Infecciones Neonatales

Las infecciones neonatales siguen siendo una de las principales causas de morbimortalidad en esta época de la vida. Estas infecciones son más frecuentes en prematuros y en ellos reviste especial gravedad. Los microorganismos patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del RN, llegando al torrente circulatorio tras atravesar la barrera cutáneo-mucosa. Según el modo en que estos gérmenes colonizan al neonato, se deben diferenciar:

1. Sepsis de transmisión vertical, que son causadas por gérmenes localizados en el canal genital materno y que contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto; también se acepta como transmisión vertical cualquier paso de gérmenes de la madre al RN, aunque sea a través de la secreción láctea (ej. la citomegalovirosis adquirida por ingesta de leche materna contaminada sería una transmisión vertical del citomegalovirus).
2. Sepsis de transmisión horizontal nosocomial, que son producidas por microorganismos localizados en los servicios de neonatología (preferentemente en las UCI neonatales) y que colonizan al niño a través del personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnóstico y/o tratamiento contaminado (termómetros, fonendoscopios, sondas, catéteres, electrodos, etc).
3. Sepsis de transmisión horizontal comunitaria, causadas por microorganismos que contaminan al RN en su domicilio o en la comunidad.

La sepsis en el periodo neonatal tiene una frecuencia de 0,5 a 5 casos por 1.000 nacidos vivos. Estudios multicéntricos realizados por el Grupo Castrillo de la Sociedad Española de Neonatología sitúan la incidencia de sepsis de transmisión vertical en 1,06 por 1.000 RN vivos y la de sepsis nosocomial en 2,1% de los ingresos en unidades neonatales.

Para disminuir las tasas de mortalidad, el pediatra debe identificar precozmente a los RN infectados, basándose en cuatro pilares básicos:

1. identificación de factores de riesgo de transmisión vertical u horizontal;
2. interpretación de la clínica, en no pocas ocasiones, sutil;
3. cocientes predictivos de las pruebas complementarias indirectas;
4. búsqueda de los agentes responsables (cultivos), sus antígenos o sus toxinas en los líquidos orgánicos. Su hallazgo constituye, en cualquier caso, “el patrón oro” del diagnóstico de las infecciones neonatales.

Etiología

Los RN pueden ser infectados por cualquier tipo de microorganismos. Los gérmenes que predominan como causa de infecciones neonatales cambian con el tiempo y son diferentes en diversas regiones geográficas, lo que obliga a realizar una continua vigilancia microbiológica local. La etiología de las infecciones neonatales varía en función del mecanismo y momento del contagio.

Infecciones verticales

Pueden ser:

1. Infecciones prenatales o congénitas, en las que los principales patógenos implicados son agentes parasitarios y virus: virus de la rubéola, citomegalovirus, virus herpes simple tipo 1, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, virus varicela-zoster. El feto y el RN son muy sensibles a la infección por espiroquetas y la sífilis congénita adopta un carácter generalizado y genuino. Entre los protozoos, junto al papel clásico del paludismo y al más actual del Chagas, hay que subrayar la significación de las infecciones por Toxoplasma gondii. También pueden ser infectados por agentes bacterianos, como la Listeria y TBC.
2. Infecciones perinatales, en las que la etiología bacteriana supera a la vírica, pues las sepsis por hongos y virus suponen menos del 1% de los casos. A partir del canal del parto se pueden transmitir infecciones mediadas por virus (citomegalovirus, VIH, virus de la hepatitis B, parvovirus B19, virus del herpes simple) y sobre todo por bacterias (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli). Otros gérmenes implicados en las sepsis verticales, aunque menos frecuentes, son, dentro de los grampositivos E. faecalis, otros Streptococcus y Listeria monocytogenes, y dentro de los gramnegativos: Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter.

Infecciones nosocomiales o postnatales

Los gérmenes causales más frecuentes son enterobacterias, Pseudomonas, Staphylococus aureus y Candida, destacando en la actualidad el Staphylococus epidermidis o plasmocoagulasa (-), Candida sp, E. coli, Enterococcus y Klebsiella. También pueden estar implicados, aunque con menor frecuencia, virus como el virus respiratorio sincitial, rotavirus, adenovirus y enterovirus, que causan infecciones respiratorias, diarrea y meningitis linfocitarias.

El estreptococo beta hemolítico del grupo B (EGB) es el más encontrado en la sepsis de transmisión vertical, y el Staphylococcus epidermidis es el responsable habitual de las sepsis de transmisión horizontal. La generalización de los protocolos de prevención de la enfermedad perinatal por EGB en la gestante está modificando este listado.

Patogenia

Mecanismos de contagio

Infecciones prenatales o congénitas

Los microorganismos llegan al RN de dos maneras:

1. vía hematógena transplacentaria o infección funicular, seguida por ciertas infecciones, como la tuberculosis, paludismo y otras que tienen capacidad de atravesar la placenta por sus especiales características, como son los virus; o bien lesionando previamente la placenta para llegar al feto y producir la infección prenatal, como ocurre en la sífilis congénita;
2. a través del líquido amniótico, partiendo la infección de lugares próximos. El líquido amniótico dispone de factores protectores (lisozima, transferrina, inmunoglobulinas del tipo A y M), detectados a partir de la 26a semana de gestación, pero insuficientes ante una invasión masiva de gérmenes, como sucede en la infección previa del tracto genital. Igualmente las pielitis y anexitis dan lugar por continuidad a una infección del líquido amniótico. De éste la adquiere el feto, bien a través de su tubo digestivo o pasando al aparato respiratorio. La infección del líquido amniótico suele afectar a la placenta y cordón, que sufren así alteraciones no primitivas, como en el caso anterior, sino secundarias.

Las infecciones congénitas pueden ocurrir en el periodo embrionario, en el cual tiene lugar la formación de órganos. Los microorganismos dan lugar a endoarteritis que pueden obstruir vasos sanguíneos y, al disminuir el flujo sanguíneo a los órganos en formación, se originan malformaciones. En el periodo fetal los órganos ya están formados pero siguen desarrollándose y especializándose en diferentes funciones. Entonces la agresión infecciosa incide directamente sobre las células de los órganos que se están desarrollando y originan focos de necrosis celular (lesiones parenquimatosas) que posteriormente se infiltran de tejido fibroso y, en ocasiones, se calcifican.

