Requerimientos Nutricionales

La salud del adulto se programa, en gran parte, por lo que sucede o deja de ocurrir en etapas tempranas de la vida. La alimentación durante el embarazo, la lactancia y la infancia se consideran las bases sobre las cuales se construye la nutrición, la salud y el bienestar tanto a escala individual como poblacional. La nutrición, que actúa en etapas críticas del desarrollo, condiciona de forma importante el patrón de crecimiento, la composición corporal y el desarrollo posterior, tanto somático como mental.

El conocimiento de las necesidades nutricionales constituye la base teórica indispensable para determinar la alimentación ideal de un individuo en cualquier periodo de la vida y en diferentes condiciones ambientales. El objetivo de la nutrición no es sólo conseguir un crecimiento y desarrollo adecuados, sino evitar carencias nutricionales y prevenir enfermedades con alta morbilidad y mortalidad en el adulto relacionadas con la dieta. Durante la digestión los alimentos son transformados en nutrientes, aportando la energía indispensable para asegurar el mantenimiento de los equilibrios biológicos, así como los elementos constitutivos del organismo que permiten la conservación de la materia viva sumida en una incesante renovación.

El rápido crecimiento del niño durante el primer año de vida y su continuidad hasta el final de la adolescencia conlleva unas necesidades nutricionales superiores a las de cualquier otra época de su existencia. Un suministro insuficiente de los nutrientes adecuados durante este periodo tendrá efectos adversos sobre su desarrollo. Durante la infancia y la adolescencia los procesos de crecimiento y maduración física y de la personalidad, no sólo influencian la cantidad de nutrientes ingeridos y la forma de ingerirlos, sino también la actitud del niño ante los alimentos; se establecen los hábitos alimentarios, madura el gusto, se definen las preferencias y las aversiones, y, por tanto, la base del comportamiento alimentario para toda la vida.

Las recomendaciones de ingesta más utilizadas son las elaboradas por el Comité de Expertos Food and Nutrition Board de la National Research Council, que en publicaciones periódicas establecen las denominadas raciones dietéticas recomendadas y que se consideran adecuadas para cubrir las necesidades del 97-98% de la población de referencia.

Necesidades energéticas

La utilización de la energía de los alimentos se suele determinar por calorimetría indirecta, en donde el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono son determinados después de la ingestión de alimentos. El cociente respiratorio (CR) es la relación entre el volumen de dióxido de carbono producido y el volumen de oxígeno consumido. El CR de las grasas es de 0,7; el de las proteínas, de 0,8 y el de los hidratos de carbono, de 1.

El gasto energético está integrado por varios componentes:

1. Metabolismo basal (MB). Se define como el “gasto energético del organismo en reposo, en ayunas y a la temperatura de neutralidad térmica”, cuando únicamente se producen las oxidaciones necesarias para asegurar el mantenimiento de la vida. La edad, sexo, tamaño corporal, el sueño, la fiebre o el ayuno pueden modificar el metabolismo basal. Diversas ecuaciones permiten calcular el metabolismo basal en el niño.

2. Actividad física. Las necesidades energéticas asociadas a la actividad física representan del 20 al 30% del gasto energético. Dependen del tipo de actividad y deporte que se practica y de su intensidad.

   Las diferencias, según se trate de un día sedentario o activo, pueden ser de más de 1.000 kcal. Es también distinto si debe realizarse un deporte de gran gasto energético, como el tenis individual u otro en el que la relación peso/fuerza es crucial, como la gimnasia. Los varones suelen tener unos valores de actividad física superiores a las mujeres. La forma más extendida para valorar este tipo de energía es la utilización de los equivalentes metabólicos para cada tipo de actividad física (MET).

3. Termogénesis o gasto térmico de los alimentos: supone entre el 1012% de la energía ingerida. Esta energía se utiliza para la absorción intestinal, transformaciones bioquímicas y acúmulo de nutrientes. Varía en relación con la exposición a temperaturas extremas o situaciones patológicas diversas. La termogénesis postprandial se puede medir también por calorimetría indirecta.

4. Energía necesaria para el crecimiento. El llamativo crecimiento del niño durante su primer año de vida (triplica su peso) y su continuidad hasta el final de la adolescencia conlleva unas necesidades nutritivas peculiares. El coste energético del crecimiento comporta dos elementos: el valor energético del tejido o producto formado, y el costo energético de su síntesis. El costo energético total depende de la composición del producto. Los valores de costo medio son 5,7 para las proteínas, 9,3 los lípidos y 4,3 kcal para los glúcidos.

El metabolismo basal depende de la masa de tejidos orgánicos activos, de la proporción de cada uno de ellos y de la contribución de cada tejido al metabolismo energético del organismo. La transformación de la composición del organismo con la edad tiene gran influencia sobre las necesidades energéticas, ya que ciertos órganos participan de forma más activa que otros en el metabolismo. Así, en el RN, el cerebro representa el 10% del peso corporal y puede llegar a absorber el 40% de la energía necesaria. En el lactante el MB es muy elevado (54 kcal/m²/h); posteriormente va disminuyendo de forma progresiva y, al llegar a los 13 años, es sólo de 41 kcal/m²/h, es decir, el niño necesita tantas más calorías cuanto más pequeño es.

Para el caso del adolescente, las necesidades diarias se evalúan aproximadamente en 1.600 kcal para el MB, 600 para el trabajo muscular habitual y 200 para la digestión y absorción de alimentos, o sea, un total de 2.400 kcal. El MB en la mujer sólo requiere 1.200 a 1.450 kcal, lo que comporta que en ésta las necesidades energéticas sean menores. La actividad muscular conlleva también un gasto considerable y, por tanto, los requerimientos estarán en relación con la intensidad del ejercicio. En las tablas 11.2.2 y 11.2.3 se detallan los requerimientos calculados de calorías para niños de distintas edades y recién nacidos normales.

