P11. Presión Venosa Central

Indicaciones y fundamentos de la valoración de la presión venosa central

Un catéter venoso central puede ser necesario por tres razones principales:

• Permitir la infusión de sustancias irritantes a través de líquidos de administración rápida o de gran volumen (ej. fármacos citotóxicos o nutrición parenteral total).
• Vigilar la presión venosa.
• Permitir la valoración frecuente de la sangre venosa.

El registro de la PVC es la medición de la presión en la aurícula derecha y se cuantifica en unidades de cmH₂O. El 60% del volumen sanguíneo de la circulación se mantiene dentro del sistema venoso y la PVC es el producto del volumen sanguíneo y el tono venoso. La presión registrada refleja el volumen del líquido circulante; ésta puede necesitar evaluación en pacientes graves, en quienes es necesaria una vigilancia estrecha del balance hídrico. Puede estar indicada en:

• La valoración preoperatoria de los pacientes que han sufrido hemorragia o traumatismo con el fin de vigilar estrechamente el balance de líquidos.
• La evaluación postoperatoria después de operaciones mayores, sobre todo cuando se está administrando tratamiento intravenoso o nutrición parenteral, para vigilar el balance de líquidos.
• En pacientes que tienen deshidratación grave, por ejemplo, después de vómitos, diarrea o hemorragia, para vigilar el tratamiento restitutivo de líquidos.
• En pacientes que tienen shock cardiógeno, bacteriémico o hipovolémico, ya que esto afectará en forma adversa al sistema circulatorio a medida que descienda el gasto cardíaco.
• En pacientes con enfermedades cardíacas, para vigilar la sobrecarga de líquidos.
• En pacientes que tienen enfermedades renales, para vigilar la sobrecarga de líquidos.
• En pacientes con insuficiencia renal aguda durante procedimientos de hemodiálisis o ultrafiltración para vigilar el balance de líquidos.

Inserción de un catéter venoso central

Este procedimiento lo realizará un médico utilizando una técnica aséptica. El procedimiento implica introducir un catéter a través de las venas hasta la vena cava superior o la aurícula derecha (fig. 11-1). Después, se conecta el catéter al manómetro y al equipo de administración y se inicia una infusión intravenosa.

Posición del paciente

La posición del paciente es importante durante este procedimiento y depende del sitio que se seleccionó para la inserción del catéter. Suele escogerse las venas del lado derecho en virtud de que permiten un acceso más fácil al corazón que las del lado izquierdo. Hay tres sitios principales de acceso (los dos primeros se utilizan con más frecuencia).

Vena subclavia

El paciente se coloca en posición supina con los brazos a los lados. La cabecera de la cama se desciende 10° para reducir el peligro de que se forme un émbolo.

Vena yugular interna

El paciente se coloca en posición supina, sin almohada, con el cuello extendido. La cabeza se gira en dirección opuesta al sitio de acceso y se sostiene en su posición. Se desciende la cabecera de la cama unos 10°. Esta posición es importante para evitar que se forme un émbolo gaseoso.

Vena cefálica mediana

El paciente se coloca en posición supina. Se extiende el brazo seleccionado con la palma de la mano hacia arriba y se brinda soporte al codo para facilitar el acceso al sitio de punción.

Equipo y material

El mismo que para una infusión intravenosa.

Equipo adicional

1. Bata estéril.
2. Guantes estériles.
3. Paquete estéril o paños y compresas estériles para operaciones menores.
4. Protección impermeable para la cama.
5. Antiséptico con base alcohólica para efectuar la asepsia de la piel. La evidencia sugiere que la clorhexidina alcohólica es más eficaz que la solución yodada.
6. Tijeras o maquinilla de afeitar para retirar cualquier pelo del cuerpo en el sitio donde se va a realizar la inserción del catéter.
7. Equipo de manómetro para la presión venosa.
8. Líquido intravenoso estéril no viscoso; por ejemplo, solución salina normal o dextrosa al 5% (que recetará el médico).
9. Catéter estéril apropiado, lo cual depende del sitio de acceso que se utilice; por ejemplo, un catéter de una sola luz, de doble o de triple luz (fig. 11-2).
10. Agujas estériles y suturas de seda negra.
11. Equipo para valorar el ECG si es necesario.
12. Anestésico local y equipo necesario para su administración.

Directrices y propósito de este procedimiento de Enfermería

Consúltense las directrices detalladas en el capítulo «Tratamiento por vía intravenosa».

