Recién nacido de peso elevado

Recién nacido de peso elevado para su edad de gestación (RNPE o LGA) es aquel que presenta un peso al nacimiento superior a un límite prefijado, que estadísticamente está marcado por el percentil 90 (P90) de las tablas de desarrollo intrauterino. El ajuste del limite al percentil 95 (+ 1,96 DS) es también aceptado. El uso de un parámetro definitorio único como es el peso al nacimiento es una práctica común y estaría situado en 4.000 g para la macrosomía o recién nacido de peso elevado (RNPE). La Asociación Americana de Obstetricia fijó el límite en 4.500 g aunque reconoce mayor morbilidad en los neonatos de peso superior a 4.000 g.

La relación entre la edad gestacional y el peso al nacimiento define la situación nutricional del neonato, mientras que la de macrosomía es más útil en obstetricia por su asociación con la posible distocia.

Las tablas de desarrollo intrauterino utilizadas en nuestro entorno establecen límites en P90 para el RN de 40 semanas de edad de gestación en 3.770 g para las mujeres y 3.910 g para los hombres, estando situado el P97 en 4.080 g y 4.170 g, respectivamente.

Frecuencia

Se comunica en la literatura un aumento de la prevalencia de RN de peso elevado, paralela al aumento de la prevalencia de la diabetes y la obesidad maternas. Los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) muestran una tasa de neonatos con peso superior a 4.000 g situada entre el 5 y 5,5 por 100 RN, con variación significativa en la ultima década (1997: 5,21% versus 2007: 5,41%). En otras poblaciones, como en Estados Unidos, es del 10%, y duplican esta tasa países como Dinamarca.

Etiología y patogenia

El crecimiento fetal está regulado por el sistema IGF (factor de crecimiento insulin-like) en interacción con la leptina, aunque los mecanismos no están bien definidos. La excesiva oferta de nutrientes, como ocurre en la diabetes materna, desencadena el hiperinsulinismo, también existente en otros hipercrecimientos genéticos, como el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Los factores de riesgo para el peso elevado al nacimiento son en orden de frecuencia:

1. Diabetes materna. Es la complicación médica más frecuente del embarazo (2,5 al 5%); la hiperglucemia induce hiperinsulinemia y aumento del tamaño fetal, en especial de los territorios insulina sensible, como el hígado, el músculo, la grasa subcutánea, etc. El excesivo crecimiento fetal se produce en el tercer trimestre de la gestación y la macrosomía es inarmónica (índice ponderal superior al P90) y con desproporción entre el perímetro cefálico y el abdominal, aumento de los pliegues cutáneos y otros estigmas que son propios del hijo de madre diabética (HMD). El riesgo de peso elevado al nacimiento se multiplica por 3 o 4 (20-25%) en el hijo de madre diabética y se minimiza con un control adecuado de la glucemia materna.
2. Obesidad materna. La probabilidad de tener RN de peso elevado es tanto mayor cuanto mayor sea el índice de masa corporal materna (BMI). La excesiva ganancia ponderal durante la gestación es también un factor de riesgo. La combinación de obesidad materna junto con una excesiva ganancia durante la gestación origina los neonatos de pesos más elevados.
3. Otros factores maternos. La macrosomía es más frecuente cuando se incrementa la paridad hasta el hijo número 5; la misma circunstancia ocurre con la prolongación de la gestación llegando a duplicarse el porcentaje de RNPE cuando se superan las 42 semanas de gestación. El antecedente de peso elevado al nacimiento en la madre o en un hermano previo duplica el riesgo. Factores constitucionales maternos, como talla superior a 180 cm, peso mayor a 80 kg, y raza blanca muestran mayor riesgo para el nacimiento de RNPE.
4. Factores fetales. El peso del RN varón es superior al de las niñas, y el porcentaje de varones de RNPE es mayor. Por encima de 4.500 g el 70% son varones. Habitualmente se trata de pacientes que presentan estigmas dismórficos y/o malformativos; deben ser diagnosticados para poder sentar un pronóstico y proporcionar la adecuada información genética. Presentan peso elevado algunos pacientes portadores de determinadas malformaciones como en la cardiopatía congénita por transposición de los grandes vasos, asociado o no al HMD. Lo mismo ocurre en las transfusiones fetofetales con crecimiento asimétrico de los gemelos, a favor del feto receptor. Los fetos hidrópicos de etiologías variadas pueden ser también RNPE.

