Patología fetal. Tratamiento y prevención

La idea del feto como paciente es muy reciente en la historia de la medicina. El desarrollo de aplicaciones médicas de la informática, en concreto en técnicas de la imagen no agresivas, como la ecografía, la ecoDoppler y la RM, ha abierto la puerta a la exploración del feto. De forma paralela, el progreso de la genética y la biología molecular pone en la mano una herramienta para el diagnóstico fetal preciso de enfermedad genética o bioquímica. Si el feto es diagnosticado, ¿por qué no tratarlo?, es la pregunta que se plantea. La pregunta tiene aún más sentido en el caso de fetos con malformación congénita. Los ejemplos típicos son la hernia diafragmática de Bochdalek de gran volumen (con hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmonar al nacer) y las válvulas de uretra posterior con oligoamnios (que, si es intenso, causará también hipoplasia pulmonar, además de insuficiencia renal por ureterohidronefrosis y un grado variable de displasia renal). Harrison y otros pioneros iniciaron a principios de la década de 1980 una larga serie de estudios experimentales y clínicos con los que desarrollaron estrategias de tratamiento fetal, criterios de selección de los fetos candidatos a cirugía intraútero y técnicas quirúrgicas cada vez menos agresivas.

Actitud ante el diagnóstico prenatal de una malformación

Ante un diagnóstico de malformación fetal es obligado completar el estudio de imagen en busca de malformaciones asociadas y descartar una anomalía genética; los resultados, junto con una evaluación de los factores de riesgo de la malformación que presenta ese feto, van a determinar el pronóstico e influir en la actitud que recomiende el médico responsable, el especialista consultado o el comité de diagnóstico prenatal del hospital de referencia. Las actitudes posibles son:

• Corrección de la malformación después del parto a término: en todas aquellas malformaciones que no interfieren de forma irreversible con el desarrollo fetal. Sería el caso de la atresia duodenal o de la hidronefrosis aislada. También el de las malformaciones complejas, intratables, de mal pronóstico o acompañadas de alteraciones genéticas o bioquímicas incompatibles con la vida independiente, en las que el pronóstico no puede mejorar tomando una actitud más activa.
• Adelantar el parto para tratar precozmente la anomalía: en las malformaciones en que se produce un deterioro progresivo una vez que el feto es ya viable. Por ejemplo, algunas tumoraciones fetales que con su crecimiento llegan a producir insuficiencia cardiaca con anasarca e hidrops fetal que acabará en muerte fetal a corto plazo. Esto sucede en algunas masas torácicas (malformación adenomatoidea quística u otras), o en grandes tumores con fístulas arteriovenosas en su interior, como puede ser un teratoma sacrocoxígeo.
• Tratamiento prenatal: en los problemas que ocasionan un deterioro progresivo, que puede ser irreversible en un feto inmaduro que aún tendría que esperar semanas para el nacimiento. Este tratamiento quirúrgico prenatal puede ser:
  1. Cirugía derivativa: consiste en colocar un drenaje por punción con control ecográfico. Es el tratamiento quirúrgico de menor riesgo, pero también el que tiene un mayor índice de fracasos por obstrucción o salida del catéter. Está indicado sobre todo en la uropatía obstructiva. Es una cirugía paliativa.
  2. Cirugía fetal abierta: a través de una laparotomía en la madre y apertura del útero, se expone parte del feto, permitiendo el tratamiento quirúrgico cuidadoso, tal como se haría en un RN. Tiene tasas elevadas de morbimortalidad fetal y de morbilidad materna, aunque ésta se limita al área obstétrica.
  3. Cirugía fetal endoscópica: a través de una laparotomía en la madre o bien de forma percutánea se introducen los trócares por punción del miometrio en la cavidad amniótica. Combina una cirugía cuidadosa con una disminución del riesgo por el menor estímulo al útero, el mejor control de la hemorragia y la menor manipulación del feto.

