Transición neonatal normal y complicada

Transición neonatal

Se define la transición neonatal como el periodo de estabilización del recién nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina, que ocurre durante las primeras seis horas de vida, en el que se producen las estabilizaciones respiratoria, cardiovascular y de la temperatura del neonato (homeostasis fisiológica). Se considera que el periodo de transición ha finalizado cuando los signos vitales se han estabilizado y el niño ha tolerado las primeras tomas de alimento. Aunque la gran mayoría de los neonatos (85 al 90%) alcanzan esta homeostasis sin dificultad, entre un 10 y un 15% presentarán una transición anómala, que predispone al RN a potenciales complicaciones. Se considera el periodo de transición neonatal como uno de los momentos más complejos y dinámicos de todos los que se producen en el ciclo de la vida humana.

Transición normal

Antes del nacimiento

El intercambio gaseoso del feto depende totalmente del flujo placentario. A pesar de su relativa hipoxemia (PaO₂ , 2024 mmHg), el feto posee mecanismos que lo protegen de la hipoxia tisular: mayor resistencia a la acidosis, posibilidad de redistribuir el gasto cardiaco manteniendo un flujo preferencial al encéfalo, miocardio y glándulas suprarrenales (reflejo de inmersión o buceo), capacidad de movilizar el glucógeno hepático (siempre que los depósitos sean suficientes) y de disminuir el consumo de oxígeno mediante glucólisis anaeróbica con producción de piruvato y lactato. Desde el punto de vista respiratorio, el feto tiene movimientos torácicos intermitentes, pero los pulmones están llenos de líquido y reciben muy poca sangre. La resistencia pulmonar es alta y casi un 90% del volumen del ventrículo derecho se desvía por el conducto arterioso hacia la aorta que, durante la vida fetal, tiene una resistencia baja porque el 40% del gasto cardiaco fluye hacia la placenta.

Desde el punto de vista madurativo, en los últimos meses de la gestación se producen importantes cambios en el pulmón fetal que lo preparan para poder respirar aire tras el nacimiento. Se ha identificado un gen clave, denominado Foxa2 que, a su vez, regula la expresión de un grupo de genes que serían imprescindibles para una correcta maduración pulmonar.

Parto

Supone un importante estrés mecánico, metabólico y hemodinámico. En cualquier parto vaginal normal, a medida que progresa el parto aumenta la acidosis y la hipoxia. En respuesta al estrés, el feto libera catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Las catecolaminas intervienen en muchos de los procesos de adaptación al nacimiento: reabsorción del líquido pulmonar, liberación de surfactante en los alvéolos, defensa frente a la hipotermia, modulación del gasto cardiaco, liberación de opiáceos endógenos (encefalinas y endorfinas) y también mantienen al RN en un estado de alerta que favorece la relación con el entorno y, especialmente, con su madre.

Nacimiento

Con el inicio de la respiración, se establece la interfase aire-líquido, se libera el surfactante y se producen cambios hemodinámicos importantes. La reabsorción del líquido pulmonar se produce a través de la reabsorción transepitelial de sodio, que arrastra agua, a través de los canales de sodio y hacia los neumocitos tipo II. Desde éstos pasa al intersticio por la bomba sodio/potasio.

Los factores endógenos que estimulan el aclaramiento de agua son: catecolaminas y betaadrenérgicos, arginina-vasopresina, PGE2, prolactina, surfactante, oxígeno, TNFalfa y factor de crecimiento epidérmico.

Cuando la resistencia vascular pulmonar cae, aumenta el flujo sanguíneo pulmonar, se incrementa la oxigenación y se reduce hasta desaparecer el flujo derecha-izquierda a través del conducto arterioso. La distensión pulmonar y el incremento en la PaO₂ parecen ser los responsables iniciales de la caída de la resistencia vascular pulmonar tras el nacimiento, bien directamente o a través de mediadores endógenos. Los cambios en los mediadores vasoactivos endógenos, con aumento de los vasodilatadores (óxido nítrico y prostaciclina) y disminución de los vasoconstrictores (leucotrienos y endotelinas), parecen estar también implicados en la posterior disminución de la resistencia vascular periférica durante los primeros días después del nacimiento. En la circulación sistémica la ligadura del cordón umbilical y la interrupción del flujo placentario provocan un importante aumento de las resistencias vasculares. La caída de la presión en las cavidades derechas y el incremento de la resistencia en las cavidades izquierdas condicionan el cierre funcional del foramen oval. En pocos minutos estos cambios permiten a los pulmones asumir la función de intercambio gaseoso que antes de nacer residía en la placenta. Puede ser normal la auscultación de crepitantes de despliegue en ambos pulmones, soplos cardiacos suaves en el área precordial y acrocianosis.

