Principios básicos y perspectivas en Pediatría

El pediatra de hoy es distinto del conocido hace medio siglo y lógicamente en el futuro debe cambiar. No obstante, es lícito pensar que hay principios básicos en nuestra ciencia y en nuestra actividad que no deben olvidarse. En primer lugar, los menores de 15 años son el principal grupo de población en todo el mundo, si bien el 90% de los nacimientos tienen lugar en los países en desarrollo o de baja renta con millones de niños cuya supervivencia está en peligro por causas evitables, como la desnutrición y las infecciones.

El progresivo fenómeno de la globalización acerca muchos aspectos, pero también muestra las grandes diferencias existentes según las distintas áreas geográficas. Pero el interés de la pediatría no está basado sólo en esta razón demográfica. Las demandas de asistencia pediátrica crecen con el progreso, al tiempo que en la pediatría científica y asistencial nacen otras orientaciones, como el predominio de las tareas preventivas, la preocupación social, los trastornos del desarrollo, la bioética o la necesidad de adquirir una competencia cultural y emocional adaptadas al entorno que rodea al niño. Además de la obligada renovación de las técnicas de diagnóstico y tratamiento, continúa el proceso de especialización con la consiguiente repercusión científica y profesional.

Concepto de Pediatría

La pediatría es una necesaria, estimulante y peculiar especialidad médica que nació ante la necesidad, científica y práctica, de conocer la medicina de un ser, cuyas características y reacciones son distintas a las del adulto. Pediatría se refiere en sentido estricto al estudio de las enfermedades de los niños (paidos = niño e iatreia = curación). Puericultura es igual a pediatría preventiva o higiene del niño. A ellas hay que añadir la pediatría social, la pediatría rehabilitadora, la ecopediatría (salud del niño y ambiente), la llamada pediatría del desarrollo referente a la detección temprana de trastornos psicológicos, aunque en realidad crecimiento y desarrollo son hechos básicos de la pediatría y, posiblemente, la biopediatría. Las facetas citadas tienen numerosos puntos comunes y hay tendencia unánime a fundirlas en una sola ciencia: la pediatría que, no sólo se interesa por las enfermedades, sino que estudia al niño en su totalidad.

Las circunstancias varían, según se considere al menor individualmente enfermo como motivo de una especializada asistencia (pediatría clínica), el niño sano en que son precisas destacadas normas de higiene y profilaxis (pediatría preventiva, puericultura, biopediatría), el niño sano o enfermo sometido al influjo físico y psíquico de la comunidad en que se desarrolla (pediatría social y rehabilitadora). Dado que el niño sufre cada vez más agresiones, el pediatra debe ser también el “abogado del niño”. Con la primera ley de especialidades médicas (1955) se otorgó el título de “pediatría y puericultura” pero, a partir de 1977 y legislaciones ulteriores, quedó simplificado como “pediatría”. La actual normativa habla de “pediatría y sus áreas específicas” con la posibilidad creciente de especialidades pediátricas diversas, con el reto de aunar el imprescindible concepto de unidad de la pediatría con la necesaria especialización en sus principales áreas. Además, el pediatra debe considerar al niño como un todo y proyectar su patología en su futuro biopsicosocial y en un entorno determinado.

Límites de la Pediatría

Si por su contenido científico es medicina total de la edad infantil, en cuanto a los límites cronológicos se trata de la medicina aplicada a un periodo de la vida que comienza con el nacimiento y termina en la adolescencia, sin olvidar su intervención en el estudio e investigación del periodo prenatal y la responsabilidad en la salud del adulto.

Periodos de la edad pediátrica

La edad pediátrica tiene a su vez algunas diferencias según el periodo cronológico. Por ello se han intentado divisiones, que el tiempo ha obligado a cambiar. En el momento presente no hay unanimidad en la terminología, influida, por un lado, por la utilizada en inglés y, por otra, por las variables costumbres escolares. Sería deseable un consenso en esta obra, pero ni siquiera los autores principales muestran acuerdo unánime en una encuesta reciente. Tal vez no es cuestión imprescindible, pero sí merece alguna mención. Se distinguían hace tiempo en los países europeos, de acuerdo con un criterio más bien clínico, una primera infancia desde el nacimiento hasta los dos años y medio, en que se completa la primera dentición; una segunda infancia desde los dos años y medio hasta los seis años, cuando se inicia la segunda dentición y antes comenzaba la asistencia a la escuela; y una tercera infancia desde los seis años hasta la pubertad, completando la segunda dentición, aunque hay excepciones con el último molar o muela del juicio, a veces de aparición muy retrasada. Ahora se considera conveniente por la mayoría precisar más periodos:

Recién nacido (RN): el primer mes de la vida o, más exactamente, desde el nacimiento hasta el final de la cuarta semana de vida, 28 días.
Lactante: periodo de vida comprendido entre los 28 días de edad y el final del primer año. Algunos recomiendan 18 y hasta 24 meses para añadir nuevo énfasis a la importancia de la lactancia materna prolongada; correspondería al infant inglés.
Niño pequeño o de corta edad: de 2 a 3 años, con asistencia frecuente al parvulario o guardería, correspondiente al toddler inglés. La Unión Europea, en sus normas de alimentación, utiliza el término de “niño de corta edad”. Se podría usar párvulo, que encaja con su asistencia al parvulario, pero parece término anticuado en nuestra lengua actual.
Preescolar: aplicable ahora para los años 4º y 5º, aunque en realidad en muchos sitios la escolaridad reglada empieza a los 3 años, como sucede entre nosotros como segundo ciclo de la educación infantil. Ya se trata del child en inglés.
Escolar: para referirse al periodo de 6 a 13 años, incluyendo el inicio de la pubertad. La educación primaria en nuestro medio actual va de los 6 a los 12 años y la educación secundaria obligatoria, de los 12 a los 16. Los dos siguientes son para el bachillerato.
Adolescencia: en sentido estricto, de 14 a 18 años. Corresponde en gran parte al término inglés muy conocido de teenagers. Como se verá en el capítulo correspondiente, cabe dividir la adolescencia en 3 subperiodos. El tema no es nuevo. Como recuerda J. Brines, San Isidoro de Sevilla, en cuya cabeza cabía todo el saber de su tiempo, decía:

“Gradus aetatis sex sunt: infantia, pueritia, adolescentia, juventus, maturitas atque senectus”.

Características propias de la Pediatría

Frente a la medicina orientada al estudio de las enfermedades de los diversos órganos, interesa considerar los problemas del organismo en su totalidad, bien sea del adulto (medicina interna), del niño (pediatría) o del anciano (geriatría). Además, la pediatría ofrece una serie de peculiaridades propias:

Biología

Entre las propiedades anatómicas y funcionales del organismo infantil destacan:

Crecimiento. Actividad común a todos los periodos de la infancia, es tanto más acusada cuanto más cerca está el inicio de la vida, imprimiendo especial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pediatría le corresponde el estudio del desarrollo y crecimiento del ser humano, no sólo en el aspecto físico, sino también en el psíquico y en el social. Esto motiva una evolución continua, de modo que el organismo infantil es diferente cada día.

Evolución morfológica. También en este sentido el niño no es una “miniatura del adulto”. Las características morfológicas están expresadas en el conocido esquema de Stratz, mostrando, entre otros datos, que la cabeza del RN corresponde a la cuarta parte de su longitud total, mientras en el adulto representa un octavo de la talla.

Inmadurez orgánica. El niño presenta un estado de inmadurez, más evidente en el periodo del RN, pero a menudo persiste en edades posteriores. El sistema nervioso central (SNC) es uno de los más imperfectamente desarrollados al nacer, pero también son conocidas las manifestaciones debidas a la falta de madurez del hígado, pulmón, riñón, órganos sensoriales o intestino.

Importancia de la nutrición y del metabolismo. Destaca el papel de la alimentación y nutrición en la inmunidad y en el crecimiento, adaptándose a las distintas edades, así como en la terapéutica de algunas enfermedades. Es enorme la trascendencia médico-social de la desnutrición, la obesidad creciente y la anorexia, en especial, la nerviosa.

Inmunidad. El niño pronto queda con su propia inmunidad rudimentaria por la inmadurez de los distintos mecanismos defensivos. No obstante, el lactante es capaz de producir anticuerpos cuando recibe el estímulo de antígenos de suficiente intensidad, por lo que la elevación de la IgM será un buen exponente de infección prenatal o neonatal y las inmunizaciones activas profilácticas pueden aplicarse en los primeros meses de vida.

