P39. Cuidados del Estoma

Indicaciones y fundamentos de los cuidados del estoma

Un estoma es una abertura artificial en el intestino delgado o grueso o en la vejiga que comunica con la superficie de la pared abdominal a través de la cual se desvía el contenido intestinal o la orina para su excreción (fig. 39-1). El estoma se realiza en una intervención quirúrgica para tratar una enfermedad intestinal o vesical. Se utilizan diferentes nombres según el sitio donde se realice.

Los cuidados implican lavar el estoma y la piel circundante y proporcionar un dispositivo adecuado para la recogida y la eliminación segura de las excreciones. Las enfermeras lo hacen por el paciente o instruyen y apoyan a los pacientes o a un cuidador hasta que ellos mismos puedan hacerlo con habilidad.

Una colostomía es una abertura desde el colon, por lo general la porción transversa o descendente, y puede necesitarse:

• En pacientes con neoplasias del recto o el colon.
• En pacientes con divertículos en el colon.
• En pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria; por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
• En pacientes que han sufrido traumatismo abdominal o rectal.
• En pacientes que sufren incontinencia fecal.

Una ileostomía es una abertura desde el íleon y se crea por las mismas razones que una colostomía, aunque es más frecuente observarla en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria; por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. En algunos casos se crea un estoma temporal, de manera que una vez que se haya resuelto la enfermedad, se cierra y el intestino se anastomosa para recuperar su función.

Una yeyunostomía es una abertura desde el yeyuno.

Una urostomía es una abertura desde la vejiga o el uréter hacia el segmento del íleon y se utiliza como un conducto para desviar la orina por medio de un estoma abdominal. También se conoce como conducto ileal y es necesario para el tratamiento del cáncer vesical o de la vejiga neuropática o la incontinencia urinaria.

Un estoma puede ser provisional o permanente. Un estoma provisional suele crearse para desviar las heces desde un sitio operado (anastomosis) para facilitar la cicatrización.

Luego, el cirujano revierte el estoma con una pérdida mínima o nula de la función intestinal. Un estoma permanente implica que el intestino no puede ser reconectado.

Equipo y material

1. Carrito o bandeja.
2. Recipiente de agua tibia (o agua tibia en el grifo si el paciente puede desplazarse hasta el baño).
3. Toallitas suaves.
4. Dispositivo adecuado (bolsa de estoma).
5. Tijeras.
6. Guía métrica.
7. Recipiente graduado (si es apropiado).
8. Guantes (no estériles) y delantal.
9. Desodorante, si es necesario.
10. Recipiente para materiales desechables utilizados.

Dispositivos para el estoma

Hay una amplia gama de dispositivos disponibles, y con la guía de una enfermera con experiencia en el cuidado del estoma el paciente optará por el que sea más apropiado para sus necesidades. Las bolsas de estoma pueden tener orificios ya recortados o pueden recortarse para adaptarse de forma individual. Pueden ser bolsas cerradas o abiertas en su extremo para permitir el vaciado (fig. 39-2).

Las bolsas pueden ser dispositivos de una o dos piezas. En las de una pieza, el borde adhesivo y la bolsa están juntas. El papel de refuerzo se retira del anillo adhesivo antes de su aplicación y la bolsa se retira y se elimina cuando sea apropiado. La bolsa de dos piezas consta de una placa de base que se coloca alrededor del estoma y que se fija en la pared abdominal. Luego se fija o se asegura la bolsa sobre la placa basal. La bolsa puede renovarse sin cambiar la placa de base.

En el período postoperatorio, el cirujano colocará un dispositivo de plástico transparente sobre el estoma que permita su observación y su funcionamiento. Pueden transcurrir de 2 a 5 días hasta que se tenga que cambiar por primera vez.

