Infecciones Neonatales. Tratamiento Y Prevención

Tratamiento de las infecciones de transmisión vertical

El tratamiento de la infección vertical durante el periodo neonatal descansa en dos pilares básicos: la administración de antibióticos y el cuidado intensivo de soporte de todas las funciones vitales.

Antibioticoterapia

La controversia surge cuando hay que decidir qué RN debe ser sometido a tratamiento antibiótico. Si bien combinando diferentes elementos clínicos y analíticos se obtienen distintos rangos de probabilidad de infección, el RN objeto de evaluación sólo puede estar infectado o no estarlo y ante ello sólo se puede optar por dar antibióticos o no darlos. Por esto, a falta de elementos de juicio con capacidad predictiva del 100%, parece razonable la propuesta de tratamiento empírico durante un mínimo de tres días a todos los RN con síntomas de enfermedad que cumplan criterios de infección probable (existencia de factores de riesgo de infección vertical y/o presencia de síntomas clínicos de infección y además alteraciones en el hemograma o elevación de reactantes de infección). Teniendo en cuenta el espectro etiológico de las septicemias neonatales de transmisión vertical, sigue manteniendo pleno vigor la utilización empírica de la asociación ampicilina + gentamicina.

En el caso del tratamiento empírico del RN presuntamente séptico es necesario utilizar ampicilina (eficaz frente a estreptococo β hemolítico del grupo B o EGB y también para E. faecalis, Listeria monocytogenes y algunos Escherichia coli) y gentamicina (eficaz frente a gramnegativos). Algunas escuelas propugnan utilizar cefotaxima asociada a la ampicilina. En nuestro país, debido a la baja incidencia de sepsis neonatales por Haemophilus influenzae, la utilización de esta asociación generaría la aparición de cepas de gramnegativos resistentes a dicho antibiótico, con lo cual perdería gran parte de su eficacia en el tratamiento de la septicemia nosocomial. En el caso de conocerse la colonización materna por Escherichia coli resistente a los aminoglicósidos (amenazas de parto prematuro y/o ruptura precoz de bolsa ≥ 18 horas o RPM en gestantes ingresadas en la maternidad y cultivadas a nivel de vagina/recto) o por H. influenzae (muy poco frecuente), o cuando se sospecha clínicamente esta última etiología en un RN con sepsis muy precoz asociada a exantema petequial, estaría indicada la administración inicial de cefotaxima y ampicilina.

El contacto sistemático con el servicio de bacteriología permitirá conocer lo más precozmente posible el germen productor del cuadro y su antibiograma. Ello facilitará adecuar de forma óptima el tratamiento antibiótico a la etiología del proceso. Nunca se ha de olvidar la valoración crítica de la evolución de la enfermedad al cabo de 72 horas de iniciado el tratamiento. Si en ese momento los resultados de los exámenes bacteriológicos y biológicos, junto con la evolución clínica del paciente, permiten descartar la etiología infecciosa del cuadro, se suspenderá el tratamiento antimicrobiano. Si no se hace así y se prolonga innecesariamente la duración del mismo, se favorecerá la aparición en la unidad de hospitalización de cepas resistentes y con ello se dificultará el tratamiento de los pacientes complicados con infecciones de origen nosocomial. En la infección confirmada se ha de procurar utilizar un solo antibiótico en concordancia con los resultados del antibiograma. No obstante, después de aislado el germen y confirmada la sensibilidad al β lactámico, se puede continuar el tratamiento con los dos antibióticos empíricos (ampicilina y gentamicina), pues se ha demostrado sinergia en la acción bactericida frente a gramnegativos, EGB, enterococos y listerias, sobre todo en el caso de cepas tolerantes (relación concentración bactericida mínima/concentración inhibitoria mínima superior a 32). En el caso de sepsis con meningitis, el antibiótico aminoglicósido atraviesa mal la barrera hematoencefálica y se deberá utilizar ampicilina y cefotaxima a las dosis adecuadas.

