P21. Tratamiento por Vía Intravenosa

Indicaciones y fundamentos de la infusión intravenosa

Una infusión intravenosa es la introducción de un líquido estéril prescrito en la circulación sanguínea y puede indicarse por las siguientes razones:

• Mantener un equilibrio de líquidos, nutrientes y electrólitos normal cuando el paciente no puede mantener una ingesta oral adecuada y la alimentación por sonda nasogástrica no es adecuada, por ejemplo:
  • Un paciente durante los períodos preoperatorio y postoperatorio.
  • Un paciente que se ha sometido a una intervención quirúrgica en el tubo digestivo.
  • Un paciente que tiene problemas de absorción deficiente.
• Restituir la pérdida grave de líquido en situaciones de urgencia, por ejemplo:
  • Un enfermo con hemorragia grave y shock hemorrágico.
  • Una víctima de quemaduras o escaldaduras graves.
  • Un paciente deshidratado por vómitos o diarrea, por lo general a consecuencia de infección intestinal.
• Administrar medicamentos cuando no son apropiadas otras vías o cuando es necesaria una acción rápida o un ajuste preciso de la dosis, por ejemplo:
  • Analgésicos para el alivio eficaz del dolor.
  • Quimioterapia para el tratamiento de pacientes con cáncer.

Inicio de una infusión intravenosa

Descripción del procedimiento

El tratamiento por vía intravenosa es prescrito por el médico e iniciado por un médico o una enfermera con una capacitación especializada y que se considera competente para llevar a cabo este procedimiento. La enfermera no especialista puede requerir ayuda para realizar el procedimiento o mantener la infusión con seguridad durante un período determinado y llevar a cabo la extracción de la cánula.

Con técnica aséptica, el médico o la enfermera competente escogen un sitio de una vena adecuada para el acceso. Hay que recortar el vello si es necesario y limpiar la zona con solución antiséptica, como clorhexidina o solución alcohólica, que se deja secar completamente antes de efectuar la punción en la piel. Ya no se recomienda afeitar el vello del cuerpo, ya que se ha sugerido que puede aumentar la colonización bacteriana de la piel. Se puede aplicar un preparado tópico de anestésico local, es decir, crema Emla, en la superficie de la piel aproximadamente 2 h antes del procedimiento, o Ametop, que puede aplicarse 10 min antes del procedimiento.

Insertar una cánula estéril en la vena, de manera que el líquido de infusión que se recetó pueda entrar en la circulación sanguínea del paciente. El líquido de infusión fluye hacia la cánula a través del equipo de administración que se habrá preparado antes de su uso. La cánula se fija en su sitio y se cubre con un apósito estéril. Mantener el flujo del líquido de infusión y reemplazar las bolsas o botellas de líquido según se indique, hasta que se suspenda la infusión intravenosa.

Sitios escogidos para la inserción de la cánula intravenosa

Tratamiento por vía intravenosa a corto plazo

Las venas metacarpianas y el arco venoso dorsal de la mano o las venas superficiales de la muñeca o en el brazo, como la vena cefálica o la basílica, se seleccionan para las infusiones a corto plazo, que es de esperar que no duren más de algunas horas o días. La canulación aumenta el riesgo de trombosis venosa en las venas utilizadas para acceso; si ocurre esto en las ramas más pequeñas de las venas periféricas después de una infusión, todavía se pueden utilizar las ramas más grandes de la misma vena en una fecha ulterior si es necesario. Raras veces se utilizan las venas de las extremidades inferiores en virtud del mayor riesgo de trombosis a consecuencia de un flujo venoso más lento. Se utilizará en lo posible la extremidad no dominante para minimizar el malestar del paciente y fomentar su independencia.

Tratamiento por vía intravenosa a largo plazo

Para las infusiones intravenosas a largo plazo que duran varios días o semanas, se inserta un catéter largo en la vena subclavia o en la yugular interna, de manera que la punta quede a la altura de la vena cava superior.

Equipo y material

1. Carrito o bandeja.
2. Paquete de apósitos estériles, si es necesario.
3. Cánulas estériles de calibre 18 a 22, lo que dependerá de los líquidos que se administrarán.
4. Una solución de antiséptico, como clorhexidina alcohólica, para la limpieza de la piel (de acuerdo con la normativa local).
5. Guantes/delantal no estériles.
6. Equipo de administración estéril.
7. Líquido de infusión estéril recetado.
8. Apósito semipermeable estéril para la cánula.
9. Soporte para los frascos de infusión.
10. Torniquete.
11. Cinta hipoalergénica.
12. Recipiente para los materiales desechables que han utilizado.

