P1. Modelos para la Asistencia

Introducción

La enfermería está evolucionando constantemente en un esfuerzo por satisfacer las necesidades asistenciales en el siglo XXI . En este proceso es esencial la necesidad de las enfermeras de brindar la asistencia apropiada de una manera informada y con habilidad (NHS Education for Scotland, 2005). Dada la complejidad creciente de las funciones y el ejercicio de la enfermería, el ámbito en el cual tiene lugar la enfermería asistencial adquiere una importancia primordial. En este capítulo se analizarán diversos modelos de referencia para los procedimientos que se han ideado con el propósito de ayudar a tal proceso. Éstos son:

• N Modelo de Roper, Logan y Tierney.
• N Modelo de autocuidados de Orem.
• N Equipo de enfermería.
• N Enfermería principal y concepto de enfermera designada.
• N Práctica basada en la evidencia.
• N Trabajo multidisciplinario y vías de atención integrada.

Modelo de Roper, Logan y Tierney

Como punto de partida es útil analizar el modelo enfermero de Roper, Logan y Tierney. Este modelo fue introducido en 1980 y representa el primer modelo conceptual británico para la práctica. Todavía se utiliza ampliamente y cada vez se conoce más en diversos países. El modelo fue desarrollado en una época en que la enfermería clínica, durante la educación previa a la certificación, se consideraba una profesión «cada vez más fragmentada». Imperaba la necesidad de idear un modelo que ayudase a los estudiantes a «desarrollar una cierta manera de pensar respecto a la enfermería» que les permitiese brindar unos cuidados de enfermería eficaces y compasivos a los pacientes en diversos ámbitos asistenciales, así como a diferentes grupos de pacientes –o clientes–, y que a la vez reconociera su edad, necesidades y antecedentes. Se consideró un esfuerzo coordinado para alejarse del modelo biomédico que había prevalecido hasta ese momento y también como un vehículo para el reconocimiento profesional distintivo.

El modelo está basado en un «modelo de vivir» que reconoce un vínculo intrincado entre salud, enfermedad y estilo de vida. La necesidad de las intervenciones de enfermería habitualmente se considera a corto plazo y se pone énfasis en los resultados y en una perturbación mínima de los estilos de vida establecidos de las personas. Se promueve la prevención más que la curación. Roper et al. (2001), reconociendo la imposibilidad de representar en un modelo simplista los aspectos complejos de la vida, intentaron identificar únicamente sus principales características. Roper y sus colaboradores describieron los cinco componentes conceptuales principales:

1. Actividades vitales.
2. Tiempo de vida.
3. Continuum dependencia/independencia.
4. Factores que influyen en las actividades vitales.
5. Individualidad vital.

El enfoque se sitúa en el individuo y en su participación en el proceso vital durante su existencia. Las personas se desplazan de un modo unidireccional desde el nacimiento hasta la muerte, y esta progresión puede implicar cambiar de un estado de dependencia a uno de independencia, lo que estará determinado por la edad, las circunstancias y el entorno.

Para esclarecer más el proceso vivencial, se identifican 12 «actividades vitales» específicas. No es intención de esta revisión abordar cada una de las actividades en concreto, sino más bien considerarlas en conjunto. Si se tiene interés en analizarlas con más detalle, se dispone de múltiples obras útiles. Las actividades identificadas por Roper (1980) fluctúan desde las que son esenciales para la vida humana hasta las que mejoran su calidad. Algunas tienen un fundamento biológico, en tanto que otras están determinadas más por factores sociales y culturales. Sin embargo, es común a todas ellas la posibilidad de que pueden estar influenciadas por factores físicos, psicológicos, socioculturales, ambientales y político-económicos.

En consecuencia, una persona se verá afectada por una gama singular de factores influyentes que determinarán cómo vive y de qué manera experimenta las enfermedades.

El empleo de este concepto de «actividades vitales» ofrece la ventaja de que resulta familiar a diversos profesionales sanitarios afines, y como tal es importante para recordar a las enfermeras que son parte de un equipo multidisciplinario más amplio, capaz de proporcionar estándares asistenciales óptimos. Sin embargo, para poder apreciar de qué manera se nos presenta el modelo cuando se integran todas las dimensiones que lo constituyen, es más fácil visualizar una representación esquemática de éste (fig. 1-1).