Presente de la cirugía fetal

La terapia fetal en la actualidad se limita a un pequeño número de complicaciones malformativas o funcionales que, en esencia, se agrupan, de mayor a menor frecuencia, en:

• Patología de la gestación gemelar monocorial: transfusión feto-fetal, retraso de crecimiento selectivo y gestación monocorial discordante para malformación.
• Patología torácica: hernia diafragmática congénita, masas pulmonares (malformación adenomatoidea quística y secuestro broncopulmonar) y derrame pleural (hidrotórax).
• Patología hematológica: anemia fetal por isoinmunización o por parvovirus B19.
• Patología nefrourológica: valvas de uretra posterior.
• Tumoraciones fetales (teratoma sacrococcígeo y teratoma cervical).
• Síndrome de bandas amnióticas.
• Patología cardiaca: estenosis aórtica crítica.

Dado que la cobertura de la terapia fetal es imposible en una extensión breve, se ofrece en este capítulo una visión general de las técnicas más utilizadas y de algunas patologías que constituyen la gran mayoría de indicaciones en la práctica clínica.

Terapia fetal endoscópica

Más del 90% de los tratamientos fetales realizados en la actualidad lo son por fetoscopia. En los últimos años la fetoscopia ha consolidado de nuevo su posición en el ámbito de la terapia fetal. Introducida hace ya más de 30 años, se utilizó a principios de los 80 especialmente para la realización de cordocentesis. La ecografía de alta definición convirtió en obsoleto el uso de la fetoscopia para esta aplicación y la técnica quedó prácticamente abandonada. A finales de los 80, la combinación del avance en el conocimiento fisiopatológico de algunas condiciones fetales con las nuevas tecnologías microendoscópicas facilitó la concepción de nuevas aplicaciones fetoscópicas. En la práctica clínica actual se diferencian dos campos de aplicación, la endoscopia obstétrica y la cirugía endoscópica fetal. La primera define un grupo de aplicaciones fetoscópicas centradas en problemas y operaciones sobre la placenta y cordón umbilical. La segunda se concibió para defectos fetales que requieren una operación prenatal sobre el feto en sí mismo.

Endoscopia obstétrica: una extensión de la medicina fetal

La endoscopia obstétrica trata preferentemente con complicaciones de la gestación múltiple monocorial secundarias a la presencia de comunicaciones vasculares placentarias entre los dos fetos. Requiere un equipamiento relativamente complejo y una combinación de destreza en cirugía endoscópica y guía ecográfica. Este aspecto y la relativamente baja incidencia de las complicaciones susceptibles de tratamiento fetoscópico ha limitado el número de centros que ofrecen esta técnica. Las intervenciones de endoscopia obstétrica se realizan prácticamente siempre a través de un único punto de entrada. Los endoscopios más habitualmente utilizados son los de fibra óptica. Éstos, en comparación a los de lente clásica, permiten diámetros más pequeños con una aceptable calidad de visión. Una ventaja adicional es que la flexibilidad parcial de las fibras permite la utilización de endoscopios curvados, particularmente útiles en casos de placenta anterior. En la actualidad se usan endoscopios de diámetros entre 1,2 y 2 mm, con cánulas externas de 3 a 4 mm, en función de la edad de gestación e intervención requerida. La introducción del endoscopio en el útero se puede realizar mediante una inserción totalmente percutánea o a través de una minilaparotomía. Es habitual que se realicen durante la intervención recambios de líquido amniótico, para lo que se utilizan soluciones fisiológicas precalentadas con el fin de mejorar la visión o incrementar el espacio operatorio. La ecografía es un componente fundamental a lo largo de toda la intervención, especialmente durante la introducción y retirada del endoscopio, pero también para guiar y localizar el endoscopio con respecto a los fetos y cordones en los desplazamientos del mismo.

Los resultados perinatales de la endoscopia obstétrica han mejorado progresivamente con el aumento de experiencia de los equipos. En este momento, la fetoscopia para coagulación láser en transfusión feto-fetal grave ofrece una supervivencia de al menos un feto del 90% en nuestro centro. La oclusión de cordón se asocia a una tasa del 89%. La fetoscopia obstétrica se realiza en un pequeño número de casos en Europa y EEUU.

