Terapéutica dietética

La nutrición, que constituye una medida fundamental en el niño sano, tiene aún más importancia en el enfermo. La terapéutica dietética está relacionada con la fisiología del crecimiento y la nutrición, metabolismo, desarrollo del tubo digestivo, función renal o desarrollo neurológico. Esto ha originado una amplia tecnología de preparación y administración de nutrientes, tanto por vía enteral como parenteral, y ha aparecido una extensa gama de preparados que cubren prácticamente todas las situaciones clínicas con diferentes regímenes correctivos.

La aplicación de la terapéutica nutricional puede conseguir el control satisfactorio de la enfermedad al retirar el nutriente dañino como el gluten en la enfermedad celíaca, los azúcares lactosa, glucosa y galactosa en la malabsorción de glucosa-galactosa, la sacarosa, fructosa y sorbitol en la intolerancia a la fructosa, o la proteína de leche de vaca en la alergia a proteínas vacunas. En otras situaciones, la terapéutica nutricional, aun constituyendo un pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad, no consigue el control de los síntomas de forma tan evidente, como el caso de fórmulas poliméricas como soporte nutricional en pacientes con fibrosis quística o con enfermedad inflamatoria intestinal.

Fórmulas especiales en nutrición infantil

La rectificación en uno o varios de los nutrientes constituye la característica esencial en las denominadas fórmulas especiales. Estas peculiaridades pueden ser cualitativas o cuantitativas, de tal modo que estos cambios definen el tipo de fórmula (fórmula sin lactosa, fórmula de soja) aunque en otros casos las rectificaciones son mínimas por lo que no pueden realmente definirse como fórmulas especiales. El vasto campo de fórmulas destinadas al lactante enfermo o con leves trastornos digestivos, como estreñimiento, cólico o reflujo gastroesofágico, debe ser ordenado para su comprensión y manejo por parte del pediatra.

Fórmulas sin lactosa

Aunque una amplia mayoría de fórmulas especiales no contienen lactosa (fórmulas de soja, hidrolizados proteicos extensos, parciales y dietas elementales) se consideran propiamente como fórmulas sin lactosa aquellas que presentan como única modificación la supresión de la lactosa y sustitución por otro carbohidrato que no presente dificultades en su absorción, como es la dextrinomaltosa, sin modificación en los otros nutrientes. En estas fórmulas existe ausencia o trazas de lactosa residual (< 0,09 g/dL). El resto de los nutrientes cumplen las recomendaciones de los comités de nutrición de ESPGHAN y AAP.

Indicaciones

Comprenden:

• Galactosemia: la supresión de lactosa debe ser permanente, aunque la existencia de trazas de lactosa en estos productos la desaconseja a favor de las fórmulas sin lactosa.
• Malabsorción de glucosa-galactosa: la administración de lactosa, glucosa o galactosa ocasionará diarrea osmótica importante. Sólo existe tolerancia a la fructosa por lo que se emplea fórmula con fructosa como único carbohidrato.
• Intolerancia secundaria a la lactosa: la actividad de la disacaridasa lactasa, por su situación más superficial en las microvellosidades, se encuentra reducida en procesos que afectan al enterocito, como en los episodios de gastroenteritis aguda o la infestación por Giardia lamblia. En estos casos la exclusión de lactosa en la dieta no debe sobrepasar las 2 ó 3 semanas, a partir de las cuales debe haberse regenerado la mucosa intestinal.

La importancia de la lactosa radica, por un lado, en el papel de la misma en la formación de galactocerebrósidos al ser desdoblada por la enzima lactasa en glucosa y galactosa y, por otra parte, en la acción facilitadora de la absorción de minerales y, especialmente, del calcio intestinal. Por estos motivos debe mantenerse la lactosa en la alimentación infantil siempre que sea posible y, cuando esté indicada la exclusión de lactosa, esta retirada debe mantenerse por un periodo de tiempo inferior a 2-3 semanas. En las situaciones de intensa atrofia vellositaria, como en el caso de enteropatía sensible al gluten, el periodo de exclusión de lactosa puede alcanzar 2 ó 3 meses, tiempo estimado para la recuperación vellositaria. En el comercio existen fórmulas con bajo contenido en lactosa que teóricamente pueden ser útiles en pacientes que no toleran la carga de lactosa de 7 g/dL.

Fórmulas de soja

Son fórmulas completas con proteínas de soja en lugar de proteínas lácteas. Al ser vegetales carecen de lactosa, siendo el carbohidrato presente dextrinomaltosa o polímeros de glucosa.

Indicaciones

• Cuando está indicada una fórmula sin lactosa o sin galactosa;
• alimentación de lactantes hijos de padres vegetarianos que rechazan una fórmula láctea.

Por ser alergénica, la proteína de soja no se indica en las situaciones de alergia a proteínas de leche de vaca en la fase inicial por la posible alergenicidad cruzada que presenta aunque, una vez mejorada la enteropatía, puede justificarse su empleo descartada la alergia a la soja. No se contempla su uso como prevención de la alergia a proteínas de leche de vaca.

Las fórmulas basadas en soja no modificada son inaceptables para su uso en nutrición infantil por los efectos secundarios causados por la presencia de rafinosa y estaquiosa, así como por déficit en carnitina, contenido bajo en calcio y alto en fósforo, y por la riqueza en fitato, potente quelante e inhibidor de la absorción de hierro y cinc. Suelen presentar elevado contenido en aluminio. Las bebidas de soja presentes en el mercado no deben ser empleadas como fórmulas para lactantes.

Fórmulas de hidrolizados proteicos

Presentan hidrolizadas las proteínas con el fin de reducir o eliminar la alergenicidad de las proteínas de leche de vaca. Se distinguen los siguientes tipos de hidrolizados proteicos.

Fórmulas con hidrólisis extensa de las proteínas

Basadas en la hidrólisis de proteínas que produce péptidos lo suficientemente pequeños como para no causar reacción significativa en la mayoría de los niños alérgicos a las proteínas de leche de vaca. La hidrólisis por calor reduce la alergenicidad de las proteínas séricas pero no las de caseína. La hidrólisis enzimática, por otra parte, causa una progresiva destrucción de péptidos alergénicos incluyendo epítopes secuenciales. Es necesario incluir el proceso de filtración para retirar los restos alergénicos y los péptidos de alto peso molecular.

