P42. Cuidados de la Traqueostomía
Indicaciones y fundamentos de la creación de una traqueostomía
Una traqueostomía es una abertura artificial, que se crea quirúrgicamente mediante una incisión realizada en la pared anterior de la tráquea. La incisión suele realizarse entre el segundo y el cuarto anillo cartilaginoso de la tráquea.
Una traqueostomía puede ser provisional, es decir, dejarse durante algunos días, semanas o meses antes de quitarla, o permanente, que se deja para el resto de la vida del paciente. La mayoría de las traqueostomías son provisionales.
Traqueostomía provisional
Implica la abertura de la incisión quirúrgica y la inserción de un tubo de traqueostomía.
El tubo se mantiene luego colocado mediante cintas fijas alrededor del cuello del paciente (fig. 42-1).
Traqueostomía permanente (o traqueostoma)
Implica la incisión de la circunferencia de la tráquea de manera que forme un estoma permanente o abertura en la superficie de la piel, es decir, se hace una incisión en la tráquea y se sutura a la superficie cutánea. En estos casos, un tubo de traqueostomía puede permanecer colocado hasta que el estoma ha cicatrizado o si se presenta alguna complicación de la cicatrización o de la formación del estoma.
Principios de los cuidados de la traqueostomía
La traqueostomía es un procedimiento que se está volviendo más frecuente tanto en circunstancias agudas como en el medio extrahospitalario. Por consiguiente, como enfermera deberá comprender el propósito de este procedimiento quirúrgico y utilizar los conocimientos basados en datos científicos para atender a un paciente que tiene colocada una traqueostomía. Con ello, fomentará la eficacia clínica y evitará posibles complicaciones, y a la vez tranquilizará a su paciente y a su familia.
Indicaciones para la traqueostomía
Son las siguientes:
- La necesidad de desviar las posibles o efectivas obstrucciones de las vías respiratorias; por ejemplo, en caso de tumores, inflamación, traumatismo o cuerpo extraño.
- Brindar apoyo a la ventilación prolongada y asistida en determinados trastornos neuromusculares; por ejemplo, enfermedad neuromotora, algunos trastornos respiratorios crónicos, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y en pacientes sedados o comatosos.
- Ayudar a la expectoración y eliminación de las secreciones bronquiales, reduciendo así el riesgo de infecciones respiratorias o para prevenir otras complicaciones respiratorias, como atelectasia.
- En pacientes sometidos a laringectomía en quienes se crea un traqueostoma permanente.
Equipo y material
- Por lo general se utilizan tubos de traqueostomía de plástico desechables o de un solo uso para los cuidados de las traqueostomías tanto provisionales como permanentes. Los tubos pueden consistir en una simple cánula o constar de dos partes: una externa y una interna. Cada proveedor sanitario establece sus directrices sobre el tipo de tubo que es preferible utilizar. Dejar colocado un tubo sin una cánula interna durante algunos días y retirarlo o reemplazarlo por uno nuevo, como y cuando sea necesario. Un tubo de dos partes puede dejarse durante un período más prolongado. En ambos casos se leerán con cuidado las instrucciones del fabricante, ya que esto servirá de guía respecto al tiempo en que el tubo puede permanecer colocado —esto se refiere al uso autorizado del producto—.
- La mayoría de los pacientes tendrán un tubo de traqueostomía que incorpora una cánula interna que puede cambiarse y limpiarse con regularidad, reduciendo la necesidad de llevar a cabo un cambio completo del tubo de traqueostomía externo. La cánula interna también proporciona una protección básica contra problemas potencialmente mortales, como la obstrucción del tubo, ya que puede retirarse con rapidez y seguridad logrando así un alivio inmediato para el paciente. En ocasiones un paciente puede tener colocado un tubo de plata que también incorpora una cánula interna, aunque en la actualidad es infrecuente dada la amplia gama de tubos de plástico disponibles.