Necesidades de proteínas y aminoácidos

Las proteínas son componentes esenciales para la nutrición, crecimiento y reparación de tejidos y suministro de nitrógeno y constituyen del 15 al 20 por ciento de la masa corporal. Son polímeros de aminoácidos de elevado peso molecular que, además de contribuir al metabolismo energético, cumplen una función estructural y forman parte de unidades bioquímicas especializadas (enzimas, hormonas, anticuerpos).

Las proteínas están formadas a partir del mismo grupo de aminoácidos. Todos tienen un grupo amino (-NH₂) y un grupo carboxilo (-COOH) unidos a un mismo átomo de carbono. Su unión forma los péptidos y polipéptidos. La condensación y formación de una “unión peptídica” entre el grupo carboxil de un aminoácido y un grupo amino del otro determina la formación de la proteína. Las proteínas sencillas sólo contienen aminoácidos; las conjugadas tienen distintos grupos prostéticos: lípidos (lipoproteínas), glúcidos (glucoproteínas), metales (metaloproteínas).

Las necesidades en proteínas corresponden al “valor mínimo del aporte proteico alimentario que equilibra las pérdidas nitrogenadas del organismo”. En el niño y en la mujer gestante o amamantando, las necesidades proteicas engloban las necesidades asociadas al crecimiento tisular o a la secreción láctea. Se sabe que el valor nutritivo de los alimentos nitrogenados es proporcional a su contenido en nitrógeno. El organismo gasta un mínimo en nitrógeno, incluso cuando el aporte es muy bajo o nulo.

La técnica del balance nitrogenado permite observar si la cantidad de proteínas metabolizadas en el organismo es superior, igual o inferior a la ingesta proteica y, por consiguiente, permite evaluar los requerimientos en aminoácidos y nitrógeno. Si la ingesta es superior a las necesidades, es posible la construcción de tejidos y la retención nitrogenada, el balance nitrogenado es positivo y se mantendrá en equilibrio siempre que se satisfagan las necesidades mínimas. Si la ingesta proteica es inferior a las necesidades, el organismo consume sus propias proteínas, y el balance nitrogenado es negativo, situación en la que especialmente el hígado y el músculo ceden proteínas para su utilización metabólica, mientras el cerebro las presta con mayor dificultad.

El valor nutricional de las proteínas depende de la presencia de aminoácidos esenciales y de su proporción con los no esenciales; los primeros no deben sobrepasar el 20-25% del nitrógeno alimentario total.

Una proteína es de alto valor biológico cuando un aporte no muy elevado de ella es capaz de ofrecer la cantidad necesaria de cada aminoácido.

La ovoalbúmina sirve de referencia y se le otorga el valor 100, siendo 85 para la lactoalbúmina, 75 para las proteínas de la carne y de la soja, y entre 40 y 60 para las legumbres y cereales. Los aminoácidos que más limitan el valor biológico de las proteínas son los azufrados, la lisina y el triptófano, pero las proteínas se complementan, aportando unas los aminoácidos que otras no tienen; la harina de maíz, pobre en lisina y triptófano, ofrece sus aminoácidos azufrados a las proteínas de la leche, que son deficientes en cisteína y metionina. El aporte de proteínas de origen animal y vegetal en una proporción del 50% ofrece un conjunto de aminoácidos suficiente, tanto desde un punto de vista cualitativo como cuantitativo. Otra de las cualidades que confieren valor biológico a las proteínas es su digestibilidad: En las proteínas animales es del 95-99%, y en las de origen vegetal del 75-90%. Para una dieta equilibrada que satisfaga las necesidades en el niño se requiere que entre el 11-15 por ciento de las calorías procedan de las proteínas.

Una de las recomendaciones nutricionales que puede hacerse con confianza es que la leche humana es el alimento ideal en recién nacidos a término; su contenido de proteínas, 0,9 g/dL, es bajo en relación con otras especies animales. El bajo contenido proteico indica que estas proteínas poseen una alta calidad nutricional y son digeridas y absorbidas con eficacia. El contenido proteico de la leche humana disminuye durante la lactancia y la velocidad de crecimiento se reduce a mayor edad, por lo tanto los requerimientos proteicos disminuyen con la edad. Se ha calculado que las necesidades proteicas de los lactantes mayores alimentados a base de proteínas distintas a las de la leche humana se encuentran entre 1,5 a 2,5 g/kg/día.

Necesidades de grasas

Las grasas o lípidos son compuestos orgánicos de bajo peso molecular, insolubles en el agua y solubles en determinados solventes orgánicos (éter, benceno, cloroformo). Se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza en animales, plantas y microorganismos. Se utilizan de forma principal como fuente de energía, pero poseen también importantes funciones.

La mayor parte de las grasas están constituidas por triglicéridos o grasas neutras, que son ésteres de glicerol y ácidos grasos. Una pequeña proporción está formada por mono y diglicéridos, ácidos grasos libres y compuestos más complejos, como fosfolípidos y glicolípidos. Los triglicéridos sirven como fuente concentrada de energía, vehículo de vitaminas liposolubles y protección y aislamiento térmico. Además, contribuyen a hacer los alimentos más agradables al paladar.

Los ácidos grasos son constituyentes tanto de los triglicéridos, como de lípidos complejos y pueden esterificar al colesterol. De acuerdo con la longitud de su cadena se clasifican en:

1. Ácidos grasos de cadena corta (4-6 carbonos).
2. Ácidos grasos de cadena media (8-12 carbonos).
3. Ácidos grasos de cadena larga (14-18 carbonos).
4. Ácidos grasos de cadena muy larga (≥ 20 carbonos).