Hidrolizados lácteos

Son los clásicamente denominados hidrolizados proteicos. Contienen fragmentos proteicos lo suficientemente pequeños como para no inducir reacciones alérgicas en la mayoría de los niños sensibilizados. Para los niños con elevada sensibilidad a las proteínas de leche de vaca es conveniente el empleo de preparados altamente hidrolizados; sin embargo, pueden incluso presentar reacciones por contener fragmentos proteicos residuales. Al ser diseñados como una medida terapéutica más que preventiva, lleva consigo, no sólo la rectificación de las proteínas sino que además están exentos en lactosa, por llevar asociada en mayor o menor grado un cierto componente de lesión vellositaria. La composición del cuerpo graso presenta oscilaciones en el contenido en MCT que en algunos alcanza el 50% e incluso el 83%.

Hidrolizados no lácteos

El proceso de hidrólisis se efectúa en proteínas no lácteas: soja y colágeno, o soja y buey.

Tradicionalmente en las fórmulas de hidrolizados de caseína o de proteínas de suero se ha utilizado como fuente de hidratos de carbono la dextrinomaltosa o algunos monosacáridos, descartando el uso de la lactosa por su posible contaminación con proteínas lácteas sin hidrolizar. El reciente aporte de lactosa a los hidrolizados extensos de proteínas está destinado a los pacientes con alergia a proteínas de leche de vaca, en los que la función intestinal es normal, garantizándose así un correcto aporte de galactosa y aumento en la absorción de calcio.

Indicaciones. Los hidrolizados proteicos extensos pueden ser empleados como medida preventiva o terapéutica.

Preventiva. Los RN y lactantes de alto riesgo alérgico pueden recibir estos hidrolizados, si no son amamantados o si lo son de forma insuficiente. La utilización de las fórmulas hidrolizadas se ha demostrado eficaz para evitar las manifestaciones precoces de atopia; el efecto protector parece estar limitado a reducir el riesgo de síntomas alérgicos cutáneos y gastrointestinales en el primer año de vida. La adición de lactosa en cantidad variable es beneficiosa para un niño que, por otra parte, no presenta daño alguno intestinal.

Terapéutica. La indicación principal es el tratamiento de la alergia a las proteínas de leche de vaca, aunque por las características de sus nutrientes se emplea en situaciones de afectación intestinal grave, como el síndrome de intestino corto, enteritis por radioterapia o quimioterapia. En la fase inicial de la enteropatía sensible a la leche de vaca el hidrolizado proteico no debe contener lactosa por la lesión vellositaria.

Fórmulas con hidrólisis parcial de las proteínas

En la hidrólisis parcial de las proteínas hay fragmentos lo suficientemente grandes como para inducir reacción alérgica a los niños sensibilizados. Estas fórmulas se han diseñado con la intención de proporcionar menor grado de antigenicidad a RN y lactantes de alto riesgo atópico. La fórmula resultante es de menor coste que el hidrolizado clásico y de mejor sabor, por contener lactosa y por un menor grado de hidrólisis. La única indicación de las fórmulas con hidrólisis parcial de las proteínas, mal llamadas fórmulas HA (fórmulas hipoalergénicas), es para la prevención de la alergia a proteínas de leche de vaca. Debe recordarse que la característica que define una fórmula hipoalergénica es que, al menos el 90% de los niños con alergia a la leche de vaca, deben tolerar la fórmula sin desarrollo de síntomas, por lo que resulta más apropiado el término de fórmula hipoantigénica. Por el contenido en péptidos de mayor peso molecular, no pueden emplearse como tratamiento de la alergia. No existe razón para pensar que los RN y lactantes no atópicos se beneficien de las fórmulas parcialmente hidrolizadas. El uso de estas fórmulas puede ser correcto en una población bien seleccionada, pero pierde todo el rigor si se utiliza tras haber recibido previamente fórmula normal. Un nuevo concepto se establece con el desarrollo de fórmulas con hidrólisis parcial de las proteínas con obtención de péptidos tolerogénicos para ser empleados desde el primer día con idea de evitar procesos alérgicos.

Dietas elementales

Se han denominado también “dietas definidas químicamente” por ser sus componentes fundamentales sustancias químicamente puras, que no requieren esfuerzo de digestión ni de absorción a nivel gástrico, biliar, pancreático e intestinal. Por ello, la indicación fundamental, de la que derivarán todas las demás, es mantener el estado nutritivo del paciente cuando hayan fallado previamente otras dietas especiales menos complejas. Sería un paso previo a la alimentación parenteral.

Composición. El nitrógeno se aporta como L-aminoácidos y los hidratos de carbono como polímeros de glucosa (dextrinomaltosa) de bajo poder reductor (< 20). Contienen moderada cantidad de grasas (MCT + LCT); electrolitos, vitaminas hidro y liposolubles y minerales a dosis adecuadas para satisfacer las necesidades. Cuando se administran en periodos prolongados, sobre todo en niños pequeños, hay que vigilar los aportes de hierro y vitaminas A y D principalmente. Aunque en teoría son dietas completas, es muy difícil que cubran totalmente las necesidades en todas las edades, por ello es preciso suplementarlas con micronutrientes.

Ventajas. Destaca el considerable valor nutricional, consiguiendo una buena absorción intestinal con una mínima digestión. Tienen menos grado de alergenicidad que los hidrolizados proteicos. Otros efectos son: disminución de la secreción gástrica de ácido clorhídrico, debido a la predigestión de sus elementos, retrasando posiblemente el vaciamiento gástrico; escaso bolo fecal, ya que prácticamente todos sus componentes son absorbibles; modificación de la flora fecal bacteriana, al disminuir el contenido del colon, con lo cual resta hábitat y alimento a las bacterias. A los cinco días de administración de una dieta elemental existe una reducción de los organismos más comunes, coliformes, bacteroides, enterococos de 10 8 a 10 3 , y de los menos frecuentes como Bacillus subtilis, Lactobacillus y Clostridium que llegan a desaparecer. Destaca también la facilidad de uso, por su buena solubilidad en agua y buena conservación –hasta un año en estado seco–, lo cual es una ventaja para su almacenamiento (una vez preparados, disueltos en agua, no deben mantenerse más de 24 horas y en refrigeración).

