Lactancias artificial y mixta

Se habla de lactancia artificial cuando el niño, durante el primer año de vida, recibe un alimento distinto de la leche de mujer, tradicionalmente leche de vaca o de otros mamíferos más o menos modificada, y en la actualidad predominantemente fórmulas sintéticas, cuyos componentes proteicos derivan, generalmente, de la leche de vaca. Su conocimiento es imprescindible para todo sanitario relacionado con los niños, por su gran difusión, por sus persistentes inconvenientes y porque con ella son posibles intolerancias y errores que afectan al niño de forma inmediata o tardía, a nivel digestivo, nutricional, inmunológico y psicológico. Estos estudios han constituido uno de los capítulos más característicos de la pediatría, desde sus comienzos, de modo que ésta se distingue como una de las ciencias médicas con mayor dedicación a la dietética y nutrición.

En la actualidad los progresos de la industria dietética la hacen más fácil y segura, con resultados inmediatos que poco se diferencian de los proporcionados por la lactancia materna, de ahí que la lactancia artificial se haya convertido en amplios estratos de la sociedad en la norma y no en la excepción, como debiera ser. Es peligrosa, especialmente en los medios socioculturales bajos, en los que se hace de forma incorrecta y ocasiona posibles trastornos nutritivos agudos y crónicos, aparte de constituir una carga económica considerable. Además, aún no se conocen bien las repercusiones a largo plazo de este tipo de alimentación.

Se ha dicho con toda razón que “la explosiva expansión de la alimentación artificial del lactante, iniciada en la década de los 1950, constituye el más vasto experimento realizado in vivo sin ninguna base de experimentación y sin controles”. De ahí los justificados recelos, que obligan a recordar que la leche de mujer sigue siendo el alimento idóneo para el RN y el lactante. La promoción de la lactancia materna es una de las estrategias prioritarias para el fomento y la protección de la salud en todo el mundo. Así lo han reconocido la OMS, UNICEF y diversas organizaciones científicas. Por tanto, todas las preferencias deben ser para ella, y ella será el modelo a seguir cuando se busca el sustitutivo de una alimentación artificial, incluso en su aspecto más singular, el ser vehículo de factores inmunológicos, que actualmente se trata de imitar añadiendo a las fórmulas productos que puedan ejercer efectos pre y probióticos.

Métodos de lactancia artificial

Alimentación con leche de vaca La leche de vaca se utiliza cada vez menos en nuestro medio para la alimentación del lactante pequeño. Su uso está limitado a medios sociales bajos, que no pueden costearse la alimentación con leches industriales. Cuando se quiere utilizar es obligado:

• Higienización. La leche de vaca es un excelente medio de cultivo en el que proliferan con rapidez las más diversas bacterias; junto a las saprofitas pueden encontrarse Staphylococcus, M. tuberculosis, Salmonellas o Brucellas. Los microorganismos proceden, en parte, de la vaca y, en parte, de la contaminación producida durante los procesos de su recolección, distribución, almacenamiento y envase. La higienización tiene como objeto la eliminación de los gérmenes patógenos, siendo tolerable la presencia hasta de 25.000 agentes saprofitos por mL. Se realiza por diversos métodos: ebullición, pasteurización o uperización. Mediante el último procedimiento quedan intactos los componentes albuminoideos más importantes. La leche pasteurizada y la uperizada no son totalmente estériles, aunque sí carentes de gérmenes patógenos. El calor, método más utilizado para la higienización de la leche, tiene efectos desfavorables: destruye las vitaminas, hormonas y enzimas termolábiles; desnaturaliza las proteínas solubles y, especialmente, la beta-lactoglobulina, haciéndola menos soluble; reduce el valor nutritivo de las proteínas.
• Dilución. Es necesaria para rebajar, fundamentalmente, la concentración de proteínas y de sales, en especial de Na, K y Cl, así como de ácidos grasos orgánicos.
• Suplementación. Se hace, fundamentalmente, con HC. Se prefiere utilizar un HC de pequeña molécula (sacarosa) y otro de gran molécula (almidón). Se ha comprobado que, cuando el lactante recibe estos dos HC juntos, la utilización es mejor y, sobre todo, los procesos de fermentación en el tubo digestivo son menos intensos. La sacarosa (azúcar corriente) se agrega al 5%. El almidón se administra en los tres primeros meses de vida en forma de mucílago y en los tres siguientes, en forma de cocimiento. Al efectuarse la dilución, la concentración de grasa se reduce y teóricamente ésta debería añadirse al líquido de dilución; como consecuencia, en otro tiempo se defendió la administración de grasas, en forma de nata, crema, aceite de oliva y, más generalmente, mantequilla. Sin embargo, la grasa retrasa la digestión y favorece la aparición de trastornos nutritivos agudos. Como consecuencia de la higienización, dilución y suplementación, la leche de vaca ha sido muy modificada, pero sigue difiriendo notablemente de la leche de mujer.

A partir de los 6 meses, la tolerancia a la leche de vaca entera es mayor, pero no deja de tener inconvenientes que justifican que su introducción en la dieta del lactante se deba demorar al menos hasta los 12 meses y para algunos incluso hasta los 36. Los inconvenientes de la introducción precoz son:

• Supone un ingreso excesivo de proteínas: los lactantes entre 6 y 12 meses alimentados con leche de vaca reciben entre un 20 y un 100% más de proteínas que los niños que reciben fórmulas para lactantes, sobrepasándose el nivel de seguridad calculado para la ingesta proteica. Ello conduce a un aumento del nitrógeno ureico en sangre y a una sobrecarga renal de solutos.
• Aumenta las pérdidas de sangre por el tubo gastrointestinal, aunque normalmente la intensidad de la pérdida de sangre disminuye a medida que aumenta la duración de la alimentación; una minoría de lactantes sufre una pérdida de sangre bastante grande.
• Posible anemia ferropénica observada en los niños al año de edad, a lo que contribuye la mayor pérdida de sangre por el tubo digestivo y la inhibición de la absorción del hierro por el contenido relativamente elevado de calcio y fósforo de la leche de vaca.

Alimentación con leche condensada y evaporada

Son otros dos métodos no utilizados ya en la mayoría de los países. La primera es una leche concentrada, homogeneizada y azucarada al 40%. La segunda es una leche concentrada, homogeneizada y no azucarada; la concentración se hace al 50% de modo que se reconstituye mezclando agua y leche en partes iguales. Han sido desplazadas por las fórmulas para lactantes.