Cirugía endoscópica sobre el feto: hernia diafragmática congénita

La cirugía endoscópica fetal se origina como una modificación del concepto de cirugía fetal abierta, y su ámbito son complicaciones que requieren operaciones sobre el feto. Se trata normalmente de malformaciones aisladas identificables de forma prenatal, pero clásicamente tratables sólo post-parto, cuando las consecuencias de la enfermedad son ya irreversibles. La base racional para el uso de la cirugía fetal es que una operación podría salvar la vida o prevenir secuelas irreversibles en el futuro neonato.

Se ha iniciado en Europa el primer programa que contempla el tratamiento de la hernia diafragmática congénita de forma completamente endoscópica. La intervención se realiza alrededor de las 26 semanas (6 meses) y consiste en la introducción de un fetoscopio de 3 mm, a través del cual se realiza toda la operación. El fetoscopio se introduce hasta la tráquea fetal, donde deposita un balón que ocluye la tráquea.

La oclusión estimula el crecimiento pulmonar, que contrarresta la compresión de las vísceras abdominales y permite al feto conseguir unos pulmones capaces de respirar y mantener con vida al RN. El balón se puede extraer de la vía aérea poco tiempo antes o durante el parto (por un procedimiento llamado EXIT, mientras el feto recibe oxigenación por el cordón umbilical). Es una intervención por tanto extremadamente compleja desde un punto de vista técnico, pero que implica una mínima invasión para madre y feto (no se realiza ninguna incisión en el feto). La intervención constituye la primera aplicación con éxito de una técnica de cirugía fetal endoscópica. El tratamiento se ha desarrollado en el marco de un proyecto colaborativo a nivel europeo, en el que ha participado el Hospital Vall d’Hebron, junto con otros dos centros, en Londres y Lovaina.

Comprende la utilización de material especialmente diseñado para este propósito en proyectos de investigación financiados por la Comisión Europea, y se realiza en una serie de pasos de gran complejidad que involucran a diferentes profesionales y especialidades implicadas en el tratamiento médico y quirúrgico del feto y neonato. Se trata de un tratamiento reservado a casos con muy mal pronóstico y se espera que permita rescatar una parte de estos fetos, especialmente en parejas que no desean la interrupción de la gestación. En este momento se dispone de una casuística de 40 casos en el marco del consorcio europeo, que ha permitido establecer grupos de gravedad, con supervivencias que oscilan entre 50 y 90%, según el nivel previo de hipoplasia pulmonar, lo cual orienta hacia la posibilidad de establecer grupos con una probabilidad de supervivencia muy alta. La mortalidad en los controles no tratados con el mismo nivel de gravedad fue del 92%. Si las cifras demuestran tasas altas de supervivencia, el tratamiento se planteará para grados de gravedad menos elevados (por ejemplo, grupos con mortalidad a priori > 50% y elevada morbilidad).

Otras indicaciones de terapia fetal actual

Masas pulmonares: malformación adenomatoidea quística pulmonar

La masa pulmonar más frecuente es la malformación adenomatoidea quística (MAQ), aislada o en forma de complejo MAQ-secuestro pulmonar. El resto son secuestros pulmonares y, excepcionalmente, quistes broncogénicos o tumores de otros orígenes. En conjunto, se presentan en 1/3.000 embarazos, pero claramente menos del 10% requieren tratamiento, seguramente unos pocos casos al año en España. En principio, una masa pulmonar es de pronóstico casi siempre bueno. Depende fundamentalmente del tamaño, por tanto, de la existencia o no de compresión mediastínica. El tipo histológico es poco relevante. La evolución más habitual en la MAQ es que exista un crecimiento discreto que alcanza su máximo sobre las 25 semanas. A partir de ese momento, en más del 90% el tamaño se estabiliza, e incluso en la MAQ suele reducirse. En raros casos la masa desplaza el mediastino y produce un trastorno de retorno venoso e hidrops fetal. En estos casos, el pronóstico es infausto y la mayoría de fetos morirán in utero.