- Se puede utilizar un tubo con manguito (fig. 42-2) en la fase de asistencia postoperatoria inmediata, ya que es útil para mantener la vía respiratoria permeable y evitar la posible broncoaspiración de secreciones en la herida recién formada alrededor del tubo. Es posible que el paciente sienta la presión ejercida por el manguito sobre la garganta, de manera que se le explicará con cuidado este detalle. Una vez que haya cesado toda secreción de la herida, se considerará la colocación de un tubo sin manguito. Por último, los tubos pueden ser fenestrados o no fenestrados. Los primeros se utilizan cuando se retira gradualmente el tubo o para permitir la fonación. Por tanto, los tubos pueden ser (fig. 42-3):
- De cánula simple o doble.
- Con o sin manguito.
- Fenestrados o no fenestrados
- Los tubos de traqueostomía vienen en diversos tamaños para uso en los adultos: 7,0, 7,5, 8,0, 8,5 y 9 mm. El diámetro y la longitud del tubo seleccionado dependerán de las necesidades del paciente y siempre será ligeramente más pequeño que el diámetro de la tráquea.
Equipo y material indispensable
El equipo indispensable que deberá tenerse a la cabecera de todos los pacientes con una traqueostomía incluye lo siguiente:
- Tubos de traqueostomía de reserva (del mismo tamaño y tipo y también un tubo del tamaño más pequeño siguiente).
- Dilatadores traqueales.
- Tijeras para puntos (si el tubo de traqueostomía se sutura a la piel).
- Equipo de aspiración: catéteres para aspiración (de un diámetro no mayor que la mitad del diámetro del tubo de traqueostomía), tubos de conexión, recipiente para succión, guantes y delantal.
- Agua estéril y solución salina normal.
- Equipo de humidificación y mascarillas traqueales.
- Apósitos para traqueostomía.
- Tijeras.
- Manómetro de manguito si se colocó un tubo con manguito.
- Cintas de traqueostomía.
- Adaptador de catéter (que permita la adaptación a una bolsa ambú en caso de que el paciente requiera reanimación).
- Tubo con manguito (si el paciente tiene colocado un tubo sin manguito).
- Equipo para la higiene oral.
El Código de conducta profesional señala que cada enfermera es individualmente responsable de sus propias acciones. Por tanto, es indispensable comprobar que conoce no sólo la normativa local en relación con los cuidados de la traqueostomía, sino que también puede identificar y utilizar con seguridad todo el equipo relacionado con este procedimiento.
Directrices y propósito
Los cuidados satisfactorios de la traqueostomía dependen de un enfoque multidisciplinario para realizar los cuidados, así como una asistencia colaboradora en la que participen profesionales sanitarios, los pacientes y sus familias. Cuando sea posible, formar a los pacientes en relación con su tratamiento y asistencia en la fase preoperatoria y presentar a todos los integrantes del equipo multidisciplinario:
- Enfermeras.
- Cirujano especialista y equipo médico.
- Enfermera especializada.
- Terapeutas de la voz y el lenguaje.
- Fisioterapeuta.
- Nutricionista.
- Farmacéutico
La colaboración no sólo mejora la comunicación, sino que también favorece la satisfacción del paciente, mitiga la ansiedad, fomenta los cuidados propios, mejora la autoestima del paciente y le permite adoptar un papel activo en las decisiones que se tomen en relación con sus cuidados.
Comunicación
Dado que la sonda de traqueostomía se inserta por debajo del nivel de las cuerdas vocales en la laringe, los pacientes con una traqueostomía tendrán dificultades para comunicarse, lo cual puede tener una repercusión psicológica tanto en el paciente como en su familia. Es necesario hacer una valoración individualizada de las necesidades del paciente y remitir a un especialista de la voz y el lenguaje cuando sea apropiado. Se lleva a cabo una valoración inicial que incluya la capacidad del paciente para comunicarse utilizando la audición, la vista y la escritura. Se diseña y se pone en práctica un plan de cuidados individualizado. El paciente, por ejemplo, puede utilizar lápiz y papel para comunicarse eficazmente mientras tenga colocado el tubo o hasta que se le pueda adaptar una válvula para la fonación.
