P26. Tratamiento con Nebulizador

Indicaciones y fundamentos del empleo del tratamiento con nebulizador

Los nebulizadores permiten la administración de medicamentos directamente en las vías respiratorias inferiores. Los medicamentos suelen estar disponibles en solución, en ampollas de un solo uso. Un nebulizador adaptado a un flujo de aire o de oxígeno convierte la solución de un fármaco en un aerosol para la inhalación terapéutica. El nebulizador convertirá el fármaco en partículas respirables que son de un tamaño lo suficientemente pequeño (de 2 a 5 micrones de diámetro) para llegar a los bronquiolos. El depósito del fármaco en los pulmones dependerá del tamaño de la partícula y de las gotas pequeñas, el tipo de cámara del nebulizador, el volumen de líquido, la velocidad de flujo de gas que impulsa el nebulizador, así como el tipo de respiración del paciente.

El tratamiento con nebulizadores tiene por objeto administrar una dosis terapéutica de un fármaco en un período razonablemente breve, es decir, de entre 5 y 10 min. Los nebulizadores pueden utilizarse cuando es necesaria una dosis elevada de un fármaco o cuando el paciente no puede utilizar algún otro dispositivo para inhalar un fármaco, a menudo en una situación aguda. Se pueden utilizar los fármacos nebulizados sin necesidad de que el paciente coordine la respiración y la inhalación, a diferencia del empleo de inhaladores. Algunos fármacos para inhalación no están disponibles en otras formas de inhaladores.

Los fármacos nebulizados se utilizan en pacientes con enfermedades respiratorias primarias, como el asma, y también en pacientes con otras enfermedades que se caracterizan por síntomas respiratorios, como cáncer o insuficiencia cardíaca.

Por consiguiente, el nebulizador puede utilizarse en situaciones de urgencia aguda, como asma aguda o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en el ámbito de la atención primaria o especializada. Asimismo, su empleo sistemático para el tratamiento de enfermedades crónicas o en cuidados paliativos también puede ofrecerse en diferentes ámbitos asistenciales.

Las razones comunes para utilizar nebulizadores son:

• Administrar broncodilatadores, por ejemplo en:
  • Asma.
  • EPOC.
• Administrar cloruro de sodio nebulizado al 0,9% para ayudar a la expectoración, por ejemplo en:
  • Cuidados paliativos.
• Administrar un antibiótico, por ejemplo en:
  • Fibrosis quística.
  • VIH.

El fármaco y el gas que lo impulsa en el nebulizador son recetados por un médico y a menudo administrados por la enfermera. En ocasiones el tratamiento se coordinará con fisioterapia torácica. El aire comprimido es el gas impulsor que más a menudo se utiliza, aunque se puede utilizar oxígeno de alto flujo durante un episodio asmático agudo. Es necesaria una velocidad de flujo de 6 a 8 l min^-1 para el aire o el oxígeno con el fin de garantizar que la partícula del fármaco sea tan pequeña que permita el depósito en el pulmón y la eficacia del fármaco. En pacientes con asma grave aguda se recomienda que el gas impulsor sea oxígeno, para evitar la desaturación de oxígeno durante la nebulización. En los pacientes con EPOC es recomendable que el gas impulsor sea aire para evitar disminuir el estímulo hipóxico que lleva a la hipercapnia.

Si es necesario el tratamiento a domicilio con nebulizador a largo plazo, el paciente puede adquirir eficiencia en su propio cuidado utilizando el tratamiento con nebulizador en el hogar, con acceso a un servicio de nebulizador local para el apoyo constante y la formación, así como el mantenimiento del equipo.

En la actualidad se dispone de tres tipos principales de nebulizadores y se están realizando investigaciones para crear otros con más eficiencia para la aplicación del fármaco:

• De chorro: es el que se utiliza con más frecuencia.
• Ultrasónico: es un sistema más costoso.
• Administración de aerosol adaptada: proporciona una aplicación más precisa del fármaco.

