Valoración del estado nutricional

La valoración del estado nutricional, balance entre la ingesta, absorción y utilización de los distintos nutrientes y las necesidades, es uno de los mejores indicadores de salud tanto individual como poblacional, especialmente en los niños en los que el crecimiento y la maduración están en gran parte condicionados por la nutrición, tanto de la madre durante el embarazo y la lactancia, como del niño desde el nacimiento hasta el final de la adolescencia. En niños y adolescentes, por un lado, los déficits nutricionales causados por falta de alimentos han disminuido extraordinariamente pero, por otro, emergen, en especial a partir de la segunda década de la vida, y sobre todo en niñas, hay déficits voluntarios de aporte de nutrientes (miedo a engordar, al colesterol, a una imagen corporal contraria a la ideal sociopublicitaria de delgadez). Al mismo tiempo, la industria y la publicidad promociona, también, el consumo ilimitado de alimentos de gran valor organoléptico y energético, pero no nutricional, con un aporte importante de grasa, grasa saturada y trans, colesterol, azúcares simples y sal y déficit de micronutrientes, vitaminas y componentes bioactivos o funcionales que, junto a la tendencia de una vida con predominio progresivo de patrones de inactividad, favorece el balance energético positivo con el acúmulo de grasa corporal, aumento de peso y obesidad. Además, estas dietas conducen a déficits nutricionales involuntarios, especialmente calcio, hierro, yodo y vitamina D. Estas circunstancias son condicionantes de la mayor morbimortalidad nutricional en los países en desarrollo. A estos problemas mayores hay que sumar las deficiencias nutricionales que pueden aparecer durante el tratamiento de pacientes con errores congénitos del metabolismo o con técnicas especiales de alimentación (enteral o parenteral) o el déficit desarrollado en el curso de enfermedades crónicas, como fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal o procesos oncológicos.

Exploración del estado nutricional

En muchas ocasiones la identificación de una alteración nutricional no es fácil y exige un estudio exhaustivo del paciente, ya que las entidades patológicas que producen disminución de la ingesta, incremento de las necesidades o aumento de pérdidas, conllevan a una serie de procesos compensatorios de adaptación fisiológica y bioquímica que facilitan, durante un cierto tiempo, el equilibrio homeostático. Una vez agotados estos mecanismos de adaptación, se produce la depleción de nutrientes por movilización desde sus depósitos con la consiguiente expresividad clínica. En consecuencia, se precisa una historia clínica cuidadosa, determinaciones bioquímicas e inmunológicas, estudio de la ingesta de nutrientes y una serie de métodos para estudiar la composición corporal, que van desde técnicas antropométricas poco costosas hasta sofisticados métodos basados en principios físicos y químicos. La información proporcionada difiere de un método a otro, siendo muchas veces complementaria.

Valoración clínica

Anamnesis

En ella deberá valorarse: los antecedentes familiares de patologías relacionadas con la nutrición (obesidad, HTA, hipercolesterolemia, diabetes tipo II…), los antecedentes personales de enfermedad y las características de la dieta, la conducta alimentaria y la actividad física que condicionan la nutrición. Son datos de especial interés el peso al nacimiento, el tipo y duración de la lactancia, la edad del destete, la introducción y preparación de la alimentación complementaria, el calendario de vacunaciones y la evolución del peso, la talla y la relación peso/talla, con especial mención los primeros 4 meses de vida y el momento del rebote adiposo en el periodo preescolar. Es de interés también conocer los tratamientos que ha recibido o recibe en la actualidad, por las interacciones fármacos-nutrientes que se puedan producir. La historia clínica debe servir para orientar las posteriores exploraciones.

Exploración clínica

Se prestará especial atención a cambios en el aspecto y vitalidad relacionados con una ingesta dietética inadecuada mantenida en el tiempo y que pueden detectarse en tejidos epiteliales superficiales, en especial en la piel, pelo y uñas; en la boca, en la mucosa, lengua y dientes o en órganos y sistemas fácilmente accesibles a la exploración como tiroides o esqueleto, incluyendo el cráneo. La deficiencia de nutrientes se expresa sucesivamente en pérdida de masa muscular o pérdida de reservas; posteriormente aparecen cambios metabólicos, celulares, signos y síntomas clínicos y cambios morfológicos. Según la duración, intensidad de la deficiencia, periodo crítico del crecimiento y desarrollo en el que se produce, las manifestaciones pueden ser desde subclínicas hasta cambios funcionales, estructurales e irreversibles. La deficiencia de un único nutriente no suele originar signos específicos y su forma de presentación va a depender de la edad del niño, del grupo étnico y de la historia nutricional previa.

Dada la baja especificidad de los signos clínicos, para su interpretación se debe tener en cuenta la historia dietética, la antropometría y los datos de laboratorio.

Valoración bioquímica

Es útil para detectar cambios adaptativos secundarios antes de que aparezcan síntomas clínicos y, sobre todo, permite una cuantificación lo más exacta posible de la realidad de la deficiencia y su mayor o menor intensidad, gracias a la estimación de las concentraciones de nutrientes a nivel plasmático o celular y a la situación de las funciones metabólicas en las que están directamente implicados. Dentro de los métodos utilizados en la evaluación bioquímica destacan los basados en detectar la ingesta de un nutriente en concreto, la depleción celular o la función alterada. La disponibilidad de biomarcadores, cada vez más precisos y específicos, de déficit o excesos nutricionales, de la respuesta metabólica, funcional o estructural, hace de la valoración bioquímica un componente esencial del estudio del estado nutricional.

Proteínas

Valoración de la depleción corporal

La albúmina sérica, la transferrina, la proteína transportadora del retinol, la prealbúmina, la fibronectina, las inmunoglobulinas y los componentes del sistema del complemento, disminuyen en distintos tiempos en la malnutrición, dependiendo de su vida media.

Valoración de la proteína muscular

La valoración del estado proteico somático también puede realizarse mediante la cuantificación de la excreción de determinados metabolitos originados en la masa muscular, como la creatinina, la hidroxiprolina y la 3-metil-histidina. Para su interpretación se debe tener presente que su excreción está condicionada por la ingesta de carne, el ejercicio, la hidratación y la fiebre.

El índice creatinina/talla (ICT) es útil para evaluar la masa magra e indica el grado de desnutrición.

$$ICT = \frac{ECO \times 100}{ECOt}$$

donde ECO es “Excreción de creatina en orina 24 horas”, y ECOt es “Excreción de creatina en orina 24 h para la talla”.

Un ICT superior a un 80% se considera normal, entre un 60 y un 80% sugiere un déficit moderado de masa muscular y un valor inferior al 60% indica que la depleción es grave. La aplicación del ICT requiere conocer previamente los valores de excreción urinaria de creatinina en función de la edad y de la talla en la población normal.

Valoración del equilibrio nitrogenado

El estudio del equilibrio nitrogenado indica la adecuación de la proteína alimentaria al estado proteico. El cálculo del balance nitrogenado es la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el eliminado, por tanto, un resultado negativo indica depleción proteica.

La fórmula del equilibrio nitrogenado es la siguiente:

$$BN = \left (\frac{IP}{6,25} \right ) - \left (NU + 4 \right )$$

donde BN: equilibrio de nitrógeno (g/día); IP: ingesta proteica (g/día); UN: nitrógeno ureico (g/día). El valor 4 es una constante, que resulta de la suma de 2 g de pérdidas nitrogenadas por heces y sudor y 2 g de nitrógeno no proteico (ácido úrico, creatinina).