• Ayudar a explicar el procedimiento al paciente para obtener su consentimiento y cooperación y para fomentar su participación en los cuidados.
• Verificar si el paciente tiene alergia a la solución aséptica para la desinfección de la piel y al apósito que se seleccionó con el fin de evitar reacciones.
• Asegurar la privacidad del paciente, respetando su intimidad.
• Preparar el equipo y purgar el equipo de administración con el líquido de infusión pautado para tenerlo preparado al inicio de la infusión.
• Ayudar al paciente a que adopte la posición correcta, lo que dependerá del sitio de acceso que se utilice, para garantizar el acceso seguro.
• Observar al paciente durante toda esta actividad para vigilar cualquier efecto adverso.
• Ajustar el ángulo de la cama de manera que se descienda la cabeza del paciente si es necesario para aumentar la ingurgitación venosa y evitar un émbolo de aire.
• Proteger la cama con material impermeable, ya que puede derramarse líquido o sangre.
• Ayudar al médico en lo que se requiera para garantizar que el procedimiento es seguro.
• Permanecer con el paciente para ayudar a mantenerlo en su posición y reducir la ansiedad en la medida de lo posible.
• Iniciar la infusión del líquido pautado una vez que esté colocado el catéter y esté conectado al manómetro y al equipo de administración. Si se utiliza un catéter de doble o de triple luz, se conecta el catéter destinado al registro de la PVC al equipo de administración apropiado y al manómetro, y se le pone la etiqueta correspondiente, para garantizar que todo el personal tenga información precisa.
• Asegurarse de que el paciente se sienta cómodo en lo posible para que tolere el catéter in situ durante el tiempo necesario.
• Desechar con seguridad el equipo para evitar la transmisión de infecciones.
• Documentar el procedimiento de forma apropiada, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier observación anormal para garantizar un procedimiento seguro y permitir que se instaure la asistencia médica y de enfermería apropiada lo antes posible.
• Vigilar y ajustar la velocidad de flujo para mantener la infusión a la velocidad prescrita.

Se debe obtener una radiografía de tórax portátil lo antes posible después de la inserción del catéter para verificar que el catéter quedó alojado en la posición correcta.

No se administrarán líquidos a través del catéter central recién insertado hasta que se verifique la posición correcta. Se puede colocar un apósito estéril provisional hasta que se haya realizado esto. El catéter suele mantenerse colocado con puntos de sutura en la piel una vez que se ha determinado que está en la posición correcta, y se coloca un apósito estéril semipermeable, transparente y oclusivo sobre la zona para mantener la asepsia. El apósito habrá de cambiarse cada 48 h o cuando se altere su integridad.

A veces aparecen arritmias a causa de la irritación cardíaca por la introducción del catéter, y las observaciones pueden complementarse mediante la vigilancia electrocardiográfica. El ritmo suele normalizarse una vez que el catéter está alojado en el sitio correcto.

Medición y registro de la presión venosa central

La PVC se mide en cmH₂O, su intervalo normal es de 3 a 10 cmH₂O. La PVC se medirá según lo indique el médico.

Equipo y material

1. Un catéter venoso central, líquido intravenoso y tubos relacionados in situ (fig. 11-3).
2. Un manómetro de presión venosa (fig. 11-3).
3. Un nivel de líquido.

