P48. Venopunción

Indicaciones y fundamentos para la venopunción

La venopunción se lleva a cabo con objeto de:

• Obtener una muestra de sangre para análisis clínico. Esto puede incluir determinación de las concentraciones sanguíneas de electrólitos, hemoglobina o anticuerpos.
• Obtener sangre y realizar pruebas de compatibilidad para transfusiones.

Descripción del procedimiento

La venopunción la lleva a cabo un médico o un flebotomista (en Reino Unido), o bien una enfermera cualificada.

Se puede extraer sangre de la vena utilizando un sistema de venopunción cerrado, una aguja y una jeringa, o como alternativa, un equipo de infusión de mariposa, que puede ser más apropiado en algunos pacientes ancianos. El sistema cerrado para la venopunción puede utilizar un efecto de aspiración que facilita la retirada de la sangre o puede requerir que se tire de un émbolo para extraer el flujo sanguíneo. El estado de las venas del paciente ayudará a determinar cuál será el dispositivo apropiado para la obtención de sangre. El médico puede experimentar dificultad para obtener acceso venoso en pacientes en quienes la venopunción es un problema frecuente; por ejemplo, vigilancia de la sangre en relación con un tratamiento farmacológico (quimioterapia, warfarina, antirreumáticos). Las venas en el paciente obeso o en los ancianos débiles pueden ser difíciles de palpar o pueden colapsarse con la introducción de la aguja.

La utilidad del sistema cerrado es que se pueden obtener varias muestras diferentes, ya que sólo hay que cambiar el tubo (en vez de la jeringa, como es necesario con el método tradicional), por lo que se protege la enfermera del derrame de sangre. Asimismo, es menor el riesgo de lesiones por punción en virtud de que la sangre fluye directamente desde la vena hasta un frasco de muestra y no tiene que ser transferida a frascos individuales. Los principios generales de la venopunción son aplicables independientemente del sistema que se utilice; sin embargo, la técnica puede variar un poco. Por esta razón, la enfermera deberá conocer los sistemas disponibles, seguir la normativa local y las instrucciones del fabricante.

Antes de describir el equipo necesario es pertinente presentar las diferentes opiniones en relación con las directrices para el control de infecciones y la limpieza de la piel antes de la venopunción. No hay investigaciones recientes que sirvan de guía; sin embargo, para que la limpieza de la piel sea eficaz, ésta debe frotarse con una gasa impregnada de alcohol durante al menos 30 s antes de insertar una aguja y dejarse secar durante 30 s. Esta frotación y uso de alcohol puede ocasionar irritación circunscrita de la piel y hay quienes mencionan que no se modifican las tasas de infecciones si no se limpia la piel, aunque, de nuevo esto sigue siendo anecdótico debido a la escasez de procedimientos basados en datos científicos. Por consiguiente, se debe determinar si este procedimiento es necesario en cada situación en la que se lleva a cabo la venopunción y a la vez respetar la normativa local establecida para el control de infecciones.

Equipo y material

1. Bandeja limpia/una superficie plana.
2. Guantes/delantal desechables.
3. Torunda impregnada de alcohol (si es necesario).
4. Aguja(s) estéril(es) o dispositivo de infusión (calibre 20 a 21G).
5. Jeringa(s) estéril(es) o recipientes de sangre apropiados para el sistema utilizado y los estudios que sean necesarios.
6. Paño desechable.
7. Cinta adhesiva estéril.
8. Gasas estériles.
9. Torniquete.
10. Estuche de instrumentos punzocortantes.
11. Recipiente para el material que se haya utilizado.
12. Solicitudes de laboratorio cumplimentadas.
13. Envoltura de plástico para trasladar la muestra.