Equipo adicional si es necesario

• Tijeras para recortar el pelo del cuerpo.
• Anestésico local y equipo para su administración.
• Conexión de entrada de aire para los frascos de vidrio.
• Portafrascos de vidrio (portabotellas).
• Bomba de infusión continua y cartucho apropiado.
• Impulsor de jeringa y jeringa de tamaño apropiado.

Líquidos de infusión

Los líquidos que se recetan con mayor frecuencia son:

• Solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%).
• Dextrosa al 5% en agua.
• Solución de lactato de Ringer/solución de Hartmann.
• Plasma o expansores del plasma; por ejemplo, Haemaccel o Gelofusine.
• Sangre.
• Nutrición parenteral.

La mayoría de los líquidos recetados se preparan comercialmente en frascos estériles y se etiquetan con el rótulo «PARA INFUSIÓ- INTRAVENOSA». También los puede preparar la farmacia del hospital. Los frascos utilizados para estos preparados suelen ser bolsas de plástico blandas protegidas por una cubierta externa (v. instrucciones del fabricante), aunque para algunos preparados todavía se utilizan botellas de vidrio o frascos de plástico semirrígidos (Polyfusors).

Cánulas

Se dispone de diversas cánulas (fig. 21-1) y se preparan comercialmente en envoltorios estériles. Se pueden utilizar las de calibre 18 a 14 para la administración de líquido con mucha rapidez; por ejemplo, en caso de un procedimiento de reanimación. Sin embargo, son preferibles las cánulas de calibre más pequeño, ya que ocasionan menos daño a la pared vascular interna. Una de calibre 22 sería un tamaño suficiente para administrar tratamiento de mantenimiento, ya que permite el paso de hasta 42 ml min^-1 o 2,5 l h^-1. Las que selecciona el médico competente tienen una aguja interna rodeada de una cánula de plástico. Se retira la aguja una vez que se ha puncionado la vena y que haya reflujo de sangre.

Tan pronto como la cánula esté asegurada en su sitio, conectar el líquido de infusión y fijar la cánula en su posición. Algunos paquetes de cánulas incluyen una jeringa adjunta; por ejemplo, Medicut. Se utilizan agujas aladas pequeñas para el acceso a venas del cuero cabelludo en los lactantes y en niños pequeños, y para los ancianos que tienen venas frágiles.

Equipos para venoclisis

Los equipos para venoclisis se preparan comercialmente en paquetes estériles. El equipo contiene un tubo estéril especial, que en un extremo está provisto de una bayoneta rígida protegida por un cubrebayoneta estéril. En el otro extremo están provistos de un conector tipo Luer con protector. Hacia el extremo de la bayoneta, el tubo se ensancha hacia una cámara de goteo. Una pinza reguladora de flujo ajustable rodea al tubo debajo de la cámara de goteo, la cual permite regular el flujo de líquido a la velocidad que se indicó.

Los equipos para transfusión de sangre están provistos de un filtro y deben cambiarse al final de la transfusión o a las 24 h. Se dispone de equipos de venoclisis simples que no tienen filtro, para la infusión de líquidos cristaloides (fig. 21-2). Éstos deben cambiarse cada 72 h.

Equipos para venoclisis especiales (equipos con bureta)

Se utiliza un equipo de venoclisis especial para infusiones cuando no se dispone de una bomba de infusión volumétrica y se requiere un control más exacto de la velocidad del caudal. La bureta también se utiliza para mezclar y administrar infusiones de fármacos, los cuales deben administrarse durante períodos breves. También son muy importantes para reducir el riesgo de sobrecarga de líquido cuando se recetan infusiones a lactantes y niños pequeños. El equipo de venoclisis con bureta tiene una cámara de goteo calibrada con una pinza reguladora de flujo en la parte superior y otra en la parte inferior. La cámara de goteo se llena del volumen de líquido recetado en mililitros por hora y este volumen de líquido se administra durante 1 h. La velocidad del flujo dependerá del factor de goteo y del volumen prescrito (v. instrucciones del fabricante). Para continuar la infusión, la cámara de goteo tiene que rellenarse según se indique cada vez que se haya vaciado.

