Lesión Cerebral Neonatal

Los estudios epidemiológicos y los avances en técnicas de neuroimagen y de laboratorio actuales han puesto de manifiesto que es una visión equivocada creer que la lesión cerebral perinatal es uniforme y primariamente debida a insultos adquiridos, como la asfixia perinatal. Las causas más frecuentes son metabólicas, bien consecuencia de eventos como la isquemia-reperfusión pasajera o de defectos en las vías metabólicas heredadas, manifiestas inmediatamente tras el nacimiento. En clínica la lesión cerebral perinatal se reconoce sobre la base de una única encefalopatía que puede oscilar desde la letargia a la hiperexcitabilidad y al estupor durante los tres primeros días de vida. A menudo, y fundamentalmente en los grandes prematuros, se escapa el diagnóstico porque lo signos obvios se pierden o porque los signos presentes se atribuyen a la inmadurez del desarrollo. Los signos y síntomas sutiles pueden conducir a un retraso en el diagnóstico de parálisis cerebral, trastornos del aprendizaje y del comportamiento.

Patogenia de la lesión cerebral perinatal

Mecanismos de iniciación

• Hipoxia. Existe controversia si la hipoxia subletal sin isquemia cerebral concomitante produce lesión cerebral, aunque parece que la hipoxia intensa puede deprimir la función miocárdica y reducir la perfusión cerebral.
• Isquemia. La disminución del flujo sanguíneo cerebral reduce el aporte de oxígeno y sustratos energéticos al cerebro. Después de la reanimación tiene lugar la reperfusión con los efectos nocivos de la oxigenación.
• Insuficiencia energética. Durante la hipoxia-isquemia, el metabolismo anaeróbico agota rápidamente las reservas de glucosa y fosfatos de alta energía (ATP y fosfocreatina) en el encéfalo del neonato, y da lugar al acúmulo de lactato y fósforo inorgánico. Con la reperfusión se produce cierta recuperación de los fosfatos energéticos de alta energía; sin embargo, esta recuperación precede a una insuficiencia energética diferida o “secundaria” que se origina 1-2 días después. El grado de agotamiento de los fosfatos de alta energía y de la acumulación de lactato se correlaciona con la gravedad de la lesión neurológica final.

Patrones de lesión

La lesión cerebral tras un insulto isquémico al SNC inmaduro depende de la gravedad del propio insulto y de la edad en que éste ocurre. Además, la lesión cerebral se desarrolla en el transcurso de varios días, si no semanas. Varios tipos de células en el SNC son selectivamente vulnerables a los insultos cerebrales. Si la agresión isquémica sucede precozmente en la gestación, y el niño nace prematuramente, algunos oligodendrocitos en desarrollo y neuronas subcorticales se pierden. Los preoligodendrocitos y las células progenitoras de oligodendrocitos son más vulnerables a la lesión que los oligodendrocitos maduros. En el neonato a término con lesión isquémica, sin embargo, son ciertas neuronas en los núcleos grises profundos y corteza peri-rolándica las más susceptibles a ello. Mientras que otras células, como las neuronas que expresan óxido nítrico sintetasa, parecen ser más resistentes.

Mecanismos lesionales

Estrés oxidativo

El cerebro neonatal es particularmente vulnerable al estrés oxidativo. En el cerebro muy inmaduro, los progenitores de oligodendrocitos y los preoligodendrocitos son selectivamente vulnerables a la depleción de antioxidantes y a la exposición a radicales libres exógenos. Los oligodendrocitos maduros, por el contrario, son altamente resistentes al estrés oxidativo debido en parte a las diferencias en los niveles de expresión de enzimas antioxidantes. Estas características pueden explicar por qué la sustancia blanca es lesionada selectivamente en el cerebro del RN prematuro.

Excitotoxicidad

Hace referencia a la excesiva activación de la neurotransmisión por glutamato, que conduce a la muerte celular. La muerte celular debida a la excitotoxicidad afecta a muchos tipos de células en el cerebro neonatal, y el desencadenante inicial puede ser el deterioro del glutamato por la glía, resultando en una sobreactivación de los receptores específicos:

1. N-metil-D-aspartato (NMDA);
2. ácido α-amino-3hidroxi-5-metil-isoxasol propionato (AMPA); y
3. kainato.

La producción de óxido nítrico es dependiente del acoplamiento y de la activación del receptor NMDA y, subsecuentemente, el calcio, entra dentro de las células del tálamo y de los ganglios de la base. La acumulación de calcio intracelular activa enzimas fragmentadoras, como proteasas, endonucleasas y fosfolipasas que, aparte de su acción deletérea, actúan generando radicales libres que sobrepasan los sistemas antioxidantes. Sin embargo, las neuronas que producen óxido nítrico son, por sí mismas, resistentes a la hipoxia-isquemia y a la excitotoxicidad por NMDA en el cerebro inmaduro; estas células se vuelven vulnerables con la maduración cerebral. En regiones donde el inmaduro NMDA está expresado, tales como los ganglios basales, las neuronas productoras de óxido nítrico sintetasa son abundantes. La eliminación de estas neuronas y la ruptura de la compleja densidad postsináptica que une NMDA a estas neuronas reducen la lesión isquémica.

Inflamación

La infección materna y su asociación con lesión de la sustancia blanca en el cerebro prematuro sugieren otras vías convergentes que contribuyen a la lesión cerebral neonatal. Se ha demostrado una asociación entre corioamnionitis y malos resultados neurológicos en los RN prematuros. No obstante, el papel de la respuesta inflamatoria para el SNC fetal parece ser críticamente importante para la comprensión de la génesis de la lesión cerebral del neonato. Se desconoce si la respuesta inflamatoria es causal o moduladora en la cascada de eventos que ocurren durante un insulto cerebral intrauterino o perinatal.

Apoptosis durante la lesión hipóxica-isquémica en el cerebro neonatal

La muerte celular programada, o apoptosis, es el mecanismo de refinamiento para las conexiones y vías durante el desarrollo cerebral. La apoptosis juega un papel predominante en la evolución de la lesión hipóxico-isquémica en el cerebro neonatal, y puede ser más importante que la necrosis tras la lesión. Durante la lesión cerebral, la excitotoxicidad, el estrés oxidativo y la inflamación, conjuntamente contribuyen a la muerte celular por medio tanto de la apoptosis como de la necrosis, dependiendo de la región cerebral afectada y de la gravedad de la agresión.

Efectos genéticos

Insultos similares al SNC se manifestarían de forma diferente en distintos neonatos en términos de lesión, con diferentes resultados neurológicos. Esta variabilidad está mediada genéticamente.

Ciertos polimorfismos pueden incrementar el riesgo para muchas enfermedades complejas. Sin embargo, los factores de susceptibilidad para la lesión cerebral neonatal no han sido establecidos claramente. Un reciente estudio exploratorio mostró una asociación de un polimorfismo de un único nucleótido, tales como el endotelial nítrico sintetasa A(-922)G, factor VII (Arg353Gln) y del (-323)10bp-ins, y linfotoxina α (Thr26Asn), con parálisis cerebral espástica.

Síndromes clínicos

Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) neonatal

Su incidencia es de 1-6/1.000 RN a término vivos. Es una afección muy grave, ya que mueren el 15-20% de los afectados, y un 25% adicional sufren déficit neurológico permanente. Si bien hasta ahora se había acuñado el término de encefalopatía hipóxico-isquémica y asfixia perinatal, en muchos casos etiquetados de encefalopatía, no se han podido documentar ni la hipoxia-isquemia ni la asfixia. Los factores de riesgo más frecuentes están expuestos en el Cuadro 2.16.1. Aunque, si bien muchos factores de riesgo prenatales pueden estar presentes, estudios prospectivos con imágenes de resonancia magnética (RM) ponen de manifiesto que la mayoría de los niños con encefalopatía neonatal han adquirido la lesión cerebral alrededor del momento del parto.

En general, los RN que sufrieron afección intraparto lo suficientemente grave para causar lesión neurológica permanente muestran anomalías en la exploración neurológica. Por tanto, si no se encuentra un síndrome neurológico neonatal manifiesto en los antecedentes de un niño con déficit neurológico subsiguiente, con toda seguridad el origen no está en sucesos intraparto. Es más, si el suceso ocurrió bastante antes del parto, el RN pudiera nacer asintomático.

Por orden de frecuencia, existen trastornos en los aparatos y sistemas pulmonar, cardiovascular, SNC, gastrointestinal y renal. Más de la mitad de los niños afectos de asfixia perinatal van a tener manifestaciones clínicas de afectación del SNC conjuntamente con las de otros órganos, y en un 15% sólo del SNC. Cuando esto sucede de forma manifiesta, su evolución clínica durante la primera semana de vida es lo suficientemente característica. Su gravedad puede clasificarse en tres categorías, con una buena correlación pronóstica.