Solidaridad funcional. Todos los órganos y sistemas del niño constituyen un conjunto íntimamente ligado, de manera que rara es la enfermedad de un órgano o aparato que no repercuta sobre otro o en la totalidad del organismo. Esto se justifica por la situación inmunitaria, la inmadurez neurovegetativa, el estado del SNC y la labilidad metabólica.

Como Letamendi dijo con cierta hipérbole:

el cuerpo es un solo órgano y la vida una sola función. Un ejemplo bien conocido es la patología psicosomática.

Características médicas y clínicas

Médicos y familias reconocen las diferencias en la forma de reaccionar los niños a las enfermedades, lo que condiciona la:

Semiología especial. No todo médico es capaz de asistir correctamente al menor sin un entrenamiento suficiente. De ahí su obligada segregación de la medicina general y a darle el sello de especialidad difícil (Galdó), dada la necesidad habitual de hacer la anamnesis a través de una tercera persona, la frecuente falta de signos subjetivos, la escasa o nula colaboración en la exploración, la aparición de signos clínicos especiales y de otros con diferente significación que en el adulto. De ahí que se pueda definir la pediatría, con Sánchez-Villares, como una “especial manera del quehacer médico en una época de la vida con características y atributos especiales”. El problema se complica porque la patología del niño puede comprender prácticamente todas las enfermedades del adulto (con muy pocas excepciones, pero con grandes diferencias en cuanto a porcentaje de incidencia) y, además, incluye las propias de la infancia. Martínez Vargas señalaba que la pediatría trata de la “patología en el niño y la patología del niño”.

Marcada influencia de la genómica y del periodo fetal. Las principales alteraciones patológicas de origen génico, sin olvidar la importante epigenética, se manifiestan en su mayoría en la edad infantil. Igual cabe decir de la influencia ejercida por distintos acontecimientos patológicos posibles en el periodo intrauterino.

Terapéutica especializada. Existen igualmente puntos diferenciales, como la especial sensibilidad a determinados medicamentos, la diferente tolerancia, la necesidad de dosificar los fármacos con arreglo a la edad, al peso, a la superficie corporal y al estado nutritivo o las dificultades de algunas vías de administración.

Connotaciones sociales y psicológicas

La infancia es la fuente más preciada de energías y esperanzas de una nación porque “el niño es el hombre del mañana”:

Repercusión sobre la demografía. Es importante la influencia de la natalidad, en unos países alta y en otros demasiado reducida, como en España, donde el número medio de hijos es de 1,35 (en 2005, con media europea de 1,41). Hay una discreta elevación en relación con la tasa de años anteriores, que estaba por debajo del crecimiento vegetativo (en 1998, 1,16 de índice de fecundidad, con ascenso a 1,46 en 2008). Otro factor básico es la gran reducción de la mortalidad infantil: entre el 3 y 5 por 1.000 en los países desarrollados, siendo la mínima conocida del 2 por 1.000 en Finlandia y Singapur.

La media oficial en España es de 3,8 por 1.000, con una serie de fenómenos demográficos derivados, entre ellos el incremento de la población: la de España en 2007 es de 44,5 millones, para 731 millones en Europa y 6.515 en el mundo. Influye igualmente en la vida media o esperanza de vida al nacer: la prevista para 2010 es de 85 años para la mujer y 78, con tendencia al aumento. Hace poco se publican datos donde se muestra que en Barcelona las cifras son de 2 puntos más que en la media nacional, lo que se justifica ante todo por la mejor asistencia sanitaria. Las desigualdades no sólo se producen dentro de un mismo país sino cuando se consideran datos mundiales.

El parámetro demográfico que más cambia es la mortalidad de la mujer relacionada con la maternidad: 1 caso por cada 47.000 en Irlanda hasta 1 por 7 en Níger. Este dato va paralelo con la mortalidad neonatal: menos de 4 por 1.000 en España y 66 por 1.000 en Liberia, como otras naciones próximas. Nueve de cada diez de estos fallecimientos son debidos a “causas evitables”.

Interdependencia con la patología del adulto. La patología del adulto, por una parte, influye sobre la del niño y, por otra, recibe la proyección de la salud infantil: “el niño es el padre del hombre”. A veces enfermedades al parecer exclusivas de la edad adulta no son más que secuelas de alteraciones sufridas en la infancia: “el adulto es un superviviente de la infancia”. Son las responsabilidades a largo plazo de la pediatría (Cuadro 1.1.1).

Cuadro 1.1.1. Ejemplos sobre responsabilidad de la pediatría en la promoción de la salud del adulto

Educación alimentaria para la prevención de errores cuantitativos o cualitativos en la dieta, como el exceso de sal, azúcar o de grasas saturadas. Vigilancia continuada del estado nutricional, evitando las deficiencias en macro y micronutrientes y, sobre todo, la obesidad, pero también la ortorexia, empezando por la defensa de la lactancia natural o materna. Colaboración en la profilaxis multifactorial de la hipertensión arterial, diabetes mellitus y arterioesclerosis
Detección y tratamiento de diversas metabolopatías y endocrinopatías, con una primera actuación mediante el cribado neonatal para la hiperfenilalaninemia y el hipotiroidismo congénito
Vigilancia y modificación temprana de los trastornos emocionales, de la conducta y del desarrollo en el niño, que pueden producir consecuencias graves en el adulto
Educación sanitaria para prevenir accidentes, tabaquismo y drogodependencia
Iniciación en un estilo sano de vida, incluido el ejercicio físico apropiado, sin caer en la vigorexia, y la potenciación de la resiliencia frente a los trastornos psicológicos
Disminución de enfermedades infecciosas y sus secuelas gracias al cumplimiento del calendario de inmunizaciones preventivas y uso de la quimioprofilaxis, entre otras normas
Actuación posible frente al asma bronquial y los trastornos alérgicos modificando los diversos factores ambientales exógenos y su interacción con la prevención endógena
Posible intervención favorable precoz para prevenir la osteoporosis y sus consecuencias, procurando una buena masa ósea en el niño y adolescente
Colaboración en la lucha contra las afecciones oncológicas, evitando las radiaciones, la alimentación inadecuada y diversos factores exógenos favorecedores
Lucha contra la insuficiencia renal crónica gracias a la correcta terapéutica de la infección de vías urinarias, del reflujo vésico-ureteral y de otras afecciones nefrourológicas
Prevención de las cardiopatías del adulto, al detectar dislipemias, erradicar la fiebre reumática, corrección quirúrgica de las cardiopatías congénitas y terapéutica médica en diversas cardiopatías adquiridas, como la enfermedad de Kawasaki
Disminución de las hepatopatías crónicas a través de la prevención de las hepatitis víricas y tóxicas, del alcoholismo, de la alteración en hemopatías y metabolopatías, así como la corrección de las anomalías congénitas de vías biliares
Promoción de la salud bucodental evitando las consecuencias locales y generales de las malposiciones dentarias, caries y periodontitis
Procurar una normalidad sensorial mediante la detección precoz de los trastornos auditivos (hipoacusia) y oculares (ambliopía)
Educación sanitaria general gracias a las revisiones periódicas y las frecuentes consultas médicas durante toda la edad pediátrica

Influencia del ambiente y entorno. Surgen con interés creciente centros dedicados al estudio de la salud del niño relacionada con el ambiente. En todas sus edades el menor es particularmente sensible o vulnerable a las influencias del ambiente y entorno, por tanto físico y psicológico. Las condiciones de la alimentación, de la familia, de la vivienda, del clima, de la comunidad, de la higiene general, educación, estilo de vida, de la asistencia médica o del afecto proporcionado por los mayores que le rodean, tienen una pronta repercusión en la vertiente somática y psíquica sobre un organismo en desarrollo. Se presta nueva atención a la escuela, donde el niño pasa muchas horas. En ella pueden suceder diversos problemas, como el acoso o bullying, causante de trastornos psicosomáticos y otros más serios, hasta el suicidio.

Importancia de salud y profilaxis. Cada vez será la salud un aspecto que ocupará más tiempo en el trabajo del pediatra, con tareas diversas de profilaxis, control del normal desarrollo, promoción de la salud y del bienestar. Parece que en ningún otro periodo de la vida tiene tanto interés el estudio del sujeto sano y la promoción de la salud. Igualmente es difícil encontrar una rama de la medicina clínica que preste más interés por la higiene y la profilaxis de las enfermedades. Así lo demuestran los progresos conseguidos en la lucha contra la morbimortalidad infantil y las diversas aportaciones en la profilaxis primaria (vacunaciones crecientes, cloración de aguas, fluoración, yodación de la sal), en la secundaria (diagnóstico preclínico, cribado o screening) y en la terciaria, mediante los progresos diagnóstico-terapéuticos para disminuir las secuelas de la patología aguda y el impacto de la enfermedad crónica.