En cuanto a la adaptación térmica, su capacidad de mantener la temperatura es limitada por factores ambientales externos y por motivos fisiológicos. El neonato está predispuesto a perder temperatura por su gran superficie corporal en relación con su masa corporal, su relativamente escasa grasa subcutánea y la capacidad limitada que tiene para temblar como mecanismo generador de calor. El neonato intenta mantener la temperatura mediante otros mecanismos termogénicos, aumentando su metabolismo basal y la actividad muscular. La vasoconstricción periférica también disminuye las pérdidas de calor en la superficie cutánea. Durante el periodo neonatal inmediato se producen numerosos cambios que tienen como objeto la subsistencia y adaptación de la vida intrauterina a la extrauterina. Son la base de las características anatomofisiológicas. Las modificaciones se producen en tres fases consecutivas.

Primer periodo de reactividad

Dura en general de 15 a 30 minutos. Se inicia con cambios de predominio simpático, destacando la taquicardia, labilidad de la frecuencia cardiaca, respiraciones irregulares, quejido espiratorio, aleteo nasal, retracción torácica, oscilaciones de la temperatura corporal, aumento del tono e hipermotilidad. La actividad del parasimpático se inicia a los 15 minutos de vida con ruidos intestinales y presencia de secreciones en la boca. En este periodo se aconseja iniciar el proceso de lactancia, colocando al RN en el pecho de su madre para aprovechar esta fase de “alerta”. El RN tiene ya en estos minutos la facultad de sentirse atraído por las formas redondeadas y contrastadas, lo que explicaría su tendencia a aproximarse a la areola hiperpigmentada del pecho de su madre, y la capacidad olfativa de captar estímulos olorosos emitidos por el pezón.

Intervalo de reposo

Abarca hasta la primera hora de vida, caracterizándose por una desaparición de la reactividad anteriormente descrita.

La frecuencia cardiaca disminuye, manteniéndose relativamente constante, y la frecuencia respiratoria desciende, si bien en ocasiones permanece acelerada pero sin distrés. El peristaltismo intestinal es a veces marcado. Se puede describir como periodo de sueño.

Segundo periodo de reactividad

Continúa hasta las 6 horas de vida, caracterizándose por la presencia de los fenómenos descritos durante el primer periodo, pero quizás más llamativos. Así aparecerán taquicardia, cambios de coloración de la piel, tendencia a arcadas y vómitos, ruidos intestinales, expulsión de meconio y aparición de respuestas a estímulos exógenos y endógenos. A medida que este periodo va concluyendo, el RN aparenta una mayor estabilidad, está con mejor disposición para ser alimentado y finaliza el periodo de transición.

Transición complicada

Hay perturbación en la secuencia de los periodos descritos en la transición normal. Esta alteración vendrá motivada por una anomalía de los factores imprescindibles para conseguir una transición normal, como son el ambiente fetal (enfermedades, infecciones, medicación materna), la madurez fetal (reacción más lenta a mayor inmadurez) y las alteraciones que presente el RN secundarias al parto (pérdida de bienestar fetal) o por patología propia (malformaciones, infecciones, metabolopatías, anemia).

Como se comprende, esta transición complicada o retardada será esperada siempre que se asista a un parto de riesgo elevado. Existen con frecuencia “situaciones intermedias” en las que algunos RN pueden presentar síntomas no muy alarmantes, como distrés respiratorio moderado, inestabilidad térmica o cifras de glucemia discretamente bajas. Estos niños deben ser observados para determinar si son síntomas transitorios, que pueden considerarse variaciones de una transición normal, o pueden indicar el comienzo de una enfermedad. Los neonatos con enfermedades infecciosas, respiratorias, cardiacas o neurológicas, pueden inicialmente mostrar una sintomatología similar a los que presentan alteraciones moderadas del periodo transicional. Una buena historia clínica, anteparto, intraparto y también que analice la secuencia de la sintomatología en el postparto, una exploración clínica minuciosa y la progresión de los síntomas, alertarán sobre la posibilidad de que exista una enfermedad subyacente.