La decisión de utilizar una mascarilla o una boquilla depende de cada paciente y del fármaco que se va a administrar. Algunos pacientes no pueden sostener una boquilla, de manera que para ellos sería más apropiada una mascarilla. Algunos fármacos tienen efectos secundarios y es recomendable que se utilicen junto con una mascarilla o una boquilla. Por ejemplo, los fármacos anticolinérgicos (como el bromuro de ipratropio) pueden ocasionar problemas oculares (glaucoma) y están mejor adaptados para administrarse mediante una boquilla. Es importante seguir las instrucciones del fabricante para garantizar que se utilicen los dispositivos y el equipo de aplicación más apropiados con el fin de maximizar la administración del fármaco y minimizar los efectos secundarios para el paciente.

En algunos pacientes que necesitan nebulización, es importante determinar la tasa de flujo espiratorio máximo (FEM) antes y después de la nebulización para cuantificar la eficacia de la administración del fármaco. Suele necesitarse en pacientes asmáticos.

Equipo material

1. Suministro de aire prescrito: comúnmente un compresor de aire eléctrico o a pilas.
2. Suministro de oxígeno prescrito, en tubería o en cilindros.
3. Tubo de oxígeno.
4. Nebulizador (fig. 26-1).
5. Boquilla o mascarilla de oxígeno apropiada (fig. 26-1).
6. Medicamentos recetados.
7. Recipiente para esputo.
8. Signos de «Prohibido fumar» donde sea apropiado.
9. Recipiente para materiales desechables.

Para medir el flujo máximo

1. Medidor de flujo máximo (fig. 26-2).
2. Boquilla desechable.
3. Gráfica específica para anotar los resultados.

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

• Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación, fomentar su participación en los cuidados y reducir su ansiedad.
• Explicar al paciente que debe respirar con normalidad durante la nebulización para favorecer la distribución del fármaco.
• Explicar al paciente que debe evitar hablar durante la nebulización para favorecer el depósito del fármaco.
• Asegurar la privacidad del paciente para respetar su individualidad y mantener su autoestima.
• Preparar y ensamblar el equipo para garantizar la administración eficiente del fármaco.
• Si el oxígeno es el gas impulsor para la nebulización, explicar los peligros inherentes al tabaquismo tanto para el paciente como para sus familiares o cuidadores, colocando rótulos de «Prohibido fumar» donde sea apropiado, asegurándose así de que comprendan que hay un mayor riesgo de incendio cuando se administra oxígeno.
• Si es conveniente, ayudar al paciente a medir su tasa de FEM registrando los mejores tres resultados en el espirómetro del flujo máximo antes de iniciar el tratamiento con el nebulizador para ayudar a evaluar los efectos del tratamiento.
• Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda, erguida a ser posible, de manera que tolere el tratamiento sin angustia.
• Preparar al paciente para el ruido del nebulizador con el fin de minimizar la ansiedad y fomentar el cumplimiento.
• Identificar y verificar la receta, para asegurar la administración segura del medicamento y cumplir con los requisitos profesionales para la administración de fármacos.
• Si se receta más de un fármaco, observar las instrucciones del fabricante, para garantizar que se utilice el equipo correcto, ya que algunos fármacos no se pueden mezclar y algunos necesitan cámaras de nebulizador especiales.
• Llenar la cámara del nebulizador, con el medicamento preparado, conservando vertical la cámara del nebulizador para evitar que se derrame el fármaco (fig. 26-3).
• Conectar el equipo para garantizar la administración eficiente del fármaco.
• Activar el compresor de aire o la fuente de oxígeno para asegurarse de que el medicamento se convertirá en un aerosol.
• Observar la atomización fina del nebulizador para confirmar que el equipo funciona.
• Recomendar al paciente que respire el aerosol nebulizado a través de la boquilla o la mascarilla para obtener un efecto máximo.
• Observar con cuidado al paciente durante la nebulización para vigilar los efectos y estar atento a la presentación de efectos secundarios, como temblor o taquicardia.
• Programar la nebulización, ya que no debe tardar más de 10 min. Puede haber todavía solución en la cámara del nebulizador después de este lapso de tiempo; sin embargo, cuando se modifica el ruido del nebulizador, habrá que apagarlo.
• Recomendar al paciente que expectore si se ha recetado un medicamento para licuar las secreciones bronquiales.
• Ofrecer al paciente higiene bucodental, ya que algunos fármacos pueden ocasionar candidiasis oral.
• Procurar que el paciente se sienta lo más cómodo posible.
• Medir y registrar la tasa de FEM del paciente si es conveniente para vigilar el efecto del tratamiento.
• Lavar y secar el nebulizador, los tubos y la mascarilla o la boquilla de acuerdo con las instrucciones del fabricante y la normativa local para minimizar el riesgo de infección y asegurarse de que el equipo se mantenga funcional.
• Observar las instrucciones del fabricante y la normativa local para el almacenamiento seguro del equipo para cumplir con las necesidades de salud y seguridad en relación con el control de las infecciones.
• Vigilar la frecuencia respiratoria del paciente y su pulso conforme a las instrucciones médicas para proporcionar información constante de su estado clínico.
• Registrar de forma apropiada el procedimiento de enfermería, se vigilan los efectos secundarios y se comunica de inmediato cualquier dato anormal para garantizar un procedimiento seguro y poder instaurar de inmediato las intervenciones médicas y de enfermería apropiadas.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la atención que brindan y del mantenimiento de registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética, las Directrices para la administración de medicamentos y las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Información adicional