Los criterios para indicar tratamiento son:

1. desplazamiento mediastínico marcado y
2. signos francos de trastorno del retorno venoso (Doppler de ductus venoso con flujo atrial reverso y/o regurgitación tricuspídea).
3. El tercer criterio es el desarrollo de signos de hidrops, pero lo ideal sería actuar de forma precoz antes de su debut, aunque no siempre es posible.

Para el pronóstico de las masas grandes se ha propuesto utilizar la relación entre el volumen de la masa y la circunferencia fetal, pero la mayoría se basa en un seguimiento estricto, generalmente semanal. El objetivo es evitar la muerte fetal y llegar a la cirugía neonatal sin hidrops.

La técnica de elección, siempre que haya quistes, es la colocación de una derivación en la cavidad mayor o área con mayores cavidades. No existen series publicadas pero sí diversos casos clínicos. Existen algunos estudios recientes que sugieren que los corticoides maternos podrían asociarse a una reducción de la masa, e incluso se han descrito casos de resolución del hidrops. Aunque los resultados deben confirmarse con series más amplias (existen nueve casos publicados), dado lo poco agresivo del tratamiento, parecería razonable intentar la corticoterapia y esperar unos días a una posible mejoría.

Obstrucción urinaria baja

Se define así la obstrucción a nivel de la uretra. La prevalencia se estima en 1/3.000, es decir, unos 165 casos/año en España. En más del 95% se produce por valvas, repliegues anómalos de la mucosa de la uretra posterior. La obstrucción se asocia a lesión renal por compresión e hipoplasia pulmonar por oligoanhidramnios, con mortalidad muy elevada si debuta en fase no viable de la gestación. La obstrucción parcial o la posible permeabilidad del uraco durante un periodo variable podría explicar que existan casos que debuten en momentos variables del embarazo o incluso postnatalmente. El diagnóstico se establece por la combinación de unos signos que por sí solos no son patognomónicos y deben existir siempre en conjunto: presencia de megavejiga con dilatación de uretra posterior (signo de la cerradura), oligoanhidramnios de instauración rápida y dilatación pielocalicial. Por tanto, en presencia de líquido amniótico visible no está indicado un tratamiento fetal. Para ser candidato a tratamiento debe, además:

1. no existir signos de displasia del parénquima (hiperecogenicidad y microquistes periféricos) y
2. comprobarse función urinaria, estudiada en orina y sangre fetal, en márgenes de normalidad.

El tratamiento se basa en la descompresión vesical para permitir recuperar líquido amniótico y para mejorar la compresión sobre el riñón. En casos indicados, con anhidramnios e imagen sugestiva de valvas uretrales, la descompresión permite evitar la muerte in utero o postnatal debido a hipoplasia pulmonar. La descompresión vesical habitualmente no es la única solución requerida por esta patología, que con frecuencia se asocia a otros problemas o disfunciones del sistema nefrourológico. Por esta razón, el tratamiento descompresivo puede preservar o retardar significativamente el deterioro postnatal de la función renal en algunos casos y en otros no tener ningún efecto en el desarrollo de una displasia renal grave. El tratamiento “clásico” es la descompresión vesical mediante derivación vésico-amniótica, con más de 20 años de experiencia. Si se analizan series consecutivas con buena identificación de casos verdaderos de obstrucción uretral, con mala función renal previa, el pronóstico de supervivencia es del 33% (contra un 0% sin tratamiento), y dos tercios de los supervivientes desarrollarán fallo renal a medio plazo. Al contrario, en casos con función renal conservada la supervivencia al año de vida si se trata es del 75 al 91%, frente a un 33% en los no tratados. En un estudio de evolución a largo plazo (media de 5,8 años) todos los niños eran neurológicamente normales. La proporción de niños con fallo renal era del 16%, y un tercio de casos tenían problemas de vaciado vesical. Por tanto, el drenaje vesical mejora sustancialmente el pronóstico en casos bien seleccionados, pero existen dos factores claramente mejorables:

1. es muy difícil mantener el shunt en su sitio, en muchos casos hay que poner varios, y
2. el vaciamiento anómalo durante la vida intraútero puede generar problemas vesicales secundarios postnatalmente.