La aplicación del modelo dirige las intervenciones de enfermería hacia el proceso de «ayudar a las personas a prevenir, aliviar, resolver o hacer frente a los problemas (reales o potenciales) relacionados con las actividades vitales». El modelo explicita la relación de la enfermería asistencial con el paciente individual y la base teórica más amplia de la enfermería.

Si bien el modelo puede no considerarse muy original por cuanto se basa en ideas contenidas en la definición clásica de enfermería de Henderson, es apreciado por su claridad y porque brinda a las enfermeras una contribución sólida para su progreso.

Modelo de autocuidados de Orem

En un contexto similar al del modelo de Roper, Logan y Tierney, en Estados Unidos emergió un modelo de enfermería que también se centraba en la independencia individual.

Este modelo también se utiliza ampliamente y está muy aceptado tanto por personal de enfermería británico como estadounidense. Este modelo fue ideado por una teórica de la enfermería reconocida y respetada, Dorothea Orem, y también se creó en un clima en el que predominaban las influencias externas en los programas de educación de enfermería, como la ejercida por la medicina, y surgía de la necesidad de identificar la enfermería como un arte y una ciencia específicos.

El modelo, publicado inicialmente en 1971, es similar al de Roper, Logan y Tierney, dado que se basa en la teoría de las necesidades humanas, pero difiere en la interpretación de la «independencia». Según Orem (1995), la noción de independencia puede considerarse como un «autocuidado» que se centra en la capacidad que tienen los seres humanos para la autodeterminación. Las personas se esfuerzan por cuidarse a sí mismas o con la ayuda de amigos o de su familia. Cualquier tipo de incapacidad que impida el logro de esta meta originaría un «déficit de autocuidados» que requeriría intervención de enfermería. Es interesante señalar que, para Orem, no sólo importa la capacidad de autocuidarse, sino también la capacidad de cuidar a otros. Su modelo considera la capacidad de cuidar a otros como una parte integral de la conducta humana y en este sentido legitima el papel de la enfermera.

En el modelo de Orem, las personas se consideran entidades integrales, más que una amalgama de subsistemas. Son capaces de pensar y actuar de manera independiente, lo que les confiere el potencial para adquirir conocimientos, habilidades y motivación para atenderse a sí mismas, a sus familias y a sus dependientes.

Esta capacidad para autorregular la vida, la salud y el bienestar se conoce como «agencia de autocuidados» y depende de una serie de factores, entre los que se incluyen la edad, el sexo, el grado de desarrollo, el estado socioeconómico, la orientación cultural, las influencias ambientales y la adecuación de recursos. El reconocimiento de las influencias sobre el individuo en relación con la salud es similar al modelo de Roper, Logan y Tierney, pero en vez de que el individuo se desplace a lo largo de un proceso continuo de dependencia e interdependencia, se procura un equilibrio entre las necesidades y las capacidades. Cuando se alcanza un punto intermedio, de similar ponderación a cada lado, se considera que se ha logrado un estado de salud.

Al igual que en el modelo de Roper, Logan y Tierney, Orem identifica una serie importante de necesidades, que denomina «necesidades de autocuidado universales». Identifica ocho en total, que abarcan las dimensiones física, psicológica y social. Sin embargo, en contraste con Roper, Logan y Tierney, Orem no especifica ninguna forma determinada de satisfacer estas necesidades y acepta que los individuos pueden desear satisfacerlas en un grado variable. De hecho, su teoría de déficit de autocuidado propone que los individuos deben llevar a cabo cada día una serie de acciones de forma oportuna y adecuada para mantener su salud, vida y bienestar.

Además de las necesidades de autocuidado universales, en el modelo de Orem se identifica la desviación de la salud y las necesidades de autocuidado durante el desarrollo. Las necesidades de autocuidado en momentos de desviación de la salud reflejan las demandas adicionales impuestas por las enfermedades a la capacidad para el autocuidado, en tanto que las necesidades de autocuidado durante el desarrollo reconocen una etapa de crecimiento y desarrollo del individuo. Por tanto, la necesidad de la intervención de enfermería surge cuando alguna de estas necesidades (en forma individual o en combinación) inclina la balanza a un lado o a otro del punto intermedio saludable antes descrito.