Características psicológicas. Gracias al mismo progreso de la pediatría es posible que los problemas somáticos dejen paso a los trastornos psicológicos y educacionales, sin olvidar la posible eclosión de nuevas enfermedades. De hecho hay tendencia en los países más desarrollados al aumento de las demandas asistenciales de tipo psicosomático, claramente psicológicas o psicosociales en el niño, favorecidas por su continua evolución desde el psiquismo primitivo del feto y RN, todo lo concerniente al establecimiento del apego, hasta la fase de la adolescencia y la plena actividad intelectual del adulto.

Algunos hitos históricos

En la mayor parte de los periodos históricos los niños fueron infravalorados y, a menudo, abandonados o maltratados. En la Grecia espartana los RN deformes o de poca vitalidad eran sacrificados, arrojándolos en un lugar de la montaña de Taigeto, el punto más alto del Peloponeso.

Fue un precedente de otros intentos de eugenesia más recientes, incluso de nuestros días. No obstante, el interés y conocimiento de las enfermedades de la infancia se remonta a los tiempos más antiguos con descripciones de algunos cuadros clínicos en los tiempos hipocráticos. Conceptos primitivos de pediatría se encuentran en obras médicas tan remotas como los papiros egipcios (Elbers, Smith, Rind). Igualmente aparecen antecedentes valiosos en los escritos de Averroes (nacido en Córdoba en 1126), Avicena (980-1037), Avezoar (Sevilla, 1073-1162) y Maimónides (Córdoba, 1135). En la época romana previa hubo aportaciones de interés, como la de Sorano de Éfeso, que trabajó en Roma, dedicando especial atención a las madres y sus hijos, pero la verdadera obra de protección infantil se inició con el cristianismo. Ya el emperador Constantino rechazó el sacrificio de tres mil niños, cuya sangre debería curarle de una posible afección leprosa. En 1362 se estableció en París el Hôpital du Saint-Esprit y en 1563 el de Enfant-Dieu. En España, en la segunda mitad del siglo XVI, Santo Tomás de Villanueva convirtió parte del Palacio Episcopal de Valencia en un hospicio. En 1567 se fundó en Madrid la primera inclusa, apareciendo posteriormente las demás. En el siglo XIX se crean las “gotas de leche” (todavía existentes con adaptación a los nuevos tiempos), las guarderías, las maternidades y gran parte de las instituciones de protección a la infancia que, debidamente modificadas, persisten en nuestros días, trasformadas en centros de acogida.

Se considera el primer tratado español de medicina infantil el de Jacobo Díaz de Toledo, publicado en 1538 con el título “Opusculum recens natum de morbis puerorum”, aunque en los mejores libros de medicina del mismo tiempo se incluían capítulos interesantes referentes al niño, como sucede en las obras de Francisco López de Villalobos (“Sumario de la Medicina”, 1498) y de Cristóbal de Vega (“Liber de Arte Medendi”, 1564).

La consagración de los estudios pediátricos como saber independiente puede representarse en la obra de Jerónimo Soriano (“Método y orden de curar las enfermedades de los niños”), mientras uno de los libros destacados como importantes en la historia de la pediatría, la “Anweisung zur Kenntnis und Cur der Kinderkrankheiten”, fue publicado por el sueco Rosen von Rosenstein en Upsala en 1765. Antes en Londres (1553) se había editado el “Boke of Chyldren”, de Thomas Phaire. Precedentes de los libros citados en Europa son obras de talante más literario que médico, como la del mallorquín Ramón Lull (“Llibre de Doctrina pueril”, 1279), Arnau de Vilanova (“Regimen Sanitatis Salernitanum”, 12331312) y la de Bagellardus (“Libebellus de Egritudinibus Infantium”, Padua, 1472).

En tiempos más próximos, la pediatría ha ido paralela con su entrada en la universidad y antes con el establecimiento de hospitales infantiles en los siglos XVIII y XIX: Hospital infantil de Great Ormond Street (1769) en Londres, Hôpital des Enfants Malades de París (1802, con publicación del libro de F. Rilliet y A.C. Barthez algunos años después), Hospital de La Charité para niños de Berlín (1830), el de San Petersburgo (1834), en Madrid el Hospital del Niño Jesús (1879), y en Barcelona por el mismo tiempo el Hospital de San Juan de Dios. La primera cátedra en España fue creada en 1886, correspondiendo los catedráticos de pediatría iniciales a las Facultades de Medicina de Madrid, Barcelona, Valencia y Granada. El primer profesor de pediatría en los Estados Unidos fue Abraham Jacobi. Nacido y formado en Alemania, en 1861 fue designado profesor de patología y terapéutica infantil en el New York Medical College.

En 1888, Harvard nombró a Thomas Morgan Roth, también alemán. A principios del siglo XX, von Pirquet pasa de Viena al Johns Hopkins y poco después Bela Shick a la Escuela de Medicina del Mount Sinai en Nueva York. De esta forma la pediatría alemana, que había sucedido en hegemonía a la eminente clínica francesa, pasó la antorcha del progreso a la norteamericana.

La pediatría en el siglo XX comenzó con una primera etapa clínica, que abarcó aproximadamente el primer cuarto de siglo, siendo todavía de tipo descriptivo dominante. Quedaron de ella excelentes exposiciones de la sintomatología de las enfermedades de los niños. A continuación se desarrolló una segunda etapa de predominio etiológico con aclaración de la causa de muchos procesos patológicos, correspondiente de manera general al cuarto de siglo siguiente, aunque como todas no deja de progresar y de tener antecedentes interesantes. En ella se incorpora de manera más evidente la investigación gracias al auge creciente de los estudios de laboratorio, con gran repercusión igualmente sobre las investigaciones funcionales (etapa fisiopatológica) y de anatomía patológica o fase anatomopatológica. Se consigue, en efecto, el conocimiento más exacto de los factores causales de las afecciones antes individualizadas por la clínica y no sólo en relación con las infecciones, sino también a propósito de las enfermedades del metabolismo, nutrición, endocrinología, inmunología y anomalías de órganos diversos. Un tercer periodo se puede denominar etapa terapéutica, ya que se producen grandes avances en la profilaxis (vacunas), la quimioterapia y la antibioticoterapia. En el último cuarto del siglo XX, con variaciones según el nivel de desarrollo de cada país, se difunde la consideración, vigente en el siglo XXI, de estar ante una pediatría verdaderamente científica. Se repite que la medicina es arte y ciencia, pero actualmente no hay pediatría sin ciencia.

Epidemiología y terreno de la Pediatría

Si la pediatría del siglo XX necesitara un monumento, encima del pedestal se debería colocar la imagen de un niño enfermo. Para la pediatría del siglo XXI tal vez habría que cambiar la escultura por otra más grata de un niño sano, pero conservando el pedestal, formado por las bases de la ciencia pediátrica.

En cuanto a las causas de mortalidad durante el primer año de vida (mortalidad infantil en sentido estricto), en el periodo de RN (primer mes de vida) están presididas por la prematuridad, bajo peso al nacer, traumatismos neonatales, incluida la anoxia y otras consecuencias del parto y malformaciones. Como mejor índice de salud se destaca actualmente la mortalidad perinatal. Pasado el primer mes, empiezan a tener importancia creciente en esta fase las enfermedades diarreicas agudas y sus consecuencias (deshidratación) y los trastornos respiratorios graves (neumonía). Entre 1 y 14 años, en los países de buen nivel sanitario las principales causas de muerte infantil son los accidentes, las neoplasias y todavía las consecuencias de la patología congénita. Pero la pediatría no se puede considerar como la medicina interna de la edad infantil, sino que su campo de actuación se confunde, como sucede en esta obra, con el de la cirugía infantil o pediatría quirúrgica, y abarca también problemas que corresponden a las llamadas especialidades médicas en sentido estricto. Todo ello obliga a que el pediatra tenga una formación muy amplia. Sin embargo, para la investigación y una mejor actuación de diagnóstico y tratamiento son convenientes hoy día las especialidades pediátricas, sobre todo en el medio hospitalario.