Alimentación con fórmula

Es la habitual hoy día. Las “fórmulas” son productos industriales ideados para la alimentación del lactante y niño pequeño, cuyo contenido proteico procede, habitualmente, de la leche de vaca pero que puede tener otros orígenes, como la soja. Cuando la alimentación al pecho no es posible o existe alguna contraindicación, se recurre a las fórmulas lácteas infantiles que están destinadas a satisfacer (de manera parcial o total) las demandas nutritivas de los lactantes durante esta etapa de su vida. Se presentan como leche “en polvo” o como leche líquida “lista para tomar”.

La presentación en polvo, la más utilizada en nuestro país, tiene indudables ventajas: esterilidad, fácil conservación incluso en envases abiertos, composición constante y los biberones son fáciles de preparar. La presentación “lista para tomar” ahorra el trabajo de preparar el biberón y evita los errores derivados de utilizar agua no adecuada y de hacer concentraciones erróneas, pero tiene en su contra el precio elevado y que el transporte y conservación son más difíciles. Se ha descrito en fecha reciente contaminación por la tinta de imprimir el envase. Diversos organismos internacionales han dictado recomendaciones y elaborado normativas que deben cumplirse en la elaboración de estos productos. Los Comités de Nutrición de la AAP y de la ESPGHAN han realizado igualmente normas orientadoras, así como el Comité Científico de Alimentación de la Comisión Europea, que ha dictado una norma de obligado cumplimiento.

La nomenclatura de las fórmulas para lactantes ha ido variando a través del tiempo. Una de las más utilizadas distingue para la alimentación del lactante sano cuatro tipos:

1. “de inicio” (infant formula),
2. “de continuación” (follow-on formula),
3. “unitaria” y
4. “de seguimiento”.

Desde 2006, la Directiva Europea se refiere terminológicamente a “preparados para lactantes”, considerando al lactante como el niño menor de 12 meses, y “preparados de continuación”, que deben ser diseñados para los niños que ya han iniciado la alimentación complementaria.

Fórmulas de inicio

Llamadas también de comienzo y conocidas antes como “adaptadas”, se fabrican teniendo como modelo básico la leche de mujer y se consideran adecuadas a la fisiología del RN y lactante pequeño.

Una vez reconstituidas, deben cubrir por sí solas todas las necesidades nutritivas del lactante desde los 0 a los 4-6 meses, aunque pueden utilizarse, complementadas con otros alimentos, hasta el año de edad. En 1977 el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) dictó la composición esencial que debe tener una fórmula para que pueda considerarse “de inicio” y posteriormente ha hecho diversas modificaciones y recomendaciones sobre la misma, siendo la última modificación la publicada en 2005. Estas recomendaciones fueron recogidas por la Comisión de la UE, que las elevó a norma de obligado cumplimiento de tal forma que, desde el día 1 de junio de 1994, no pueden comercializarse en el territorio de la UE fórmulas que no las cumplan (Cuadro 11.5.6). Otro cambio introducido fue permitir el empleo del término “leche” para las fórmulas cuyo cuerpo proteico proceda exclusivamente de la leche de vaca, así como sustituir el término “de inicio” por “para lactantes”.

Entre las diferencias fundamentales en la composición de la fórmula de inicio y la fórmula de continuación se encuentra el contenido energético, el cual es más elevado en la fórmula de inicio ya que es la única vía de alimento que tiene el lactante. También difieren en el índice de caseína/suero, el cual debe ser modificado para la fórmula de inicio (40/60 o 50/50), ya que el aporte proteico supone una gran carga de solutos y radicales ácidos para el riñón y una sobrecarga de aminoácidos podría provocar hipercalcidemias. En el caso de los hidratos de carbono, en la fórmula de inicio está permitida una pequeña adición en ésta de glucosa y dextrinomaltosa, pero no deben estar presentes ni el almidón ni las sustancias espesantes. La composición de las grasas en la fórmula de inicio debe ser tal que se consiga una absorción del 85%. El contenido en calcio en la fórmula de continuación suele ser inferior al que hay en la fórmula de inicio. En ambos tipos de leche se encuentran presentes sustancias prebióticas (crecimiento de bifidobacterias) y además en la fórmula de continuación también hay sustancias probióticas.

Composición

Valor energético

En general se recomienda un ingreso calórico de 650 kcal/día en los primeros seis meses y de 850 kcal/día en el segundo semestre. Una fórmula infantil preparada para el consumo de acuerdo con las instrucciones de la empresa debe contener por cada 100 mL, no menos de 60 kcal (250 kJ) y no más de 70 kcal (295 kJ) de energía, y debe tener por cada 100 kcal de nutrientes.

Más importante que el valor energético total es la proporción en la que los principios inmediatos contribuyen al valor energético total, y que debe ser similar al de la leche de mujer; en las fórmulas de inicio los carbohidratos aportan el 38,6%, las grasas el 55,9%, y las proteínas, el 5,5%.

Proteínas

Se recomienda una concentración superior a la de la leche materna, de 1,2-1,9 g/dL, dado el menor valor nutritivo (contenido de aminoácidos esenciales) de las proteínas de leche de vaca en relación con la leche de mujer. Es necesario establecer un máximo, especialmente en los tres primeros meses, pues un aporte proteico excesivo supone una sobrecarga de solutos y de radicales ácidos para un riñón con limitada capacidad de concentración y de acidificación y una sobrecarga excesiva de aminoácidos para la capacidad de algunos sistemas enzimáticos, lo que podría favorecer la aparición de hiperaminoacidemias transitorias.

Para conseguir que la relación caseína/proteínas del suero sea igual a la de la leche de mujer, 40/60, se añade suero lácteo a la fórmula, con lo que, además, el patrón de aminoácidos obtenido se parece más al de la leche de mujer, pues se disminuye así la cantidad de aminoácidos aromáticos, fenilalanina y tirosina, muy abundantes en la caseína. En las fórmulas de continuación la proporción caseína/proteínas de suero debe ser de 80/20.