Prueba dinámica del metabolismo proteico

Es la medición de la excreción urinaria de 3-hidroxiprolina, producto del catabolismo del colágeno, cuya eliminación en la orina disminuye en situaciones de malnutrición y retrasos de crecimiento. Para su valoración se utilizan los índices hidroxiprolina/creatinina (IHC) y el hidroxiprolina (IH), en el que se introduce un factor de corrección, que es el peso (IHC: hidroxiprolina (mg) por 24 horas/creatinina (mg) por 24 horas; IH: mg de hidroxiprolina por mL de orina x kg de peso/mg de creatinina por mL de orina).

Se debe tener en cuenta que es un parámetro dependiente de la edad y el sexo y que se encuentra elevado en algunas situaciones patológicas (artritis crónica idiopática, esprúe, fiebre reumática).

Vitaminas y minerales

Otros parámetros bioquímicos indicadores del estado nutricional son las vitaminas, en especial el complejo B, las vitaminas A, D y C, y los minerales, fundamentalmente calcio, hierro, selenio y magnesio. Su deficiencia puede observarse en casos de malnutrición dando lugar, cuando el déficit es muy importante, a cuadros clínicos específicos. En la mayoría de las ocasiones el déficit es subclínico, siendo el más frecuente el déficit de hierro, en especial en las adolescentes.

Hidratos de carbono. Lípidos. Ácido úrico

La determinación de la glucemia y de la insulina adquiere gran importancia en los últimos años en la evaluación del estado nutricional en relación con el estudio de la hiperglucemia e insulinorresistencia, como comorbilidades de sobrepeso y la obesidad. En la malnutrición extrema puede observarse hipoglucemia.

Los niveles de triglicéridos, colesterol y el perfil lipídico permite detectar alteraciones del metabolismo de los lípidos, como parte del síndrome dismetabólico en la patología nutricional por exceso, con el fin de establecer pautas terapéuticas.

El ácido úrico es otro parámetro que sirve para evaluar el riesgo de patologías de la opulencia.

Estado hormonal

La malnutrición también produce cambios en las concentraciones plasmáticas de ciertas hormonas: GH, hormonas tiroideas y gonadotrofinas. El IGF-1 y dos de sus proteínas transportadoras, IGF-BP1 y la IGF-BP3, se comportan como marcadores del estado nutricional, produciéndose una disminución de la IGF-1 y de la proteína 3 y un aumento de la IGF-BP1 en la malnutrición y lo contrario en el sobrepeso. El IGF-1 se ha propuesto como un indicador más sensible y específico que las proteínas transportadoras en la malnutrición proteico-energética. Tiene una vida media de 12-15 horas y sus niveles se restauran, con una adecuada alimentación, entre 9 y 29 días, por lo que es bueno para el seguimiento de la respuesta de un paciente a un soporte nutricional. La malnutrición suele condicionar, asimismo, un hipotiroidismo subclínico y un hipogonadismo hipogonadotrópico. La leptina, hormona sintetizada por el tejido adiposo, es un buen marcador del estado nutricional, al estar en relación con la masa grasa total del organismo. Disminuye en la malnutrición y aumenta en la obesidad y se cree que podría regular la secreción hipotálamo-hipofisaria de gonadotropinas. La adiponectina, el factor de necrosis tumoral (TNF-·) y las IL-6 y 3, son marcadores de riesgo de comorbilidades en la obesidad.

Valoración inmunológica

La linfopenia es un signo de malnutrición proteico-energética, debido a la reducción de linfocitos T, por tanto, el recuento total de linfocitos RTL se utiliza como test de detección. RTL = % linfocitos x recuento de leucocitos/100. Cifras de 1.200 a 2.000/mm³ suelen encontrarse en la malnutrición ligera; entre 800 y 1.199, en la moderada y por debajo de 800/mm³, en la grave. También puede utilizarse el recuento de sus subpoblaciones y sus relaciones CD4/CD8. Otra prueba funcional de inmunocompetencia y adecuado estado nutricional es el test de hipersensibilidad retardada. Una anergia cutánea, un retraso o ausencia de respuesta a la inyección intradérmica de antígenos (estreptocinasa, estreptodornasa, Candida, Tricophyton, parotiditis y PPD de tuberculina) es significativo de malnutrición moderada o grave, aunque se debe tener presente que es una medida inespecífica ya que otros factores, como agentes inmunosupresores, el uso de radioterapia y patologías críticas, pueden causarla. La cuantificación de inmunoglobulinas y fracciones del complemento valoran la inmunidad humoral y se alteran en la malnutrición grave. Especial mención se debe hacer del papel de los nucleótidos, ácidos grasos omega-6 y omega-3, cinc, hierro y vitamina A como nutrientes involucrados en la inmunocompetencia.

Composición corporal

Para llevar a cabo el análisis de la composición corporal se suele dividir el cuerpo humano en varios componentes, por lo que se habla de distintos modelos compartimentales. Los más utilizados son: el modelo de dos compartimentos, que asume que la masa corporal total se compone de masa grasa y masa no grasa, y el modelo de 4 compartimentos, que considera el organismo formado por agua, minerales, proteínas y grasa. El modelo de cinco niveles o multicompartimental considera los siguientes compartimentos: atómico o elemental (oxígeno, carbono, hidrógeno, calcio, nitrógeno y otros); molecular o químico (agua, lípidos, proteínas, glucógeno y minerales); celular (masa celular, líquidos extracelulares, sólidos extracelulares y grasa); histológico o tisular (músculo esquelético, músculo no esquelético y tejidos blandos, tejido adiposo y hueso) y el corporal total.

La medida de la composición corporal en niños es problemática tanto por razones teóricas como prácticas. Algunos métodos estándar de valoración, como la hidrodensitometría, pueden ser impracticables, sobre todo en niños pequeños o discapacitados. Por otro lado, la inmadurez química impide asumir una composición constante de grasa o masa libre de grasa y, por tanto, es necesario tener en cuenta los cambios en la composición de la masa libre de grasa en relación con la edad. El análisis de la composición corporal se puede hacer con métodos in vitro (métodos directos), que miden la composición del cadáver o tejidos extirpados, o in vivo (métodos indirectos), que son técnicas indirectas de exactitud variable.

Las técnicas indirectas se basan en la determinación de una propiedad física (por ejemplo, resistencia) o de un componente medible (K corporal) que se asume guarda una proporción constante con otro componente no medible. Una publicación reciente que compara la valoración de la composición corporal en niños de 10 a 13 años por pletismografía con desplazamiento de aire y por dilución de deuterio, demuestra diferencias significativas en la medición de la masa grasa recomendando el uso del modelo de 3 o 4 compartimentos en niños.

Antropometría nutricional

Es el conjunto de mediciones de las dimensiones corporales en diferentes edades y grados de nutrición y, aunque tiene sus limitaciones, ya que el crecimiento está afectado por otros factores además de la nutrición, continúa siendo el método más utilizado por su simplicidad y comodidad. Las medidas antropométricas tienen una serie de ventajas y algunas limitaciones.

