Lactancia Natural

La leche materna es el mejor alimento que una madre puede ofrecer a su hijo recién nacido. Existen sólidas bases científicas que demuestran que la lactancia materna es beneficiosa para el niño, para la madre y para la sociedad, en todos los países del mundo. La situación, en cierto modo crítica, de la lactancia materna en nuestro medio y sus evidentes excelencias para la nutrición infantil, no deben hacer olvidar algunos conceptos cambiantes: dependencia de la nutrición y salud de la madre; mejor conocimiento de los factores que intervienen en la adaptación digestiva y general al nuevo sistema de nutrición que sustituye al transporte placentario; inconvenientes, contraindicaciones y nuevos riesgos, como el paso a la secreción láctea materna de fármacos, drogas, sustancias tóxicas ambientales o agentes infecciosos antiguos y también recientes, como el VIH. El médico, y el pediatra especialmente, no considerará los detalles técnicos de la lactancia materna como de interés exclusivo para las mismas madres o personal de enfermería, al contrario, si los conoce bien, podrá aconsejar para su mejor realización y la prevención del frecuente fracaso precoz, con los consiguientes riesgos digestivos, metabólicos, inmunológicos y psicológicos para el lactante. Se recordará que el lactante depende totalmente de la madre o de los que le rodean para recibir este aporte vital. Pero no se trata sólo de la supervivencia, sino de asegurar de forma óptima la satisfacción de la saciedad y el gusto, permitir el normal crecimiento y una vida afectiva correcta, en esta etapa oral del desarrollo psicomotor. Hay que tener en cuenta en todo momento, tanto las necesidades anabólicas y energéticas, como las adaptativas y psicoafectivas.

Composición de la leche de mujer

Constituye el primer alimento que recibe el RN y es el medio previsto por la naturaleza para que éste se adapte a las condiciones nutritivas nuevas impuestas por la vida extrauterina. La leche humana es algo más que un alimento, es un fluido vivo y cambiante, capaz de adaptarse a los diferentes requerimientos del niño a lo largo del tiempo, modificando su composición y volumen y que facilita su adaptación a la vida extrauterina. La composición de la leche materna, que contiene todos los elementos indispensables para el recién nacido, además de otorgarle protección contra las infecciones, sigue siendo una fuente importante de nutrientes hasta pasado el año de vida. La composición de este fluido es dinámica y obedece a mecanismos de regulación neuroendocrina, donde desempeñan un papel importante células, nutrientes y sustancias químicas. La leche materna es un alimento complejo y aun cuando fuese factible imitar artificial o biotecnológicamente todos sus componentes, no se podría lograr que la interacción entre ellos fuese igual que la natural, de modo que tampoco se podrían conseguir al 100% los mismos efectos en el organismo.

La composición de la leche varía considerablemente, no ya de una mujer a otra, sino en una misma mujer según la hora del día (mañana, tarde o noche) o momento de la tetada (al comienzo, en medio o al final); por ejemplo, al principio de una tetada, la leche es más acuosa y calma la sed del niño y es rica en proteínas, minerales, vitaminas hidrosolubles y lactosa. Al finalizar es de color más blanco, con más grasa y vitaminas liposolubles. Otros factores de cambio de la composición de la leche incluyen: duración del embarazo (distinta si se concluye a término o pretérmino y, en este segundo caso, muy variable), prolongación de la lactancia, edad, número de lactancias previas, tipo de alimentación, toma de medicamentos, factores emotivos, menstruación, embarazo, etc; de modo que el coeficiente de variación de algunos nutrientes llega al 31%. Los diferentes tipos de leche que produce la glándula mamaria son: calostro, leche de transición, leche madura y leche del pretérmino.

El calostro es la leche de los primeros 4 ó 5 días, tiene menos concentración energética y un contenido más elevado de proteínas, oligosacáridos, diversos minerales, colesterol, ácidos grasos esenciales, IgA y factor de crecimiento intestinal, que la leche madura. La proporción proteínas de suero/caseína es de 80/20 en el calostro, mientras que en la leche madura es de 60/40, e incluso 50/50 en la lactancia tardía. La leche de transición sigue al calostro, es la que se produce entre el 4º y 15º día posparto; su volumen es considerablemente mayor y, lógicamente, su composición es intermedia entre el calostro y la leche madura, que es segregada hasta el final de la lactancia; tiene una gran variedad de componentes nutritivos y no nutritivos. El volumen promedio de leche madura oscila entre 700-900 mL/día durante los seis primeros meses posparto. Cuando la lactancia involuciona pasa por una fase calostral antes de desaparecer.

Cuando se produce un parto pretérmino las madres producen durante un mes una leche de composición diferente, que se adapta a las características especiales del prematuro. Esta leche tiene un mayor contenido de proteínas, grasas, calorías y cloruro sódico, así como en vitaminas liposolubles, lactoferrina e IgA; es más pobre en lactosa y vitamina C que la leche madura.

Proteínas

Dado que son básicas para el crecimiento, su proporción es adaptada a su ritmo en la especie humana; cuando éste debe ser forzado, como en los RN y lactantes de bajo peso, la leche materna debe ser “fortificada” con proteínas lácteas preferentemente humanas. El contenido total medio es de 1,1 g/100 mL. Las proteínas nutricionales reales son, aproximadamente, 0,7 g/L, ya que algunas de ellas (IgA, lactoferrina, lisozima) no son aprovechables nutricionalmente y existen 50 mg/dL de nitrógeno no proteico de significación nutritiva no bien conocida. La caseína y las proteínas del suero (lactoalbúmina y lactoglobulina) son las más abundantes, por lo que se llaman componentes proteicos mayores.

Caseína

Es pobre en cistina y rica en calcio y fósforo, coagulándose en grumos finos en el estómago por acción del ácido clorhídrico. Sus fracciones son diferentes a las de la leche de vaca (la fracción beta representa el 50% y la kappa, el 20%); hasta hace poco tiempo, a la caseína sólo se le atribuía una función nutricional como fuente de aminoácidos, pero actualmente se sabe que la beta-caseína favorece la absorción del calcio, y que un metabolito suyo (beta-caso-morfina-7-humana) puede tener un papel como analgésico endógeno, y que la kappa-caseína puede ser un sustrato para la proliferación del Lactobacillus bifidus y actuar también como falso receptor para el Helicobacter pylori. En los últimos años también se ha planteado que los fragmentos de caseína obtenidos de la digestión enzimática estimularían el sistema inmunológico del lactante.

Proteínas del suero

Son más abundantes que la caseína: la relación caseína/proteínas es de 40/60. Es de destacar la abundancia de alfa-lactoalbúmina, la existencia de lactoferrina (con la capacidad de ligar dos átomos de hierro) y la ausencia de beta-lactoglobulina, así como que las proteínas son homólogas, lo que les confiere, no sólo un valor nutritivo más elevado, sino el ser mucho menos alergénicas.

En cuanto a la composición de aminoácidos debe destacarse: alto contenido en taurina (interés en la absorción intestinal de lípidos, en la maduración del SNC, de la retina y en la reproducción celular); contiene también carnitina, que facilita la entrada y oxidación de ácidos grasos en las mitocondrias para la obtención de energía (β-oxidación) y cuerpos cetónicos; la proporción metionina/cisteína es próxima a la unidad, lo que tiene interés dada la difícil transformación de la metionina en cistina en el RN, por la inmadurez de su sistema cistationasa y, por tanto, su carácter de aminoácido esencial a esta edad; el contenido en triptófano es elevado, pues éste aminoácido es fuente endógena de niacina, vitamina escasa en la leche de mujer; además, es relativamente bajo el nivel de fenilalanina y de tirosina, como corresponde a la limitada capacidad para el metabolismo de estos aminoácidos en los RN. Otros α-aminoácidos, como alanina, glicina, glutamato y aspartato, podrían ser esenciales.

Otros constituyentes proteicos

Son:

1. inmunoglobulinas, lactoferrina y proteínas fijadoras de vitamina B₁₂, de acción antimicrobiana, que serán estudiadas más adelante;
2. nucleótidos purínicos y pirimidínicos, que permiten una mayor biodisponibilidad del hierro, producen cambios favorables en las lipoproteínas plasmáticas, favorecen la maduración intestinal, provocan una flora intestinal tipo bifidus y mejoran la inmunidad;
3. enzimas, hormonas y vitaminas que, aunque cuantitativamente son de escasa importancia, son proteínas “activas” de gran interés fisiológico. Se ha podido demostrar un factor de crecimiento absorbible por el intestino y de más alta concentración en la fase de calostro, que induce la síntesis de ADN y muestra actividad mitogenética, que se ha relacionado con la aceleración de la maduración intestinal;
4. las mucinas son proteínas de membrana que rodean los glóbulos de grasa y están presentes en pequeña cantidad, y
5. nitrógeno no proteico (NNP) (25% del nitrógeno total): incluye urea, creatinina, creatina, ácido úrico, aminoácidos libres y amoníaco y, en menores cantidades, poliaminas, hormonas, factores de crecimiento, nucleótidos cíclicos y los oligosacáridos que contienen nitrógeno. Se utiliza de manera preferente para sintetizar aminoácidos no esenciales y para reciclar el amonio. La mitad del mismo es urea, que se utiliza parcialmente.

Hidratos de carbono

Su tolerancia por el lactante normal, incluidos el RN y el prematuro, es grande. Por ello, la proporción es alta: el contenido total medio es de 7,0 g/100 mL. Prácticamente todo el azúcar está representado por lactosa, disacárido formado por glucosa y galactosa, que justamente puede llamarse azúcar de la leche, pues es sintetizado por las células de la glándula mamaria durante la lactancia. La síntesis de lactosa es esencial en la producción de leche, ya que proporciona la fuerza osmótica necesaria para la formación del fluido. Al mismo tiempo que se sintetiza lactosa por la lactosa-sintetasa, se roba agua de la circulación materna y forma el componente acuoso de la leche, lo cual da lugar a deposiciones blandas, características del niño lactado al pecho, y que facilita la absorción de calcio, hierro, manganeso, magnesio y otros minerales. No se encuentra en ningún otro tipo de alimento natural y, en la leche de todos los mamíferos, es el HC más abundante. Se presenta como una mezcla de dos isómeros, alfa y beta, con idéntico valor nutritivo.

La lactosa aporta el 40% del contenido energético total de la leche; además, la galactosa es utilizada como material plástico para la síntesis de galactocerebrósidos. Esta función plástica no debe menospreciarse, pues es bien conocido que la riqueza en lactosa de la leche de cada especie de mamíferos es proporcional a la velocidad de crecimiento de su cerebro y que, cuando en el periodo neonatal algunos mamíferos son privados de ella, se altera la composición de sus lípidos cerebrales. La lactosa es menos dulce que otros azúcares y se ha sugerido que puede influir en los hábitos dietéticos del niño mayor y del adulto, reduciendo el deseo de ingerir alimentos dulces, lo que tendría efecto preventivo sobre la obesidad, diabetes, caries dental y aterosclerosis. La alta concentración de lactosa promueve la colonización intestinal por el Lactobacillus bifidus, flora fermentativa que mantiene un ambiente ácido en el intestino, inhibiendo el crecimiento de patógenos.