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

• Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación y alentarle a participar en los cuidados.
• Procurar que el paciente tenga privacidad para mantener su autoestima y respetar su pudor.
• Lavarse las manos para reducir el riesgo de infecciones cruzadas.
• Reunir y preparar el equipo de manera que todo esté listo.
• Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda para reducir la ansiedad y ayudarlo a ver la zona del estoma.
• Ayudar al paciente a desabrocharse la ropa para exponer el abdomen en la zona del estoma y facilitar el acceso de manera que pueda observar el procedimiento.
• Ponerse los guantes y el delantal para evitar la contaminación con líquidos corporales.
• Colocar gasas suaves de forma apropiada para proteger las zonas circundantes de derrames o filtración.
• Observar al paciente durante toda esta actividad para vigilar cualquier efecto adverso.
• Vaciar el dispositivo y, si es necesario, medir su contenido para evaluar el balance de líquidos que se eliminan.
• Retirar suavemente el dispositivo para descubrir la zona del estoma.
• Lavar la piel alrededor del estoma con gasas suaves y sólo con agua tibia, ya que el jabón puede irritar la piel.
• Invitar al paciente a que vea el estoma y explicarle lo que se está haciendo para que acepte el cambio de imagen corporal y para fomentar su independencia inicial.
• Observar el color y las condiciones del estoma y la piel circundante para valorar el proceso de cicatrización de la herida.
• Secar meticulosamente la piel alrededor del estoma para mantenerla sana e intacta y evitar escoriaciones.
• Preparar el dispositivo según sea necesario midiendo el tamaño y la forma del estoma, cortando la abertura de la bolsa de manera que se ajuste para adaptar al estoma individual.
• Si es necesario, aplicar las toallitas o la atomización de barrera que se haya indicado para cicatrizar cualquier escoriación en la zona de la piel que rodea al estoma.
• Colocar el nuevo dispositivo en su posición de manera que se adapte cómodamente y no permita fugas alrededor del estoma (fig. 39-3).
• Sellar una bolsa de extremo abierto con cierre apropiado para evitar la filtración.
• Procurar que el paciente se sienta lo más cómodo posible para limitar la ansiedad y fomentar el proceso de cicatrización.
• Eliminar cualquier producto residual y los dispositivos que se hayan utilizado de acuerdo con la normativa establecida por la autoridad sanitaria para evitar la transmisión de infecciones.
• Lavarse las manos para reducir el riesgo de infecciones cruzadas.
• Documentar de forma apropiada el procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato anormal. Esto asegurará un procedimiento seguro y permitirá la instauración rápida de las intervenciones médicas y de enfermería que sean apropiadas.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de los cuidados que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Educación del paciente/cuidador

El apoyo y la formación del paciente comienzan antes de la intervención quirúrgica. Portar un estoma cambia por completo la forma en que se eliminan las excreciones del organismo, por lo que los pacientes necesitan formación y apoyo para ajustarse a este cambio. En condiciones ideales, la enfermera especializada en estomas debe reunirse con el paciente y un familiar antes de la intervención quirúrgica para comentar el procedimiento que se realizará, la posibilidad de que se realice un estoma, las implicaciones que esto tendrá en su estilo de vida y algunas posibles complicaciones postoperatorias. Al paciente se le mostrará un dispositivo apropiado y se le proporcionará información relacionada con la intervención quirúrgica. Cuando se les ofrece apoyo e información antes de la operación, es menos frecuente que los pacientes presenten después problemas psicológicos.

La colocación del estoma también es una función preoperatoria decisiva de la enfermera especializada, ya que el lugar donde se ubique el estoma en la pared abdominal tendrá un efecto sobre el proceso de recuperación. Asimismo, se deberá prestar atención al estado laboral del paciente, sus actividades recreativas, las influencias religiosas y culturales y se tendrán en cuenta para planificar el lugar donde se colocará el estoma.

Antes, durante y después del ingreso del paciente, compartir el apoyo y la información sobre el estoma con las enfermeras especialistas y de atención primaria. El principal objetivo de la formación en relación con el estoma es brindar a los pacientes las habilidades adecuadas y el apoyo que les permita ser independientes en el cuidado de su propio estoma. Cuando esto no sea factible, enseñar el procedimiento a un familiar o cuidador.

Portar un estoma tiene repercusiones importantes en la sexualidad y la imagen corporal del paciente. Se ha descrito la imagen corporal como la forma en la que nos vemos en el mundo, y portar un estoma plantea dificultades en el bienestar físico, emocional y psicológico de un individuo. La sexualidad implica mucho más que el simple acto físico de la expresión sexual. Para algunos es un indicador de su valía personal, aceptación, seguridad, comodidad, contacto y cohesión en una relación. Las enfermeras que intervienen en la atención a un paciente con un estoma demostrarán conocimiento de los problemas reales y potenciales relacionados con la sexualidad y la imagen corporal. Las enfermeras deberán crear un entorno que fomente que los pacientes hagan comentarios sobre el estoma y expresen cualquier preocupación o inquietud que puedan tener en relación con la amenaza a su imagen corporal y sexualidad. Se puede recurrir a las habilidades eficaces para escuchar y cumplir con las necesidades tanto físicas como psicológicas del paciente. Es posible que el paciente desee comentar con la enfermera encargada de los cuidados del estoma alguna duda que pueda tener respecto al ajuste emocional y psicológico que implica.