Bombas de infusión volumétrica

Algunas bombas de infusión volumétrica se utilizan con cartuchos estériles específicos (ej. Accuset) así como un equipo de venoclisis normal, de manera que durante la infusión puede mantenerse un flujo de líquido preciso. Cuando se preparan y se conectan, éstas pueden establecerse para aplicar líquido a una velocidad de 1-999 ml h^-1. Otros equipos de infusión volumétrica simplemente utilizan un equipo de venoclisis adaptado específicamente. La infusión se controla mediante una columna de reguladores de flujo controlados electrónicamente que ajustan la velocidad del flujo según sea necesario, vigilando constantemente la velocidad, el volumen total administrado y la presión de infusión. Este equipo debe disponer de servicio técnico de acuerdo con las instrucciones del fabricante y la normativa local.

Bombas de infusión con jeringa

Las bombas de infusión con jeringa se utilizan para administrar infusiones de fármacos durante un período prescrito. La analgesia controlada por el paciente (ACP) se administra a través de una bomba de infusión con jeringa (fig. 21-3).

Directrices y propósito de este procedimiento de Enfermería

• Ayudar a explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación y fomentar su participación en el cuidado.
• Asegurar la privacidad del paciente, respetando su individualidad.
• Ayudar a reunir y preparar el equipo y el material. Lavarse las manos utilizando el procedimiento apropiado y utilizar guantes no estériles para prevenir la contaminación con líquidos corporales.
• Verificar el líquido de infusión recetado con una enfermera cualificada o un médico. Éste es un requisito legal y es parte del ejercicio profesional.
• Preparar el equipo de venoclisis con el líquido de infusión, manteniendo la asepsia, de manera que esté listo una vez que esté insertada la cánula.
• Colocar el líquido de infusión en el soporte a un lado del paciente, y verificar que esté fluyendo libremente y que se haya expulsado todo el aire del sistema. Esto impide cualquier riesgo de embolia gaseosa. Si no se conecta de inmediato, deberá protegerse el extremo reemplazando el tapón estéril para prevenir la contaminación.
• Ayudar al paciente a que adopte una posición lo más cómoda posible, de manera que tolere el tratamiento por vía intravenosa sin ansiedad.
• Observar al paciente durante toda esta actividad para vigilar cualquier efecto adverso, así como cualquier mejoría en su estado.
• Exponer y dar soporte a la zona para la canulación con el fin de facilitar el acceso.
• Ayudar a preparar el equipo estéril según sea necesario para mantener un ambiente seguro.
• Aplicar presión alrededor de la extremidad por encima de la zona de canulación de acuerdo con las instrucciones utilizando un torniquete. Esto mantendrá más sangre en las venas y las dilatará, facilitando la canulación.
• Dejar de ejercer presión cuando se indique una vez que la cánula venosa esté correctamente insertada y estén conectados los catéteres de infusión para iniciar el flujo de líquido hacia las venas.
• Regular la velocidad del flujo según se haya indicado para mantener el aporte de líquido indicado.
• Ayudar al médico a fijar el apósito y los tubos para mantener la asepsia y evitar la desconexión de los tubos y la cánula (fig. 21-4).
• Colocar una férula a la extremidad si la zona de infusión requiere inmovilización de la extremidad. Éste no es un procedimiento habitual.
• Asegurase de que el paciente se sienta lo más cómodo posible para que continúe tolerando el tratamiento por vía intravenosa. La comodidad ayuda a reducir el grado de ansiedad y fomenta la curación.
• Desechar el equipo con seguridad para prevenir la transmisión de infecciones.
• Documentar este procedimiento de enfermería de forma apropiada, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato considerado anormal, para asegurar un procedimiento seguro y permitir la instauración de las intervenciones médicas y de enfermería apropiadas lo antes posible.
• Mantener la infusión a la velocidad de flujo indicada durante el tiempo que dure el tratamiento. Para reducir el riesgo de infección, los equipos de venoclisis deberán cambiarse de acuerdo con la normativa local e inmediatamente después de la infusión de hemoderivados. Los cuidados constantes implican la vigilancia periódica del sitio para identificar infecciones locales, infiltración de líquido hacia el tejido contiguo o la aparición de tromboflebitis. El Royal College of Nursing y Scales recomiendan vigilar formalmente los sitios de canulación cada día utilizando un instrumento de evaluación graduado de cinco puntos (fig. 21-5).
• Inspeccionar todas las conexiones del equipo por si hay desconexiones, defectos o fugas para prevenir la contaminación o un émbolo gaseoso. Inspeccionar los tubos para ratificar que no haya burbujas de aire.
• Mantener con precisión el balance hídrico para poder valorar el estado de hidratación del paciente.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la asistencia que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Cebado del equipo para la infusión intravenosa

Consiste en la preparación del líquido de infusión indicado haciéndolo pasar a través del equipo de venoclisis. Se mantendrá la asepsia durante esta parte del procedimiento para prevenir que se contamine alguna zona interna o expuesta.