Otros componentes hidrocarbonados menores

Se deben destacar los oligosacáridos, de los cuales se han identificado más de 130 en la leche humana (1,2-1,4% de la leche madura y el 2,3% del calostro). Son moléculas complejas, que suelen contener nitrógeno (NNP), glucosa, galactosa, fructosa, N-acetilglucosamina y ácido siálico. Precisamente la concentración de este último en los gangliósidos cerebrales y glicoproteínas se correlaciona con la capacidad de aprendizaje. Se ha comprobado que la concentración en la corteza cerebral frontal es superior entre el 22 y el 32% en los alimentados al pecho. Al mismo tiempo, favorece la sinaptogénesis y la diferenciación neuronal. La mayor parte del ácido siálico está unido a los oligosacáridos y, en menor proporción, a glicoproteínas, existiendo una pequeña fracción (3%) libre. Actualmente se presta especial atención a los gangliósidos (oligosacárido + ceramida); su concentración en la leche humana varía según el momento de la lactancia (más abundante en el calostro que en leche de transición, y en ésta más que en la madura); en el calostro predomina el GD3, mientras que en la leche madura lo hace el GM3. El principal papel conocido es servir como falsos receptores de bacterias y toxinas en el intestino.

Grasas

Su papel es más importante que el simple aporte de energía (aportan aproximadamente el 50% de las calorías totales), ya que son necesarias para la estructura de los tejidos (membrana celular) y como energía de depósito, entre otras funciones. Los ácidos grasos esenciales, además de ser precursores de los prostanoides e intervenir en la oxidación y transporte del colesterol, son parte fundamental de los fosfolípidos de la membrana celular. De ahí el especial énfasis que se concede actualmente a su participación en la lactancia natural y en las fórmulas para la lactancia artificial. Se encuentran en la leche materna en forma de una fina emulsión de partículas de diámetro medio de 4 a 6 μ; estas partículas están envueltas por una membrana de estructura lipoproteica que tiene analogías bioquímicas y ultramicroscópicas con la membrana de las células epiteliales glandulares de la cual derivan, ya que son segregadas por la célula en forma de vacuolas. Su excreción celular sucede al final de la tetada; debido a ello, el aspecto macroscópico de la leche es aguado al inicio y blanco-cremoso al final. Este hecho también favorece que el lactante no se sienta saciado hasta el final de la toma y siga succionando. El contenido total medio es 3,8 g/100 mL. La grasa es el principio inmediato cuya concentración en la leche varía entre límites más amplios (entre 2,0 y 6,0 g/100 mL). Más del 98% de la grasa son triglicéridos; el ácido oleico (18:1, n-9, 32,8%) y el palmítico (16:0, 22,6%) son los ácidos grasos más abundantes que los componen. El tercero en abundancia es uno de los ácidos grasos esenciales, el ácido linoleico (18:2, n-6, 13,6%). Los ácidos grasos saturados representan el 42 a 47% y los insaturados, el 53 a 58%. Los poliinsaturados de cadena larga, que no se encuentran en la leche de vaca, son beneficiosos en la etapa de crecimiento y maduración del sistema nervioso central del bebé. A este respecto, en los últimos años se ha destacado el rol de los ácidos araquidónico (AA) y docosahexaenoico (DHA), que son los que predominan en cerebro y retina del neonato, en el desarrollo neurológico y de funciones visuales. El ácido oleico (18:1, n-9), mayoritario en la leche humana, no es un ácido graso esencial. Sin embargo, se observa su acumulación en el tejido nervioso en la etapa neonatal, en particular en la mielina; los restantes 2% (componente graso menor) estan constituidos por: fosfolípidos, ácidos grasos libres, monoglicéridos, diglicéridos, colesterol, vitaminas liposolubles y material no saponificable, que tiene más interés fisiológico que nutritivo. En una molécula de triglicérido, el 5% en peso está constituido por glicerol y el 95% restante por los ácidos grasos que, desde un punto de vista nutritivo, tienen gran importancia.

Ácidos grasos

Interesa:

1. Número de átomos de carbono. Son ácidos grasos de cadena corta los que tienen de 4 a 8 carbonos, de cadena media los que tienen de 10 a 12, y de cadena larga los que tienen de 14 a 20 o más átomos de carbono. Los ácidos grasos de cadena corta aportan pocas calorías, 5 kcal/g, son irritantes para el tubo digestivo y se les considera responsables, en algunos casos, de eccema infantil. Los ácidos grasos de cadena media aportan más calorías, 8 kcal/g, y tienen como característica específica el ser fácilmente absorbidos por el intestino; su absorción no requiere ni lipasa, ni sales biliares, ni el enterocito forma quilomicrones a partir de ellos, ni tras su absorción siguen la vía linfática, sino que directamente pasan a la sangre vía porta. Los ácidos grasos de cadena larga son los que aportan más calorías, 9 kcal/g, pero su digestión y absorción son más complejas que las de los anteriores.

2. Carácter saturado o insaturado. Los ácidos grasos saturados se absorben mal y forman jabones con el calcio, limitando la absorción de éste. Los insaturados, no sólo se absorben mejor, sino que tienen efectos hipolipemiantes y, sobre todo, en ellos se encuentran los llamados ácidos grasos esenciales, que deben aportar, como mínimo, el 1% de las calorías de la dieta. Son ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) de más de 18 átomos de carbono y más de un doble enlace, pertenecientes a dos series principales: la omega 6 (n-6), cuyo primer representante es el ácido linoleico, y la serie omega 3 (n-3), cuyo representante es el ácido linolénico. Ambas series siguen vías metabólicas independientes, aunque paralelas, compitiendo por los mismos sistemas enzimáticos (elongasas para alargar sus cadenas y desaturasas para incrementar el número de enlaces).

   La mayor afinidad del ácido linolénico por la primera enzima de la cadena (delta-6-desaturasa) puede justificar que el cociente linoleico/linolénico sea de 10/1 en la leche humana. Por estas vías metabólicas generan metabolitos de cadena larga (AGPI-CL), siendo los principales el araquidónico (AA) en la serie n-6 y los ácidos docosahexaenoico (DHA) y eicosapentaenoico (EPA) en la serie n-3, que forman parte de la llamada grasa estructural, interviniendo en la composición y función de importantes estructuras del organismo (cerebro, retina, membranas), al tiempo que son precursores de eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos); su carencia determina alteraciones cutáneas y enlentecimiento de la velocidad de crecimiento.

3. Posición dentro de la molécula del triglicérido. Los ácidos grasos que se encuentran en posición terminal, posiciones 1 y 3, se absorben peor que los que se encuentran esterificando el carbono medio, posición 2. La hidrólisis de los triglicéridos se inicia en los carbonos terminales, es decir, que los ácidos grasos situados en los carbonos 1 y 3 son los primeros que se liberan en la hidrólisis parcial de los triglicéridos y el monoglicérido restante es el 2-monoglicérido, que puede absorberse directamente sin necesidad de ser solubilizado posteriormente; el ácido graso que va en posición 2 tiene por ello facilitada su absorción. El 67% del ácido palmítico, que es el ácido graso saturado más abundante de la leche, se encuentra en posición 2. Los ácidos grasos de la leche de mujer cubren las necesidades de ácidos grasos esenciales; hay ausencia de ácidos grasos de cadena corta; escasa cantidad de ácidos grasos de cadena media; abundancia de ácidos grasos de cadena larga con predominio de los insaturados (47%) sobre los saturados (37,5%) y gran cantidad de ácidos grasos esenciales (3-6%).

El contenido en ácidos grasos varía durante la lactancia, va aumentando el de linoleico y linolénico, mientras que el de AA y DHA disminuyen a lo largo del primer mes, para mantenerse estable sus niveles durante el resto de la lactancia. Este cambio se debe a la adaptación de la leche humana a las necesidades del lactante en la vida postnatal, pues la maduración progresiva de las desaturasas y elongasas hace que el lactante alrededor de los 3 meses de edad sea capaz de sintetizar DHA, EPA y AA en cantidades suficientes para cubrir sus propias necesidades a partir de los precursores. Los niveles de AGPI-CL suelen mantenerse estables (100 mg/kg/día). Los niveles de n-3 y n-6 AGPI de la leche dependen de sus concentraciones en el plasma y se relacionan con la dieta materna a corto y largo plazo. Si la dieta de la madre es rica en grasas saturadas, la composición de su leche es más rica en palmítico y oleico que en linoleico y linolénico. Si no toma grasa, los lípidos de la leche son igual que la situación anterior ya que proceden de sus depósitos. En cambio, si la madre tiene una dieta con grasas poliinsaturadas, la concentración de ácidos grasos poliinsaturados de su leche es mayor.

Componentes grasos menores

Junto a las vitaminas liposolubles (A, D, K, E) y un factor de acción antimicrobiana que se describirá más adelante, interesa destacar la presencia de colesterol. El lactante puede sintetizarlo, pero su capacidad es limitada y una dieta pobre en el mismo puede comprometer la formación de ácidos biliares y de hormonas esteroides. Se ha sugerido que el colesterol de la dieta interviene en los mecanismos que regulan su biosíntesis y catabolismo, y una dieta excesivamente pobre en él durante los primeros años de la vida podría favorecer la hipercolesterolemia en edades avanzadas. Estos hechos han conducido a preguntarse si no sería un nutriente esencial para el lactante, suscitando discusión sobre si debería ser aportado en las fórmulas infantiles en la misma concentración que en la leche humana.

Valor energético

La leche materna está preparada para aportar los grandes requerimientos energéticos del lactante, tanto como energía consumida, excretada o de depósito, acumulada en las grasas y otros tejidos. Al mismo tiempo, su composición hace más difícil un aporte energético excesivo, que provocaría una adiposidad anormal, como puede suceder en la lactancia artificial. Es de 680-740 kcal/L (unos 3.000 J). El variable contenido en grasas hace que experimente amplias oscilaciones. Se cree que en el lactante, a partir de las 6 semanas, existe un mecanismo de autorregulación que determina la ingesta energética de cada toma.

Volumen

El volumen promedio es de 700-900 mL/día en los primeros 6 meses posparto y de 600 mL en el segundo semestre. Contiene un 88% de agua y su osmolaridad es de 286 mOsm, semejante a la del plasma, manteniendo un buen equilibrio electrolítico.

Vitaminas

La leche materna marca la pauta para establecer los requerimientos, adecuar las fórmulas de lactancia artificial y vigilar los suplementos. Destaca, como hecho en cierto modo paradójico, la carencia relativa de vitamina D, de la que la leche de mujer sólo viene a tener la cuarta parte de la que necesita el lactante. Éste, por tanto, recibirá siempre un suplemento de vitamina D, sea cual sea la lactancia seguida. Todas las vitaminas conocidas existen en la leche de mujer, pero su concentración está muy influida por la alimentación materna. En las hidrosolubles influye la dieta reciente, en las liposolubles, la reciente y los depósitos.