Dificultad respiratoria

Es uno de los síntomas más frecuentes de enfermedad neonatal, especialmente en el periodo de transición. La taquipnea y el distrés respiratorio pueden expresar una incapacidad del pulmón neonatal para adaptarse a la vida extrauterina o ser signo de obstrucción o malformación de la vía aérea. Si no recibe tratamiento, la dificultad respiratoria compromete la oxigenación de los tejidos, el intercambio de dióxido de carbono y provoca hipertensión pulmonar. La diferencia entre una transición discretamente complicada y una enfermedad respiratoria más grave vendrá determinada por la importancia y duración de los síntomas. No es infrecuente que RN incluso a término de 37-38 semanas o nacidos por cesárea presenten en las primeras horas de vida signos de dificultad respiratoria moderada, con taquipnea superior a 100 respiraciones por minuto, en ocasiones acompañadas por quejido espiratorio y otros signos de dificultad respiratoria, que incluso pueden requerir oxigenoterapia durante unas horas y presenten una acidosis respiratoria moderada, con PaCO₂ superiores a 60 mmHg. Habitualmente la causa de este distrés es la taquipnea transitoria o pulmón húmedo. Otros, con una enfermedad de base grave, como sepsis, aspiración de meconio, neumotórax, enfermedad de las membranas hialinas, hipertensión pulmonar persistente o anomalías congénitas, van a presentar síntomas más alarmantes y durante un periodo de tiempo más largo. En los últimos años diferentes publicaciones alertan sobre el incremento de patología respiratoria grave en la etapa de transición (escapes aéreos, enfermedad de las membranas hialinas) en neonatos de 37-38 semanas, especialmente tras cesáreas electivas sin que esté en marcha el proceso de parto y concluyen que no deberían practicarse extracciones fetales antes de las 39 semanas de gestación, salvo que exista una clara indicación obstétrica.

Sintomatología cardiovascular

Puede aparecer en estas primeras horas de vida. La clínica de un neonato afecto de cardiopatía congénita y el momento en que se presenta dependen del tipo de malformación. Muchas cardiopatías se mantienen asintomáticas durante días o incluso semanas, pero algunas pueden debutar ya clínicamente en las primeras horas de vida. Otros problemas pueden iniciar su sintomatología inmediatamente tras el nacimiento, como los casos de hidrops fetal, anemia grave, miocardiopatía, disfunción miocárdica secundaria a formas graves de pérdida de bienestar fetal o arritmias cardiacas, como el bloqueo cardiaco congénito. El neonato con una enfermedad cardiaca de base o con algún compromiso en la transición de la circulación fetal a la circulación “tipo adulto” puede presentar una sintomatología parecida a la que se observa en una neumopatía, aunque hay algunos síntomas que pueden hacer sospechar un problema cardiaco, como cianosis central, palidez o color grisáceo, soplo cardiaco o arritmia cardiaca. La cianosis central, que habitualmente indica hipoxemia, puede ser tanto de origen respiratorio como cardiaco, aunque también se describe en otras entidades, como la poliglobulia, depresión del SNC, enfermedad neuromuscular o metahemoglobinemia. Es un signo de gravedad y el RN debe ser inmediatamente evaluado. Una palidez persistente en la fase de transición es otro hallazgo que requiere una valoración inmediata. Con frecuencia puede ser el signo de una anemia aguda, en ocasiones con un hematocrito inicial “falsamente normal” hasta que se produce la hemodilución, o de una anemia crónica, pero también puede observarse por vasoconstricción periférica en acidosis fetales graves, sepsis y en otras situaciones de bajo gasto cardiaco, en ocasiones con un tinte blancogrisáceo de piel y mucosas. Obviamente, el tratamiento será distinto en las diferentes situaciones. La efectividad de la circulación sistémica puede ser evaluada en este periodo mediante la prueba del relleno capilar y la medición de la presión arterial. Un relleno capilar lento, superior a tres segundos, o la comprobación de hipotensión arterial, puede indicar una enfermedad grave como sepsis, hipoxia de diferentes causas, enfermedad cardiovascular o alteración grave del SNC. El hallazgo de un soplo cardiaco en la auscultación de las primeras horas de vida frecuentemente está provocado por las turbulencias de la adaptación circulatoria del neonato (cierre del ductus y del foramen oval), pero cualquier soplo que se acompaña de cianosis, dificultad respiratoria, mal color o signos de insuficiencia cardiaca es indicación de una aproximación diagnóstica urgente.