Las predicciones sanitarias contemplan la desaparición progresiva, pero más lenta de lo deseado, de los viejos problemas infecciosos y nutricionales, al tiempo que aparecen otros nuevos, obligando a enfrentarse con la nueva patología de los países desarrollados, como son los accidentes, obesidad, alergia, inmunodeficiencias, neoplasias, discapacidad, enfermedades crónicas o patología cardiovascular, sin olvidar los trastornos neuropsíquicos, desde el déficit de atención con hiperactividad a la depresión. Un entorno adecuado y una educación correcta serán una buena higiene mental para paliar esta ola creciente de patología futura, donde el estrés sería un destacado factor patogénico con repercusiones, no sólo psicológicas, sino también somáticas, en especial a través de los trastornos inmunológicos.

Factores de cambio en Pediatría

Hay que estar atentos a los estudios epidemiológicos, que muestran el cambio de las enfermedades de los niños con el paso del tiempo y según la situación geográfica. La epidemiología muestra tanto la distribución del proceso patológico en la población como los factores que lo condicionan. La profunda transformación de la pediatría científica y clínica ha sido condicionada por unos fenómenos generales:

a) Disminución de la natalidad en los países desarrollados como el nuestro, hecho ya comentado. Por tanto, hay menos población inferior a 18 años, que se debe y se puede cuidar mejor, como mayor fuente de riqueza en una sociedad cada vez más envejecida. El impacto favorable de los hijos de madre extranjera ha sido evidente. Estos nacimientos han pasado de 3,26 al 12% en 2008. Por ello la pirámide de población para las familias inmigradas es más propia de un país joven, cosa que no sucede con la de España en general.

b) Descenso de la mortalidad infantil. Ha pasado de 186/1.000 en 1900 a menos del 4/1.000, como se indicó. Hay dos factores que se correlacionan positivamente de manera clara con la disminución de la mortalidad infantil: una mayor renta per capita y la asistencia especializada por pediatras.

c) Aumento de la patología crónica y número creciente de secuelas. En parte como resultado paradójico de la mayor eficacia terapéutica.

Comprenden diversas deficiencias físicas, psíquicas y sensoriales o grupos de alto riesgo para padecerlas. Posiblemente el pediatra deberá dejar de encontrar su principal actividad, su mayor gratificación y autoevaluación en el rápido diagnóstico y la pronta curación, basada en un brillante tratamiento etiológico de las enfermedades agudas.

Por el contrario, aceptará que cada vez debe ocuparse más de enfermedades crónicas, en que la mejor terapéutica puede ser la misma presencia del pediatra, dando soporte psicológico a la familia y al niño, y donde los progresos evolutivos son muy lentos.

d) Carácter “científico” de la pediatría actual. Le lleva a ser cada vez más “organicista” y más especializada, de modo que cabe pensar que el pediatra no ve al niño más que en las enfermedades agudas, mientras en no raras ocasiones es visitado por distintos especialistas, pediatras o no (nefrólogo, gastroenterólogo, neumólogo, cardiólogo, ORL, oftalmólogo, ortopeda, estomatólogo). El contenido tan rápidamente creciente de la pediatría ha obligado a la especialización, pero se corre el riesgo de olvidar la consideración unitaria o global del niño.

e) Condicionantes económicos. Alcanza la medicina actual unos límites de gasto difícilmente soportados por la sanidad estatal, siendo preciso recordar, además, que gran parte de los avances científicos están constituidos por una verdadera avalancha de métodos diagnósticos de laboratorio o por la imagen, que puede originar con su abuso una verdadera “yatrogenia por el diagnóstico”. Se trata de una difícil decisión en cada caso y, en general, de un inestable equilibrio entre pediatría primaria: ambulatoria, básica, barata y eficaz, y una pediatría hospitalaria: científica, costosa, pero salvadora de vidas y, al mismo tiempo, motor del progreso médico.

f) Factores socioculturales. Dejando aparte el fenómeno de la inmigración y la pluralidad cultural, considerados en otros lugares, las familias medias tienen más tiempo para dedicar a la salud, presentan un evidente adelanto en su nivel cultural y, en general, una mejor educación sanitaria y, en consecuencia, aumentan las demandas para que el pediatra controle el crecimiento y desarrollo de forma minuciosa y en sus distintas facetas. En ello influye, asimismo, la noción de que los niños han de prepararse muy bien para una sociedad cada vez más competitiva y en que se desea alcanzar un alto nivel de calidad de vida, para lo cual la normalidad física y psíquica parece fundamental. Es un aspecto que puede interferir en la normal relación del pediatra con el paciente y su familia. Existen al mismo tiempo mayores exigencias: el mayor nivel familiar induce a exigir más al pediatra, que debe adaptar su preparación y actividad a estas demandas, que no paran al solicitar una ausencia de enfermedad, un buen crecimiento y una normal nutrición, sino la perfección en el desarrollo.

Algunas paradojas acompañan a los avances pediátricos (diagnóstico, prevención, quimioterapia, cirugía, antibioticoterapia), como son:

Aumento de las infecciones víricas y por nuevos patógenos. Aparecen numerosos virus respiratorios a los que se incorporan o revalorizan los metaneumovirus, rinovirus y virus de las gripes aviar y porcina (gripe A). Igualmente son causa de morbilidad frecuente los polimorfos enterovirus, los virus herpéticos, los rotavirus, no siempre benignos, o el parvovirus humano 19, sin olvidar los retrovirus, bocavirus y coronavirus.

Por otro lado, son nuevos agentes patógenos o relativamente recientes: borreliosis, erhlichiosis, criptosporidiasis, Campylobacter, Legionella, Yersinias o los protozoos propios de las infecciones importadas por la inmigración y los viajes. Estos cambios son más notorios en parte con el descenso de la marea de los microorganismos dominantes en la mayor parte del siglo XX.

Más infecciones oportunistas. Sean por hongos, protozoos, micobacterias, enterobacterias o virus, aumentan en parte por la inmunosupresión obligada por la supervivencia en las inmunodeficiencias primarias y secundarias, para la tolerancia de los trasplantes, la quimioterapia antineoplásica y tratamientos similares. Asimismo, los agentes infecciosos se relacionan, con mayor o menor demostración, con patología no infecciosa desde la displasia broncopulmonar del RN y lactante (¿papel de la amnionitis?), hasta el síndrome hemolítico urémico (Escherichia coli 0157-H7), pasando por el ulcus péptico (Helicobacter pylori), el eritema multiforme (virus herpéticos), la artritis crónica (Yersinia), la parálisis facial (borrelias) o asma bronquial y arterioesclerosis (¿clamidias?).

Antibioticorresistencia. Son conocidos los ejemplos del neumococo o meningococo resistentes a la penicilina, el estafilococo meticilín-resistente, el Mycobacterium tuberculosis multirresistente o el Haemophilus influenzae b resistente a la ampicilina y a la amoxicilina. También hay resistencia en el caso de los virus como el VIH, que requieren para optimizar el tratamiento la asociación de dos o tres fármacos.

Aumento de alergia y autoinmunidad. Puede tratarse de una desviación de los mecanismos de la inmunidad, antes dirigidos a las noxas infecciosas y ahora atraídos por otros objetivos, que pueden ser las propias células del organismo. Existe igualmente la posibilidad de un mayor mimetismo molecular de los nuevos gérmenes patógenos.

Conflictos éticos crecientes. Es preciso adelantar su importancia, ya que los dilemas éticos pueden planearse en las diversas actuaciones del pediatra. Las técnicas diagnósticas, progresivamente más exactas, también a veces comportan mayores peligros, uno de ellos el abuso en unos enfermos, lo que limita su empleo en otros, en contra del principio de justicia. La medicación es más eficaz, pero con efectos secundarios y colaterales crecientes, lo que en ocasiones vulnera el principio de beneficencia. La cirugía es igualmente útil, pero puede ser agresiva.

Los cuidados intensivos pueden ayudar a mantener las constantes vitales de una forma prolongada y artificial o bien mantienen al niño aislado, produciendo carencia afectiva. La investigación científica tropieza en la edad pediátrica con la dificultad de conseguir un consentimiento debidamente informado. A veces no es posible utilizar un nuevo medicamento, porque no ha sido ensayado en el menor, que se convierte en un “huérfano terapéutico”. Otras, hay que decidirse a emplearlos como un nuevo tratamiento, lo que encubre una investigación clínica no bien planificada. Lo mismo ocurre con el empleo de métodos terapéuticos excepcionales, creando nuevos dilemas éticos, que son más frecuentes en el comienzo y final de la vida.