Inconvenientes. El sabor no es agradable, pudiendo a veces provocar rechazo y náuseas (existen fórmulas con diverso sabor; se puede adicionar sacarina); existe riesgo de carencias vitamínicas, en especial de la vitamina K con hipoprotrombinemia. La mayor osmolaridad puede condicionar vómitos y diarrea si se administran en tiempo reducido. Son de alto coste económico.

Administración. Debe disolverse en agua, variando su concentración de unos preparados a otros, si bien es importante no iniciar la dieta a la concentración máxima por el peligro de aparición de diarrea osmótica. Se administra la solución VO recurriendo, en caso necesario, a la sonda nasogástrica o yeyunal. Durante su uso es conveniente llevar un control periódico de glucemia y glucosuria, hemoglobina, proteínas totales, urea y electrolitos.

Indicaciones médicas. Las principales son:

1. Estados de maldigestión y malabsorción severos como pacientes con síndrome de intestino corto o pacientes afectos de insuficiencia pancreática a los que no es posible detener la esteatorrea, la pérdida de peso y la diarrea.
2. Alergia a proteínas de leche de vaca que no responden a los diferentes hidrolizados.
3. Procesos inflamatorios intestinales severos: la utilización de dieta elemental como terapéutica primaria de la enfermedad de Crohn se ha comprobado tan útil como el empleo de corticoides en el tratamiento de los brotes, basado en la muy escasa antigenicidad, fácil absorción y escaso residuo.
4. Diarreas “intratables”, resistentes a los tratamientos habituales.
5. Preparación para procedimientos diagnósticos, tales como rectoscopia y enemas, en los que interesa mantener el colon relativamente libre de contenido.
6. Fase posterior de la alimentación parenteral, antes de introducir una dieta definitiva.

Indicaciones quirúrgicas. Las más habituales incluyen:

1. Control preoperatorio y postoperatorio de intervenciones de colon, para dejar el colon libre de residuos e impedir el riesgo de infecciones.
2. Casos de fístulas gastrointestinales. En cualquier caso, la dieta elemental es una alternativa para la nutrición parenteral a menos que la vía enteral esté contraindicada (obstrucción, hemorragia).

Fórmulas con triglicéridos de cadena media

Los triglicéridos de cadena media (MCT) son más fácilmente absorbibles que los de cadena larga (LCT), que constituyen las grasas predominantes en una dieta alimenticia habitual. Su absorción es satisfactoria incluso en ausencia de lipasa o de bilis, siendo independiente de las sales biliares por ser hidrosolubles y no reesterificarse en triglicéridos, penetrando por vía porta y no linfática. Su metabolismo se efectúa en el hígado donde se oxidan produciendo 8,3 kcal/g. A esta propiedad unen un elevado valor energético. Su objetivo es lograr un elevado coeficiente de absorción grasa.

Indicaciones

Cuando existe un importante compromiso en la absorción y/o digestión de la grasa de cadena larga, como en situaciones de grave esteatorrea secundaria a insuficiencia pancreática, o por deficiencia de ácidos biliares (síndrome de intestino corto), linfangiectasia intestinal primaria o secundaria y, principalmente, cuando se precisa una dieta con severa restricción en grasas, como ocurre en las hiperlipemias I y V. También se emplea para la preparación de la dieta cetógena, indicada en epilepsia resistente a tratamientos habituales y, más específicamente, en las crisis motoras menores (aquinéticas, mioclónicas).

Precauciones

Se puede ocasionar déficit en ácidos grasos esenciales, principalmente si se utilizan fórmulas con el 100% de la grasa en forma de MCT. La administración de fórmulas con alto contenido en MCT puede conllevar riesgos metabólicos y acarrear efectos adversos (diarrea, etc) además del mal sabor. Algunas de estas fórmulas llevan hidrolizadas las proteínas de forma extensa, como Alfaré (Nestlé), Almiron Peptinaut Allergy (Nutricia) y Pregestimil (Mead Johnson).

Fórmulas antirreflujo

El reflujo gastroesofágico (RGE) se manifiesta frecuentemente como regurgitaciones repetidas en el lactante, especialmente en los primeros meses.

Es fundamental tranquilizar a los padres explicando la naturaleza benigna del proceso en la mayoría de los casos. No obstante, es conveniente efectuar medidas terapéuticas para reducir la frecuencia y abundancia de las regurgitaciones. El espesamiento de los biberones y las medidas posturales constituyen el tratamiento convencional del RGE. El uso de fórmulas con adición de espesante (fórmulas AR) ha irrumpido en los últimos años aunque el efecto comprobado por pHmetría no parece consistente: pueden persistir los episodios de RGE ocultos y, ocasionalmente, agravar los síntomas. Con las fórmulas espesadas o fórmulas AR, se ha descrito incremento de la tos, el dolor abdominal y la diarrea. Es cuestionable el empleo de fórmulas con espesantes en el RGE complicado, aunque parece útil en los lactantes con regurgitaciones repetidas.

Se ha establecido relación entre el tipo de alimentación y RGE. En el vaciamiento gástrico, existe una variedad de factores dietéticos que parecen influirlo: se puede comprobar retraso en el vaciamiento al aumentar la osmolaridad, la densidad calórica, el contenido graso y el contenido proteico de la alimentación. La composición cualitativa de nutrientes también puede afectar el vaciamiento gástrico, especialmente en los menores de 1 año: las fórmulas con predominio en caseína lo retrasan, y las fórmulas con mayor contenido en MCT lo aceleran.

Fórmulas “confort”

El fundamento de este nuevo tipo de fórmulas se basa en el intento de controlar los frecuentes trastornos digestivos leves del lactante (cólico, estreñimiento, regurgitaciones) por medio de diversas modificaciones en la elaboración de las fórmulas, como proteínas parcialmente hidrolizadas, para conseguir mejor digestibilidad, bajo contenido en lactosa, por lo que disminuye la fermentación colónica, y la mayor viscosidad proporcionada por el contenido de almidón.

Fórmulas antiestreñimiento

Están basadas en la rectificación de los carbohidratos (mayor contenido en lactosa) o grasas (adición β-palmítico) para conseguir un mejor tránsito intestinal. En otra fórmula se agrega magnesio para conseguir efecto laxante.