Medidas antropométricas directas

Talla o longitud

Constituye la medida lineal básica y refleja el crecimiento esquelético. Esto tiene validez en la comparación de grupos de población o en el seguimiento a largo plazo, ya que en el niño sano el canal percentilar de talla con relación a la media está condicionado fundamentalmente por el patrón genético heredado, manteniéndose en general en el mismo a lo largo de todo su periodo de crecimiento, siempre que no haya alteraciones ambientales u orgánicas que comprometan el normal proceso de nutrición. Asimismo, la velocidad de incremento de la talla se inhibe 4 meses después de que lo haga la velocidad de incremento de peso manifestando, por tanto, malnutrición crónica. Si bien la malnutrición retarda el crecimiento, la sobrenutrición lo acelera y así, en niños obesos, se observa una aceleración en la talla y la maduración.

Peso

Indicador de la masa y volumen corporales, es la medida antropométrica más usada y útil en la práctica pediátrica como parámetro de control de salud y progreso del niño. Tiene el inconveniente de ser poco precisa, variando según el intervalo que media con las ingestas y excretas así como el grado de hidratación y la existencia de masas o colecciones líquidas anormales, de forma que, en algunas ocasiones, la pérdida de masa muscular puede quedar enmascarada por el acúmulo de líquido extracelular en forma de edemas que mantienen el peso. Indica aumento de tejido graso, magro, hueso, agua y vísceras, como expresión del ingreso calórico y, por tanto, no discrimina los distintos compartimentos corporales y tampoco valora la distribución de la grasa. Presenta valores distintos en función de la raza, la cultura y la sociedad, y depende fundamentalmente del sexo y la talla. Su interpretación, para la evaluación del estado de nutrición, precisa relacionarla con otras magnitudes como talla o proporción relativa de tejidos graso y magro. Tanto el peso como la talla son índices estáticos de valor limitado. Sólo si se efectúa el seguimiento del desarrollo pondoestatural de un niño es factible advertir las variaciones fisiológicas y patológicas a corto plazo.

Pliegues cutáneos

Tienen por objeto medir la cantidad de grasa subcutánea, que constituye el 50% de la grasa corporal. El pliegue cutáneo se puede obtener en varias zonas anatómicas del cuerpo: en extremidades, la medición se puede efectuar sobre el tríceps, bíceps, o muslo; en el tronco, los pliegues (skinfold) subescapular y suprailíaco. Se admite que el pliegue del tríceps estima la obesidad generalizada o periférica, mientras que el subescapular y suprailíaco miden preferentemente la troncular. Se debe tener en cuenta una serie de limitaciones de los pliegues cutáneos como son:

• la compresibilidad de los pliegues, en los niños más jóvenes es mayor debido al contenido de agua;
• el grosor de los pliegues; así, los muy obesos pueden tener pliegues tan gruesos que no entran dentro del compás, por lo que algunos autores los consideran como no fiables en obesos;
• el dimorfismo sexual, que produce variaciones en la distribución de grasa subcutánea y
• su correcta medición necesita una técnica muy cuidadosa y una cierta experiencia al objeto de minimizar el error intra e interobservadores.

A pesar de todo, el pliegue tricipital, solo o combinado con otros pliegues, es un útil indicador de la grasa corporal, aunque los datos son bastante limitados en preescolares.

Perímetros o circunferencias

Perímetro braquial

Mide la circunferencia del círculo integrado por el húmero y paquete vasculonervioso, los músculos bíceps, braquial y tríceps con sus aponeurosis, la grasa subcutánea y la piel. Dado que en el niño, el hueso, el paquete vasculonervioso y la piel, son de reducidas dimensiones y sus modificaciones con la desnutrición o la obesidad son mínimas, este perímetro se considera como formado por una sección aproximadamente circular, de músculo y grasa. Por consiguiente, resulta idóneo para reflejar los efectos de la malnutrición energético-proteica sobre el tejido muscular y la grasa, así como los del exceso de energía acumulada en la obesidad.

Perímetro craneal

Es un indicador de la malnutrición intrauterina y en la primera infancia, por lo que tiene un valor en los 4 primeros años y, sobre todo, en los dos primeros.

Perímetro de la cintura

Se relaciona con la distribución de grasa a nivel central y, a su vez, con los factores de riesgo cardiovascular, tanto en niños como en adultos.

Otros perímetros, como el de cadera y muslo, aisladamente tienen un valor limitado, pero sus relaciones con la circunferencia de la cintura siguen utilizándose en el estudio del patrón de distribución de la grasa y para definir el tipo de obesidad.

Circunferencia de la muñeca

Ofrece una valoración de la envergadura del esqueleto y algunos estudios demuestran su correlación con el riesgo cardiovascular. En el estudio GALINUT se observa que es el principal parámetro antropométrico predictor de alteraciones en el perfil lipídico, después de descartar la correlación escalonada (step-wise) con el IMC.

Valoración mediante índices

Los índices se obtienen a partir de una única medición (peso para la edad, altura para la edad, perímetro cefálico para la edad) o de una combinación de mediciones como peso y altura, grosor de los pliegues cutáneos y perímetros. Además, la asociación de varios parámetros e índices puede usarse también en forma de ecuación de regresión múltiple con objeto, por ejemplo, de estudiar la densidad corporal, la masa grasa y la masa libre de grasa.

Relativos a la edad

El peso y la talla, así como los perímetros y los pliegues, no definen un estado nutricional, aunque sí dan una idea global si se comparan con los valores ideales o que prevalecen para cada edad y sexo. Estas curvas son las más utilizadas por los clínicos. Sin embargo, dado que las condiciones ambientales y genéticas son tan dispares en el mundo, no es extraño que se aprecien amplias variaciones. Lo ideal es, además de contar con estándares internacionales, que nos permitan comparar poblaciones, disponer de datos obtenidos a partir de la propia población de estudio o, en su defecto, de otra de características similares.

Relativos al peso y talla

Desde los clásicos trabajos de Waterlow se admite que las variaciones de talla con relación a la edad miden la malnutrición crónica, mientras que el déficit de peso refleja la malnutrición reciente y actual. Partiendo de estos conceptos se han establecido diversos índices que relacionan el peso y la talla.

Se utilizan ampliamente en estudios epidemiológicos como datos indirectos de obesidad, debido a que se correlacionan con la masa grasa y a que su cálculo se realiza con mayor facilidad que otras medidas del tejido graso; sin embargo, no permiten diferenciar con precisión si el exceso de peso es por adiposidad, musculatura o edema. Algunos han sido descritos para la malnutrición calórico-proteica como el peso para la talla en percentil 50 (Waterlow), mientras que otros, como el IMC y el de Shukla, se orientan hacia la estimación del sobrepeso y la obesidad. Otros índices son el de Rorher (peso/talla), Dugdale (peso/talla), Ehrenberg (log peso 1,6 log talla), Roche (peso/talla x 3 (o 4 en niños) x 10⁶) y Benn (peso/talla).

Curvas de distribución del peso/talla

Sólo son fiables desde los dos años y hasta el comienzo de la pubertad, periodo en el que la distribución del peso para la talla es independiente de la edad. Se considera bajo peso para la talla a un niño que está en percentil 5 o menor. Cuando la relación peso/talla es mayor o igual al percentil 95 es obesidad, aunque en atletas y niños con gran desarrollo muscular se puede encontrar una relación peso/talla elevada no asociada a acúmulo graso. En menores de dos años son más adecuadas las curvas de distribución del cociente peso/talla con relación a la edad (índice de McLaren y Read).