La diversidad de la dependencia reconocida en el modelo indica que las enfermeras no sólo desempeñan una función asistencial, sino que también deben desempeñar funciones de educación para la salud. Por tanto, es un modelo que resulta atractivo para los profesionales sanitarios que trabajan en el campo de la promoción de la salud y de prevención de las enfermedades. Esto es un aspecto importante dados los conceptos contemporáneos sobre la enfermería y su futura orientación. Asimismo, el modelo se enfoca a la familia y en este sentido refleja el modelo de política sanitaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS) «salud para todos», que está siendo objeto de interés y atención generalizados.

Si bien lo que se presenta aquí puede considerarse simplista, vale la pena hacer notar que en realidad el modelo de Orem es complejo y no debe subestimarse. Para una descripción más detallada, se recomienda a autores como Fawcett y Marriner Tomey y Alligood. Asimismo, los modelos mencionados hasta ahora no son en sí exclusivos; hay otros, como el modelo de adaptación de Roy (1976), el modelo de sistemas de Neuman (1982), la teoría de consecución de objetivos de King (1981) y el modelo de enfermería psicodinámica de Peplau (1952), por nombrar algunos. Aunque reconocemos su importancia, estos modelos no se suelen tener tan en cuenta como los antes mencionados y, por tanto, no se describen en este texto.

Equipo de enfermería

El desarrollo de modelos y marcos de referencia para el ejercicio de la enfermería por los teóricos es importante por cuanto ofrecen claridad e identidad; sin embargo, no son los únicos marcos de referencia que utilizan las enfermeras en la práctica. Históricamente, se ha organizado la enfermería asignando pacientes o tareas. Un enfoque que ha utilizado ambos aspectos es la enfermería de equipo, que surgió en la década de 1950 como un modelo asistencial que mitigaba la escasez de enfermeras como consecuencia de la segunda guerra mundial y a la vez utilizaba los diferentes niveles disponibles de personal sanitario cualificado. El modelo de asistencia requiere la formación de un equipo dirigido por un miembro del personal de enfermería experimentado y cualificado. La filosofía subyacente es que un equipo de personas que trabajan en colaboración puede brindar una asistencia de mejor calidad que el mismo grupo de individuos cuando trabajan de forma independiente.

El equipo es el responsable de la atención a un grupo de pacientes durante toda su permanencia en el hospital y, como tal, tiene la responsabilidad colectiva de todos los aspectos de la asistencia a los pacientes. El enfoque de los deberes por los miembros del equipo, según se ha indicado, puede orientarse a tareas o a pacientes, lo que depende del estilo de implementación que adopte el líder del equipo. El líder del equipo asigna deberes asistenciales de acuerdo con la complejidad de las necesidades del paciente y la capacidad de quien lo atiende. Si bien representa un modelo atractivo para la asistencia, por cuanto reconoce y efectivamente utiliza la mezcla de habilidades en la asistencia actual, también es susceptible de cierta crítica. La responsabilidad del equipo humano hacia sus pacientes dura únicamente lo que dura su turno, y una asignación de paciente y de personal varía de un turno a otro o adopta una asignación permanente de personal durante la hospitalización. Esta discrepancia, aunada a los diferentes modos de desempeño del personal, puede llevar a una asistencia de normas y calidad variables. Asimismo, el hecho de que el equipo humano, y no un determinado individuo, tenga la responsabilidad de todos los aspectos de la asistencia al paciente puede crear una vaguedad en torno a las responsabilidades. A pesar de estas debilidades, es un modelo para la asistencia que se utiliza ampliamente y que es fácil de reconocer en el ámbito clínico.