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

• Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación y fomentar su participación en los cuidados.
• Asegurar la privacidad del paciente para respetar su individualidad y mantener su autoestima.
• Ayudar al paciente a que adopte la posición correcta (fig. 11-3). Es preferible que el paciente se acueste para lograr una precisión absoluta, ya que esta posición detendrá cualquier presión ascendente de los órganos intraabdominales que afecte a la lectura. Si la posición supina produce alguna ansiedad en el paciente, se puede obtener, no obstante, una lectura aceptable con el paciente sentado cómodamente a un ángulo de aproximadamente 45°. Su cuerpo debe estar erguido, con los hombros planos sobre el respaldo de la cama; no se debe girar el tórax, pues se obtendrá una lectura falsa. La posición que se escoja deberá documentarse y utilizarse en cada lectura subsiguiente.
• Colocar el manómetro. Debe estar sostenido en un poste, de manera que se lea con facilidad, y a la vez permita al paciente la libertad de movimiento en la cama entre las lecturas. Para prevenir la desconexión, no se ejercerá tensión sobre los tubos o sobre el catéter.
• Observar al paciente durante toda esta actividad para vigilar cualquier efecto adverso.
• Evaluar el valor de referencia. El valor de referencia es el nivel de presión por encima del cual se realiza la medición de la PVC; esto es, a la altura de la aurícula derecha del paciente, donde se encuentra la punta del catéter. El médico advertirá el nivel a un ángulo imaginario de 90° entre la escotadura esternal y la línea media trazada desde la axila. En algunos ámbitos se suele utilizar la escotadura esternal como un sustitutivo de este punto. Con el consentimiento del paciente, ésta se puede marcar en la piel para garantizar la uniformidad en la medición del valor de referencia.
• Leer el valor de referencia. Se utiliza un nivel de líquido para registrar el nivel en el manómetro calibrador que corresponde al nivel de referencia, el cual se puede marcar en la parte lateral del tórax del paciente; esto garantiza que la medición sea lo más exacta posible.
• Suspender todas las infusiones. En condiciones ideales sólo deberá administrarse mediante la infusión el líquido para PVC a través del catéter de PVC, pero en ocasiones se administran otros líquidos a través del mismo catéter. Puesto que la PVC se mide en cmH₂O, sólo se utilizarán líquidos de densidad similar; por ejemplo, solución salina normal. El empleo de catéteres de múltiple luz evita este problema. La llave de tres vías deberá estar en la posición A entre los registros y antes de iniciar la lectura (fig. 11-3).
• Irrigar el catéter para garantizar la permeabilidad y para despejar las demás infusiones.
• Girar la llave de tres vías en dirección opuesta a la del paciente y hacia el líquido de infusión, a la posición B (fig. 11-3); esto permite que el tubo del manómetro se vuelva a llenar de líquido.
• Girar la llave hacia el paciente a la posición C (fig. 11-3), lo que permite establecer un flujo libre de líquido entre el tubo del manómetro y el catéter. El líquido en el tubo del manómetro descenderá a un nivel que corresponde a la presión en la aurícula derecha o la vena cava superior. El líquido fluctúa en relación con la respiración del paciente una vez que desciende al nivel para registro.
• Leer el nivel de la fluctuación inferior en la aguja del manómetro una vez que el líquido en el tubo se mantenga a un nivel estable con una fluctuación de 0,2 a 1,0 cm. Esto indica la presión en la aurícula derecha.
• Sustraer la cifra inicial a esta cifra y el valor resultante es la medición de la PVC.
• Si se utiliza un monitor electrónico, asegurarse de que esté en 0 de acuerdo con las instrucciones del fabricante, alinear el transductor a la aurícula derecha y continuar igual que como se ha descrito antes.
• Girar la palanca de la llave de nuevo a la posición A (fig. 11-13) para bloquear el manómetro y volver a iniciar el líquido de infusión a la velocidad prescrita.
• Asegurarse de que el paciente se sienta lo más cómodo posible para reducir su ansiedad y fomentar el proceso de curación.
• Documentar apropiadamente el procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato fuera de lo habitual. Esto garantiza un procedimiento seguro y permite instaurar con rapidez las intervenciones médicas y de enfermería apropiadas. Una sola cifra no tiene la misma utilidad que la vigilancia de una serie de registros. Éstos demostrarán si la PVC aumenta, desciende o se mantiene estable, y darán algún indicio de la respuesta del paciente al tratamiento.
• Los equipos de administración deberán cambiarse cada 72 h. Sin embargo, en caso de que se altere la integridad se cambiará de inmediato el equipo.
• Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la asistencia que brindan y del mantenimiento de registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para los registros y el mantenimiento de registros.

Transductores de presión

Los transductores de presión se están utilizando cada vez más para controlar la PVC.

Los principios del procedimiento, la atención al paciente y los cuidados de los catéteres son exactamente los mismos. El transductor de presión, el dispositivo para la irrigación continua y el equipo de administración se sustituyen por el equipo del manómetro. El equipo de vigilancia se conecta a una solución salina normal al 0,9% o líquidos de la misma densidad. Se ha demostrado que añadir heparina mantiene la permeabilidad y reduce la colonización bacteriana. El equipo se conecta a una pantalla de monitor a la cabecera del paciente y se representa la medición de la PVC.

Cuando se realiza una lectura, la altura del transductor, que puede estar sostenido en un poste, o ajustado al brazo del paciente, se ajusta al nivel del valor de referencia evaluado, según se ha descrito. El monitor puede programarse para valorar la lectura en mmHg. Los parámetros de registro normales pueden tener que ajustarse (v. instrucciones del fabricante). El transductor de presión y el equipo de vigilancia deberán cambiarse cada 96 h.

Información adicional

Debido al aumento de la presión pulmonar, el valor de la PVC se eleva en pacientes con enfermedades respiratorias y aumenta de forma significativa en pacientes con broncoespasmo. También se incrementa en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva a causa del aumento en el volumen del líquido de la circulación.

Educación del paciente/cuidador

En colaboración con el paciente y/o cuidador, confirmar que puedan llevar a cabo algún procedimiento necesario. Proporcionar información sobre el personal apropiado al cual dirigirse ante cualquier duda.

Explicar al paciente el propósito de la vigilancia de la PVC y su importancia para el tratamiento y la asistencia. Este procedimiento sólo se suele llevar a cabo en el ámbito intrahospitalario.

Señalar la importancia de mantener el catéter in situ y explicar los riesgos de que se desconecte, de manera que el paciente no tire de los tubos o desaloje los apósitos.

Todos los pacientes deberán comprender la importancia de comunicar al personal de enfermería si presentan algún enrojecimiento, edema o dolor en la zona de infusión, incluso después de haber retirado el catéter, ya que esto puede indicar una infección en desarrollo.