables de la aceleración del aumento en estatura. Ahora se definen por un aumento del vello y también un signo que da origen a ciertas dudas cual es la aparición del “botón mamario”. En las niñas es aceptado de modo natural como signo de inicio de un desarrollo normal, pero en los niños constituye para los padres motivo de alguna preocupación.

Adolescente normal

Con el comienzo de la pubertad comienza también la adolescencia. No se van a describir aquí los cambios somáticos y funcionales que pueden encontrarse en el capítulo correspondiente. Cabe señalar las claras diferencias nutricionales que se establecen entre los dos sexos con un desarrollo exuberante más o menos ostensible de la masa muscular en los varones y un desarrollo más marcado de la grasa subcutánea en las niñas y con un aumento de la talla más acentuado en los primeros. Interesa subrayar como signos diferenciales de normalidad las variaciones que ocurren en el ambiente social del adolescente y también las características variaciones en su comportamiento. El ambiente social del adolescente muestra un claro distanciamiento de la esfera familiar. En los primeros momentos suele aparecer la figura del “amigo/a íntimo/a”, confidente que puede facilitar la separación de las figuras parentales. La independencia en el ambiente escolar se marca por la responsabilidad que conlleva la enseñanza superior. Pronto ocurre la “integración en el grupo”, que va a adquirir la mayor importancia como apoyo de tendencias y rebeldías. De modo paralelo van sucediendo en las relaciones familiares las huidas y enfrentamientos que jalonan el “parto definitivo del adolescente”, que insertará a éste en una sociedad que no llega a comprender en toda su amplitud. Se va desarrollando con intensidad la capacidad de juicio, al comienzo con gran hipertrofia de la autocrítica. Su capacidad intelectiva dispone ya del mecanismo del pensamiento abstracto que le permite el razonamiento basado en hipótesis y la falta de experiencias le lleva a una utilización continua de la imaginación y fantasía en su gran curiosidad por conocer lo ignoto, muchas veces sin la suficiente valoración de los riesgos que conlleva la lógica falta de experiencia.

Todos estos fenómenos combinados sitúan al adolescente en un estado de grandes dudas que le llevan muchas veces a actuaciones contradictorias difíciles de explicar para los adultos. El comportamiento del adolescente se caracteriza por la indefinición. En la adolescencia precoz se ha señalado como normal la tendencia al ensimismamiento, que aleja con frecuencia al adolescente de la realidad ambiental. El descubrimiento del sexo y las tendencias anteriores jalonadas de timideces, temores y angustias que en algunos casos se expresan por cierta ambivalencia, se mezclan con desconocimiento, fantasías y deformaciones del concepto de la propia imagen corporal. Punto crucial para ser tenido muy en cuenta y llenado de comprensión por parte de los adultos. Como hechos parafisiológicos pueden citarse en las púberes las irregularidades menstruales de los primeros 12 a 18 meses de la menarquia y en los púberes las poluciones nocturnas y la masturbación.

Cuando se plantea la cuestión del límite final de la adolescencia y el comienzo de la madurez, parece importante subrayar al respecto que, de todas las manifestaciones de la personalidad que se va formando durante la adolescencia, es la conducta del individuo la que debe fijar preferentemente la atención del observador. Se conoce que, si en el transcurrir de dicha conducta puede influir la capacidad de razonamiento del ser, es sobre todo, y en especial de modo inmediato, el estado anímico, la esfera emocional, la que va a impulsarla y dirigirla. Obsérvese pues al adolescente avanzado, una vez vaya superando la fase típica de resiliencia propia de esta etapa del desarrollo, tratando de encontrar muestras de su capacidad de autodominio que se traduzcan en: capacidad de contención equilibrada de tensiones. Capacidad de modificación del estado emocional hacia un equilibrio adecuado al entorno. Facilidad de aplicación en ese equilibrio de su propia escala de valores, de su conciencia. Si se observa la aplicación continuada de la tolerancia respetuosa, se puede afirmar que no sólo ha alcanzado la madurez, sino que lo ha hecho con pleno éxito social, ya que puede aceptarse que la tolerancia respetuosa define el ideal de la convivencia social al encerrar en sí misma: la aceptación de que nadie es poseedor de la verdad absoluta. El estar siempre dispuesto, no sólo a oír, sino a escuchar la verdad del otro. Capaz de contención de la tendencia genética al rechazo del distinto, del diferente. Tendencia, por el contrario, a la aceptación y ayuda al diferente, al distinto. En esta tolerancia respetuosa se encierra el ideal de la convivencia social y, además, puede confirmar la adquisición de la capacidad de autodominio del adolescente en todas las posibles manifestaciones de su madurez.