El aspecto práctico de la formación de un estoma fomenta que los pacientes estén bien preparados antes de comenzar a cambiar la bolsa. Para reunir todo el equipo necesario y llevar a cabo paso a paso el proceso de retirar la bolsa utilizada, lavar y secar la zona de la piel alrededor del estoma y luego volver a aplicar y fijar la nueva bolsa. Éstas deben vaciarse o cambiarse con la frecuencia necesaria para evitar que se llenen en exceso y que ocurra filtración hacia la piel circundante. Esto suele hacerse cuando se llenan de un tercio a la mitad de su capacidad, para evitar que resulten pesadas. En el hospital, el contenido de la bolsa se vaciará en el retrete o en un Clinimatic. La bolsa utilizada se tratará como un desecho clínico. Al principio se medirá el volumen fecal extraído del estoma y se observará cualquier anomalía.

Después de dar el alta al paciente, se le darán instrucciones para que coloque la bolsa utilizada en un depósito de residuos y luego la coloque en otra bolsa de plástico y la tire al contenedor de basura fuera de su casa. El cuidado del estoma se considera una forma de defecación y micción, así que se llevará a cabo el lavado de manos apropiado para reducir el riesgo de infecciones cruzadas.

Asesoría nutricional

Durante los primeros días después de una intervención el paciente no debe recibir alimentos por vía oral, sino nutrición mediante una infusión intravenosa.

Introducir gradualmente los líquidos orales y aumentar a una dieta de líquidos claros cuando el estoma comience a funcionar. Una vez que el paciente asuma una dieta normal, el estoma descargará con más frecuencia materia fecal. Mediante un proceso de observación, indicar al paciente que comience a consumir nuevos alimentos lentamente y que observe el efecto que tienen en la eliminación fecal. Algunos alimentos producen más flatos molestos, otros hacen que el material que sale sea más suelto o más voluminoso. Esto ayudará al paciente a controlar la propia excreción de su estoma. Este proceso tarda algunas semanas y la enfermera especializada en estomas puede proporcionar alguna información y asesoría en relación con la dieta que deberá seguirse después de una operación.

Los pacientes con ileostomía deben tener presente que alimentos como hongos, frutos secos, maíz, coco y algunas cáscaras de fruta duras pueden no digerirse apropiadamente y obstruir el estoma. Asimismo, se les aconsejará que consuman de 1 a 1,5 l de líquido durante el día y que añadan sal a su dieta para mantener el equilibrio hidroelectrolítico. A los pacientes con una urostomía se les recomienda beber de 1,5 a 2 l de líquido al día para mantener la orina lo más diluida posible y evitar infecciones de las vías urinarias. El zumo de arándano o las cápsulas también se toman para prevenir la proliferación de bacterias en las vías urinarias.

Posibles complicaciones postoperatorias

Los pacientes y sus cuidadores tendrán presentes algunas complicaciones potenciales que pueden aparecer tras la creación de un estoma.

Edema

Todos los estomas se edematizan de inmediato después de la intervención debido a la manipulación del intestino, pero este edema disminuirá de forma gradual durante las siguientes semanas y el tamaño se establecerá a las 6 semanas. Durante este período se observará el estoma. El tamaño del estoma se medirá con regularidad, de manera que se recorte correctamente la abertura del borde. Si se recorta demasiado grande, cualquier filtración del líquido de salida hacia la piel que rodea el estoma puede ocasionar irritación, y si se recorta demasiado pequeño, puede producir isquemia.

Necrosis

Es muy común en las primeras 48 h tras la cirugía y se debe a un riego sanguíneo inadecuado de la parte del intestino que se utilizó para formar el estoma. Al principio el estoma adoptará un color púrpura oscuro a consecuencia de la alteración en la irrigación. La isquemia puede convertirse en necrosis, lo que origina un intestino negro y oloroso. La necrosis puede ser superficial, lo cual ocasionará desprendimiento del tejido, o profunda, que requerirá escisión quirúrgica.