Equipo y material

1. Líquido de infusión intravenosa recetado.
2. Equipo de venoclisis estéril.
3. Frasco estéril.
4. Recipiente para materiales desechables utilizados.
5. Soporte para el equipo de infusión.
6. Solución de antiséptico de clorhexidina alcohólica y gasas.
7. Conexión de entrada de aire estéril.
8. Portabotellas para los frascos de vidrio.
9. Carrito o bandeja.

Directrices y propósito de este procedimiento de Enfermería

• Verificar el líquido de infusión prescrito por el médico. Cada frasco de líquido es revisado por dos personas, una de las cuales debe ser una enfermera cualificada o un médico, para que el procedimiento sea seguro.
• Cotejar los siguientes detalles con la documentación del paciente y la etiqueta en el líquido de infusión para asegurarse de que se administre la infusión correcta que se indicó:
  • El nombre del paciente y el número de unidad.
  • La fecha de la receta.
  • El tipo de infusión prescrita.
  • La cantidad de infusión prescrita.
  • El frasco con el rótulo «PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA».
  • La fecha de caducidad del líquido de infusión.
  • El tiempo indicado para el inicio de la infusión.
  • El tiempo que tardará en terminar la infusión.
  • La firma del médico.
• Verificar si el líquido contiene opacidades, sedimentos o cambio de color. Debe revisarse el frasco por si presenta defectos, fugas o datos de contaminación. Todo líquido o frasco sospechoso habrá de descartarse de inmediato de acuerdo con la normativa del proveedor sanitario para evitar que se introduzca una infección o contaminación y para mantener un entorno seguro.
• Incluir el número de serie del líquido así como la firma de la enfermera o del médico que verificaron la documentación en la prescripción de la infusión. Si el paciente sufre algún efecto adverso, entonces se podrá identificar la infusión específica.
• Establecer la identidad del paciente con los medios apropiados (ej. brazalete de identificación), manteniendo así un procedimiento seguro.

Cuando se utiliza un recipiente de plástico blando (bolsa)

• Lavarse las manos de forma apropiada y utilizar guantes no estériles para evitar la infección.
• Retirar la cubierta de plástico externa del recipiente para su uso.
• Retirar la cubierta del conducto de entrada sin contaminar su interior, manteniendo así la asepsia.
• Retirar el equipo de venoclisis de su envoltura para su uso.
• Obturar la pinza para el control de flujo para evitar el flujo incontrolado de líquido.
• Retirar la cubrebayoneta del equipo de venoclisis, manteniendo la asepsia para la inserción.
• Insertar con firmeza la bayoneta a través del sello del conducto de entrada del recipiente de manera que ese líquido sea el que fluya hacia la primera parte del equipo de venoclisis (fig. 21-6).
• Invertir la bolsa y colgarla del soporte del equipo de infusión de manera que la gravedad ayude al flujo del líquido.
• Comprimir suavemente la cámara de goteo para permitir que se llene parcialmente.
• Retirar provisionalmente el protector del conector Luer en el extremo del equipo de venoclisis y sostenerlo sobre un recipiente estéril (ej. un tarro medicinal) para prevenir cualquier contaminación.
• Aflojar lentamente la pinza reguladora de flujo para dejar que el líquido llene el resto de los tubos.
• Eliminar cualquier burbuja de aire del líquido en los tubos haciendo correr algo de líquido hacia un recipiente estéril si es necesario, para evitar cualquier riesgo de embolia gaseosa.
• Cerrar la pinza reguladora de flujo para detener el flujo de líquido.
• Volver a poner el protector en la boquilla del conector Luer para evitar cualquier infección.
• Colocar el extremo libre de los tubos en la muesca que tiene la pinza reguladora de flujo para mantener la boquilla del conector Luer protegida frente a contaminación.
• Colocar el equipo purgado en el soporte de infusión a un lado de la cabecera del paciente listo para conectarse a la cánula intravenosa.