Concepto de enfermera principal y enfermera asignada

Reconociendo que la organización del personal de enfermería y de la asistencia a los pacientes afecta a la calidad y a los resultados de la atención que se proporciona, se ideó un modelo asistencial que situaba al individuo en el centro de la asistencia y a la vez hacía hincapié en la autonomía, responsabilidad y autoridad de la enfermera implicada en el proceso. La enfermería principal puede describirse como un método mediante el cual una enfermera brinda una atención exhaustiva, continua, coordinada e individualizada a un paciente que se le asigna durante su ingreso hospitalario. En la práctica, esto significa que la enfermera principal tiene la «responsabilidad y la autoridad para evaluar, planear, organizar, implementar, coordinar y valorar la atención en colaboración con el paciente y su familia». Se toman decisiones a pie de cama más que en la coordinación central, la enfermera tiene la oportunidad de establecer juicios clínicos independientes y a la vez se responsabiliza de las acciones.

La enfermera principal asume la responsabilidad del paciente durante las 24 h, y cuando no está disponible, transfiere sus deberes a una enfermera asociada que sigue el plan de cuidados establecido. La ventaja del enfoque es el pequeño número de pacientes cuidado por una enfermera en un momento determinado. Esto facilita la participación activa del paciente y una asistencia integral dirigida a las necesidades físicas, psicológicas, emocionales y espirituales, y a la vez ofrece el potencial para desarrollar una relación satisfactoria con el paciente gracias a un verdadero conocimiento y comprensión del individuo. Asimismo, la enfermería principal resuelve muchos de los problemas antes mencionados en torno al enfoque de equipo. El método es también atractivo por su flexibilidad. No sólo se limita a los pacientes hospitalizados, sino que también es aplicable en la comunidad, donde las enfermeras se responsabilizan de la atención de múltiples casos y se dispone de pequeños equipos de enfermeras y de asistentes sanitarias para la asistencia a los pacientes.

El carácter individualizado de la asistencia que se brinda y la relación que se establece entre la enfermera y el paciente favorecen el concepto como una filosofía y como un modelo para la asistencia y, como tal, resulta atractivo. En realidad, podría considerarse el precursor del concepto de la «enfermería asignada», introducido por el gobierno británico en 1991. Sobre un trasfondo de consumismo, presiones de mercado y capitalismo, el gobierno introdujo la «carta del paciente», en la cual se establecía que un paciente debía disponer de una enfermera cualificada, una matrona o un visitante sanitario que se hiciese responsable de su atención de enfermería u obstetricia. Esta declaración lleva implícita la noción de una responsabilidad continua que hace que el enfoque se parezca bastante al de la enfermería principal. Esto explicaría el uso de los términos como sinónimos e intercambiables.

La enfermera asignada, al igual que la enfermera principal, suele ser una enfermera certificada cualificada que se centra en la evaluación, planificación y evaluación de la atención individualizada. Son tales las similitudes entre los dos enfoques que la enfermería asignada se ha considerado una versión diluida de la enfermería principal que se implementa cuando los recursos son escasos. Sin embargo, hay diferencias entre los dos modelos. Por ejemplo, la enfermería asignada es un modelo asistencial que emana de la normativa gubernamental impuesta a enfermeras, en tanto que la enfermería primaria fue el resultado de enfermeras asistenciales entusiastas que buscaban lograr la calidad en su ejercicio profesional. Asimismo, la enfermería principal asume una asistencia integral, en tanto que la enfermería asignada asume una responsabilidad por la asistencia, pero no necesariamente la magnitud de la asistencia. De hecho, cabe la posibilidad de que mientras un área clínica afirme estar utilizando enfermería principal, en realidad puede ser que la que esté operando sea la enfermería asignada, ya que, como Ryan sugiere, hay una considerable variación en la magnitud en la que se ejerce la enfermería principal.

Como un modelo para la práctica, la eficacia de la enfermería principal es variable, las pruebas científicas no son concluyentes y los recursos requeridos son problemáticos en áreas donde se tiene un alto nivel de rotación de personal. Sin embargo, la enfermería principal se ejerce ampliamente, y como tal es probable que el lector la encuentre (o algunos de sus derivados) en alguna etapa de su carrera profesional.