Las alteraciones del ritmo cardiaco deben ser evaluadas. Las extrasistolias supraventriculares aisladas o en pequeñas salvas se auscultan con cierta frecuencia tras el parto. La mayoría de veces son transitorias y se suponen asociadas a una cierta inmadurez del tejido de conducción cardiaco, favorecidas por la liberación de catecolaminas en el momento del parto, aunque deben ser estudiadas para descartar enfermedades del tipo del síndrome de Wolf-Parkinson-White y otros síndromes de preexcitación. Una bradicardia persistente por debajo de 80 latidos por minuto puede ser un signo de bloqueo cardiaco congénito. Formas menos graves de bradicardia se observan en casos de pérdida de bienestar fetal con hipoxia intrauterina.

La hipertensión pulmonar persistente neonatal es una alteración cardiopulmonar típica de este periodo de la vida. Ocurre cuando la vascularización pulmonar genera una presión alta que repercute en el ventrículo derecho y provoca un cortocircuito a través del foramen oval y el ductus arterioso. Al llegar menos sangre al pulmón se genera mayor hipoxemia, que a su vez perpetúa la vasoconstricción pulmonar y la entrada en un círculo vicioso. Esta situación puede ser desencadenada por cualquier entidad clínica que provoque hipoxia, hipotensión o hipercarbia, como es el caso de aspiración de meconio, enfermedad de las membranas hialinas y otras neumopatías, cardiopatías congénitas, malformaciones como la hernia diafragmática congénita, sepsis, pérdida de bienestar fetal y otras. También se describe en madres que han recibido tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos, con efecto antiprostaglandínico, del tipo del diclofenaco, que desencadenan restricción del ductus arterioso fetal y consecuente hipertensión pulmonar de inicio prenatal.

Sintomatología neurológica

Requiere una valoración cuidadosa ya que, en el periodo de transición, el RN puede presentar síntomas neurológicos que habitualmente acompañan a alteraciones graves. En los casos de pérdida de bienestar fetal, con hipoxemia intraútero, pueden aparecer anomalías del tono (hipotonía o hipertonía), de la conciencia, en forma de coma, y convulsiones. Las malformaciones congénitas del sistema nervioso en ocasiones ya son muy llamativas en el momento del parto, pero pueden debutar en las primeras horas de vida con alteraciones del tono, de los reflejos o del sensorio. También en partos distócicos, con extracciones fetales difíciles por macrosomía, se describe sintomatología neurológica que puede comenzar en el periodo de transición, asociada a hemorragias intracraneales, fracturas de cráneo o lesión de los plexos nerviosos, como la parálisis braquial.

Hipoglucemia

Debe ser conocida y tratada de forma inmediata para evitar sus consecuencias. La mayoría de neonatos que la presentan pertenecen a grupos de riesgo y esto permite muchas veces hacer un diagnóstico precoz de ella.

Actitud diagnóstico-terapéutica en la transición complicada

Se necesitan una serie de cuidados desde el momento del nacimiento, o cuando se detecte alguna alteración. Es obligado el ingreso en una unidad de observación, que puede estar ubicada en el mismo nido junto a la madre de aquellos RN que, por su gravedad, no requieran ser trasladados inmediatamente a la unidad de patología neonatal o directamente a la sección de cuidados intensivos neonatales. Se colocará al RN en un ambiente térmico neutro y se controlarán los parámetros más importantes que puedan indicar una transición complicada: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura axilar, gasometría y equilibrio ácido-básico, ionograma, glucemia, calcemia y hematocrito. Se procurará una correcta hidratación, oral o parenteral, y una alimentación precoz si no existe una contraindicación formal y siempre que el niño haya estabilizado sus funciones. La duración de la observación dependerá de la evolución. Si es normal, se consideran suficientes 24 horas. En caso de presentarse datos patológicos, es necesario su traslado a la unidad de patología neonatal.