Separación mucocutánea

Ocurre cuando hay una dehiscencia de la línea de sutura que fija el estoma en la superficie abdominal, y deja una cavidad en la herida. Se trata utilizando pastas de estoma y una arandela adhesiva.

Dermatitis

Se define por la inflamación o escoriación de la piel periostomal. Aparece dermatitis por contacto cuando hay sensibilidad o alergia al dispositivo. Puede ocurrir en cualquier momento. Es fácil de identificar, ya que el contorno de la bolsa se mantiene visible sobre la piel después de haber retirado la bolsa. La dermatitis por el líquido eliminado aparece cuando ha habido filtraciones por la bolsa o cuando ésta se ha recortado demasiado grande. Para proteger la zona se pueden utilizar toallitas, atomizaciones de barrera o apósitos hidrocoloidales. En circunstancias extremas se prescriben corticoides tópicos.

Retracción

Se da cuando el estoma queda por debajo de la superficie de la pared abdominal y se debe a que el intestino queda bajo tensión. La retracción puede ocasionar filtraciones de líquido y dermatitis por contacto. El tratamiento consiste en utilizar dispositivos convexos, en que la curvatura externa del adhesivo sobre el borde comienza en el estoma.

Esto ayuda a asegurar un sello alrededor del estoma y proporciona seguridad y favorece el bienestar físico y psicológico. Se pueden utilizar arandelas y pastas para rellenar cualquier hueco o pliegue en la pared abdominal.

Prolapso

Se da cuando un segmento del intestino sobresale de la pared abdominal. Esto es muy alarmante para los pacientes y puede ocasionar filtración de líquido, mal olor y ser origen de problemas de imagen corporal. Algunos pacientes necesitan una bolsa más grande y ajustar de nuevo el tamaño de la abertura. El prolapso del estoma a veces puede reducirse manualmente cuando el paciente está en posición supina, pero siempre ocurre de nuevo cuando el paciente se mueve. Luego se podrá utilizar un cinturón de soporte o una prenda para evitar el prolapso futuro a corto plazo. Sin embargo, es posible que se tenga que reformar quirúrgicamente el estoma para el tratamiento a largo plazo cuando el prolapso resulta un problema importante para el paciente.

Estenosis

Se presenta cuando se estrecha la abertura del estoma. Puede deberse a la formación de tejido cicatrizal no elástico alrededor del estoma después de la retracción, a separación mucocutánea y a necrosis. Se caracteriza por dolor abdominal y dificultad del estoma para expulsar las heces. El tratamiento de la estenosis consiste en instruir a los pacientes para que mantengan las heces blandas mediante dieta y fármacos reblandecedores fecales (como la lactulosa) y también introduciendo un dilatador en la luz del estoma para mantenerlo permeable. El tratamiento a largo plazo puede consistir en que el paciente necesite la reformación quirúrgica del estoma.

Hernia

Cuando se forma un estoma, se crea un sitio potencial de debilidad en el músculo abdominal. Se presenta una hernia cuando el peritoneo sobresale a través de la pared muscular debilitada. Se produce una hernia paraestomal si sobreviene una hernia alrededor del estoma. Los pacientes pueden presentar desde edema leve alrededor del estoma hasta una enorme masa incómoda que ocasiona dolor y malestar.

Los enfermos con hernias paraestomales tienen problemas de imagen corporal, ya que la hinchazón resulta evidente y algunos pueden tener que utilizar un sostén para hernia.

Se informará a los pacientes que una hernia puede ocasionar obstrucción intestinal. Los signos y los síntomas incluyen disfunción del estoma y dolor y malestar abdominal. Por tanto, éstos se explicarán al paciente y se le brindará información respecto a quién dirigirse en caso de que los experimenten. Algunos pacientes con hernias más grandes deben someterse a su reparación quirúrgica.

Todos los pacientes con estoma deberán tener los datos para comunicarse con la enfermera de estomas más cercana, que pueda examinarlos en el hospital o en el hogar si es necesario en caso de que experimenten algún problema.

También se indicará a los pacientes que se pongan en contacto con grupos de apoyo locales y nacionales y asistan a las reuniones o a través de Internet.