La estructura de la cadena carbonatada, que puede tener entre los átomos de carbono, bien enlaces simples o bien enlaces etilénicos (dobles enlaces), permite clasificarlos en ácidos grasos saturados y ácidos grasos insaturados.

Los ácidos grasos saturados abundan en los animales terrestres, especialmente en los mamíferos, aceites de procedencia vegetal, los de coco y de palma. Los ácidos grasos monoinsaturados, concretamente el ácido oleico, es frecuente en el aceite de oliva. Entre los ácidos grasos poliinsaturados, el más abundante es el ácido linoleico, ácido graso esencial, precursor de la familia omega 6, que se encuentra en los aceites de semillas: girasol, maíz, cártamo, germen de trigo, pepita de uva y cacahuete.

Dentro de los ácidos grasos de la serie omega 3, el ácido alfa-linolénico, ácido graso esencial, se encuentra en cantidades pequeñas, aunque suficientes desde el punto de vista nutricional, en los aceites de lino, calona y soja. Sus derivados, el ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico, elevados en los pescados, tienen un gran interés nutricional. Algunos ácidos grasos son precursores de compuestos importantes, como las prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y participan en la regulación de la presión arterial, dilatación vascular, integridad de membranas y funciones inmunológicas.

Las necesidades de grasas son difíciles de determinar ya que, junto a los requerimientos energéticos, hay que determinar las necesidades de ácidos grasos poliinsaturados. Se recomienda, para una dieta equilibrada, que entre el 30-35 por ciento de las calorías procedan de las grasas.

El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomienda, para el lactante, un mínimo 3,3 gramos de grasas por 100 kcal (30 por ciento de las calorías totales) y 300 mg de ácido linoleico (2,7 por ciento del total). El Comité de la ESPGAN recomienda 4-6 g/100 mL de fórmula (40-55 por ciento de las calorías) y el 1-3 por ciento del aporte calórico, como ácido linoleico. Se aconseja que la relación ácido linoleico/ácido linolénico sea 10/1, igual que en la leche materna. Actualmente, cobra especial interés de que los lactantes requieran aporte suplementario de ácidos grasos de más de 18 carbonos y dos o más dobles enlaces. Los más importantes en la nutrición son el ácido araquidónico (22:4ω-6) y el ácido docohexanoico (22:6ω-3). Los ácidos ω-6 y ω-3 son los de mayor prevalencia en el sistema nervioso central y en las membranas de los fotorreceptores retinianos. Ambos se sintetizan a través de la misma serie de reacciones de desaturación y alargamiento a partir de los ácidos linoleico (18:2ω-6) y α-linolénico.

Las dietas ricas en grasas poliinsaturadas deben contener cantidades apropiadas de vitamina E, por lo menos 0,5 mg de equivalentes de tocoferol por gramo de ácido linoleico, para garantizar el metabolismo normal de estos ácidos grasos; de lo contrario pueden ocurrir estados hemolíticos, sobre todo cuando se añade hierro adicional (generador de radicales libres) en la dieta.

Necesidades de hidratos de carbono

Los carbohidratos son compuestos formados por carbono, hidrógeno y oxígeno. Constituyen la principal fuente de energía en la alimentación humana. Comprenden azúcares, como la glucosa, fructosa y lactosa, y polisacáridos, como el almidón, las dextrinas y el glucógeno, así como otros materiales no disponibles, como la celulosa, gomas y pectinas. Una dieta prolongada sin carbohidratos parece inconcebible.

Por esta razón no se acostumbran a definir específicamente los requerimientos en hidratos de carbono. Sólo el SNC los necesita de una forma específica, y son intercambiables con los lípidos como fuente de energía.

La cantidad aconsejada, para el lactante, es de 8-12 g/100 kcal (5,48,2 g/100 mL) exclusivamente en forma de lactosa durante los cuatro primeros meses de vida. Posteriormente se puede introducir una pequeña cantidad de dextrino-maltosa y sacarosa. Deben aportar entre el 50-55 por ciento de las calorías de la dieta.

Hay que evitar la adición de sacarosa, y es importante la administración de féculas y cereales que, además de su valor energético, aportan fibras reguladoras del tránsito intestinal.

Necesidades en agua, vitaminas y minerales

Agua

El estudio de la composición química del organismo humano ha mostrado que es el elemento más importante desde un punto de vista cuantitativo al constituir del 60 al 65% del peso corporal en el adulto.

Durante los primeros meses de vida el porcentaje de agua varía mucho, desde el 80% del peso al nacimiento hasta el 65% al final del primer año de vida, a partir del cual permanece constante. El mantenimiento del contenido hídrico del organismo es fundamental: una pérdida del 10% comporta una sintomatología grave y si es del 20% desencadena la muerte.

El agua juega un papel importante en todos los procesos de intercambio. Los caminos de la pérdida de agua del organismo son muy conocidos. El aporte de agua se realiza por tres vías de desigual importancia:

1. Agua de la bebida.
2. Agua de los alimentos, con cantidades muy variables, que pueden llegar hasta el 95% de su peso.
3. Agua metabólica, originada en el proceso de oxidación de los alimentos.

La oxidación de 100 g de glúcidos permite la formación de 60 g de H₂O, 100 g de lípidos forman 110 g y 100 g de proteínas 41 g. Un aporte calórico de 2.800 kcal en forma de 350 g de glúcidos, 100 g de lípidos y 100 g de proteínas se acompaña de la formación de 360 g de H₂O por esta vía de oxidación. Corresponde aproximadamente al 15% del agua total aportada por la alimentación.

Durante el primer año las necesidades de agua son muy elevadas, de 1,5 mL por kcal consumida, aproximadamente de 150 mL/kg de peso y día. A partir del segundo año los requerimientos hídricos disminuyen progresivamente, siendo de 1 mL/kcal.