Fórmulas poliméricas

Son fórmulas completas que aportan todos los nutrientes y que vienen definidas por contener proteínas íntegras. Están destinadas para nutrir a pacientes con intestino funcionalmente sano. No existe modificación en las proteínas y en las grasas pero sí en los carbohidratos; están libres de lactosa con idea de ser tolerada soslayando la intolerancia a la lactosa, bien racial o bien secundaria a otros factores (quimioterapia, radioterapia, etc). Las fórmulas poliméricas pediátricas aportan entre 1 a 1,5 kcal/mL. Existe variedad de sabores para poder ser administradas por VO aunque algunas son de sabor neutro, y en ese caso el recurso a sonda es imprescindible.

Dietas modulares

Contienen independientemente proteínas, grasas, carbohidratos sin lactosa (dextrinomaltosa), vitaminas, y minerales. Estos módulos pueden emplearse en la confección de dietas individualizadas para patologías concretas o bien como intervención nutricional en diferentes enfermedades, como la infusión nocturna intragástrica de dextrinomaltosa en metabolopatías que no toleran periodos de ayuno.

Suplementos

Intentan suplementar la dieta a base de uno o más componentes dietéticos (vitaminas, minerales, etc), con el fin de complementar necesidades nutricionales particulares determinadas por distintas situaciones físicas, metabólicas o patológicas específicas. Proporcionan aporte de proteínas, grasas y proteínas más vitaminas y minerales en cantidad tal que no cubren los requerimientos de macronutrientes. Otros suplementos son exclusivamente calóricos (la suma de carbohidratos y grasa sin proteínas añadidas). No son dietas completas y, por tanto, sólo pueden ser utilizadas para complementar especialmente en proteínas o en energía la dieta de determinados pacientes.

Regímenes en afecciones gastrointestinales

Se exponen los regímenes correspondientes a dos trastornos que afectan de manera importante al tubo digestivo, la enfermedad celíaca y el estreñimiento.

Enfermedad celíaca

El tratamiento radica en la eliminación estricta de gluten para toda la vida. La exclusión abarca el trigo, cebada, centeno, triticale y productos derivados. La avena no se ha comprobado que sea tóxica pero, en términos prácticos, se excluye por el riesgo de contaminación con gluten procedente de otros cereales. La aplicación de la dieta sin gluten lleva consigo la normalización histológica con cese de los síntomas en pocas semanas. La normalización histológica a nivel intestinal ocurre a partir de los 4-6 meses de tratamiento. Es recomendable excluir la lactosa en las primeras 3-4 semanas pues la actividad lactasa está muy disminuida como consecuencia de la atrofia vellositaria.

La dieta debe establecerse cuando se demuestre la lesión vellositaria tanto en niños sintomáticos como en los asintomáticos y más aún teniendo en cuenta el riesgo de malignización en los no tratados. Otros inconvenientes del celíaco no tratado o que no sigue adecuadamente la dieta son: las deficiencias nutricionales, especialmente anemia, osteopenia y la posible aparición de enfermedades autoinmunes, tanto más fácilmente cuanto mayor ha sido el periodo de agresión con gluten. Es imprescindible el conocimiento de los alimentos que con certeza contienen gluten así como aquellos que pueden contenerlo y, lógicamente, los alimentos que con certeza no lo contienen:

• Alimentos con gluten:
  • Pan, harina de trigo, cebada, centeno y avena.
  • Fideos, macarrones, tallarines.
  • Bollos, pasteles, tartas, galletas, bizcochos, repostería.
  • Higos secos.
  • Bebidas malteadas y bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza.
  • Productos manufacturados en los que en su composición aparezca cualquiera de las harinas referidas y en diversas formas: almidón, féculas, sémolas.
• Alimentos que pueden contener gluten:
  • Embutidos y productos de charcutería.
  • Quesos fundidos.
  • Patés.
  • Hamburguesas, albóndigas.
  • Conservas de pescado.
  • Caramelos y golosinas.
  • Sucedáneos del café.
  • Frutos secos tostados o fritos.
  • Helados.
  • Sucedáneos del chocolate.
  • Salsas, condimentos y colorantes alimentarios.
• Alimentos sin gluten:
  • Leche y derivados: yogur, queso, nata, cuajada.
  • Huevos.
  • Verduras, hortalizas y tubérculos.
  • Legumbres.
  • Carnes congeladas y en conserva al natural.
  • Jamón serrano y jamón cocido de calidad extra.
  • Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite.
  • Frutas.
  • Arroz, maíz y tapioca.
  • Azúcar y miel.
  • Aceites y mantequillas.
  • Café en grano o molido, infusiones y refrescos de naranja, limón y cola.
  • Toda clase de vinos y bebidas espumosas.
  • Frutos secos naturales.

Precauciones en la dieta sin gluten

Cuando se indica régimen sin gluten hay que establecer con claridad que la dieta debe ser rigurosa y permanente, lo que constituye un problema que debe ser abordado contando con la colaboración de los pacientes, familia y entorno (colegio y amigos). Son numerosos los productos manufacturados con composición no aclarada en cuanto al contenido en gluten, siendo frecuente encontrar etiquetados engañosos. El consumo de estos productos conlleva riesgos potenciales puesto que la legislación vigente no obliga a especificar el origen botánico de las harinas, almidones, sémolas, etc., ni a declarar el gluten cuando se emplea como soporte de aromas y aditivos ni a declarar el gluten cuando se utiliza como componente de un ingrediente compuesto, en proporción inferior al 25%. Otro problema adicional es la contaminación con harina de trigo de los alimentos que, de forma natural, no contienen gluten.