La duración del tratamiento antibiótico y las dosis empleadas dependerán de si se trata de formas no complicadas (diez días), con afectación meníngea (dos o tres semanas) o con afectación articular (de tres a seis semanas). No obstante, se pueden monitorizar los resultados del tratamiento antibiótico mediante el control evolutivo de los RN y, en caso de valores persistentemente normales, acortar los días de tratamiento.

Tratamiento de soporte

Se aplicarán todas las técnicas que permitan monitorizar la evolución de la enfermedad y aplicar el cuidado de soporte que sea preciso para mantener todas las funciones vitales. La radiografía de tórax es de capital importancia cuando existe sintomatología respiratoria. Es fundamental controlar estrechamente la respuesta fisiopatológica para intentar detectar en su inicio las posibles complicaciones de la enfermedad (choque, fallo multiorgánico, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada). La monitorización continua de las frecuencias cardiaca, respiratoria, tensión arterial, gases sanguíneos, saturación de hemoglobina, diuresis, coagulación,… permitirá aplicar de forma precoz y enérgica todo el arsenal terapéutico disponible. Es importante resaltar la utilidad de la monitorización de la presión venosa central, procedimiento con frecuencia olvidado en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Es de fácil implantación en los primeros días del periodo neonatal mediante la introducción de un catéter por vena umbilical que, tras atravesar el conducto venoso de Arancio, alcance la cava supradiafragmática o la aurícula derecha.

Se aplicará ventilación mecánica en todos los casos de septicemia neonatal que cursen con choque, insuficiencia respiratoria y en RN con peso al nacer inferior a 1.500 g que tengan apneas y/o hipertensión pulmonar persistente. En los casos que cursen con afectación meníngea puede ser necesario provocar la hiperventilación para disminuir el edema cerebral sin comprometer la oxigenación neuronal (mantener la PaCO₂ entre 30-35 mmHg).

En muchas ocasiones es necesario recurrir a la administración de fármacos presores para mantener el gasto cardiaco y preservar la circulación mesentérica y la renal. Es necesaria la administración de líquidos y electrolitos en cantidad suficiente para mantener una volemia correcta (control de la PVC) y la tensión arterial dentro de los límites normales.

En los casos que cursen con meningitis se intentará (si lo permiten las condiciones hemodinámicas) efectuar restricción hídrica para disminuir el edema cerebral. Se corregirán todos los desequilibrios electrolíticos y del equilibrio ácido-básico que se detecten en el control (al menos dos veces al día) de los mismos.

Nunca se olvidará atender las necesidades nutritivas: una vez estabilizado hemodinámicamente el paciente, hay que asegurar un aporte correcto de nutrientes por vía oral o, si es necesario (íleo paralítico, inmadurez extrema) parenteral (nutrición parenteral total). Siempre se debe intentar administrar una nutrición enteral mínima para preservar el trofismo y funcionalismo intestinal, pues ello favorecerá posteriormente la transición de la nutrición parenteral a la enteral.

A pesar de todos los esfuerzos terapéuticos, la mortalidad de la septicemia neonatal continúa siendo importante, sobre todo en los RN de menos de 1.500 g, en las sepsis por E. coli y en los RN que presentan clínica nada más nacer, debido a que la infección tuvo lugar intraútero y nacen con la infección ya avanzada y con complicaciones.

Técnicas de tratamiento no convencional

En los últimos años se ha asistido a la aplicación, con mayor o menor éxito, de técnicas prometedoras que buscan mejorar la respuesta inmunitaria del RN: exanguinotransfusión, pentoxifilina, azul de metileno, lactoferrina, proteína C humana recombinante, transfusión de granulocitos, administración intravenosa de inmunoglobulinas y factores estimulantes de colonias. En un futuro se dispondrá de anticuerpos monoclonales frente a las citocinas proinflamatorias e incluso de citocinas que bloqueen la cascada de la inflamación. Otros procedimientos intentan depurar el organismo del paciente de toxinas y mediadores de la inflamación: exanguinotransfusión, hemofiltración arteriovenosa continua (HFAVC). Finalmente, otros intentan soportar funciones vitales: administración de surfactante, ventilación de alta frecuencia, administración de óxido nítrico mezclado con los gases inspirados, oxigenador de membrana extracorpórea, hemodiafiltración, diálisis peritoneal, etc.