Índices ponderales

Relacionan el peso con alguna potencia de altura. Son un método sencillo, rápido y económico, para reflejar el estado nutricional y el grado de obesidad. El problema que se plantea es elegir cuál de todos los índices existentes refleja mejor su objetivo, que no es otro que señalar el exceso o déficit de peso, independientemente de la altura.

En general, el índice de Quetelet o índice de masa corporal (IMC) es considerado el más recomendable, si bien se pueden observar cambios en el porcentaje de masa grasa con un IMC constante.

El IMC es el cociente resultante de dividir el peso, expresado en kilogramos, por la altura, expresada en metros y elevada al cuadrado. Si bien, al igual que todas las medidas que incluyen peso, no discrimina los distintos compartimentos, diversos estudios han demostrado que el IMC tiene una considerable correlación con la adiposidad en los niños, lo que lo convierte en un índice adecuado de adiposidad para su utilización en pediatría.

Aunque las limitaciones del IMC han sido discutidas ampliamente, parece ser útil en adultos y niños; además, el hecho de usar un índice simple a lo largo de toda la vida parece suficiente para justificar el IMC como un indicador de la grasa en todas las edades. El depósito de masa grasa guarda relación con la edad, aumentando progresivamente desde el nacimiento (13%) hasta el final del primer año (28%), disminuye en la edad preescolar y aumenta de nuevo en la edad escolar hasta el adulto.

En 1902 Stratz describe los diferentes periodos durante la niñez y adolescencia en los que se producen cambios antropométricos en relación con el porcentaje de tejido adiposo y que se considerarán para la interpretación de las mediciones. Hasta el final del primer año se produce un primer aumento del porcentaje de la grasa corporal denominado “el primer periodo de relleno (filling)”, seguido del “primer periodo de estirón (stretching)”, durante el cual, el tejido graso subcutáneo disminuye al igual que el porcentaje de grasa total, debido al incremento relativamente mayor de la masa magra corporal. Es de interés destacar que, durante este periodo, el crecimiento longitudinal no es acelerado. Posteriormente, se repiten estos cambios cíclicos, con un aumento de la masa grasa entre los 8-10 años, en la pubertad inicial, “segundo periodo de relleno” y, en los varones, un “segundo periodo de estirón” durante el brote de crecimiento puberal, en el que la cantidad de grasa subcutánea se mantiene constante durante varios meses sin cambios en el IMC, probablemente debido al aumento significativo de la masa magra, especialmente la masa muscular. En las niñas, el “segundo periodo de relleno” continúa después de la menarquia, con un incremento de la masa grasa corporal hasta la edad adulta. Por tanto, el incremento de la masa corporal durante el crecimiento y el desarrollo se puede dividir en aumentos de la masa grasa y de la libre de grasa. La relación entre éstos es dependiente de la edad biológica y permite establecer periodos críticos para el desarrollo del tejido graso. Esta variación a lo largo del tiempo tiene una significación clínica. Los estudios longitudinales en niños han demostrado que es un potente predictor de obesidad tardía. Según Rolland-Cachera, el momento en que comienza el segundo periodo de relleno es crítico para el desarrollo de obesidad en edades posteriores. Cuanto más tempranamente se produzca, más riesgo hay de desarrollar obesidad. Normalmente, el segundo periodo de relleno no se produce antes de los 5,5 años.

Por esta razón, el IMC en los niños necesita ser valorado usando curvas en relación con la edad, por lo que se dispone de gráficos percentilados para su seguimiento longitudinal.

Índice de Waterlow

Consta de dos partes:

Porcentaje de peso esperado para la talla en percentil 50 o peso relativo (W1): establece la relación entre el peso actual del niño y el peso que le correspondería en el percentil 50 para su talla; expresa, pues, el peso en un individuo respecto al peso medio de individuos de la misma talla.

Su reducción es indicativa de malnutrición aguda. Para ello: se determina la edad en la que la talla se encuentra en P50. Se determina el peso para la talla en P50. Se aplica la siguiente fórmula:

$$W1 = \frac{P \times 100}{Pt}$$

donde P es “Peso real (kg)”, y Pt es “Peso para la talla en P50 (kg)”.

La segunda parte indica la evolución hacia una malnutrición calórico proteica crónica: porcentaje de la talla para la edad en percentil 50 (W2). Establece la relación entre longitud actual del paciente y el percentil 50 de longitud para su edad:

$$W2 = \frac{T \times 100}{Te}$$

donde T es “Talla real (cm)”, y Te es “Talla P50 para la edad”.

Basado en estos 2 índices, Waterlow elaboró una clasificación de malnutrición que diferencia entre malnutrición aguda o deficiencia de peso para la talla (wasting) y malnutrición crónica o deficiencia de talla para la edad (stunting).

Índice nutricional o de Shukla

Relaciona el peso y la talla de cada individuo con el percentil 50 de los mismos parámetros para su edad.

$$\frac{\frac{P}{T} \times 100}{\frac{Pm}{Tm}}$$

donde P es “Peso actual”, T es “Talla actual”, Pm es “Peso medio (P50)”, y Tm es “Talla media (P50)”.

Relativos a la composición del brazo

La evaluación nutricional requerirá el análisis de otros parámetros orientativos de composición corporal como son el cálculo del área grasa y muscular de una sección del brazo, derivada de las mediciones de grosor de los pliegues cutáneos y del perímetro braquial. Los cambios que se producen en los componentes magro y graso en esta región anatómica y, aunque no es totalmente cierto, se consideran representativos de lo que ocurre globalmente en el organismo. En general, se considera que el área muscular del brazo mide la reserva proteica mientras que el área grasa estima la reserva energética por lo que tiene interés en el estudio de la malnutrición energético-proteica.

Para calcular las distintas áreas puede utilizarse el nomograma de Gurney y Jellyfe. A partir de estos valores, se ha establecido el índice adiposo muscular, que resulta del cociente entre el área grasa y el área muscular. Este índice sigue un curso paralelo con el porcentaje de grasa corporal y con la masa muscular de un individuo de una determinada edad. Este índice se correlaciona incluso mejor que los pliegues con la grasa corporal total.

Es un buen parámetro para definir la obesidad, no una desnutrición. Una información parecida aporta el cociente adiposo muscular, que se obtiene de dividir el grosor del pliegue del tríceps por el perímetro del brazo.

Masa grasa según los pliegues cutáneos

La densidad corporal puede calcularse mediante diferentes ecuaciones a partir de uno o varios pliegues cutáneos y posteriormente se puede calcular el porcentaje de grasa. Las que se utilizan con más frecuencia son las de Durnin y Womersley, que incluyen la medida de los cuatro pliegues y las de Brook, aplicando posteriormente la fórmula de Siri en la que se asume que la densidad de la masa grasa es de 0,9 g/L y la de la masa libre de grasa es de 1,1 g/L de forma constante.

