P29. Oxigenoterapia

La oxigenoterapia es la administración de una mayor cantidad de oxígeno del aire disponible para respirar, con el fin de prevenir hipoxia, un trastorno en el cual el oxígeno disponible para las células del organismo es insuficiente, sobre todo las que se encuentran en el cerebro y los órganos vitales. La hipoxia puede presentarse en las siguientes circunstancias:

• Enfermedades respiratorias en las cuales está reducida el área disponible para la respiración, por ejemplo:
  • Infecciones.
  • Trastornos crónicos, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y carcinoma.
  • Infarto o embolia pulmonar.
  • Asma.
• Lesiones torácicas secundarias a un traumatismo, por las cuales puede alterarse el mecanismo de la respiración.
• Cardiopatías, cuando se reduce el gasto cardíaco, por ejemplo:
  • Por infarto de miocardio.
  • Por insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hemorragia, que reduce la capacidad de la sangre para transportar oxígeno.
• En el período preoperatorio y postoperatorio cuando los fármacos analgésicos, como la morfina (opioide), ejercen un efecto en la función respiratoria.
• En situaciones de urgencia; por ejemplo, en caso de paro cardíaco o respiratorio y shock hipovolémico, séptico o cardiógeno, ya que descenderá el gasto cardíaco y reducirá la cantidad de sangre oxigenada disponible para los órganos vitales.
• Lesiones cefálicas o raquídeas.

Con excepción de situaciones de urgencia, el médico prescribirá la oxigenoterapia y especificará tanto el porcentaje de oxígeno como el método de administración. La administración de oxígeno es una modalidad de tratamiento médico específico: se valorarán de forma individual las necesidades en relación con el problema médico específico.

Se puede administrar oxigenoterapia en el hogar del paciente bajo la asistencia de una enfermera o en un centro sanitario, pero los principios en que se fundamenta este procedimiento de enfermería siguen siendo los mismos donde sea que se apliquen. En el hogar, desde un centro de abastecimiento central, se proveerá al paciente con regularidad un cilindro de oxígeno y los dispositivos necesarios, lo que depende de la normativa de la administración sanitaria individual, según lo prescriba y ordene el médico. Como alternativa, se puede administrar oxígeno a través de un concentrador de oxígeno, lo cual representa una manera eficaz y económica de aplicar tratamiento a un paciente que necesita intervención a largo plazo. Las directrices sobre la vigilancia de los pacientes fuera de establecimientos sanitarios están establecidas por el Royal College of Physicians (1999) y el National Institute for Clinical Excellence (NICE) en la directriz nacional sobre la EPOC.

Equipo y material

1. Suministro de oxígeno; por ejemplo, oxígeno en tubería o cilindro de oxígeno.
2. Concentrador de oxígeno (para utilizarse en el ámbito extrahospitalario).
3. Calibrador de reducción si es necesario.
4. Flujómetro.
5. Mascarilla de oxígeno o gafas nasales apropiadas.
6. Tubos para oxígeno.
7. Humidificador si es apropiado.
8. Rótulos con la leyenda de «Prohibido fumar».
9. Recipiente para materiales desechables que se hayan utilizado.

Mascarillas de oxígeno

Las mascarillas de oxígeno (fig. 29-1) están diseñadas para suministrar un porcentaje exacto de oxígeno al acondicionar una cantidad apropiada de aire para una tasa de flujo específico de oxígeno. Se dispone de instrucciones para cada tipo de mascarilla y éstas deberán utilizarse de acuerdo con aquéllas.

Se clasifican según su funcionamiento, el cual puede ser constante o variable. Las mascarillas de funcionamiento constante proporcionan una concentración de oxígeno que no varía con la frecuencia y la profundidad de la respiración del paciente. Un ejemplo de éstas son las mascarillas de Venturi (fig. 29-2), que, a través de un accesorio de código de color para el flujo del chorro de oxígeno, suministra diversas concentraciones de oxígeno que van desde un 24 hasta un 60%. Las mascarillas Venturi son apropiadas para utilizarse en pacientes con EPOC.