Reto de las enfermedades de baja prevalencia. Se conocen también como enfermedades raras y se definen por una prevalencia menor de 5 casos por 10.000 habitantes (criterio de la Unión Europea). Tienen una etiología variable y su número se sitúa entre 1.500 y 5.000, pero pueden afectar hasta al 4-5% de la población, en países como España. Todo esto condiciona su mayor interés, teniendo en cuenta que son un grave problema asistencial y científico, ya que van ligadas en gran parte a la discapacidad física o psíquica.

Calidad de vida en la edad pediátrica

Una buena calidad de vida (CV) del niño es, lógicamente, uno de los objetivos básicos de la pediatría, interesando en especial la CV relacionada con la salud (CVRS), pero también debe preocupar la CV ambiental, como la misma importancia de los servicios asistenciales. La mayor difusión de todo lo referente a CV es consecuencia, una vez más, del mismo desarrollo, por lo que se está pasando desde una exigencia cuantitativa, como tener de todo y una larga vida, a otra cualitativa, es decir, no basta con sobrevivir, hay que vivir bien.

Condicionantes actuales de la calidad de vida

Incluyen el ambiente y entorno sociocultural y sanitario, donde los viejos problemas van desapareciendo para dar lugar a otros más nuevos o reaparecidos. Cambian las enfermedades, el ambiente, las demandas y exigencias sanitarias y, por supuesto, los enfermos y los mismos responsables de la salud. También se modifica el orden de importancia de los síntomas, de manera que en las áreas de buena sanidad el viejo temor a la fiebre, diarrea o tos deja paso a otras nuevas “epidemias”, como pueden ser las consecuencias del estrés, la violencia y el dolor. Lógicamente, la CV del adulto está influenciada por lo que se haga o se deje de hacer en la edad pediátrica, incluso antes del nacimiento. Por ejemplo, la desnutrición fetal y la neonatal predisponen a la diabetes, hipertensión arterial o hipercolesterolemia y la masa ósea se constituye durante las dos primeras décadas de la vida. Por otro lado, el desarrollo psicosocial puede ser influenciado por la carencia afectiva y otros trastornos tanto de forma temprana como duradera.

Peligros para la calidad de vida

Se debe destacar el aumento de la patología por hipersensibilidad inmunológica como son el asma bronquial o las enfermedades autoinmunes, a las que se incorporó la enfermedad de Kawasaki. Esto sucede de forma paralela a la desaparición de la vieja patología infecciosa, la disminución del empleo de algunos fármacos antiinflamatorios ante el peligro del síndrome de Reye, la mejoría del nivel socioeconómico y la expansión continua del calendario de vacunaciones preventivas. En segundo lugar, la patología nutricional presenta el reto de una obesidad infantil creciente, que en pocos años ha pasado en España a superar el 15% de la población pediátrica y, en el extremo opuesto, el peligro de la anorexia nerviosa en la adolescencia. Por otro lado, la neonatología se enfrenta a la recuperación de prematuros extremos y otros RN con grave patología.

Igualmente aumenta el número de adolescentes y adultos supervivientes de una neoplasia infantil con posibles consecuencias negativas para la CV. Destaca la patología psicológica y la social (drogadicción, fracaso escolar, déficit de atención con hiperactividad, ansiedad, depresión, carencia afectiva, patología crónica, etc), que configura en buena medida la nueva morbilidad y se suman los accidentes y sus secuelas. Una actitud terapéutica correcta tendrá una influencia decisiva en la CV, que debería ser considerada en el momento de seleccionar un determinado procedimiento terapéutico, sea quirúrgico o médico, lo mismo que al decidir el ingreso hospitalario o en una unidad de cuidados intensivos, o bien ante un método diagnóstico, cuando sea de naturaleza agresiva.

Influencia de la asistencia pediátrica, estilo de vida y ambiente

La actuación preventiva y terapéutica de la pediatría condicionan el principal contenido intrínseco de la CV, el estado de salud. Para conseguir una posible modificación favorable son puntos a considerar: disminución de la asistencia hospitalaria, ahora sobrecargada, lo que perjudica al sistema y al mismo menor. Establecimiento en sus justos límites de la atención por especialistas, procurando la colaboración con el pediatra general. Aceptación progresiva del trabajo en equipo, de conocidas ventajas, pero advirtiendo de sus inconvenientes. Reconocimiento pronto de las necesidades y demandas de salud del niño y adolescente. Lucha contra la yatrogenia. Utilización de la genómica cuando permita el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de las enfermedades. No olvidar una correcta analgesia. Un estilo de vida saludable en el niño debe comprender:

Familia estable.
Alimentación correcta.
Higiene escolar.
Salud mental.
Prevención de la adicción al tabaco, alcohol y drogas).
Profilaxis de las enfermedades orgánicas con programas adaptados a cada etapa de la infancia.
Suficiente actividad física, que mejora la función cardiocirculatoria, la respiratoria y el metabolismo (descenso de glucosa, elevación del colesterol HDL).

En cuanto al ambiente, el más próximo es la vivienda. Diversos factores la hacen inadecuada o patógena, con un 25% más de morbilidad de la esperada. La ciudad constituye el mesoambiente donde vive la mayor parte de la población infantil, con riesgo de sufrir la contaminación del aire o del agua, lo mismo que contaminación acústica, lumínica o visual. La TV y otros medios similares producen deterioro de la CV a través del sedentarismo o fomento del erotismo y la violencia.

Estudio de la calidad de vida

Es posible un estudio formal, científico y objetivo, mediante cuestionarios o test, que se pueden sintetizar en dos grandes tipos: unos genéricos, o sea, aplicables a cualquier proceso o situación, y otros específicos para una determinada enfermedad.

Métodos genéricos. Comprenden aspectos de salud física, es decir, la salud general, autosuficiencia o vida independiente, actividades ordinarias, ejercicio o deporte. Se incluyen además la sintomatología, valorando el número e intensidad de trastornos, recaídas o crisis, y la influencia del tratamiento. Se considera práctico el PedsQL aplicado por el entrevistador o por el paciente en su caso y al que responden el niño y los padres. Existe un módulo para estudiar mejor el impacto en toda la familia, de valor confirmado recientemente (PedsQL. Family Impact Module).

Se completarán los cuestionarios con la importante repercusión social como es: actividad social, dinámica familiar, vida diaria, fundamental actividad escolar, repercusión sobre la vida de los padres (ej. el tiempo extra que requiere el cuidado del niño crónicamente enfermo), los problemas económicos, con la lógica sobrecarga que requiere ayuda, y la repercusión sobre el entorno social. Ejemplo de cuestionarios con suficiente atención a esta vertiente social son el mismo PedsQL y el CHQ (Child Health Questionnaire). No debe olvidarse la afectación psíquica, como alteración del comportamiento y conducta; situación de estrés y estado emocional; perturbación creada en la familia, padres y hermanos; pérdida de la autoestima; deterioro de la imagen corporal. Son cuestionarios que abarcan bien esta vertiente psíquica, de nuevo el PedsQL y uno dedicado al asma infantil, el PAQLQ (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire). Estas pruebas pueden hacerse en la consulta de atención primaria o en la del especialista y suponen un dato más para conocer la evolución de la enfermedad y la eficacia de un tratamiento. Se consideran útiles para el estudio de la CV en el niño sano, en el adolescente, en el niño inmigrante, en el hijo del divorcio o de la familia uniparental (madre sola), en el retraso de crecimiento, en la pubertad retrasada o adelantada, en el hipercrecimiento, enfermedades crónicas como el sida, la invalidez resultante de procesos adquiridos, accidentes y malformaciones y una serie amplia de afecciones desde la enfermedad celíaca hasta las cromosomopatías.

Cuestionarios específicos. Son adecuados a cada trastorno patológico, aunque se trata de una cuestión en continua renovación. Algunos ejemplos son los dedicados a la artritis idiopática juvenil, patologías neurológica y muscular, fibrosis quística y asma bronquial.