Práctica basada en la evidencia

Tiedeman y Lookinland (2004) describen que entre las fuerzas que motivan la implementación del modelo asistencial de la enfermería principal en la práctica clínica figura la posibilidad de utilizar un enfoque individualizado en la solución de problemas y la aplicación de métodos científicos. Dados los cambios ocurridos en el National Health System (NHS) en la década de 1990, según los cuales se hacía hincapié en la relación coste-eficacia, el valor por los recursos monetarios y la calidad, la solución de problemas y la aplicación de métodos científicos se han convertido en habilidades de primordial importancia y la práctica basada en la evidencia fomenta que la enfermera utilice ambos. Si bien no está directamente relacionado con la enfermería principal, la práctica basada en la evidencia brinda a las enfermeras un enfoque asistencial que se basa en encontrar, evaluar y aplicar los datos científicos al tratamiento y la asistencia de los pacientes. La premisa fundamental es que los pacientes reciban una asistencia de gran calidad, clínicamente eficaz dentro de los recursos disponibles.

Los problemas clínicos se convierten en interrogantes y luego se evalúan de forma sistemática utilizando las observaciones de la investigación contemporánea. El resultado de la evaluación, junto con la experiencia clínica individual y la preferencia del paciente, se utilizan luego como la base de la asistencia. Si bien se suele hacer referencia a este método como práctica basada en la evidencia, también puede presentarse como medicina o enfermería basada en los datos científicos.

Este enfoque tiene implícita la representación de la enfermera como un «actor con conocimiento». Se espera que comprenda la importancia de la asistencia basada en la evidencia, que esté familiarizada con el proceso de investigación y que tenga las destrezas y la experiencia para implementar y gestionar la asistencia de tal forma que garantice que se realice de forma correcta, en el paciente adecuado y en el momento apropiado. En efecto, las enfermeras deben tener la capacidad para justificar sus intervenciones asistenciales y ya no basarse en rituales y/o en tradiciones o en ambos a la vez. Al hacerlo, se puede avanzar en el camino al reconocimiento profesional de la enfermería como una disciplina distintiva y singular.

Al llevar a cabo el proceso de la práctica basada en la evidencia, las enfermeras tienen una clasificación de cinco niveles de evidencia en los cuales basar la evaluación de la investigación. La clasificación está determinada por el diseño de la investigación, el cual permite jerarquizar como óptimos los estudios que integran criterios para minimizar la influencia del investigador en los resultados. Por consiguiente, los enfoques experimentales en el formato de los ensayos clínicos aleatorizados controlados bien diseñados se ubican en la cima de la clasificación y en la parte inferior, la opinión de expertos, los informes de comités y los estudios descriptivos. Tal es la importancia asignada al tipo de evidencia presentada que el máximo nivel se considera como una norma de referencia para luego asignar un sistema de valores a la jerarquía.

El énfasis resultante en los ensayos aleatorizados controlados resulta problemático para la enfermería, ya que las pruebas científicas importantes que sirven de guía para la asistencia se derivan de una gama de investigaciones y no simplemente de enfoques cuantitativos experimentales. Por ejemplo, comprender la experiencia de un episodio de enfermedad que tienen los pacientes es inestimable cuando se brinda asistencia a otros pacientes en circunstancias similares. Este tipo de investigación probablemente es de carácter cualitativo, de manera que se le puede asignar un escaso valor, si no se excluye del todo de la clasificación. Esto significa que cabe la posibilidad de que se excluyan áreas sustanciales de conocimiento de enfermería y de experiencia clínica por la preferencia de pruebas puramente experimentales. Esto es preocupante, ya que la enfermería tiene una cantidad limitada de estudios cuantitativos en los cuales fundamentar su ejercicio. No obstante, el modelo es importante para que lo tengan en cuenta las enfermeras en virtud de que la asistencia sanitaria contemporánea está siendo determinada por la práctica basada en la evidencia y las enfermeras desempeñan una función fundamental en este ámbito.