Las mascarillas de funcionamiento variable, como las de Hudson, pueden adaptarse a una bolsa de reservorio. Cuando se utilizan solas, proporcionan una concentración de oxígeno, que depende de la tasa del flujo de oxígeno y de la frecuencia respiratoria y profundidad de la respiración del paciente, de un 30 a un 60%. Si la mascarilla está adaptada a una bolsa de reservorio, que no permite la reinhalación, se puede administrar oxígeno a una tasa de 12 l min^-1, en concentraciones de oxígeno del 95%. El funcionamiento de las gafas nasales también varía con el esfuerzo respiratorio. Estos dispositivos son tubos de plástico transparente que se insertan en cada fosa nasal y se conforman de manera que se adapten a las orejas para mantener su posición (fig. 29-3). A los pacientes les resultan más cómodas y menos claustrofóbicas que una mascarilla estándar. Sin embargo, no son apropiadas para todos los individuos, ya que sólo se deben utilizar con una tasa de flujo de oxígeno de 4 l min^-1 y administran concentraciones de oxígeno de entre un 22 y un 35%.

Pieza “en T”

El oxígeno puede administrarse directamente a través de un tubo endotraqueal o una sonda de traqueostomía o mediante un tubo corrugado amplio y un adaptador «en T».

En este caso es indispensable la humidificación adecuada.

Tiendas de oxígeno

Se utilizan principalmente en pediatría, cuando los lactantes y los niños pequeños no toleran las mascarillas. El peligro de incendio aumenta cuando se utiliza este método, en virtud de la mayor área de oxígeno concentrado en la tienda de oxígeno y la dificultad para confinar el gas a un área pequeña al atender al paciente.

Situaciones de urgencia

Para los procedimientos de reanimación de urgencia, el oxígeno se puede administrar a través de una bolsa de ambú y mascarilla de reanimación, con las cuales se puede administrar un mayor porcentaje de oxígeno mediante asistencia ventilatoria.

Humidificadores

Es importante que el oxígeno administrado se humidifique adecuadamente para evitar que se reseque la mucosa del sistema respiratorio. La instilación del gas sin humedad, por lo general frío, interfiere en la acción ciliar y aumenta la viscosidad de la mucosidad. Esto llevará a la producción de secreciones que son difíciles de expectorar y originará colapso de los alvéolos e infección. También se altera el intercambio de gases. Para prevenir estas complicaciones, se añade un humidificador al sistema de administración de oxígeno (fig. 29-4). Se dispone de diversos humidificadores que utilizan agua caliente o fría o membranas de intercambio de humedad tibia. Los intercambiadores de humedad tibia se utilizan sobre todo en unidades de cuidados intensivos en pacientes que están respirando con la ayuda de un respirador mecánico. Los sistemas de agua caliente o fría implican adaptar tubos de administración de oxígeno al humidificador. El gas se impregna de humedad conforme pasa a través del agua o sobre ésta, es nebulizado y administrado al paciente.

Las botellas de humidificador deben cambiarse de acuerdo con la normativa local o las instrucciones del fabricante.