La seroproteína predominante es la β-lactoglobulina. Sobre la suplementación con aminoácidos libres, la industria dietética se ha orientado hacia la adición de taurina, carnitina, arginina y triptófano. Un nuevo procedimiento en el fraccionamiento del suero láctico ha permitido elaborar una leche de inicio con una concentración de proteínas similar a la leche materna, con predominio de la β-lactoalbúmina, rica en triptófano, y un perfil de aminoácidos mejorado y menor sobrecarga renal, obteniéndose una curva de crecimiento similar a la de la alimentación con leche materna.

Taurina

Interviene en la conjugación de los ácidos biliares, favoreciendo, por tanto, la absorción lipídica. Se le atribuye también una acción como neuromodulador o neurotransmisor sobre el desarrollo y composición del SNC. Su acción sobre la retina, interviniendo en la capacidad fotorreceptora, está bien documentada.

Carnitina

Su función más reconocida es facilitar el transporte de los ácidos grasos de cadena larga desde el citoplasma celular al interior de las mitocondrias para su oxidación; también se le atribuye una función antioxidante pues, en conjunción con la carnitín palmitoil-transferasa, interviene resintetizando los fosfolípidos de membrana peroxidados por la acción de radicales libres de oxígeno, efecto que es especialmente significativo en los eritrocitos, que están sometidos a un fuerte estrés oxidativo, comprobándose cómo la carnitina restablece a la normalidad el recambio de los fosfolípidos de membrana.

Otros aminoácidos

Reviste actualidad el conocimiento de que la arginina sirve como sustrato para la síntesis endógena de óxido nítrico, o que la adición de triptófano a la dieta mejora el patrón de sueño del lactante, información que ha sustentado el desarrollo de fórmulas infantiles de inicio y continuación basadas en los ciclos circadianos hormonales que regulan el ciclo vigilia-sueño (fórmulas día y noche).

Nucleótidos

Compuestos por ácido fosfórico más un azúcar y un derivado púrico o pirimidínico, en la leche humana representan el 20% del nitrógeno no proteico, siendo los más abundantes los que incorporan citidina, adenosina o uridina, en forma de mono o difosfato (CMP, CDF, AMP, ADP, UMP, UDP). Son nutrientes esenciales para los RN y para adultos con determinadas agresiones metabólicas, mientras que en otras situaciones se pueden sintetizar de novo. La composición nucleotídica de la leche tiene especificidad de especie, y los ácidos nucleicos, nucleótidos y sus productos metabólicos, están presentes en la leche humana en cantidades relativamente elevadas, mientras que las fórmulas basadas en leche de vaca los contienen en cantidades mínimas. La adición de nucleótidos similares a los de la leche humana a las fórmulas infantiles supone un beneficio para los lactantes con relación a la estimulación y modulación del sistema inmune, siendo especialmente dependientes al aporte exógeno de nucleótidos los linfocitos T; la modificación de la microflora intestinal, con predominio de bifidobacterias, similar a la del niño alimentado con leche humana; el desarrollo y crecimiento del intestino, por el efecto trófico que ejercen al potenciar la acción del factor de crecimiento epidérmico; la absorción de hierro, que se ve favorecida, sobre todo, por la inosina, y la regulación del metabolismo lipídico, actuando como coenzimas.

Carbohidratos

Se aconseja un contenido de 9,0-14,0 g/dL a base, preferentemente, de lactosa. Se piensa que el aporte exclusivo de lactosa durante los 4-5 primeros meses de vida es preferible a cualquier otro carbohidrato, ya que:

• es una fuente de energía de fácil biodisponibilidad;
• mejora la absorción intestinal de Ca y Mg;
• aporta galactosa, que se utiliza para la síntesis de galactolípidos cerebrales;
• se transforma en el colon por el Lactobacillus bifidus en ácido láctico, el cual reduce el pH intestinal y aumenta la resistencia a la infección por bacterias enteropatógenas, como el E. coli;
• tiene menor poder edulcorante que otros carbohidratos y ello disminuye el “gusto por lo dulce”, que favorecería la obesidad; y
• parece reducir la intolerancia tardía a la lactosa.

En algunas fórmulas se sustituye la lactosa por polímeros de glucosa, almidón o dextrinomaltosa, que tienen una menor osmolaridad y su absorción no es dependiente de la lactasa. La sucrosa (sacarosa) y fructosa no deben ser añadidas a las fórmulas infantiles. La sacarosa y la glucosa sólo se añadirán a preparados para lactantes fabricados a partir de hidrolizados de proteínas.

La incorporación a las fórmulas de gangliósidos semejantes a los de la leche humana, favorecería el crecimiento de flora bifidógena, al tiempo que dificultaría el crecimiento y la acción de gérmenes patógenos. Igualmente, la adición de oligosacáridos podría tener un efecto prebiótico aumentando la resistencia a la infección intestinal. El Comité de Nutrición de la Comunidad Europea ha autorizado la inclusión de oligosacáridos (oligofructosa e inulina) en las leches de inicio y de continuación hasta una dosis de 0,8 g/dL.

Grasa

Se aconseja que la concentración sea de 4,4 a 6,0 g/100 kcal, que deben aportar del 40 al 55% del contenido energético en las fórmulas de inicio y entre un 35-55% en las de continuación. Que la calidad de la grasa sea tal que la absorción media de un RN a término sea al mes de vida como mínimo del 85%. Los ácidos grasos de cadena media no deben sobrepasar el 40% de las grasas, ni siquiera en las fórmulas para prematuros, ya que no ofrecen ventajas sustanciales sobre los triglicéridos de cadena larga característicos de la leche materna. Interesa que el acidograma de la fórmula sea parecido al de la leche de mujer, y ello obliga a numerosos cambios, que se realizan, en general, reduciendo la grasa de la leche de vaca y suplementándola con grasa vegetal. Es conveniente:

1. aumentar los niveles de ácidos grasos poliinsaturados, de modo que el contenido de la fórmula sea similar al de la leche materna, que se estima en 0,53 g/dL, lo que supone un 12,1% del total de ácidos grasos; al aumentar estos ácidos debe administrarse vitamina E para evitar su toxicidad;
2. aumentar el nivel de ácidos grados monoinsaturados, como el oleico, en concentraciones similares a la media de la leche de mujer, pues aumentan los niveles de HDL y tienen menos tendencia a oxidarse que los ácidos poliinsaturados;
3. reducir el aporte de grasa saturada, que es de difícil absorción y puede interferir en la absorción de Ca;
4. reducir el contenido de colesterol y fitosterol;
5. vigilar el contenido de ácido linoleico, el cual debe aportar entre 4,5 y 10,8% del total de calorías suministradas por la fórmula; una ingesta elevada tiene reacciones adversas, como una mayor peroxidación lipídica, una síntesis defectuosa de ácido araquidónico y efectos inmunosupresores; por otra parte, la relación linolénico/linoleico debe ser próxima a la existente en la leche humana;
6. añadir ácido α -linolénico en cantidades similares a las que se encuentra en la leche materna, teniendo presente que la relación linoleico/α-linolénico debe estar entre 5 y 15; y
7. actualmente, se recomienda la adición de al menos un 0,2% de ácidos grasos, como el DHA, para conseguir beneficios en los objetivos funcionales, pero los niveles de DHA no deberían superar el 0,5% de los ácidos grasos porque no se ha publicado ninguna evaluación sistemática sobre los efectos de unos niveles más altos de ingesta. De acuerdo con los conocimientos actuales, el contenido de AA en las fórmulas infantiles debería ser al menos igual al del DHA añadido, y el EPA no debería superar el nivel de DHA. EI suministro dietético de AGPI-CL debería continuar durante los segundos seis meses de vida, pero en la actualidad no existe suficiente información para hacer una recomendación cuantitativa de la adición de AGPI-CL a las fórmulas de continuación o a los productos empleados para la alimentación complementaria.

Se recomienda la suplementación de ácido linoleico y α -linolénico en todas las fórmulas infantiles, habida cuenta de su carácter esencial y que la leche de mujer los contiene en cantidades muy superiores a la de vaca, estableciéndose el límite entre 300 y 1.200 mg/100 kcal de ácido linoleico, debiendo guardar con el ácido linolénico la proporción de 10/1 (rango entre 5:1 y 15:1), similar a la media encontrada en la leche materna.

Ya no se discute tampoco la suplementación con AGPI-CL en las fórmulas para prematuros, por la mayor inmadurez de sus sistemas enzimáticos, recomendándose cantidades similares a las encontradas en el total de ácidos grasos de la leche materna (1% de n-6 y 0,5% de n-3), manteniéndose así también el mismo cociente de 2 encontrado, tanto en la leche humana, como en el tejido cerebral.

Tema aún en discusión es el concerniente al colesterol, cuya presencia es considerablemente mayor en la leche de mujer, lo que se relaciona con la imposibilidad del lactante para sintetizarlo en las primeras etapas de la vida, y con el efecto beneficioso que representaría en etapas posteriores de la vida disponer de vías bien desarrollada para su metabolización, puesto que en los niños alimentados al pecho hay un aumento progresivo del colesterol plasmático, en comparación con los lactantes que toman leches artificiales sin colesterol y ricas en AGPI. Se ha comprobado que la ingesta baja de colesterol y elevada de ácidos grasos insaturados, modifica el patrón de lípidos sanguíneos durante el primer año de edad, pero hasta hoy ningún comité de nutrición ha recomendado su suplementación en las fórmulas artificiales.

Sales

La cantidad total debe ser reducida a niveles semejantes a los presentes en la leche materna. El aporte de Na ha sido muy estudiado por su posible relación con la HTA que, al parecer, sólo se desarrollaría en personas genéticamente predispuestas. La ESPGHAN aconseja una concentración de 0,7 a 1,2 mEq/L, pero posiblemente la dosis máxima recomendada sea excesiva, pues no toma en cuenta el aporte de Na del agua de dilución de la fórmula y, en todo caso, no se debe reducir el contenido de Na por debajo de 0,7 mEq/L con el fin de evitar hiponatremia.

Oligoelementos

En cuanto al hierro, la ESPGHAN aconseja una concentración en las no enriquecidas de 0,3 a 2,0 mg/100 kcal. La suplementación con hierro es optativa y, en caso de que se haga, debe constar en la etiqueta. Hasta la edad de 3 meses no parece necesario este suplemento, que podría en algunos casos favorecer las infecciones gastrointestinales.

La concentración de cobre y de cinc debe ser mayor en las fórmulas que en la leche humana debido a su menor biodisponibilidad. Las recomendaciones para el calcio son de un mínimo de 50 mg/100 kcal, y de 25 mg/100 kcal para el fósforo, con un cociente Ca/P entre 1 y 2. No hay que olvidar que la absorción del calcio en las fórmulas es muy variable (oscila entre un 21 y un 35%), en relación con la presencia de lactosa, de vitamina D y del aprovechamiento de las grasas.

Vitaminas

Deben contener 13 vitaminas, 4 liposolubles (A, D, K, E) y 9 hidrosolubles (C, tiamina, riboflavina, niacina, B 6, ácido fólico, B₁₂, biotina y pantoténico); de ellas se aconsejan dosis superiores a las de la leche materna.

A pesar de todas estas modificaciones, la fórmula de inicio difiere todavía de la leche de mujer: las proteínas son heterólogas y de menor valor biológico; faltan componentes proteicos menores (inmunoglobulinas, lactoferrina, nucleótidos); las grasas son peor aprovechadas, ya que su composición es distinta y falta lipasa; no existen diversos oligosacáridos, ni AGPI-CL, etc. Muchas de estas diferencias parecen hoy totalmente insalvables.

Existe cada vez mayor evidencia de que la colonización del intestino tras el nacimiento tiene un efecto de “programación” a largo plazo sobre la salud mediada por el sistema inmune. Esto ha conducido a la hipótesis de que la flora intestinal desempeña un papel importante en la modulación del desarrollo del sistema inmunológico y, por tanto, en la prevención de infecciones del lactante. Dicha hipótesis está avalada por observaciones de que la flora intestinal promueve una serie de procesos tales como el incremento en la producción de IgA, un componente esencial de la inmunidad mucosal. Por otro, la flora intestinal se ha considerado como el estímulo más importante y temprano para el desarrollo del tejido linfoide asociado al intestino o GALT.

Hoy día es conocido que en los niños alimentados con leche materna las bifidobacterias predominan sobre otras especies bacterianas ya en el 6a día de vida, y que al mes de vida la flora permanece estable en la mayoría de lactantes alimentados al pecho, con un dominio de las bifidobacterias mientras que se evita el crecimiento de otros microorganismos. Entre los componentes de la leche materna que contribuyen al establecimiento de la flora bifidogénica se encuentran los oligosacáridos no digeribles, que constituyen un 10% de los carbohidratos totales en la leche humana.