Distribución de la grasa corporal

Es necesario valorar, no sólo la cantidad de grasa corporal, sino la distribución regional. Así, se estableció el término de obesidad androide o tipo manzana de predominio troncular, central o superior, que se asocia con diabetes, hipertensión, arteriosclerosis y riesgo de accidente cerebrovascular y obesidad ginoide o tipo pera, también denominada inferior, periférica o de extremidades con riesgo de trastornos venosos y litiasis biliar. Posteriormente, diversos autores han reconocido la existencia de asociaciones entre el tipo de distribución grasa y las alteraciones metabólicas de la homeostasis glucosa-insulina y anormalidades lipídicas, que configuran el denominado síndrome metabólico, no sólo en adolescentes y adultos, sino también en prepuberales. El tejido adiposo fue considerado clásicamente como el gran reservorio de energía del organismo; sin embargo, en la actualidad es considerado un órgano endocrino muy activo, en especial la grasa visceral. Si bien se han utilizado para valorar la distribución de la grasa distintos índices, hoy se considera más útil el perímetro de la cintura.

Índice perímetro de la cintura/perímetro de la cadera

Cuando el cociente entre el perímetro abdominal, que incluye tanto la grasa subcutánea como la visceral, y el perímetro de las caderas es superior a 1,0 en los hombres y a 0,9 en las mujeres, se considera como un factor de riesgo para el desarrollo del síndrome metabólico. Las diferencias sexuales aparecen en la adolescencia y las niñas tienen una menor relación que los niños.

Índice perímetro cintura/perímetro del muslo

Tiene un mayor valor predictor de obesidad adulta y de riesgo coronario que el índice anterior.

Relación pliegue tronco/pliegue de extremidad

Ha sido considerado un buen índice de distribución grasa incluso en niños. La relación pliegue subescapular/ pliegue del tríceps tiene una correlación significativa positiva con las fracciones lipídicas asociadas al riesgo cardiovascular.

Evaluación de las magnitudes antropométricas

La validez y fiabilidad de los datos e índices antropométricos va a depender de los siguientes factores:

Precisión en la recogida de las mediciones

Las mediciones deben realizarse utilizando técnicas reconocidas y recomendadas internacionalmente. También los aparatos a utilizar deben ser de la mayor precisión posible y revisados periódicamente.

Utilización de patrones de referencia adecuados

Éstos deben utilizarse para poder contrastar así las medidas observadas con los valores esperados para la edad y sexo. La aceleración secular del crecimiento hace necesaria la revisión de estos datos con cierta periodicidad. En la elección de un patrón de referencia los patrones nacionales, si se disponen, son los idóneos, siempre que se hayan elaborado con muestras representativas y por procedimientos adecuados. En caso de que los nacionales no sean adecuados, la OMS y AAP recomiendan: para peso, talla y relación peso/talla: CDC-NCHS, 2000, y para el perímetro braquial y los pliegues cutáneos.

Interpretación correcta de los resultados

Se basa en la observación seriada de sus medidas, contrastándolas con las de sus familiares y con los patrones de crecimiento, ya que una medición aislada resulta de poco valor. Una medición aislada da idea del tamaño del niño, mientras que dos medidas separadas en el tiempo permiten calcular el crecimiento durante dicho periodo y la velocidad de crecimiento.

Presentación de los resultados

Escalas de percentiles

Son los más usados para la clínica en su versión gráfica. Permiten situar u ordenar al niño dentro del grupo de referencia, es decir, indican la proporción de la población en la que la medida a la misma edad es mayor o menor a la del sujeto. Aunque las posiciones próximas a la media es más probable que sean normales y las posiciones de los percentiles extremos es más probable que sean anormales, hay otros factores a tener en cuenta.

Puntuaciones estándar o “Z”

Es preferible la utilización de las puntuaciones de las DE cuando se quieren obtener comparaciones evolutivas en el tiempo sobre todo si se trata de niños de varias edades y distinto sexo. Se refiere al número de DE que se encuentran por arriba o por debajo de la media del valor de referencia utilizado para una medida determinada. Al tratarse de una variable numérica puede operarse con ellas, permitiendo realizar estadísticas paramétricas como promedio, desviación y error estándar que no podrían efectuarse con el sistema percentilar, así como comparaciones en grupos. Se calcula como:

$$Z_{i} = \frac{Vo - Vp}{D}$$

donde Vo es “Valor observado”, Vp es “Valor promedio estándar”, y D es “Desviación estándar”.

Existe una correlación entre los valores Z-score y los percentiles.

Siempre que las medidas se sitúen por fuera de la segunda DE, por encima del percentil 97 o por debajo del percentil 3, la probabilidad de que se trate de un niño normal es escasa, y esta posibilidad aumenta a medida que se aleja de esta zona y se aproxima a la media. Sin embargo, continúa sin haber un criterio unánime; así, la OMS recomienda como límite inferior de la normalidad en el índice de talla para la edad, 2 DE de puntuación Z que corresponden al percentil 2,3, mientras que el CDC de Atlanta considera como límites de normalidad entre los percentiles 5 y 95 cuya puntuación Z correspondiente es igual o menor a -1,65 y mayor o igual a +1,65 DE.

Otros métodos directos e indirectos

Espectrofotometría, espectrometría de infrarrojos

Cuando un haz de luz atraviesa un objeto compuesto por distintas sustancias va a ser modificado dependiendo de las sustancias que lo componen. Se han diseñado pequeños aparatos que utilizan dos longitudes de onda de luz, 940 nm y 950 nm, y que, en unos segundos, proporcionan una estimación del tanto por ciento de grasa corporal total, peso de la masa grasa total y nivel de hidratación de la región anatómica explorada.

Se trata de una sonda de fibra óptica que emite una radiación electromagnética a un sitio seleccionado del cuerpo y detecta la radiación reflejada, la cual es analizada por un espectofotómetro computarizado.

Las mediciones a nivel del bíceps son las más utilizadas ya que se correlacionan bien con la masa grasa evaluada por otros métodos. Mediante una serie de cálculos, se obtiene la masa grasa del organismo. Sin embargo, en la mayoría de los aparatos las ecuaciones usadas para calcular el porcentaje de grasa corporal dependen, no sólo de las lecturas de densidad óptica, sino también del sexo, peso y talla y de una valoración subjetiva del nivel de actividad. Estas variables son, por sí solas, importantes predictoras de la composición corporal. Otro inconveniente es la pequeña penetración del infrarrojo en los tejidos, lo cual hace que se produzcan errores, sobre todo en obesos. Tampoco se han establecido bien las características de absorción y emisión de rayos infrarrojos en la masa libre de grasa y, por tanto, se emplean los datos correspondientes al agua y se asume que el contenido de agua de la masa libre es del 73%. Todo ello hace que los estudios de validación y fiabilidad realizados, la mayoría en adultos, den resultados contradictorios. Mientras algunos autores han encontrado una buena correlación entre la cantidad de grasa detectada por infrarrojos y la grasa detectada por otros métodos como son, dilución de óxido de deuterio, pesada bajo el agua, antropometría o RM, otros consideran que el infrarrojo próximo presenta ventajas con respecto a otros métodos más simples, como la antropometría, o consagrados, como la hidrodensitometría. Como ventajas cabe destacar que es un método rápido, fácil de realizar e interpretar, no es costoso ni invasivo, no precisa de instalaciones especiales y es fácil de transportar.