Las avitaminosis en lactantes que toman pecho son excepcionales, aunque se han señalado para las vitaminas D, B₁₂, tiamina y piridoxina, sobre todo en madres vegetarianas o que no toman sol ni vitamina D; también es posible para la vitamina K en los primeros días de vida.

Minerales

Su presencia en la leche de mujer es teóricamente óptima para el lactante normal, pero no suele ser suficiente para el pretérmino, ya que la cantidad de sales minerales es más bien baja. Principalmente son sales de Ca, P, Na, Mg, K y una pequeña proporción de Fe, Cu y Zn. Aparecen en tres modalidades: unas como sales ionizadas, algunas en solución en el suero y otras, finalmente, unidas a las proteínas. Los niveles de sodio son más bajos que los de potasio y cloro, al igual que sucede en los fluidos corporales. No depende de la ingesta materna y son variables a lo largo de la lactancia. Se sospecha que un ingreso excesivo y prolongado de sodio en el lactante puede ser causa de hipertensión en el adulto. El contenido en calcio es relativamente bajo, pero la proporción Ca/P de la leche favorece su absorción. El contenido en hierro puede parecer bajo, pero su aprovechamiento, muy superior al del hierro presente en otros alimentos, asegura un ingreso suficiente, por lo menos hasta el 4o-6o mes de lactancia exclusiva, sin que aparezcan signos carenciales, aunque el peso del lactante se haya triplicado. No se han descrito casos de carencia de cobre ni de cinc en niños lactados al pecho, lo que indica, no sólo que se encuentran en la leche en cantidades suficientes, sino también que la relación entre ambos es adecuada, pues el exceso de uno puede afectar a la absorción del otro. Lo mismo cabe decir de otros oligoelementos importantes, como yodo y manganeso. De yodo el contenido es adecuado a las necesidades del lactante, salvo cuando la madre utiliza povidona yodada u otros yoduros que pueden alterar la función tiroidea, ya que se absorben por la piel y se concentran en la glándula. En cuanto al flúor, el criterio actual es aportar un suplemento para conseguir su acción anticaries.

Hormonas

Además de los factores de crecimiento (epidérmico y nervioso), se conoce la presencia en la secreción láctea materna de hormonas hipofisarias (prolactina, gonadotrofinas), tiroideas, calcitonina, estrógenos, GRF, insulina, somastotatina, PTH. Otras están presentes pero en niveles inferiores (TSH, TRH y T3). Al ser absorbidas por el intestino pueden participar en el equilibrio endocrino del niño. Un catabolito de la progesterona fue considerado responsable de la ictericia prolongada de algunos lactantes alimentados al pecho. Otras sustancias moduladoras del crecimiento son: taurina, etanolamina, fosfoetanolamina, interferón, leptina y diversas enzimas.

Enzimas

La más importante es la lipasa, que inicia la digestión de los triglicéridos en el estómago y, en segundo lugar, la amilasa, que, junto a la salival, favorece la digestión de los almidones. La actividad lipásica se debe a dos enzimas:

1. lipasa estimulada por las sales biliares (BSSL) que actúa, a diferencia de la lipasa pancreática (LP), sobre los ésteres de glicerol 1, 2, y 3, indiscriminadamente, mientras la lipasa pancreática actúa preferentemente en las posiciones 1 y 3; la BSSL está ausente en la leche pasteurizada y en las fórmulas infantiles, por lo que los bebés prematuros alimentados con leche de banco no reciben esta enzima y pueden desarrollar deficiencia de ácidos grasos esenciales por la incapacidad de absorberlos. La BSSL presente en la leche humana es la principal causa de la mayor absorción de ácidos grasos en los bebés alimentados al pecho. Además, la liberación de ácidos grasos libres y monoglicéridos que provoca protege contra protozoos, bacterias y virus, debido a que éstos poseen actividad antimicrobiana;
2. lipoproteín-lipasa (LPL), que es inhibida por las sales biliares de modo que su acción queda limitada al estómago, hidrolizando, preferentemente, los triglicéridos en posición 1. Se ha encontrado un factor mitógeno que estimula la síntesis de ADN e induce la multiplicación de las células cultivadas, correspondiendo al factor de crecimiento epidérmico con importantes funciones en el desarrollo intestinal y quizá como protector frente a la enterocolitis necrotizante neonatal. Han sido demostradas otras enzimas como peroxidasa (de interés antimicrobiano), amilasa, fosfatasa, lisozima (véase más adelante) y, probablemente, una trombocinasa, que estimula la coagulación sanguínea.

Factores inmunológicos y defensivos

La menor morbilidad infecciosa, sobre todo entérica, de los lactantes alimentados al pecho se explica, no sólo por el mejor estado nutritivo, sino también por la presencia en la leche de numerosos factores de acción defensiva.

Factores constitutivos

Están presentes en la leche de todas las mujeres, formando parte de la composición normal de la leche humana, sin especificidad individual alguna. Cumplen su misión por diferentes mecanismos.

Quelantes

Son proteínas con propiedades de fijar y transportar micronutrientes, necesarios para el metabolismo microbiano y que actúan como bacteriostáticos.

Lactoferrina

Es la más importante de este grupo, y la segunda proteína en abundancia en el suero de la leche (después de la alfa-lactoalbúmina). Su concentración en leche es variable (130-1.650 mg/100 mL), dependiendo del estado de nutrición de la madre, del nivel socioeconómico y, sobre todo, del momento de la lactancia (es especialmente abundante durante la primera semana, disminuyendo su concentración en la leche madura); no obstante, la cantidad aportada al lactante se mantiene constante, al ser compensada su menor concentración por el aumento del volumen de leche ingerida. Se ha postulado que la lactoferrina promovería la absorción del hierro, si bien no hay consenso al respecto. Al encontrarse el hierro en la leche en forma insaturada, tiene la capacidad de ligarlo de forma reversible, por lo que actúa como bacteriostático. Esta capacidad se pierde si se satura de hierro, lo que puede explicar por qué el contenido en hierro de la leche humana es tan ajustado a las necesidades, aunque suficiente por su mayor biodisponibilidad. La lactoferrina puede tener efecto bactericida al interaccionar con las paredes de los microrganismos, desestabilizándolas y causando su muerte. Además, un péptido bactericida que se genera durante la digestión de la lactoferrina, la lactoferricina, sería aún más efectivo que la lactoferrina intacta.

A través de estos mecanismos, la lactoferrina puede desempeñar un papel esencial en la protección del recién nacido ante infecciones gastrointestinales. La lactoferrina se encuentra en cantidades muy elevadas en el calostro pero, aunque desciende posteriormente, su presencia se mantiene a lo largo de toda la lactancia. En la leche de vaca la cantidad es diez veces inferior a la existente en la leche humana.

Se ha demostrado que, al menos durante las 4-6 primeras semanas de lactancia, la leche contiene una antitripsina que impedirá la hidrólisis de la lactoferrina por la digestión proteolítica de la tripsina. Entre las 6 y las 12 semanas este mecanismo protector desaparece, y la lactoferrina hidrolizada en el tubo digestivo pasará a ser un componente nutricional, aunque actualmente se conoce que un metabolito suyo, la ferricina, conservará cierta función lítica sobre las membranas bacterianas.

Proteína fijadora de vitamina B₁₂

Es una glicoproteína de elevado peso molecular a la que se denomina ligandina; se presenta en la leche humana en forma insaturada y con capacidad para ligar vitamina B₁₂, necesaria para el crecimiento de un gran número de bacterias (E. coli, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas, Clostridium, Salmonella), por lo que ejerce una acción bacteriostática.

Proteína fijadora de ácido fólico

Aunque se encuentra en concentraciones muy pequeñas, su papel es importante, porque aumenta la captación del ácido fólico de la sangre materna a la leche y, de ésta, a las células de la mucosa intestinal actuando, además, la forma insaturada como secuestrador del folato lácteo, impidiendo, por tanto, el crecimiento de las bacterias intestinales folato-dependientes.

Enzimas

Su acción va a ser bacteriostática o bactericida, a menudo con especificidad sobre gérmenes concretos:

Lactoperoxidasa

Es producida por los macrófagos de la leche, siendo 20 veces más abundante en la leche de vaca que en la de mujer. No obstante, su actividad en el tubo digestivo del lactante es buena, pues actúa bien a pH bajo, y resiste a la digestión. El sistema peroxidasa + tiocianato + H₂O₂ va a ejercer una acción bactericida especialmente sobre E. coli y Pseudomonas.

Lisozima

La lisozima es la más abundante y se encuentra en niveles muy superiores a los plasmáticos. Presenta una acción bactericida en el intestino del lactante y cataliza la ruptura de las uniones β-1,4 de la pared celular de las bacterias. También tiene actividad bacteriostática, siendo su mecanismo de acción la digestión de peptoglicanos de la membrana bacteriana. Es especialmente activa sobre grampositivos y, en presencia de vitamina C (que en la leche de mujer es abundante), también sobre gramnegativos. Su origen se encuentra en los neutrófilos, monocitos y macrófagos de la leche. Su concentración es 300 veces más abundante en la leche humana que en la de vaca y el calostro es especialmente rico en ella, disminuyendo su concentración pasada la primera semana, pero también por el mismo mecanismo (aumento del volumen de leche ingerido), su aporte total al lactante se mantiene estable durante la lactancia.

Factores antiinfeciosos

Existen diversos elementos que, por mecanismos en algunos casos desconocidos y, en otros, resultantes de la acción conjunta de varios, van a ejercer una acción antiinfecciosa:

Factor de resistencia antiestafilocócico. Parece ser un ácido graso C18:2, distinto del ácido linoleico, termoestable que, en combinación con otros factores, es capaz de inhibir el crecimiento de los estafilococos.

Gangliósidos y oligosacáridos

Cada vez existe mayor evidencia de que una microbiota intestinal con predominio de bifidobacterias y lactobacilos desempeña un papel importante en el desarrollo inmunológico del RN, creando un patrón individual de microflora intestinal que, a su vez, generará un desarrollo determinado del sistema inmune mediante la interacción con el tejido linfoide asociado al intestino o GALT.

Se ha constatado que los lactantes alimentados con leche materna presentan una microbiota intestinal de tipo bifidogénico, siendo la fracción de oligosacáridos presente en la leche uno de los componentes nutricionales decisivos en el mantenimiento y la estimulación del crecimiento de lactobacilos y bifidobacterias. Se ha postulado que el predominio de este tipo de bacterias anaeróbicas puede tener un efecto beneficioso y proteger a los lactantes frente a infecciones.