Cuando la lactancia materna no es posible, una de las estrategias propuestas para modular la composición de la flora intestinal en los recién nacidos alimentados con fórmulas infantiles consiste en la adición a la leche de carbohidratos no digeribles con efecto prebiótico. Estudios recientes demuestran que prebióticos como la inulina y la oligofructosa son ingredientes alimentarios con efecto prebiótico, que no son digeridos en el intestino delgado y son capaces de llegar al colon intactos y estimular de forma selectiva el crecimiento y/o actividad de un número limitado de bacterias beneficiosas, como las bifidobacterias, afectando de forma beneficiosa a la salud del huésped. Además, la inulina y la oligofructosa pueden modular ciertas funciones del sistema inmune. En estudios realizados en animales estos ingredientes han demostrado que modulan distintos parámetros y funciones del sistema inmunológico asociado a la mucosa intestinal (GALT), tales como las IL-10, las concentraciones de IgA secretora y la citotoxicidad de las células NK. En humanos, también se ha comprobado un efecto de la inulina y la oligofructosa sobre el estado inmunológico durante los primeros años de vida. Diversos estudios han demostrado que la administración de una fórmula enriquecida con oligofructosa e inulina contribuyó a mantener los niveles de bifidobacterias tras el tratamiento con antibióticos en niños de 1 a 2 años y también que la administración de oligofructosa (2 g/día) a lactantes entre 6 y 24 meses de edad determina un incremento en el recuento de bifidobacterias y disminución en el número de clostridios, unos cambios que se asocian a un menor número de episodios de fiebre y enfermedades gastrointestinales.

Esterilidad de las fórmulas infantiles

Las fórmulas infantiles en polvo no son estériles y pueden contener, en ocasiones, microorganismos patógenos. Las recomendaciones de la FAO establecen que el contenido máximo debe ser < 3 unidades formadoras de colonias (UFC)/G de organismos coliformes. Hoy preocupan otros microorganismos entre los que destaca E. sakazakii, un bacilo gramnegativo que puede originar complicaciones clínicas graves.

Fórmulas de continuación

Llamadas también “de seguimiento”, están indicadas como parte líquida de la dieta del destete para lactantes a partir del 6o mes y para la alimentación de niños de 12 a 36 meses como parte de una dieta diversificada. Se basan en que, a partir de los 4-6 meses, la capacidad funcional del aparato digestivo, la actividad de las enzimas del metabolismo intermediario y la función excretora renal, han alcanzado un nivel muy superior al existente en el RN y semejante al del niño mayor. Por tanto, es posible prescindir, a partir de esa época, de las fórmulas de inicio más complejas y costosas pero, antes de pasar a la leche de vaca entera, son aconsejables estas fórmulas “de continuación” que aportan los requerimientos mínimos de los nutrientes esenciales. Esto es de gran interés, tanto si esta leche es el alimento único que recibe el lactante, como si es utilizada como alimento complementario en una lactancia mixta, ya que la leche de mujer a partir de esta época empieza a ser insuficiente en algunos nutrientes. El Comité de Nutrición de la ESPGHAN publicó unas recomendaciones para la composición esencial de estas fórmulas que ha revisado en 2006, junto a la leche de soja, que también fueron recogidas por la UE en 2006.

Energía

Se aconseja de 60 a 70 kcal/L; antes se recomendaba mayor valor energético, pero ello puede suponer un exceso de carbohidratos.

Proteínas

No se modifica la relación proteínas del suero/caseína de la leche de vaca (80/20). Se recomiendan de 1,8-3,0 g/100 kcal y el valor nutricional de la proteína no debe ser inferior al 85% del valor de la caseína. Aunque este contenido puede, en algunos casos, conducir a concentraciones significativamente más elevadas de urea sérica, así como a mayores excreciones urinarias de creatinina y nitrógeno que en los lactantes alimentados con leche de mujer, no se observan diferencias en cuanto a ganancia de peso, de talla o de circunferencia craneal y en zonas donde el beikost sólo contiene alimentos de bajo contenido proteico, como verduras, frutas o cereales, las fórmulas de continuación constituyen la única fuente de proteínas de alta calidad.

Carbohidratos

Se aconsejan 9-14 g100 kcal, y el valor máximo no debe representar más del 50% del total de energía; en cuanto a su composición, debe darse prioridad a la lactosa y a la dextrinomaltosa. La sucrosa (sacarosa) y fructosa no deben ser añadidas a las fórmulas infantiles.

La sacarosa y la glucosa sólo se añadirán a preparados para lactantes fabricados a partir de hidrolizados de proteínas. Si se añade glucosa, su contenido no excederá 2 g/kcal, de menor poder edulcorante que la sacarosa, fructosa o miel, de modo que la cantidad de estas sustancias, separadamente o en su totalidad, no debe exceder el 20% del total de hidratos de carbono.

Grasa

Se recomiendan 2,7-4,0 g/dL (4,0-6,0 g/100 kcal); es preciso un contenido graso mínimo de 2,7 g/dL, pues la mayoría de los componentes del “Beikost” tienen un bajo contenido en grasa; no existe motivo metabólico que justifique la sustitución total de la grasa de leche de vaca por grasa vegetal; el contenido de ácido linoleico debe encontrarse entre 300 y 1.200 mg/100 kcal.

Minerales

Las concentraciones de Na, K, y Cl deben ser semejantes a las de la leche de mujer. La relación Ca/P debe oscilar entre 1 y 2, dado que el contenido en calcio de los alimentos complementarios suele ser bajo (menos de 150 mg/día), la fórmula debe proporcionar una cantidad de 400 mg/día y, por ello, el contenido en calcio debe ser de unos 800 mg/L. La suplementación con hierro es obligada y se debe hacer con sales ferrosas, cuya buena tolerancia es conocida; se aconseja un contenido de 0,6-2,0 mg/100 kcal; dosis más elevadas pueden interferir con la absorción intestinal del Cu y Zn; la absorción del hierro mejora con el ácido ascórbico hasta un coeficiente molar de 1 a 5, por lo que es conveniente que la fórmula contenga la cantidad suficiente de esta vitamina que permita mantener el coeficiente molar entre 5 y 10.