Manifestaciones clínicas

La aparición de un síndrome neurológico neonatal es un sine qua non para atribuir el daño cerebral subsecuente a la injuria intraparto. La evolución clínica de los niños a término con una asfixia intrauterina grave, con algunas variaciones, es la siguiente:

• Del nacimiento a las 12 horas de vida. Los niños más afectados están profundamente estuporosos o en coma (no despertables y mínima o ninguna respuesta a estímulos sensoriales). La respiración periódica, o irregularidad respiratoria semejante, es predominante (contrapartida neonatal de la respiración de Cheyne-Stokes). Los más afectados pueden tener hipoventilación o fallo respiratorio. Las respuestas pupilares a la luz y los movimientos oculares espontáneos están presentes. La rara presencia de pupilas fijas en posición media, midriasis, y sin movimiento ocular a la maniobra de los ojos de muñeca o a la estimulación frío-calórica, indica una probable afectación del tronco cerebral. La mayoría presentan hipotonía marcada y difusa con mínimos movimientos espontáneos o al estímulo. Los menos afectados tienen preservado el tono. Otros pueden presentar aumento del tono muscular, especialmente aquellos con afectación de los ganglios basales. Pueden presentar convulsiones entre las 6 a 12 horas de vida el 50-60% de aquellos que desarrollarán convulsiones en días sucesivos. Todos ellos presentarán convulsiones sutiles y algunos también presentarán convulsiones clónicas multifocales.
• De las 12 a las 24 horas. El nivel de conciencia cambia de manera variable. Los niños con enfermedad más grave permanecerán profundamente estuporosos o en coma, mientras que los menos afectados comenzarán a exhibir algún grado de mejoría en el nivel de alerta. Sin embargo, en algunos casos esta mejoría es más aparente que real, porque esta apariencia de alerta no va acompañada de fijación visual, habituación a la estimulación sensorial, u otros signos de función cerebral, como podrían ser por la aparición (15-20% de los pacientes) o incremento de convulsiones graves, pausas apneicas (50%), agitación, temblor y debilidad. El estado epiléptico es frecuente. El temblor se desarrolla en un cuarto de los afectados, y puede ser tan marcado que los movimientos pueden ser confundidos con convulsiones. Los niños con afectación de los ganglios basales pueden presentar un incremento de su hipertonía, especialmente en respuesta a la manipulación. La debilidad en los RN a término suele ser de predominio proximal (hombro-cadera), y la asimetría en el tono es infrecuente. Los RN pretérmino pueden mostrar mayor debilidad en los miembros inferiores.
• De las 24 a las 72 horas. En los niños afectados gravemente, el nivel de conciencia se deteriora aún más. Puede ocurrir parada respiratoria, a menudo tras un periodo de respiración irregular (atáxica). Los trastornos oculomotores ahora son más comunes, consistentes en desviación oblicua de la mirada y ausencia de respuesta a la maniobra de los ojos de muñeca o a la estimulación frío-calórica. Las pupilas pueden volverse fijas a la luz en posiciones medias o dilatadas. Las pupilas mióticas y reactivas son más comunes en los niños menos afectados. La edad media de muerte por causa de EHI suele ser a los dos días de vida. La mayoría de los niños que mueren muestran signos de hipertensión intracraneal, como protrusión de la fontanela anterior y separación de suturas craneales.
• Después de las 72 horas. Los niños que sobreviven en ese momento a menudo mejoran en los siguientes días o semanas; sin embargo, ciertos signos neurológicos persisten. El nivel de conciencia mejora, a menudo rápidamente, pero continúa un ligero o moderado estupor. Los trastornos en la deglución son frecuentes, relacionados con anomalías en la succión, deglución y movimientos de la lengua (afectación de los pares craneales V, VII, IX, X, y XII). Unos pocos niños necesitan sonda nasogástrica por semanas o meses. La hipotonía generalizada es común, aunque la hipertonía, particularmente a la manipulación pasiva de los miembros, es frecuente encontrarla en un examen cuidadoso. La tasa de mejoría de cada uno de estos signos clínicos es variable, y no es fácilmente predecible, pero los niños con mejoría inicial más rápida claramente tienen un mejor pronóstico a largo plazo.

Neuropatología y correlaciones clínico-patológicas

Con la mejoría de las técnicas de imagen, especialmente la llegada de la resonancia magnética, se ha podido delimitar mejor la topografía de la lesión cerebral en el periodo neonatal. La neuropatología varía considerablemente con la edad gestacional, la naturaleza de la lesión, los tipos de intervención y otros factores aun no bien conocidos. Ello también ha permitido establecer mejor unas correlaciones clínicas a corto y a largo plazo. Los principales signos neuropatológicos reconocidos actualmente son:

Necrosis neuronal selectiva

Es la lesión más usual observada en la EHI neonatal. El término se refiere a necrosis neuronal con una distribución característica, aunque a menudo muy extensa. La necrosis neuronal frecuentemente coexiste con otros hallazgos neuropatológicos distintivos de la EHI. La topografía de la lesión neuronal depende en gran parte de la gravedad y características temporales de la agresión y de la edad gestacional del niño. La lesión neuronal difusa acontece en agresiones muy graves y prolongadas tanto en RN a término como en prematuros. Un predominio neuronal cerebral cortical y nuclear profundo sucede en neonatos a término con una agresión de moderada a grave y relativamente prolongada. La afectación nuclear profunda afecta a ganglios basales (especialmente, putamen) y tálamo. Un predominio nuclear profundo y del tronco cerebral ocurre en neonatos a término con agresiones graves, relativamente abruptas. La lesión neuronal pontosubicular y la lesión cerebelar se presentan particularmente en prematuros con un no bien definido patrón temporal de insulto. Los correlatos clínicos en el periodo neonatal son diversos dada la amplia topografía que puede abarcar: disminución del nivel de conciencia, convulsiones, hipotonía, anormalidades oculomotoras, trastornos de la succión, deglución y de los movimientos de la lengua.

Con la variedad de afectación nuclear cortical profunda cerebral, asociada a agresiones moderadas o graves y relativamente prolongadas, predomina la afectación de la corteza cerebral, ganglios basales (especialmente, putamen) y tálamo. La mayor diferencia con el cuadro anterior es la aparición de un incremento en el tono muscular. La hipertonía se incrementa con la estimulación, especialmente con la manipulación, y tiene características de distonía.

Lesión cerebral parasagital

Implica lesión de la corteza cerebral y de la sustancia blanca subyacente. La lesión es bilateral y, aunque usualmente simétrica, puede ser más notable en un hemisferio que en otro. Las regiones parieto-occipitales suelen estar más afectadas que las regiones anteriores del cerebro. Es una lesión propia de RN a término. Aunque habitualmente no es hemorrágica, las áreas de infarto pueden ser hemorrágicas. Está asociada con fallo circulatorio sistémico al igual que la necrosis neuronal selectiva. En este caso la lesión afecta a las zonas cerebrales límite entre las áreas irrigadas por las arterias cerebrales mayores (las zonas más susceptibles de lesión a la caída en la presión de perfusión cerebral). Los correlatos clínicos en el periodo neonatal incluyen particularmente debilidad proximal de los miembros más prominente en las extremidades superiores que en las inferiores y alteración de las respuestas evocadas somatoestésicas-visuales-auditivas.

Leucomalacia periventricular

La leucomalacia periventricular (LPV) es la necrosis (“reblandecimiento”) de la sustancia blanca periventricular con una distribución característica (dorsal y lateral a los ángulos externos de los ventrículos laterales) y una lesión menos grave para la sustancia blanca periférica a esta necrosis focal. Consiste en dos componentes básicos: necrosis focal (con subsecuente formación quística o cicatrización glial) y una gliosis más difusa, envolviendo astrocitos y microglía.

Las características del componente necrótico determinan la nomenclatura básica. La LPV quística hace referencia a la lesión clásica en la que el componente necrótico es macroscópico y evoluciona a formación quística. La LPV no quística es la lesión actual más frecuente en la que el componente necrótico es microscópico y evoluciona a una pequeña cicatriz glial. Sin embargo, muchos prematuros exhiben únicamente gliosis difusa de la sustancia blanca sin necrosis focal. Estos casos son difíciles de clasificar. Está lesión es muy frecuente (25 al 80% de las autopsias) y suele acompañarse de:

• recién nacidos pretérmino,
• neonatos con varios días de supervivencia,
• hemorragia intraventricular,
• trastorno cardiorrespiratorio (parada cardiaca, hipotensión grave, cirugía cardiaca, ventilación mecánica prolongada, etc), y
• niños con evidencia de infección e inflamación fetal, materna y/o placentaria. Una complicación no muy frecuente es la hemorragia en el interior de la lesión de la LPV clásica.

La LPV es una lesión isquémica casi exclusiva de los prematuros, favorecida por dos factores:

1. presencia de zonas vasculares terminales y zonas límite de flujo sanguíneo en la sustancia blanca cerebral, y
2. propensión en este grupo de edad a trastornos en la regulación del flujo sanguíneo cerebral.

La patogenia de la LPV es compleja y, probablemente, multifactorial, pero existen dos factores fundamentales en la génesis de la lesión:

1. Factores vasculares. La patogenia de la LPV está ligada íntimamente con la de la hemorragia intraventricular. La lesión de la sustancia blanca siempre concurre o es posterior a una hemorragia de la matriz germinal, y, cuando existe una afectación bilateral del sistema ventricular, la lesión de la sustancia blanca siempre se produce en el mismo lado que la hemorragia más intensa. Se supone que esto es así ya que tanto la matriz germinal como la sustancia blanca son regiones limítrofes. El riesgo de lesión isquémica aumenta durante los periodos de hipotensión sistémica, sobre todo ante una circulación cerebral de presión pasiva. Así pues, en estas regiones la hemorragia puede ser un fenómeno secundario.
2. Vulnerabilidad intrínseca del oligodendrocito en fase de diferenciación. El desenlace clínico es grave, ya que ocasiona diplejía espástica y, ocasionalmente, afectación de las cuatro extremidades con déficits visuales y cognitivos.

Es muy difícil correlacionar hallazgos clínicos por los problemas de llevar a cabo una cuidadosa exploración clínica en el RN prematuro enfermo lábil y la frecuente asociación de otras manifestaciones neurológicas, como la hemorragia y lesión neuronal. En general puede haber debilidad de los miembros inferiores en las primeras semanas de vida, aunque no suele ser muy marcada, incluso en lesiones extensas. También existe afectación de las radiaciones ópticas con anomalías en los potenciales evocados visuales.