El paciente puede tener un tubo fenestrado (fig. 42-4) colocado, lo que le permite hablar.
Algunos pacientes con tubos sin manguito descubren que colocar el dedo sobre el tubo y forzar el aire espirado a través de las cuerdas vocales les permite restablecer la voz. Este último procedimiento no es recomendable por cuanto favorece el riesgo de infecciones respiratorias. Woodrow (2002) indica que es conveniente el empleo de una válvula para la fonación con objeto de reducir este riesgo.
Se debe realizar una evaluación periódica de la eficacia de un plan de cuidados, ya que las necesidades pueden modificarse conforme a la alteración en el estado de salud del paciente. Se dejará un timbre a su alcance para que pueda llamar a enfermería en todo momento. Las enfermeras también pondrán en práctica sus propias habilidades de comunicación para adaptar y utilizar los medios de comunicación alternativos que sean eficaces.
Nutrición
La presencia de un tubo de traqueostomía puede provocar alteraciones en el estado nutricional. Se recordará que la ingesta nutricional adecuada fomentará la salud y, en particular, brindará al paciente energía, ayudará a evitar infecciones y favorecerá la cicatrización. Dickson y Martindale (2002) recomiendan un mínimo de ingesta de líquidos de 3.000 ml (a menos que esté contraindicado) para tratar de mantener licuadas las secreciones respiratorias. La presencia de un tubo con manguito produce ansiedad en el paciente con respecto a la deglución. Serra (2000) señala que este problema a menudo se debe a un sobreinflado del manguito y, por tanto, debe verificarse con regularidad la presión de éste. Se ha recomendado que el paciente se mantenga con indicaciones de «nada por vía oral» cuando se insufla el manguito, ya que ejerce presión sobre el esófago e inmoviliza la laringe inhabilitando de esta manera la deglución (fig. 42-5). En cualquier caso, debe realizarse una valoración individual del estado de deglución del paciente y esto implica la toma de decisiones multidisciplinarias. De nuevo, se tendrá presente la normativa del proveedor sanitario local.
En los pacientes con riesgo de aspiración se recomendará mantener indicaciones de «nada por vía oral» y un método alternativo de alimentación. Esto puede implicar alimentación con sonda nasogástrica a corto plazo o alimentación con gastrostomía más a largo plazo. En consecuencia, es indispensable que se lleve a cabo una valoración de la deglución por parte del nutricionista, la enfermera especialista y el terapeuta de la voz y el lenguaje. Al hacerlo, se identificarán oportunamente las dificultades para la deglución y se pondrá en práctica un plan de cuidados individualizado que apoye las necesidades nutricionales del paciente.
En los pacientes que se mantienen con indicaciones de «nada por vía oral» los cuidados orales eficaces incluirán la limpieza periódica de la mucosa oral, la observación del estado de la boca y la lengua y el cepillado de dientes o prótesis dentales.
Eliminación de las secreciones del sistema respiratorio a través de un tubo de traqueostomía
La aspiración sólo debe llevarla a cabo el personal de enfermería cualificado o alguien bajo su supervisión directa.
Equipo y material
- Bandeja.
- Guantes estériles desechables.
- Catéteres estériles para aspiración con control mediante el pulgar.
- Frasco estéril y agua para la irrigación del catéter y el tubo.
- Recipiente para materiales desechables.
- Aparato de aspiración; por ejemplo, un equipo portátil o un sistema de aspiración centralizado.
Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería
- La aspiración traqueal se lleva a cabo únicamente cuando las secreciones son audibles en el tubo de traqueostomía y el paciente no puede expectorarlas o cuando observa que el tubo está bloqueado. Esto reduce el riesgo de traumatismo de la mucosa.
- Si es posible, explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación. Alentar a los pacientes a participar de manera activa en sus cuidados.
- Asegurar la privacidad del paciente para mantener su dignidad e individualidad.