Vitaminas

De las liposolubles, que son las más estudiadas, se recomienda que el aporte de vitamina A sea de 60 a 80 mg/dL, de vitamina D, de 1,0 a 3,0 mg/dL y de vitamina E, un mínimo de 0,5 mg/g de ácido linoleico y en ningún caso inferior a 0,5 mg/100 kcal. Las fórmulas de continuación no deben contener, al igual que todos los alimentos destinados a lactantes, antibióticos, hormonas, pesticidas u otros contaminantes. Si se usan espesantes, deben ser almidones o preparaciones de harinas. En el etiquetado de la fórmula debe constar que es para niños mayores de 4 meses.

Cualquiera que sea la composición de la alimentación complementaria, la cantidad de fórmula administrada, sea de continuación o de inicio, no debe ser durante el segundo semestre inferior a 500 mL/día ni tampoco superior a 900 mL/día o 250 mL/biberón.

Fórmulas unitarias

El Comité de Nutrición de la Asociación Americana de Pediatría estima que las diferencias nutricionales y su mayor costo no justifican la existencia de fórmulas “de inicio” y “de continuación”, por lo que recomienda una sola fórmula para toda la lactancia si bien, a partir de determinada edad, puede aportarse otra enriquecida con hierro para una adecuada ingesta de este mineral. La diferencia fundamental entre la propuesta americana (AAP) y la europea (ESPGHAN, UE) es que la primera aconseja una proporción de caseína/seroproteínas de 40/60, similar a la leche materna, para toda la lactancia, mientras que la segunda admite que, a partir de los 5 meses, puede aportarse una leche de continuación con una relación de 80/20 idéntica a la presente en la leche de vaca.

Leches de seguimiento

Son una buena alternativa al mayor coste económico de las fórmulas de continuación, para lactantes mayores de un año. Por su formulación tienen cierto parecido con la leche de vaca semidesnatada, pero con modificaciones que la adecuan a los requerimientos nutricionales y a las posibilidades digestivas y metabólicas del niño entre 1 y 3 años, al tiempo que corrigen los posibles déficit, especialmente de hierro y vitamínicos que el desnatado de la leche comporta. En esencia, se trata de leche de vaca modificada en el sentido de: reducir el contenido proteico, modificar el cuerpo graso mediante la sustitución de grasa láctea por vegetal, añadiendo, al mismo tiempo, ácidos grasos esenciales, reducir el contenido en sales minerales y enriquecer con hierro y vitaminas, especialmente las liposolubles. Si a la buena adecuación de su fórmula se unen detalles que psicológicamente puedan llegar a conseguir que la madre establezca cierta similitud entre esta leche y la de vaca, como son: su presentación líquida y, por lo general, en brick, poder adquirirla al mismo tiempo que la leche de consumo normal para el resto de la familia y, por supuesto, un precio bastante aproximado, se estaría ante una alternativa interesante a la leche de vaca entera.

En octubre de 2004, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN publicó unas recomendaciones sobre la producción, preparación y manejo de las fórmulas infantiles en polvo.

Fórmulas especiales

Existen también otro tipo de fórmulas llamadas especiales que son administradas a aquellos bebés que presentan intolerancias o alergias dietéticas por errores congénitos del metabolismo o bien por problemas gastrointestinales, como se expone con más detalle en el capítulo 11.7.

• Fórmulas sin lactosa. Derivan de la leche de vaca, pero en ellas se ha sustituido la lactosa por dextrinomaltosa o por polímeros de glucosa.
• Fórmulas de soja. A base de aislado proteico de soja que sustituye a la proteína de la leche. No contienen ni lactosa ni sacarosa, siendo la dextrinomaltosa o los polímeros de glucosa los hidratos de carbono que están presentes.
• Fórmulas elementales. Indicadas en situaciones de síndrome diarreico grave. Llevan L-aminoácidos, grasas como triglicéridos de cadena media y aceite de maíz. Como hidratos de carbono lleva dextrinomaltosa o polímeros de glucosa.
• Hidrolizados proteicos. Son de dos tipos, fórmulas hipoalergénicas (H) o semielementales, y fórmulas hipoantigénicas (HA). Las H son de alto grado de hidrólisis y con ellas se tratan las alergias e intolerancias a las proteínas lácteas de vaca además de actuar en la prevención 1a de alergopatías. En contraposición, tienen un mal sabor, alto coste y alta osmolaridad. Las HA están parcialmente hidrolizadas, por lo que tienen un bajo grado de hidrólisis y son parecidas a las FI. Recientemente, el uso de HA en España está en descenso a favor de las fórmulas hipoalergénicas (H), al haberse demostrado poca eficacia de las primeras en la prevención de la alergia. En otros países de la UE, el uso de las fórmulas HA sigue siendo amplio.
• Fórmulas anticólico. Con ellas se trata de evitar algunos factores desencadenantes en el cólico del lactante. Tienen una hidrólisis parcial de las proteínas séricas, bajo contenido en lactosa, aporte de fructooligosacáridos para conseguir un efecto prebiótico, mayor concentración de β-palmitato y las grasas de cadena media.
• Fórmulas antiestreñimiento. En ellas hay un alto porcentaje de ácido β-palmitato en posición sn-2, lo que favorece la absorción de la fracción de grasa de la leche, del calcio y del magnesio, minimizando así la formación de jabones cálcicos en el intestino, los cuales son los principales responsables de las heces duras.

Técnica de la lactancia artificial

La mayor parte de los fracasos se deben a errores de técnica: deficiente higiene y alimento mal preparado o dosificado. En las clases sociales media y alta la lactancia artificial suele hacerse correctamente y los resultados son excelentes; en cambio, en las clases sociales inferiores, con pobre economía familiar y nivel cultural bajo, los errores son frecuentes y los resultados, deficientes. Lo que sigue se refiere, fundamentalmente, a la alimentación habitual con fórmulas infantiles.

Preparación del biberón

Consiste en diluir el polvo con agua. La proporción media para efectuarla es, en general, del 14%, bastando con diluir una medida enrasada, de las que lleva el frasco, con 30 mL de agua. Debe tenerse en cuenta que la capacidad de las medidas que incorporan todas las fórmulas comercializadas no es igual (oscilan entre 4,2 y 5,0 g), para así poder mantener constante la proporción de una medida por cada 30 mL de agua, aunque varíe la composición de la fórmula, por lo que es importante advertir a la madre que utilice exclusivamente la que incorpora cada frasco. Hay que destacar que las madres suelen preparar la fórmula en polvo a mayor concentración de la recomendada, por lo que el etiquetado de las fórmulas debería incluir información sobre la nociva repercusión para la salud del lactante de un alimento hiperconcentrado.