Profilaxis

Vacunación de la población

La vacunación de la población infantil o adulta frente a los patógenos que son capaces de transmitirse verticalmente durante la gestación (infecciones prenatales) y peri o postnatalmente persigue tres objetivos:

1. La inmunización de las niñas frente a rubéola y otros patógenos (parotiditis, varicela) susceptibles de provocar infección prenatal las hará inmunes a ellos, evitará que padezcan estas enfermedades durante la gestación y con ello la afectación del embrión o feto. La vacunación de los varones evitará que puedan padecer y transmitir la enfermedad a las gestantes susceptibles. La inmunización frente a la hepatitis B evitará el padecer la infección y con ello la posibilidad de convertirse en portador crónico capaz de transmitir la enfermedad peri (la madre) o postnatalmente (madre y padre). Se encuentran en fase de estudio otras vacunas capaces de prevenir infecciones maternas susceptibles de ser transmitidas prenatalmente (citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana).
2. La inmunización de las mujeres en edad fértil (e incluso durante el embarazo) frente a algunos patógenos (tétanos) asegura un adecuado paso transplacentario de anticuerpos específicos IgG que evitarán de forma pasiva la infección durante los primeros días y meses de la vida. Ello es una estrategia fundamental en los países del tercer mundo donde el tétanos neonatorum constituye una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal.
3. El desarrollo de vacunas eficaces (si fuera necesario, mediante revacunación periódica) para administrar a las mujeres en la adolescencia o en edad fértil frente a los principales patógenos capaces de provocar infección perinatal (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli..) constituiría el método ideal para la prevención de las mismas. El paso transplacentario de los correspondientes anticuerpos específicos permitiría evitar el desarrollo de la infección en los neonatos.

Vacunación de la gestante para prevenir enfermedades en la madre

Como norma general, la mujer embarazada puede ser vacunada como cualquier otro adulto pero evitando las vacunas constituidas por gérmenes vivos atenuados (poliomielitis oral, rubéola, parotiditis, sarampión, varicela, fiebre amarilla) y las preparadas a partir de toxoides que puedan provocar reacciones generales importantes (tos ferina). Se pueden utilizar sin riesgo la vacuna de poliomielitis inactivada, gripe, rabia (atenuada por pases en células diploides humanas), fiebre tifoidea, difteria y tétanos (recordar la importancia de la administración de esta vacuna, dos dosis a partir del segundo trimestre del embarazo, en los países del tercer mundo con el fin de prevenir el tétanos neonatorum).

Conocimiento del estado inmunitario de la mujer en edad fértil

Hoy en día es excepcional en nuestro medio que la mujer no planifique su embarazo y además es frecuente que acuda a una consulta preconcepcional para asesorarse de las actitudes más favorables para un óptimo resultado. Esto ha permitido cumplir programas de suplementos nutritivos periconcepcionales (vitaminas, minerales, oligoelementos) que, unido al diagnóstico prenatal y a la legalización del aborto, han conducido a una franca disminución de los defectos congénitos y a la casi desaparición de algunos de ellos (defectos del tubo neural). Sería de absoluto interés que en la consulta preconcepcional se practicara el estudio del estado inmunitario de la mujer. Ello permitiría detectar y curar antes de la gestación algunas enfermedades (lúes), tratar otras (VIH), detectar las que precisarán profilaxis perinatal activa (portadoras de HBsAg, VIH) y determinar si ya ha padecido otras (toxoplasmosis, rubéola) que prácticamente sólo se transmiten prenatalmente durante la primoinfección.

Ello permitiría obviar durante el futuro embarazo exploraciones caras e innecesarias en las mujeres que hubieran mostrado inmunidad en la determinación pregestacional.

Educación sanitaria de la población

Junto a todo lo anterior permitiría intensificar la oportuna instrucción en el grupo de pacientes seronegativas, recomendándoles las actitudes más adecuadas para prevenir la primoinfección durante el embarazo (enfermedades venéreas, toxoplasmosis) y vacunarlas antes del inicio de la gestación (rubéola). La estricta observación de estas recomendaciones permitiría reducir el número de pruebas dirigidas a detectar la primoinfección durante la gestación, con lo que quizás terminaran las discusiones sobre el costo/beneficio de los programas sistemáticos de detección de la primoinfección, por ejemplo, de la toxoplasmosis durante el embarazo.

