P41. Eliminación

Indicaciones y fundamentos de la eliminación

Este procedimiento tiene por objeto proporcionar las instalaciones apropiadas para que el paciente orine y defeque. Puede ser un retrete, un inodoro, una cuña o un orinal. Se proporcionará una cuña o un orinal a los pacientes encamados o se les permitirá levantarse únicamente durante períodos breves. Se proporcionará ayuda para satisfacer estas necesidades a quienes están demasiado débiles o inmóviles para miccionar y defecar.

Equipo y material

1. Inodoro, retrete, cuña u orinal, según sea apropiado.
2. Papel higiénico.
3. Cubierta desechable para la cuña o el orinal.
4. Guantes.
5. Recipiente graduado.
6. Depósito para el desecho de la cuña (p. ej., Clinamatic).
7. Lavacuñas para el equipo no desechable.
8. Instalaciones para el lavado de manos.
9. Dispositivos para comunicar la necesidad del paciente de defecar y orinar (ej. un timbre).
10. Dispositivos apropiados para la movilización y la manipulación.
11. Recipiente para los materiales desechables.

Cuña

En las mujeres, la cuña se utiliza para la micción y la defecación. En los hombres se puede utilizar para la defecación, pero se ofrecerá un orinal al mismo tiempo para la micción. Los dispositivos del baño pueden ser desechables o no desechables; el equipo no desechable suele ser de plástico. Sin embargo, cada vez se utiliza con más frecuencia el equipo desechable. Se puede utilizar una cuña tradicional o deslizable, y esta última tiene la ventaja de que es más fácil de acomodar y utilizar.

Cuña desechable

Debe colocarse en un portacuñas rígido y llevarse a la cabecera del paciente bajo una cubierta desechable. La cuña utilizada debe lavarse en las instalaciones para desecharla de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El portacuñas debe lavarse y secarse antes de almacenarse.

Cuña de plástico

Se cubre con una cubierta desechable y la cuña utilizada se coloca en el lavacuñas de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La cuña se lava y seca antes de guardarse y periódicamente se lleva a cabo su esterilización de acuerdo con la normativa establecida por la autoridad sanitaria. En el ámbito extrahospitalario, los desechos se eliminan en el retrete y el equipo se limpia conforme a la normativa local para el control de las infecciones.

Orinal

Se utiliza en pacientes masculinos para la micción y debe cubrirse con una funda desechable cuando se lleve al paciente y se le retire. Al igual que una cuña, puede ser desechable o no desechable; después de utilizarse, se procesa de la misma manera. Se dispone de un orinal para mujeres que es adecuado en algunas pacientes.

Inodoro

Este dispositivo es una silla móvil construida para sostener una cuña, el cual puede dejarse a la cabecera del paciente para su uso (figs. 41-1 y 41-2). También puede estar diseñado para llevar al paciente hasta el retrete de manera que el inodoro se asiente sobre el asiento del retrete. Muchos equipos de levantamiento mecánico incorporan un inodoro de manera que se puede llevar al paciente con seguridad desde la planta hasta el retrete o utilizarse como un inodoro estándar (v. las instrucciones del fabricante). Se puede poner a disposición de los pacientes en el domicilio un inodoro para mantener su independencia, o como una ayuda temporal para la defecación y la micción si es difícil el acceso al baño.

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

Se proporcionan directrices para proveer de una cuña a un paciente femenino y un orinal a un paciente masculino.

Provisión de una cuña para un paciente femenino

• Explicar este procedimiento de enfermería a la paciente para obtener su consentimiento y cooperación y fomentar su participación en los cuidados.
• Asegurarse de que la paciente sepa cómo pedir una cuña cuando sea necesario, para calmar su ansiedad sobre esta actividad cotidiana.
• Responder de inmediato a la petición de una cuña por parte de la paciente para evitar la incontinencia y mitigarle la ansiedad.
• Colocar un delantal de plástico después de lavarse las manos para prevenir la contaminación.
• Ponerse guantes de plástico para evitar la contaminación por líquidos corporales.
• Recoger y preparar la cuña, llevándola a la cabecera de la paciente bajo una cubierta desechable para mantener la autoestima y respetar su pudor.
• Asegurar la privacidad de la paciente respetando su individualidad.
• Observar el estado de la paciente durante toda esta actividad para vigilar cualquier efecto adverso.
• Ayudar a la paciente a adoptar una posición sedente cómoda, sosteniéndole la espalda con almohadas de manera que se encuentre en una posición cómoda para la micción.
• Ayudar a la paciente a ajustarse la ropa para exponer las nalgas y el perineo.
• Si lo permite el estado de la paciente, pedirle que levante las nalgas. Se puede utilizar un soporte o un equipo similar para facilitar este procedimiento y pueden necesitarse dos enfermeras dependiendo del estado de la paciente. Se puede usar una grúa con un cabestrillo. Seguir el plan de movilización y manipulación de la paciente para garantizar una técnica segura.
• Deslizar la cuña a su posición con el reborde torneado bajo las nalgas de la paciente de manera que no se mueva.
• Ajustar las almohadas de la paciente para cerciorarse de que se sienta cómoda.
• Dejar a la paciente que utilice la cuña, asegurando su privacidad para mantener su autoestima.
• Permanecer cerca para estar disponible cuando la paciente haya terminado.
• Ayudar a la limpieza del perineo, del ano, o de ambos, si es necesario, para mantener sana la piel de esa zona.
• Retirar la cuña una vez finalizadas la defecación y la micción.
• Proporcionar a la paciente una palangana para lavarse las manos para su propia higiene personal y prevenir infecciones cruzadas o ayudarla a desplazarse al lavamanos si es más apropiado.
• Confirmar que la paciente se sienta lo más cómoda posible para mitigar su ansiedad.
• Observar el contenido de la cuña para detectar cualquier rasgo anormal, lo cual se comunicará; se guardará la cuña para inspeccionarlo más tarde.
• Medir el volumen de orina y se conserva una muestra rotulada para su análisis en el servicio si es necesario.
• Descartar con seguridad el equipo para evitar la transmisión de infecciones.
• Lavarse las manos utilizando una técnica de lavado satisfactoria para mantener un entorno seguro.
• Documentar apropiadamente el procedimiento de enfermería y comunicar de inmediato cualquier dato anormal. Esto asegurará un procedimiento seguro y permitirá que se inicien de inmediato las intervenciones médicas y de enfermería apropiadas.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la asistencia que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Directrices para proporcionar un inodoro