- Lavarse las manos y reunir el equipo para que el procedimiento sea eficiente.
- Ayudar al paciente a adoptar una posición adecuada, como la posición de Fowler, para facilitar el acceso al tubo de traqueostomía.
- Si el paciente tiene un tubo fenestrado, insertar un tubo interno sin orificio antes del procedimiento para evitar que se lesione la mucosa de la tráquea.
- Es recomendable la oxigenoterapia al 100% (se tendrá cuidado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica) antes y después del procedimiento para prevenir la hipoxia.
- Observar al paciente durante toda esta actividad para identificar indicios de malestar o ansiedad.
- Llenar el recipiente estéril con agua estéril e irrigar el catéter para aspiración.
- Abrir el extremo del paquete que contiene el extremo conector del catéter de aspiración y conectar al tubo del aparato de aspiración. El diámetro del catéter no sobrepasará la mitad del diámetro de la sonda de traqueostomía para garantizar que no haya hipoxia.
- Colocar un guante desechable en la mano dominante.
- Deslizar la cubierta del catéter para destaparlo y enjuagarlo con agua estéril para lubricarlo.
- Insertar el catéter en la traqueostomía con la mano enguantada pero sin ejercer ninguna aspiración en el segmento del tubo de traqueostomía.
- Retirar el catéter, aspirar cubriendo el orificio de control con el pulgar y girando el catéter mientras se realiza esto. Si las secreciones son viscosas y difíciles de retirar, se puede administrar solución salina nebulizada o humidificación mecánica. Esto fluidifica las secreciones y facilita su eliminación. La humidificación intermitente ayuda al paciente a la expectoración espontánea.
- Permitir que el paciente descanse y administrarle oxígeno de nuevo antes de repetir la inserción del catéter, para prevenir la hipoxia y reducir el riesgo de una respuesta vasovagal.
- Se recomienda un máximo de dos intentos de aspiración, ya que los intentos repetidos por un mayor número de veces ponen al paciente en riesgo de complicaciones cardiovasculares.
- Desechar el catéter al final del procedimiento después de enjuagar tanto el catéter como el tubo con agua estéril.
- Procurar que el paciente se sienta lo más cómodo posible.
- Desechar el equipo con seguridad y lavarse las manos para reducir cualquier riesgo sanitario.
- Documentar de forma apropiada el procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato anormal, para proporcionar un informe escrito y permitir la intervención inmediata en caso de que se advierta alguna reacción adversa al procedimiento.
Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la asistencia que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.
Cambio de un tubo de traqueostomía/cuidados del tubo
Dos enfermeras DEBEN ESTAR presentes durante el cambio de un tubo.
Equipo y material
- Bandeja o carrito.
- Paquete de apósitos estériles.
- Tubo de traqueostomía estéril, con cinta y con un obturador, así como un tubo de un tamaño más pequeño en caso de dificultad para recanular el estoma.
- Gel lubricante (KY) estéril.
- Dilatadores traqueales estériles.
- Tijeras estériles.
- Apósito de traqueostomía; por ejemplo, Lyofoam.
- Frasco de solución salina normal estéril para limpiar el tubo que se haya utilizado.
- Guantes desechables.
- Cepillo para instrumentos.
- Recipiente para materiales desechables.
Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería
- Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación. Recomendar a los pacientes que participen activamente en sus cuidados.
- Procurar la privacidad del paciente para mantener su dignidad y su sentido de individualidad.
- Reunir y preparar el equipo y las manos para que el procedimiento sea eficiente.
- Ayudar al paciente a adoptar una posición adecuada; por ejemplo, la posición de Fowler, para llevar a cabo este procedimiento.
- Observar al paciente durante toda esta actividad por si presenta algún indicio de malestar o ansiedad.
- Abrir el paquete de apósitos y el envoltorio del tubo de traqueostomía.
- Verificar que el obturador se adapte bien. Revisar en particular que pueda retirarse con facilidad, ya que bloquea la vía respiratoria una vez que se ha colocado el tubo.