Técnicas bioeléctricas

Análisis de la impedancia bioeléctrica tetrapolar (BIA)

Consiste en la aplicación de una corriente eléctrica débil de 800 μA y 50 kHz en dos puntos del cuerpo (muñeca y tobillo). La medida de la caída del voltaje permite estimar la resistencia o impedancia corporal la cual va a depender de dos hechos:

1. la resistencia al paso de una corriente eléctrica en un tejido biológico es inversamente proporcional al volumen de dicho tejido, y
2. el compartimento libre de grasa que contiene la práctica totalidad de fluidos y electrolitos corporales es buen conductor de la corriente eléctrica presentando una alta conductividad y una baja impedancia, mientras que la grasa se considera anhidra y actúa como aislante con una baja conductividad y una alta impedancia. Por consiguiente, la resistencia al paso de la corriente será inversamente proporcional al agua corporal total. Como el agua y los electrolitos se hallan principalmente en los tejidos libres de grasa, permite relacionar la impedancia y la masa libre de grasa mediante fórmulas matemáticas.

Para ello, el cuerpo humano se considera como un cilindro y se usa la siguiente ecuación:

$$V = \frac{rT^{2}}{R}$$, es decir,

$$R = \frac{rT^{2}}{V}$$

donde V es el volumen del conductor y, por tanto, el agua corporal total; T es la longitud del conductor que equivale a la talla y R, la resistencia corporal total, que es el resultado de la medición entre la muñeca y el tobillo y r, la resistividad.

A partir de estos datos se han desarrollado distintas ecuaciones predictivas para valorar el agua corporal total, el agua extracelular, la masa total libre de grasa y la masa grasa, que fueron formuladas usando diversas poblaciones, distintos métodos de referencia y diferentes variables antropométricas. Además talla, peso y sexo son incluidas en las ecuaciones y es posible que estas variables sean tan importantes, o incluso más, que la propia resistencia en la predicción de la composición corporal.

Se deduce que estas ecuaciones tienen limitaciones, ya que asumen que el conductor es de composición homogénea, con un área de sección constante y, sin embargo, los diferentes segmentos del cuerpo contribuyen en distinta proporción a la resistencia corporal total. Además, la altura tampoco es exactamente la longitud del conductor y la resistividad específica (r) o reactancia es desconocida y, aunque es muy baja en el ser humano y se desprecia, de tal forma que impedancia y resistencia se usan como sinónimos, ésta no es constante para todos los niños. Hay que tener en cuenta que, en los niños y adolescentes, la geometría del conductor cambia durante el crecimiento, como también varía el grado de hidratación con la edad y sexo mientras que las técnicas de impedancia asumen una hidratación de la masa libre de grasa constante (73%). Aunque la bioimpedancia ha sido validada y se ha establecido su correlación con métodos directos, como el densitométrico o el de diluciones tanto en adultos como en niños, existen controversias sobre su mayor o menor utilidad frente a la técnica antropométrica.

Como ventajas cabe destacar su bajo precio, fácilmente transportable, inocuidad, necesidad de poca colaboración por parte del paciente, sencillez de manejo y baja variabilidad interobservador.

Conductividad eléctrica corporal (TOBEC)

Consiste en generar un campo magnético en el interior de un contenedor cilíndrico mediante una corriente eléctrica oscilatoria de 2,5 MHz. Al introducir a un individuo, se produce una interacción entre el componente magnético del campo y el sujeto, lo que produce variaciones en la impedancia. La magnitud de dicha interacción es directamente proporcional a la masa libre de grasa y está influenciada por la geometría y la composición química del cuerpo.

La diferencia cuantitativa entre la impedancia del contenedor cuando está vacío y cuando se introduce el conductor recibe el nombre de índice de conductividad, a partir del cual se calcula la masa grasa, la masa libre de grasa y agua corporal total, utilizando ecuaciones de predicción obtenidas mediante métodos de referencia. Esta técnica requiere instalaciones especiales, es costosa y su uso no está generalizado, si bien es segura y rápida.

Métodos dilucionales

El agua corporal total puede determinarse mediante el principio de dilución isotópica. Consiste en determinar, tras la administración oral, enteral o parenteral de una cantidad conocida de agua marcada isotópicamente, el volumen de distribución de la misma mediante la medida del enriquecimiento isotópico en una muestra de líquido biológico. Los isótopos más frecuentemente utilizados son el tritio (³H), el deuterio (²O) o el ¹⁸O. A partir de los datos obtenidos, es posible calcular la masa magra y deducir la masa grasa a partir del peso, asumiendo que el 73% de la masa magra es agua y que la grasa es anhidra. El tritio no está indicado en pediatría al ser radiactivo. Los otros dos son isótopos estables no radiactivos, pero el equipo necesario, la espectrometría de masas, es costoso, precisa de personal entrenado y sólo está al alcance de algunos laboratorios. El líquido extracelular también puede determinarse mediante el principio de dilución (isotópica o no) utilizando diferentes sustancias: inulina, bromo y radiosulfato.

Técnicas isotópicas

Potasio corporal total

Este método se basa en el hecho de que el potasio natural ³⁹K contiene una proporción fija (0,0118%) del isótopo radiactivo ⁴⁰K que puede medirse mediante un contador corporal. Puesto que el potasio se encuentra sólo en la masa no grasa y su concentración es relativamente constante, su cuantificación permitirá conocer la cantidad de masa magra y, por tanto, de masa grasa. Los contadores corporales totales son caros, su calibración es difícil, precisan de instalaciones y personal técnico especializado, y su uso está muy limitado.

Análisis de activación de neutrones

Puede medir directamente, in vivo y de manera segura, la cantidad absoluta de numerosos elementos que componen el cuerpo humano, siempre que se encuentren en cantidades suficientes como para ser detectados (hidrógeno, potasio, calcio, sodio, cloro, fósforo y nitrógeno). Consiste en aplicar un haz de neutrones acelerados que serán captados por los átomos del organismo generando isótopos inestables. Al volver a la situación de estabilidad inicial, estos isótopos emitirán rayos gamma de una energía característica para cada elemento. A partir de la cuantificación de los elementos citados se pueden determinar los distintos compartimientos corporales, como el agua extracelular (Cl), agua intracelular (Na), masa magra (N, H), masa ósea (Ca) y masa grasa (C).

Técnicas de imagen

Ultrasonidos

Se ha intentado validar la ecografía para determinar el espesor del tejido adiposo subcutáneo en determinadas localizaciones del cuerpo. Al no aportar nada nuevo no han conseguido desplazar al tradicional lipocalibrador o compás para determinar la grasa subcutánea periférica.

TC

Es una técnica útil para determinar el contenido de masa grasa y masa libre de grasa de determinados segmentos corporales, diferenciar entre grasa subcutánea y grasa central y para determinar el contenido mineral del hueso. Es una técnica fiable, reproducible y segura, pero supone un elevado coste y, además, la alta dosis de radiación administrada limita su uso. Se considera el método de medida de referencia de la distribución del tejido adiposo de referencia para validar otras técnicas.

RM

Ha sido utilizada para determinar el agua corporal total y la masa grasa, así como su distribución. A la gran ventaja de ser un método inocuo y requerir poca colaboración por parte del paciente se oponen su elevado precio y la lentitud del procedimiento.

Técnicas de absorciometría

Destinados a determinar el contenido mineral óseo, valoran la atenuación que sufre un rayo de fotones cuando atraviesa el hueso.