El equipo sólo debe purgarse inmediatamente antes de la infusión para minimizar el riesgo de infección. Si se contamina o se punciona el frasco mientras se ceba el equipo, se desecha la infusión y el equipo de venoclisis y se inicia de nuevo el procedimiento.

Cuando se utiliza un recipiente de vidrio (botella)

• Mantener la técnica aséptica antes descrita.
• Retirar el sello de la tapa de la botella del líquido de infusión verificada para descubrir la tapa de caucho.
• Limpiar la tapa de caucho con clorohexidina alcohólica y dejar que se seque por completo para prevenir la transmisión de infecciones.
• Preparar el equipo de venoclisis según se ha descrito.
• Empujar la bayoneta con firmeza a través de la tapa de caucho para obtener acceso al líquido.
• Retirar la conexión de entrada de aire estéril de su envoltura exterior y retirar el protector de la aguja.
• Insertar la aguja de la entrada de aire a través del diafragma de caucho para igualar la presión en la botella y de esta manera facilitar el flujo de líquido.
• Colgar la botella invertida en el soporte de inclusión, utilizando un soporte para botella si es necesario, y, de requerirse, brindar soporte al extremo de la conexión de entrada de aire por encima del nivel del líquido en la botella para dejar que el líquido fluya libremente.
• Proceder al purgado del equipo según se describió con anterioridad.

Cuando se utiliza un recipiente de plástico semirrígido (Polyfusor)

• Mantener una técnica aséptica según se ha descrito
• Retirar la envoltura externa del líquido de infusión una vez verificado.
• Abrir de golpe el extremo del conducto de entrada para mantener la asepsia.
• Preparar el equipo de venoclisis de la manera ya descrita.
• Insertar la bayoneta en el conducto de entrada y girar para que se adapte con firmeza para facilitar el acceso.
• Girar el recipiente y colgarlo en el soporte de infusión para que la gravedad ayude al flujo del líquido.
• Proceder al purgado del equipo de la manera ya mencionada (en este tipo de recipiente no se requiere una entrada de aire).

Mantenimiento de la infusión durante un período determinado

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

El número de gotas por minuto que es necesario en cada infusión determinada tiene que calcularse con exactitud para mantener el flujo de la infusión a la velocidad que se prescribió. En la actualidad se utilizan sistemáticamente bombas volumétricas.

Cálculo de la velocidad de flujo de los líquidos de infusión

Todos los equipos de administración incluyen detalles sobre el número de gotas que se administran por mililitro para ese equipo en particular, lo que se conoce como el factor de goteo. Algunos equipos incluyen dentro de su envoltura una escala de gotas por minuto en un determinado período. Utilizando esta información se puede calcular con una precisión exacta la velocidad de flujo que se necesita (fig. 21-7).

Fórmula utilizada para el cálculo:

$$\frac{VTL \times FG}{TI}$$

donde VTL es “Volumen total del líquido de infusión”, FG es “Factor de goteo” (v. equipo de venoclisis), y TI es “Tiempo total de infusión en minutos”.

Ejemplo:

Volumen total de líquido = 500 ml

Tiempo de duración = 4 h, es decir, 240 min (2 x 60)

Factor de goteo = 15

$$\frac{500 \times 15}{240} = 31,25 = 30\ gotas$$

Por consiguiente, el número de gotas necesario para mantener la infusión a la velocidad necesaria es de 30 por minuto cuando el factor de goteo es de 15 gotas ml^-1.

La posición de la cánula en la vena y el movimiento de las extremidades del paciente pueden tener un efecto en la velocidad de flujo. Por tanto, es importante evaluar visualmente la rapidez de la caída del líquido en la cámara de goteo así como regular el número de gotas necesario por minuto. Por ejemplo, cuando el tiempo de infusión es de 4 h, después de 1 h deberá haberse administrado 1 l de líquido, y después de 2 h, la mitad del líquido.

Cambio del frasco de infusión

En las primeras 24 h, el frasco vacío puede reemplazarse por un frasco lleno del líquido de infusión indicado sin cambiar el equipo de venoclisis, dependiendo de la duración de la infusión. Los frascos deben cambiarse antes de que el nivel de líquido descienda por debajo del nivel de la bayoneta en el cuello del frasco. La preparación para cambiar un frasco comenzará mientras quede un pequeño volumen de líquido en el frasco de infusión; esto evitará que se formen burbujas de aire en el sistema y el peligro de una embolia gaseosa.