Administración de gammaglobulinas específicas a la gestante o al recién nacido

Se reconoce la utilidad de la administración de la gammaglobulina estándar como profilaxis de la hepatitis A (durante las dos primeras semanas tras el posible contagio) y de la varicela zoster (en los primeros tres días tras el contagio potencial), y se debe recordar que las preparaciones estándar de gammaglobulina contienen al menos la misma cantidad de anticuerpos específicos que las preparaciones de gammaglobulina hiperinmune y son mucho más baratas. Son absolutamente eficaces las gammaglobulinas hiperinmunes frente al tétanos y la hepatitis B (administradas lo antes posible tras el presunto contagio). En ambos casos debe administrarse simultáneamente (en otro punto de inyección) la primera dosis de la vacuna. Idéntica actitud (administración de gammaglobulina específica y vacuna) se debe seguir en el RN (ligadura del cordón con material no estéril, hijo de madre portadora de HBsAg).

Indicación de cesárea electiva para prevenir infecciones peri-natales

Se pueden así evitar las infecciones neonatales adquiridas al pasar por el canal del parto. Por tanto, será indicada la cesárea en casos de infecciones por herpes simplex genital, condilomas acuminados (papovavirus) e infección por VIH, junto con el tratamiento antirretroviral materno pre e intraparto y del RN y lactante postparto.

Profilaxis antibiótica intraparto para prevención de la infección neonatal precoz por EGB

Indicaciones

Independientemente de la edad gestacional

Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo practicado durante las cinco semanas previas al parto. Todas las mujeres en que se detecte EGB en orina durante la gestación independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si éste se ha realizado. Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infección neonatal por EGB, independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado. Cuando no se haya hecho o no se conozca el resultado del cultivo recto vaginal en los casos en que exista fiebre intraparto (38 ºC o más) o que exista ruptura previa de membranas durante más de 18 horas.

Partos de menos de 37 semanas de gestación

Todos aquellos en los que el estado de colonización por EGB se desconozca.

Partos de más de 37 semanas de gestación

Sin factor de riesgo (rotura prematura de membranas igual o superior a 18 horas o fiebre intraparto) y en el caso (no deseable y que debería ser excepcional) en que se desconozca si la madre es portadora de EGB (no realización de cultivo, pérdida de resultados, etc). No se utilizará profilaxis antibiótica y el RN se someterá a observación clínica.

No está indicada independientemente de la edad gestacional

Si el cultivo vaginal y el rectal negativos a EGB en la presente gestación (en un cultivo practicado durante las cinco semanas previas al parto) aunque existan factores de riesgo y aunque hayan estado colonizadas en un embarazo anterior. En caso de cesárea programada en gestantes con cultivo positivo a EGB sin trabajo de parto y con membranas ovulares íntegras.

Pauta antibiótica

1. Recomendada. Penicilina G intravenosa, 5 millones de UI como dosis inicial y repetir 2,5 millones de UI cada 4 horas hasta la finalización del parto.
2. Alternativa. Cuando no se disponga de penicilina la alternativa sería administrar ampicilina intravenosa, 2 g al comienzo del parto y repetir 1 g cada 4 horas hasta su finalización. En caso de alergia a betalactámicos: clindamicina intravenosa, 900 mg cada 8 horas, o eritromicina intravenosa, 500 mg cada 6 horas hasta la finalización del parto. En las cepas de EGB procedentes de gestantes alérgicas a penicilina (lo que ha de hacerse constar en la solicitud de estudio) debe estudiarse la susceptibilidad a eritromicina y clindamicina. Si el antibiograma muestra que el EGB es resistente a eritromicina y clindamicina, se utilizará vancomicina IV 1 g cada 8 h hasta la finalización del parto. La utilización sistemática de vancomicina en pacientes que indican ser alérgicas a betalactámicos debe evitarse por la posibilidad de selección de bacterias resistentes.