Infecciones perinatales

La vía ascendente es fundamental cuando hay rotura precoz de membranas o por exposición a las floras vaginal y rectal a través del canal del parto. La infección se produce fundamentalmente en dos condiciones:

1. rotura precoz de la bolsa, cuando ha tenido lugar 18 horas antes del parto, en especial si existe dinámica uterina (RN con riesgo alto de infección);
2. aspiración a vías respiratorias o deglución de secreciones del canal del parto, frecuentes en distocias. Según el estado de la vía genital de la mujer, la duración del parto y los cuidados postnatales, su acción patógena será más o menos intensa.

El verdadero reservorio de las bacterias que colonizan el canal genital es el recto, a partir del cual alcanzan las mucosas del tracto genital. La trascendencia de la colonización no estriba sólo en que son capaces de transmitirse verticalmente al feto y/o RN, sino que también son capaces de provocar complicaciones infecciosas en la madre (endometritis y sepsis posparto) y complicaciones evolutivas durante el embarazo (corioamnionitis, rotura de las membranas ovulares y amenaza de parto prematuro). Algunos gérmenes se han relacionado fundamentalmente con el desarrollo de estas complicaciones obstétricas (Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum) y, en el caso de este último, la transmisión vertical de la colonización al tracto respiratorio del neonato se considera uno de los factores contribuyentes al desarrollo de la displasia broncopulmonar, al menos en los RN de menos peso al nacer. Los factores fundamentales que implican riesgo obstétrico de infección son la presencia en el canal del parto de gérmenes transmisibles verticalmente y con capacidad patógena para madre, feto y/o RN; la amenaza de parto prematuro; la rotura patológica de las membranas ovulares; y la sospecha clínica de corioamnionitis.

Infecciones postnatales

La infección adquirida después del parto tiene como fuente de contagio frecuente a las personas (madre, padre, médicos, enfermeras, enfermos) que rodean al RN, en forma de portadores de gérmenes o si padecen un proceso infeccioso evidente. El contagio del adulto al niño se producirá unas veces directamente por su manipulación; otras veces indirectamente a través de la infección del ambiente, atmósfera, alimentos o ropa. Las puertas de entrada van a ser múltiples.

Los RN ingresados están en riesgo de contraer infecciones intrahospitalarias debido a un ambiente diferente al estéril que existía dentro del útero.

Los procedimientos invasivos y el uso frecuente de antimicrobianos representan a su vez mayores riesgos.

Respuesta del recién nacido a la infección

La inmadurez del sistema inmunitario del RN determina en él una “inmunodeficiencia fisiológica” que afecta globalmente a todas las funciones del referido sistema, y que hace que sean más susceptibles de infectarse, tanto por virus como por bacterias. Esta deficiencia inmunitaria afecta a todos los neonatos, pero es más notable en los prematuros. Aunque será motivo de una consideración más amplia en el capítulo 4.1 dedicado a la fisiología y desarrollo de la inmunidad, parece oportuno recordar ahora que se han descrito deficiencias tanto en la inmunidad innata (natural) como en la inmunidad adaptativa. Por lo que se refiere a la primera de ellas, ni la piel ni las mucosas del RN, incluso a término, se hallan completamente maduras. También es deficiente la secreción de factores químicos, como la lisozima y las defensinas. El sistema del complemento presenta en el RN una deficiencia cuantitativa (que afecta a todos sus componentes), y funcional, con una capacidad de opsonización deficiente y una disminución de los factores quimiotácticos derivados de su activación. La concentración plasmática de fibronectina se halla disminuida. Se ha descrito una escasez de los depósitos de progenitores mieloides y de neutrófilos en la médula ósea; una reducción en la capacidad de adherencia, deformabilidad, movilidad quimiotáctica y actividad microbicida de los neutrófilos; una función deficiente de las células NK y de las células citotóxicas activadas por citocinas; una menor movilidad quimiotáctica de las células monocito-macrofágicas; y una actividad insuficiente como células presentadoras de antígenos por parte de las células B esplénicas y de las células dendríticas sanguíneas.

Además, los RN tienen una capacidad limitada para producir inmunoglobulinas. La IgG materna es transportada activamente a través de la placenta durante la gestación, sobre todo en el tercer trimestre de la misma, y por eso en el neonato se halla en niveles comparables a los de un adulto, proporcionándole protección frente a aquellos microorganismos contra los que la madre tenga un nivel adecuado de anticuerpos.

No obstante, parece que el paso de IgG a través de la placenta no afecta a la subclase IgG2, lo que determina una mayor susceptibilidad a infectarse por ciertas bacterias, como SGB, ciertas cepas de Escherichia coli, Haemophilus influenzae tipo b y neumonoco, dado que la mayoría de los anticuerpos frente a los polisacáridos capsulares pertenecen a esta subclase. La concentración de IgM es muy reducida, aunque se incrementa con rapidez durante el periodo neonatal, y la IgA se halla en un nivel prácticamente indetectable. Por lo que se refiere a la formación de anticuerpos, los RN sólo son capaces de responder con eficacia a una diversidad limitada de antígenos y, junto a la mencionada incapacidad para formar anticuerpos frente a los polisacáridos capsulares bacterianos, tienen una limitada aptitud para desarrollar respuestas frente a antígenos proteicos.

Además, la respuesta de anticuerpos tiene primordialmente un carácter primario y se halla mediada por IgM, dada la reducida aptitud del sistema inmunitario neonatal para el cambio de una respuesta mediada por IgM a una mediada por IgG o por IgA. Por último, en lo referente a la inmunidad mediada por anticuerpos, el sistema inmunitario del RN dispone de una capacidad limitada para desarrollar memoria inmunológica.