Si se utiliza oxígeno, se deberán mantener todas las precauciones para evitar el riesgo de incendio, según se describe en «Oxigenoterapia».

Éste no es un procedimiento estéril, pero deberán mantenerse las normas adecuadas de limpieza. La enfermera debe lavarse las manos antes de comenzar y de concluir este procedimiento de enfermería. El equipo para cada paciente tendrá que mantenerse limpio y seco cuando no se esté utilizando. Se cambiará conforme a las instrucciones del fabricante, para evitar infecciones.

Llevar a cabo las revisiones de mantenimiento con regularidad aplicando la normativa local.

Durante el procedimiento de enfermería en sí, se recomendará al paciente que no hable.

La solución se suele administrar durante un período de hasta 10 min, lo cual se puede explicar al paciente.

Vigilar la frecuencia respiratoria y la profundidad y el tipo de respiración, realizando las lecturas con la frecuencia que sea necesaria. El paciente debe respirar periódicamente con profundidad a través de la boquilla del nebulizador para garantizar que el medicamento llegue a la mucosa de los bronquios y los bronquiolos y no sólo a la bucofaringe. Los pacientes a menudo experimentan menos disnea después de este procedimiento y puede haber un alivio espectacular del broncoespasmo en los asmáticos. Esto se vigila mediante el registro del flujo máximo durante un período determinado.

Observar y registrar la cantidad, el color y el tipo del esputo.

Es indispensable una boca y una mucosa bucofaríngea sanas para la absorción máxima del medicamento. Por tanto, se realizará una higiene bucal con la frecuencia que sea apropiada. Puede ser aceptable un colutorio después de expectorar y estará disponible si el paciente lo desea.

Educación del paciente/cuidador

En colaboración con el paciente o su cuidador, o ambos, confirmar que comprendan los objetivos del tratamiento. La razón del tratamiento con nebulizador tendrá que explicarse cuidadosamente al paciente y a su familia de manera que continúe el cumplimiento y el paciente se sienta copartícipe.

Si se utiliza oxígeno para la nebulización, habrá que informar sobre riesgos de incendio y las precauciones necesarias.

Si el paciente se ocupa de su propio cuidado, se le darán instrucciones para preparar el medicamento y utilizar el equipo, y la enfermera se asegurará de que éstas se sigan correctamente.

En casa, la enfermera confirmará que el paciente y sus cuidadores mantengan limpio el equipo y separado de otros electrodomésticos, con el fin de mantener un entorno seguro. El paciente y su familia recibirán instrucciones por escrito respecto al cuidado y el mantenimiento del equipo. Se establecerá contacto con el proveedor del nebulizador para fomentar el servicio de mantenimiento con seguridad y garantizar su eficacia. Proporcionar un número de teléfono para establecer contacto con el personal apropiado del equipo de asistencia sanitaria. El paciente debe comprender la importancia de notificar de inmediato cualquier cambio en la función respiratoria; por ejemplo, aumento de la disnea, tos o esputo, o cualquier sensación general de ansiedad.