Interrelación padres-recién nacido

El nacimiento de un hijo es un motivo de alegría pero, a su vez, es un momento que genera ansiedad y el deseo inmediato por parte de la familia de saber que su hijo está sano. En caso de que surjan dificultades en el periodo de transición, especialmente si éstas no eran previsibles anteparto, o si aparecen signos que hacen sospechar una enfermedad grave, se genera una situación de crisis, angustia, culpabilidad, sensación de fracaso y, en no pocas ocasiones, reproches al equipo médico. La vinculación puede alterarse si el RN debe ser separado de sus padres, habitualmente por requerir ingreso.

En esta circunstancia es conveniente que el padre y la madre visiten frecuentemente a su hijo, y siempre que lo deseen. Se considerarán progenitores con alto riesgo de fallo de la vinculación aquellos que efectúen visitas infrecuentes y por periodos breves, estén atemorizados, hagan pocas preguntas al personal sanitario o sean hostiles o irritables. En estos casos se describe un mayor riesgo posterior de maltrato infantil.

Transporte neonatal

La existencia de un sistema de transporte neonatal organizado es imprescindible, para que todo recién nacido (RN) pueda acceder, si lo precisa, a unidades de cuidados intensivos especializadas. Las gestaciones, partos y RN de riesgo deben identificarse. La regionalización de los cuidados perinatales disminuye la incidencia de traslados, aunque no los evita totalmente. El traslado en buenas condiciones, término que tiene un sentido mucho más amplio que un simple transporte, consigue una importante disminución de la morbimortalidad perinatal. La decisión del transporte depende de una serie de factores que incluyen la posibilidad de atención continuada durante las 24 horas, de terapias respiratorias, el material disponible, el soporte de la radiología y del laboratorio, el personal médico y de enfermería etc. Cada centro debe conocer cuál es su nivel o capacidad de asistencia y estar preparados para la estabilización y traslado del RN a un centro de referencia superior, si lo precisa.

Tipos de transporte

Transporte intraútero

Es el transporte urgente de la madre para la asistencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los medios adecuados para la asistencia al RN a otra de un nivel asistencial superior.

Es el transporte ideal para el RN exceptuando algunas situaciones tales como el parto inminente, la pérdida de bienestar fetal grave, la procidencia de cordón o extremidades, la abruptio placentae, el sangrado importante y la necesidad de cuidados inmediatos maternos. La decisión de si el estado feto-materno permite el transporte, que recae básicamente en el equipo del hospital emisor, será siempre ponderada e individualizada. El parto en la ambulancia nunca es deseable.

Traslado neonatal

El transporte neonatal es el desplazamiento del RN desde el centro emisor al receptor. El traslado neonatal, que puede ser urgente o programado, comprende la decisión del mismo, su valoración, la búsqueda de un hospital adecuado, la estabilización del RN, el transporte propiamente dicho y el ingreso en el centro receptor. El centro coordinador del transporte mantendrá siempre una buena comunicación con los diferentes centros sanitarios y el equipo asistencial del transporte. Es deseable que la madre también sea trasladada al hospital receptor, tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad.

El transporte de retorno o transporte inverso consiste en la devolución del RN al centro emisor una vez resuelto el problema que motivó el traslado y antes del alta domiciliaria. Ayuda a una mejor utilización de camas en un sistema regionalizado, facilita las visitas de los padres a su hijo ya que, en general, el hospital emisor está más cerca de su domicilio, favorece la relación interpersonal con los profesionales de ambos hospitales y disminuye el coste. Hay que considerar también el transporte para aproximar al RN al domicilio familiar aunque no sea el hospital emisor que originó el traslado.

