P23. Punción Lumbar

Indicaciones y fundamentos de la punción lumbar

La punción lumbar es la inserción de una aguja especial en el espacio subaracnoideo lumbar para tener acceso al líquido cefalorraquídeo. Esto puede ser necesario:

• Para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo con fines de investigación y diagnósticos, por ejemplo:
  • Estudio bacteriológico en pacientes con sospecha de meningitis o encefalitis.
  • Estudio citológico en pacientes con sospecha de un tumor maligno.
• Identificar la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo después de un traumatismo o de una hemorragia subaracnoidea sospechada.
• Introducir líquido radiopaco en el espacio subaracnoideo para estudio radiográfico.
• Identificar hipertensión intraespinal o intracraneal y aliviarla, si es pertinente, mediante la extracción de parte del líquido cefalorraquídeo.
• Administrar medicamentos por vía intratecal, como agentes citotóxicos o antibióticos.

El procedimiento puede llevarse a cabo en pacientes hospitalizados o ambulatorios, de acuerdo con su estado clínico. No se realizará una punción lumbar cuando se sospecha elevación de la presión intracraneal, ya que la hipertensión podría hacer que el tejido del tallo encefálico experimente hernia a través del foramen occipital. Esto se conoce como hernia cerebelosa y podría ser mortal.

Descripción del procedimiento

El médico realiza una punción lumbar utilizando una técnica aséptica. Ayudar al paciente a que adopte la posición correcta. Preparar una zona de piel por encima de la tercera, cuarta y quinta vértebra lumbares y limpiarla con una solución de antiséptico alcohólico antes de administrar anestesia local. Una vez que ha surtido efecto el anestésico local, insertar una aguja de punción lumbar especial entre la tercera y la cuarta o la cuarta y la quinta vértebras lumbares, para obtener acceso al espacio subaracnoideo por debajo de la médula espinal en la región de la cauda equina (fig. 23-1). La aguja tiene una luz con un estilete para facilitar la introducción en el espacio subaracnoideo. Una vez colocada, se retira el estilete de la aguja. Se adapta un manómetro desechable al extremo de la aguja por medio de una llave de dos vías y se deja que fluya el líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia el manómetro para registrar la presión intrarraquídea. Una presión de LCR normal es de 60 a 150 mmH₂O. La presión fluctuará con la respiración y el latido cardíaco. Los accesos de tos harán que aumente la presión.

Una vez concluido el registro de la presión, ocluir el manómetro y dejar que fluyan 2 a 3 ml de LCR en cada uno de los tres tubos para muestras estériles diferentes según sea necesario mientras se mantiene la asepsia. Los tubos para muestras deberán rotularse de antemano con los números 1, 2 y 3, en virtud de que la primera muestra puede contener sangre a consecuencia de la introducción de la aguja. Recoger las muestras en los tubos en forma secuencial para evitar la interpretación inadecuada de los resultados. El médico deberá anotar el color, la consistencia y la opacidad del LCR y también observar si hay o no sangre. Al terminar este paso, retirar la aguja y cubrir la zona de la punción con un apósito estéril pequeño o una atomización de sellador de plástico.

Después de este procedimiento, de acuerdo con la normativa local y el estado clínico del paciente, se llevarán a cabo las observaciones neurológicas apropiadas, la valoración del sitio en la herida y la vigilancia de algún dolor circunscrito o cefalea.

Posición del paciente

La posición correcta es importante para asegurarse de la eficacia y seguridad de este procedimiento. Los pacientes deben acostarse de lado sobre una cama firme con una almohada, estirar las vértebras lumbares mediante la flexión de la cabeza y el cuello y flexionar las rodillas hacia el abdomen sosteniéndolas con sus manos (fig. 23-2). La enfermera puede ayudar sosteniendo al paciente por detrás de las rodillas y el cuello, y ayudarle a mantener la extensión de las vértebras lumbares para ensanchar el espacio intervertebral. Esto permitirá que la inserción y la colocación correcta de la aguja de punción lumbar se logren con seguridad.

Esto disminuirá la presión intraabdominal, que puede ocasionar una cifra anormal de presión intrarraquídea. Este procedimiento en ocasiones se lleva a cabo con el paciente sentado a horcajadas en una silla y mirando hacia el respaldo de la silla, con la cabeza descansando sobre los brazos flexionados. Es posible que el médico opte por esta posición cuando realiza una punción lumbar en un paciente obeso con disnea que puede manifestar ansiedad cuando se acuesta. Cualquiera que sea la posición que se utilice, es importante que el paciente se mantenga inmóvil.

Equipo y material

1. Carrito.
2. Paquete de apósitos estériles.
3. Campos estériles.
4. Guantes quirúrgicos estériles para el médico.
5. Agujas de punción lumbar de tamaño apropiado.
6. Manómetro raquídeo.
7. Llave de dos vías.
8. Loción de antiséptico alcohólico para la limpieza de la piel.
9. Anestésico local y equipo para su administración.
10. Jeringa y agujas para administrar el anestésico local.
11. Apósitos estériles; por ejemplo, Airstrip o atomización de sellador de plástico.
12. Tres tubos estériles para muestra apropiadamente rotulados y numerados 1, 2 y 3, solicitudes de laboratorio cumplimentadas y una bolsa de plástico para el transporte de las muestras. Pueden necesitarse estas bolsas para tres muestras distintas de LCR que se utilizarán para el estudio microbiológico, bioquímico y citológico.
13. Recipiente para materiales desechables.
14. Estuche de instrumentos punzocortantes.