Algunos de estos componentes, por presentar una estructura bioquímica idéntica a determinados receptores de la pared intestinal para ciertos microorganismos (especialmente E. coli y neumococo), van a actuar como falsos receptores solubles. Pequeñas cantidades del gangliósido GM1 han sido detectadas en la leche humana, mediante su actividad inhibitoria sobre una enterotoxina; su concentración en la leche humana es 10 veces superior a la encontrada en la leche de vaca. En la leche humana se han identificado más de 130 oligosacáridos derivados de la lactosa, cuya concentración total oscila entre 3 y 6 g/L. Algunos de ellos, como la lacto-N-tetraosa y la lacto-N-fucopentosa I y II, se encuentran en concentraciones superiores a 1-2 g/L.

Algunos oligosacáridos, tanto libres de nitrógeno, como los que contienen ácido siálico o N-acetilglucosamina, actúan también como receptores solubles análogos a los de la superficie de las células epiteliales, ejercen una potente acción antiadherente y favorecen la proliferación intestinal de bifidobacterias, que compiten con los E. coli en la colonización intestinal. Hasta no hace mucho tiempo se consideraba que eran determinados oligosacáridos, a los que se les denominó factor de crecimiento del Lactobacillus bifidus, los únicos responsables del crecimiento de este tipo de flora, mientras que hoy se estima que juega también un importante papel el bajo pH existente en el intestino grueso de los niños alimentados al pecho.

Factor bifidógeno

Se denomina así actualmente a un conjunto de circunstancias que propician la proliferación de bifidobacterias en el intestino de los niños alimentados con leche materna (prebióticos y probióticos). Además de la presencia de oligosacáridos, el principal elemento lo proporciona el elevado contenido en lactosa de la leche de mujer, que sobrepasa la capacidad hidrolítica de la lactasa intestinal, lo que permite que cierta proporción de lactosa llegue intacta al intestino grueso, donde fermenta, produce ácido láctico que disminuye el pH, lo cual favorece el crecimiento de una flora específica, esencialmente compuesta por bifidobacterias, que ejercen una acción competitiva para la colonización por otras enterobacterias.

Baja capacidad tampón

La baja capacidad tampón de la leche humana, secundaria a su escaso contenido en proteínas, actúa favorablemente al no ejercer un efecto neutralizante del pH.

Factor de crecimiento epidérmico (EGF), IGF1, FGF (factor estimulante de los fibroblastos), HGF (factor estimulante de los hepatocitos), TGF-alfa (factor transformador del crecimiento alfa)

Estimulan el crecimiento y maduración del tubo digestivo. Sus niveles son mayores en el calostro que en la leche madura. Son importantes en el prematuro y pueden prevenir la enterocolitis necrotizante. El EGF es un péptido de estructura, al parecer, idéntica a la beta-urogastrona; es resistente a la acción de la tripsina y, por tanto, podría ser absorbido intacto por la mucosa intestinal. Su efecto principal lo ejerce sobre las estructuras y función del tracto gastrointestinal, favoreciendo la síntesis de ADN y, por tanto, el trofismo y desarrollo de la mucosa intestinal. Otras funciones son inhibir la liberación de histamina por la secreción ácida gástrica, estimular la actividad lactásica intestinal y el transporte de calcio.

Nucleótidos

Son sustancias que incorporan bases púricas y pirimidínicas. Además de aumentar la absorción intestinal de hierro, los niños alimentados con fórmulas suplementadas en ellos tienen una flora fecal con valores próximos en bifidobacterias a los de los alimentados con leche humana. Los nucleótidos pueden ser importantes para el mantenimiento de una respuesta inmune normal, y para la reparación de la pared del intestino después de una enfermedad intestinal crónica.

Factores inducidos

Se les denomina así porque su actividad antiinfecciosa va a ser específica en la leche de cada mujer, inducida por los antígenos presentes en su tubo digestivo principalmente, pero también en el árbol bronquial. Los leucocitos se encuentran en concentraciones variables procedentes del torrente circulatorio materno, unas con capacidad inmunocompetente (linfocitos y células plasmáticas) capaces de producir inmunoglobulinas (IgA secretora), y otras no inmunocompetentes en sentido específico (macrófagos).

Células no específicas

Representan el 80-90% de las células presentes en la leche humana, estando constituidas por los macrófagos, las células más abundantes en la leche, cuya misión principal va a ser la fagocitosis, y lisis de bacterias y hongos; y, secundariamente, la producción de enzimas, y por los neutrófilos, que se encuentran en menor proporción, siendo su cantidad muy variable. No se observan habitualmente eosinófilos. La leche humana contiene abundante MIF (factor inhibidor de la migración de los macrófagos). Es una citocina que protege al niño y a la glándula mamaria de la infección. Se localiza dentro de los glóbulos de grasa para evitar su digestión gástrica.

Células inmunocompetentes específicas

Representan el 10% de las células de la leche humana. Se encuentran tanto linfocitos T, que representan una subpoblación materna, y que posiblemente su misión sea servir de “células prestadas” (entre tanto, las propias del RN adquieren suficiente capacidad funcional) como linfocitos B, que son quizás los que tienen una misión defensiva más específica porque, transformados en células plasmáticas, producirán la inmunoglobulina A secretora, que tiene una estructura bioquímica especial, que le hace resistente a la acción de las enzimas proteolíticas presentes en el tubo digestivo, ejerciendo una acción antiinfecciosa. Sus concentraciones en calostro son elevadas.

Otras inmunoglobulinas (G, M, D, E) están presentes en la leche humana, pero su papel defensivo es muy limitado. Quizás en prematuros pudieran tener cierta importancia, pues su posible absorción, al menos en cantidades pequeñas, podría verse facilitada por la inmadurez enzimática y la mayor permeabilidad intestinal que tienen estos niños. Al mismo tiempo, parecen proteger la glándula mamaria.

El efecto protector de la lactancia materna sobre la sensibilización alérgica es, tanto directo, al evitar la exposición a proteínas heterólogas, como indirecto, al interferir su contacto y posible absorción en el tracto gastrointestinal.

Es bien conocido que los lactantes con un riesgo hereditario de atopia la presentan con menor frecuencia si toman el pecho. La evidencia científica actual no demuestra que restricciones dietéticas durante la gestación y la lactancia tengan un efecto en la prevención de la alergia o atopia del lactante. Tampoco se ha demostrado un efecto protector de la lactancia materna prolongada. No existen evidencias científicas para evitar o retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos, como el pescado o los huevos, para prevenir la incidencia de alergias, excepto en aquellos niños con riesgo y tras una evaluación individualizada. Se recomienda una ingesta adecuada de grasas, con un cociente n-6/n-3 bajo, ya que parece ser que niveles bajos de alfa-linolénico y de EPA y DHA se asocian con la atopia.

Otros componentes

La proporción de agua es evaluada en un 88%, lo que revela las grandes necesidades hídricas del lactante, considerando este nutriente como el más importante de todos, el riesgo de dar alimentos lácteos hiperconcentrados (exicosis, fiebre, lactobezoar), aunque no hay que caer en el extremo opuesto: fórmulas muy diluidas, con exceso de líquidos, que inducen la producción de otros trastornos, como edema, insuficiencia cardiaca, persistencia del ductus o malnutrición. Los gases comprenden, fundamentalmente, anhídrido carbónico, nitrógeno y oxígeno.

Elementos formes

Existen glóbulos de grasa, células epiteliales y microorganismos, aparte los leucocitos. Interesa destacar que la leche de mujer es prácticamente aséptica. Ocasionalmente pueden encontrarse bacterias, casi siempre cocos, procedentes de la piel y de los conductos galactóforos externos de carácter saprofito y carentes de importancia; cuando la madre padece septicemia o mastitis, los gérmenes patógenos pueden pasar a la leche.

Sustancias diversas

Todas las sustancias con las que tiene contacto la madre pueden pasar a su leche. Su presencia en ésta depende del peso molecular, grado de ionización, pH, grado de unión a las proteínas plasmáticas, liposolubilidad, concentración en plasma y tiempo transcurrido entre la toma del medicamento y la tetada. Las sustancias de bajo peso molecular, no ionizadas, básicas, no unidas a las proteínas plasmáticas y liposolubles, encuentran facilidades para pasar a la leche. Especial interés tienen los medicamentos. En general, la concentración que alcanzan en la leche es baja y los efectos tóxicos son raros. Generalmente, la administración de un fármaco a la madre carece de efectos terapéuticos para el hijo que lacta, excepción hecha de las hormonas tiroideas y la pirimetamina: las primeras pueden compensar un hipotiroidismo y la segunda, servir para la profilaxis de la malaria.

Tóxicos

El tabaco y el café son nocivos para el lactante. Las madres que amamantan deben evitar el uso de bebidas alcohólicas, ya que se concentra el alcohol en la leche materna y su uso puede inhibir la producción de leche. Algunas drogas, especialmente la marihuana, pasan a la leche y son peligrosas para el hijo. El capítulo de los tóxicos químicos está creciendo y es motivo de preocupación (DDT, DDE, bifenoles policlorados, diferentes polibromados, otros tóxicos lipofílicos, mercurio, plomo, cadmio). Los pesticidas organoclorados no son biodegradables, afectando a toda la cadena alimentaria y, especialmente, a los mamíferos superiores; se acumulan en el tejido graso y son liberados fundamentalmente en la primera lactancia, donde se eliminará todo el depósito histórico materno; aunque su uso está radicalmente prohibido para algunos de ellos, pasarán decenios antes de que disminuya su concentración en la leche humana.

Enfoque dinámico

Casi todas las peculiaridades y excelencias de la leche de mujer hasta ahora revisadas lo han sido con un enfoque estático habitual. Sin embargo, hay que subrayar, desde el punto de vista dinámico, otra serie de características, que son aún más difíciles de “copiar” por las modernas fórmulas adaptadas para la alimentación artificial. Se sabe en efecto que, a lo largo de los meses de lactancia, la composición de la leche materna va cambiando; al principio la lactosa tiende a subir hasta los primeros 16 días, estabilizándose a los 8 meses, mientras que la proporción de proteínas, colesterol, cobre, cinc o taurina, por ejemplo, va descendiendo. Del mismo modo, durante el acto de la tetada, la lactosa va disminuyendo y las proteínas aumentan, lo mismo que la grasa. Según el estado neonatal, la composición de la leche no será igual en el niño a término que en el pretérmino. Finalmente, la composición y el volumen de la leche humana son bastante variables, debido a diferentes situaciones nutricionales, psicológicas, fisiológicas o sociológicas, que pueden afectar tanto a la madre como al niño, sin olvidar que muchas de estas diferencias son adaptativas.

Lactancia natural

Llamada también biológica, es realizada con leche de mujer. Se denomina materna si la leche procede de la madre, mercenaria si el lactante la recibe de otra mujer (nodriza) y mediante lactario si la leche procede de bancos de leche, donde se recibe de mujeres donantes, se higieniza y es conservada para su distribución a RN que la necesitan. La rareza de los últimos métodos hace sinónimos actualmente los términos de “lactancia materna”, “lactancia al pecho” y “lactancia natural”, ya que la naturaleza tiene previsto que el lactante sea alimentado al pecho de su propia madre. Interesa recordar que, en nutrición humana no pediátrica, es designada como “natural” toda la realizada por boca normalmente, mientras que “artificial” en sentido estricto es la recibida por sonda o gastrotomía (nutrición o alimentación “enteral”) o por vía venosa (“nutrición parenteral”).

