P37. Cuidados de la Piel
Indicaciones y fundamentos de los cuidados de la piel
Estos cuidados implican mantener la viabilidad de la piel del paciente cerciorándose de que esté limpia, aliviar la presión capilar de la piel, asegurar el estado nutricional adecuado y vigilar posibles problemas. Los cuidados de la piel están indicados en todo paciente, pero algunas circunstancias específicas aumentan la necesidad de tales cuidados cuando:
- El paciente tiene incontinencia.
- La movilidad del paciente se altera de manera temporal o permanente; por ejemplo, un paciente encamado, con parálisis o con pérdida del conocimiento.
- El paciente presenta un estado nutricional deficiente.
- El paciente tiene alteraciones en la circulación periférica.
Equipo y material
- Escala de valoración del riesgo apropiada; por ejemplo, la escala de Norton (fig. 37-1), la de Waterlow (fig. 37-2) o la de Braden.
- Dispositivos para aliviar la presión.
Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería
- Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación.
- Procurar la privacidad del paciente para reducir su ansiedad.
- Lavarse las manos para reducir el riesgo de infecciones cruzadas.
- Observar al paciente durante toda esta actividad para advertir cualquier signo de ansiedad o malestar.
- Valorar los factores de riesgo para la aparición de una úlcera por decúbito, utilizando una de las escalas de valoración, como la de Norton (fig. 37-1) o la de Waterlow (fig. 37-2) para permitir la implementación de los cuidados preventivos. Esto se llevará a cabo como parte del proceso de evaluación inicial y a intervalos periódicos durante toda la asistencia cuando se altere el estado del paciente.
- Examinar al paciente utilizando un instrumento para valoración del riesgo nutricional, como la puntuación de Burton, para valorar el estado nutricional del paciente, ya que la desnutrición aumenta el riesgo de solución de continuidad de la piel.
- Identificar problemas especiales en cada paciente, como el enfermo con vasculopatía periférica, cuya extremidad afectada puede tener más riesgo que el resto de su cuerpo, ya que es mayor el riesgo de que presente una úlcera por decúbito.
- Cuando se advierta un factor de riesgo, instaurar los cuidados preventivos de la piel, los cuales reducirán el riesgo de una úlcera por decúbito.
- Aliviar la presión ejercida en la superficie cutánea cambiando con regularidad la posición del cuerpo del paciente y utilizando dispositivos para aliviar la presión con el fin de prevenir o reducir la desvitalización del tejido sano.
- Brindar soporte al cuerpo y a las extremidades del paciente en posiciones naturales para una mayor comodidad y para evitar la lesión y mantener el movimiento articular y muscular mediante ejercicios pasivos y activos.
- Un paciente en quien se valora un factor de riesgo elevado necesitará cambios de posición frecuentes (ej. cada 2 h) para aliviar la presión ejercida por las partes blandas sobre el tejido óseo. Se puede utilizar un esquema de cambios posturales para registrar el tiempo, la posición del paciente y la firma de la enfermera o del cuidador.
- Reducir la presión, la fricción y las fuerzas de corte sobre la piel mediante el empleo de alguno de los métodos recomendados, como una distribución de carga estática, cambio de posición o camas o colchones de distribución dinámica de la carga, los cuales reducen los factores que contribuyen a la aparición de úlceras por decúbito.
- Limpiar la piel del paciente con incontinencia o con sudoración abundante, ya que aumentará bastante el número de microorganismos. Utilizar jabón con precaución, pues el contenido alcalino tiende a secar la piel y agotar sus aceites naturales.
- Secar minuciosamente la piel con palmaditas suaves. Estas medidas disminuirán el número de microorganismos cutáneos y reducirán la aparición de tejido cutáneo infectado.
- Examinar y clasificar (cuadro 37-1) la piel del paciente durante el procedimiento de enfermería para detectar signos de hiperemia o pérdida de la integridad, lo que significa la formación de una úlcera por decúbito.
- Reducir las fuerzas de corte y fricción ejercidas sobre la piel de un paciente utilizando una técnica hábil de movilización y manipulación para cambiarlo de posición y mediante la posición apropiada del paciente para evitar que se desplace de la cama o de la silla.
- Mantener, o mejorar cuando sea apropiado, el estado nutricional del paciente, utilizando los servicios de un nutricionista si es necesario, ya que un estado nutricional y de hidratación deficiente aumenta considerablemente el riesgo de formación de una úlcera por decúbito.