Vitaminas

Una alimentación compuesta de pocos alimentos o de alimentos muy purificados provoca deficiencia. Al ser unas liposolubles y otras hidrosolubles, es fácil suponer en que alimentos aparecen cada una de ellas en mayor proporción.

El comité de expertos de la Academia Americana de Pediatría recomienda que todos los niños, incluidos los alimentados exclusivamente con leche materna, los de mayor edad y adolescentes, reciban un mínimo de 400 UI/día. El inicio debe hacerse desde poco después del nacimiento.

Estas directrices revisadas para la ingesta de vitamina D se basan en la evidencia de los nuevos ensayos clínicos y la precedencia histórica de la seguridad que 400 UI de vitamina D por día en la población pediátrica y adolescente. Nuevas evidencias apoyan un papel potencial para vitamina D en el mantenimiento de la inmunidad innata y la prevención de enfermedades, como la diabetes y el cáncer. La recomendación actual sustituye a la anterior de un mínimo de ingesta diaria de 200 UI/día de vitamina D.

Minerales

Un aporte suficiente y equilibrado de minerales es imprescindible para el correcto funcionamiento del organismo. Los alimentos de origen animal y vegetal no aportan la cantidad adecuada de Na, siendo necesario añadirlo en forma de ClNa. Entre los minerales necesarios al organismo los que deben ingresar en mayor cantidad son el fósforo, calcio y magnesio.

Nutrición materna, fetal y neonatal

La nutrición antes y durante el embarazo, y posiblemente el estado nutricional de la madre, influencian el crecimiento fetal. La madre debe ganar entre 10 y 12 kg durante el embarazo, tanto por el incremento de los productos fetales (5,0 kg), como por las transformaciones de la madre, como el crecimiento del útero y de los senos y el aumento del volumen del líquido extracelular y del líquido intersticial (4,5 kg); los 1-3 kg restantes son debidos tanto al aumento de la masa grasa como al de la no grasa. Estos incrementos representan un aumento de 925 g en proteínas y 480,2 g en grasa. Los requerimientos proteicos, con un 60-70% de utilización, son para la mujer no gravídica de 0,7-1,00 g/kg/día; durante el embarazo deben añadirse de 0,09-0,22/kg/día. En cuanto a minerales, es necesario recordar la alta incidencia de anemias nutricionales durante el embarazo (falta de Fe absorbible y folatos), por lo que se recomienda un suplemento de 30-60 mg de hierro ferroso. En vista de la evidencia que relaciona la ingesta de folatos con deficiencia del tubo neural en el feto, es recomendable que todas las mujeres que puedan quedarse embarazadas consuman 400 μg de ácido fólico sintético en los alimentos fortificados y/o suplementos, además de ingerir folatos de una dieta variada.

Se asume que una mujer debe seguir consumiendo 400 μg de ácido fólico hasta que se confirme su embarazo y pase a una fase de control prenatal, habitualmente tiene lugar tras el periodo periconcepcional, fase crítica de formación del tubo neural. Las ingestas dietéticas de referencia se elevan para este periodo hasta 600 μg de ácido fólico/día.

Desde la formación del embrión hasta el nacimiento el aporte nutricional se realizará de diferentes maneras. Durante una primera etapa el blastocito, no sujeto al útero, absorbe nutrientes a través del trofoblasto; cuando se implanta en la pared uterina, antes de que se constituya la circulación placentaria, se forma un espacio sinusoidal, el sincitio, entre los tejidos embrionarios y los maternos, donde se descaman células que aportan los nutrientes necesarios. Durante el tercer mes de la gestación se acaba el desarrollo de la circulación placentaria y el feto comienza a nutrirse a través de sus vasos umbilicales. En ese momento el feto humano pesa unos 30 g. El gran aporte nutricional que el feto necesita lo irá recibiendo progresivamente durante los 6 últimos meses de la gestación. Al final de la misma el feto estará realizando una aposición nutricional en sus tejidos del orden de 700 mg de N, 300 mg de Ca y 140 mg de P cada día. Los gases y el agua se difunden libremente a través de la placenta, pero los demás nutrientes pasan la barrera placentaria de manera activa, o sea, mediante mecanismos específicos. Los HC llegan en forma de glucosa y el mismo feto sintetiza su propio glucógeno (aumenta sobre todo durante la última parte de la gestación en el hígado y el músculo esquelético). Durante las primeras fases de la gestación no se acumula grasa, si se exceptúan los lípidos esenciales y los fosfolípidos necesarios para la construcción del sistema nervioso y las paredes celulares; los ácidos grasos necesarios para su síntesis llegan a través de la placenta. A mitad de la gestación sólo el 1% de la composición fetal es grasa pero, a partir de ese momento, se inicia un proceso de aposición que conlleva que a las 34 semanas represente del 7 al 8% y, a término, el 15%. Parece que el feto adquiere una cierta capacidad de sintetizar ácidos grasos a partir de la glucosa y los aminoácidos durante la última parte de la gestación, lo que explica el aumento del depósito graso, pero su capacidad de oxidarlos es muy baja.

El nitrógeno es transferido al feto ante todo formando parte de los aminoácidos. La concentración de aminoácidos libres es más alta en la circulación fetal que en la materna. Las formas 1-isómeras pasan más rápidamente hacia el feto, lo que indica un mecanismo activo de transporte. El gradiente de concentración desde el plasma de la madre al del feto no es el mismo para todos los aminoácidos, lo que significa que el organismo fetal los utiliza de una forma particular. Para la mayor parte de los aminoácidos su concentración es similar en el plasma y en los tejidos fetales, pero estos últimos contienen una mayor proporción de leucina, y menor de treonina. La glicina, que es el segundo aminoácido por su participación en la estructura fetal, se encuentra en menor proporción en el plasma, lo que indica que se utiliza tan pronto como se produce su síntesis.