- Lubricar el extremo del tubo y el obturador para facilitar la inserción.
- Hacer una abertura en el extremo del apósito protector para que fácilmente se pueda envolver alrededor del tubo.
- Colocar los guantes desechables para su propia protección y la del paciente.
- Si es aplicable, desinflar el manguito de un tubo con manguito y aplicar aspiración antes de cambiar el tubo para evitar traumatismo y eliminar toda secreción.
- Retirar el tubo contaminado con un movimiento suave hacia fuera y abajo; si es de plástico, tirar al recipiente para los materiales desechables. Debe empaparse el tubo en solución salina normal y dejar que se seque al aire.
- Retirar los guantes para agilizar los movimientos de la mano.
- Sostener el nuevo tubo con las cintas e insertar suavemente en la tráquea mediante un movimiento hacia arriba, hacia dentro y hacia abajo. Esto sigue la dirección del estoma.
- Retirar de inmediato el obturador mientras se mantiene el tubo colocado para liberar la vía respiratoria e insuflar el manguito si es aplicable.
- Anudar las cintas al lado del cuello del paciente. Ésta es una posición más cómoda que en la parte posterior.
- Deslizar el apósito protector a su posición alrededor del estoma para proteger la piel por debajo del reborde del tubo.
- Confirmar que el paciente se sienta lo más cómodo posible.
- Desechar con seguridad el equipo y lavarse las manos para reducir riesgos sanitarios.
- Registrar de forma apropiada este procedimiento en enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato anormal, para proporcionar un informe escrito y permitir la intervención inmediata en caso de que se advierta una reacción adversa al procedimiento.
Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de la asistencia que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y las Directrices para registros y mantenimiento de registros.
Información adicional
La colocación de un tubo de traqueostomía significa que se desvía la vía normal del flujo de aire por la nariz y las vías nasales. En consecuencia, es importante cerciorarse de que el aire que entra al tubo de traqueostomía esté humidificado y en algunos casos entibiado.
La humidificación seca puede lograrse adaptando un dispositivo de intercambio de calor y humedad (HME) al extremo del tubo. Al proporcionar humidificación de esta manera, se reduce el riesgo de que se bloquee el tubo, se encostre y lesione los pulmones.
Limpieza de un tubo interno
La limpieza del tubo interno se llevará a cabo cada 4 h o según lo necesite el paciente. Utilizando una técnica limpia, se puede girar en sentido contrario a las agujas del reloj el tubo interno, retirarse y limpiarse utilizando agua corriente. Secar el tubo utilizando gasa estéril y volver a insertar. Antes de limpiar el tubo se insertará un tubo interno de reserva. Ya no es recomendable el empleo de cepillos para la limpieza del tubo de traqueostomía pues se puede dañar la parte lateral del tubo de plástico. Mientras se limpia el tubo interno, se aprovecha para inspeccionar la piel alrededor del sitio del estoma y determinar si es necesario limpiarla y aplicar un nuevo apósito, con lo que se evitará tener que realizarlo más tarde y reducirá el grado de manipulación alrededor de la traqueostomía.
Educación del paciente/cuidador
La formación del paciente/cuidador depende de que la enfermera tenga el conocimiento, las habilidades y la capacidad que son necesarios para dar explicaciones significativas y apoyo. En colaboración con el paciente y/o cuidador, confirmar que puedan realizar el procedimiento que sea necesario. Proporcionar información sobre el personal apropiado al cual dirigirse en caso de que surja alguna duda.
Los pacientes necesitan una formación anticipada que les ayude a hacer frente a la ansiedad que la mayoría de las personas experimentan cuando se les coloca por primera vez una traqueostomía. Si el tubo de traqueostomía no está provisto de una válvula para la fonación, necesitarán ayuda y consejos sobre las formas alternativas para comunicarse.
Los pacientes que tienen traqueostomías permanentes necesitarán un programa de enseñanza estructurado para los autocuidados.