Directrices y propósito de este procedimiento de Enfermería

• Explicar el procedimiento al paciente y verificar que no tenga ninguna alergia a la cinta adhesiva, informarle sobre el procedimiento y pedirle que comente cualquier inquietud, duda o dificultad previa que haya experimentado con la venopunción, como síncope.
• Obtener el consentimiento del paciente para llevar a cabo el procedimiento y asegurarse de que esté informado de sus derechos como paciente.
• Seleccionar una superficie limpia adecuada y colocar el equipo. Si se está llevando a cabo el procedimiento en el propio hogar del paciente, cubrir la superficie con una cubierta impermeable para proporcionar una superficie de trabajo adecuada y protegida.
• Verificar que se hayan cumplimentado las solicitudes de laboratorio y seleccionar los recipientes de muestras apropiados para garantizar que la documentación sea correcta y que se coloquen las muestras en frascos apropiados.
• Lavarse las manos utilizando jabón y agua para reducir el riesgo de infecciones cruzadas.
• Ensamblar el equipo apropiado cerciorándose de que esté listo para su uso.
• Indicar al paciente que se siente (o se ponga en posición supina si tiene antecedentes de síncope) con su brazo sostenido y cómodo para procurar su comodidad y evitar lesiones en caso de que se desmaye durante el procedimiento.
• Observar y palpar las venas de ambos brazos. Los vasos que más comúnmente se utilizan son las venas cefálica, basílica y cubital mediana (en el antebrazo; fig. 48-1) y le siguen las venas superficiales de la parte dorsal de la mano (fig. 48-2). La paciente debe estar informada de la ubicación de la arteria humeral y el nervio mediano (fig. 48-1), ya que la lesión de cualquiera de los dos puede ocasionar dolor y originar lesión temporal o permanente.
• Selecciona la vena que sea visible y firme al tacto. Si hay alteración linfática o el paciente ha tenido un trastorno, una enfermedad o alguna operación que afecte a la extremidad, se seleccionará un sitio alternativo. Se tendrá en cuenta la experiencia del paciente con la venopunción para identificar la vena que más probablemente facilite el acceso venoso.
• Colocar el torniquete o el manguito del esfigmomanómetro aproximadamente a 512 cm por encima de la zona de punción apropiada para favorecer la vasodilatación. Éste permanecerá colocado durante no más de 2 min.
• Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces para favorecer la vasodilatación.
• Ponerse los guantes para proteger tanto al paciente como a la enfermera de una posible infección hematógena.
• Seleccionar una vena visible firme y limpiar la piel si es apropiado. Utilizar una torunda impregnada de alcohol, frotar la zona durante 30 s y luego dejarla secar durante 30 s para retirar eficazmente la microflora cutánea y evitar la sensación de ardor al insertar la aguja.
• Colocar el dedo pulgar o el índice por debajo del sitio de punción y tirar de la piel hacia abajo para estabilizar la vena.
• Con el bisel de la aguja dirigido hacia arriba, insertar con suavidad y lentitud la aguja a un ángulo de 15° para garantizar el ángulo correcto de entrada en la vena.
• Una vez que se ha puncionado la pared del vaso y aparece sangre en el cilindro de la jeringa, dejar de inclinar la aguja y hacer que avance levemente hacia la vena (algunos sistemas no permiten ver la sangre que refluye, pero se nota la entrada de la aguja en la vena por el cambio leve en la resistencia) para asegurarse de no puncionar la pared opuesta de la vena.
• Retraer con suavidad el émbolo de la jeringa y obtener la cantidad de sangre que se necesite para evitar que la vena se colapse y obtener una muestra de sangre. El sistema de aspiración permite el flujo directo de la sangre desde la vena hasta el recipiente de muestra.
• Si no aparece sangre, retirar la aguja y, siguiendo la normativa de la autoridad sanitaria, realizar el procedimiento utilizando otro vaso y buscar ayuda de otra enfermera para evitar la ansiedad del paciente y el traumatismo excesivo de la vena.
• Mientras se inserta la aguja, tener cuidado de no lesionar los nervios locales u otros vasos sanguíneos. La sangre de color rojo vivo que pulsa hacia el recipiente indica que se ha penetrado una arteria. Si ocurre esto, retirar la aguja, aplicar presión durante 10 min y solicitar asesoría médica. Observar al paciente por si refiere sensación de hormigueo en el brazo, dolor o alguna otra respuesta inesperada.
• Obtener el volumen apropiado de sangre, en los frascos adecuados si se utiliza un sistema cerrado. No extraer más de 20 ml de sangre a la vez, no llenar en exceso los frascos para sangre y rellenarlos en el orden correcto.
• Soltar el torniquete para evitar la compresión adicional de los vasos sanguíneos y la hemorragia excesiva en la zona de punción al retirar la aguja.
• Retirar la aguja (manteniéndola recta) y cubrir la zona de punción con una torunda para evitar la salida de sangre.
• Aplicar presión directa sobre la zona de punción durante 2-3 min (3-5 min si el paciente tiene un defecto en la coagulación) después de haber retirado la aguja. El mismo paciente puede llevar a cabo esta actividad. No debe doblar el brazo, ya que esto aumentará la herida de la punción ocasionando más hemorragia. Esta presión reducirá el traumatismo en la vena y el malestar para el paciente, y detendrá la hemorragia de la vena reduciendo así el riesgo de que se forme un hematoma.
• Tan pronto como sea posible después de la obtención de la sangre, transferirla a los recipientes de muestras apropiados. Esto no es necesario en los sistemas cerrados. Si el frasco contiene aditivos, agitarlo suavemente varias veces para evitar que se coagule la sangre.
• Escribir la información en los frascos de muestras. Aplicar rótulos de «Muestra de riesgo elevado» si es apropiado para asegurarse de que se lleven a cabo los estudios correctos y que el personal de laboratorio esté informado de posibles aspectos relacionados con el control de infecciones.
• Colocar el recipiente de la muestra y la solicitud del laboratorio en la bolsa de plástico (o seguir la normativa establecida por la autoridad sanitaria) para asegurarse de que el laboratorio reciba la muestra correcta del paciente correcto.
• Examinar la zona de punción para ver si presenta hemorragia o formación de hematoma, o ambos problemas, y aplicar una cinta adhesiva sobre la zona para cerciorarse de que haya coagulación y que el sitio de punción está protegido de infección y traumatismo. Si el paciente tiene alergia a la cinta adhesiva, aplicar una torunda y fijarla firmemente con cinta hipoalergénica.
• Desechar el equipo contaminado de acuerdo con la normativa establecida por la autoridad sanitaria para evitar la transmisión de infecciones.
• Retirar los guantes y desechar según se ha mencionado. Lavarse las manos o limpiarse con solución bactericida para prevenir infecciones cruzadas.
• Confirmar el bienestar del paciente para asegurarse de que no se sienta mal a consecuencia del procedimiento. Esto es muy importante si el procedimiento se llevó a cabo en el hogar del paciente.
• Comentar los aspectos descritos en el apartado «Educación del paciente/cuidador». Si el paciente no puede participar en esta etapa del procedimiento, la enfermera o un cuidador apropiado llevarán a cabo la vigilancia para asegurarse de que el paciente, el cuidador o la enfermera se percaten y comprendan los autocuidados de seguimiento.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de los cuidados que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y las Guías para los registros y mantenimiento de registros.