- Proporcionar información al paciente sobre los cuidados preventivos de la formación de úlceras por decúbito cuando su estado lo permite; un enfermo con un dispositivo de tracción puede, por ejemplo, instaurar medidas para aliviar la presión. La cooperación del paciente y los cuidados que él mismo brinde son decisivos en la prevención global de las úlceras por decúbito.
- Después de proporcionar alguna de las formas de asistencia antes mencionadas, comprobar que el paciente se sienta lo más cómodo posible para asegurar la calidad de la asistencia al paciente.
- Eliminar de manera segura el equipo utilizado para reducir cualquier riesgo sanitario.
- Documentar de forma apropiada el procedimiento de enfermería. Vigilar los efectos secundarios y se comunica de inmediato cualquier dato anormal, documentando por escrito y ayudando a la implementación de cualquier medida necesaria en caso de que se advierta alguna alteración o una reacción adversa al procedimiento.
Cuadro 37-1. Clasificación acordada de la gravedad de una úlcera por decúbito en el Reino Unido
Etapa 0
Ningún dato clínico de una úlcera por decúbito
0.0 Piel intacta de aspecto normal
0.1 Cicatrizada con fibrosis
0.2 Lesión de tejido, pero no se valora como una úlcera por decúbito
Etapa 1
Pigmentación de piel intacta (la presión leve aplicada con el dedo en la zona no modifica la pigmentación)
1.1 Eritema que no palidece con el aumento de calor local
1.2 Pigmentación azul/púrpura/negra. La úlcera se encuentra al menos en etapa 1
Etapa 2
Pérdida de espesor parcial de la piel o lesión que afecta a la epidermis, la dermis o a ambas
2.1 Vejiga
2.2 Abrasión
2.3 Úlcera superficial con horadación de tejido adyacente
2.4 Cualquiera de éstas con pigmentación azul/púrpura/negra subyacente o induración. La úlcera se encuentra al menos en etapa 2
Etapa 3
Pérdida de espesor completo de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo pero que no se extiende a hueso, tendón o cápsula articular subyacente
3.1 Cráter, sin horadación del tejido adyacente
3.2 Cráter, con horadación del tejido adyacente
3.3 Fístula, cuya extensión completa no es segura
3.4 Pérdida de espesor completo de la piel, pero el lecho de la herida está cubierto de tejido necrótico (tejido duro o correoso negro/pardo o esfacelo amarillo/cremoso/gris claro) que encubre la verdadera extensión de la lesión del tejido. La úlcera se encuentra al menos en etapa 3. Hasta que se efectúa desbridamiento no se podrá observar si la lesión se extiende hacia el tejido muscular o lesiona hueso o estructuras de soporte
Etapa 4
Pérdida de espesor completo de la piel con destrucción extensa y necrosis del tejido que se extiende a hueso, tendones o cápsula articular subyacente
4.1 Exposición visible de hueso, tendón o cápsula
4.2 La fístula se extiende a hueso, tendón o cápsula
Clasificación de tres cifras
Para las características del lecho de la herida
x.x0 No aplicable: piel intacta
x.x1 Limpia, con epitelización parcial
x.x2 Limpia, con o sin tejido de granulación, pero sin epitelización evidente
x.x3 Esfacelo blando, de color crema/amarillo/verde
x.x4 Tejido necrótico duro o correoso de color negro/pardo (muerto/avascular)
Clasificación de cuatro cifras
Para complicaciones infecciosas
x.xx0 No inflamación alrededor del lecho de la herida
x.xx1 Inflamación que rodea el lecho de la herida
x.xx2 Celulitis confirmada con estudio bacteriológico
Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de los cuidados que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y las Directrices para registros y mantenimiento de registros.
Educación del paciente/cuidador
En colaboración con el paciente y/o cuidador, comprobar que puedan llevar a cabo el procedimiento necesario. Proporcionar información sobre el personal apropiado al cual dirigirse en caso de que surja alguna duda. También se proporcionará información al paciente y a sus cuidadores sobre los cuidados que pondrán en práctica para reducir el riesgo de úlceras por decúbito.
Un paciente que tiene el riesgo permanente de presentar una úlcera por decúbito debe asumir un papel activo en los cuidados preventivos. Esto puede implicar que la enfermera instruya al paciente respecto a examinar la piel con regularidad; por ejemplo, utilizando un espejo para valorar las zonas de la piel de difícil acceso.
Cuando se implementa el uso prolongado o permanente de dispositivos para aliviar la presión, el paciente y sus cuidadores deberán recibir información sobre el cuidado seguro y continuo del equipo y respecto a las acciones pertinentes en caso de que ocurriese algún problema.