Necrosis isquémica cerebral focal y multifocal

Se incluyen áreas de necrosis localizadas que ocurren dentro de la distribución de una única (o múltiple) arteria o vena cerebral mayor. El término de infarto cerebral o stroke arterial es utilizado a menudo para esta lesión. Es una lesión relativamente frecuente y afecta fundamentalmente a RN a término. La afectación de la arteria cerebral media acontece en más de la mitad de los niños afectados y son unilaterales en más del 75% de los casos. La trombosis venosa cerebral del RN es más frecuente de lo que se pensaba antes de la era de la resonancia magnética. Aproximadamente el 65% afecta al seno venoso sagital superior, especialmente en su porción posterior, los restantes casos afectan al seno venoso lateral (50%) o venas profundas (seno recto y sistema de Galeno). El infarto está presente en el 40 a 60% de los casos de trombosis cerebral; el edema cerebral es el principal hallazgo en aquellos neonatos sin infarto. Los infartos característicamente son hemorrágicos; de localización parasagital bilateral si está afectado el seno venoso longitudinal y en la cápsula interna y estriado si hay afectación venosa profunda. La hemorragia intraventricular está presente en el 20-35% de los casos de trombosis cerebral, y a menudo asociada con infarto del tálamo y de la cápsula interna. Muchas de estas lesiones evolucionan a disolución del tejido y cavitación, pudiendo dar lugar a:

1. Porencefalia. Cavidad unilateral única dentro de un hemisferio cerebral que puede o no comunicarse con un ventrículo lateral.
2. Hidranencefalia. Lesiones bilaterales masivas que afectan a la globalidad de los dos hemisferios, siendo reducidos a sacos llenos de líquido cefalorraquídeo.
3. Encefalomalacia multiquística. Múltiples focos cavitados de necrosis cerebral, usualmente de distribución bilateral.

Las causas de insuficiencia cerebrovascular focal y multifocal son múltiples, sin embargo, más del 50% de los casos son idiopáticos. Los factores de riesgo asociados más significativos son la preeclampsia, oligohidramnios, anomalías en el cordón, primiparidad, ruptura prolongada de membranas y corioamnionitis.

La correlación neurológica más destacada es la convulsión. Aproximadamente del 80 al 90% de los neonatos con infarto cerebral unilateral identificados con TC o RM presentan convulsiones. El inicio es usualmente el primer día de vida postnatal y casi todas las convulsiones son clónicas focales contralaterales a la lesión. Otros signos neurológicos son menos prominentes. Las lesiones unilaterales mayores muestran ligera hemiparesia que afecta a miembros superiores más que a los inferiores y a la cara (distribución de la arteria cerebral media).

Los movimientos son simétricos, incluido el reflejo de Moro; la asimetría se objetiva mejor observando la cantidad y calidad de movimientos espontáneos o bien provocados tras una suave sacudida del niño. En las lesiones bilaterales mayores puede existir un ligero pero bien definido grado de tetraparesia, y los reflejos primitivos del RN (Moro y tónicos del cuello) a menudo no muestran evidencia de un control central. Son obtenidos con latencia muy breve, estereotipados y no habituables. Niños con afectación diencefálica (necrosis cerebral isquémica bilateral grave) pueden presentar trastornos en el control de la temperatura y de los ciclos vigilia-sueño.

Las manifestaciones neurológicas neonatales de la trombosis de los senos venosos incluyen convulsiones en el 60-70% de los casos. Generalmente no son focales y suelen estar asociadas con lesiones parenquimatosas detectables por neuroimagen en el 50% de los casos. La evidencia de edema puede ser el único hallazgo. Una modesta depresión del nivel de conciencia es un signo común acompañante.

Hemorragia intracraneal

La hemorragia intracraneal es un problema clínico muy importante debido a su alta frecuencia y por acompañarse de graves secuelas neurológicas. Además, ha habido importantes cambios en su espectro en las últimas décadas. Cabe destacar una reducción marcada en las lesiones traumáticas (mejoría en la práctica obstétrica), y un incremento en lesiones características del RN prematuro, particularmente la hemorragia intraventricular (aumento de la supervivencia de los RN pretérmino por la mejoría en la asistencia neonatal).

Hemorragia subdural

Es la variante más rara de las hemorragias intracraneales neonatales. Habitualmente es una lesión traumática en el RN a término. Existen varios factores de riesgo (macrosomía, desproporción pélvico-cefálica, distocias, parto prolongado…). En estas situaciones de riesgo ocurre un moldeamiento excesivo y una elongación frontooccipital o expansión oblicua de la cabeza. Ello da lugar a un estiramiento de la hoz y de una o ambas hojas del tentorio, con tendencia a desgarros tentoriales. Incluso si la laceración no sucede, el seno venoso donde drena la vena de Galeno es tensionado, con desgarro de esta vena o sus tributarias. Se suele asociar a presentaciones de cara. El excesivo moldeamiento vertical puede dar lugar a desgarros de las venas superficiales cerebrales con hematomas subdurales de la convexidad. En los casos de partos podálicos, la lesión se desencadena por la presión suboccipital con hiperextensión del raquis y la cabeza atrapada bajo la sínfisis del pubis. La porción escamosa del hueso occipital es desplazada en dirección anterior (osteodiastasis occipital) lacerando la duramadre, el seno occipital, o el cerebelo. Otra situación análoga en el compartimento supratentorial ocurre en las extracciones dificultosas con el fórceps, ocasionando fractura de cráneo, hematoma subdural de la convexidad y contusión cerebral por compresión directa. La presentación clínica varía en función de localización y gravedad:

Hemorragias infratentoriales (fosa posterior)

1. Síndromes rápidamente letales. Se presentan desde el nacimiento, la mayoría en el RN de más de 4.000 g. Inicialmente son signos de compresión del puente y cerebro medio con estupor o coma, desviación oblicua de la mirada no alterada por la maniobra de los ojos de muñeca, anisocoria, con respuesta anormal a la luz. La rigidez de nuca con tendencia al opistótonos puede ser un signo precoz. Si se asocia bradicardia se debe sospechar un gran coagulo en la fosa posterior. Al progresar el tamaño de la hemorragia aumenta la profundidad del coma, las pupilas se vuelven fijas y midriáticas, existen sacudidas oculares, la respiración se vuelve atáxica y, finalmente, aparece la parada respiratoria.
2. Síndromes menos malignos. Afortunadamente son los más frecuentes. Resultan de pequeños desgarros del tentorio, de ruptura de venas que cubren el cerebelo superior, o quizás de pequeños grados de diastasis occipital. El síndrome clínico evoluciona en tres fases:
   1. sin signos neurológicos, que puede oscilar desde varias horas hasta tres o cuatro días a lo sumo (en general, el intervalo es menor de 24 horas);
   2. aparecen varios signos relacionados con hipertensión intracraneal (irritabilidad, letargia, fontanela llena…) debidos a hidrocefalia secundaria a bloqueo del LCR en la fosa posterior;
   3. signos referidos a trastorno del tronco encefálico, incluyendo anomalías respiratorias, apnea, bradicardia, anormalidades oculomotoras, desviación ocular y paresia facial (signos en relación con efectos compresivos directos del hematoma). Además, suelen ocurrir en la mayoría de los casos convulsiones, quizás por cierto grado de hemorragia subaracnoidea acompañante. La mitad de los niños aproximadamente pueden empeorar en horas o en un día, pudiendo desarrollar una compresión letal del tronco cerebral.
3. Laceración de la hoz del cerebro. Pueden aparecer signos cerebrales bilaterales, sin embargo no se encuentran hallazgos neurológicos notables hasta que el coagulo se ha extendido hasta la fosa posterior, dando una clínica similar al anterior cuadro.

Hemorragia subdural de la convexidad cerebral

Puede desencadenar al menos tres síndromes clínicos. El primero y más frecuente es cuando ocurre un bajo grado de hemorragia, sin signos clínicos aparentes. A veces han sido descritos irritabilidad, hiperalerta o episodios apneicos. En segundo lugar, pueden ocurrir signos de trastorno cerebral focal. El momento más frecuente de aparición es al 2º-3º día de vida, con convulsiones focales, hemiparesia, desviación de la mirada contralateral a la hemiparesia, aunque los ojos se mueven a la maniobra de los ojos de muñeca. Estos signos no suelen ser muy notables, sin embargo sí lo es la afectación del tercer par craneal en el lado del hematoma con pupila no reactiva o pobremente reactiva y dilatada. Una tercera manifestación clínica es la presentación neonatal sin o con pocos signos clínicos, desarrollando en los meses posteriores un derrame subdural crónico. Se presenta como un agrandamiento cefálico excesivo en los primeros seis meses de vida.

Hemorragia subaracnoidea primaria

Se refiere a la hemorragia localizada en el espacio subaracnoideo que no es debida a una extensión de una hemorragia cerebelosa, subdural o intraventricular, tampoco a una extensión de un hematoma intraparenquimatoso, a lesiones vasculares estructurales (aneurisma, malformación arteriovenosa…), tumor, coagulopatía o infarto hemorrágico.

Neuropatología

La sangre se localiza predominantemente en el espacio piaracnoideo sobre las convexidades cerebrales, especialmente posterior, y también en la fosa posterior. Se presume que la fuente del sangrado son pequeños canales vasculares derivados de las anastomosis involucionantes entre las arterias leptomeníngeas presentes durante el desarrollo cerebral. También es posible su origen en las venas que cubren el espacio subaracnoideo. Es muy improbable una hemorragia subaracnoidea primaria con curso dramático por afectación de un gran vaso.

No suele haber complicaciones neuropatológicas. Incluso en grados mayores de hemorragia no suele existir incremento significativo de la presión intracraneal y compresión del tronco encefálico. La única secuela posible, y muy rara, sería la hidrocefalia debida a adhesiones alrededor de la salida del 4o ventrículo y alrededor de la muesca tentorial, con obstrucción al flujo del LCR, o a adhesiones en la convexidad cerebral, que darían obstrucciones a la circulación y/o a la reabsorción del LCR.

Una variante es la localización en la región pial, que afecta a los aspectos más superficiales de la corteza cerebral. La localización más común es en la región más anterior del lóbulo temporal, cerca del terion (el punto de unión de las suturas coronal, esfenoquiasmática escamosa y esfenofrontal) o en regiones cerebrales localizadas bajo las suturas craneales.