Los RN sufren una depleción grave de los timocitos CD4+CD8+ en la corteza del timo, primordialmente como consecuencia de un aumento de la apoptosis de esta subpoblación de células durante el periodo neonatal. Esta involución tímica transitoria es un fenómeno fisiológico debido a la elevación que experimenta la concentración de los glucocorticoides endógenos a partir de la 24-26ª semana de la gestación, y, por otra parte, a un efecto directo de las células dendríticas del timo neonatal. Esta anomalía, aunque transitoria, contribuye a empeorar la deficiente función inmunitaria del neonato. Por lo que se refiere a los linfocitos T periféricos, la mayoría exhiben un fenotipo antigénicamente naive (CD45RA1), y son escasos los CD45RO (encargados de la memoria inmunológica); su actividad funcional es consecuente con esta circunstancia. Por lo demás, el repertorio de las células T no está notablemente alterado, y la concentración de las diferentes poblaciones puede hallarse en niveles comparables a los del adulto. Se ha observado, no obstante, que producen menos IFN-gamma, IL-2, IL-4, IL-10, y TNF-alfa en respuesta a diferentes estímulos. En conjunto, el perfil neonatal de las citocinas se halla polarizado hacia una respuesta frente al antígeno de tipo T H 2, aunque la inmadurez global del sistema inmunitario determine una insuficiente eficacia de esta respuesta. El ligando de activación CD40, implicado en las interacciones de las células T y B, está disminuido, y la expresión de varios de los receptores de citocinas, incluyendo las cadenas del receptor de IL-2, también es menor a la normal en etapas posteriores de la vida. La citotoxicidad directa específica, llevada a cabo por los linfocitos T citolíticos, también es deficiente. En consecuencia, también lo es la capacidad de los RN para defenderse frente a infecciones intracelulares de células no fagocíticas y frente a infecciones que no son contenidas del todo por los fagocitos, como las infecciones víricas (ej. por herpesvirus o por virus respiratorio sincitial), o las debidas a bacterias, como Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, Salmonella o Chlamydia trachomatis.

Respuesta inflamatoria sistémica

La inflamación es una respuesta rápida, humoral y celular amplificada. Las citocinas son los mensajeros fisiológicos de la respuesta inflamatoria. Son pequeñas moléculas proteicas o glicoproteicas cuya función fundamental es intervenir en la transmisión de información (señales) de una célula a otra. Se unen a receptores específicos de sus células blancas, provocando en estas células modificaciones que llevan a la síntesis y liberación de mediadores secundarios. En el proceso séptico inducen la liberación de otras citocinas, óxido nítrico (NO) o metabolitos del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos). Su efecto se ejerce fundamentalmente sobre las células que rodean a la célula emisora (efecto paracrino). Las principales citocinas proinflamatorias son el factor de necrosis tumoral (TNF-α), las interleucinas (IL-1β, IL-6 e IL-8) y los interferones. La infección es el mayor estímulo para la liberación de citocinas por la acción de moléculas bacterianas, como la endotoxina (LPS), que son reconocidas por células del sistema inmune innato.

Los polimorfonucleares, monocitos-macrófagos y las células endoteliales son los efectores celulares de la respuesta inflamatoria. La activación leucocitaria lleva a la agregación de leucocitos en la microcirculación con liberación de mediadores. Las células endoteliales, expuestas a este medio de factores humorales y leucocitarios, también se activan y comienza la expresión de diversas moléculas de adhesión y receptores en su superficie que favorecen el paso de polimorfonucleares a los tejidos injuriados junto con la síntesis y secreción de citocinas y otros mediadores inflamatorios secundarios, como las prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, factor activador de plaquetas (PAF), radicales libres de oxígeno, óxido nítrico (NO) y proteasas. Muchos de estos mediadores secundarios son producidos también por los leucocitos. Las células endoteliales activadas y el incremento de citocinas en el medio activan la cascada de la coagulación provocando fenómenos trombóticos locales.

En la mayoría de los casos, el efecto beneficioso de los mediadores proinflamatorios supera sus efectos negativos. Eliminan los tejidos dañados, promueven el crecimiento de los tejidos y combaten organismos patógenos, células neoplásicas y antígenos extraños. Para evitar que esos mediadores desarrollen efectos nocivos por sobreestimulación, el organismo rápidamente desarrolla una respuesta antiinflamatoria. En esta reacción compensatoria intervienen citocinas antiinflamatorias, como las interleucinas 4 (IL-4), 10 (IL-10) y 11 (IL-11), receptores solubles y antagonistas de receptores. Su efecto es menos conocido que el de los mediadores proinflamatorios, pero parece que alteran la función de los monocitos y reducen la capacidad de las células de producir citocinas proinflamatorias.

Otro componente fundamental del sistema es el endotelio. Normalmente las células endoteliales expresan un fenotipo anticoagulante, antiadhesión celular y vasodilatador. Cuando son activadas, como en la inflamación, expresan propiedades procoagulantes y pro-adhesión celular. En ocasiones la homeostasis no se restablece, iniciándose una respuesta sistémica masiva. El efecto de las citocinas se transforma en deletéreo y los mediadores inflamatorios disparan distintas cascadas con activación sostenida del sistema reticuloendotelial, pérdida de la integridad microvascular y disfunción de órganos distantes del sitio de la injuria inicial. Las fuerzas antagónicas entre la inflamación y la antiinflamación pueden tender a un estado de equilibrio o desequilibrio. El desequilibrio con un mayor insulto inflamatorio produce un estado de choque profundo, con gran mortalidad, que se presenta en forma fulminante. El predominio de la antiinflamación lleva al paciente después de los primeros días de la sepsis a un estado de anergia o “parálisis inmunológica”. Esta situación define un cuadro llamado “síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora” (CARS), que explica el aumento de sobreinfecciones, como las producidas por catéteres o heridas.

Sepsis neonatal

A pesar de no existir un consenso internacional, se considera sepsis neonatal a la existencia de sintomatología clínica más positividad de datos de laboratorio (recuento leucocitario alterado y/o elevación de proteínaC reactiva y/o procalcitonina), todo ello como expresión de SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) en el periodo neonatal, más evidencia de infección (hemocultivo positivo). Esta nueva terminología reconoce el rol fundamental que la inflamación sistémica juega en la sepsis, aceptando que las manifestaciones clínicas no están causadas solamente por factores relacionados a la patogenicidad microbiana. La sepsis se considera vertical cuando la clínica se inicia antes de los tres días de vida y se descarta la posibilidad de infección nosocomial (aislamiento del mismo germen en hemocultivo y en personal sanitario y/o material de diagnóstico y/o tratamiento). Cuando la clínica se inicia después del tercer día de vida, para conceptuar la sepsis como vertical debe aislarse el mismo germen en la sangre del RN y en el canal genital materno y/o en exudados periféricos del RN (faríngeo y ótico), tomados en las primeras 24 horas de vida. La sepsis se considera nosocomial cuando la clínica se inicia después de los tres primeros días de vida y se descarta el origen vertical; para considerar como nosocomial una sepsis que se inicie en los tres primeros días de vida se deben cumplir estrictamente los criterios antes señalados (aislamiento del mismo germen en hemocultivo y en personal sanitario y material de diagnóstico y/o tratamiento).