La definición que el Codex Alimentarius da a los productos sin gluten está basada en el contenido en nitrógeno de los granos de cereal que contienen gluten (0,05 por 100 g de los granos) y en base a su peso en seco. Esto equivale a aceptar casi 100 mg de gliadina por 100 g de producto seco, derivado de los granos de cereal. El problema en esta norma se refiere a la cantidad contenida en un alimento y no a la cantidad de alimento que puede ser ingerida por una persona sensible al gluten. No hay pruebas de que la cantidad de gliadina en los productos elaborados con almidón constituyan un peligro real para los celíacos que lo tomen de forma habitual. En España la Administración no realiza controles sistemáticos a los productos etiquetados sin gluten por lo que es imprescindible el soporte informativo de las asociaciones de celíacos que se encargan de controlar productos sin gluten con garantía de contener menos de 20 ppm (2 mg de gluten/100 g). Aunque se desconoce el nivel de gluten tolerado por los celíacos se debería restringir su ingesta al mínimo posible para evitar complicaciones pues en personas muy sensibles el consumo continuado de pequeñas cantidades de gluten podría ocasionar lesión intestinal o provocar trastornos autoinmunes.

El tratamiento dietético excluyendo todos los cereales tóxicos es el único eficaz para estos pacientes. No obstante, se empiezan a proponer estrategias terapéuticas basadas en la detoxificación de los cereales implicados en la enfermedad. En la actualidad, aunque el objetivo final de producir trigo carente de toxicidad permanece inaccesible, otras consideraciones más próximas se dirigen a detoxicar el gluten en el interior del intestino, como es la utilización de peptidasa bacteriana capaz de degradar los polipéptidos ricos en prolina. Mientras que otros fragmentos de la gliadina sí son hidrolizados por las proteasas intestinales, el péptido 33-mer permanece intacto incluso tras periodos prolongados de incubación conduciendo a la proliferación de células T cooperadoras con producción de citocinas, inflamación celular y atrofia vellositaria. La hipótesis a comprobar es que la administración junto con el gluten de una cierta peptidasa podría evitar su efecto toxico en los celíacos. Comprobar la eficacia de este tratamiento enzimático en el ser humano in vivo requerirá años de investigaciones de laboratorio, de estudios en animales y posteriormente de ensayos clínicos con pacientes. Será necesario que la enzima utilizada sea capaz de digerir todos los fragmentos tóxicos del gluten y de forma muy rápida antes de que sean detectados por el sistema inmunológico del paciente.

Estreñimiento

En líneas generales el tratamiento dietético se basa en aumentar la ingesta de líquidos y de fibra. Una dieta balanceada que incluya granos, frutas y vegetales, es recomendada como parte fundamental del tratamiento. Las recomendaciones para el aporte de fibra en niños mayores de 2 años de edad (5 + edad en años = gramos de fibra/día) proporcionan una cantidad adecuada para conseguir un bolo de heces adecuado. El aporte de fibra -soluble e insoluble- de vegetales y frutas acompañado de abundantes líquidos normaliza la consistencia de las heces y aumenta la frecuencia defecatoria, pero puede ser insuficiente en pacientes estreñidos que requieren aportes más altos no siempre bien tolerados. Es el tratamiento de primera línea junto a las normas educacionales. Se comprueba con frecuencia en el estreñimiento crónico establecido que los pacientes no consumen menos fibra que los no estreñidos. El aporte de fibra debe hacerse de forma gradual pues una sobrecarga brusca puede producir flatulencia y distensión abdominal. Si el tiempo de tránsito colónico es muy lento o existe disinergia esfinteriana o megacolon el aporte extra de fibras puede empeorar el estreñimiento. La fibra es especialmente útil en pacientes con estreñimiento y tránsito colónico normal.

En la práctica existe una creencia falsa al considerar que la fuente de fibra en la alimentación se reduce a los cereales. Otros alimentos vegetales y, especialmente, las frutas, contienen fibra dietética de superior calidad a la de los cereales. Las ventajas de las fibras de frutas respecto a las de cereales son las siguientes: mayor fermentabilidad y propiedad antioxidante, mayor contenido en fibra total y en fibra soluble, menor contenido en ácido fítico y en contenido energético. La exclusión de la proteína de leche de vaca en el lactante con estreñimiento es controvertida.

Se ha propuesto por Iacono como pauta de actuación en el lactante con estreñimiento apreciando cese del estreñimiento en el 65% de los casos cuando pasan a fórmula de soja con recaída en una elevada proporción de los casos cuando vuelven a la fórmula estándar.

Dietética de los errores congénitos del metaboolismo

Es el punto fundamental del tratamiento de algunos errores congénitos del metabolismo ECM. El control en la cantidad y calidad de los macronutrientes es fundamental para evitar la acumulación de productos tóxicos. En la mayoría de los casos la proteína defectiva o ausente es una enzima y la pérdida de su actividad catalizadora conduce al bloqueo de una ruta metabólica. La anomalía enzimática puede estar en la apoenzima (estructura proteica dependiente de regulación genética que ha sufrido una mutación en un gen regulador, operador o estructural), bien en una alteración del sistema cofactorial de origen vitamínico, o en el transporte en las membranas celulares con anomalías de entrada o salida de aminoácidos u otros compuestos. El tratamiento nutricional de estas alteraciones metabólicas es el más comúnmente utilizado. Métodos no nutricionales de escasa implantación son la eliminación del sustrato almacenado o acumulado, administración de inhibidores metabólicos (NTBC en la tirosinemia); terapéutica con productos genéticos; enzimas y coenzimas (administración de cofactores en forma de megavitaminoterapia); inducción enzimática; trasplante de células, tejidos u órganos; reemplazamiento enzimático (terapéutica enzimática) y la terapéutica genética.

Finalidades. La terapéutica dietética pretende:

1. Limitar o excluir determinados metabolitos que son tóxicos, ellos o sus derivados, como ocurre en la fenilcetonuria, tirosinemia, intolerancia a la fructosa o galactosemia.
2. Proporcionar metabolitos que se producen en cantidad insuficiente.
3. Adecuar la administración de metabolitos que se producen en cantidad insuficiente, por ejemplo, glucosa para la elevación de la glucemia en ciertos trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (glucogenosis), arginina como dieta adicional en niños con defectos de arginina-transcarbamilasa en enfermedades del ciclo de la urea o bien uridina en la acidemia orótica.

El reemplazamiento del producto defectivo, al igual que la megavitaminoterapia o la enzimoterapia, son procedimientos relativamente simples; la restricción dietética del sustrato es mucho más difícil.