Patogenia

En su patogenia están implicados el trauma obstétrico o eventos circulatorios relacionados con la prematuridad. Las más precoces son más comunes en RN a término, mientras que las más tardías son propias de RN prematuros. La relación del trauma con la génesis de la hemorragia sería la misma que para el hematoma subdural, mientras que la hipoxia actuaría de forma similar a la génesis de la hemorragia intraventricular del prematuro. En común con ambos mecanismos patogénicos estaría el sustrato de la involución maduración-dependiente de los canales anastomóticos leptomeníngeos. Las hemorragias subpiales ocurren en la proximidad de las suturas y serían debidas probablemente a los movimientos óseos durante el parto normal.

Signos clínicos

Se pueden distinguir tres síndromes clínicos:

1. Oligosintomático, indudablemente el más frecuente, con sangrado mínimo, y escasos o ningún signo clínico.
2. Convulsiones, especialmente en RN a término, que se suelen iniciar al 2o día de vida. En los periodos intercríticos parecen encontrarse clínicamente muy bien, y la descripción de “niño sano con convulsiones” parece muchas veces muy apropiada.
3. Deterioro catastrófico, muy raro, debido a una hemorragia subaracnoidea masiva y que puede seguir un curso fatal, similar a los niños con hemorragia intraventricular. Estos niños han tenido frecuentemente asfixia perinatal grave con un factor traumático añadido.

Diagnóstico

Se realiza fundamentalmente por TC y/o punción lumbar, con aumento del número de hematíes y de proteínas en el LCR, muchas veces practicada por otras sospechas diagnósticas. La ultrasonografía es prácticamente insensible, y únicamente sería un signo de sospecha el ensanchamiento de la cisura de Silvio en un RN a término.

Hemorragia cerebelosa

Se ha visto que en necropsias de poblaciones de cuidados intensivos neonatales su incidencia oscila del 5 al 10%.

La hemorragia es más frecuente en prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional o de menos de 1.500 g al nacer, donde alcanza tasas del 15 al 25%. Sin embargo, en RN vivos prácticamente no existe; Flodmark y cols. observaron 15 casos de hemorragia intracerebelosa en la autopsia, mientras que sólo en uno de ellos fue identificada la hemorragia con la TC. Por ello estas lesiones fueron consideradas como “probablemente inferiores al poder de resolución de la TC”. Desde 1994, época en que se comienza a practicar la ultrasonografía a través de la fontanela posterolateral (transmastoidea), evitando con ello los problemas de visualización de la fosa posterior por medio de la sonografía tradicional a través de la fontanela anterior, esta lesión se diagnostica más frecuentemente, sobre todo en grandes prematuros, alcanzando una tasa del 3% en prematuros vivos de menos de 1.500 g.

Neuropatología

Se han descrito cuatro categorías de lesiones:

1. hemorragia intracerebelosa primaria,
2. infarto venoso,
3. extensión de una hemorragia intraventricular o subaracnoidea dentro del cerebelo, y
4. laceración traumática del cerebelo o ruptura de las venas mayores o del seno occipital (osteodiastasis occipital).

La localización de la hemorragia dentro del cerebelo en los grandes prematuros incluye ambos hemisferios y el vermis. Las lesiones más pequeñas pueden tener localizaciones subpiales o subependimarias, que es donde se localizan las matrices germinales en las capas de células granulares externas y de las zonas subependimarias, respectivamente. En lesiones grandes, la corteza cerebelosa así como la sustancia blanca subyacente están totalmente destruidas. En los niños a término el lugar de inicio de la hemorragia es el vermis.

Patogénesis

Es multifactorial, pero particular importancia tienen el parto traumático (nalgas, fórceps, o ambos), eventos hipóxicos, especialmente con síndrome de dificultad respiratoria, y prematuridad. En los RN prematuros, la patogenia es similar a la hemorragia intraventricular, mientras que en el RN a término, la patogenia está principalmente relacionada con eventos traumáticos.

Signos clínicos

Por regla general, la hemorragia, sobre todo si es de pequeñas dimensiones, es clínicamente silente. En los casos más graves, el inicio ha variado desde el primer día hasta 2-3 semanas de edad postnatal. En los RN a término, el debut suele ser en el primer día. En los RN prematuros con inicio en el primer día, suelen acabar falleciendo. El síndrome neurológico está compuesto fundamentalmente de signos de compresión del tronco cerebral, especialmente apnea y anomalías respiratorias, algunas veces con bradicardia, y de obstrucción del LCR con fontanela llena, suturas separadas y ventrículos moderadamente dilatados (TC o US). Un examen cuidadoso también puede revelar otros signos, como desviación oblicua de los ojos, paresia facial, extensión tónica intermitente de los miembros, opistótonos, o cuadraparesia espástica. La progresión más rápida de los síntomas ha ocurrido en prematuros que murieron pronto (entre las 36 horas del inicio del deterioro). Sin embargo, también pueden ocurrir deterioros más lentos, estabilización e incluso mejoría, especialmente en niños de mayor edad gestacional.

Diagnóstico

Es esencial un alto índice de sospecha. Con un cuidadoso examen ultrasónico, que incluya un examen transmastoideo, estas lesiones deberían ser detectadas. La TC es necesaria para definir la extensión y distribución de la lesión. La TC puede ser pospuesta, si el diagnóstico ecográfico es definitivo, y el niño no se encuentra en situación de deterioración. La RM debería ser reservada para aquellos niños en los que la TC no aporta un diagnóstico definitivo.

Hemorragia intraventricular (matriz germinal)

Es la variedad más frecuente de hemorragia intracraneal neonatal y es característica del RN prematuro. Su importancia, no sólo radica en su alta tasa de incidencia, sino también en su gravedad y sus complicaciones. En la actualidad, con la mejora en la práctica neonatal, ha habido un descenso en su incidencia desde el 40% a menos del 15% en RN con menos de 2.000 g al nacimiento. Sin embargo el problema sigue siendo muy importante dado que su incidencia se correlaciona con el grado de prematuridad y que las tasas de supervivencia de los grandes prematuros se continúan incrementando. Las tasas de incidencia en los prematuros entre 500 y 750 g oscilan en alrededor del 45%.

Patogenia de la hemorragia ventricular

La matriz germinal subependimaria es característicamente el lugar de origen de la hemorragia intraventricular (HIV). La matriz germinal es la fuente de precursores neuronales cerebrales entre las semanas 10 y 20 y de precursores gliales en el tercer trimestre de gestación. La delgada pared de los vasos en la matriz es la causa del sangrado. La matriz sobrelleva una disminución progresiva en su tamaño, de forma que a las 23-24 semanas tiene una anchura de 2,5 mm, de 1,4 a las 32 semanas, y presenta una involución casi completa a las 36 semanas. En el RN a término, la HIV se suele localizar a nivel del plexo coroideo, si bien cada vez más es reconocida esta localización en RN prematuros. A este nivel también se puede encontrar en el pretérmino, de forma aislada pero, sobre todo, en combinación con la hemorragia a nivel de la matriz germinal, sobre todo cuando existe HIV (50% de casos). La extensión de la hemorragia al espacio intraventricular ocurre en el 80% de los casos, la sangre progresa hasta los agujeros de Luschka y Magendie y tiende a coleccionarse en las cisternas de la base en la fosa posterior; en las colecciones se puede producir una aracnoiditis obliterativa en días o semanas, con obstrucción del flujo de LCR.

En la génesis de este proceso intervienen varios factores.

Factores intravasculares

Son de varios tipos:

1. Arteriales. La circulación cerebral del prematuro, en particular del RN enfermo, en las primeras horas o días de vida, es dependiente de la presión sanguínea. Por tanto, todas aquellas situaciones que conduzcan a elevaciones súbitas de la tensión arterial (manipulación, examen abdominal, aspiración traqueal, neumotórax, administración rápida de coloides, crisis convulsivas, exanguinotransfusión) o del flujo sanguíneo cerebral (disminución del hematocrito o hipercarbia), pueden ocasionar HIV. Por la misma razón, tiene gran importancia el flujo sanguíneo cerebral fluctuante (siempre asociado a fluctuaciones de la tensión arterial) observado en RN sometidos a ventilación mecánica y que respiran asincrónicamente con el ventilador. La eliminación de los esfuerzos respiratorios con parálisis muscular, administrando relajantes musculares, suprime las fluctuaciones en las circulaciones sistémica y cerebral, lo que para algunos autores disminuye el riesgo de hemorragia. Igualmente, el descenso brusco de flujo sanguíneo cerebral (aumento de la PIC después de asfixia o hemorragia intracraneal), podría ocasionar lesión de los vasos sanguíneos de la matriz germinal. Tras la reperfusión postisquémica (perfusión de lujo), se podría originar la hemorragia. También se ha relacionado con cambios rápidos en la mecánica pulmonar, como la administración de surfactante pulmonar, o con la aplicación de ventilación de alta frecuencia.
2. Venosos. Los aumentos en la presión venosa cerebral está demostrado que son causa de HIV y ésta se relaciona en parte con la estructura venosa de la matriz germinal, pues el flujo venoso profundo cambia de dirección en 180 grados a nivel del agujero de Monro. En este punto también drenan las venas del bulbo raquídeo, talamoestriadas y de los plexos coroideos, con cambios de dirección de unos 90 grados. Causas frecuentes de elevación de la presión venosa son: el trabajo de parto y el mismo parto, por compresión uterina de la cabeza del prematuro que, al ser muy deformable, ocasiona obstrucción de los senos venosos; la asfixia perinatal, al producir insuficiencia cardiaca por lesión hipóxico-isquémica de los músculos papilares y tejidos miocárdico y subendocárdico; las terapias o alteraciones respiratorias (ventilación mecánica con altos volúmenes de insuflación, aspiración traqueal, neumotórax) que producen modificaciones de la presión arterial y flujo sanguíneo cerebral, así como cambios de la presión venosa cerebral.
3. Plaquetarios y de la coagulación. Aproximadamente el 40% de los RN pretérmino con menos de 1.500 g de peso al nacer tienen recuentos plaquetarios inferiores a 100.000/mm³. En los RN afectos de síndrome de dificultad respiratoria existen además elevadas cantidades de prostaciclinas. Esto ocasiona alteraciones adicionales en la función plaquetaria. Se pueden añadir las alteraciones de la coagulación, e incluso el uso de heparina como limpiador del catéter umbilical.