Manifestaciones clínicas

En la sepsis neonatal suelen ser inespecíficas, pudiendo objetivarse disminución de la actividad espontánea, inestabilidad de la temperatura (hipotermia o fiebre), dificultades para la alimentación (retención gástrica, regurgitaciones, reflejo de succión débil o abolido) y en el RN prematuro episodios de bradicardias, taquicardia y/o apneas. A medida que progresa la infección se acentúan las manifestaciones digestivas (vómitos, distensión abdominal, diarrea) y se inicia frecuentemente sintomatología cardiorrespiratoria (taquicardia, taquipnea, apneas, signos de distrés respiratorio) y neurológica (apatía, irritabilidad, convulsiones). En fases tardías de la infección predomina el aspecto de gravedad con disminución de la movilidad espontánea, hipotonía y aparición de ictericia, con “aspecto séptico”. Es posible en esta fase objetivar manifestaciones de coagulación intravascular diseminada (CID) como petequias, equimosis y hemorragias mucosas, o de choque séptico (taquicardia, pulso débil, relleno capilar lento, hipotensión, etc).

A diferencia de adultos y niños mayores, en los que coexisten y se superponen dos fenómenos hemodinámicos llamados choque frío y choque caliente, los RN sépticos se presentan clínicamente más parecidos al choque frío, con disminución del gasto cardiaco, mal perfundidos, con vasoconstricción e hipotensión, agregándose además un fenómeno de aumento de la resistencia vascular pulmonar, que deriva en hipertensión pulmonar. Esto probablemente tenga relación, en el RN, con inhibición del factor de relajación del endotelio (óxido nítrico) y con un importante aumento del tromboxano A₂, ampliamente demostrado en modelos animales. Las sepsis por Candida sp, y S. epidermidis son de sintomatología más solapada y de progresión más lenta y son más frecuentes en RN prematuros que tienen colocado un catéter invasivo.

Diagnóstico

Puesto que la clínica de la sepsis neonatal es inespecífica, la sospecha diagnóstica se puede fundamentar en la presencia de factores de riesgo de infección de transmisión vertical. Como es lógico, el principal factor de riesgo lo constituye la presencia de bacterias patógenas en el canal genital materno y, de forma indirecta, se consideran factores de riesgo la objetivación de aquellas circunstancias derivadas de la presencia de estas bacterias patógenas en el canal genital, como son el parto prematuro espontáneo, la rotura prematura y/o prolongada de membranas (más de 18 horas antes del parto) y/o la presencia de corioamnionitis que puede ser sospechada por la aparición de fiebre materna, dolor abdominal bajo y/o líquido amniótico maloliente. Además, el antecedente de bacteriuria materna (sintomática o asintomática) por EGB durante la gestación (probablemente como expresión de una intensa colonización materna), así como el diagnóstico previo de un hermano con sepsis por EGB, son considerados también factores de riesgo de transmisión vertical de EGB, pues en ambas situaciones se interpreta que existe en la madre un déficit de anticuerpos específicos frente a este germen y que por tanto el RN va a tener menos defensas específicas heredadas y va a ser más sensible a este tipo de infecciones. Las alteraciones en la biometría hemática (leucopenia < 5.000/mm³, índice de neutrófilos inmaduros/maduros superior a 0,2 o de inmaduros/totales superior a 0,16, contaje de plaquetas < 100.000/mm³ y cambios degenerativos en polimorfonucleares) son el principal examen de apoyo para el diagnóstico de sepsis, aunque existe también repercusión sobre la citología hemática en algunas enfermedades maternas, como la toxemia/hipertensión, en la cual los RN presentan leucopenia con neutropenia, e incluso plaquetopenia. Se están utilizando otros exámenes para identificar infección sistémica con diferentes resultados, como proteínaC reactiva (superior a 10-20 mg/L). Recientemente se miden interleucinas, procalcitonina y otros marcadores con resultados variables.

El diagnóstico etiológico se basa en el aislamiento de un germen patógeno en un líquido corporal habitualmente estéril. Los estudios a realizar son los siguientes:

1. Hemocultivo. Considerado el “patrón de oro” para el diagnóstico de sepsis. Sin embargo, aun con excelentes condiciones tecnológicas, la posibilidad de recuperación bacteriológica es sólo de aproximadamente el 20-30% de los casos. Su positividad es mayor cuando se toma 1 mL de sangre en condiciones estériles de una vena periférica y mejora mucho el rendimiento cuando se toman dos muestras de venas distintas. En el caso de S. epidermidis, por ser un germen ubicuo y comensal en la piel del RN, puede contaminar la sangre en el momento de la extracción y por ello, para considerarlo como causante de infección, se requieren dos extracciones periféricas diferentes con positividad en ambas o en una extracción periférica y en punta de catéter invasivo al retirarlo. En los casos dudosos entre contaminación e infección, se puede recurrir a técnicas moleculares para identificar los tipos patógenos.
2. Líquido cefalorraquídeo. El 15% de los RN con cultivos positivos en líquido cefalorraquídeo tienen hemocultivos negativos y 1/3 de los RN sépticos desarrollarán una meningitis. En el grupo de RN asintomáticos que se evalúan por la presencia de factores de riesgo materno, el rendimiento de la punción lumbar es muy bajo, por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exámenes de apoyo diagnóstico. En los RN sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación inicial. Signos de meningitis son la pleocitosis, proteinorraquia e hipoglucorraquia, pero debe recordarse que los valores normales en líquido cefalorraquídeo difieren de los del lactante y niño mayor.
3. Urocultivo. De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 días debe ser por punción o sondaje vesical, por la alta probabilidad de contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector.
4. Aspirado bronquial. Útil en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en los niños que cursan con bronconeumonía.
5. Cultivo de exudados periféricos (frotis ótico, faríngeo, umbilical, conjuntival). Tienen valor orientador sobre la etiología en la sepsis vertical. Su positividad indica contaminación, pero la positividad de 3 o más exudados al mismo germen, en presencia de clínica séptica y hemocultivo (-), es de gran valor para orientar el germen responsable.