Tratamiento de las infecciones de transmisión nosocomial

Ante la sospecha de infección nosocomial se inicia el estudio de sepsis (hemograma, reactantes de fase aguda, hemocultivo, punción lumbar, urinocultivo…) y se instaura terapéutica antibiótica empírica; posteriormente la evolución puede objetivar la presencia o ausencia de infección; ello explica que por cada caso real de sepsis se instaura tratamiento antibiótico empírico en 12-20 RN que no tienen infección. Una alternativa para disminuir el número de tratamientos sería iniciar la terapéutica antibiótica empírica solamente cuando hay 2 o más síntomas de infección o existe el diagnóstico de impresión de sepsis dado por un neonatólogo experto y además se objetivan alteraciones en el hemograma o niveles elevados de reactantes de fase aguda. En los últimos años se han publicado numerosos trabajos en los que se proponen combinaciones de síntomas y de resultados de reactantes de fase aguda con niveles altos de sensibilidad y especificidad, pero que no garantizan que se esté frente a una sepsis real (y que por tanto hay que iniciar tratamiento antibiótico) o que se esté ante una falsa sospecha de sepsis (y por tanto no se debe iniciar el tratamiento). En un futuro la combinación, en relación al tiempo transcurrido desde la infección, de resultados de diversos reactantes de fase aguda o el diagnóstico de la presencia en sangre de bacterias por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa o de técnicas que permitan objetivar la activación de genes en relación a las diferentes bacterias, permitirán resolver el problema y únicamente iniciar terapéutica antibiótica empírica cuando exista infección.

Una vez decidida la terapéutica empírica es clave conocer qué antibióticos se deben utilizar y para ello es necesario conocer las sensibilidades y resistencias de los diferentes gérmenes nosocomiales a los antibióticos. En España, las infecciones por grampositivos son debidas fundamentalmente a S. epidermidis, enterococo y S. aureus y se ha objetivado que estos gérmenes presentan cero resistencias a glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina) y, por el contrario, elevada resistencia a cefotaxima y ampicilina. Las infecciones por gramnegativos son debidas fundamentalmente a Klebsiella, Enterobacter y E. coli y se ha objetivado que presentan pocas resistencias frente a aminoglucósidos (gentamicina y amikacina), ninguna resistencia frente a carbapenes (imipenem, meropenem) y, por el contrario, resistencias frecuentes frente a ampicilina y cefotaxima. Debido a estos resultados, en España no se debería seguir utilizando la combinación de ampicilina y cefotaxima o ampicilina y gentamicina como tratamiento antibiótico empírico y sí utilizar la combinación de un glicopéptido (teicoplanina o vancomicina) más un aminoglucósido (gentamicina o amikacina) a las dosis adecuadas. Los carbapenes (imipenem, meropenem) son siempre eficaces pero, debido a su facilidad para inducir resistencias bacterianas, únicamente se deberían utilizar como terapéutica empírica en los servicios de neonatología que tengan bacterias resistentes a β lactamasas (BLEE). En el caso de alta sospecha de sepsis por Candida, debido a que sean niños de menos de 1.500 g de peso y que además tengan trombocitopenia y/o presencia de clínica de sepsis que no mejora con tratamiento antibiótico y/o antecedentes de antibioterapia prolongada con cefalosporinas o carbapenes, podría estar indicada una terapéutica empírica con anfotericina B liposomal (3-4 mg/kg/día).

El tratamiento antibiótico definitivo dependerá del antibiograma y se mantendrá un mínimo de 10 días en las sepsis y 2-3 semanas cuando exista meningitis pero, en el caso de sepsis, se aconseja monitorizar la evolución con proteína C reactiva cada 2-3 días y, en caso de dos determinaciones separadas por 48 horas con resultados normales, suspender el tratamiento.

La monitorización y el tratamiento para mantener las funciones vitales es similar al expuesto en las infecciones verticales y lo mismo se puede decir del tratamiento no convencional (mejoría de la respuesta inmunitaria del RN, depuración del organismo de toxinas y mediadores de la inflamación y/o soporte de funciones vitales).