Normas generales. La dieta tiene que proporcionar las calorías adecuadas en relación con la edad, el aporte nitrogenado mínimo, para asegurar un crecimiento normal de 1,2 a 1,5 g/kg/día, y debe contener aminoácidos esenciales y nitrógeno. Uno de los principios es que el niño con una alteración congénita del metabolismo de un aminoácido esencial no requiere menores cantidades de este aminoácido que otro normal: ambos necesitan la misma cantidad para su crecimiento y desarrollo. Durante la lactancia, en especial, el paciente con alteración congénita usualmente enferma siempre que ingiere algún exceso del nutriente no tolerado.

Las dietas deben tener igualmente aporte equilibrado y completo en oligoelementos, vitaminas, etc. El tratamiento dietético supone un gran esfuerzo para los enfermos y sus familias, y son numerosos los problemas planteados en relación con su duración, fecha de comienzo, generalmente en recién nacido o época prenatal o preconcepcional, problemas psíquicos y los planteados con la sobrevivencia y posible procreación. La evolución de la enfermedad sometida a dietética debe ser hacia la normalidad, sobre todo en la prevención de encefalopatía y subnormalidad, que se asocian especialmente en la mitad de los ECM de los aminoácidos.

Finalmente, el empleo de regímenes dietéticos es delicado: si se administran los sustratos en exceso, son tóxicos y, de otra parte, una carencia excesiva puede dar lugar a cuadros deficitarios con alteraciones transitorias o permanentes, como retraso del crecimiento, anemia, encefalopatía y osteopatía. El aporte proteico de la dieta proviene de preparados de aminoácidos con eliminación de uno más según el tipo de ECM, y de los alimentos naturales pobres en proteínas.

Fenilcetonuria

La restricción dietética en la fenilcetonuria fue empleada con éxito por Bickel, con regresión de los síntomas -excepto la subnormalidad- en una niña con fenilcetonuria, así como la normalización bioquímica con disminución de las cifras de fenilalanina en sangre y la aparición nuevamente de trastornos clínicos y bioquímicos al administrar dieta normal con fenilalanina. De esta experiencia dedujo que el empleo precoz de una dieta pobre en fenilalanina podría prevenir los síntomas clínicos y la subnormalidad, lo que dio lugar a un cambio pronóstico en la fenilcetonuria y en el estudio y aplicación de la dieta a otros errores congénitos del metabolismo. Para poder realizar el tratamiento precoz, es imprescindible la existencia de un programa de detección en RN, única forma de prevenir la afectación y el daño cerebral. El tratamiento ha de iniciarse en la primera semana de vida, siempre lo más pronto posible. A partir de los tres meses, muy posiblemente existe ya daño cerebral. Cuando el tratamiento se inicia en edades posteriores de la vida, desaparecerán los síntomas clínicos, pero no por completo la subnormalidad.

Dieta restrictiva en fenilalanina

Se basa en diversos preparados comerciales exentos de Phe: Analog LCP, Maxamaid, Maximun, PKU Anamix junior, Lophlex (SHS); Phenylfree1 y 2, (Mead Jonson), Fleet PKU 1, gel, 2 y 3 (Casen Fleet), Vitaflo gel, express y express cooler (Vitaflo) y, en el niño mayor, en el conocimiento del contenido del alimento en el aminoácido o alimentos comerciales con muy bajo contenido en proteínas, como sustitutivos de leche (Loprofin). El objetivo es controlar el nivel de fenilalanina en plasma entre 120 y 160 μmol/L (2 y 6 mg/dL). En pacientes de más de 10 años se recomienda mantener una concentración plasmática entre 2 y 8 mg/dL.

Hay que tener en cuenta que la fenilalanina es un aminoácido esencial, por lo que la dieta debe incluir una cantidad diaria en forma de alimentos naturales para asegurar el crecimiento; se estima en los primeros 6 meses en 250 mg/día, y de 300 a 350 mg/día desde los 6 meses a los 5 años. El aporte proteico debe ser de 2,5-3 g/kg/día durante el primer año.

Control

No existe unanimidad en cuanto a las cifras en sangre de fenilalanina durante el tratamiento. Deben estar entre 120 y 160 μmol/L (2 y 6 mg/dL). Cifras inferiores a 1 mg/dL o nulas por disminución o ausencia del aminoácido en la dieta dan lugar “por exceso de terapéutica” a un cuadro carencial caracterizado por el estacionamiento o pérdida de peso, balance nitrogenado negativo, cambios en la concentración en plasma de otros aminoácidos, lesiones óseas, anemias, alteraciones cutáneas y, lo que es más grave, retraso mental irrecuperable.

Si bien existe acuerdo unánime en la indicación precoz de la dieta, no ocurre lo mismo en relación con la supresión o la relajación y tolerancia de la misma. Estudios anatómicos y bioquímicos han demostrado que la hiperfenilalaninemia impide la mielinización normal, por lo que sería razonable suavizar la supresión del tratamiento sobre los 12-15 años, alrededor de la pubertad, cuando la mielinización prácticamente ya ha terminado. El mantenimiento estricto del régimen en la edad escolar y adolescencia presenta múltiples dificultades, por lo que es preciso ser más tolerantes, en el sentido de permitir mayores cantidades de alimentos naturales con ingesta de 25 a 30 g de proteínas al día. Cuando el tratamiento dietético se suprime entre los 4 y los 6 años, o antes, el cociente intelectual disminuye e igualmente se han podido encontrar trastornos del comportamiento y la conducta. Con la dieta libre en el adulto puede aparecer paraparesia espástica y están descritos trastornos en la RM con disminución de la sustancia blanca.

Otras actuaciones

Cabe ensayar la administración de determinadas sustancias que impidan o inhiban la absorción intestinal, por ejemplo, beta-2 etil-alanina y, la administración oral en forma de cápsulas de gelatina de una enzima vegetal, la liasa amónica de la fenilalanina, que en el tubo digestivo convierte la fenilalanina de los alimentos en ácido transcinámico y en otros productos derivados de la fenilalanina, impidiendo de esta forma su absorción, de modo que reduciría los niveles de fenilalanina en un 25%. Se considera útil y de gran porvenir en enfermos de edad escolar y adolescentes, e incluso en adultos que no siguen dieta, permitiendo reducir o hacer desaparecer el olor característico y desagradable a “ratón” que presentan cuando toman dieta libre, y que puede ser motivo de problemas psíquicos y, en ocasiones, de rechazo social.