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

• Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación.
• Lavarse las manos y mantener la asepsia durante este procedimiento de la manera antes descrita.
• Verificar el líquido de infusión prescrito.
• Preparar el nuevo frasco del líquido de infusión de la misma forma que para el cebado del equipo.
• Interrumpir temporalmente la infusión cerrando la pinza reguladora de flujo.
• Retirar la bayoneta del frasco vacío e insertar en el nuevo frasco del líquido de infusión, manteniendo la asepsia. Utilizar una nueva entrada de aire al cambiar las botellas de vidrio para reducir el riesgo de infección.
• Iniciar de nuevo la infusión lo antes posible a la velocidad de flujo prescrita.
• Mantener las observaciones ya descritas.
• Descartar de manera segura el frasco utilizado para prevenir la transmisión de infecciones.
• Documentar apropiadamente el procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato anormal para asegurar un procedimiento seguro y poder instaurar las medidas médicas y de enfermería apropiadas lo más pronto posible.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la asistencia que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Extracción de la cánula intravenosa

Esta maniobra se lleva a cabo utilizando una técnica aséptica cuando se suspende la infusión intravenosa o cuando es necesario un nuevo sitio para el acceso con el fin de continuar con una infusión. La cánula deberá retirarse entre 72 y 96 h después de su inserción, lo que depende del uso que se le haya dado.

• Explicar el procedimiento al paciente para obtener su consentimiento y cooperación.
• Asegurar la privacidad del paciente respetando su individualidad.
• Cerrar la pinza reguladora de flujo para interrumpir la infusión del líquido.
• Preparar un carrito y los apósitos estériles que sean necesarios para mantener un entorno seguro.
• Aplicar guantes no estériles para proteger contra infecciones transmitidas a través de la sangre.
• Exponer el sitio de inserción de la cánula, manteniendo la asepsia.
• Sostener una gasa estéril encima de la zona de entrada utilizando la mano no dominante y retirar lentamente la cánula con la mano dominante, aplicando presión tan pronto se ha retirado para disminuir cualquier hemorragia.
• Mantener la presión sobre la zona de punción mientras sea necesario hasta que deje de sangrar, manteniendo la asepsia.
• Proteger la zona con un pequeño apósito estéril (ej. Airstrip) para evitar infecciones.
• Desechar con seguridad el equipo para prevenir la transmisión de infecciones.
• Reanudar la observación de la zona de inserción cuando sea apropiado para vigilar el proceso de cicatrización.
• Documentar apropiadamente el procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato que se considere anormal, asegurando un procedimiento seguro.

Al realizar este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de asistencia que brindan y del mantenimiento de registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

En ocasiones se envía la punta de la cánula al laboratorio para su investigación microbiológica. Si se ordena esto, recortar la punta con tijeras estériles, colocarla en un recipiente de muestras estériles debidamente rotulado, manteniendo la asepsia, y enviarlo al laboratorio apropiado con la solicitud de laboratorio cumplimentada.

Cuidados de un catéter de Hickman para el tratamiento por vía intravenosa a largo plazo

Las indicaciones generales y fundamentos del uso de un catéter de Hickman son las mismas que para la presión venosa central.

Indicaciones específicas y fundamentos para el empleo de un catéter de Hickman

Es posible que un médico desee utilizar un catéter de Hickman para el tratamiento por vía intravenosa de forma continua o intermitente durante un período de meses o incluso hasta durante 3 años (fig. 21-8).

El paciente puede estar en su hogar o en un ámbito institucional. Se opta por este método en virtud de que el catéter de Silastic radiopaco, que por lo general está tunelizado, puede permanecer con seguridad in situ durante un largo período y se mantiene un cuidado eficiente del catéter. Las instrucciones al paciente ayudarán a que éste sea independiente en su propio cuidado, de manera que pueda darse de alta a su hogar con un catéter colocado a largo plazo, bajo la supervisión del equipo extrahospitalario.