La lactancia al pecho es tan vieja como la humanidad y ha sido durante milenios el único modo de alimentación en la primera época de la vida que ofrecía posibilidades de supervivencia; carecer de leche de mujer suponía, y aún sucede en medios subdesarrollados, un riesgo elevadísimo de muerte. La aparición de productos dietéticos capaces de sustituir con éxito a la leche de mujer coincidió con un progresivo abandono de la lactancia materna en los países desarrollados entre las décadas de los años 1940 a 1980, observándose en la actualidad una vuelta a la lactancia al pecho. Sin embargo, en países subdesarrollados sigue observándose que, conforme mayor es el nivel cultural y la población pasa de ser rural a urbana, disminuye la frecuencia de la lactancia natural.

Causas de abandono de la lactancia materna

Son motivo de su fracaso:

1. Conceptos equivocados. Algunas madres piensan que la secreción de leche es una función biológica en regresión en la especie humana, y que la lactancia artificial no es sólo más cómoda y fácil, sino que también con ella se obtienen mejores resultados. Estos conceptos son erróneos; la lactancia artificial no es más fácil, sino más difícil y, por tanto, sujeta a errores, y los resultados nunca son equiparables a los conseguidos con la lactancia natural. Se piensa también, de forma equivocada, que la lactancia natural es antiestética (deforma el busto, produce aumento de peso, envejece) y que puede alterar las relaciones sexuales.
2. Circunstancias laborales. Es indudable que, si la madre trabaja fuera del hogar, hecho cada día más generalizado, es difícil compaginar el trabajo y dar el pecho al hijo. Disposiciones legales protegen en muchos países el periodo de la lactancia, pero es preciso ampliarlas, con una baja laboral más prolongada, siquiera a tiempo parcial o con ayudas, como la citada más adelante al tratar en el apartado de técnica sobre el vaciamiento del pecho, en las horas de trabajo.
3. Presiones sociales. En ciertos medios, dar el pecho no era bien visto, por ser lo que hacen las clases peor dotadas económicamente y, cuando se asciende en la escala social, se puede permitir el “lujo” de no alimentar a su hijo al pecho. Al contrario, en los países más desarrollados, como Suecia, Alemania, Estados Unidos, precisamente en las clases sociales más altas es donde se ha reiniciado una vuelta a la lactancia natural.
4. Avances de la industria dietética. Sin negar el gran progreso existente y las ventajas que suponen para los lactantes que no pueden recibir el pecho materno y, por supuesto, considerados como un efecto paradójico, hay que señalar algunos hechos: los fabricantes de productos dietéticos en otros tiempos informaban solamente sobre la excelencia de sus preparados (adornados con niños sonrientes) calificados de “maternizados” o “humanizados”. Encontraron en los medios sociales más bajos una población fácil de convencer, pero en ellos aparecieron cuadros de malnutrición, calificada de “comerciogénica”.
5. Ignorancia de la técnica. Muchas madres quieren alimentar a sus hijos al pecho, pero fracasan, porque no saben las normas más elementales de su técnica, desisten a la menor dificultad, toman por hambre todo llanto del niño y acuden al biberón. No estimulan la producción de leche, vaciándose el pecho si por alguna circunstancia se ha interrumpido la lactancia, etc. En muchas ocasiones, además, están mal aconsejadas, ya que sus propias madres no las amamantaron, perdiéndose, por tanto, la tradicional transmisión oral de la técnica de madres a hijas.
6. Falta de apoyo o interés sanitario. Deslumbrados por los resultados que se obtienen con la lactancia artificial, algunos médicos, pediatras, ginecólogos, farmacéuticos, etc, aconsejan la lactancia artificial ya desde el primer momento y al menor incidente. Actuaciones todavía frecuentes durante el embarazo (falta de preparación materna, olvido del cuidado de las mamas), el parto (uso de analgésicos y anestésicos potentes) y el posparto (uso temprano de anovulatorios), no favorecen las posibilidades de una lactancia materna. El desconocimiento de la técnica básica correcta y de las modernas técnicas de relactación y apoyo (farmacológico, psicológico, sociológico) a la lactancia, por parte del personal sanitario, dificultan mucho más el éxito de la lactancia. Afortunadamente, encuestas nutritivas recientes señalan que, en los últimos 5-10 años y en los países más desarrollados, ha aumentado la lactancia materna: es mayor el número de madres que lactan y es, además, más prolongado el tiempo en que lo hacen.

Ventajas y desventajas de la lactancia materna

Para el hijo, prácticamente todo son ventajas.

Con la lactancia materna el lactante obtiene:

• Mejor estado digestivo y metabólico. La leche de mujer está específicamente adaptada a las especiales características digestivas y metabólicas del lactante. Cualquier otro tipo de leche supone una sobrecarga digestiva (mayor dificultad para la digestión y absorción de los principios inmediatos, mejor aprovechamiento de éstos, mayor riesgo de diarreas y vómitos) y metabólica (riesgo aumentado de alteraciones hidroelectrolíticas, sobrecarga renal, hiperaminoacidemia).
• Mejor estado nutritivo. Se ha demostrado que existe relación entre el tipo de alimentación y la composición de los tejidos y el plasma del niño. Aunque con lactancia artificial se puede conseguir un aumento de peso más rápido que con una lactancia natural, este sobrepeso parece no deseable. No es tan importante la cantidad como la calidad de los alimentos empleados en el desarrollo. Conocida es la irregularidad de la curva ponderal, la hidrolabilidad y la frecuencia de afecciones carenciales, como anemia ferropénica y raquitismo en el niño lactado artificialmente.
• Mayor protección inmunológica. La presencia de factores antimicrobianos en la leche de mujer proporciona una mayor resistencia frente a las infecciones intestinales. Las epidemias de diarrea son excepcionales y algunas formas de diarrea grave, como la enterocolitis necrotizante, son muy raras en lactantes alimentados al pecho. Por otra parte, y debido al mejor estado nutritivo, la inmunidad general está aumentada, siendo más raras las infecciones generales, especialmente las respiratorias. Asimismo, ha sido demostrada una mayor respuesta a las vacunas parenterales y orales: los niños alimentados al pecho reaccionan mejor a dichas vacunas, tanto a nivel sérico, como en los anticuerpos secretores (saliva, heces).
• Menor riesgo de sensibilización alérgica. Derivada del carácter homólogo de las proteínas de la leche y de la mejor digestión y absorción de los alimentos. Está reducida la patología alérgica, tanto la respiratoria (asma, sinusitis, polinosis), como la cutánea (eccema) y la digestiva (cólicos y otras manifestaciones mayores). Discusión sobre este punto se puede encontrar en los capítulos de alergia, asma y sibilancias del lactante.
• Mejor evolución psicológica. La lactancia materna es inigualable, no sólo porque la leche de mujer es irreproductible, sino también porque la forma de recibirla, el pecho, no puede equipararse con la forma de tomar la alimentación artificial, el biberón. El compromiso y responsabilidad que adquiere la madre que amamanta hace que la lactación natural no sea solamente un tipo de alimentación, sino una distinta concepción de la maternidad. Los pediatras cada día están más convencidos de que, junto a los requerimientos nutritivos (proteínas, lípidos, etc), el lactante necesita afecto. La lactancia materna da ocasión para reforzar las relaciones afectivas materno-filiales. Durante la tetada existe un contacto físico, táctil, sonoro y bucal, imposible de sustituir, que resulta gratificante, tanto para la madre como para el hijo. Con la lactancia materna se logra una mayor estabilidad emocional y un mejor desarrollo psicoafectivo del niño. Los psicólogos y psiquiatras atribuyen algunos de los trastornos psíquicos del adulto a frustraciones en esta etapa de la vida.
• Menor morbilidad y mortalidad infantil. Derivadas de los aspectos anteriores y tanto más acusada cuanto menor es el nivel higiénico y social. Las diferencias son menores cuando la lactancia de fórmula de biberón se hace de forma correcta, pero son muy evidentes en estratos sociales bajos y países subdesarrollados, en los que la lactancia artificial se hace de forma incorrecta.
• Prevención de trastornos posteriores. Diversas afecciones del adulto, como la obesidad, hipertensión y aterosclerosis, pueden estar relacionadas con hábitos dietéticos erróneos iniciados en la primera época de la vida. La programación del tejido adiposo podría ser explicada por el número de nutrientes bioactivos en la leche humana (ej. AGPI-CL). La ingesta más elevada de proteínas, hasta un 70% superior en lactantes alimentados con fórmula que los alimentados con leche materna, también podrían afectar al desarrollo del tejido adiposo; así pues, una mayor ingesta de proteínas en la infancia puede promover el desarrollo a largo plazo de la obesidad por la estimulación de la liberación de insulina y la programación de concentraciones demasiado elevadas de esta hormona a largo plazo. También se ha sugerido que los beneficios de la lactancia materna en la prevención de la obesidad a largo plazo pueden ser debidos a un ritmo más lento de crecimiento en los lactantes alimentados al pecho en comparación con los alimentados con fórmula en los que la hipótesis es la de una aceleración del crecimiento. Se ha demostrado que un rápido crecimiento postnatal programa al nuevo ser para el desarrollo de un fenotipo de riesgo de síndrome metabólico, incluyendo la resistencia a la insulina, el aumento de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad y una presión arterial y obesidad más altas. También se ha demostrado que la proteína de la leche de vaca, sin modificar o modificada en la fórmula, podría incrementar el riesgo de diabetes en niños susceptibles.

Ventajas para la madre

Son menos evidentes, pero comprobadas:

• Médicas: las inmunoglobulinas de la secreción láctea protegen el pecho materno. Se ha señalado una involución uterina más rápida (atribuible al aumento de las concentraciones de oxitocina), menor frecuencia de cáncer de mama, disminución del riesgo de cáncer de ovario y, posiblemente, disminuido riesgo de fracturas de cadera y osteoporosis en el periodo posmenopáusico.
• Contracepción: la ovulación se retrasa y, por tanto, la posibilidad de un nuevo embarazo; esto supone una protección, tanto para la madre como para el hijo. La duración de la amenorrea posparto en las madres que lactan es de unos 11 meses por 3-5 en las que no lactan. Esta amenorrea supone también un ahorro de hierro por parte de la madre. El efecto anovulatorio es más evidente cuando se sigue una técnica de autodemanda y el niño lacta muchas veces al día, sin adoptar un ritmo horario riguroso y sin un descanso nocturno prolongado.
• Psicológicas: muchas mujeres se sienten muy satisfechas al lactar a su hijo. Existe un sentimiento de deber cumplido. Desde el punto de vista moral, la lactancia materna se considera una obligación de la maternidad, así tenida desde hace mucho tiempo, como indica la frase atribuida al emperador Marco Aurelio: “La mujer que no da el pecho a su hijo es una madre a medias”.
• Prácticas: la lactancia materna es más económica; en las clases sociales bajas esta ventaja es muy importante, pues el costo de la alimentación del hijo supone una merma importante para el presupuesto familiar. A nivel nacional comporta un gran ahorro; en un país como la India, donde lactan, al menos, 20 millones de niños, se ha calculado que la lactancia artificial costaría al país más de tres veces el presupuesto total de Sanidad. La lactancia materna es más fácil: el pecho está siempre a punto, a cualquier hora del día o de la noche, sin errores de preparación, sin contaminación bacteriana y sin instrumentos que limpiar ni esterilizar.