Pediatría preventiva

Llamada clásicamente entre nosotros puericultura, se ocupa del niño sano. Es tan cambiante como la referente al niño enfermo, obligando en consecuencia a modificar las actuaciones en cada época. El término puericultura etimológicamente significa “cultivo del niño” (puer = niño, cultura = cultivo). El criterio actual es equipararla a pediatría preventiva o higiene del niño en su más amplio sentido, desde antes de su concepción y nacimiento y tanto en los aspectos físicos como psíquicos. Por ello la puericultura comprende la prevención preconcepcional (asesoramiento genético), prenatal (intrauterina), intranatal y neonatal, del lactante, niño pequeño y preescolar, escolar, puberal y del adolescente. Su trascendencia se comprende analizando su intervención sobre la demografía, ya comentada. En los países de intenso crecimiento, según el concepto de lo que se viene denominando “explosión demográfica”, la pirámide de población tiene una base amplia, con la mitad de los habitantes menores de 20 años. La disminución de la mortalidad perinatal y de la infantil es un factor importante en este incremento de la esperanza de vida al nacer. Si de una parte se consideran la mortalidad y morbilidad infantiles y de otra los medios preventivos actuales, se ve claramente la importante repercusión de la pediatría preventiva sobre la demografía infantil. Se ha podido comprobar que el 75% de la mortalidad infantil de hace pocos años era evitable. La eficacia de los programas de promoción de la salud, sea en el hospital o de manera ambulatoria, está plenamente demostrada.

Panorama actual de la pediatría preventiva

La lucha contra las enfermedades infecciosas mediante inmunizaciones activas ha conseguido erradicar unas enfermedades y disminuir considerablemente otras. La morbilidad y mortalidad por infecciones son todavía importantes pero las predicciones de la OMS para Europa en el año 2020 señalan que debería desaparecer la infección como causa destacada de mortalidad. Otro capítulo destacado de la pediatría preventiva es la nutrición. Millones de niños padecen malnutrición y hasta 11 millones mueren cada año por causas evitables y la situación tiende a perpetuarse por el circulo vicioso “desnutrición-enfermedad-pobreza-desnutrición”, mientras se admite que la desnutrición conduce a un retraso del crecimiento somático y en el desarrollo psíquico. En los países desarrollados el interés no está en la deficiencia sino en los errores dietéticos con intervención en la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial o la arterioesclerosis.

Los avances en patología prenatal esperan ir consiguiendo una disminución de las enfermedades genéticas (ej. diagnóstico y tratamiento precoz de metabolopatías), cromosomopatías (cariotipo y asesoramiento genético, diagnóstico prenatal), embriopatías (vacunación antirrubeólica) y fetopatías (CMV, SIDA). Se complementa con la importante pediatría preventiva intrapartum y neonatal, dadas las elevadas tasas de mortalidad perinatal y las graves secuelas de la patología de este periodo de la infancia. También es posible una actividad preventiva sobre trastornos diversos: afecciones cardiovasculares, neoplasias, defectos de visión y audición, pero sin caer en un triunfalismo sanitario, en cuanto siempre habrá problemas viejos y nuevos por resolver. Un ejemplo es la actividad de las recientes unidades de salud medioambiental pediátrica.

Significado de la llamada pediatría del desarrollo

Entre los años 60 y 80 del siglo XX tuvo un especial relieve, como reacción al relativo abandono de su contenido en una pediatría científica muy tecnificada. No es más que la parte de la pediatría que trata del proceso de maduración desde la vida intrauterina hasta su final en la adolescencia. Conviene distinguir entre desarrollo y maduración. Si el primero es la capacidad de manifestar la suma de todos los diversos niveles funcionales en cualquier momento de la vida, la maduración expresa el mecanismo básico del desarrollo, de modo que en su faceta más interesante se resume en el niño en la elaboración gradual de la estructura y función del SNC, como base biológica imprescindible para el proceso del desarrollo. A su vez, el desarrollo será el resultado de la interacción de la biología y el ambiente, lo que viene a ser equivalente a naturaleza y educación. Ambos están muy unidos: los factores ambientales, incluida la alimentación, pueden condicionar el desarrollo de algunas funciones, así como su ritmo general, mientras los factores biológicos del organismo pueden modular el estímulo ambiental, hasta bloquearlo, disminuir o aumentar según los casos. Gracias a esta orientación se han potenciado algunas actividades en la asistencia pediátrica: diagnóstico precoz y tratamiento de las posibles deficiencias físicas, sensoriales y psíquicas; causas de estos trastornos y los medios para prevenirlas. Esto significa para el pediatra un cambio de mentalidad para incluir en su trabajo diario técnicas para el estudio del desarrollo. El pediatra está en inmejorables condiciones para iniciar una detección precoz de los trastornos del desarrollo. Se plantea hoy si existe, lo mismo que en el crecimiento, una aceleración del desarrollo, es decir, una tendencia a alcanzar antes algunas adquisiciones (en algunos estudios se comprueba que en cada generación el CI aumenta 10-15 puntos) o, lo que es más importante, si con programas adecuados es posible acelerar las adquisiciones y evitar los efectos perjudiciales de un ambiente familiar o social desfavorable e incluso las consecuencias de lesiones sufridas por el SNC en las épocas cercanas al parto o en los primeros meses de la vida.

Los llamados programas de intervención primaria, es decir, dirigidos a niños normales, pretenden alcanzar dichos resultados. En ellos se aplica al niño algo más que el contacto habitual con la familia, guardería o parvulario, actuando al mismo tiempo en lo posible sobre la familia y el ambiente, pero es importante no confundir estimulación con excitación. Se puede hacer en el consultorio del pediatra, en la casa, en la escuela o en centros especiales. Por ejemplo, a todas las madres en su primer hijo o bien a las que proceden de un nivel socioeconómico bajo, les beneficia el contacto temprano y amplio con su hijo y que en la revisión del niño durante el primer mes, el pediatra practique una escala de desarrollo. En el lactante mayorcito, es fácil aprovechar la consulta de revisión de salud o por los habituales trastornos menores, para aplicar pruebas de desarrollo, discutir los comportamientos sociales o aplicar las normas de estimulación precoz. Cuando son niños de elevado riesgo de padecer un trastorno del desarrollo, sea biológico (prematuro, asfixia en el parto) o ambiental (problemas psíquicos en la familia, bajo nivel sociocultural, marginación) se recurre a la intervención secundaria, más activa.

No es idéntica a la pediatría socializada, que se ha ido imponiendo en un proceso algo lento. El seguro obligatorio de enfermedad se creó en 1942, pero tardó algo en funcionar. Ahora es universal a toda la población residente en España, si bien en bastantes sitios coexiste con los seguros privados. La pediatría social comprende los distintos aspectos que surgen al estudiar al niño en cuanto miembro de la comunidad o sociedad, es decir, todo lo concerniente a sus relaciones, sea enfermo o sano, con el entorno: familia, escuela, guardería, medio ambiente, colectividad en general. Al margen de su presencia a lo largo de toda esta obra y de un estudio detallado más adelante, parece conveniente dejar previa constancia de su trascendencia y de su panorama actual, cambiante como el de toda la pediatría. Para muchos más que una especialidad de la pediatría, es un enfoque especial y un estado de ánimo peculiar al tratar la problemática infantil. Es muy característico de ella el trabajo en equipo, considerar al niño en su totalidad y actuar, no sólo sobre el niño, sino sobre la familia y la comunidad. Si en pediatría clínica es básico el binomio “médico-enfermo” y en puericultura el binomio “niño-madre”, la pediatría social se fundamenta en el binomio “equipo sanitario-familia”, incluyendo el equipo, no sólo pediatras, sino otros profesionales sanitarios, como enfermeras, psicólogos, pedagogos, epidemiólogos, sociólogos.

Aunque la preocupación social aparece en la pediatría, el panorama actual de la pediatría social en Europa está dominado por las enfermedades sociales y la patología ambiental. Se consideran enfermedades sociales las de una alta frecuencia, morbilidad y mortalidad, con las consecuencias correspondientes sobre la familia, la escuela y la sociedad, como pueden ser algunas enfermedades infecciosas y neoplásicas, a las que ahora se añaden las alérgicas, las psicológicas y los trastornos nutricionales; otras, por su larga duración y gran preocupación pública, por ejemplo, la epilepsia o la diabetes infantil; en otro grupo se trata de procesos de tratamiento con un coste elevado, y aquí conviene señalar las endocrinopatías, como el síndrome adrenogenital, el hipotiroidismo o el enanismo hipofisario. También influyen las importantes repercusiones económicas y la invalidez, con sus dificultades de adaptación: el retraso mental y la parálisis cerebral son dos ejemplos notorios. Finalmente, la enfermedad social es tal en cuanto afecta a un determinado grupo social, de ahí la importancia de la noción de riesgo: son grupos de alto riesgo los de países de baja renta, el cuarto mundo en las grandes ciudades, los niños de familias emigrantes, en paro, no escolarizados; grupos étnicos o sociales marginales, familias en crisis, madres adolescentes, padres con problemas de drogadicción y delincuencia. La patología ambiental reflejará la acción o consecuencias del entorno físico y humano. Ejemplos actuales son: la misma patología psicosocial, los accidentes e intoxicaciones, los efectos adversos de la separación matrimonial y divorcio de los padres, la carencia afectiva, posiblemente los hijos de “matrimonios” del mismo sexo, la inadaptación escolar y el maltrato. En suma, la vertiente social es uno de los datos definitorios de la pediatría en los comienzos del siglo XXI. Podría ser considerada como la nueva pediatría o, tal vez mejor, biopediatría que, como toda la biomedicina, parece ofrecer una cierta garantía de ver la salud como principal objetivo y advertir acerca de los riesgos de una excesiva tecnificación en el cuidado del niño sano o normal.