Características del agua

Acerca del agua con la que se prepara el biberón interesa:

• Su contenido en minerales. Al reconstituir la fórmula se suman la carga iónica de la leche y la del agua de consumo empleada; las recomendaciones de la ESPGHAN están basadas en la creencia de que el agua no aporta ningún nutriente; esto es en parte cierto en el norte de Europa, cuyo agua proviene fundamentalmente del deshielo, pero no en España donde el agua de bebida suele ser de extracción o proviene de acuíferos salinizados. La ESPGHAN recomienda en las leches de inicio un máximo de Na de 12 mEq/L y para la suma de Na, Cl y K el límite superior es de 50 mEq/L, para ello el agua utilizada para preparar el biberón no debe contener más de 1 mEq/L de Na y la suma de los mEq/L de Na, K y Cl, debe ser inferior a 2.

  En diversas zonas de nuestro país es aconsejable que no se utilice el agua de consumo público y se recurra a agua embotellada, especialmente a aguas minerales naturales hipomineralizadas, ya que las aguas de consumo tienen el riesgo de favorecer la hiperelectrolitemia en el lactante y quizás la hipertensión arterial en el adulto. Por otra parte, como las fórmulas ya llevan flúor (0,5 mg/L una vez reconstituidas), el agua debe ser pobre en este mineral y no sobrepasar los 0,5 mg/L para evitar la aparición de fluorosis.

• La presencia de nitratos. Los nitratos tienen el riesgo de provocar metahemoglobinemia. Al transformarse en nitritos oxidan al hierro ferroso de la hemoglobina a estado férrico y el compuesto resultante, la metahemoglobina, es incapaz de enlazar con el oxígeno molecular, dando lugar a cianosis. La legislación española permite un máximo de nitratos de 50 mg/L y se recomiendan cifras inferiores a 25 mg/L.

• La contaminación bacteriana y parasitaria. Es aconsejable hervir el agua de los biberones ya que, tanto el agua de consumo público como las aguas embotelladas, pueden estar contaminadas y algunos parásitos, como quistes de Giardia lamblia o de amebas, no se alteran por la concentración de cloro utilizada para potabilizar el agua (1 mg/L). La preparación clásica consiste en batir el polvo con una pequeña parte del agua y luego mezclarlo con el resto del agua templada dentro del biberón, advirtiendo del fácil error de concentración. Por ello, muchos aconsejan poner primero todo el líquido necesario y después añadir la leche en polvo.

Higiene y conservación de los biberones

Tanto los biberones como las tetinas deben estar bien limpios; la limpieza debe hacerse mediante hervido o por inmersión en soluciones de hipoclorito al 1% durante 3 horas. En medios de buena higiene ambiental no es imprescindible la esterilización de los biberones: lavarlos bien, incluso en el lavavajillas, puede ser suficiente. No parecen existir diferencias apreciables entre los biberones de material sintético y los de vidrio al inicio del uso; sin embargo, se ha demostrado liberación de compuestos tipo bisfenol A (BPA), ftalatos y amonio tras el calentamiento repetido de la fórmula preparada en los biberones de material sintético. Por ello, se recomienda usar aquellos que no lleven BPA. Es aconsejable preparar el biberón antes de cada toma, pero no existe gran inconveniente en preparar todos los biberones del día a la vez, si pueden guardarse en el refrigerador hasta su administración. El biberón debe darse a 37-40 °C; se ha comprobado, sin embargo, que el calentamiento no es necesario y que los lactantes toleran muy bien el biberón frío lo cual, en algunos casos, disminuye la tendencia al vómito.

Los biberones de la noche no deben dejarse calentados en termo, pues la temperatura de 37-40 °C es la idónea para el crecimiento de microorganismos en el caldo de cultivo que supone la leche. Es preferible conservar agua templada en el termo y hacer la dilución en el momento oportuno.

Administración de los biberones

El biberón o mamadera (Latinoamérica) se administra cada 3-4 horas durante el día y durante la noche cuando el lactante lo solicite; en general, pasados los dos primeros meses, los niños duermen durante 6-7 horas permitiendo, así, el descanso materno. Para administrar el biberón la madre debe estar sentada, teniendo al niño semiincorporado, en la misma posición en que se da el pecho. El biberón se coloca inclinado de modo que la tetina esté siempre llena de leche. El tamaño del orificio de la tetina debe permitir que, si el biberón se coloca en posición invertida, la leche gotee sin dificultad, pero sin salir a chorro. Existen en los actuales biberones dispositivos antihipo que dificultan la ingesta de aire. Los biberones difíciles de succionar favorecen la aerofagia. La toma de alimento debe durar de 10 a 15 minutos. De cuando en cuando, durante la toma, y de nuevo al final de ella, se colocará al niño en posición vertical para favorecer el eructo. Con el aire puede expulsarse también una pequeña cantidad de alimento, sin que ello tenga significación patológica. Las interrupciones durante la toma permiten, además, la entrada de aire al biberón, evitando que la tetina pueda colapsarse y no salir leche cuando el niño succione. La administración del biberón es momento oportuno para que el lactante reciba, junto al alimento, afecto y calor humano, de gran importancia para el desarrollo somático y el psíquico.

Cálculo de la ración alimenticia

Se llama ración alimenticia la cantidad y calidad de alimento que ha de ingerir el lactante para asegurar un crecimiento y desarrollo óptimos. Con el uso de fórmulas infantiles el cálculo es muy fácil y se basa en los requerimientos energéticos del lactante (unas 110 kcal/kg/día durante los primeros 5 meses, y unas 105 kcal/kg/día desde esta edad hasta el final del primer año), y en el valor energético de la fórmula utilizada (unas 650-800 kcal/L). Debe señalarse que existen diferencias individuales muy notables y que conviene guiarse, fundamentalmente, por la autodemanda del lactante, la tolerancia digestiva, la curva de peso y demás datos de buena nutrición, incluida la defensa frente a las infecciones.