Profilaxis de las infecciones nosocomiales

Profilaxis general

Las infecciones nosocomiales son causadas por gérmenes patógenos presentes en el servicio de neonatología y los factores que facilitan esta presencia son la utilización inadecuada o excesiva de antibióticos (lo que es causa de aparición de bacterias patógenas resistentes y de la destrucción de bacterias saprofitas), la no existencia de protocolos de limpieza y/o esterilización del material de diagnóstico y/o tratamiento (lo que implicaría la posibilidad de introducir bacterias con dicho material) y/o la existencia de un ratio de enfermeras/paciente insuficiente.

La utilización adecuada y restrictiva de antibióticos es de importancia primordial para la profilaxis de infección y se basa en la utilización empírica de antibióticos sólo cuando está justificada, en la retirada inmediata de tratamiento antibiótico cuando se descarte la existencia de infección, en la retirada de antibiótico cuando la sepsis evoluciona bien y se objetiven 2 resultados normales de proteína C reactiva separados 48 horas y, por supuesto, en la utilización de antibióticos que induzcan fácilmente resistencias sólo cuando estén estrictamente indicados (carbapenes en caso de BLEE). El número suficiente de enfermeras es necesario para poder aplicar correctamente los protocolos de limpieza y esterilización del material de diagnóstico y tratamiento.

Las infecciones nosocomiales también se pueden originar por bacterias patógenas presentes en la microflora intestinal y en este sentido están más expuestos los RN prematuros ya que presentan con más frecuencia bacterias patógenas en su intestino debido a más utilización de cesáreas (no exposición a las bacterias saprofitas del canal genital materno), a que están ingresados en unidades de cuidado intensivo (se ha demostrado en estas unidades mayor presencia de bacterias patógenas), a la ausencia de alimentación enteral (se ha demostrado su importancia para la colonización del intestino por bacterias saprofitas) y a que en estos niños se utilizan antibióticos con mayor frecuencia. Según esta particular epidemiología de origen intestinal, las medidas de profilaxis serían la utilización de cesárea solamente cuando sea necesaria, de nuevo la utilización adecuada y restrictiva de antibióticos, tanto de forma general en el servicio como al RN prematuro de forma individual, en la introducción precoz de alimentación enteral y en la utilización de leche materna que va a modificar la microflora intestinal, motivando mayor presencia de lactobacilos y bifidobacterias y menor presencia de bacterias patógenas.

La presencia de bacterias patógenas en el servicio de neonatología no es suficiente para causar infección en el RN, ya que se precisa que estas bacterias sean transportadas al RN para que se contamine su piel y/o mucosas y posteriormente las bacterias contaminantes (dependiendo de las características patógenas de las bacterias, de las defensas del RN frente a la infección y de las técnicas aplicadas al RN, como punciones, catéteres intravenosos, utilización de respiradores, etc) puedan invadir la sangre y causar sepsis. En este sentido lo fundamental para evitar el transporte de las bacterias patógenas al RN es el lavado eficaz de las manos de cualquier persona (sea personal facultativo, auxiliar o visitante) que vaya a manipular al RN. En este sentido, se deben conocer por todo el personal las técnicas de lavado (utilización de jabón y/o antiséptico, forma y tiempo de aplicación) y establecer un sistema de seguridad para el paciente que garantice el lavado eficiente de manos por todo el personal.

Una vez que el RN está contaminado las técnicas que favorecen el paso de bacterias patógenas a la sangre serán las punciones arteriales y venosas y, sobre todo, la colocación de catéteres invasivos a nivel cutáneo y la utilización de intubación y de respiradores a nivel respiratorio.

En este sentido serían medidas eficaces para dificultar la llegada de bacterias patógenas a la sangre: la implantación de catéteres invasivos con técnicas de aislamiento quirúrgico, la utilización del mínimo de conexiones en los catéteres, el manejo de las conexiones con técnicas de aislamiento quirúrgico, la utilización de sólo los días precisos de catéter invasivo, la implantación de tubos endotraqueales, el manejo de las aspiraciones intratraqueales con técnicas de aislamiento quirúrgico y la utilización de respiradores que utilicen técnicas estériles e independientes para el calentamiento de los gases.