Derechos del menor

En 1989, al cumplirse el 30 aniversario de esta declaración, una convención sobre este tema amplió en cantidad y calidad los derechos del niño, es decir, del menor de 18 años. Los principales párrafos de la resolución adoptada el 20 de noviembre de 1959, en el curso de la 841 sesión plenaria, por la Asamblea General de las Naciones Unidas, han sido ampliados y confirmados: el niño, en razón de su falta de madurez física e intelectual, tiene necesidad de una protección especial y de cuidados especiales, con una protección jurídica apropiada, tanto antes, como después del nacimiento. Esta protección especial ya fue enunciada en la Declaración de Ginebra de 1924 sobre los derechos del niño y reconocida en la Declaración universal de los derechos del hombre. Destacan los siguientes conceptos: la humanidad debe dar al niño lo mejor de sí misma, a fin de que éste tenga una infancia feliz y se beneficie de una serie de derechos. Todos los niños deben gozar de unos especiales derechos sin distinción o discriminación fundada en la raza, el color, el sexo, la lengua, la religión, las opiniones políticas, el origen nacional o social, la fortuna o el nacimiento. El niño debe beneficiarse de una protección especial, en los planos físico, intelectual, moral, espiritual y social. Debe crecer y desarrollarse en forma sana gracias a una atención prenatal y postnatal adecuadas. Tiene derecho a una alimentación, a una habitación, a esparcimiento (juegos) y a cuidados adecuados. Debe recibir tratamiento y cuidados médicos especiales. Debe crecer bajo el cuidado y la responsabilidad de unos padres (padre y madre). El niño de corta edad no debe ser separado de su madre. El menor tiene derecho a una educación. Debe ser de los primeros en recibir protección y socorro y será protegido contra toda forma de abandono, de crueldad y de explotación así como ser protegido contra las prácticas que pueden llevar a la discriminación racial, religiosa o de cualquier tipo.

Aspectos formativos y docentes en Pediatría

La enseñanza de la pediatría va cambiando al mismo tiempo que su contenido. Para enseñar y aprender pediatría habría que contestar unas preguntas básicas: ¿Qué debemos enseñar?: el contenido actual de nuestra especialidad en sus diversas vertientes. ¿Para qué enseñar?: para alcanzar unos objetivos sanitarios de acuerdo con las necesidades de cada lugar y en cada momento. ¿A quiénes enseñar?: los destinatarios de la docencia en fase de grado, pero también en la especialización y en la imprescindible formación continuada, sin olvidar la educación sanitaria a todos los niveles, en especial los pacientes y familias. ¿Cómo enseñar?: modificando las estrategias metodológicas, sin limitarse a la clase teórica, aunque sea apoyada con métodos audiovisuales y con presentación de casos problema. Los objetivos básicos de la enseñanza de la pediatría en el pregrado o licenciatura (grado en la nueva nomenclatura) se resumen en el Cuadro 1.1.2.

Cuadro 1.1.2. Objetivos básicos persistentes de la enseñanza de la pediatría en el pregrado, grado o licenciatura

Bases de la ciencia y profesión médica
Destacar los conocimientos básicos, con los matices dados por las recientes adquisiciones
Unir a los conocimientos las aptitudes y actitudes, para establecer la base de la competencia
Primeras nociones para una buena relación con el paciente y su familia, lo mismo que para una buena comunicación
Dejar una huella con una semilla que puede dar su fruto en épocas lejanas, cuando aparezcan nuevos problemas
Normas para el diagnóstico clínico, diferencial y etiológico, indicando el papel de la historia clínica básica y las indicaciones de las pruebas complementarias
Introducir nuevos instrumentos de enseñanza, como la informática, la medicina basada en la evidencia y el valor de la tutoría (mentoring)
Seleccionar los problemas patológicos, iniciales o evolutivos, que requieren una derivación del paciente hacia un consultor, un especialista o un centro hospitalario
Conocimiento de los síntomas de las enfermedades más frecuentes en la edad pediátrica
Establecimiento de la prioridad de la prevención a sus distintos niveles (primaria, secundaria, terciaria) y tanto individual como colectiva
Aceptación de los problemas sociales, generalmente trabajando en equipo
Participación en las tareas de educación pediátrica, en la familia, la escuela y la comunidad
Normas elementales para la prescripción terapéutica adecuada, tanto en problemas urgentes, como agudos y crónicos
Puesta al día de las principales posibilidades de tratamiento, sean quirúrgicos como médicos, y de otros tipos. Peculiaridades de la farmacología pediátrica
Supervisión de la patología crónica, de baja prevalencia y compleja, que también recibirá asistencia en el hospital
Normas para la colaboración mutua con hospitales, centros de salud, otras instituciones y colegas diversos
Establecimiento del pronóstico funcional y vital en las diversas afecciones, con insistencia en las peculiaridades y modalidades de comunicación con el niño y la familia, especialmente útiles en este momento
Experiencia clínica supervisada sobre los diversos aspectos indicados, procurando unir siempre enseñanza práctica y teórica
Revisión periódica de la legislación vigente y de las instituciones de ayuda al niño y a la familia
Formación básica en bioética
Distinción de lo normal y lo patológico en cada edad y en cada situación, recordando que todo lo realizado en la edad pediátrica puede tener influencia en el adulto
Advertencia de que los conocimientos adquiridos en la fase de grado deben ampliarse en el postgrado y en la obligada formación continuada

Métodos más actuales son la enseñanza a través del caso problema y más aún la enseñanza a distancia, que no parece apropiada para la fase de licenciatura, pero puede tener un sitio cada vez más evidente en la formación de especialistas.

¿Con qué enseñar?: aprovechando al máximo los recursos docentes, humanos, pero también materiales y no sólo dentro del hospital.
¿Cuando enseñar?: en el tiempo dedicado específicamente para la formación médica y pediátrica, pero igualmente en toda oportunidad y con el ejemplo.
¿Quién debe enseñar?: todos los médicos o pediatras de algún modo pero, para una mayor eficiencia, hace falta vocación, preparación y dedicación, es decir, también la enseñanza es una especialización.

Se consideran 400 horas como tiempo ideal aceptado (mínimo de 300 horas), con adaptación a las directrices de Bolonia, para la enseñanza de la pediatría en el periodo de grado y de cuatro años como mínimo para los postgraduados que deseen especializarse como pediatras, a lo que habría que añadir un promedio de dos años para obtener la formación necesaria para una acreditación especial en una de las subespecialidades pediátricas. Por otra parte, la pediatría sufre las generales condiciones deficitarias para una enseñanza correcta, en la que se conjuguen con acierto la práctica y la teoría: el enseñar a hacer y el enseñar a pensar y discurrir. No obstante y a pesar de las deficiencias docentes, se comprueba que hay bastante paralelismo entre las calificaciones obtenidas durante la licenciatura y la eficacia posterior en la medicina clínica.

Objetivos de la formación pediátrica

Deben plantearse teniendo en cuenta los problemas sanitarios existentes y los recursos posibles. Así, destacan como objetivos generales los conocimientos teórico-prácticos de pediatría (básica para la fase de formación integral polivalente en pregrado), el estímulo de la investigación y establecer las bases para una posible y ulterior especialización postgraduada y, como objetivos particulares, el conocimiento del niño normal, el niño enfermo, el niño en la comunidad y las técnicas de diagnóstico y tratamiento en medicina infantil. Es imprescindible contar con un previo caudal de actitudes (capacidad psicofísica, cualidad innata, vocación, dedicación, aptitud adquirida) y conocimientos tanto de formación teórica, como de experiencia clínica.