Absorciometría de fotones de energía única (SPA)

Consiste en la emisión de un haz de fotones monoenergéticos obtenidos de yodo-125 o de americio-241. Requiere que el hueso esté incluido en un espesor constante de tejido blando, ya que éste contribuye a la atenuación de la intensidad del haz de fotones.

Absorciometría de fotones de dos energías (DPA)

Variante de la anterior, utiliza como fuente radioisotópica el gadolinio-153, que emite haces de fotones de dos energías discretas diferentes, lo que permite valorar a la vez hueso y tejidos blandos y elimina la necesidad de un espesor constante de tejido adiposo en cada determinación.

Absorciometría de rayos X de dos energías (DEXA)

Consiste en medir la atenuación diferencial de haces de rayos X de dos energías discretas diferentes cuando atraviesan el organismo. Esta atenuación dependerá de la intensidad del haz a su salida del emisor y de la estructura, espesor y componentes del material atravesado. El emisor y el detector de rayos X están conectados de manera que puedan desplazarse sincrónicamente a lo largo de la camilla en que está estirado el niño, con lo que puede obtenerse una imagen del organismo completo. Permite distinguir entre masa ósea (cortical y trabecular), masa libre de grasa no ósea y masa grasa, con la ventaja de que la resolución y precisión de la imagen son mayores y el tiempo de exploración, menor que con las anteriores. La dosis de radiación necesaria es muy pequeña. Por su grado de reproductibilidad, las bajas dosis de radiación a las que es sometido el paciente y el corto tiempo necesario para su realización, se está convirtiendo en una técnica útil en la edad pediátrica. Su problema radica en la necesidad de utilizar equipos de medición especiales, por precisar instalaciones con fuente de emisión radiactiva y por el coste económico de cada determinación.

Valoración del tejido óseo con ultrasonidos

La velocidad del sonido a través del hueso parece reflejar aspectos cualitativos y cuantitativos del hueso. Los ultrasonidos pueden aportar información, no sólo de la densidad del hueso, sino también de la microarquitectura y elasticidad y, por tanto, detectar la fragilidad ósea. La disminución de la densidad secundaria a reducción de la mineralización ósea aumenta el tiempo de transmisión, por lo cual se reduce la velocidad de los ultrasonidos emitidos y, por tanto, son útiles para predecir el riesgo de fractura. Por ello, la valoración ultrasónica del hueso ha sido propuesta como una prueba de screening barata y libre de radiación que permite conocer aspectos cualitativos que determinan la fuerza ósea. Los primeros equipos fueron realizados para medir la velocidad del ultrasonido en calcáneo o rótula, huesos con un alto contenido trabecular y rodeados de poca cantidad de tejido blando, que interfiere la transmisión sónica.

Estos equipos mostraron un grave problema: son huesos de forma irregular que no permiten localizar el mismo punto de medición entre distintos pacientes o en sucesivas exploraciones al mismo paciente.

La exploración se lleva a cabo sobre la metáfisis distal de la primera falange de los cuatro últimos dedos de la mano no dominante. Este lugar posee un turn-over óseo de características similares al vertebral (tejido óseo trabecular), motivo por el cual sus modificaciones son representativas del estado general del hueso y del escaso tejido blando. El estudio en las falanges permite un fácil posicionamiento y reposicionamiento del instrumento porque usa la prominencia inferior de la falange como referencia, lo que ha permitido conseguir un buen coeficiente de variación. En niños hay un aumento de velocidad con la edad, paralelo al aumento de la densidad ósea. Distintos estudios demuestran una correlación significativa con otras medidas de masa ósea. No tiene exposición radiactiva y es más rápido y menos costoso que las mediciones tradicionales de masa ósea. Además, es el único sistema de medición ósea in vivo que incorpora todos los elementos de la calidad ósea, incluyendo la masa ósea, fuerza y microestructura ósea.

Métodos densitométricos

Se basan en el modelo bicompartimental según el cual el organismo está compuesto por masa grasa y masa libre de grasa, pudiendo conocerse la proporción de cada uno de dichos compartimentos en función de su distinta densidad.

Densitometría hidrostática

Es uno de los métodos de referencia para determinar la composición corporal. Consiste en la inmersión completa del sujeto en un tanque lleno de agua, mientras se encuentra suspendido de una balanza, para determinar su peso hidrostático después de haber realizado una espiración máxima. A partir del principio de Arquímedes, puede estimarse el volumen corporal aparente al cual hay que restar el volumen residual pulmonar y del gas gastrointestinal para obtener el volumen corporal real. A partir de este dato se puede calcular la densidad corporal como el cociente entre el peso y el volumen corporal real.

Una vez obtenida la densidad corporal pueden calcularse los compartimentos de masa grasa y masa libre de grasa mediante las ecuaciones de Siri o de Brozeck. Es una técnica compleja en su ejecución que precisa de gran colaboración por parte del paciente, lo que impide su utilización en niños.

Pletismografía

La pletismografía acústica se basa en el principio de que la frecuencia de resonancia de una onda sonora es una función de la raíz cuadrada del volumen de la cámara de resonancia. El volumen de un individuo puede determinarse emitiendo un sonido de frecuencia conocida en la cámara vacía y después con el sujeto dentro y registrando el cambio que se produce en la frecuencia de la onda. Otros dos métodos (por desplazamiento del aire y por inmersión) se fundamentan en lo siguiente: el volumen corporal de un individuo situado en una cámara hermética puede determinarse alterando el volumen de la misma introduciendo aire o agua mediante una bomba de volumen de eyección conocido y observando los cambios de presión que se producen, de acuerdo con la ley de Boyle. Una vez determinado el volumen corporal por cualquiera de los tres métodos, se calcula la densidad corporal de igual forma que en el método por inmersión.

Valoración de la ingesta de nutrientes

Una vez estimada la ingesta de nutrientes, se compara con las recomendaciones nacionales o internacionales, que superan los verdaderos requerimientos de la gran mayoría de una población determinada. Por ello, una ingesta por debajo de dichas recomendaciones supondrá una alerta de una posible deficiencia, pero nunca se podrá asegurar que ésta exista hasta la confirmación con la valoración bioquímica y clínica. La valoración de la ingesta actual de alimentos se puede establecer mediante el registro de alimentos o diario de alimentos o diario dietético, que consiste en estimar lo que se consume en el día de hoy en 1 a 7 días o incluso más. La cantidad de alimento ingerido se puede determinar mediante pesada o estimación.

Pesada de alimentos. Responde más precisamente al término de registro de alimentos. Consiste en:

1. peso de los ingredientes en crudo,
2. peso del alimento una vez cocinado, y
3. peso del alimento sobrante.

Estimación de los alimentos ingeridos. Responde al término de diario dietético. Las cantidades de alimento consumidas se estiman comparándolas con medidas caseras o de consumo habitual, con modelos tridimensionales o esquemas, que se utilizan como referencia.