Desde el punto de vista clínico práctico existen tres situaciones:

1. Riesgo de infección. Debe ser establecido cuando existan uno o más de los “antecedentes o factores de riesgo” o bien sólo uno de los “signos clínicos de infección neonatal”. En estos casos es aconsejable vigilar al RN y practicar análisis para su estudio. Si se comprueban en las primeras 72 horas una o más “alteraciones analíticas de sospecha” se considera al neonato como portador de una infección probable, revisada a continuación.
2. Infección neonatal probable. Se considera así cuando, a los datos clínicos y anamnésicos, se suman una o más alteraciones analíticas de sospecha. En estos casos se deben practicar los cultivos antes descritos. En el diagnóstico precoz del probable agente causal tiene interés la detección de antígenos solubles de E. coli K1, estreptococo del grupo B y Haemophilus influenzae b, mediante contrainmunoelectroforesis, coaglutinación o látex. De manera precoz se iniciará el tratamiento general y el antibiótico. A la recepción de los resultados de los cultivos internos, si todos son negativos y no hay clínica, se suspenderá la terapia.
3. Infección neonatal cierta. Este diagnóstico es confirmado al recibir uno o más cultivos centrales positivos o bioquímica del LCR compatible con meningitis. En estos casos el diagnóstico es el de “sepsis o meningitis comprobada”. Por el contrario, el diagnóstico será de “sepsis clínica y/o analítica” cuando, existiendo manifestaciones clínicas y de laboratorio de infección, los cultivos han sido negativos. Esto puede ser debido a que se trate de una virasis sistémica, a la administración de antibióticos a la madre durante el parto, a una mala recogida o transporte de la muestra o bien a su cultivo exclusivo en medios aerobios.

Sepsis por microorganismos grampositivos

Sepsis estreptocócica

El microorganismo más frecuente todavía es el estreptococo beta-hemolítico del grupo B (Streptococcus agalactiae). Se encuentra en los cultivos de vagina o recto de gestantes asintomáticas. Se calcula que entre 15-25% de las mujeres embarazadas están colonizadas (genital y anal) por este germen. La colonización perinatal por estreptococo del grupo B se ha asociado con varias complicaciones maternas que incluyen trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas, endometritis, corioamnionitis, infecciones urinarias, fiebre intraparto o postparto, infecciones invasivas, como bacteriemia y meningitis. Si bien se colonizan el 42-72% de RN sólo aparecerá sepsis en el 2-4% de estos niños. El estreptococo betahemolítico grupo B es el germen más frecuente. En su presentación temprana es un germen muy agresivo, siendo el agente causal de entre 30 y 50% de los casos fatales. La infección se manifiesta generalmente durante el primer día de vida (90%).

Clínicamente se presenta como una sepsis con o sin síndrome de dificultad respiratoria y en el 5 a 10% de los casos hay una meningitis. En la presentación tardía la mortalidad es menor al 10% y el 50% desarrollan una meningitis. Se conocen varias formas clínicas:

• Forma septicémica aguda. Se presenta como un distrés respiratorio con o sin choque en las 12 primeras horas de vida. La radiografía muestra imágenes de neumonitis, parecidas a las propias de la enfermedad de la membrana hialina, asociando a veces enfisema y derrame cisural, si bien lo más importante es la progresión de las condensaciones pulmonares. Es frecuente la asociación a hipertensión pulmonar persistente.

• Forma meningítica tardía. Aparece entre las 2 y 12 semanas de vida y es indistinguible de otras formas de meningitis purulenta neonatal. Los casos curados pueden recidivar, por lo que se aconseja tratarles durante 3-4 semanas.

• Cuadros menos comunes. Son los de predominio de artritis, osteomielitis, celulitis, etmoiditis y bacteriemias asintomáticas. En los últimos años se ha detectado un cambio epidemiológico con la presentación de enfermedades de SGB invasivas en niños con edad superior a los 3 meses, normalmente considerada la edad límite de susceptibilidad. Para el diagnóstico precoz de la sepsis estreptocócica es útil el hallazgo de antígenos estreptocócicos en sangre, orina o LCR.

  En nuestro país, las recomendaciones para la prevención de la infección perinatal por EGB, consensuadas por las Sociedades de Obstetricia y Ginecología y Neonatología y avaladas por las Sociedades de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y de Quimioterapia, han sido recientemente revisadas.

El estreptococo A, si bien es poco frecuente en el neonato, puede motivar desde meningitis y encefalitis hasta sepsis fulminante, que suelen aparecer en forma epidémica en las unidades de neonatología. Las infecciones por estreptococo D (no enterococo) también aparecen a esta edad, debiéndose tener precaución por su resistencia a la penicilina, si bien, en general, son de evolución benigna. El Streptococcus viridans suele motivar una infección parecida a la del estreptococo B, pero más benigna, con menor tendencia al choque y menor gravedad pulmonar. El Streptococcus pneumoniae se transmite verticalmente y produce una clínica indistinguible del estreptococo B con una mortalidad también elevada.

Sepsis estafilocócica

El Staphylococcus aureus en general es de presentación tardía, puede adquirirse tanto como infección nosocomial (los catéteres venosos o arteriales umbilicales y las vías venosas centrales son factores de riesgo para la bacteriemia estafilocócica) como por contactos familiares. La patogenicidad de esta bacteria se basa en su capacidad de invadir piel, sistema musculoesquelético y producir forúnculos, abscesos y adenitis. Es el principal agente causal de osteoartritis en el RN. Es un patógeno adquirido frecuentemente en una unidad de cuidados intensivos neonatal. Los niños de bajo peso al nacer tienen un riesgo mayor de muerte por esta infección. El Staphylococcus aureus del grupo fago I produce un cuadro séptico asociado, en la mayoría de ocasiones, a mastitis, forunculosis, artritis y osteomielitis. Éstas pueden aparecer también de forma aislada, ya que la sepsis es habitualmente secundaria a un foco localizado. El tipo fago II produce una exotoxina exfoliativa responsable de formas graves de impétigo bulloso, necrólisis epidérmica, enfermedad de Ritter y cuadros de escarlatina no estreptocócica.