La vitamina C pasa la barrera placentaria en forma de ácido dihidroascórbico. También la tiamina, el ácido fólico y la vitamina B₁₂ la pasan fácilmente. El hígado fetal contiene vitamina A. La vitamina D, como 25-OH-D₃, puede cruzar la placenta, pero no el 1,25-OH₂-D₃, si bien es sintetizado en el riñón de madre y feto, así como en la placenta; sus niveles son bajos en el feto, entre otras razones por las altas concentraciones de calcio, fósforo y paratohormona. En cuanto a los macro y micronutrientes inorgánicos, al final de la gestación llega al feto mucho más Na del que necesita para su crecimiento, y la mayor parte retorna a la madre. La cantidad de Ca y P presente en la sangre fetal se corresponde mejor con las necesidades y se depositan en el feto en mayor proporción durante los tres últimos meses de la gestación que después del nacimiento. A término, las concentraciones de K, P, Ca, Mg, Fe y Zn en el plasma fetal son más altas que en plasma materno, las de Cu son inferiores y las de Na y Cl son similares. Si el feto nace inmaduro, la situación es diferente: la concentración de Na y Cl es igual en el plasma fetal y en el materno, pero es mayor la de K, P, Mg y Zn fetal y es la de Ca y Fe más baja que en el plasma materno; paradójicamente el Cu muestra niveles mucho más altos y similares a los de la sangre materna.

El RN se ve obligado a recibir en su tubo digestivo una cantidad de aporte nutricional que es superior, en relación al peso corporal, a la que recibirá cuando llegue a adulto. Este trabajo debe ser abordado con una función gastrointestinal aún inmadura.

Requerimientos nutricionales del lactante

El lactante es el niño que se alimenta, fundamentalmente, de leche.

Comprende la edad que va desde 1 mes a 12 meses. Los “periodos de la alimentación del lactante” comprenden:

1. Periodo de lactancia, 4-6 primeros meses de vida, durante los cuales su alimento debe ser de forma exclusiva la leche materna, y en su defecto, las fórmulas para lactantes.
2. Periodo transicional, el segundo semestre de vida, hasta cumplir un año. En él se inicia la diversificación alimentaria o alimentación complementaria, introduciendo alimentos distintos a la leche materna o fórmula.

El lactante sano es capaz de una succión efectiva, con reflejo del cierre anatómico de la glotis. Sin embargo, la deglución de sólidos es impedida por movimientos de extrusión de la lengua hasta el 4o ó 5o mes de vida. Los movimientos masticatorios reflejos aparecen entre el séptimo y el noveno mes de vida aunque no tenga dientes.

En la saliva, tanto la amilasa, presente antes que la amilasa pancreática, y la lipasa lingual, están bien desarrolladas al nacimiento e inician la hidrólisis de los triglicéridos de la leche. El tono del esfínter esofágico inferior aumenta progresivamente en los 6 primeros meses, aunque su completa madurez se alcanza a los 3 años. Las pautas de vaciado gástrico pueden verse influidas por el contenido proteico y graso del alimento. La leche materna se vacía en dos fases, una primera rápida y otra lenta. La leche de fórmula lo hace más lentamente y de forma lineal. El ritmo de vaciado gástrico normal se alcanza hacia los 9 meses de edad. El pH gástrico es más alto que el del adulto; alcanza los valores de éste hacia los 3 años de edad. La secreción de pepsina es baja hasta los 3 meses, y hasta los 18 meses no alcanza valores del adulto. Al ser el pH gástrico menos ácido, la acción de la pepsina sobre la digestión de proteínas es menor, lo que puede favorecer el paso a la circulación de proteínas enteras. La secreción del factor intrínseco es la mitad que la del adulto hasta los 3 meses, pero el lactante pequeño es capaz de absorber la vitamina B₁₂ por un mecanismo distinto a éste. Al mes de edad, el volumen de secreción pancreática es normal. La actividad α-amilasa es nula al nacimiento y va aumentando hasta los 3 años; es inducible por el sustrato, como, por ejemplo, al dar almidón. La actividad de tripsina, quimotripsina y lipasa está presente desde el nacimiento, y la respuesta a la secretina, desde el primer mes. La secreción de sales biliares es insuficiente hasta el primer mes de vida, y la concentración micelar crítica es menor. Morfológicamente el intestino está maduro, pero bioquímicamente al nacimiento la lactasa y maltasa son un tercio de los valores del adulto. Los sistemas de absorción están presentes, pero la bomba sodio-potasio no alcanza valores normales hasta el año de edad. Las enzimas citoplasmáticas al nivel de enterocitos funcionan bien ya al nacimiento. La tolerancia inmunológica viene marcada por el tipo de proteínas, digestión y momento de contacto con la pared intestinal.

La barrera intestinal constituye una defensa contra numerosas agresiones antigénicas, alimentarias, bacterianas, víricas y parasitarias. La hipoacidez gástrica del lactante pequeño, disminución de sales biliares y motilidad, pueden contribuir al contacto con dichos antígenos en un momento en el que no está bien desarrollado el sistema linforreticular asociado al intestino, y la introducción de proteínas heterólogas podrán ser fuente de intolerancia o alergia cuanto más precozmente se introduzcan.