Errores de técnica

Los más frecuentes están relacionados con:

1. La fórmula utilizada: las diferencias entre las distintas fórmulas infantiles del mercado son escasas y, si se emplean las indicadas para la edad del niño, los resultados son buenos. El error surge por usar leches en polvo enteras, más baratas que las modificadas, y tomarlas como si fuesen fórmulas para lactantes; o usar leches medicamentosas, por ejemplo, leches descremadas o sin lactosa, y prolongar la alimentación con ellas. Más frecuentemente, sobre todo en medios sociales bajos, se inicia la lactancia con una fórmula adecuada pero, debido a su precio, se abandona antes de tiempo y la madre, que ya ha perdido la posibilidad de lactar, administra leche de vaca entera u otros alimentos inadecuados para la edad del niño.
2. La preparación de la fórmula: algunas madres, en su deseo de sobrealimentar a su hijo, diluyen escasamente la fórmula y administran un alimento hiperconcentrado; el niño no puede eliminar la sobrecarga de solutos y aparece la fiebre de sed e incluso graves deshidrataciones hipertónicas. Otras veces se trata del error inverso: la dilución es excesiva y el niño, que no puede aumentar indefinidamente el volumen de su ingesta, cae en malnutrición.
3. La cantidad administrada: es frecuente la sobrealimentación, en cuanto la madre pretende que el lactante tome hasta la última gota del biberón que ha preparado. Más rara es la subalimentación, ya que el niño sabe expresar muy bien cuándo tiene hambre y la madre acaba dando el alimento que reclama.
4. La higiene del biberón: la suciedad, a veces con restos de la toma anterior, es fuente de infección.
5. El tamaño de los orificios de la tetina: una tetina con orificios muy grandes favorece el atragantamiento, la aspiración y, posiblemente, la sobrealimentación; si los orificios son, por el contrario, pequeños, obligan a una succión vigorosa, causa posible de aerofagia y subalimentación.
6. La forma de administrar el biberón: el lactante en decúbito supino deglute mal el alimento y son fáciles las regurgitaciones, e incluso la aspiración; el niño no debe dormirse con el biberón en la boca; por una parte, existe riesgo de aspiración y, por otra, la permanencia prolongada de alimento en la boca altera la dentición (caries). La administración del biberón no debe hacerse de forma fría, sino que el lactante debe recibir el aporte afectivo, tan necesario para su normal desarrollo psíquico, como es bien sabido.

Control de la lactancia

Constituye uno de los objetivos principales del examen periódico del lactante sano, junto con la educación sanitaria en puericultura, práctica de inmunizaciones, profilaxis vitamínica y vigilancia del crecimiento y desarrollo. En términos generales, interesaría controlar todos los puntos básicos para la exploración del estado nutritivo del lactante pero, en la práctica, son suficientes los siguientes datos:

1. Interrogatorio sobre la técnica de alimentación: número de tomas, intervalos, aceptación, apetito, preparación de la fórmula, en caso necesario, inspección del biberón y forma de darlo (en la lactancia natural, observación de las mamas).
2. Anamnesis sobre la tolerancia digestiva: aparición de vómitos y características de las deposiciones, con posible inspección de las mismas, dando, en general, menos valor a su aspecto que a la curva de peso.
3. Exploración del estado nutritivo: peso (aumento medio de 25 a 40 g diarios), talla, perímetros, panículo, turgencia de tejidos blandos, tono muscular, estado de fontanela, dentición, posibles síntomas de carencias específicas.
4. Comprobación de la situación inmunitaria: las infecciones repetidas señalan un estado nutritivo deficiente. Interesa descartar posibles focos infecciosos y otras causas de inmunidad deficiente.
5. Exploración del desarrollo psicomotor: psiquismo, alegría normal, sueño, etapas sucesivas de las funciones psíquicas y estáticas.

Lactancia mixta

El lactante recibe, junto a la secreción láctea de la madre, leche de un mamífero o, más a menudo, una fórmula.

Indicaciones

La principal es la hipogalactia, tanto si es primaria (hipogalactia idiopática), como si es secundaria a diferentes afecciones locales (grietas del pezón, mastitis) o generales (infecciones, psicosis) de la madre. También está impuesta por razones sociales, cuando las madres trabajan fuera de casa y no reciben facilidades para administrar todas las tetadas. En algunas afecciones del lactante con vómitos, se puede considerar esta modalidad de lactancia. Asimismo, en la fase inicial del destete para abandonar progresivamente el pecho.

Método

El mejor alimento es la fórmula infantil adecuada a la edad del niño. Este suplemento puede administrarse según los siguientes métodos:

1. Método alternante. En una toma el lactante recibe el pecho y, en la siguiente, el biberón, y así sucesivamente. Tiene el inconveniente de que el niño estimula poco el pecho y si se trata de una hipogalactia acabará en agalactia al poco tiempo.
2. Método coincidente. En cada toma el niño recibe pecho y biberón: se recomienda que primero mame y después reciba el suplemento. A ser posible, es el método de elección.
3. Método intercalado. Consiste en hacer una especie de bocadillo: primero el pecho, luego el suplemento y, posteriormente, se vuelve a dar el pecho.
4. Método esporádico. Se conoce en puericultura como “biberón de entrenamiento”, “biberón pedagógico” o “biberón del cine”. Consiste en administrar un biberón a las horas en que, por obligaciones maternas, no es posible dar de mamar. Como ventajas dudosas se aducen el descanso materno y el progresivo acostumbramiento a la alimentación artificial.

En caso de gran producción láctea con molestias locales, es conveniente el vaciamiento de las mamas. La elección del método es importante y básicamente puede seguirse el criterio de elegir el coincidente cuando se pretenda preservar la lactancia materna (ej. ante hipogalactias) y el alternante cuando se desee favorecer su retirada (ante el destete).

Inconvenientes

Los principales son:

1. Favorecer la agalactia: la lactancia mixta se convierte pronto en lactancia artificial (el “biberón es la tumba del pecho materno”), ya que disminuyen los estímulos que mantienen la producción de leche.
2. Dificultad para establecer la cantidad necesaria de suplemento: aun recurriendo al peso de las tetadas, es realmente difícil, por lo cual conviene vigilar continuamente, ya que la mejor manera de calcular la ración alimenticia en estos casos es observar el comportamiento del niño; mientras el lactante tome el alimento con apetito y no tenga vómitos ni diarrea, se puede aumentar poco a poco.