Más recientemente van adquiriendo importancia otros tipos de estafilococos, como el estafilococo coagulasa (-) (epidermidis, hominis..).

Éstos han sido descritos, fundamentalmente, en las unidades de cuidados intensivos, sobre todo en prematuros de menos de 1.500 g con cateterización de vasos sanguíneos, ventiloterapia, alimentación parenteral o cirugía. La clínica es inespecífica. Es responsable de alrededor del 10 al 27% de todos los casos de sepsis en las unidades de cuidados intensivos neonatales, pero puede representar hasta el 55% de los casos de sepsis de inicio tardío en lactantes de muy bajo peso al nacer.

Sepsis por enterococo

Cursa como las demás. Cuando existe sepsis por dos microorganismos diferentes y uno es el enterococo, deberá tenerse en cuenta la posibilidad de contaminación perineal (heces).

Sepsis por listerias (listeriosis)

Listeria monocitogenes es un bacilo grampositivo que puede afectar a más de 30 especies de animales, entre ellos todos los domésticos que actúan, lógicamente, como reservorios. En edades posteriores tienen gran importancia epidemiológica, al igual que los alimentos contaminados. En el niño mayor se presenta como saprófito o subclínicamente, mientras que las situaciones de mala capacidad inmunitaria, como ocurre en el RN, o la asociación con virus, aumentarían extraordinariamente su poder patógeno. La infección materna en ocasiones motiva, durante días o semanas antes del parto, un estado febril, a veces catalogado de pielitis, durante el cual el microorganismo atraviesa la placenta y motiva un estado septicémico del feto. A través de la orina de éste se contamina el líquido amniótico, que con frecuencia aparece teñido de meconio de aspecto amarronado, dato importante cuando la gestación es inferior a 35 semanas. También cabe la posibilidad de un contagio extrauterino del RN y del lactante. La patogenia de las formas precoz o tardía es similar a las causadas por el estreptococo del grupo B:

• Forma septicémica. Es de aparición precoz, en las primeras horas de vida o algo más tardía, a partir del tercer día, con la variada sintomatología (general, digestiva, respiratoria y circulatoria) de la sepsis neonatal.

  La ictericia y fenómenos purpúricos son frecuentes, así como los trastornos respiratorios y esplenomegalia moderada. Como síntomas más específicos se puede encontrar un exantema cutáneo especial en forma de pápulas violáceas y a veces pústulas en tronco y extremidades inferiores.

  Corresponden a las lesiones anatomopatológicas específicas de la enfermedad o “listeriomas”, de tipo granulomatoso, con infiltrado histiomonocitario y gran cantidad de gérmenes en el interior. La afectación de las suprarrenales confiere especial gravedad al cuadro clínico por la posibilidad de desencadenar choque. A nivel de la mucosa de la pared posterior de la faringe a veces aparecen lesiones similares en forma de nódulos blanquecinos. El estudio radiológico del tórax muestra a menudo la existencia de un velamiento difuso, de tipo miliar, si bien la evolución clínica es más subaguda que en la neumopatía por estreptococo. En sangre periférica destaca la elevación de los monocitos.

• Forma meningítica. De comienzo menos precoz, a partir de la 2ª semana de vida y hasta la 5ª semana, destacan los síntomas de sufrimiento cerebral con somnolencia o bien agitación, fontanela tensa, parálisis oculares, convulsiones y otros signos más típicamente meníngeos. A veces hay estreñimiento, que hace pensar en una oclusión intestinal, o bien diarrea. La punción lumbar obtiene un líquido cefalorraquídeo hipertenso, turbio, frecuentemente xantocrómico con hipoglucorraquia marcada, aumento de proteínas, pleocitosis de predominio polimorfonuclear, a menudo gran aumento de monocitos y posible hallazgo de listerias. La aparición de esta forma obliga a la búsqueda de portadores, ya que ésta es la forma habitual de contagio.

  El diagnóstico se debe confirmar en todos los casos por el aislamiento del germen (meconio, líquido cefalorraquídeo, sangre, frotis faríngeo y nasal), pruebas serológicas (aglutinación o, mejor, reacción de desviación del complemento) o PCR.

Sepsis por microorganismos gramnegativos, anaerobios y hongos

Sepsis por E. coli

Se adquiere en el canal del parto o en menor proporción por infección nosocomial. Las infecciones por E. coli no se ajustan a síndromes clínicos característicos, si bien se asocia frecuentemente a meningitis neonatal. Aproximadamente el 40% de las cepas de E. coli que provocan septicemia poseen antígeno capsular K1. En general, las características clínicas de la sepsis por E. coli son iguales a las observadas por otros patógenos. Se observa dificultad respiratoria en aproximadamente el 73%, sobre todo cuando ocurre en la primera semana de vida.

Escherichia coli, especialmente cuando contiene el antígeno capsular K1, es uno de los gérmenes más frecuentemente aislados por su presencia habitual en el tracto genital de la madre, lo que se suma a la insuficiencia inmunitaria neonatal del aparato digestivo frente a este germen (escasa presencia de anticuerpos, sobre todo IgA, ausencia de lactobacilos bífidos productores de ácidos láctico y acético, etc). La generalización de la profilaxis de la transmisión vertical de la infección por EGB parece haber desencadenado una tendencia al aumento de la sepsis por E. coli (véase cap. 8.11). Es frecuente aislarlo en orina. Su evolución clínica es semejante a la de otras etiologías. El avance en la identificación de los plásmidos, codificadores de resistencias, la eficacia de la inmunoterapia sustitutiva en esta infección y la posibilidad futura de vacunas, hacen que su importancia descienda.

Sepsis por Pseudomonas

Aparece muchas veces como complicación de situaciones patológicas anteriores, en especial en los prematuros sometidos a ventiloterapia. Son agentes patógenos que viven bien en el agua y ambiente húmedo, por lo que infectan con facilidad incubadoras, respiradores, sondas, equipos de aspiración, etc.

Sepsis por Haemophilus influenzae

Se encuentra en el 1% de las vaginas de las gestantes, sobre todo los biotipos II y III, mientras el I (encapsulado) sólo aparece en el 20 por mil. La forma “invasiva” o septicémica precoz es similar a la causada por el estreptococo B, destacando la gran neutropenia. Una gran proporción de las cepas producen betalactamasas y, por tanto, son resistentes a la ampicilina, recomendándose la cefotaxima. Es de esperar que la disminución epidemiológica de este patógeno llegue también a la etapa neonatal, gracias a los efectos de la vacuna.