Por todas las razones anteriores y de acuerdo con la OMS y la AAP, el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría recomienda la alimentación exclusiva al pecho durante los primeros 6 meses de vida del niño y continuar el amamantamiento junto con las comidas complementarias adecuadas hasta los 2 años de edad o más.

Desventajas para el niño

Son mínimas. Un pequeño porcentaje de RN alimentados al pecho presentan ictericia por aumento de bilirrubina indirecta (ictericia por leche de mujer).

Sea cualquiera la explicación fisiopatológica, la conducta aconsejable para la prevención y cuidado de este tipo de ictericia es:

1. alimentación al pecho precoz y frecuente;
2. vigilar los niveles de bilirrubina total en plasma, y cuando suban por encima de 18 mg/dL, suspender la alimentación al pecho durante unas 48 horas, dando una fórmula adaptada, con lo que la bilirrubina debe descender rápidamente;
3. reanudar la lactancia natural cuando este descenso se haya producido;
4. mientras el lactante sigue la lactancia artificial, la madre debe vaciar el pecho a menudo a fin de mantener la secreción láctea y evitar la hipogalactia.

También es cierto que el nivel de protrombina es menor durante los primeros días en el RN lactado al pecho que en el lactado artificialmente y se ha invocado la lactancia materna como un factor favorecedor de la enfermedad hemorrágica del recién nacido pero, si la primera toma de alimento se hace precozmente en las primeras horas después del parto, como es lo correcto, este factor tiene escasa importancia patogénica, aparte la obligada inyección de vitamina K. La vitamina D puede ser insuficiente, por lo que no serán olvidados los suplementos al lactante (los biberones de fórmulas adaptadas la llevan ya incorporada). Por último, pueden producirse estados patológicos en el RN si la secreción láctea es insuficiente o si contiene exceso de sodio, tóxicos o contaminantes.

Para la mujer

Existe un hecho que no se debe minimizar: la lactancia natural le obliga a dedicar mucho tiempo a su hijo, en detrimento de deberes profesionales o sociales. La menstruación, el embarazo, el parto y la lactancia, son estados fisiológicos de la mujer que pueden afectar a su normal actividad y que alguien llamó, en otros tiempos y de forma peyorativa, “el drama biológico de la mujer”. Sin embargo, para la mujer que ha escogido libre y conscientemente su maternidad y acepta el compromiso de la misma, el inconveniente máximo no suele ser la dedicación a su hijo, sino el resto de sus “obligaciones”.

Fisiología de la lactancia

La glándula mamaria, de origen ectodérmico, posee una estructura tubuloacinosa comparable a la de las glándulas sudoríparas, pero más complicada. Se encuentra formada por seis u ocho grandes lóbulos (cada uno con 3-4 glándulas separadas entre sí por tejidos conjuntivo y graso) de los que parten los conductillos lactíferos que, en su final, poseen una dilatación o seno galactóforo, continuado con los conductos galactóforos, que desembocan en el pezón. Los lóbulos y glándulas tienen como unidad anatomo-funcional los acini, formados por células cuboides en el reposo glandular y cilíndricas cuando la mama está en actividad. Los conductos están revestidos por células aplanadas. Rodeando los acini se encuentran unas células mioepiteliales que circundan las células secretoras. Más periféricamente, existe una membrana basal y una red linfática y otra vascular. Toda la zona mamilar está rodeada por fibras musculares, que alcanzan el pezón y emiten prolongaciones, abarcando los conductos galactóforos. El pezón y la areola están inervados por fibras sensoriales, encargadas de transmitir los reflejos de secreción de prolactina y oxitocina.

Desarrollo de la glándula mamaria

En el RN a término, los cambios hormonales de los primeros días de la vida ocasionan una hipertrofia transitoria de los conductos primarios (“intumescencia mamaria”) y la secreción de un líquido semejante al calostro (“leche de brujas”). Durante la infancia, desde el periodo neonatal y hasta la pubertad, la glándula mamaria atraviesa una fase quiescente, durante la cual sólo hay cierto crecimiento de los conductos, ya que falta el estímulo hormonal. Al llegar la pubertad, el desarrollo de la mama suele ser en las jóvenes el primer signo externo de la misma. La mama aumenta de tamaño, en parte por desarrollo de la glándula y en parte por acúmulo de grasa. En la glándula se produce un intenso y rápido crecimiento y ramificación del sistema ductal. Estos cambios se deben a la acción de hormonas ováricas (estrógenos y progesterona), aunque también influyen las suprarrenales y la somatotropa. Los cambios hormonales que se suceden en el ciclo menstrual se acompañan de cambios en la glándula mamaria. Durante el embarazo tiene lugar el máximo desarrollo de la mama, siendo característico el marcado crecimiento de los lóbulos y los alvéolos de los acini. Estos cambios se deben a la acción combinada de los estrógenos y progesterona producidos por la placenta; el lactógeno placentario, la prolactina, la hormona del crecimiento, la insulina, hormonas tiroideas y cortisol, contribuyen también a este desarrollo total de la mama o mamogénesis. Con el parto tiene lugar la caída de los niveles plasmáticos de las hormonas placentarias, aunque persisten los elevados niveles plasmáticos de prolactina (10-20 veces superiores a los basales) que existían durante el embarazo. Todos estos cambios ponen en marcha la secreción de leche o lactogénesis.

Producción de leche

Pueden distinguirse dos procesos independientes: la producción de leche en los alvéolos, o lactogénesis, y la salida o la eyección de la leche de la mama, o lactopoyesis.

Lactogénesis

En los 2 ó 3 primeros días después del parto, la producción de leche es muy escasa, debido al bloqueo periférico de la prolactina producido por los niveles elevados de estrógenos placentarios en plasma; cuando éstos descienden se inicia la secreción láctea, la cual debe ser mantenida durante el tiempo que ha de durar la lactancia. Este mantenimiento corre a cargo de un mecanismo neuroendocrino: parte del pezón, estimulado por la succión y por vía simpática, llega al diencéfalo e hipófisis, liberando la prolactina. También actúa como estímulo el vaciamiento del pecho, mediatizado por la oxitocina. El papel de la prolactina en el mantenimiento de la secreción láctea es fundamental. Se ha comprobado que su nivel en plasma se eleva coincidiendo con la tetada y que, en las madres que lactan durante muchos meses, la producción básica persiste, aunque progresivamente desciende, manteniendo la secreción láctea. Los niveles basales y picos de prolactina postsucción están en relación con los distintos hábitos socioculturales, que permiten una mayor o menor succión mamaria. En los primeros días de la lactogénesis, la producción láctea se correlaciona con el nivel de prolactina, debido al mecanismo inicial de autorregulación de los receptores mamarios que la misma prolactina provoca (up regulation). Posteriormente, no existe dicha correlación; persiste, sin embargo, un nivel mínimo de prolactina suficiente para mantener la lactancia una vez iniciada. La succión del pecho bloquea en el hipotálamo la liberación de PIF (factor inhibidor de prolactina) y de esta forma se libera prolactina, que estimula la producción de leche; este reflejo neurohormonal es mediado por el bloqueo de las células TIDA (tubero infundibular dopaminergic neurons) productoras de dopamina en el hipotálamo. La elevación de la prolactina inhibe, además, la secreción de factores liberadores de gonadotrofinas y, posiblemente, el ovario de forma directa. Así, la succión prolongada y la hiperprolactinemia mantenida durante la lactancia (aunque no sean imprescindibles para la secreción láctea a largo plazo) aseguran la infertilidad, puesto que la hiperprolactinemia tiende a suprimir el ciclo ovárico.

Lactopoyesis

Otra hormona, que se libera también como consecuencia del reflejo de succión, es la oxitocina, del lóbulo posterior de la hipófisis, que actúa sobre las fibras musculares mamarias provocando su contracción y facilitando la eyección de la leche al contraerse los acini y los conductillos galactóforos. El reflejo puede ser condicionado, lo cual no sucede con la secreción de prolactina. En algunas madres, simplemente el llanto del niño determina la salida de leche del pecho, y viceversa, los estados de ansiedad y de dolor pueden inhibir la liberación de oxitocina y, como consecuencia, de la secreción láctea. Este vaciamiento activo de la mama es tan importante como el realizado por la succión del niño.

La acción de la oxitocina explica que durante la tetada llegue a expulsarse leche por el otro pecho, que la mujer sienta entuertos al amamantar y que la involución uterina sea más rápida.

Mecanismo y fases de la secreción

La mama es una glándula holomerocrina, es decir, en la leche se encuentran elementos que pasan de la sangre por filtración, mientras otros son elaborados por las células epiteliales cilíndricas de sus acini. Para liberar estos elementos, la célula se destruye en parte, quedando una zona basal íntegra, a cuyas expensas vuelve a regenerarse. En cuanto a las fases de la secreción, al comienzo de la lactancia la leche no tiene la composición definitiva, que se ha analizado previamente. En esta fase inicial está constituida por el calostro, de color amarillento debido a la riqueza en carotenoides ligados a las grasas y con elevada concentración de los principios inmediatos de tipo plástico (proteínas y sales). La concentración de proteínas puede llegar hasta 9 g por dL, estando constituidas, sobre todo, por lactoalbúminas y lactoglobulinas. Es rico en inmunoglobulinas y factores antimicrobianos.

Otras características son el escaso contenido en lactosa y grasa, el muy alto nivel de sales minerales (4 mg por dL) y el exceso de bases (2,8 mEq por dL). Posee también los “corpúsculos del calostro” o lactoblastos de Donne, de 30-40 micras, constituidos por leucocitos o células epiteliales cargadas de grasa que aparecen, sobre todo, cuando existe ectasia láctea.

Su valor energético es de 670 kcal/L, algo inferior al de la leche definitiva. En cambio, su riqueza vitamínica, sobre todo en vitaminas A y C, es mayor, así como su contenido en hormonas y enzimas. A partir del cuarto día se segrega una leche de transición, de composición intermedia entre el calostro y la leche definitiva; aumenta el contenido en lactosa y grasa, y disminuye la concentración de proteínas. La composición es cambiante de un día a otro. La aparición de la leche de transición está marcada por discretos fenómenos generales (fiebre, cefalea, bradicardia) y locales, como pesadez dolorosa, hinchazón, congestión vascular y calor superficial. Son fenómenos conocidos popularmente como “subida de la leche”.

