Postmadurez

El recién nacido postmaduro o postérmino es todo aquel neonato cuyo embarazo ha durado 42 semanas o más (294 días o más). Estos niños pueden presentar un peso adecuado, bajo o elevado para su edad gestacional y, asimismo, pueden presentar síntomas de dismadurez. La frecuencia varía entre un 3 y un 12%. En la actualidad esta frecuencia tiende a disminuir debido al mayor desarrollo de las técnicas para el cálculo de la edad gestacional y el control del bienestar fetal que justifica que se induzcan los partos antes de llegar las 42 semanas.

Etiología

Mientras no se comprendan claramente los mecanismos que inician el parto normal, parece poco probable que la etiología de la gestación prolongada resulte evidente. La causa es, generalmente, desconocida.

Raramente se encuentran en el feto alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, como anencefalia o agenesia suprarrenal bilateral.

Riesgos perinatales

Cuando la gestación se prolonga pueden existir diversos problemas, como los secundarios a disminución del líquido amniótico (oligohidramnios); macrosomía fetal, que puede complicar el desarrollo del parto (parto prolongado, traumatismo obstétrico, distocias, partos instrumentales); riesgo de pérdida de bienestar fetal (alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal) y líquido meconial, con riesgo de síndrome de aspiración de meconio; signos de dismadurez, con pérdida de peso intrauterino por la insuficiencia placentaria y, como consecuencia, RN de bajo peso; problemas de adaptación al nacimiento con test de Apgar bajo; aumento de la mortalidad perinatal, puesto que el riesgo de muerte intrauterina o intraparto se incrementa a partir de las 42 semanas (la paridad tiene un efecto protector sobre la mortalidad fetal en el embarazo prolongado).

Clínica

Las características clínicas más frecuentes del RN postmaduro son:

• aspecto inusual de alerta con ojos abiertos y mirada viva;
• cráneo bien calcificado y que al tacto aparece más duro de lo habitual;
• cabello largo y grueso;
• uñas largas, tanto de las manos como de los pies.

Puede presentar en mayor o menor grado síntomas de dismadurez, que se caracterizan por cambios cutáneos y pérdida del tejido celular subcutáneo y de la masa muscular. Clifford (1954) clasificó estos eventos en tres etapas clínicas:

• Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada, que se desprende fácilmente, pero que no está teñida por meconio. El cuerpo es largo y delgado.
• Etapa II. Además de los cambios antes mencionados, hay un mayor grado de disfunción placentaria que ocasiona pérdida de bienestar fetal y emisión de meconio, con tinción de la piel, cordón umbilical y membranas placentarias. Ocasionalmente hay depresión neonatal.
• Etapa III. Indica disfunción placentaria avanzada y el feto y la placenta presentan una tinción amarillenta, producto de la exposición prolongada al meconio durante varios días antes del nacimiento. Si estos datos son muy intensos, incluso aparece síndrome de aspiración de líquido amniótico o de meconio, en ocasiones con hipertensión pulmonar persistente o hemorragia pulmonar. Es frecuente la depresión neonatal, con posible encefalopatía posterior. La mortalidad es elevada y los supervivientes pueden manifestar secuelas neurológicas.

En el estudio realizado en Noruega por Geeta et al con una cohorte de 1.167.506 niños de todas las edades gestacionales, los postérmino tienen mayor mortalidad neonatal e infantil que los a término, y al final de la infancia (6 a 13 años de edad), los varones nacidos postérmino presentan un riesgo mayor de muerte. El embarazo prolongado, con el incremento de parto instrumentalizado (cesárea) es un factor de riesgo para presentar epilepsia en la infancia.

Exámenes complementarios

Prenatalmente tienen utilidad los exámenes encaminados a la valoración de la edad gestacional y del funcionalismo placentario (ecografía, test no estresante, test de oxitocina). En el líquido amniótico se constata un descenso de la actividad de la tromboplastina. En el periodo neonatal precoz debe realizarse analítica de sangre y orina, ya que sus alteraciones son, en cierto modo, definitorias de la postmadurez. Estos RN presentan con mayor frecuencia: hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidosis, poliglobulia e hiperbilirrubinemia. Se recomienda realizar radiografía de tórax para descartar el frecuente síndrome de aspiración de meconio.

Diagnóstico diferencial

Se efectúa fundamentalmente con el RN de bajo peso por disfunción placentaria (CIR extrínseco).

Tratamiento

En la sala de partos se estará preparado para asistir a un RN deprimido o con distrés respiratorio por posible aspiración meconial. El postmaduro es siempre un RN de riesgo elevado. Es aconsejable su observación cuidadosa e incluso su ingreso, con los cuidados habituales. La alimentación se efectuará como en un RN normal, insistiendo en su inicio precoz, en las primeras 2 horas de vida, para prevenir la hipoglucemia y vigilando especialmente la hidratación. Si es necesario se realizará rehidratación precoz con solución glucosalina (glucosa al 10% y las necesidades de ClNa), especialmente indicada en aquellos postmaduros con disfunción placentaria, debido a la frecuente asociación con hiponatremia. Se corregirán la hipoxemia y la acidosis. Si existe sospecha de infección se tomarán muestras para bacteriología y se iniciará la administración de la asociación antibiótica habitual. La encefalopatía hipóxico-isquémica y la aspiración de meconio asociadas a hipertensión pulmonar serán tratadas adecuadamente. La hiperbilirrubinemia puede ser prevenida mediante una correcta hidratación y el tratamiento precoz de una posible poliglobulia, en ocasiones relativa o hipovolémica por hemoconcentración.

Profilaxis

Para prevenir la postmadurez en toda gestación el obstetra debe evaluar lo mejor posible la duración del embarazo (ecografías en el primero y segundo trimestres), signos de insuficiencia placentaria en la ecografía y aparición de signos de pérdida del bienestar fetal. Cuando se alcance con seguridad la semana 42 o bien si aparecen signos de pérdida del bienestar fetal, el obstetra puede inducir el parto con prostaglandina E2 o practicar una cesárea. Algunos autores, basándose en los riesgos del embarazo prolongado, abogan por una inducción a las 41 semanas de gestación. La valoración por ultrasonografía de la longitud cervical en el embarazo prolongado puede predecir la aparición espontánea del trabajo de parto.