Clínica y complicaciones

Tipo de parto

La tasa de cesáreas entre los neonatos de peso elevado se duplica frente a los de peso normal. El traumatismo obstétrico es más frecuente en el neonato macrosómico nacido por vía vaginal, así como la probabilidad de que se produzca una distocia de hombros, que es del 9-10% y se eleva al 16-20% cuando se trata de un HMD.

Traumatismos obstétricos

Son secundarios a la distocia de hombros, y el 75% de los RNPE con lesión del plexo braquial tienen este antecedente. Se incrementa el riesgo de otros traumatismos, como la fractura de clavícula, humeral, cefalohematoma, hemorragia subdural, etc.

Asfixia perinatal

Ligada al desenlace de las distocias que presentan.

Hipoglucemia

Presente en el 30-40% de los HMD; la tasa de hipoglucemia entre los RNPE sin antecedentes de diabetes materna es del 1520%; su presentación es precoz y obliga a realizar un control estrecho de la glucemia en las primeras horas de vida. La hipoglucemia neonatal igual o inferior a 40 mg/dL (2,2 mmol/L) es el límite aceptado en las primeras 24 horas de vida y su trascendencia en el desarrollo neurológico evolutivo es controvertida en el RNPE.

Malformaciones congénitas

Existe un aumento significativo de anomalías congénitas menores, como pie talovalgo o subluxación de caderas, en probable relación con la compresión intrauterina. Con mayor frecuencia aparecen malformaciones angiomatosas combinadas con hidrocefalia, situaciones en las que el peso elevado puede ser más consecuencia de la malformación que su causa. En el HMD existe un incremento significativo de malformaciones congénitas mayores, tanto en la diabetes tipo 1 como en la gestacional.

Trastornos hematológicos

La policitemia asociada a la transfusión feto-fetal o la anemia que acompaña al hidrops fetal son problemas presentes en el RNPE que forman parte de un síndrome clínico común.

Tratamiento

Medidas generales. La determinación seriada de glucemias en las primeras horas de vida se debe pautar de forma protocolizada, comprobándola con extracción venosa cuando se detectan glucemias inferiores a 40 mg/dL. Se recomienda alimentación precoz y la vigilancia de la evolución del peso en los primeros días de vida, para evitar la excesiva pérdida ponderal neonatal.

Tratamiento etiopatogénico. El control de la hipoglucemia se basa en la administración de solución glucosada endovenosa que mantenga la glucemia en rango de la normalidad, evitando generar hiperglucemia.

El aporte endovenoso será descendente y la alimentación enteral a débito continuo puede estar indicada. En el síndrome de Beckwith-Wiedemann se controlará la hiperinsulinemia. El hijo de madre diabética y los hidrops fetal se tratarán con las medidas específicas adecuadas.

Tratamiento de las complicaciones. Los traumatismos obstétricos serán manejados con las medidas ortopédicas y rehabilitadoras que procedan. Otras complicaciones, como la hipoxia perinatal, la anemia, la poliglobulia y el distrés respiratorio, no difieren en su tratamiento del establecido para otras etiologías.

Profilaxis

Las prácticas médicas más eficaces para el control y el diagnóstico de la macrosomía fetal son el adecuado control de la gestante obesa y/o diabética, evitar la excesiva ganancia ponderal de la gestante y valorar con precisión el tamaño fetal. La indicación del parto vaginal debe hacerse tras comprobar la adecuada proporción pélvico-cefálica y el tamaño de la cintura escapular fetal. La distocia de hombros es una emergencia obstétrica que requiere un manejo rápido y eficaz, para evitar las lesiones del plexo braquial y las fracturas esqueléticas.

Pronóstico

La predisposición a la obesidad en el RN de peso elevado persiste a lo largo de su vida y existen estudios epidemiológicos que encuentran una correlación positiva entre el peso al nacimiento y el índice de masa corporal en los tramos etarios sucesivos. En las mujeres el riesgo de tener, a su vez, hijos macrosómicos está incrementado.

Un mayor peso al nacimiento también se ha relacionado con el cáncer de mama. En los estudios realizados en pacientes pediátricos obesos, el antecedente de RNPE se asocia a mayor riesgo de presentar síndrome metabólico, frente a los de peso adecuado al nacimiento (65% versus 42,3%). Los niños macrosómicos, hijos de padres obesos, tienen mayor prevalencia de obesidad y en ellos los factores genéticos y ambientales se superponen.