Puede ser necesario un catéter de Hickman para:

• La administración de medicamentos; por ejemplo, agentes antineoplásicos que se administran en dosis repetidas para tratar enfermedades malignas, como leucemia, durante un período de semanas. Los agentes citotóxicos pueden lesionar los vasos periféricos, pero el acceso venoso central permite la dilución rápida del medicamento irritante en el líquido circulante de las grandes venas y su transporte seguro por todo el organismo.
• La nutrición parenteral a largo plazo. Los nutrientes del régimen de alimentación parenteral también pueden irritar el endotelio de los vasos sanguíneos periféricos; el acceso a través de un catéter central impide la irritación, ya que los nutrientes se vierten directamente en las venas centrales.
• La obtención de muestras de sangre durante un período determinado para vigilar la evolución del tratamiento (ej. en niños o en adultos con enfermedades malignas), con el fin de evitar la venopunción repetida.
• El acceso difícil en venas periféricas debido a alguna toxicomanía intravenosa.

Catéteres insertados a través de túneles cutáneos

Un catéter de Hickman se mantendrá colocado durante algún período. El extremo distal del catéter suele pasar a través de un túnel subcutáneo, de manera que el sitio de entrada en la vena se encuentra a cierta distancia del sitio de salida en la piel, con lo que se reduce el riesgo de que una infección acceda a la circulación desde el lugar de inserción del catéter. Esto tiene especial importancia en pacientes que reciben quimioterapia, ya que tanto la enfermedad como el tratamiento pueden ocasionar inmunosupresión, reduciendo más la resistencia a las infecciones.

Un catéter de Hickman está provisto de un manguito de Dacron en el extremo distal, alrededor del cual se formará tejido fibroso, que fija el catéter en su posición y permite su uso más seguro a largo plazo.

Descripción del procedimiento

Véase «Inserción de un catéter venoso central» y «Nutrición parenteral».

Equipo para la inserción de un catéter de Hickman

Es el mismo que para el «Tratamiento por vía intravenosa» y la «Inserción de un catéter venoso central». Este procedimiento suele llevarse a cabo en el quirófano.

Se necesita, además:

1. Un catéter de Hickman: catéter de silicona flexible y radiopaco de aproximadamente 90 cm de longitud provisto de un manguito de Dacron en el extremo distal.
2. Un tapón conector inyectable con una llave de tipo Luer para acceso al catéter.

Equipo para la asistencia extrahospitalaria

1. Equipo para aplicar apósitos en la zona de entrada si es necesario (apósito de poliuretano transparente oclusivo semipermeable).
2. Hoja de instrucciones o folleto para complementar la información que se brindó al paciente antes de su traslado.
3. Recipiente adecuado para almacenar el equipo.
4. Conectores tipo Luer lock de reserva. La mayoría de los catéteres de Hickman tienen dos puntos de acceso, vía para la administración de sangre y vía para la administración de medicamentos (v. instrucciones del fabricante).
5. Jeringa estéril de 5 ml.
6. Aguja estéril calibre 19G para retirar la heparina.
7. Solución salina heparinizada preparada (la normativa local es variable).
8. Clorhexidina en solución antiséptica alcohólica y gasas.
9. Recipiente apropiado para la eliminación de instrumentos punzocortantes.

Todo el material anterior estará disponible en el hogar del paciente y se reemplazará continuamente según sea necesario por el tiempo que dure el tratamiento. Es de utilidad que todo el equipo se guarde en un recipiente apropiado y que se utilice únicamente para el cuidado del catéter de manera que pueda obtenerse un entorno seguro.

Directrices y propósito de este procedimiento de Enfermería

Estas directrices son aplicables a la enfermera y también al paciente o su cuidador, ya que el paciente adquiere confianza en su propio cuidado.