Sepsis por Klebsiella y Serratia

Sólo tienen interés como infección nosocomial.

Sepsis por anaerobios

Son saprofitos de piel y mucosas (incluida la genital). Tienen importancia en el RN por producir sepsis fulminante por Clostridium, infecciones secundarias a amnionitis por ruptura precoz de bolsa. Deberán sospecharse siempre que existan antecedentes de aguas malolientes o cuando, al explorar al RN, se aprecie un olor pútrido.

Para su aislamiento microbiológico deben utilizarse medios de cultivo especiales para anaerobios. Con un diagnóstico y tratamiento correctos la mortalidad es pequeña por la amplia sensibilidad antibiótica de estos gérmenes.

Sepsis por hongos

La infecciones nosocomiales por hongos han aumentado significativamente en los últimos veinte años, y entre éstas, las infecciones por Candida constituyen una causa emergente en unidades de neonatología. La edad gestacional menor a 28 semanas, la ventilación mecánica, el uso de antibióticos de amplio espectro y la alimentación parenteral constituyen factores de riesgo asociados a infecciones nosocomiales por Candida en los RN hospitalizados en unidades de cuidados intensivos neonatales. El agente principal de infecciones por hongos en RN es la C. albicans; sin embargo, la literatura más reciente ya muestra una tendencia a la aparición de otras especies de Candida como la C. parapsilosis y C. grablata, especialmente en la población de RN de muy bajo peso. Recientemente, la C. tropicalis también está cobrando protagonismo en las unidades de cuidados intensivos. Respecto a los exámenes de laboratorio, un recuento plaquetario inferior a 100.000/mm³ constituye un hallazgo habitual, pero no exclusivo, de los RN con infecciones invasivas por Candida. Las complicaciones más frecuentes son la endocarditis, meningitis o afectaciones oftalmológica y renal.

Infecciones virales

Las más conocidas entre ellas, la rubéola congénita y el sida, serán revisadas en otros capítulos, lo mismo que la varicela congénita y las infecciones neonatales por los virus de la hepatitis. Se analizan ahora las infecciones herpética, citomegálica, por parvovirus B19 y virus Coxsackie.

Infección herpética neonatal

El contagio a veces sucede en los primeros días y horas de vida si la madre padece una infección herpética, aunque sea mínima. También es posible un contagio intrauterino por vía diaplacentaria (se ha comprobado viremia materna en la primoinfección) o por contaminación ascendente del líquido amniótico a partir de una vulvovaginitis herpética producida por reinfecciones del virus tipo 2 (herpes genital). Sin embargo, la vía principal es el contagio intrapartum. La escasa frecuencia de esta afección en el RN, a pesar de la gran difusión del virus del herpes simple, se justifica porque muchos neonatos tienen inmunidad pasiva transmitida por la madre. Los prematuros suelen presentar, quizás en relación con su déficit inmunitario, la mayoría de las formas mortales.

Manifestaciones clínicas

En la forma diseminada hay que distinguir si afecta o no al sistema nervioso central, de lo que depende la posibilidad de secuelas futuras, presentes en la mitad de los casos. La forma diseminada suele aparecer al final de la primera semana de vida, siendo característica la erupción cutánea de tipo herpético generalizada y la afectación hepática en forma de hepatitis necrotizante con clínica de ictericia, hematemesis y hepatomegalia. La afectación meningoencefalítica produce apatía y convulsiones. Como manifestaciones localizadas o mucocutáneas destacan la afectación de las mucosas bucal y ocular, como queratoconjuntivitis e, incluso, coriorretinitis.

Diagnóstico

En la embarazada lo más importante es la existencia o ausencia de lesiones genitales. En el RN interesan las lesiones histológicas típicas: necrosis hemorrágica, focos de carácter fibrinoide, residuos nucleares y ausencia de infiltración en los diferentes órganos. Para ello pueden resultar particularmente útiles la TC o la RM. Debe procurarse la demostración de antígenos virales en frotis celulares usando anticuerpos monoclonales. Lógicamente la seguridad diagnóstica requiere el aislamiento del virus en cultivo de tejidos que puede detectarse por su efecto citopático, presente ya en las primeras 24-48 horas en forma de corpúsculos de inclusión intracelulares. El virus puede aislarse de faringe, conjuntiva, lesiones cutáneas, líquido cefalorraquídeo e incluso de sangre y orina. En la afectación encefálica el EEG muestra una disritmia periódica típica.

Infección por citomegalovirus (CMV)

Esta infección alcanza su mayor interés en el RN, ya que se detecta hasta en el 3-5% de los casos.

Puede producir una forma generalizada, muchas veces mortal, y son frecuentes las secuelas, entre las que destaca la hipoacusia neurosensorial.

El agente etiológico CMV es un herpes virus, demostrado por cultivo en tejidos humanos y pruebas serológicas. Se diferencia del herpes simple y varicela por la ausencia de la enzima timidina-cinasa; de ahí su resistencia al aciclovir. La embarazada, al padecer la primoinfección de forma asintomática, ocasionará en el 60% de casos el paso del virus a través de la placenta (en la que produce también alteraciones citomegálicas) al feto, motivando su nacimiento prematuro o con los síntomas de la enfermedad. El diagnóstico se establece en el RN al lograr un cultivo positivo del virus o su detección por PCR antes de los 15 días de vida. Aunque el padecimiento de la infección produce inmunidad humoral duradera en la madre, los hijos siguientes pueden, en ocasiones, resultar afectados.

Esto es debido a un defecto de la inmunidad celular exclusivo ante este virus o por reinfecciones en el canal del parto, si bien con mucha menor frecuencia y gravedad que si fuera una primoinfección. Posteriormente, podrá adquirirse también mediante transfusiones de sangre o a través de la leche humana, si bien estas posibilidades pueden minimizarse con el uso de filtros para leucocitos y con el control de la leche materna.