La técnica que puede constituir el futuro es la cistoscopia fetal y fulguración de válvulas uretrales. Es más compleja técnicamente, pero menos agresiva para el feto; se realiza con vainas de 2 mm. Se trata de una solución teóricamente definitiva y evita muchos de los problemas del shunt. No hay series con casos consecutivos. Algunos grupos disponemos de series pequeñas de casos.

Mielomeningocele

Se empezó a tratar intraútero de forma experimental por un grupo de obstetras y neurocirujanos pediátricos en la Vanderbilt University, Tennessee, EEUU (1994). Se les colocó un injerto de piel materna sobre las estructuras neurales expuestas, inicialmente por vía fetoscópica, que resultó insatisfactoria y, a partir de 1999, por vía abierta, con resultados alentadores: los fetos tienen un alto índice de supervivencia (> 90%), con prematuridad moderada (media de 34 semanas), y presentan menor dilatación ventricular, se revierte el síndrome de Arnold-Chiari y la necesidad de derivación de LCR se reduce a la mitad de los casos y se retrasa durante varios meses. Parece que la movilidad de las extremidades inferiores es mejor. Con el fin de determinar el beneficio real del cierre intraútero, se ha comenzado un estudio conjunto prospectivo, aleatorio y controlado, en los tres centros estadounidenses que tienen programa de cirugía fetal para el mielomeningocele. Los fetos menores de 26 semanas con lesión a nivel de S1 o superior, con hidrocefalia moderada (diámetro ventricular < 16 mm) y Arnold-Chiari, sin otras malformaciones, se adjudican aleatoriamente al grupo de tratamiento fetal o al de tratamiento neonatal. Así se sabrá además si la cirugía fetal consigue disminuir la disfunción esfinteriana y de las extremidades inferiores.

Prevención de la patología fetal

La prevención de las enfermedades fetales se fundamenta en un estricto control del embarazo y de la salud de la gestante. También tiene importancia que la madre haya llevado una vida saludable, con correctos hábitos higiénico-dietéticos y el cumplimiento estricto del calendario vacunal. Igualmente habrá evitado la ingesta de productos teratogénicos durante el embarazo. Existen algunas situaciones concretas en que es posible una profilaxis más específica:

Isoinmunización Rh. Conviene prevenir la sensibilización de la madre Rh negativa administrándole la gammaglobulina específica antiRh precozmente durante la gestación y tras cada aborto o maniobra cruenta (amniocentesis, cordocentesis, etc) o parto de un RN Rh positivo.

Inmadurez del prematuro. Ante una amenaza de parto prematuro, el feto puede ser madurado administrando a la gestante corticoides prenatales y agentes tocolíticos para detener el parto y permitir que los corticoides hagan su efecto (mínimo de 48 horas). Esta maduración afectará sobre todo a los pulmones, disminuyendo la probabilidad de que aparezca una enfermedad de las membranas hialinas, pero también al resto de los órganos y sistemas (menos hemorragia intraventricular, hipotensión arterial precoz, etc).

Metabolopatías. En el feto es posible tratar la acidemia metilmalónica que responde a la vitamina B₁₂ (administrando 10 mg/día de cianocobalamina a la madre) o el déficit múltiple de carboxilasas (dando a la madre 10 mg/día de biotina). También es recomendable reducir la galactosa en la dieta de las gestantes cuyo feto puede padecer galactosemia.

Una situación diferente son las gestantes afectas de fenilcetonuria grave, las cuales si siguen una dieta normal presentarán niveles de fenilalaninemia superiores a 10 mg/dL con grave riesgo de provocar microcefalia y retraso mental en el feto.

Masculinización del feto femenino afecto de síndrome adrenogenital por defecto de 21 hidroxilasa. La glándula suprarrenal fetal puede frenarse intraútero mediante la administración a la madre de 15 μg/kg/día de dexametasona.

Defectos del tubo neural. La administración de ácido fólico disminuye la incidencia y recurrencia del mielomeningocele, siempre que se administre alrededor del momento de la concepción. Por ello se recomienda dar 400 μg/día durante los años fértiles.