Otra función que tiene que alcanzar su madurez en el primer año es la renal. En los tres primeros meses, el lactante alcanza una filtración glomerular que le permite mayor tolerancia al agua y solutos, pero los valores del adulto no se alcanzan hasta los 2 años. Son bajos también los valores de excreción y reabsorción tubular. Pero si la alimentación es adecuada, el lactante puede tener una función renal satisfactoria. Es capaz de diluir la orina, siempre que no se le administren cantidades excesivas de líquidos hipotónicos. Tiene menos capacidad de concentración renal por ser más cortas la asas de Henle, bajo transporte tubular de sodio, mayor flujo medular sanguíneo, baja excreción de urea y menor respuesta tubular a la hormona antidiurética. Es muy importante tener en cuenta que el lactante no dispone de ningún sistema de excreción de sodio, y éste se controla variando la reabsorción tubular del sodio filtrado. El lactante tolera bien la ingesta moderada de sodio, pero eliminar un exceso de sodio puede acarrearle un grave problema del medio interno. Se estiman unas necesidades diarias de sodio de 2-3 mEq/100 kcal metabolizadas o 1-1,5 mEq/kg/día. Si el lactante recibe alimentos con elevada carga de solutos sin suplemento de agua, puede presentar un balance hídrico negativo.

Lo que podría ocurrir con fórmulas distintas a la leche materna que no estuvieran adaptadas o con la introducción precoz de alimentos sólidos en la dieta. Por tanto, hay que tener muy en cuenta que los riñones maduran morfológica y funcionalmente durante el primer año de la vida.

El proceso de maduración del sistema nervioso central también va marcando los distintos periodos de la alimentación del niño. La maduración del sistema neuromuscular hasta los 4 meses permite deglutir líquidos. De los 4 a los 6 meses deglutirá semisólidos y posteriormente adquirirá la masticación. La sedestación a partir de los 6 meses y luego la bipedestación le permitirá distinguir objetos, colores, coger y manipular las cosas y elegir incluso alimentos.

El conocimiento de las necesidades nutricionales del lactante en los primeros meses se ha obtenido del modelo biológico insuperable, que es la leche materna. Se admite que la leche materna es capaz de cubrir, por sí sola, las necesidades energéticas hasta los 6 meses pero, a partir de entonces, podrían establecerse carencias en algunos nutrientes. La Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición establece que la alimentación complementaria no se introduzca antes de los 4 meses ni después de los 6 meses. Las fórmulas de inicio deben ser semejantes en todo lo posible a la leche de mujer.

Agua

Durante el primer año de vida, las necesidades de agua son aproximadamente de 150 mL/kg de peso y día (1,5 mL/kcal metabolizada), aunque esta cantidad puede variar en función de la temperatura, aumento de pérdidas o carga renal de solutos de la alimentación. El NRC (National Research Council) recomienda 1,5 mL/kcal de energía administrada que es la relación agua/energía de la leche humana.

Necesidades energéticas

Son muy grandes para el lactante e inversamente proporcionales a la edad del niño, varían con la velocidad de crecimiento y tipo de tejido sintetizado. Las necesidades de mantenimiento incluyen el metabolismo basal, excretas y acción dinámico-específica de los alimentos. Las requeridas para la actividad física oscilan entre 9 kcal/día en los primeros meses, hasta 23 kcal/kg/día en el segundo semestre. El ajuste de energía aconsejable es de 108 kcal/kg/día en los primeros 6 meses y 98 kcal/kg/día de los 6 a 12 meses. La proporción de energía suministrada por los principios inmediatos debe ser similar a la aportada por la leche humana. Así, los hidratos de carbono deben aportar el 50-55% de la energía, las grasas, el 30-35% y las proteínas, un 10% de la energía.

Proteínas

El cálculo de la ingesta proteica en el lactante se basa en el de los alimentados a pecho, se han señalado, es decir: 2,2 g/kg/día en los primeros 6 meses y 1,6 g/kg/día de los 6 a los 12 meses. Representa el 10% de las calorías totales.

Grasas

Las recomendaciones de ingesta grasa son de 3,3 g por 100 kcal (30% de las calorías totales), siendo 300 mg de ácido linoleico/100 kcal (2,7% del total energético). El Comité de ESPGAN recomienda cifras de 4-6 g/100 mL de fórmula (40-55% de calorías totales) y del 1-3 g/100 del aporte calórico como linoleico. Para el ácido linolénico no se han determinado cifras exactas, pero debe mantenerse la relación linoleico/linolénico de 10/1, como en la leche materna.

Hidratos de carbono

Son necesarios como aporte energético y no se pueden reemplazar por otro tipo de nutrientes. La lactosa es el disacárido predominante sintetizado por la glándula mamaria de los mamíferos. Proporciona doble cantidad de energía sin elevar la osmolaridad. La lactosa es fuente de galactosa para la formación de galactocerebrósidos.

La cantidad aconsejada es de 8-12 g por 100 kcal (5,4-8,2 g/100 mL de fórmula). Debe proporcionar el 50-55% de las calorías de la dieta.

Vitaminas

La leche materna es deficitaria en vitamina K, los primeros días de vida, por lo que se aconseja administrar 0,5-1 mg de vitamina K al nacer. Se ha observado que los valores de 25-hidroxivitamina D son más bajos en los niños alimentados con leche de mujer que en los alimentados con fórmula, sin embargo, no se demuestran diferencias ni en el contenido óseo mineral, ni en los valores de osteocalcitonina, por lo que se especula con la existencia de un mecanismo pasivo independiente de la vitamina D que supla estas diferencias. La ingesta recomendada es de 5 μg/día, que equivalen a 200 UI. La falta de exposición solar, sobre todo en los meses de invierno, obliga a un suplemento de 400 UI/día, durante este periodo y en los lactantes con alto ritmo de crecimiento (véase cap. 11.10). Según Fomon y Ziegler, bastaría con 30 minutos semanales, de soleación, en pañal o de 2 horas vestido, pero sin gorro, para suplir todas las necesidades. Una leche de fórmula cubre todas las necesidades de vitamina D si el lactante recibe como mínimo 720 mL al día.