La tetrahidrobiopterina (BH4) es un medicamento que estimula la enzima fenilalanina hidroxilasa para que actúe mejor y disminuya las cifras de fenilalanina. Este tratamiento se desarrolló en Japón y se aplicó por primera vez en 1999. La BH4, el cofactor natural de la fenilalanina hidroxilasa, puede reducir los niveles sanguíneos de fenilalanina en pacientes sensibles a la BH4 con hiperfenilalaninemia. Existe evidencia de que en algunos pacientes el tratamiento con BH4 puede permitir una dieta baja en proteínas más atenuada, mostrando efectos positivos en ganancia de peso y calidad de vida. Algunos pacientes PKU responden a la sobrecarga de BH4 a dosis de 20 mg/kg, disminuyendo los niveles de fenilalanina en sangre más de un 30% a las 8 h post BH4, denominándolos “PKU sensible a tetrahidrobiopterina”. Algunos pacientes disminuyen más de un 30% los niveles de fenilalanina basales, a partir de las 12 horas de la sobrecarga de BH4, denominándolos “lentos respondedores”. En la experiencia mundial se han confirmado estas respuestas en varios grupos de trabajo. Dependiendo de la respuesta a la sobrecarga con BH4, los pacientes con deficiencia en PAH pueden ser tratados exclusivamente con BH4 y alimentación normal o con tratamiento combinado con BH4 y alimentación limitada en fenilalanina. El Comité Científico de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha emitido su opinión positiva para Kuvan (dihidrocloruro de sapropterina) como tratamiento oral de la hiperfenilalaninemia (HPA) en pacientes con fenilcetonuria (PKU) o con déficit de BH4.

El tratamiento dietético supone un gran esfuerzo para los pacientes y su familia, análisis semanales para control de las cifras sanguíneas y la posible intercurrencia sobre el tratamiento dietético de determinadas enfermedades, como la fiebre. Con su aplicación precoz y la normalidad somática y la psíquica han surgido nuevos problemas, siendo el más importante el planteado con los hijos de padres fenilcetonúricos, especialmente de madres fenilcetonúricas. La fertilidad de la mujer fenilcetonúrica es normal, pero la tasa de abortos y de malformaciones es alta. La afectación del feto parece estar en relación con las cifras de fenilalanina de la madre. Cuando estas cifras son superiores a 20 mg/dL, existe retraso mental y otras malformaciones en más del 50% de los casos. Es posible que exista un dintel en cuanto a los efectos sobre el cerebro del feto de los niveles de fenilalanina materna, que debe estar por debajo de 10 mg/dL (idealmente, 4 mg/dL). Debe existir control prenatal de la cifra de fenilalanina en sangre al menos tres meses antes de la concepción, con cifras de 4 mg/dL (240 μmol/L). Al final del embarazo, por el crecimiento fetal, estas cifras deben ser algo más elevadas, nunca más de 6 mg/dL (360 μmol/L).

Es posible también que existan casos de hiperfenilalaninemia no tratados e ignorados; por ello, se recomienda hacer detección prenatal en madres con historia de fenilcetonuria familiar, en mujeres de escasa inteligencia de origen incierto, en las que han dado a luz hijos con microcefalia o en caso de retraso mental de origen desconocido en partos anteriores. No está determinado cuándo debe comenzar la embarazada la dieta restrictiva pero, dadas las dificultades de aceptación y tolerancia de la dieta y, sobre todo, que el periodo organogenético corresponde a las primeras semanas de gestación, resulta fundamental que el tratamiento comience antes de la concepción.

Variantes de hiperfenilalaninemia

Son diferentes de la forma clásica por deficiencia de fenilalanina-hidroxilasa. Las más importantes son las llamadas “fenilcetonurias transitorias”, debidas a escasa madurez enzimática. Otras fenilalaninemias son las fenilcetonurias malignas, que representan el 2-3% de todas ellas. En la hiperfenilalaninemia maligna existe una deficiencia de tetrahidrobiopterina (TH4), coenzima necesaria para que actúe la fenilalanina-hidroxilasa. En estos casos existe falta de respuesta a la dieta. La administración oral de 10-20 mg de tetrahidrobiopterina por kg de peso normaliza la cifra de fenilalanina en sangre, lo que a veces previene los trastornos neurológicos, pero no siempre, porque la tetrahidrobiopterina no penetra en el cerebro. Se ha ensayado el análogo sintético metil-tetrahidrobiopterina, pero parece ser tóxico para el hígado. A la mayoría de los pacientes es preciso tratarlos con precursores de neurotransmisores deficitarios, puesto que la dopamina y la serotonina son destruidas por enzimas vasculares en la barrera hematocerebral, y no pasan al cerebro. Se utilizan los precursores inmediatos, el 5-hidroxi-triptófano para la serotonina y la L-dopa para la dopamina y catecolaminas. Con la finalidad de reducir los efectos secundarios y la destrucción periférica de estos precursores, se asocian con un inhibidor periférico de las carboxilasas, que no pasa al cerebro –la carbidopa–. El tratamiento debe realizarse comenzando por dosis bajas para aumentar de forma progresiva, ya que el bloqueo de la síntesis de dopamina y serotonina puede haber dado lugar a una hipersensibilidad de los receptores correspondientes. La dosis media de mantenimiento es de 5 a 15 mg/kg para la L-dopa (dopamina), 0,75 a 1 mg/kg para la carbidopa y de 4 a 10 mg/kg para el 5-hidroxitriptófano.

Trastornos del ciclo de la urea

Pueden producirse por deficiencia enzimática: carbamilfosfato-sintetasa (CPS), ornitín-transcarbamilasa (OTC), N-acetil-glutamato sintetasa (NAGS), arginosuccínica sintetasa (AS), arginosuccínica liasa (AL), o por arginasa, dando lugar a depleción de un aminoácido esencial, necesario para el funcionamiento del ciclo de la urea, como ocurre en la intolerancia a las proteínas con lisinuria o en el síndrome hiperamoniemia, hiperornitinemia, homocitrulinemia. En todos los casos se produce una síntesis inadecuada de urea y retención y acúmulo de amoniaco que es tóxico, especialmente para el cerebro y sistema nervioso. Los cuadros más graves ocurren cuanto más cerca es el defecto, carbamilfosfato sintetasa y ornitín transcarbamilasa.