Aguja de punción lumbar

Es una aguja rígida de acero inoxidable, disponible en longitudes de 3,8 a 12,7 y que incluye su propio estilete de punta cortante, el cual ayuda a introducir la aguja en la posición correcta. Una vez retirado el estilete, el extremo romo de la aguja queda en el espacio subaracnoideo y no lesionará los tejidos durante el procedimiento. Las agujas suelen surtirse con su propia llave metálica de dos vías, pero puede utilizarse una llave desechable de tipo Luer. La longitud y el calibre de la aguja dependerán de la estatura y el peso del paciente, el propósito de la punción lumbar y la experiencia del médico para llevar a cabo el procedimiento. La aguja de calibre más pequeña se recomienda para minimizar el riesgo de cefalea después del procedimiento.

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

• Ayudar a explicar el procedimiento al paciente para obtener su consentimiento y cooperación, y para fomentar su participación en los cuidados.
• Asegurar la privacidad del paciente para respetar su individualidad y mantener su autoestima.
• Ayudar a reunir y preparar el equipo para asegurarse de que el procedimiento se realice de forma eficiente.
• Ayudar al paciente a que adopte la posición apropiada y permanecer con él para conservar esta posición y maximizar la seguridad durante el procedimiento.
• Ayudar a preparar el campo estéril para mantener la asepsia.
• Observar al paciente durante toda esta actividad para vigilar cualquier efecto adverso.
• Ayudar a exponer la región lumbar del paciente y ayudar al médico a medida que lo necesite, para mantener la asepsia y tranquilizar al paciente.
• Mantener los tubos estériles apropiados para recibir el flujo de LCR cuando se indique, manteniendo la asepsia.
• Una vez retirada la aguja, aplicar presión en la zona de la punción y cubrirla con un apósito estéril o con una atomización de sellador de plástico con el fin de evitar la filtración de LCR y mantener la asepsia.
• Una vez terminado el procedimiento, ayudar al paciente a que adopte una posición cómoda, para fomentar su comodidad y recuperación tras el procedimiento; no hay datos que indiquen que el paciente debe guardar reposo en cama para reducir el riesgo de cefalea (Cooper, 2002).
• Eliminar el equipo con seguridad para cumplir con la normativa de salud y seguridad y evitar la transmisión de infecciones.
• Vigilar el estado de alerta del paciente para advertir signos de posible hernia del tallo encefálico.
• Vigilar los signos vitales del paciente e identificar cualquier alteración.
• Documentar apropiadamente el procedimiento, vigilar cualquier efecto secundario y comunicar de inmediato cualquier dato que se considere anormal, garantizando un procedimiento seguro y permitiendo instaurar con rapidez las intervenciones médicas y de enfermería que sean apropiadas.
• Enviar de inmediato al laboratorio las muestras de LCR rotuladas, con sus solicitudes rellenadas, de manera que puedan iniciarse los estudios y tomarse las decisiones sobre el tratamiento apropiado lo más pronto posible.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la asistencia que brindan y del mantenimiento de registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Información adicional

Se trata de un procedimiento invasivo que implica el acceso directo al tejido raquídeo y cerebral a través del LCR. Por tanto, habrá que mantenerse la asepsia durante y tras el procedimiento, y se aplicará una técnica de lavado de manos adecuada para prevenir las infecciones cruzadas.

Observar la zona de punción para buscar datos de infección circunscrita o exudación; las observaciones exactas del estado del paciente ayudarán a detectar cualquier signo de una infección en evolución.

Procurar atención médica urgente si se produce filtración de LCR.

Vigilar el estado general y neurológico del paciente; por ejemplo, orientación, inquietud, somnolencia y náuseas. Observar cualquier dato de irritabilidad cerebral. Comunicar de inmediato y registrar la presencia de convulsiones, contracturas, espasmos, espasticidad o debilidad en los movimientos de las extremidades. Registrar el nivel de alerta del paciente y los signos vitales según se indique, dependiendo del estado del enfermo. Se notificará cualquier aumento de la temperatura que pudiese indicar la presentación de una infección. Mantener las observaciones neurológicas de acuerdo con la normativa local después de este estudio.

El paciente puede referir cefalea después de este procedimiento. Los analgésicos se administrarán según se hayan pautado. La enfermera deberá mantenerse pendiente de cualquier comunicación no verbal que indique dolor y preverá las necesidades del paciente según sea apropiado. Explicar al paciente la posibilidad de que sienta malestar.

Puede administrarse una dieta normal si el estado del paciente lo permite. Mantener una ingesta de líquido adecuada después del procedimiento. Los líquidos para beber deberán ser accesibles para el paciente y se utilizarán las tazas o pajitas especiales apropiadas.

El paciente deberá tener un período breve de reposo y luego movilizarse según las indicaciones del médico. La movilización comenzará con el paciente sentándose en la cama durante un período antes de progresar a las actividades adicionales que permita su estado.

Educación del paciente/cuidador

Explicar al paciente el propósito del estudio y la importancia de una punción lumbar para fines diagnósticos y terapéuticos. Esto incluirá el hecho de que el estudio en sí no deberá tener efectos a largo plazo. Explicar y reforzar cuidadosamente la importancia de mantenerse en la posición correcta.

Después de la punción lumbar, el paciente debe entender la necesidad de comunicar al personal de enfermería si presenta cefalea o algún otro efecto adverso. Los pacientes ambulatorios deberán recibir instrucciones por escrito con consejos para tomar los analgésicos apropiados contra la cefalea, los cuidados del sitio de punción y un número telefónico de contacto por si ocurre algún efecto adverso en el hogar.