La determinación de alimentos consumidos en el pasado, más o menos inmediato, puede llevarse a cabo mediante:

1. Recuerdo de 24 horas. Consiste en preguntar sobre los alimentos consumidos, incluyendo agua, tanto cualitativa como cuantitativamente, durante un periodo de 24 horas, que corresponde con el día precedente. Estos recuerdos pueden hacerse para periodos cortos, de unas horas, o más largos, incluso 7 días. Para obtener la ingesta habitual se deben llevar a cabo seis recuerdos de 24 horas, cada dos meses durante un año. Para la valoración cuantitativa se pueden utilizar modelos a escala de alimentos, utensilios domésticos de medida, fotografías o dibujos de alimentos y platos preparados, etc.
2. Frecuencia de alimentos. Obtener, a partir de la sistematización de un conjunto o listado de alimentos, la frecuencia habitual de consumo de uno de ellos o un grupo y, paralelamente, sus correspondientes nutrientes, durante un periodo de tiempo determinado, desde unos pocos días a una semana, un mes, varios meses o un año.
3. Historia dietética. Es útil en estudios epidemiológicos, sobre todo en relación con enfermedades que se desarrollan lentamente en el tiempo. Suele comprender un periodo de tiempo variable que puede ir desde una semana a varios meses e incluso hasta un año, pudiendo ofrecer una visión más completa de la ingesta habitual que los otros métodos. Es una combinación de los tres citados anteriormente, registro de alimentos, recuerdo de 24 horas y frecuencia de alimentos.

Puntos de corte en la medición de la adiposidad

La OMS recomienda que, en niños, el sobrepeso sea expresado como peso para edad o peso para talla por encima de 2 Z-score de los percentiles del NCHS/WHO. Para adolescentes, los índices antropométricos recomendados son el IMC y los pliegues del tríceps y subescapular ajustados por la edad, tomando como referencia los de OMS. Pero estas definiciones presentan varios problemas: la referencia de la OMS es antigua, los datos de peso para talla, IMC y pliegues son limitados en edad, los datos no son representativos internacionalmente, ya que se basan en niños de EE.UU., y los puntos de corte propuestos no tienen una justificación objetiva. Además, el IMC y el pliegue del tríceps evalúan la obesidad de forma diferente, por lo que la prevalencia arrojada también podría ser distinta.

Una medida universalmente aceptada como indicadora de adiposidad es el IMC o índice de Quetelet, un índice peso/talla, que se correlaciona con la adiposidad (r = 0,840,91) y muy poco con la talla (r = 0,03) entre 2 y 18 años, demostrando una alta interrelación con los pliegues cutáneos del tríceps y subescapular y con las circunferencias de cintura y cadera en niños y adolescentes. El IMC es, por tanto, un buen screening de obesidad en la edad pediátrica, pero no predice con exactitud ni la grasa corporal total, ni el % de grasa corporal.

En adultos, está muy aceptado internacionalmente que un IMC ≥ 25 se considere exceso de peso corporal, un IMC ≥ 30, obesidad y un IMC ≥ 40, obesidad mórbida. En niños y adolescentes no existe un consenso tan amplio para la definición de sobrepeso y obesidad, ya que la media de IMC varía con la edad y el sexo en las dos primeras décadas de la vida: es alrededor de 13 kg/m² al nacimiento, se eleva a ~17 kg/m² al año de edad, desciende progresivamente hasta alrededor de los 6 años, que alcanzará ~15 kg/m², y se eleva progresivamente hasta los 18-20 años, alcanzando ~21 kg/m². En consecuencia, los puntos de corte tienen que establecerse como porcentaje de la media, como Z-score o como percentiles, considerándose un IMC ≥ percentil 85 como exceso de peso, ≥ percentil 95 como obesidad y ≥ percentil 99 como obesidad mórbida para cada edad y sexo, siempre buscando la máxima especificidad (menor rango de falsos positivos).

Por tanto, es importante disponer de valores propios de la distribución del IMC en la población y que abarquen desde el percentil 1 al 99.

Éste es el caso de Galicia, donde el estudio GALINUT dispone de dichos estándares, lo que permite conocer en el siglo XXI la evolución de la prevalencia de la obesidad en niños y adolescentes desde 1979.

Estudios de investigación ponen en evidencia que el punto de corte del percentil 95 para el IMC es indicativo de riesgo de persistencia de obesidad en la edad adulta y se relaciona con niveles elevados de riesgo cardiovascular, como presión sanguínea, colesterol y glucemia. Cole y el grupo de IOTF-ECOG (European Childhood Obesity Group) y los CDC (Center Disease Control) establecieron un estándar internacional para ello, calcularon con un modelo matemático los valores de IMC para cada edad y sexo que, al extrapolarlos, se correspondieran con IMC de 25 y 30, a los 18 años como límites para el sobrepeso y la obesidad, respectivamente.

Estos estándares internacionales pueden ser útiles para la investigación epidemiológica y para monitorizar y evaluar cambios en poblaciones y entre poblaciones a nivel mundial. Sin embargo, esta recomendación de puntos de corte de IMC por la IOTF puede tener menor sensibilidad y ocasionar una estimación a la baja de la prevalencia de la obesidad en poblaciones específicas, como ya se ha demostrado en algunos países de Europa, América y Asia, por lo que el uso de medidas y puntos de corte de IMC específicos de países o regiones es muy importante. El riesgo observado varía desde 22 a 25 kg/m² y para riesgo alto, de 26 a 31 kg/m², identificando también 23,0, 27,5, 32,5 y 37,5 kg/m² como puntos potenciales de acción de salud pública en estas poblaciones. Sin embargo, se deben mantener por ahora los estándares de la OMS como referencia internacional.

En el estudio GALINUT se pone de manifiesto también la controversia entre los puntos de corte; así, al valorar la prevalencia de obesidad en función de los percentiles de Galinut (1991), Fundación Orbegozo, enKid, NHANES-CDC y Cole, los resultados arrojan cifras significativamente diferentes.

Debe tenerse en cuenta que el IMC no identifica la distribución de la grasa corporal y no discrimina totalmente lo que es masa grasa o masa magra corporal. Cuando es necesario conocer mejor la adiposidad y la distribución de la grasa corporal, debe completarse el IMC con el estudio antropométrico de la grasa subcutánea y de las circunferencias en distintas localizaciones del tronco y miembros y, si fuera aún necesario, con alguna de las técnicas más complejas reseñadas. Una medida más selectiva de la adiposidad, como los pliegues cutáneos, es más complicada y está menos generalizada como medida de rutina y es menos útil para comparar entre poblaciones. Dada la importancia de la grasa abdominal-visceral como factor independiente de riesgo de comorbilidades de la obesidad, aun con un IMC no muy alto, es muy importante disponer de técnicas antropométricas para su valoración. La circunferencia de cintura (CC) es la más adecuada dada su fuerte correlación con la medición mediante DEXA, con el sexo, la raza, la grasa total y con la presencia de comorbilidades (diabetes tipo II, dislipemias, hipertensión). Existen patrones de referencia para la CC, sin embargo, su valoración no forma parte de la rutina.

El estudio GALINUT también pone de manifiesto las diferencias existentes entre los distintos parámetros antropométricos como indicadores de riesgo de comorbilidades. Por todo ello, se hace necesario disponer de valores de referencia de medidas antropométricas en poblaciones específicas y la realización de estudios longitudinales que pongan de manifiesto las medidas que mejor discriminan la adiposidad y sus riesgos asociados, así como su persistencia y la evolución de las comorbilidades en edades posteriores. Nuevos parámetros se empiezan a correlacionar con el riesgo cardiovascular, como el índice cintura-talla.