Minerales

El hierro es el que puede dar lugar a deficiencias. Se aconseja la utilización de fórmulas enriquecidas (0,7 a 1,4 mg/100 mL) desde los 2 meses de edad. En el caso de lactancia materna, debido a su mejor biodisponibilidad, no está justificado el suplemento hasta el cuarto mes, por lo general en forma de introducción de alimentos ricos en hierro como cereales y carnes.

A partir del año de edad con una alimentación variada, se cubren todas las necesidades energéticas y vitamínicas, excepto en el caso de regímenes vegetarianos estrictos, sin carne, leche ni huevos, que origina déficit en vitamina B₁₂, riboflavina y otros factores del complejo B.

Requerimientos nutricionales en el párvulo y escolar

Niños de 1-3 años de edad

Durante este periodo se produce un descenso de las necesidades energéticas, mientras paralelamente el crecimiento se desacelera. La disminución del apetito, en la mayoría de los casos, no es más que un síntoma de la adaptación a las menores necesidades. El lento ritmo en la progresión ponderal se produce un poco antes que en la talla, lo que conlleva un cambio en la configuración del niño, dándole un aspecto más delgado y que no es más que una forma de adaptación fisiológica. Alrededor de los 3 años se describe una fase de negatividad, correspondiente a la neofobia, o sea, de estructuración de la dieta propia de cada niño, si bien la familia lo interpreta como rechazo y, por tanto, origina conflictividad entre madre e hijo.

Necesidades energéticas. 1.300 kilocalorías/día (102 kcal/kg peso/día), OMS (1985), RDA (1989).

Proteínas. 1,2 g/kg de peso/día (65% de origen animal).

Calcio. 500 mg/día (ingesta recomendada).

Hierro. 10 mg/día (RDA) (Recommended Dietary Allowances) hasta los 10 años de edad.

Flúor. Si el consumo es de agua de abasto público, fluorización del agua si sus niveles son inferiores a 0,7 mg/L. Contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm (1,5 mg/L) de flúor por el riesgo de fluorosis.

Si el consumo es de aguas envasadas o de abasto público con niveles inferiores a 0,7 mg/L: 0,7 mg/día (ingesta recomendada).

Se recomienda una distribución calórica de 25% en desayuno, 30% comida, 15% merienda y 30% cena con dieta variada y equilibrada. No aplicar normas nutricionales rígidas. Incluir alimentos de todos los grupos. Si hay dificultad aún para masticar algunos alimentos o para admitir nuevos, ofrecer alternativas de alimentos, con diferentes sabores, textura y colores, sin forzarle y dejarlo a su elección, con prevención sobre el consumo de grasas que poseen mejores características organolépticas.

Acostumbrarle a realizar las comidas en familia o con otros niños si lo hace en guarderías, evitando la televisión, en un buen ambiente y relajado.

Para los niños entre 12 meses y 2 años de edad con sobrepeso y obesidad o que tienen antecedentes familiares de dislipemias o enfermedades cardiovasculares, se recomienda el uso reducido de materias grasas de la leche y otras intervenciones en el estilo de vida tales como el aumento de la actividad física. Un perfil lipídico en ayunas es el método recomendado para su control.

A los 3 años existe madurez de la mayoría de órganos y sistemas, similar al adulto. Aumentan las necesidades proteicas, por el crecimiento de los músculos y otros tejidos. Aumento de peso entre 2 a 2,5 kg por año.

Crece aproximadamente 12 cm el segundo año, 8-9 cm el tercero y 5-7 cm a partir de esta edad.

Niños de 4-6 años de edad

A partir del cuarto año hasta la pubertad, el ritmo de crecimiento es estable (5-7 cm de talla y entre 2,5 a 3,5 kg de peso por año). Las necesidades energéticas son bajas, existe poco interés por los alimentos y se consolidan los hábitos nutricionales, por propio aprendizaje o por imitación de las costumbres familiares.

Requerimientos energéticos. 1.800 kcal/día (90 kcal/kg peso/día).

Proteínas. 1,1 g/kg peso/día (OMS, RDA), (65% de origen animal).

Calcio. 800 mg/día (ingesta recomendada).

Flúor. Suplemento de 1 mg/día si el agua de consumo es inferior a 0,7 mg/L (RDI. Contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm (1,5 g/L) de flúor por el riesgo de fluorosis.

Niños de 7-10 años de edad

Es una etapa muy estable. El crecimiento lineal es de 5 a 6 cm por año. Aumento ponderal medio de 2 kg anual en los primeros años y de 4 a 4,5 kg cerca de la pubertad. Aumento progresivo de la actividad intelectual. Mayor gasto calórico por la práctica deportiva. Aumento de la ingesta alimenticia.

Requerimientos energéticos. 2.000 kcal (70 kcal/kg peso/día).

Proteínas. 1 g/kg peso/día (OMS, RDA).

Calcio. 800-1.300 mg/día (ingesta recomendada).

Flúor. Si el agua de consumo tiene menos de 0,7 mg/L de flúor, se debe administrar según las RDI 1 mg/día entre 7-8 años de edad y 2 mg/día entre 9-10 años de edad. Están contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm (1,5 g/L) de flúor por el riesgo de fluorosis.