• Ayudar a explicar el procedimiento al paciente para obtener su consentimiento y cooperación y fomentar su participación en los cuidados.
• Asegurar la privacidad del paciente, respetando su individualidad.
• Reunir y preparar el equipo y el material de manera que se pueda acceder a él con facilidad.
• Ayudar al paciente a adoptar una posición lo más cómoda posible, asegurándose de que haya un acceso fácil al catéter de Hickman y al punto de acceso.
• Colocarse guantes estériles después de lavarse las manos para reducir cualquier riesgo de infección y contaminación con líquidos corporales. Si el paciente lleva a cabo este procedimiento, por lo general necesitará utilizar guantes. Una técnica de lavado de manos satisfactoria será parte de las instrucciones que reciba el paciente antes de darlo de alta y después se reforzará continuamente.
• Retirar la solución salina heparinizada con la jeringa, manteniendo la asepsia como preparación para irrigar el catéter.
• Observar la zona de inserción del catéter y verificar si hay enrojecimiento, edema o exudado, lo cual puede indicar infección. El paciente deberá informar al médico y a la enfermera de cualquier cambio en las condiciones de la zona de inserción.
• Observar el catéter por si presenta algún desperfecto o grietas, las cuales pueden ocasionar infecciones o una embolia gaseosa. Comunicar de inmediato cualquier problema y pinzar el catéter por encima del daño hasta que se haya reparado o cambiado por uno nuevo.
• Pinzar el catéter por encima del conector de Luer lock si es necesario cambiar el conector. Esto asegurará que no entre aire en el catéter y produzca una embolia gaseosa.
• Mantener la asepsia, cambiar el conector. Esto puede ser necesario para asegurar la eficiencia continua de la válvula y para reducir cualquier riesgo de infección o contaminación. Consultar la normativa de las autoridades sanitarias y las instrucciones del fabricante.
• Aflojar la pinza del catéter una vez que el conector está colocado de forma segura, para garantizar que el catéter quede de nuevo permeable.
• Aplicar algodón impregnado de clorhexidina alcohólica en el extremo del orificio de acceso del conector para prevenir la transmisión de infecciones.
• Irrigar el catéter con solución salina normal (es posible que su proveedor sanitario local recomiende solución salina heparinizada), manteniendo la asepsia, para evitar que se forme un coágulo el cual obstruiría la permeabilidad del catéter central y evitaría su uso continuo (fig. 21-9). La normativa del proveedor de servicios sanitarios determinará la frecuencia de la irrigación con heparina. Si se percibe resistencia no se continuará la irrigación, ya que se puede desalojar el coágulo. La resistencia a la irrigación deberá de comunicarse de inmediato, ya que puede indicar que un coágulo está obstruyendo el catéter.
• Cubrir con apósito la zona de inserción del catéter según sea apropiado. Al principio la zona puede cubrirse con un apósito oclusivo y transparente semipermeable. Es posible que no sea necesario un apósito una vez que la zona está limpia y cicatrizada, después de haber retirado los puntos de sutura, por lo general después de los primeros 10 días.
• Lavar la zona de inserción con la solución prescrita y secarla minuciosamente con gasas de tejido denso para mantener la zona limpia y prevenir cualquier riesgo de infección. Los cuidados del catéter pueden programarse para después de una ducha o baño con el fin de evitar un mayor riesgo de infección, pero la zona en sí se limpiará por separado para prevenir la contaminación.
• Asegurarse de que el paciente se sienta lo más cómodo posible de manera que pueda reanudar las actividades cotidianas habituales.
• Eliminar el equipo de manera segura para prevenir la transmisión de infecciones.
• Documentar de forma apropiada este procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato que se considere anormal para garantizar un procedimiento seguro y poder instaurar con rapidez las intervenciones médicas o de enfermería apropiadas.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de asistencia que brindan y del mantenimiento de registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Educación del paciente/cuidador

En colaboración con el paciente o su cuidador, asegurarse de que puedan llevar a cabo cualquier procedimiento que sea necesario. Brindar información sobre el personal al cual dirigirse en caso de que surja alguna duda o inquietud.

Explicar al paciente la razón del tratamiento por vía intravenosa en particular. Señalar la importancia de mantener la cánula o el catéter en su sitio y explicar el riesgo de su desconexión, de manera que el paciente no tire de los tubos ni retire el apósito.

Cuando el paciente recibe el alta en su hogar con una infusión intravenosa, se le proporcionan instrucciones por escrito específicas para el cuidado de la zona de entrada del catéter y los tubos. Esto puede incluir:

• Los cuidados de la zona de infusión y la cánula o del punto de acceso del catéter.
• Cambiar el líquido de infusión según se indique.
• Irrigar la línea y mantenerla permeable para el tratamiento por vía intravenosa intermitente.
• Observar la zona por si aparece algún efecto adverso.

Los pacientes en el hogar deberán saber qué hacer cuando se desconectan los catéteres. Ellos y quienes los atienden deberán estar familiarizados con el empleo de una pinza simple y poder aplicar un apósito con presión firme y un vendaje justo mientras esperan a que llegue el personal.

Todos los pacientes deben entender la importancia de comunicar de inmediato cualquier enrojecimiento, edema o dolor en la zona de infusión, así como cualquier desconexión u obstrucción de los catéteres y cualquier otro síntoma adverso. Una línea de ayuda telefónica ofrece más confianza al paciente que está en el hogar para sus propios cuidados.