Factores vasculares

Los vasos sanguíneos del cerebro inmaduro a nivel de la matriz germinal son grandes, irregulares y no se puede saber si son arterias, vénulas o capilares, debido a que su soporte de colágeno es escaso y tienen poca elastina. Es una red microvascular inmadura de vasos grandes y paredes delgadas. Involucionará con la matriz germinal subependimaria, siendo incapaz de soportar cambios bruscos en la tensión arterial, volumen o flujo sanguíneo. Además, en la matriz germinal subependimaria hay una zona fronteriza vascular entre las regiones terminales de las arterias estriada y talámica. En consecuencia, la isquemia podría lesionar fácilmente los vasos de la matriz germinal y, al reperfundirse, se produciría la HIV. A todo ello se añade el elevado metabolismo oxidativo de los capilares cerebrales, haciéndose más vulnerables a la hipoxia.

Factores extravasculares

La matriz germinal es una estructura gelatinosa, friable, que carece casi por completo de elementos mesenquimales de sostén, lo que da lugar a un inadecuado soporte de los capilares grandes que la irrigan. En esta región ha sido descrita una actividad fibrinolítica excesiva, compuesta de cininógeno, plasminógeno y la proteasa activadora del plasminógeno. Esta actividad haría que la hemorragia de los capilares pequeños a nivel de la matriz germinal subependimaria se convirtiese en las grandes lesiones características de las HIV. Además, se piensa que los descensos postnatales en la presión de los tejidos producen un gradiente de presión transmural suficiente para producir la hemorragia.

Neuropatología

Se origina en la matriz germinal subependimaria, con destrucción de la misma. El hematoma se licúa, siendo sustituido por un quiste. En aproximadamente el 80% de los casos sucede extensión de la hemorragia por el sistema ventricular.

Consecuencias neuropatológicas de la HIV

Destrucción de la matriz germinal. El hematoma es reemplazado frecuentemente por un quiste, la pared del cual contiene macrófagos cargados de hemosiderina y astrocitosis reactiva. La destrucción de las células precursoras gliales puede tener importantes consecuencias para el desarrollo del cerebro.

Infarto hemorrágico periventricular

En un 15% de los casos se produce una necrosis hemorrágica relativamente grande en la sustancia blanca periventricular, dorso-lateral al ángulo externo del ventrículo lateral. Son notablemente asimétricas (67%, unilaterales). En la mitad de los casos, la lesión se extiende hasta las regiones frontales y parieto-occipitales. En el 80% de los casos está asociado con una HIV grande. Los estudios anatomopatológicos han confirmado que se trata de un infarto venoso secundario a la compresión de la vena terminal que cruza la matriz germinal por el hematoma subependimario.

Hidrocefalia posthemorrágica

En algunos casos puede haber una dilatación ventricular precoz, que es reversible si los coágulos son lisados rápidamente. Una tercera parte de los niños afectados van a sufrir una dilatación ventricular progresiva. Hasta hace relativamente poco tiempo se pensaba que era debida a aracnoiditis fibrosante, fibrosis meníngea y gliosis subependimaria. Hoy, además, se sabe que la compresión aguda del parénquima y el daño isquémico causados por la hemorragia dan lugar a la liberación en el LCR del factor β₁ de crecimiento transformante (TGFβ₁) que, en el plazo de 2 a 6 semanas, estimula la producción y la deposición extravascular y parenquimatosa de proteínas de la matriz que, al depositarse en el tronco cerebral y espacio aracnoideo formarían una reacción cicatricial en el 4º ventrículo, suficiente para causar una hidrocefalia obstructiva.

Manifestaciones clínicas de la hemorragia intraventricular

En general, en los grados I y II es asintomática (hasta el 70% de los casos). El diagnóstico es ecográfico, presentándose en el 80% los RN con peso < 1.000 g entre los 3-5 días de vida y después del décimo día, en los restantes. En el grado III y en el asociado con infarto hemorrágico periventricular (antiguo grado IV), de mayor gravedad, se puede encontrar:

1. Síndrome saltatorio, que puede presentar manifestaciones sutiles, una disminución del nivel de conciencia, descenso en la cantidad y calidad de la actividad espontánea y la refleja, hipotonía y anomalías sutiles en la posición y postura de los ojos (desviación oblicua, movimiento vertical, usualmente bajos, movimientos horizontales incompletos a la maniobra de los ojos de muñeca…). En algunos pacientes se pueden observar trastornos en la función respiratoria, y también ha sido referido un ángulo poplíteo estrecho. Estos signos a menudo cesan, para volver a iniciarse varias horas más tarde.
2. Síndrome catastrófico. En la HIV masiva hay: distensión ventricular rápida, incremento de la presión intracraneal, hipotensión y choque, con alteración del flujo sanguíneo cerebral y deterioro clínico agudo: convulsiones tónicas generalizadas, postura de descerebración, estupor o coma profundo, anomalías respiratorias (arritmias, hipoventilación y apnea), signos de tronco cerebral (ojos fijos para la estimulación vestibular y tetraparesia espástica).

Más a menudo, en los días que siguen a una HIV mayor (II y/o III), aparece hidrocefalia aguda por alteración de la circulación del LCR por detritus o coágulo. También puede aparecer una hidrocefalia subaguda-crónica (en semanas), producto de la aracnoiditis obliterativa en la fosa posterior con obstrucción de salida del 4º ventrículo o de la obstrucción del acueducto por un coágulo o detritus.

Hemorragia intraventricular en el RN a término

Algunas de estas hemorragias son extensión de sangrados procedentes de infartos hemorrágicos, malformaciones vasculares rotas (malformaciones arteriovenosas, aneurismas), o tumores. Sin embargo se insistirá en los casos en que la HIV es la lesión predominante. Los grados menores de HIV en el RN a término asintomáticos no son infrecuentes. En un estudio neurosonográfico de 1.000 neonatos a término sanos consecutivos la HIV fue detectada en el 3,5% de los casos, con localización subependimaria en un 2,0%, en el plexo coroideo en el 1,1% e intraparenquimatosa en el 0,4%.

La neuropatología difiere del RN pretérmino, ya que en estudios necrópsicos se ha hallado que el origen de la hemorragia procede del plexo coroideo, especialmente la cresta posterior de la coroides en la región del atrio del ventrículo lateral. En algunos casos también se ha identificado como lugar de origen la matriz germinal subependimaria, particularmente en la grieta caudotalámica, que es el área de la matriz que se desvanece en el RN humano. En los casos de origen talámico, la HIV está asociada más prominentemente con hemorragias de moderadas a graves y con trombosis venosa. Con técnicas de imagen que incluyen RM, el origen de la HIV es el 35% en el plexo coroideo, el 24% en el tálamo, el 17% en la matriz germinal subependimaria, el 14% en el parénquima cerebral periventricular, y es de causa incierta en el 10% de los casos.

Los mecanismos patogénicos son similares a los de la HIV en el prematuro. Sin embargo, el mecanismo traumático (fórceps, ventosa, partos podálicos) puede ser más importante en el RN a término. La relación entre el trauma y la hemorragia intraventricular no está clara pero, al igual que sucede con la hemorragia cerebelosa, podría ser debido a un incremento en la presión venosa. También cobran importancia en el RN a término los trastornos de la coagulación, ya que más del 40% de los niños a término afectados con HIV tienen anomalías, como hipercoagulabilidad, coagulopatía de consumo, o recibían ECMO. También datos recientes indican un papel importante a trombosis senovenosas en la cascada final de la HIV en el RN a término. Estudios con RM han demostrado trombosis en la vena de Galeno o senos venosos mayores en el 30% de los casos de hemorragia intraventricular y también encontraron hallazgos parenquimatosos (infarto hemorrágico) en un 25% adicional. La trombosis venosa estuvo asociada con todos los infartos hemorrágicos encontrados.

El cuadro clínico depende de la causa. Los niños con complicaciones perinatales presentan signos desde el primero o segundo día. Los niños sin causa clara a menudo lo presentan más tarde, tanto como a la segunda o la cuarta semana. El síndrome neurológico se manifiesta por irritabilidad, estupor, apnea, y especialmente por convulsiones. Éstas son focales o multifocales y ocurren en el 50-65% de los casos. Otros signos incluyen fiebre, agitación y signos de hipertensión intracraneal (fontanela llena y vómitos). Aproximadamente el 50% desarrollan hidrocefalia. Un 20% adicional desarrollan dilatación ventricular que cesa en su progresión sin tratamiento. Aproximadamente, la mitad de los niños se recuperan completamente en dos o tres semanas, y los restantes mejoran pero continúan mostrando anomalías neurológicas y, consecuentemente, déficits neurológicos.

Diagnóstico de la lesión cerebral perinatal

Anamnesis

Son de gran interés los antecedentes gestacionales, obstétricos y postnatales, causantes de asfixia perinatal. En el pretérmino es necesario además valorar los factores clínicos implicados en la patogenia de la HIV.

Examen neurológico

Se examinará el nivel de conciencia, el patrón respiratorio, el tono muscular (activo y pasivo), la actividad espontánea y tras estímulo, el estado de los reflejos tendinosos y primitivos, pupilas, respuesta óculo-vestibular y posibles convulsiones.

Punción lumbar

Reservada únicamente para aquellos niños en los que el diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica es incierto.

Tomografía computarizada (TC)

Es la técnica de elección para detectar las lesiones hemorrágicas que acompañan al daño isquémicohipóxico en el RN a término, ya que la acompañan en el 10-25%. En general, en el resto de las lesiones hipóxico-isquémicas son preferibles otras técnicas de imagen; en RN pretérminos de menos de 30 semanas de edad gestacional es la ultrasonografía y en el RN a término, la resonancia magnética (RM).