El programa debe sufrir una continua evaluación, tanto por los que forman parte de él, sean profesores o alumnos, como por los organismos de supervisión externos. Tal vez sería útil hacer tres grandes apartados, dividiendo el extenso terreno de la pediatría en:

Problemas de alta prevalencia, incluido el niño sano y la mayor parte de la pediatría de atención primaria.
Patología de mediana prevalencia, como la que obliga a la hospitalización, desde una apendicitis a una meningitis.
Enfermedades raras o de baja prevalencia, excepcionales a título individual pero en conjunto de progresivo peso en la asistencia, como las metabolopatías congénitas.

Enseñanza continua o continuada

Es aspecto del mayor interés actual. Parece preciso también revisar e implantar, con carácter cada vez más formal. Un mínimo de 60 horas anuales ha sido preconizado por las instituciones encargadas de armonizar la formación y titulación de los pediatras en los países de la Unión Europea. Sus prioridades serán establecidas de acuerdo con las necesidades sanitarias, los recursos docentes y el rendimiento médico. Como en todo lo referente a la enseñanza, se tropieza con diversos obstáculos: excesivo conservadurismo, resistencia burocrática, falta de modelos conceptuales claros, la misma complejidad del cambio y siempre la escasez relativa de recursos.

Puntos básicos para la enseñanza pediátrica

Entre otros muchos se podrían destacar:

fomentar la adquisición de actitudes, aptitudes y competencia, mediante la sucesión de tutores (mentoring) y entrenadores (coatching), que es la clave del discutido Espacio Europeo de Educación Superior o Directrices de Bolonia, enfocadas a la homologación de titulaciones y mayor movilidad de los estudiantes, para lo que se necesita más profesorado y con mayor dedicación, lo que significa igualmente mayor retribución;
incorporar nociones suficientes de sociología, psicología, ecología, economía y bioética;
dar mayor importancia a la enseñanza práctica, como es la solución de casos o problemas, facilitada ahora por el empleo creciente de simuladores, muy útiles en el caso de pacientes graves o críticos) y realizar la enseñanza integrada en aquellas materias en que sea posible;
adaptar el número de alumnos, no sólo a las necesidades asistenciales, sino a las posibilidades técnicas científicas y docentes de cada centro;
profesorado suficiente en número, preparación y, sobre todo, con probada vocación docente;
estímulo del autoaprendizaje, ya que la misión del docente es ayudar a que otros aprendan y tal vez la clave sería “enseñar menos, para que el alumno aprenda más”;
considerar todos los niveles de enseñanza, ya que los fracasos de la moderna pediatría pueden estar a veces en un empleo incorrecto o tardío de los eficaces métodos de diagnóstico y tratamiento, pero en otras ocasiones los resultados poco satisfactorios serán debidos a circunstancias adversas individuales, familiares o ambientales y a la cabeza de ellas en muchos países sigue estando la errónea educación sanitaria, que no es igual que información;
no olvidar la ayuda docente prestada por la literatura y el cine, que pueden presentar un problema concreto pero también ayudar a una generalización, destacando la utilidad en lo referente a los principios profesionales, instituciones sanitarias, valores médicos en general, competencia emocional, actitudes, factores de bioética, situaciones en el principio y final de la vida.

En suma, todo médico y, muy especialmente el que tenga bajo su responsabilidad el cuidado de niños sanos y enfermos, debería aceptar entre sus obligaciones la de enseñar.

Perfil del Pediatra

La pediatría es una de las especialidades médicas más estimulantes y cuyo ejercicio produce mayor satisfacción. De ahí que los pediatras sean generalmente médicos entusiastas, que cumplen sus misiones de buen grado, a pesar de su creciente complejidad, asumiendo sus tareas como abogados del niño, aunque esto suponga enfrentarse con los adultos que le rodean, a veces hasta con los mismos padres. Deberán luchar para que, además de todas las actuaciones clínicas y preventivas, la infancia siga siendo una etapa feliz y fabulosa de la vida, cuando todo es maravilloso y la ilusión, continua. En una época de pragmatismo y materialismo, el pediatra procurará conservar unas buenas dosis de romanticismo, de tolerancia, de paciencia, de sencillez e incluso de candor.

Así conocerá mejor que nadie el mundo del niño, aunque a menudo éste le pague de entrada con su rechazo, mirándole en la primera consulta con extrañeza, curiosidad y casi siempre temor, lo que justifica reacciones bien conocidas y difícilmente superables por los que no tienen las cualidades del pediatra, un médico que entiende y ama a los niños (¡pero no demasiado!), que se encuentra a gusto entre los menores y que pronto se hace querer por ellos. Debe incluso aceptar la amplitud de su trabajo: no se trata sólo de curar las numerosas y pequeñas enfermedades, sino también de vigilar la alimentación y nutrición, controlar el crecimiento y desarrollo, velar por la adaptación a la familia, escuela y sociedad y protegerlo de infecciones, alergias, traumatismos y toda clase de agresiones. En su actividad diaria el “médico de niños” sabrá obtener, con rapidez y delicadeza, los datos de la peculiar sintomatología. Igualmente en el trato con las madres y familiares debe ser paradigma de paciencia, comprensión y humanismo. Tal vez deba existir para todo esto una tendencia previa, predisposición o vocación, pero la mayor parte de estas cualidades pueden ser adquiridas con la práctica y el ejemplo de los maestros.

El pediatra es un médico con preparación especializada de postgrado durante un mínimo de 4 años (pronto serán, posiblemente, cinco), que le capacita para resolver los problemas clínicos, promocionar la salud de la población infantil y trabajar como integrante o coordinador de equipos multidisciplinarios de salud, cumpliendo las exigencias de toda preparación médica: formación adecuada, información actualizada y dominio de la tecnología. Cuenta con algunas ventajas: el paciente, la ayuda de la familia, el buen pronóstico de muchas enfermedades de los niños, los excelentes resultados terapéuticos. Incluso algún estudio ofrece otras connotaciones positivas: la enseñanza de la pediatría no es decadente, su comprensión intelectual es fácil, el grupo de pediatras resulta menos materialista, emocionalmente más estable, habla menos y no “conceptualiza” demasiado el objeto de su estudio. Pero, en la actualidad, el pediatra tropieza también con obstáculos: el continuo cambio de la morbilidad, los cambios en la composición de la población sometida a sus cuidados, la complejidad de los métodos de diagnóstico, los progresos acelerados en farmacología y también la interferencia de otros profesionales. Los médicos generalistas, los médicos de familia y los mismos cultivadores de diversas especialidades conocen cada vez mejor la patología pediátrica, y están en disposición de intentar la asistencia de niños, a lo que también se sienten atraídos por aquellos aspectos más gratificantes de la patología del menor. No obstante, el trabajo del pediatra se ha incrementado por el aumento reciente de la natalidad en parte por el acceso a la sanidad de los inmigrantes. Ahora hay exceso de trabajo y falta de pediatras. A pesar de todo, conviene prestar atención a otras edades (adolescencia) y otras áreas hasta ahora menos valoradas, como la preventiva, la social, la psicológica y del desarrollo. El hospital pediátrico actual debería atender los cuidados intermedios e intensivos, evitando la asistencia de trastornos leves, de mediana gravedad o mínimos. Éstos pueden corresponder a centros de asistencia primaria o bien a unidades de observación y hospital de día, residencias paralelas o la naciente hospitalización a domicilio. Es preciso que el pediatra siga siendo el médico más capacitado para atender al niño sano y al enfermo, ante los intentos de la administración de quitarle relieve y concederla a otros especialistas. A pesar de una cierta incomprensión, la pediatría general y la de atención primaria no pueden desaparecer. En realidad el pediatra es el mejor invento del siglo XX en relación con el niño. La incorporación creciente de mujeres como pediatras, hasta constituir una gran mayoría, debe influir en la orientación profesional del futuro, incluyendo la posibilidad de una dedicación parcial, compatible con otras obligaciones y tal vez remedio contra el creciente desgaste profesional (burnout). Se considera imprescindible una adaptación progresiva al cambio tanto en el niño como en el ambiente modificando, en consecuencia, el trabajo diario según el escenario donde tenga lugar. Las decisiones del pediatra deben tener en cuenta tanto al niño y su familia como al sistema en que se trabaja, sin dejar de ser crítico, competente, efectivo, seguro y capaz de ver a enfermos y no enfermedades.

Conceptos Básicos

Última actualización el 23/02/2021