Hacia el décimo día, aunque a veces considerablemente más tarde, aparece la leche definitiva o madura. La composición de esta leche cambia poco a lo largo de toda la lactancia. La cantidad de la secreción es variable; normalmente se segregan de 600 a 800 mL al día aunque, en casos excepcionales, incluso se llega a dos litros o más.

Incidencias de la lactancia materna

Son de variado orden. Unas veces constituyen un obstáculo para su iniciación, otras veces llegan a obligar a su interrupción. Se distinguen unas incidencias de origen materno y otras, debidas al lactante.

Incidencias maternas

Hay que considerar, en primer lugar, las posibles alteraciones de la mama. Las malformaciones mayores tipo amastia, atelia o micromastia son excepcionales. Debe destacarse que no existe relación entre el tamaño de la mama y su capacidad de producción de leche. La inversión verdadera del pezón es bastante rara, mientras que la pseudoinversión es relativamente frecuente y causa del fracaso de múltiples lactancias; se puede tratar mediante masajes del pezón durante el embarazo (riesgo de producir parto prematuro) o, mejor, con el empleo de un saca-leches manual o una bomba de succión aunque, en ocasiones, el lactante extrae el pezón succionando en el curso de las tetadas. No deben utilizarse pezoneras, ya que el niño se siente confuso y se alimenta mal.

Grietas del pezón

Son muy frecuentes y consisten en fisuras en la base del pezón y en la areola, de forma radiada o circular, siempre sumamente dolorosas. Esto se debe a que el pezón está constituido por un epitelio muy fino y además ricamente inervado. La fácil infección de estas fisuras y el intenso dolor consiguiente llegan a motivar un reflejo inhibitorio de la secreción que aboca a hipogalactia, hipernatremia y desnutrición del niño. Se dan, sobre todo, en primíparas en los primeros días. También, con menor frecuencia, aparecen en multíparas, por el prolongado traumatismo sobre el pezón de las tetadas muy prolongadas. Como profilaxis se recomienda introducir todo el pezón y la areola en la boca y evitar que “tire” al succionar, no prolongar la tetada; evitar que persistan restos de leche; suave masaje con unas gotas de la propia lecha materna; secar bien pezones y areola (se puede utilizar un chorro de aire caliente mediante un secador de cabello); el bronceado del pecho con luz solar parece endurecer el pezón; evitar el uso de jabón y las aplicaciones de alcohol, que suprimen la protección normal de la piel; suficiente aporte de vitamina A a la madre al final del embarazo y en los primeros días de la lactancia (protección de epitelios). Si, a pesar de estas medidas, aparecen las grietas, el tratamiento comienza por suprimir el dolor con una solución de anestesina al 10% y tratar de favorecer la epitelización. Se utilizan pomadas con sustancias cicatrizantes, como la alantoína y las de fundamento hormonal (estrógenos o anabolizantes del tipo de la metandrostenolona). Como a menudo la infección es la que mantiene la inflamación, suelen ser preferibles las numerosas pomadas que contienen antibióticos de espectro amplio y derivados cortisónicos. Conviene, en los casos rebeldes, estudiar bien el tipo de lesiones locales, ya que no son raras las fisuras mantenidas por moniliasis, en cuyo caso los cortisónicos y los antibióticos de amplio espectro cronifican la lesión. Si la infección por Candida albicans es evidente, a veces coincidente con muguet en el lactante, se obtendrán mejores resultados con pincelaciones de violeta de genciana al 2% y pomada de nistatina.

Infecciones

Muchas veces se originan a partir de las grietas. Son, por orden de importancia: galactoforitis, linfangitis y mastitis. La galactoforitis es la inflamación de los conductos galactóforos (“caños tapados”). Se resuelve bien con antibióticos, calor local y provocando el máximo vaciamiento posible de la glándula. La linfangitis es la inflamación de los linfáticos de la mama, lo que produce una zona más o menos extensa de enrojecimiento, calor y dolor; responde bien a la terapéutica anterior. A partir de los procesos mencionados llega a desarrollarse una mastitis con absceso mamario, de localización parenquimatosa o intersticial. La sintomatología es la típica de una infección (fiebre, dolor, calor, enrojecimiento y tumefacción) y, una vez formado el absceso, también se encontrará una zona de fluctuación más o menos intensa. La terapéutica se basa en los antibióticos. En casos graves es preciso recurrir a la cirugía, que ha de ser lo más conservadora posible.

Afecciones maternas de tipo general

A veces interfieren, como ocurre con:

1. Infecciones generales graves: será necesario interrumpir la lactancia transitoria, o definitivamente en muchos casos.
2. Menstruación: cuando sobreviene, los niños presentan a veces vómitos, náuseas o hiperexcitabilidad. Se piensa que en estos días se elimina por la leche una sustancia –la menotoxina–, que carece de importancia, así como el mayor contenido de colina. Es frecuente que, a partir de la instauración de la menstruación, disminuya la secreción láctea.
3. Nuevo embarazo: si el lactante es mayor no hay inconveniente en suprimir la lactancia. Cuando es pequeño se podría dar el pecho durante los dos o tres primeros meses de embarazo, agregando un suplemento, pero esto se considera peligroso ya que, en realidad, disminuye la producción de leche, debido a la nueva situación hormonal, en especial al aumento de estrógenos de origen placentario. En ningún caso la alimentación al pecho debe continuar una vez superadas las 20 semanas de gestación.
4. Choques psíquicos: se ha observado que el niño a veces presenta alteraciones por cambios en la cantidad y calidad de la leche materna, ocasionados con motivo de disgustos familiares, emociones fuertes y demás choques psíquicos sufridos por la madre lactante, que pueden condicionar una hipoprolactinemia.
5. Trastornos del reflejo de eyección láctea: la función individual de la glándula mamaria que más afecta al éxito de la lactancia materna es el reflejo occitócico y el estimulo más eficaz de este reflejo es la succión del niño. Puede ser inhibido por frío, dolor, estrés emocional, ingesta de alcohol, trastornos psicosexuales (anorgasmia, rechazo del cónyuge a la lactancia). Los trastornos en la eyección láctea pueden tratarse instilando oxitocina nasal 2-3 minutos antes de poner el niño al pecho.

Hipogalactia

Es el trastorno más temible en el curso de la lactancia materna. Con la situación actual de renovado interés por lactar de muchas madres, hay un cierto incremento del problema, ya que todas no van a tener las condiciones biológicas, psicológicas y sociales necesarias para una buena lactancia. Es la causa más frecuente invocada por las madres para recurrir a la lactancia artificial. Se distinguen diferentes tipos:

1. Hipogalactia inicial: no se produce ni siquiera la subida de la leche, lo que es excepcional.
2. Hipogalactia precoz: fracasa la instauración de la lactancia en los primeros 15 días. Con frecuencia se debe a errores de técnica, especialmente la administración precoz de biberones al niño y la falta de succión y vaciamiento completo de la mama. Estos errores se producen, bien por desconocimiento de la técnica, bien por la aversión, incluso inconsciente, que tienen muchas madres de alimentar a su hijo.
3. Hipogalactia tardía: aparece hacia el 2º o 3º mes; se atribuye a factores socioculturales que dificultan una dedicación adecuada de la madre a la crianza de su hijo, con el consiguiente déficit de estímulo.
4. Hipogalactia por separación materno-filial: en cualquier momento de la lactancia y especialmente al comienzo de la misma, la separación del hijo motiva prontamente en la madre una hipogalactia al faltarle el estímulo necesario para el mantenimiento de la lactogénesis.
5. Hipogalactia secundaria: mucho más rara, se debe a enfermedades generales o locales (de la mama) de la madre o a la toma de medicamentos (diuréticos, atropina, estrógenos). Clínicamente, toda hipogalactia conduce a la hipoalimentación y malnutrición del lactante, la curva ponderal se estaciona, el niño está irritable y malhumorado, las heces son escasas y secas y a veces aparecen dolores abdominales y vómitos.

La hipogalactia puede prevenirse evitando las causas que conducen a ella. Debe procurarse que la madre desee alimentar ella misma a su hijo y es preciso que sepa hacerlo, para que no fracase en su empeño. En los casos de separación materno-filial por enfermedad, el correcto estímulo mecánico con vaciamiento del pecho cada 3-4 horas puede mantener una correcta secreción e incluso aprovechar la leche para alimentación del niño.

El tratamiento o relactación consiste en:

• Corregir los errores de técnica que se hayan cometido.
• Poner al niño durante 10 minutos en cada mama cada 2 ó 3 horas durante los días que sean necesarios.
• Aportar los suplementos necesarios al niño después de las tomas, o en el curso de las mismas, para conseguir un buen estímulo. La manera ideal es por medio de un “Lact Aid ® ”, dispositivo que consiste en una bolsa que contiene el alimento y que termina en un conducto que se aplica al pezón, con lo que se consigue que el niño reciba el complemento alimenticio sin dejar de estimular el pezón.
• Administración durante la primera semana del tratamiento de fármacos hiperprolactinemiantes orales, como la sulpirida (50 mg/8 h), clorpromazina (25 mg/8 h) o TRH oral (20-40 mg/24 h), vigilando la aparición de los efectos secundarios de cada uno de ellos.

La sulpirida se ha mostrado el fármaco más eficaz con menor presencia de efectos secundarios. La relactación suele fracasar por realizarse incorrectamente, debido generalmente al escaso interés que ponen en ella el médico y la madre, pero su eficacia está demostrada si se realiza correctamente y con constancia. Con esta técnica se ha provocado la producción de leche en mujeres que han deseado lactar a niños adoptados (inducción de la lactancia), aunque en estos casos es preciso un desarrollo previo de la mama conseguido con la administración de estrógenos y progesterona, simulando hormonalmente el embarazo.

Incidencias por parte del lactante

Pueden surgir, si ya no eran evidentes al iniciar la lactancia, las siguientes:

• Anomalías anatómicas de la boca y vías respiratorias superiores. Son variadas y entre ellas hay que señalar las fisuras labial y palatina, hipoplasia del maxilar inferior, atresia de coanas, macroglosia, dientes congénitos y debilidad de los músculos de la boca.
• Alteraciones inflamatorias de la boca y vías respiratorias superiores. Son frecuentes la rinitis obstructiva, estomatitis, aftas de Bednar, muguet, adenoiditis, otitis.
• Alteraciones funcionales de la succión y deglución. Ocurren en múltiples circunstancias, como prematuridad extrema, lesiones cerebrales (traumatismos, hemorragias, edema, malformaciones), parálisis facial, anestesia materna, afecciones graves del lactante (deshidratación, sepsis, meningitis).
• Aversión al pecho. En raras ocasiones está condicionada por el mal sabor de la leche producido por la ingestión de ciertas sustancias por la madre (espárragos).
• Trastornos psicológicos precoces. Se trata de la llamada anorexia neuropática, apreciable en los niños muy nerviosos, que requieren ser colocados en habitaciones con poca luz y tranquilidad durante la tetada; algunas veces es incluso necesaria la administración de sedantes.
• Problemas según la constitución del niño. Algunos RN, según su forma de mamar, pueden influir negativamente en la instauración de la lactancia, existiendo desde los succionadores enérgicos que lesionan fácilmente el pezón, hasta los totalmente desinteresados, que no lo estimulan.