Ultrasonografía (US)

Es la técnica de elección para evaluar al RN pretérmino de < 30 semanas de edad gestacional, y realizar el seguimiento de estos RN hasta que alcancen la edad de 36-40 semanas. En el RN a término es a menudo sólo de valor en la evaluación inicial urgente. Sin embargo, un estudio negativo no es particularmente significativo ya que en la EHI son negativos en más del 50% de los casos. No es útil en la identificación de la necrosis neuronal selectiva o de la lesión cerebral parasagital. Sin embargo tiene una sensibilidad mayor en el diagnóstico de la lesión de los ganglios basales y del tálamo, y también en la demostración de lesiones cerebrales isquémicas focales o multifocales, donde su sensibilidad con respecto al diagnóstico efectuado con RM alcanza el 85% (cuando se efectúa entre el día 4 y el 14).

Es la técnica más idónea para evaluar la hemorragia intraventricular en el RN pretérmino. En este caso es capaz de identificar toda la amplitud de la hemorragia, desde su localización en la matriz germinal subependimaria, hasta su máximo grado de invasión intraventricular y delimitar, si existiese, el infarto hemorrágico periventricular. Basándose en ello, se han establecido múltiples clasificaciones en grados de gravedad. La leucomalacia periventricular puede tener tres aspectos sonográficos:

1. ecodensidades periventriculares, en general simétricas, que posteriormente, tras una a tres semanas, se transforman en cavidades libres, representando una formación quística, imitando un queso suizo;
2. ecodensidades periventriculares simétricas, que persisten durante más de una semana, sin llegar a desarrollar degeneración quística (“destello prolongado”); y
3. ventriculomegalia no obstructiva, que es la más frecuente, ya que la LPV quística en las modernas unidades de cuidados intensivos neonatales sólo se ve en el 1-4%. La ventriculomegalia representa un déficit en el volumen de la sustancia blanca por trastorno en la mielinización cerebral, resultado del componente difuso de la enfermedad (pérdida de la diferenciación de los precursores de los oligodendrocitos).

La medición del flujo sanguíneo cerebral con eco-Doppler pulsado (a nivel de la arteria cerebral anterior y arteria cerebral media) se ha mostrado únicamente de valor en la medición del índice de resistencia en el primer día de vida, ya que se correlacionan con daño neurológico.

Imágenes de resonancia magnética (RM)

Es el método de elección para delimitar las lesiones hipóxico-isquémicas (HI) en la encefalopatía del RN a término, pudiendo demostrar todo el espectro clínico-neuropatológico de la EHI. Además es un método ideal para la identificación de la trombosis venosa en el periodo neonatal. Los principales hallazgos de la RM convencional detectados en la primera semana de vida en RN a término son: pérdida de la diferenciación entre la sustancia blanca y la gris, y alta señal en T1 ponderada y FLAIR en la corteza cerebral (lesión neuronal cortical cerebral selectiva); alta señal (T1 y FLAIR) del tálamo y/o putamen posterior, usualmente asociado con cambios en la corteza cerebral, y en casos graves con afectación del tronco cerebral; lesión (alta señal) de sustancia gris parasagital y sustancia blanca subcortical; lesión de la sustancia blanca periventricular (señal disminuida en T1 o incrementada en T2); señal disminuida en T1 o FLAIR en el limbo posterior de la cápsula interna; lesión focal o multifocal con señal disminuida en T1 o incrementada en DWI.

La lesión talámica y de los ganglios basales es la más frecuente (40%).

Las imágenes en T1 muestran hiperintensidades características tan pronto como a los 3-4 días de vida; las imágenes hipointensas en T2 se demuestran a los 6-7 días tras la injuria.

Las imágenes de RM de difusión ponderada (DWI) permiten detectar lesiones muy precozmente, si bien antes de 24 horas o después del 8o día pueden ser negativas. Por ello se recomienda la práctica de RM convencional y de difusión ponderada para delimitar las lesiones entre los días 2 y 8 de vida a todo RN con encefalopatía neonatal.

Espectroscopia de resonancia magnética

Es una modalidad diagnóstica de particular importancia en la evaluación del niño con lesión cerebral HI y, junto con la RM DWI, forman parte de la evaluación estándar de niños afectos de EHI.

La espectroscopia de resonancia magnética (RM) con fósforo muestra la siguiente secuencia de hallazgos:

1. inicialmente espectros normales en concentraciones de fosfocreatinina (PCr), fosfato inorgánico (Pi), y adenosín trifosfato (ATP) en las primeras horas tras el nacimiento;
2. seguido por un descenso de la concentración de PCr, y un aumento en la del Pi (y, además, un descenso en la razón PCr/Pi) sobre las 24-72 horas.

En la mayoría de los niños afectados gravemente también descienden las concentraciones de ATP. Posteriormente, el espectro retorna a su situación normal en el curso de algunas semanas, si bien la señal total de 31 P puede permanecer aumentada en caso de marcada lesión de tejido cerebral. La espectroscopia de RM con protón (MRS) ha sido aplicada de forma extensa en la valoración de los niños a término con encefalopatía. Detecta múltiples compuestos, especialmente lactato, N-acetil aspartato, colina, creatina y glutamato. El lactato se eleva precozmente, a las pocas horas del insulto hipóxico-isquémico, siendo un marcador más precoz de lesión cerebral que la DWI. En los primeros días tras el insulto se elevan el lactato y quizás el glutamato, con descensos en el N-acetil aspartato. La ratio lactato/creatina > 1 se relaciona con hallazgos propios de encefalopatía HI.

Ratios lactato/N-acetil aspartato, lactato/creatina, y lactato/colina elevados en las dos primeras semanas de vida postnatal son propios de encefalopatía neonatal y se correlaciona con la gravedad de los subsiguientes déficits neurológicos.

Tomografía de emisión de positrones (PET)

Aunque la PET no es un procedimiento de rutina diagnóstico, ha proporcionado una mayor comprensión en la frecuencia, naturaleza básica y patogenia de las lesiones cerebrales mayores observadas en niños a término asfícticos. Con esta técnica se evalúa fundamentalmente la lesión cerebral parasagital, y en general se suele observar una disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) regional en las regiones parasagitales, generalmente asimétricas, y más marcadas posterior que anteriormente. La extensión del descenso relativo del FSC parasagital se correlaciona directamente con la gravedad clínica de las manifestaciones.

Electroencefalografía (EEG)

Permite confirmar la existencia de convulsiones eléctricas, lo que tiene importancia para su diagnóstico precoz y tratamiento, sobre todo en las primeras horas en que sus manifestaciones suelen ser sutiles o aquellas que clínicamente no son objetivables (RN paralizados con relajantes musculares) o son de dudosa interpretación, y además permite valorar objetivamente la respuesta al tratamiento. Para ello se recomienda la monitorización continua con EEG.

Por otro lado, es el mejor método para evaluar el estado funcional del SNC. Los signos EEG pueden ser muy variables:

1. Manifestaciones agudas. En las encefalopatías de moderadas a graves pueden existir patrones de muy bajo voltaje o lentificación inicial (primeras 24-48 horas) que, en caso de mantenerse más allá de las 72 horas, o empeorar a patrones de descarga-supresión (profunda supresión del voltaje con brotes de actividad de ondas lentas y ondas agudas de alto voltaje) o incluso a trazado isoeléctrico, suelen acarrear mal pronóstico. En cambio, si existe rápida resolución de las anomalías iniciales EEG se relacionan con buen pronóstico. En el RN pretérmino es de más difícil interpretación. En general, muestra trastornos en la continuidad (periodos largos de inactividad), asimetrías y asincronías.
2. Manifestaciones crónicas. Suelen acarrear siempre mal pronóstico. Las más frecuentes son patrones EEG de retraso madurativo y desorganizados, que pueden o no acompañarse de ondas agudas pasajeras excesivas. Las ondas temporales y rolándicas agudas positivas tienen relación con lesiones en la sustancia blanca periventricular, manifestándose en la LPV y el infarto hemorrágico PV, incluso antes de ser demostrada la lesión por los métodos de imagen y observándose persistentemente en el tiempo.

Actualmente, aunque con limitaciones, se recomienda la EEG integrada por amplitud (aEEG), dada la sencillez de su instalación e interpretación, y la buena correlación con la EEG convencional. No es capaz de detectar ondas agudas, y se escapan a su detección zonas importantes de la corteza cerebral, pero no necesita personal especializado para su interpretación, siendo capaz de detectar actividad eléctrica convulsiva, y alteraciones en el trazado de fondo con implicaciones terapéuticas y pronósticas. Siempre en casos de duda se recomienda la práctica de un EEG convencional.

Respuestas evocadas del tallo cerebral

Pueden ser útiles para valorar el estado funcional del tronco encefálico. A tal efecto, las respuestas evocadas auditivas tienen un alto valor (cambios en las respuestas evocadas, como disminución de la amplitud, aumento de las latencias). Los potenciales evocados visuales (PEV) se registran también con facilidad en salas de cuidados intensivos neonatales utilizando gafas con diodos que emitan luz como estímulos luminosos. Son parámetros sensibles de la integridad del sistema nervioso central (SNC) y se alteran o anulan con la hipoxia. La ausencia de PEV, así como la persistencia anormal de los mismos, después de una semana, predicen un resultado final anormal.

También es posible registrar los potenciales evocados somatosensoriales (PES) en unidades de cuidados intensivos neonatales. Cuando se practican en el transcurso de las 24 horas después del parto, la ausencia de respuestas y las anormales de la vía somatosensorial ya tienen un alto valor de predicción de resultado neurológico. Mientras que si la respuesta es tardía es necesario repetir el estudio a la segunda mitad de la primera semana.

Parámetros metabólicos

Ciertos desarreglos metabólicos pueden contribuir significativamente en la gravedad y en los aspectos cualitativos del síndrome neurológico. Hipoglucemia, hiperamoniemia (hipercatabolismo proteico y disfunción hepática), hipocalcemia, hiponatremia (secreción inadecuada de ADH), hipoxemia y acidosis son complicaciones metabólicas que entre otras pueden ocurrir y que podrían exacerbar ciertos signos neurológicos o añadir algunos nuevos. Especialmente preocupante es la hipoglucemia, lactato elevado en sangre y LCR (30 minutos de vida), ratio lactato/creatinina elevada en orina (cifras muy elevadas se correlacionan con secuelas neurológicas), y lactato e hidroxibutirato deshidrogenasa elevados en LCR.