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

• Identificar y verificar la prescripción de la oxigenoterapia para cerciorarse de que se administre el porcentaje correcto.
• Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación y fomentar su participación en los cuidados. Las mascarillas de oxígeno pueden dificultar la comunicación al obstaculizar al paciente para hablar y escuchar, por lo que se corre el riesgo de malos entendidos. Esto puede ser causa de que el paciente se quite la mascarilla, de manera que la enfermera necesita buenas habilidades de comunicación para ayudarle a tolerar el procedimiento mientras sea necesario. Es útil emplear preguntas cerradas (directas) para cuya respuesta sólo se requiere un «sí» o un «no».
• Explicar al paciente, la familia y los amigos los peligros del tabaquismo y desplegar rótulos apropiados con la leyenda «Prohibido fumar», asegurándose de que todos comprendan el mayor riesgo de incendio cuando se administra oxígeno. El oxígeno es un gas que fácilmente favorece la combustión, de manera que en los lugares donde se utiliza, aumenta el riesgo de incendio. Se tomarán todas las precauciones necesarias para evitar incendios. De ser posible, el paciente tendrá presente el problema y ayudará a mantener un entorno seguro. Todo el personal y los profesionales sanitarios deberán conocer la normativa de la autoridad sanitaria respecto a las precauciones contra incendios.
• No se utilizarán soluciones a base de alcohol, aceites y grasa en lugares donde se está administrando oxígeno, ya que estas sustancias volátiles son fácilmente inflamables y la presencia de oxígeno aumenta el riesgo de incendio. Todas estas precauciones serán parte de la formación del paciente cuando se administre un tratamiento en un ámbito comunitario, en el que participen la familia y también los cuidadores.
• En el hogar, se coloca un rótulo con la leyenda «Prohibido fumar» sobre el cilindro de oxígeno, como un recordatorio para toda la familia y los visitantes.
• Reunir y ensamblar el equipo necesario para que todo esté a mano.
• Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda de manera que tolere la oxigenoterapia sin ansiedad. La necesidad de oxigenoterapia por lo general indica que el paciente tiene alguna dificultad con la respiración. Esta disnea se alivia ayudando al paciente a adoptar una posición apropiada y cómoda conforme lo permita el trastorno; por ejemplo, adoptando la posición sedente erguida, inclinándose sobre la mesa de la cama y apoyándose en una almohada o bien sentándose en una silla.
• Observar los signos vitales del paciente, incluidos el tipo y la profundidad de las respiraciones, durante toda esa actividad, para vigilar cualquier efecto adverso, así como alguna mejoría en la función respiratoria. Se observará el estado general del paciente para identificar un deterioro o mejoría en el estado hipóxico; por ejemplo, grado de somnolencia, nivel de orientación o grado de alerta. Se observará el color y el estado de la piel para identificar cianosis, humedad fría o sudoración.
• Llenar el humidificador con agua estéril al nivel correcto de manera que haya una humidificación eficiente del oxígeno inspirado.
• Ajustar la tasa de flujo de oxígeno según se indique de manera que se administre en proporción correcta. Los pacientes con EPOC tienen alteraciones permanentes en la fisiología respiratoria. El impulso o estímulo respiratorio para la respiración responde únicamente a una baja concentración de oxígeno en sangre arterial, por lo que se prescribirán y administrarán únicamente bajos porcentajes de oxígeno (ej. del 24 al 28%). Aumentar demasiado la concentración sanguínea de oxígeno en estos pacientes podría ocasionar paro cardíaco. Es importante que el paciente y la familia comprendan la importancia de no modificar la tasa de flujo prescrita, así como el peligro de aumentar la cantidad de oxígeno que se administra.
• Observar el flujo de oxígeno y el vapor de agua a través de la mascarilla o de las gafas antes de la administración para verificar que el equipo funciona con eficacia.
• Colocar la mascarilla en la posición correcta y ajustarla con firmeza y comodidad sobre la nariz y la boca del paciente (fig. 29-1) de manera que se administre todo el oxígeno indicado y escape el mínimo posible por la mascarilla.
• Permanecer con el paciente el tiempo que sea necesario y ayudarle a mantener el equipo en la posición correcta.
• Mantener el nivel del agua adecuado en el humidificador según sea necesario para mantener la humidificación.
• Revisar con regularidad los tubos de oxígeno por si se acumula alguna condensación, lo cual puede reducir el flujo.
• Ayudar al médico a calcular los gases en sangre arterial según se necesite para evaluar la eficiencia del tratamiento.
• Controlar los niveles de saturación utilizando la pulsioximetría si es necesario para evaluar el efecto del oxígeno administrado.
• Procurar que el paciente se sienta lo más cómodo posible de manera que continúe tolerando la oxigenoterapia. La enfermera deberá supervisar el momento en que el paciente se quite la mascarilla para tomar líquidos, y esto dependerá del estado del paciente. A la hora de las comidas se pueden utilizar las gafas nasales, y se usa una mascarilla en otras ocasiones para mantener la proporción precisa de oxígeno que se está administrando.
• El oxígeno, aun cuando se humidifique de forma adecuada, produce sequedad de la boca y de las vías nasales. Por tanto, es necesaria la higiene bucal y nasal frecuente para la comodidad del paciente y para mantener una mucosa bucofaríngea sana. Se alentará al paciente a que ingiera líquidos con el fin de contrarrestar el efecto secante sobre la mucosa.
• El interior de la mascarilla de oxígeno puede humedecerse con la condensación, de manera que se puede lavar el rostro del paciente y secar el interior de la mascarilla cuando sea apropiado. Esto incrementará bastante la comodidad del paciente y su tolerancia a este procedimiento de enfermería.
• Desechar con seguridad el equipo para evitar que se transmita alguna infección.
• Documentar de forma apropiada el procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato anormal, para garantizar un procedimiento seguro y permitir que se inicien a la máxima brevedad posible las intervenciones médicas y de enfermería que sean apropiadas.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la asistencia que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Pulsioximetría