Educación del paciente/cuidador

Proporcionar información sobre el personal apropiado al cual dirigirse en caso de que surja alguna duda.

Al preparar al paciente para el procedimiento:

• Recomendar al individuo alguna restricción alimentaria que pueda necesitarse para los estudios de glucosa o colesterol en sangre.
• Verificar con el médico si hay alguna información que se necesite del paciente para algún estudio más especializado; por ejemplo, dosis y horarios de fármacos o fechas del ciclo menstrual.

En caso de que se necesiten cuidados subsiguientes en el sitio de punción:

• Comunicar cualquier exudado de sangre por debajo de la cinta adhesiva.
• Si ocurre prurito o un exantema en el sitio de la cinta adhesiva, retirarla y aplicar una gasa fijada con cinta hipoalergénica.
• Retirar la cinta adhesiva 24 a 48 h después de la venopunción.

Se pueden presentar estas complicaciones después de la venopunción:

• El paciente comunicará la aparición de equimosis excesiva que irradie desde la zona de punción, ya que esto puede deberse a la formación de un hematoma.
• El paciente deberá comunicar cualquier sensación de hormigueo, dolor o edema en el brazo, ya que esto indica compresión de un nervio.

Se informa al paciente de cuándo estarán disponibles los resultados del análisis y cómo obtenerlos.

El paciente puede mostrarse ansioso sobre las posibles implicaciones de los resultados de los estudios de laboratorio necesarios. Por tanto, la enfermera debe ser comprensiva ante estas cuestiones y tener un conocimiento tanto de los análisis de sangre solicitados como de la interpretación de estos resultados. La formación para la salud es apropiada en el caso de algunos análisis; por ejemplo, las glucemias o los lípidos obtenidos de manera fortuita. Es conveniente que la enfermera conozca los servicios de asesoría local para que puedan ofrecer apoyo a los pacientes que reciben resultados potencialmente trascendentales; por ejemplo, estados de VIH y perfiles genéticos.