Se ha demostrado correlación con la gravedad de la EHI a elevaciones de aminoácidos excitatorios el primer día de vida en LCR (glutamato, aspartato y glicina). También elevaciones en fuentes de radicales libres (hipoxantina, hierro libre, metabolitos del ácido araquidónico), indicadores de la peroxidación lipídica (isoprostanos) y marcadores del uso de radicales libres (ácido ascórbico, enzimas antioxidantes) son relevantes de daño hipóxico-isquémico en neonatos pretérmino y a término.

Los marcadores inflamatorios están relacionados potencialmente con EHI. Elevaciones de ciertas citocinas (interleucina-6, interleucina-10, interleucina-1β, y factor de necrosis tumoral alfa) han sido documentadas en sangre y LCR. El grado en que estas elevaciones son primarias o secundarias es incierto.

Propios de lesión neuronal son la elevación de la isoenzima BB de la creatincinasa (CK-BB), enolasa neuronal específica y la proteína neurofilamentosa. Propios de lesión astrocítica son la proteína S-100, la proteína acídica fibrilar glial, y la CK-BB. Las elevaciones de estos marcadores en sangre o LCR en las primeras horas de vida se han correlacionado con la gravedad clínica y de los hallazgos de la neuroimagen. De especial interés, y más prometedora, es la elevación de la CKBB en LCR.

Otros marcadores son los niveles de eritropoyetina en sangre, el factor de crecimiento nervioso y el AMP cíclico en LCR. El valor de estos marcadores permanece incierto.

Tratamiento

Tratamiento de la encefalopatía del recién nacido

La intervención más eficaz contra la lesión cerebral HI es la prevención. Tras esto, lo segundo sería una adecuada reanimación en la sala de partos en los RN con asfixia. El tratamiento posterior a la reanimación va dirigido fundamentalmente al control de la disfunción multiorgánica ocasionada por la HI. Es necesario controlar la tensión arterial media y, en algunos lactantes, la presión venosa central, así como manejar posibles trastornos en el equilibrio hidroelectrolítico y alteraciones en la coagulación. Si surgiese coagulopatía de consumo hay que tratarla con plasma fresco congelado o plaquetas según sea necesario. En cuanto al tratamiento específico de la lesión encefálica, se detallan a continuación las actuaciones:

Cuidados de sostén

Mantenimiento de una adecuada ventilación

Siendo necesaria una observación cuidadosa con oximetría de pulso o monitorización transcutánea de oxígeno para prevenir la hipoxemia, dado que estos RN las presentan frecuentemente por sus complicaciones respiratorias (apnea), cardiovasculares (hipertensión pulmonar), convulsiones e incluso por las diferentes manipulaciones a que son sometidos estos niños (procedimientos dolorosos, excesivo ruido, sobrealimentación y distensión abdominal, aspiración faríngea y traqueal, etc). La prevención de la hiperoxia también es importante, ya que puede conducir a serias reducciones (20-30%) del flujo sanguíneo cerebral. Asimismo se recomienda la monitorización transcutánea de la PaCO₂, y no por muestras seriadas sanguíneas, dados los efectos deletéreos tanto de la hipercarbia como de la hipocarbia.

Mantenimiento de una perfusión adecuada

La regulación cuidadosa de la presión sistémica evita un mayor daño isquémico por disminución del flujo sanguíneo cerebral. La hipotensión postnatal puede ser producto de disfunción cardiaca, como bradicardia o hipocontractilidad. Causas adicionales podrían ser la apnea recurrente, la hipovolemia, la persistencia del conducto arterioso, etc. La prevención de la hipotensión puede requerir el uso juicioso de la fluidoterapia, así como de aminas vasoactivas, como la dopamina y dobutamina. Por el contrario, se evitará la hipertensión para prevenir cambios bruscos e incrementos del flujo sanguíneo cerebral, añadiendo complicaciones hemorrágicas, como el infarto hemorrágico en el RN a término por rotura de los capilares necróticos en los márgenes del infarto isquémico.

Evitar la hiperviscosidad

La policitemia puede presentarse en estos niños y comprometer el flujo sanguíneo cerebral (FSC) ya que:

1. incrementa la resistencia cerebrovascular y disminuye la velocidad del FSC, y
2. se ha demostrado una mejoría en la velocidad del FSC por exanguinotransfusiones parciales.

Por ello se recomiendan exanguinotransfusiones parciales precoces a todo niño asfíctico sintomático, e incluso asintomático con hematocrito venoso > 65%.

Mantenimiento adecuado de los niveles de glucemia

Aproximadamente entre 75 y 100 mg/dL, evitando la hipoglucemia ya que puede producir lesión cerebral, y la hiperglucemia, ya que podría ocasionar hemorragia (por efecto hiperosmolar) o empeoramiento de la acidosis láctica cerebral. De inicio se recomienda una infusión continua de glucosa de 46 mg/kg/min hasta que se inicie la alimentación enteral.

Identificación precoz de las convulsiones

Identificación precoz de las convulsiones y valoración de la actividad cerebral por EEG. Una vez detectadas, tratamiento intensivo de las convulsiones, con monitorización EEG continua (convencional o aEEG).

No se recomienda el tratamiento preventivo de las mismas. La droga de elección sería el fenobarbital, con una dosis de carga de 20 mg/kg endovenosa. Si las convulsiones persisten, se van aplicando dosis de carga de 5 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/kg, dejando una dosis de sostén de 3-4 mg/kg/día. Si las crisis no cediesen, como alternativa se podría utilizar el midazolam con dosis de carga de 0,15 mg/kg, y mantenimiento de 1 a 18 μg/kg/min en función de la respuesta clínica.

Terapias para el control de la inflamación cerebral

Los datos actuales sugieren que la inflamación cerebral que baste para producir incrementos significativos en la PIC es congruente con necrosis cerebral intensa.

Ello indica que el edema cerebral es un epifenómeno en la EHI, consecuencia más que causa de lesión parenquimatosa, siendo la lesión parenquimatosa primaria HI la que determina el estado neurológico neonatal y su evolución posterior. Por tanto, es poco probable que el tratamiento intensivo del edema modifique la evolución. Por otra parte, fármacos como fenobarbital, furosemida o manitol no han resultado efectivos en RN, y otros, como glucocorticoides y suero salino hipertónico, no han sido estudiados en RN.

Neuroprotección cerebral y reanimación

La implicación estimulante concerniente al manejo es la interrupción de la cascada deletérea, aun después del insulto, evitando o mejorando la lesión cerebral en la enfermedad hipóxico-isquémica perinatal. Existen una gran variedad de posibles intervenciones neuroprotectoras. La mayoría de ellas están aún a escala experimental. Actualmente están desechados, al no encontrar resultados positivos o posibles efectos adversos, los antagonistas del receptor NMDA, bloqueantes de los canales del calcio y magnesio. Otras terapias más prometedoras son:

1. Tratamiento antioxidante (inhibidores y limpiadores de radicales libres de oxígeno). El alopurinol a dosis altas (40 mg/kg/día) ha dado resultados alentadores si se administra en las primeras 12 horas tras el parto.
2. Fenobarbital. Una dosis única de 40 mg/kg ha dado mejoría en el desarrollo neurológico a los 3 años. Sin embargo, no se recomienda su uso profiláctico en niños asfícticos.
3. Tratamiento con factores neurotróficos (rescate con factor de crecimiento IGF-1).
4. Hipotermia. Varios estudios experimentales han demostrado que el descenso de la temperatura corporal en 3-4 ºC tras la HI puede reducir la lesión cerebral en el desarrollo cerebral.

Varios mecanismos podrían estar implicados en su beneficio: descenso en el consumo de energía, disminución en el acúmulo extracelular de glutamato, menor generación de radicales libres, inhibición de los mecanismos inflamatorios, e interrupción de la cascada molecular de la apoptosis. Los principales determinantes del beneficio protector son el momento de inicio (antes de las 6 horas de vida), grados (33-33,5 ºC rectal o esofágica), y la duración (aproximadamente, 72 horas). Se han obtenido mejores resultados con el enfriamiento corporal total que con el enfriamiento selectivo de la cabeza, y especialmente en aquellos niños afectos de encefalopatías moderadas.

Quedan algunos puntos críticos por resolver como serían los criterios de inclusión, particularmente, aquellos niños con encefalopatías graves, o si sería necesario el uso de aEEG.

Tratamiento de la hemorragia ventricular

Prevención

Tanto las intervenciones prenatales como postnatales se muestran bastante prometedoras. Las medidas prenatales se pueden resumir en:

1. prevención del parto prematuro,
2. transporte del RN pretérmino al hospital terciario in utero,
3. administración prenatal de glucocorticoides, y
4. óptimo manejo del trabajo de parto y alumbramiento.

Las intervenciones postnatales incluyen:

1. adecuada reanimación del RN,
2. corrección de la velocidad de flujo cerebral fluctuante,
3. corrección o prevención de otros trastornos hemodinámicos mayores, y
4. corrección de anomalías de la coagulación.

De ellas, el uso de parálisis muscular para corregir la fluctuación de la velocidad de flujo sanguíneo cerebral ha demostrado un beneficio notable en la prevención de la HIV, especialmente en el grupo de prematuros de riesgo para lesiones más graves. Hasta el momento actual no se ha demostrado que alguna intervención farmacológica (fenobarbital, etamsilato, vitamina E, indometacina, sulfato de magnesio, etc) tenga beneficio significativo como para recomendar su uso rutinario en todos los prematuros.