Todo lo anterior es necesario para disminuir la infección y conseguir erradicar las muertes por infección en los servicios de neonatología, pero con medidas tan sencillas como una adecuada utilización de antibióticos, lavado eficaz y siempre de las manos antes y después de manipular al RN y utilización adecuada de catéteres, se consigue disminuir las infecciones nosocomiales el 30-40%.

Profilaxis específica

En este tipo de profilaxis se incluye la administración intravenosa de inmunoglobulinas, la profilaxis de infecciones nosocomiales con fluconazol y la profilaxis específica frente a S. epidermidis y S. aureus. La administración intravenosa de inmunoglobulinas en el RN de menos de 1.500 g no se ha mostrado eficaz para reducir la infección, el número de muertes por infecciones ni el tiempo de ingreso de los RN prematuros. La utilización de inmunoglobulinas específicas frente a EGB y E. coli para disminuir las sepsis nosocomiales en RN de menos de 1.500 g está en fase de estudio y con resultados inciertos. La profilaxis de la infección fúngica con fluconazol a dosis de 3 mg/kg/día 2-3 días por semana se ha mostrado eficaz para reducir las infecciones por Candida en los RN de menos de 1.500 g y se aconseja cuando en el servicio haya el antecedente de infección por hongos del 5% o más de los RN ingresados. La profilaxis específica frente a S. epidermidis y S. aureus se basa en la infusión continua de vancomicina a dosis bajas (lo que conlleva riesgo de aparición de resistencias bacterianas), en la utilización de heparina y vancomicina para llenar la vía del catéter cuando no esté pasando la perfusión y recientemente en la utilización de gammaglobulinas con alto nivel de anticuerpos de superficie frente a S. epidermidis y S. aureus. El uso de anticuerpos monoclonales (pagibaximad) frente al ácido lipoteico de la pared bacteriana está en fase II de estudio clínico y sugiere eficacia que ha de ser demostrada en las fases III y IV de ensayo clínico.

Profilaxis y tratamiento de las infecciones localizadas

Además de los aspectos de la profilaxis de la septicemia bacteriana perinatal comentados previamente, existen tres infecciones localizadas que deben ser prevenidas o tratadas: oftalmía neonatorum, onfalitis y muguet (moniliasis buco-digestiva).

Oftalmía neonatorum

En todo RN debe llevarse a cabo la profilaxis de Credé (instilación de nitrato de plata al 1%) o eritromicina 0,5% o aureomicina 1% en ambos fondos de saco conjuntivales para prevenir la oftalmía neonatal por Neisseria gonorrhoeae. Cuando la madre presente signos clínicos evidentes de infección genital por gonococo, la profilaxis se efectuará mediante la administración de una dosis única de penicilina G intramuscular al RN (50.000 UI). En comunidades en las que la tasa de gonococos resistentes a la penicilina sea elevada estará indicada la administración de una dosis única de ceftriaxona (50 mg/kg IM o IV, máximo 125 mg). En algunos países y, debido a la creciente incidencia de Chlamydia trachomatis como agente etiológico de la conjuntivitis neonatal, se ha recomendado la utilización sistemática de eritromicina o aureomicina tópicas aunque no se ha demostrado definitivamente su eficacia frente a aquélla. Si, a pesar de todo, se desarrolla la enfermedad, estará indicado el tratamiento parenteral con penicilina-G en el caso de la oftalmía gonocócica y con eritromicina VO/IV en el caso de la conjuntivitis y/o neumonitis por Chlamydia trachomatis.

Onfalitis

Se utiliza la administración tópica de diversos antisépticos (clorhexidina, alcohol 70º, mercromina, triple colorante) sobre el muñón de cordón umbilical y, una vez caído éste, sobre la herida umbilical hasta su cicatrización y epitelización definitivas. También hay autores que preconizan la utilización del cuidado seco sin administración de ningún antiséptico.

Candidiasis

Si se conoce la colonización del canal genital materno por Candida albicans estará indicada la administración al neonato de nistatina o miconazol por vía oral durante la primera semana de vida para prevenir la colonización del tracto digestivo y la aparición de muguet.