En principio, son las mismas que para el uso de una cuña. Una vez que el inodoro preparado y cubierto se ha llevado a la cabecera del paciente, se le ayuda a levantarse de la cama para sentarse en el inodoro en privado, siguiendo las mismas directrices que para el uso de la cuña. Puede necesitarse la ayuda de una o dos enfermeras para ayudar al paciente a levantarse y acostarse en la cama, dependiendo del estado y de los dispositivos mecánicos que se estén utilizando para la movilización y manipulación segura.

Facilitación de un orinal a un paciente masculino

• Principios de valoración de la continencia Explicar este procedimiento de enfermería y obtener el consentimiento y la cooperación del paciente.
• Confirmar que el paciente sepa cómo solicitar un orinal cuando lo necesite, para calmar la ansiedad respecto a esta actividad cotidiana.
• Recoger y preparar el orinal y se lleva a la cabecera del paciente bajo una cubierta desechable, para mantener su autoestima y respetar su pudor.
• Procurar la privacidad del paciente respetando su individualidad.
• Ayudar al paciente a colocar el orinal en la posición adecuada, si es necesario, de manera que no se derrame orina.
• Permanecer cerca del paciente para estar disponible cuando haya terminado.
• Retirar el orinal y proceder de la misma manera que con las directrices para facilitar una cuña.

Principios de valoración de la continencia

En esta parte se describen los principios fundamentales de la valoración de la continencia. Los problemas de la continencia son aplicables tanto a la orina como a las heces, y la mayoría de los pacientes con un problema de continencia pueden curarse, o mejorar su trastorno, si se les valora y se les trata de forma apropiada.

Sin embargo, los datos científicos demuestran que la intervención de enfermería podría mejorarse en este campo asistencial. También es importante recordar que la continencia no es sólo un problema del paciente anciano.

Hay cinco tipos principales de incontinencia —de estrés, de urgencia, por rebosamiento, neurógena/refleja y funcional— y una valoración detallada es decisiva para formular un plan de control y tratamiento. El Departamento de Salud del Reino Unido recomienda que todos los pacientes con un problema de continencia sean objeto de una evaluación inicial realizada por una persona cualificada y que incluya los siguientes aspectos:

• Una descripción detallada de los síntomas en relación con la continencia.
• El efecto sobre el estilo de vida y la motivación para el tratamiento.
• Exploración física del abdomen en busca de una masa palpable o de distensión de la vejiga; del perineo para identificar prolapso y escoriación, así como para valorar la contracción del suelo pélvico, y del recto para verificar una retención/impactación fecal.
• Examen de orina para descartar infección o identificar posibles enfermedades subyacentes, como nefropatía o diabetes.
• Valoración de la destreza manual.
• Evaluación del entorno físico y social; por ejemplo, las instalaciones sanitarias y de lavandería.
• Empleo de un diario de actividades cotidianas (que incluya dieta, ejercicio y hábitos defecatorios y urinarios).
• Identificación de los trastornos subyacentes o de los medicamentos que pueden exacerbar el problema.

Se puede utilizar una gráfica de frecuencia-volumen para identificar la pauta de micción habitual del paciente. En ella se registra el número y los tipos de bebida ingeridos, el volumen de orina eliminado con cada micción y el número de episodios de incontinencia. Esto se registra las 24 h durante 3 a 5 días. Se dispone de diversas formas de evaluación de la continencia y las autoridades sanitarias elaborarán una de ellas como parte de su protocolo de control de la continencia.

Después de la valoración inicial será posible determinar las posibles causas de la incontinencia, y en relación con esto, establecer un cambio de tratamiento —utilizando los protocolos ideados en su localidad— que sea aceptable para el paciente. Es importante la función del asesor en continencia para instruir al personal y vigilar los servicios de continencia.

Educación del paciente/cuidador

En colaboración con el paciente y/o cuidador, confirmar que puedan llevar a cabo el procedimiento que sea necesario. Proporcionar información sobre el personal pertinente al cual dirigirse en caso de que surja alguna duda.

Explicar la importancia de la micción y defecación con regularidad y, si es necesario, reforzar con medidas auxiliares simples, como ropa adaptada y la ayuda de los cuidadores.

Explicar la razón para el empleo de los dispositivos mecánicos que ayudan a la defecación y la micción.

Es importante destacar la importancia de mantener una zona perineal sana y la limpieza eficiente y segura de esta zona. Se puede lograr utilizando desde gasas húmedas hasta el bidé.

Valorar la disponibilidad de equipo especial para ayudar a la continencia de acuerdo con las necesidades individuales del paciente, como parte de la continuidad asistencial del ámbito hospitalario o considerándolo en las metas para dar de alta al paciente para su atención extrahospitalaria. Esto puede incluir adaptaciones en el cuarto de baño en el hogar del paciente.

Una vez que se ha valorado integralmente la continencia, comentar con el paciente un plan de asistencia acordado con el equipo de atención primaria.