Necesidades nutricionales en la adolescencia

Es un periodo de crecimiento acelerado con un aumento muy importante tanto de la talla como de la masa corporal. Además, en relación con el sexo, tiene lugar un cambio en la composición del organismo, variando las proporciones de los tejidos libres de grasa, hueso y músculo fundamentalmente, y el compartimiento graso. De este modo se adquiere el 4050% del peso definitivo, el 20% de la talla adulta y hasta el 50% de la masa esquelética. Los varones experimentan un mayor aumento de la masa magra tanto en forma absoluta como relativa, y en las mujeres se incrementa, sobre todo, la masa grasa. Estos hechos condicionan un aumento de las necesidades de macro y micronutrientes y la posibilidad de que puedan producirse deficiencias nutricionales si la ingesta no es adecuada. Se concluye, también, la maduración psicológica, se establecen patrones de conducta individualizados marcados por el aprendizaje previo y por el ambiente, sobre todo por el grupo de amigos y los mensajes de la sociedad. Es posible que los adolescentes omitan comidas, sobre todo el desayuno, que consuman gran cantidad de tentempiés, que muestren preocupación por una alimentación sana y natural y, sin embargo, exhiban hábitos absurdos o erráticos, que tengan un ideal de delgadez excesivo, que manifiesten total despreocupación por hábitos saludables, consumiendo alcohol, tabaco u otras drogas, y no realizando ejercicio físico.

Requerimientos energéticos

Las diferencias en las necesidades energéticas son muy amplias y varían fundamentalmente con el patrón de actividad, la velocidad de crecimiento y el sexo. Estos dos últimos factores condicionan cambios en la composición corporal y, por tanto, en la cantidad de masa magra, que es el principal condicionante del gasto energético basal. Las diferencias entre uno y otro sexo, que se hacen evidentes al comienzo de la pubertad, se acentúan a lo largo de la adolescencia.

Hasta los once años las recomendaciones para ambos sexos son idénticas, en cambio, de once a catorce la diferencia entre los niños y las niñas es de 300 kcal/día y de los quince a dieciocho años, de 800 kcal/día.

Proteínas

Los requerimientos de proteínas se establecen en función de las necesidades para mantener el componente corporal proteico y obtener un crecimiento adecuado. El rápido crecimiento de la masa libre de grasa durante el estirón puberal exige un elevado aporte proteico para la síntesis de nuevos tejidos y estructuras orgánicas. Las proteínas deben aportar entre un 12 y un 15% de las calorías de la dieta y contener suficiente cantidad de aquellas de alto valor biológico.

Grasas

Su alto contenido energético las hace imprescindibles en la alimentación del adolescente para hacer frente a sus elevadas necesidades calóricas. Proporcionan también ácidos grasos esenciales y permiten la absorción de las vitaminas liposolubles. Las recomendaciones en la adolescencia son similares a las de otras edades y su objetivo es la prevención de la enfermedad cardiovascular. El aporte de energía procedente de las grasas debe ser del 30-35% del total diario, dependiendo la cifra máxima de la distribución de los tipos de grasa, siendo la ideal aquella en que el aporte de grasas saturadas suponga menos del 10% de las calorías totales, los ácidos monoinsaturados, el 10-20% y los poliinsaturados, el 7-10%. La ingesta de colesterol será inferior a 300 mg/día.

Hidratos de carbono

Deben representar entre el 55 y el 60% del aporte calórico total, preferentemente en forma de hidratos de carbono complejos que constituyen, también, una importante fuente de fibra. Los hidratos de carbono simples no deben de constituir más del 10-12% de la ingesta.

El aporte ideal de fibra no ha sido definido. Una fórmula práctica es la de sumar 5 g al número de años. Conviene valorar los aportes en función de su solubilidad, más que en términos absolutos de fibra dietética.

Vitaminas

Las recomendaciones derivan del análisis de la ingesta y varios criterios de adecuación, en relación con el consumo energético recomendado (tiamina, riboflavina o niacina), la ingesta proteica (vitamina B₆) o extrapolando los datos de lactantes o adultos en función del peso (resto de las vitaminas). Para las vitaminas D, K, B₁₂, biotina y, ciertos minerales, se ha reconsiderado el tipo de recomendación, pasando de RDA (ración dietética recomendada, para la que existen datos científicamente comprobados) a AI (ingesta adecuada). Además, dada la posibilidad de que una ingesta excesiva ocasione efectos secundarios, se ha marcado un máximo nivel de ingreso tolerable para las vitaminas A, D, E, C, B₆, niacina y folato.

Minerales

Las necesidades de minerales aumentan durante la adolescencia, siendo las de hierro, calcio y cinc de especial importancia para el crecimiento. Los datos sobre los requerimientos son poco precisos. Se formulan las recomendaciones por análisis de la ingesta y extrapolación de las necesidades del adulto.

El importante crecimiento del esqueleto durante la adolescencia incrementa considerablemente las necesidades de calcio. Se ha podido demostrar que el contenido de calcio del organismo está en función de la estatura y que hay un incremento de 20 gramos de calcio por cada centímetro de talla. Esto pone de manifiesto las marcadas diferencias entre los dos sexos y la recomendación de usar la altura y no la edad para estimar las necesidades.

La deficiencia de hierro en la adolescencia es frecuente. El crecimiento intenso en los varones durante el estirón puberal y las pérdidas menstruales en las mujeres conducen a anemia ferropénica con frecuencia y es por ello que necesitan un mayor aporte de hierro en estas edades.

La amplia variación del contenido de hierro en los alimentos y del coeficiente de absorción de los distintos alimentos (el 30% de la carne, frente al 10% del de los huevos) hace difícil estimar los aportes diarios. Se aconseja un aporte diario de 11 a 15 mg, respectivamente, para los varones y las mujeres.

Se ha relacionado el cinc como un factor importante para contribuir a la maduración y al crecimiento del esqueleto. Su efecto favorable se centra en la formación ósea y en la formación en la pérdida de hueso. La deficiencia de cinc puede producirse por una disminución de su biodisponibilidad en relación con la formación de complejos insolubles entre el cinc y fitatos, que son polifosfatos orgánicos contenidos en las plantas. Se aconseja de 11 mg para el varón y de 9 mg para la mujer.