Trabajo multidisciplinario y vías de atención integrada

Una característica importante de la práctica basada en la evidencia es que es aplicable a diversas profesiones por igual. El trabajo multidisciplinario es el concepto en boga del siglo XXI que surge de documentos de políticas fundamentales como «Sociedad para la Asistencia» («Partnership for Care», Scottish Executive, 2003), «El Plan del NHS: un plan para la inversión, un plan para la reforma» (Department of Health, 2000), «Nuestra Salud Nacional: un plan para la acción, un plan para el cambio» (Scottish Executive, 2000) y «El nuevo NHS: moderno y confiable» (Department of Health, 1998). Si bien existen muchas formas en las cuales puede llevarse a cabo el trabajo multidisciplinario interprofesional, una que implica la asistencia basada en la evidencia y que muy probablemente se encontrará en la práctica es la vía de atención integrada (ICP, Integrated-Care Pathway). La ICP es una «herramienta acordada localmente, multidisciplinaria, basada en directrices y en la evidencia científica si están disponibles, para un grupo específico de pacientes que constituyen todo o parte del registro clínico que documenta la atención brindada y a la vez facilita la evaluación de los resultados para la mejora continua de la calidad» (National Association Pathways). Las ICP también se conocen como mapas de cuidados, vías de atención coordinada, vías de alta anticipada, vías clínicas, vías de atención multidisciplinaria, programas de atención colaborativa y protocolos de atención, y ofrecen un enfoque estructurado para desarrollar e implementar protocolos de asistencia local basados en datos clínicos científicos.

Como modelo de referencia asistencial, una ICP brinda un contexto en el cual se especifica y se evalúa la asistencia con el fin de mejorar la calidad de la asistencia clínica. La documentación de la ICP reemplaza parte o la totalidad de los registros tradicionales de asistencia como los planes de cuidados de enfermería, y a la vez brinda una guía clara sobre las funciones y responsabilidades del equipo multidisciplinario. Sin embargo, debe satisfacer las necesidades profesionales de todos los que intervienen en las tareas asistenciales. En este sentido, las enfermeras se encontrarán trabajando con médicos y profesionales sanitarios afines, como fisioterapeutas y nutricionistas. El trabajo en conjunto ofrece la ventaja de que favorece la comunicación, el análisis y la toma de decisiones entre los profesionales, lo cual se considera una parte fundamental en el entorno actual, pero también puede originar una pérdida percibida del criterio profesional individual en circunstancias determinadas. Por tanto, todos los que intervienen en la instauración de una ICP deben tener una idea clara sobre la necesidad identificada.

El propósito de una ICP es delimitar el procedimiento asistencial esperado para un paciente con un trastorno clínico específico al describir las tareas necesarias, su secuencia, su horario y el miembro del equipo asistencial multidisciplinario que se requiere para llevarlas a cabo. La ICP en sí es específica de un trastorno, lo que significa que puede considerar la asistencia a un paciente al que se le ha diagnosticado un trastorno como un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, o puede basarse en algún síntoma, en cuyo caso el enfoque se centra en la investigación y el tratamiento de un síntoma determinado, como el dolor. En ocasiones pueden incluirse procedimientos específicos o guías terapéuticas.

Dadas las características particulares del enfoque, las ICP no son apropiadas para todos los tipos de pacientes, aunque Campbell et al. (1998) indican que existen para más de 45 trastornos o procedimientos diferentes. Son más fáciles de implementar cuando se conoce y es previsible la vía que la mayoría de las personas seguirán. Por ejemplo, una ICP es mucho más difícil de crear cuando las enfermedades son complejas, con múltiples trastornos, o cuando varía el juicio clínico. No obstante, si se implementan de forma apropiada, las ICP ofrecen el beneficio global de brindar una atención centrada en el paciente, rentable, basada la evidencia científica y la multidisciplinariedad.

Una vez descritos los diversos modelos asistenciales que las enfermeras pueden encontrar en sus carreras profesionales, resulta claro que, independientemente del modelo utilizado, las funciones de la enfermera son fundamentales para brindar unos cuidados centrados en el paciente. Como señala Kitson: «La enfermería es el “cemento” en la estructura que mantiene unidas las diferentes partes de la asistencia sanitaria». El modelo puede ser el agente cohesivo, pero las destrezas en los procedimientos que realizan las enfermeras constituyen una proporción importante de los componentes.

El propósito de esta revisión breve general de los modelos para la asistencia fue presentar una serie de conceptos actuales sobre la filosofía subyacente a la provisión de cuidados. La intención es que el lector integre los siguientes procedimientos clínicos dentro de un modelo apropiado que ayude a brindar una asistencia integral.