Manejo agudo

Mantenimiento de la perfusión cerebral

La presión sanguínea arterial (TA) debe ser mantenida cuidadosamente en los límites adecuados para su peso y edad, pues la presencia de circulación cerebral presión pasiva y sobrecargas de volumen pueden ocasionar que una lesión moderada pueda convertirse en grave. La presión intracraneal (PIC) debe ser medida, bien por punción lumbar o por sensor a través de la fontanela anterior, para poder actuar sobre la presión de perfusión cerebral (PPC ≈ TAM - PIC). Si la presión de perfusión cerebral cae por debajo de 2530 mmHg puede ocasionar lesiones isquémicas irreparables. Si la PIC debe ser disminuida, se podría recurrir a la punción lumbar con cautela, dado el riesgo de herniación transtentorial o amigdalina. En las raras circunstancias de fallo en la comunicación de los ventrículos laterales con el espacio subaracnoideo y, además, la necesidad de descompresión ventricular aguda, se recurrirá al drenaje ventricular externo por ventriculostomía. Es necesario tener en cuenta que esta circunstancia es muy rara.

Prevención de los disturbios hemodinámicos cerebrales

Evitar la elevación y fluctuación de la TA, hipercarbia, hipoxemia, acidosis, soluciones hiperosmolares, rápida expansión de la volemia y neumotórax. Además, como las convulsiones ocasionan hipoperfusión cerebral, éstas deberían ser tratadas vigorosamente.

Práctica de US seriadas

El intervalo de valoración no debería ser más largo de 5 días, con espacios más cortos en lesiones mayores, ya que los signos clínicos de hidrocefalia (rápido crecimiento cefálico, fontanela anterior llena, y suturas separadas) no aparecen hasta semanas después de que la dilatación ventricular ha comenzado.

Prevención de la hidrocefalia posthemorrágica

Se ha demostrado que las punciones lumbares repetidas carecen de efectividad en la prevención de la hidrocefalia posthemorrágica. Otro esquema basado en los datos de que hay actividad fibrinolítica endógena aumentada en el LCR de RN prematuros con HIV incluye la administración de tratamiento fibrinolítico intraventricular. Existen algunas series publicadas con estreptocinasa, urocinasa y factor activador del plasminógeno tisular recombinante con resultados discordantes. Su administración muy precoz puede precipitar más hemorragia y, por otro lado, se ha comprobado que ciertos niños generan niveles muy altos de factor inhibidor del activador del plasminógeno en su líquido cefalorraquídeo posthemorrágico. Actualmente es incierto si la terapia fibrinolítica intraventricular tiene algún papel en la prevención de hidrocefalia posthemorrágica.

Manejo de la hidrocefalia posthemorrágica

Valoración inicial. Diagnóstico de la misma utilizando criterios reconocidos de medida del ancho ventricular. Valoración de lesiones parenquimatosas que pueden afectar al pronóstico del niño. Valoración clínica del estado neurológico (irritabilidad, reflejos osteotendinosos exaltados, diastasis de suturas > 5 mm, perímetro cefálico incrementado > 7 mm/semana y tensión de las fontanelas).

Intervenciones.

1. Punciones lumbares o ventriculares repetidas, o drenajes externos. No se han apreciado resultados beneficiosos y pueden aumentar las infecciones de LCR. Sin embargo, pueden ser de utilidad para mejorar los síntomas de hipertensión intracraneal mientras se autolimita la dilatación ventricular en la 2a-3a semana de vida, cuando ello ocurre.
2. Terapia diurética. Tampoco tiene beneficio e incrementa el riesgo de discapacidad al año de vida.
3. Tratamiento fibrinolítico intraventricular. Existen resultados discordantes. Un 50% de niños tratados con estreptocinasa necesitaron posteriormente de una derivación ventrículo-peritoneal, al igual que el grupo control. El factor activador del plasminógeno tisular recombinante (RTPa) tampoco se recomienda ya que incrementa la concentración de TGFβ₁ en el LCR, acelerando el proceso que conduce a la hidrocefalia.
4. Tratamiento quirúrgico. La derivación ventrículo peritoneal es el tratamiento tradicional de la mayoría de formas de hidrocefalia. Sin embargo no es una opción precoz dado el alto riesgo, infección y ulceración de la piel. Se recomienda:
   • Si la hidrocefalia posthemorrágica cursa sin presión intracraneal aumentada y no es sintomática: observar clínicamente al niño. Si el crecimiento cefálico y el ventricular se incrementan lentamente y las proteínas en el LCR caen a menos de 1,5 g/L, la derivación ventrículo-peritoneal puede ser planeada electivamente.
   • Si la hidrocefalia posthemorrágica cursa con presión intracraneal aumentada sintomáticamente y el límite superior de presión del LCR es mayor a 12 mmHg (presiones potencialmente lesivas al condicionar cambios en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y en los potenciales evocados), es imperativo disminuir la presión. Si la punción lumbar es inefectiva para drenar suficiente LCR, hay que recurrir a la punción ventricular o drenaje externo. Deberían evacuarse al menos 10 mL/kg, permitiendo que drenen espontáneamente, y no se sobrepasará la cantidad de 20 mL/kg en una única sesión.

Tratamiento de otras hemorragias intracraneales

Hematoma subdural de la fosa posterior

En los síndromes más graves, teóricamente una rápida evacuación quirúrgica puede proporcionar una esperanza de supervivencia a los niños afectados. Sin embargo, ésta no se recomienda a no ser que se haga con una estricta vigilancia neurológica, se presenten signos neurológicos mayores, especialmente signos de tronco cerebral o empeoramiento del estado neurológico. En las hemorragias pequeñas casi siempre con vigilancia como único tratamiento van seguidas de resultados favorables.

Hematoma subdural de la convexidad

Requiere únicamente estricta observación clínica continua. La cirugía no es obligada si el niño está estable neurológicamente. La necesidad de cirugía está basada en un gran tamaño del hematoma, signos de incremento de la presión intracraneal y déficits neurológicos, especialmente hallazgos de herniación transtentorial incipiente. En el caso de que la lesión inicial evolucione a higroma subdural, se puede recurrir a punciones subdurales para reducir los signos de hipertensión intracraneal y prevenir el desarrollo de desproporción cráneo facial.

Hemorragia cerebelosa

El diagnóstico precoz por US o TC es crucial. En el RN a término, la evacuación quirúrgica a través de craniotomía de fosa posterior estaría indicada en aquellos casos que no se pueden estabilizar. La colocación de una derivación ventrículo peritoneal es necesaria en casi la mitad de los niños a término afectados, con o sin evacuación quirúrgica, e incluso durante el periodo neonatal podría estar indicada la colocación de una ventriculostomía temporal para aquellos niños con hidrocefalia aguda que se presenta antes de la resolución del hematoma cerebeloso obstructivo. En los RN prematuros la cirugía no parece mejorar los resultados clínicos, ya que el cuadro es maligno en ellos y, además, otras enfermedades asociadas ensombrecen el pronóstico.

Hemorragia subaracnoidea primaria

Sería únicamente el tratamiento de las convulsiones y el de la hidrocefalia posthemorrágica.

Pronóstico

Está determinado por la naturaleza y gravedad del daño y por la etapa de maduración del cerebro en el momento en que acontece la agresión.

La gravedad de la acidosis fetal, determinada por la medida del pH y del exceso de bases en la arteria umbilical, así como ciertos aspectos de la reanimación neonatal, se correlacionan con resultados del neurodesarrollo. Así, la combinación de masaje cardiaco por más de un minuto, un exceso de bases igual o inferior a -16, y el retraso en recuperar la respiración espontánea de más de 30 minutos, se correlaciona con una probabilidad superior al 90% de resultados adversos.

La gravedad y duración del síndrome neurológico en el periodo neonatal tienen estrecha correlación con el resultado final.

Si la clínica es leve es favorable el desarrollo neurológico. Las encefalopatías clínicas graves desarrollarán secuelas neurológicas graves. Tienen mal pronóstico los RN que muestran encefalopatía moderada más allá del 7o día de vida y si hay signos neurológicos persistentes (2 o más semanas). También la incidencia de secuelas neurológicas aumenta en 2-5 veces en caso de presentar convulsiones, que serían aún más significativas si éstas se presentan antes de las 12 horas de vida y/o son de difícil control.

Los métodos de imagen aportan datos adicionales. Son indicativos de secuelas graves la hiperecogenicidad difusa, el decremento difuso en la atenuación con la TC, la lesión isquémica multifocal, la lesión parasagital, la LPV, la HIV con infarto hemorrágico y la atrofia cerebral con dilatación ventricular persistente. La HIV, por sí misma, si no se asocia a infarto hemorrágico, carece de significación pronóstica. También la RM, tanto en las imágenes (que delimitan mejor que con otro método de neuroimagen las lesiones del SNC) como en la espectroscopia, aporta datos importantes de cara al pronóstico, tal como se ha expuesto en el texto, sobre todo con la MRS, donde elevaciones del lactato y descensos persistentes de NAA se correlacionan con déficits neurológicos permanentes. El EEG con trazados de fondo muy anormales (isoeléctrico, hipoactivo, descarga-supresión) o moderadamente anormales (lento, grado moderado de depresión) si son persistentes con anomalías crónicas (más allá de la primera semana), indica pronóstico desfavorable. Por contra, trazados de fondo normales, de retraso madurativo o grado leve de depresión, sugieren un desarrollo neurológico normal.

Los patrones de hipotonía podrían predecir el tipo de parálisis tardía: la debilidad de los miembros inferiores en el RN pretérmino hará temer la diplejía espástica; la debilidad unilateral, la hemiplejía espástica; la debilidad proximal hombro-cadera, la tetraplejía espástica tardía. Las anormalidades persistentes del tronco encefálico indicarían necrosis de sus núcleos, considerándose por lo general incompatible con la vida a largo plazo.

Es muy importante el control posterior de todos estos RN de alto riesgo, que se deben incluir en un programa de seguimiento mínimo de 18-24 meses de vida, para controlar el desarrollo psicomotor y la aparición de secuelas neurológicas o sensoriales (estrabismo, epilepsia, hipoacusia). La actuación sobre ellas y la estimulación precoz pueden mejorar su pronóstico.