El tratamiento está orientado a disminuir el amonio en sangre en fase aguda y a restringir a largo plazo la ingesta de proteínas, teniendo en cuenta las necesidades nutricionales de cada edad. El nivel de restricción proteica es variable según el nivel de tolerancia, edad, sexo y ritmo de crecimiento. La administración de pequeñas y frecuentes cantidades de alimento parece disminuir la hiperamoniemia postprandial. En los casos más graves con tolerancia proteica menor de 1 g/kg hay que asegurar el crecimiento con la administración de alfa-ceto-ácidos análogos a los aminoácidos esenciales (ceto-valina, ceto-leucina, ceto-iso-leucina hidroximetionina y fenil-lactato), que pueden darse VO durante mucho tiempo con suplemento de otros aminoácidos esenciales (lisina, triptófano, treonina, histidina), que proporcionen una nutrición adecuada. Es importante la administración de nutrientes deficitarios, sobre todo de arginina, aminoácido no esencial que se sintetiza en el ciclo de la urea y que, salvo en la deficiencia de arginasa, se convierte en aminoácido esencial o semiesencial por bloqueo metabólico. En las deficiencias graves, CPS o OTC, puede sustituirse por citrulina. En ocasiones pueden estar indicados los suplementos de carnitina y citrato. Deben emplearse sustancias que favorecen la excreción de amonio, como benzoato sódico y fenilbutirato sódico.

Otras aminoacidopatías

La restricción dietética se ha realizado también con éxito en algunos otros trastornos del metabolismo para evitar los efectos tóxicos de su acumulación en sangre. Los principios del tratamiento dietético de la enfermedad de jarabe de arce son similares a los de la fenilcetonuria: evitar la acumulación de los aminoácidos ramificados manteniendo niveles plasmáticos adecuados y, al mismo tiempo, proporcionar suficiente cantidad de proteínas para el crecimiento. Cabe la posibilidad de intervención dietética en la homocistinuria con falta de respuesta a la vitamina B₆, en la acidemia isovalérica, en la tirosinemia, cistinuria, cistinosis e histidinemia. Sin embargo, en la cistinosis, así como en otras aminoacidopatías, la restricción dietética no tiene indicación alguna. En los enfermos con homocistinuria, la cistina puede considerarse como un aminoácido esencial a dar en la dieta.

Trastornos metabólicos de los carbohidratos

El tratamiento dietético puede emplearse con éxito en determinados procesos.

Galactosemia

Es precisa la administración de una dieta sin lactosa ni galactosa desde el nacimiento, para evitar las alteraciones hepáticas, oculares, renales y neurológicas. Como la fuente principal de galactosa es la leche (lactosa = glucosa + galactosa), la dieta debe excluir por completo la leche y todos los productos lácteos. Se recomienda el empleo de fórmulas sin lactosa o, mejor aún, fórmulas de soja pues las fórmulas sin lactosa pueden contener trazas de lactosa, mientras que las fórmulas de soja no. Muchos preparados farmacéuticos contienen lactosa como excipiente. También deben excluirse productos comerciales, como sopas o galletas, que contienen lactosa o galactósidos. Asimismo, deben excluirse los productos lácteos (mantequilla, nata, queso) y los galactósidos procedentes de la soja, legumbres y leguminosas. La presencia de galactosa libre en diferentes vegetales ha provocado dudas sobre la inclusión de frutas y verduras en la dieta de estos pacientes. Parece ser que, con la edad, aparece una tendencia a tolerar la leche, aun persistiendo la posibilidad de lesiones hepáticas y cataratas.

Deficiencia de galactocinasa

El feto puede sufrir las consecuencias de su deficiencia si la madre ingiere galactosa en cantidades significativas, debiéndose suprimir, por tanto, la lactancia en las madres conocidas como heterocigotas.

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Deben eliminarse de la dieta la fructosa y la sacarosa. La enzima implicada es la sacarasa-isomaltasa, que desdobla la sacarosa en glucosa y fructosa. Los alimentos prohibidos son azúcar, guisantes, zanahorias y puerros por su contenido en sacarosa, así como la miel, frutas (especialmente. cerezas y uva), patatas, hortalizas, lechugas y repollos, por su contenido en fructosa. Está prohibida la sacarosa y todos los alimentos hidrocarbonados que, en su hidrólisis, den lugar a fructosa y sorbitol.

Malabsorción de glucosa-galactosa

El tratamiento es suprimir la glucosa y la galactosa como monosacáridos así como los disacáridos que la originan (lactosa que se desdobla en glucosa y galactosa). Requiere inicialmente alimentación sin ningún carbohidrato (fórmula con proteínas, grasas, minerales y vitaminas, como es el preparado Carbohydrate Free Mixture de SHS), para lo cual precisa de administración intravenosa de glucosa. Posteriormente, se añade fructosa a la dieta oral, que suele ser bien tolerada, permitiendo la retirada de glucosa intravenosa.

Enfermedades de almacenamiento del glucógeno

En las glucogenosis I y II el objetivo del tratamiento dietético es mantener niveles normales de glucosa y un crecimiento normal para lo cual precisa del aporte de polímeros de glucosa o el uso de almidón de maíz crudo, así como evitar periodos de ayuno. También deben evitarse en la alimentación galactosa y fructosa (y, por supuesto, lactosa y sacarosa), que se transforman en glucosa y glucógeno. El cortocircuito porto-cava que se ha empleado para el paso de glucosa a los tejidos periféricos directamente es difícil de valorar por la dificultad de conservar el equilibrio de la glucemia, pudiendo dar lugar a hipoglucemia sintomática y, a largo plazo, posible lesión cerebral. La administración en forma de infusión gástrica, durante la noche, de dextrinomaltosa con el fin de prevenir el descenso de la glucemia constituye un avance en el tratamiento, ya que se previene la formación excesiva de triglicéridos y de ácido úrico y normaliza la glucemia. Los alimentos que liberan lentamente glucosa, como el almidón de maíz crudo (1,5-2 g/kg/día) mezclado con alimentos o bebidas, resultan útiles para evitar la hipoglucemia.