Selección del medio de transporte

Se realizará en función de las ventajas e inconvenientes de cada medio de transporte, de la disponibilidad, de la urgencia, de la accesibilidad y del tiempo, sin olvidar los costes. El vehículo debe ser una ambulancia amplia, suficiente para poder efectuar maniobras de pie en la zona de trabajo, con suficientes tomas de oxígeno, aire, vacío, electricidad, respirador neonatal, óxido nítrico, desfibrilador, armarios para el material, asientos seguros para el personal asistencial y espacio para la incubadora. También es posible el transporte aéreo (helicóptero o avión) que debe utilizarse en el caso de traslados desde islas o para transporte de niños graves desde distancias importantes.

Documentación y material necesarios para el transporte

Informe clínico, hoja asistencial del transporte y consentimiento informado

Debe transmitirse toda la información clínica del paciente así como el motivo del traslado, el registro de constantes e incidencias durante el transporte y a la llegada al hospital receptor y el consentimiento informado de la familia.

Material

Para el transporte del RN críticamente enfermo es similar al utilizado en la UCI neonatal con monitorización de frecuencias cardiaca, respiratoria, tensión arterial, temperatura. El material debe estar inventariado y controlado, asegurando siempre su funcionamiento correcto.

Será ligero y portátil, fácil de limpiar y de mantener. Todo el material eléctrico debe poder estar alimentado por baterías que permitan suficiente autonomía (el doble o el triple del tiempo calculado de transporte) y estar protegido contra interferencias electromagnéticas. La medicación se revisará periódicamente con control de las caducidades. Algunas deben conservarse refrigeradas.

Personal y equipamiento para el transporte del recién nacido

El personal para el transporte del RN crítico debe tener conocimientos específicos sobre reanimación y estabilización neonatal, además de conocer el funcionamiento del material de transporte. El equipo asistencial del transporte crítico debe estar constituido por un pediatra, un diplomado en enfermería y un técnico sanitario (conductor). El transporte del RN no crítico se realiza por un diplomado en enfermería y un técnico del transporte sanitario, en estrecha relación con el centro coordinador.

Es importante que el equipo de transporte contacte personalmente con los padres del paciente y les facilite información del centro receptor.

Estabilización previa al transporte

El objetivo de todo transporte es trasladar al paciente crítico en condiciones de estabilidad. El RN estable es aquel que presenta una vía aérea permeable con adecuada ventilación, piel y mucosas sonrosadas, FC 120160 por minuto, Ta axilar 36,5-37 °C, parámetros metabólicos corregidos (glucemia, equilibrio ácido-básico) y problemas especiales en tratamiento (hipotensión, neumotórax, infección, etc). Se vigilará especialmente:

• Asepsia. La inmunocompetencia del RN es menor cuanto más inmaduro. Debe mantenerse el nivel de higiene en el material, lavarse las manos y antebrazos antes de manipular al paciente y tener especial cuidado en los procedimientos invasivos, respetando el uso de guantes estériles para las técnicas asépticas (punciones, vías centrales).
• Estabilidad térmica. Hay que evitar la hipotermia (Ta < 36-36,5 oC cutánea) pero también la hipertermia (Ta > 37 oC), pues ambas aumentan la morbimortalidad (incrementa el consumo de oxígeno, provoca acidosis metabólica e hipoglucemia). La hipotermia terapéutica sólo se considerará en los casos de asfixia perinatal grave.
• Estabilidad ventilatoria. Hay que evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia, sobre todo en los prematuros. Asimismo, la hipocapnia supone un riesgo de isquemia cerebral, y niveles < 30 mmHg se asocian a leucomalacia periventricular en el prematuro de muy bajo peso. Si la PaO₂ o la saturación de hemoglobina no es correcta con FiO 2 de 0,21 se administrará oxígeno en Hood o incubadora, siempre húmedo y caliente. Es necesario objetivar siempre en % la concentración de oxígeno administrada. Si el RN presenta dificultad respiratoria leve se puede aplicar CPAP (presión 4-6 cm H₂O), pero si se prevé un transporte largo y no está clara la evolución clínica, es mejor pasar a ventilación mecánica. Los criterios de intubación son: RN que presenta distrés respiratorio y alguno de estos signos: bradicardia < 100 latidos por minuto, PaCO₂ > 65 mmHg, cianosis central o PaO₂ < 50 mmHg administrando oxígeno en concentraciones elevadas, apnea persistente. Se usará el tamaño de tubo endotraqueal (TET) adecuado al peso del paciente.
• Estabilidad metabólica, en especial de la glucemia. Se asegurará el aporte de glucosa necesario para mantener niveles en sangre normales (40-120 mg/dL). Son especialmente susceptibles de presentar hipoglucemia los prematuros, RN de bajo peso y los hijos de madre diabética. En situación de estrés puede verse una hiperglucemia inicial pero posteriormente se deplecionan las reservas, por lo que hay que vigilar la aparición de hipoglucemia. Todo RN con riesgo conocido de presentar hipoglucemia y con niveles en el límite inferior debe ser tratado de forma preventiva. Hay que determinar la glucosa en sangre una vez instaurada la perfusión para comprobar su normalización.
• Equilibrio ácido-básico. El establecimiento y mantenimiento de una adecuada ventilación y perfusión son necesarios para prevenir y/o tratar en parte la acidosis. Se restringirá el uso de bicarbonato (sobre todo en los prematuros) a los casos en que la asistencia ventilatoria está asegurada, la oxigenación y perfusión tisular son correctas pero persiste una grave acidosis metabólica, y en la RCP cuando hay una alta sospecha o certeza de acidosis metabólica. La infusión de bicarbonato debe ser a un ritmo no superior a 0,5 mEq/kg/min.
• Estabilidad hidroelectrolítica y hemodinámica. Aunque no se conocen con exactitud cuáles son las cifras de tensión arterial de los RN, se ha establecido por consenso que la tensión arterial media normal en el prematuro es similar a las semanas de gestación y en el RN a término, 40-50 mmHg. La tensión arterial adecuada es aquella que permite una buena perfusión de los órganos y presencia de diuresis y equilibrio ácido-básico normal. Si existe hipotensión inicialmente se debe asegurar un buen acceso vascular (vena umbilical, otra vena central; si no es posible, intraósea) y administrar inotrópicos: dopamina o dobutamina, adrenalina. Si se sospecha hipovolemia, administrar expansores (1º, suero fisiológico, 2º, hemoderivados). Si el paciente presenta hipotensión refractaria se debe valorar iniciar tratamiento con hidrocortisona a dosis de shock. Si se sospecha cardiopatía ductus-dependiente se instaurará bomba de infusión de PGE1.

Ética en el transporte

En algunos RN pueden plantearse problemas éticos antes de iniciar el transporte (malformaciones incompatibles con la vida, hemorragia intracraneal o asfixia muy grave, gran inmaduro).

Cuando existen dudas sobre el diagnóstico o viabilidad es mejor iniciar la reanimación y enviar al RN a un centro de nivel superior donde se dispondrá de técnicas que podrán ayudar a la toma de decisiones. En las malformaciones graves no hay que olvidar la importancia de realizar el estudio y consejo genético posterior, aparte de la posible donación de órganos y tejidos.

Aspectos legales

El RN debe estar identificado convenientemente.

Es prioritario para el transporte la valoración del estado clínico antes que cualquier otra razón, ya sea económica o administrativa. Los RN serán trasladados siempre que no se disponga de los recursos necesarios, o que el médico no tenga suficiente experiencia para una atención óptima. Si es difícil conocer por teléfono el estado del enfermo o los recursos disponibles en el centro emisor, los transportes se basarán en el criterio del médico remitente. Existe una cierta obligación potencial por parte del centro receptor y/o el centro coordinador desde la aceptación del RN, pero la responsabilidad del centro emisor no acaba cuando el RN es aceptado, sino que sigue siendo responsable de su estabilización, compartida con el equipo asistencial del transporte, hasta que este abandona el hospital.

La seguridad del equipo asistencial del transporte ha de ser valorada y revalorada convenientemente teniendo en cuenta la capacitación y experiencia adecuadas de los conductores y pilotos, el mantenimiento adecuado de los vehículos y helicóptero, la valoración adecuada de la seguridad y confianza del equipo.

Control de calidad en el transporte

Permite valorar la eficacia de dicho servicio. El indicador principal se basa en la capacidad del equipo de transporte para realizar una estabilización neonatal óptima, pero también es útil la valoración de otros parámetros, como el tiempo de activación, el tiempo de respuesta, de estabilización, etc. Para mantener un control de calidad óptimo es imprescindible la formación continuada del personal.