Contraindicaciones de la lactancia materna

Incluyen las situaciones que pueden poner a la madre o al hijo en riesgo de enfermedad. Cabe destacar:

1. Cáncer materno. La necesidad de tratamiento inmediato contraindica la lactancia natural.
2. Tuberculosis. Especialmente las formas graves y abiertas. Una pleuritis o una adenopatía antigua no es motivo suficiente, pero la tuberculosis abierta es una contraindicación absoluta, debiéndose incluso separar temporalmente al hijo de la madre para evitar el contagio.
3. Tratamiento de la madre con medicamentos. Cuando pasan a la leche y son tóxicos para el RN. Debe resaltarse que, en muchas ocasiones, la medicación prescrita no es absolutamente necesaria y, a veces, en las graves enfermedades maternas (tuberculosis, neoplasias, sepsis), la contraindicación de la lactancia proviene, no del fármaco que se elimina con la leche, sino de la enfermedad misma.
4. Madres drogadictas. Por el paso de la droga, aparte otras consideraciones, si bien ha sido comprobada la rehabilitación de algunas madres bajo la atmósfera afectiva favorable de la lactancia.
5. Algunas enfermedades congénitas del metabolismo. En la galactosemia y la alactasia es obligada una alimentación sin leche. Se cita la fenilcetonuria pero, como la leche materna presenta concentraciones relativamente bajas de fenilalanina, es posible una lactancia materna parcial, con análisis periódicos plasmáticos de fenilalanina.
6. Otras enfermedades del RN y lactante. Incluyen las ictericias graves, las malformaciones del tubo digestivo cuando no es fácil y rápida la solución, y la infección por el VIH.
7. Negativa de la madre a lactar. El pediatra debe orientar y aconsejar, pero no debe imponer la lactancia natural, ya que su actuación estaría condenada al fracaso, condicionando malnutrición.

Grupo de contraindicaciones no aceptadas unánimemente:

• Infección estreptocócica B neonatal: al transmitírsela hipotéticamente a la madre provocaría mastitis bilateral grave.
• Enfermedades infecciosas agudas, distintas de las citadas: neumonía, fiebre puerperal o tifoidea ya que, por un lado, pueden reducir la producción de leche y, por otro lado, existe el riesgo de contagiar al niño; con la terapéutica antibiótica, que disminuye la duración de estos cuadros, podría instaurarse o reanudarse en poco tiempo la lactancia natural.
• Enfermedades orgánicas graves, como cardiopatías, hepatopatías, anemias, nefropatías, etc, para no agregar a una madre enferma la sobrecarga de la lactancia, disponiendo de una alimentación artificial que proporciona buenos resultados.
• Fibrosis quística de páncreas; en raros casos de una madre homocigota, el elevado contenido de sodio de su leche (132-280 mEq/L) contraindica la lactancia natural exclusiva; con adecuada complementación podría llevarse a cabo si el estado general lo permite.
• Enfermedades neurológicas y psicóticas graves; las madres epilépticas no deben tomar en brazos a su hijo a solas por el peligro de que en una crisis el RN resulte traumatizado pero, con una adecuada asistencia social y vigilancia, no existe contraindicación expresa. En todas las circunstancias que exijan un ayuno absoluto, como intervenciones quirúrgicas y formas extremas de diversas enfermedades del lactante.
• Virosis (CMV, retrovirus HTLV-1 del linfoma-leucemia, VIH): la suspensión de la lactancia materna no evita siempre el contagio, aunque sí reduce el contacto íntimo madrehijo en el caso de la hepatitis B, pero no es contraindicación (hay que hacer profilaxis activa y pasiva).

La hepatitis C no es tampoco contraindicación absoluta, pero se evitará si la carga viral, determinada por PCR, es alta.

Está contraindicada la donación de leche para lactarios en madres portadoras de dichos virus. En el caso de los retrovirus la contraindicación es bastante generalizada. Incluso se ha postulado el descenso de la leucosis-linfoma de células T en adultos. Está comprobado que el VIH puede transmitirse a través de la leche, el criterio general es evitar la lactancia en madres portadoras, cuando pueda garantizarse una lactancia artificial correcta, y permitirla cuando esto último no sea posible (países subdesarrollados), pues el riesgo de morbimortalidad por trastornos infecciosos o desnutrición es más elevado que el de contagio.

Para evitar molestias que acompañan a la retención de leche, se debe inhibir la lactancia mediante recursos farmacológicos. Hasta hace poco tiempo se utilizaban los andrógenos, estrógenos y los diuréticos, pero se discute el uso de bromocriptina, sustancia dopaminérgica que inhibe la secreción de prolactina por la hipófisis. Se administra durante dos semanas seguidas a dosis de 5 mg/día en dos tomas orales.

Lactancia mercenaria

En tiempos pasados tuvo este modo de alimentación del lactante mucha importancia, ya que todas las madres acomodadas confiaban la lactancia a una nodriza. Tiene hoy pocas justificaciones, ya que se dispone de fórmulas lácteas que proporcionan excelentes resultados en la alimentación del lactante sano y, en caso de enfermedad, puede recurrirse a alimentos-medicamentos o, en casos extremos, a lactarios.

Lactarios

Denominados también “bancos de leche”, son instituciones ideadas para recibir leche cedida por mujeres. Funcionan, generalmente, dentro de maternidades e instituciones pediátricas. Previo examen químico y bacteriológico de la leche, se esteriliza por pasteurización y se conserva enfrascada en frigoríficos. Se utiliza, sobre todo, en prematuros y en RN con trastornos digestivos aunque, cada vez más, la tendencia es a administrar leche de la propia madre previamente tratada (esterilizada, suplementada, etc) o, en su defecto, leche artificial. Además del riesgo de transmisión de infecciones y la necesidad de una pasteurización o esterilización, que no alteran demasiado su constitución biológica y química, hay cierto peligro de provocar alteraciones inmunológicas, en cuanto se trata de un tejido biológico extraño (si la leche no es de la misma madre), de carencias (cuando la madre donante las tuviera) y de inadaptación evolutiva del tubo digestivo del receptor.

Los avances recientes en nutrición infantil son destacados: la terapéutica dietética, la interrelación con la nutrición del adulto y enfermedades relacionadas, el mejor conocimiento de los errores nutricionales por exceso, el progresivo perfeccionamiento de las leches adaptadas y las nuevas posibilidades de alimentación enteral o parenteral. Pero, por encima de todo, debe ser considerado el redescubrimiento y fomento de la lactancia natural. Ha sido consecuencia, según se ha podido comprobar en este capítulo, del mejor conocimiento de la composición de la leche de mujer, de su estudio comparativo con las fórmulas lácteas más perfeccionadas y de la situación especial del lactante en cuanto a su alimentación: periodo crítico de crecimiento, requerimientos nutricionales aumentados, funciones orgánicas parcialmente desarrolladas, tolerancia digestiva disminuida, inestabilidad metabólica, dependencia total del ambiente y graves consecuencias patológicas cuando es mal realizada. Aunque la leche de mujer en ocasiones es un peligro, casi siempre es un arma defensiva para el lactante y, sobre todo, el mejor alimento y un óptimo modelo para buscar posibles sustitutivos.

Promoción de la lactancia materna

En el periodo de lactancia las madres necesitan estímulo y apoyo y, por eso, los pediatras deben tener una formación adecuada para el manejo de la lactancia y proporcionar a las madres una orientación sobre la importancia de la lactancia materna.

Debe emprenderse desde todos aquellos ámbitos en los que puedan generarse los factores que interfieren en su práctica, adoptando las medidas correctoras necesarias. Por las importantes repercusiones que su abandono puede tener sobre la salud del lactante, debe otorgársele el tratamiento del problema de salud pública, y por ello hacer incidir las medidas de promoción en todas las áreas sanitarias y sociales.

Promoción prenatal

Está demostrado que más del 90% de las madres han decidido antes del nacimiento de su hijo la modalidad de lactancia que le darán; por tanto, la educación sanitaria en este aspecto desde la época de adolescente puede ir forjando un criterio favorable para adoptar este tipo de lactancia, que se verá reforzado si los obstetras y las matronas aprovechan los cursos de educación maternal y las consultas periódicas durante el embarazo, para explicar a la madre las ventajas que la alimentación al pecho reporta, tanto para ella, como para su hijo.

Promoción en el medio hospitalario

Uno de los fenómenos que más íntimamente se han ligado al declinar de la lactancia materna en las últimas décadas, ha sido el nacimiento prácticamente de todos los niños en hospitales, donde a veces se han seguido prácticas rutinarias de alimentación durante los primeros momentos, que interfieren en el establecimiento de la lactancia materna. El cambio de estas pautas, fomentando la succión precoz y la lactancia a demanda, tal vez sea la mejor ayuda que desde el medio hospitalario pueda prestarse a la promoción de la lactancia materna.

La guía que ha de llevar ese cambio es la propuesta conjunta de la OMS/UNICEF sobre la declaración de Hospitales Amigos de los Niños, mediante el desarrollo de los “Diez pasos para una lactancia materna exitosa”.

Promoción desde el medio extrahospitalario

El pediatra extrahospitalario, desde su puesto de trabajo en los centros de salud o en la práctica privada, es un pilar fundamental para promocionar la práctica de la lactancia materna a través de los Programas de Salud Infantil. Los pediatras deben estar preparados para describir el contenido de la leche materna, recomendar la frecuencia y la duración de la lactancia materna, evaluar la ingesta de leche materna por el bebé y, si necesario, discutir con las madres posibles contraindicaciones de la lactancia materna.

Promoción institucional

El fomento institucional de la lactancia materna ha buscado conseguir su objetivo, siguiendo dos directrices distintas, pero convergentes en el mismo fin: regulando el uso de sucedáneos de la leche de mujer, modificando la política sobre lactancia materna en hospitales y maternidades y promocionando guarderías en el lugar de trabajo. No obstante, la práctica de la lactancia materna es una actividad tan influenciable por los cambios socioeconómicos, culturales, familiares o de la propia conducta humana, que nunca se puede estar seguro de que las circunstancias adversas que impulsaron su declinar no puedan volver a darse en otro momento, por lo que su promoción debe ser una constante en el quehacer de todos los relacionados con la salud infantil.

Sería venturoso, pero difícil, llegar a la meta de la Cumbre Mundial a favor de la infancia: “Que para el año 2000 todas las mujeres puedan amamantar a sus hijos como método exclusivo de alimentación y que, durante los primeros 4 a 6 meses de vida, todos los niños se alimenten de leche materna”. Han pasado 10 años y todavía la meta queda lejos.