Infección por parvovirus B19

Tiene una gran afinidad por la célula eritropoyética en médula ósea, dando lugar a aplasia medular. Cuando la transmisión es precoz originará una anemia aplásica fetal, seguida de insuficiencia cardiaca, que finalizará en el desencadenamiento de hidrops fetal. El diagnóstico viene dificultado por la corta vida media de los anticuerpos y porque su búsqueda no viene incluida en los paneles habituales. Su inclusión debe solicitarse al laboratorio especialmente en caso de:

1. gestantes expuestas al contacto con enfermos por parvovirus B19, como los afectos de megaeritema epidémico;
2. gestantes con exantema similar a la rubéola en la que ésta se haya descartado;
3. aumento de niveles maternos de alfa-fetoproteína;
4. hidrops fetal no inmune.

Los cultivos es necesario practicarlos en suspensión de médula ósea de personas afectas de anemia hemolítica, por su mayor riqueza en eritroblastos. Se ha correlacionado el aumento de alfa-fetoproteína en una madre que ha padecido la infección con la afectación fetal. No hay terapéutica etiológica, sólo sintomática, mediante transfusión intraútero.

Infección por virus Coxsackie B

Se presenta, generalmente, en niños por contacto con personas afectas de infecciones agudas, con predominio estacional. En ocasiones se produce ya en época intrauterina. Clínicamente cursa como un cuadro séptico, destacando la mayor frecuencia de afectación miocárdica, del sistema nervioso central en forma de meningitis aséptica y respiratoria. Se ha descrito también participación digestiva en forma de diarrea y enterocolitis necrotizante. El diagnóstico requiere efectuar estudios virales en sangre y LCR; debe practicarse sistemáticamente un ECG y radiología de tórax, donde suele haber cardiomegalia e infiltrados focales.

Infecciones por protozoos

El paludismo congénito se estudia junto con la infestación palúdica en general.

Toxoplasmosis congénita

Suele ser ya evidente en los primeros días de la vida, caracterizándose por cuatro tipos de síntomas principales (tétrada sintomática de Sabin): coriorretinitis, acompañada a veces de microftalmía y cataratas; hidrocefalia interna, con megacefalia evidente y, rara vez, microcefalia; calcificaciones intracraneales y convulsiones, coincidentes a menudo con otras alteraciones neurológicas de tipo sensorial. Esta sintomatología corresponde a secuelas de una meningoencefalitis prenatal, que se comprueba también en el líquido cefalorraquídeo, con disociación albuminocitológica y xantocromía. Junto a ella pueden coexistir los síntomas de una infección generalizada, cuando la infección se adquiere en los últimos meses de embarazo. En ella destaca la hepatoesplenomegalia, ictericia, fiebre, los trastornos cardiacos, los respiratorios y otros diversos, como púrpura, exantema y linfadenitis. La cuarta parte de los RN afectos mueren en los primeros días. Las manifestaciones de la toxoplasmosis congénita pueden permanecer inaparentes hasta el segundo o tercer decenio de vida. Cerca de un 80% de los niños afectados por la infección congénita presentan hipoacusia y coriorretinitis en la adolescencia o en la edad adulta.

Diagnóstico

Cuando se tiene la noción de un contagio fetal se puede diagnosticar durante este periodo por la detección de anticuerpos IgM antitoxoplasma en sangre fetal o por PCR en líquido amniótico. Para la identificación de una infección intrauterina por Toxoplasma gondii, el test PCR o de reacción en cadena de la polimerasa en el líquido amniótico es, indudablemente, el más adecuado y seguro. Tiene alta sensibilidad y especificidad. Entre las 20-26 semanas es posible el aislamiento del parásito mediante la inoculación al ratón. La ecografía fetal suele mostrar hidrocefalia o calcificaciones intracraneales. El tratamiento en la embarazada reduce la transmisión y debe hacerse con espiramicina o con pirimetamina y sulfadiazina, según esté presente o ausente la infección fetal, respectivamente. En el periodo neonatal, aparte de los datos clínicos, oftalmológicos, humorales y radiológicos citados, el diagnóstico se debe basar en las pruebas serológicas. Los anticuerpos toxoplásmicos atraviesan la barrera placentaria, por lo que sólo tienen valor reacciones serológicas de elevado título y no descendentes de IgG o una titulación positiva de IgM o IgA específica antitoxoplasma; ésta es producida por el feto, teniendo en cuenta que puede positivizarse por la presencia de factor reumatoideo. Actualmente se dispone de tests de avidez de la IgG para valorar la fase de la infección. Estos tests se basan en la característica de baja avidez que los anticuerpos presentan ante el antígeno durante el inicio de la respuesta inmunológica. Por lo tanto, en la infección reciente están presentes los anticuerpos IgG de baja avidez y en las infecciones más antiguas se encuentran los de alta avidez.

Se consideran de baja avidez los índices inferiores a un 30%, que indican que la infección ocurrió en los últimos 4 meses; índices superiores a un 60% son considerados de alta avidez e indican una infección ocurrida hace más de 4 meses. Valores de avidez entre un 30% y un 60% no permiten caracterizar la fase de la infección. Actualmente la mayor especificidad corresponde a la IgM ISAGA en el RN (ISAGA: inmunoabsorbente-aglutinación-análisis), ayudado a veces de IgE ELISA.

La PCR puede también ser utilizada para la identificación de Toxoplasma gondii en el líquido cefalorraquídeo. La disminución de la incidencia de la toxoplasmosis en la actualidad está en relación a las medidas profilácticas.

Los tres mayores problemas en el diagnóstico serológico de la toxoplasmosis congénita son:

1. Distinguir, a través de la serología, una infección reciente de una infección antigua. El análisis secuencial de la IgM específica, en asociación con el índice de avidez de la IgG, proporciona una buena respuesta para ayudar a la distinción entre estos dos tipos de infección.
2. Diagnóstico seguro de la afectación del feto. El uso de técnicas de diagnóstico molecular, como la PCR, se presenta como una alternativa de gran valor para el diagnóstico in utero. También puede ser utilizado en la identificación del Toxoplasma gondii en el líquido cefalorraquídeo.
3. Diagnóstico neonatal en el RN asintomático, por la dificultad en distinguir con los tests existentes la IgG materna de la IgG del feto, además puede haber una supresión de la síntesis de la IgG cuando el niño es sometido a tratamiento de forma precoz. La demostración de anticuerpos con diferentes especificidades en el suero de la madre y del niño, puede significar que el niño sintetiza IgG específica y, por lo tanto, está infectado por Toxoplasma gondii.