Es posible medir el nivel de saturación de oxígeno (SaO₂) mediante una técnica no invasiva. Un dispositivo electrónico denominado pulsioxímetro mide la absorción de la luz roja e infrarroja en su paso a través del tejido vivo. El equipo suele consistir en una pinza electrónica sensible especial que se adapta cómodamente a un dedo de la mano, un dedo del pie o el lóbulo de la oreja (fig. 29-5) y se registra el resultado en la pantalla electrónica del paciente. La cifra del oxímetro se corresponde prácticamente con la concentración de gases en sangre arterial (SaO₂), de manera que se necesitan menos muestras de sangre para vigilar la concentración de oxígeno en sangre arterial.

La lectura continuada de la concentración ayuda a evaluar el efecto de la oxigenoterapia y, puesto que es un estudio incruento, ayuda a mantener un entorno seguro tanto para el paciente como para el personal. Se utiliza la pulsioximetría para vigilar la oxigenación y determinar las necesidades de oxígeno durante la anestesia general o durante períodos en los que el paciente está sedado. También se utiliza para evaluar la gravedad del estado del paciente. Sin embargo, la pulsioximetría no detecta la frecuencia respiratoria ni la profundidad de la respiración, por lo que no reemplazará las observaciones de este signo vital. Además, hay una serie de contraindicaciones para su uso cuando puede obtenerse una cifra inexacta y engañosa.

Por ejemplo:

• Reducción del flujo pulsátil durante períodos de frío, hipotensión y arritmias cardíacas.
• Anemia.
• Escalofríos o movimiento de las extremidades.
• Fuentes de iluminación directa que están incidiendo en la sonda.
• Esmalte de uñas.

Cálculo de los gases en sangre arterial

En las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de urgencias, al igual que durante los cuidados perioperatorios, se puede vigilar la eficacia de la oxigenoterapia evaluando los gases en sangre arterial. Los resultados se registran en relación con la proporción de oxígeno que se administra, y en relación con ellos se realizan cambios en el porcentaje de oxígeno o en el método de administración. Las muestras de sangre arterial suelen obtenerse de la arteria radial, ya sea mediante una cánula arterial permanente o mediante obtención de muestras individuales. La enfermera se mantendrá observando la zona de la punción arterial por si aparece hemorragia.

Educación del paciente/cuidador

En colaboración con el paciente y/o cuidador, asegurarse de que puedan llevar a cabo cualquier procedimiento necesario. Brindar información respecto al personal al cual dirigirse en caso de que surja alguna duda.

Explicar al paciente, a la familia y a los cuidadores la razón por la cual se administra la oxigenoterapia. Deben entender que es una parte específica del tratamiento.

En el hogar, se mostrará al paciente y a sus cuidadores cómo ajustar la tasa de flujo a la tasa prescrita, cómo cargar el humidificador, mantener un entorno seguro y de qué manera conectar la mascarilla y los tubos. El procedimiento para cambiar los cilindros de oxígeno o utilizar un concentrador de oxígeno, así como el personal involucrado, dependerán de la normativa sanitaria; en algunos casos se instruirá a los cuidadores del paciente en este aspecto.

Explicar el mayor riesgo de incendios y dar instrucciones sencillas respecto a las precauciones contra incendios. Insistir constantemente en el peligro que representa fumar cuando se utiliza oxígeno; para ello es necesaria la cooperación del paciente y su familia. Pueden escoger en qué lugares deben desplegarse rótulos con la leyenda «Prohibido fumar».

En el caso de los pacientes con EPOC, todos deben comprender la importancia de no aumentar nunca el flujo de oxígeno prescrito. Puede ser necesario reforzar esto cuando cambia la persona que atiende al paciente en el ámbito comunitario. Las razones de esta advertencia deben ser parte de la formación del paciente.

El paciente debe comprender la importancia de comunicar de inmediato cualquier cambio en la función respiratoria; por ejemplo, exacerbación de la disnea, tos, esputo o sensación general de ansiedad.