P49. Cuidado de las Heridas

Preparación del lecho de la herida

Indicaciones y fundamentos de la preparación del lecho de la herida

La preparación del lecho de la herida es un proceso que ayuda a optimizar las condiciones que favorecen su cicatrización. Para llevar a cabo este proceso es necesario que la enfermera tenga un conocimiento básico de la fisiología de las etapas de la cicatrización de la herida y esto le ayudará a comprender las razones por las que algunas heridas no cicatrizan con eficacia o rapidez.

Los principales objetivos de la preparación del lecho de la herida son:

• Proporcionar un método para la valoración continua del lecho de la herida y observar el tipo de tejido que se está formando.
• Vigilar y tratar de forma apropiada los signos y síntomas de colonización crítica e infección clínica.
• Vigilar cualquier desequilibrio de la humedad evidente en el lecho de la herida mediante la rehidratación del tejido esfacelado o necrótico o retirando el volumen excesivo de exudado.
• Vigilar los bordes de la herida para detectar signos o síntomas de una cicatrización eficaz.

Valoración

El primer paso en la preparación del lecho de la herida implica una valoración integral del paciente. En este proceso son de utilidad las herramientas para valorar la herida, ya que permiten instaurar y orientar los cuidados apropiados. El método que se seleccione contemplará factores locales y generales que repercuten en la capacidad del paciente para una cicatrización eficaz. Son ejemplos de factores locales que deben considerarse: valoración de zonas de presión, valoración de la continencia e indicios de traumatismo. Son ejemplos de factores generales: vasculopatía periférica, inmunosupresión y estado nutricional. Una vez identificados, se tomarán las medidas pertinentes para rectificar las necesidades no satisfechas que puedan estar demorando una cicatrización eficaz de la herida, por ejemplo:

• El empleo de equipo especializado para reducir la presión o para lograr la continencia.
• La remisión del paciente a los miembros pertinentes del equipo multidisciplinario.

Las medidas de valoración también permiten recabar información básica respecto a la posición y la profundidad de la herida, la causa (ej. traumatismo o escisión quirúrgica), el tiempo de evolución de la herida y las alergias que un paciente pueda tener a apósitos utilizados con anterioridad. El empleo de instrumentos de valoración clínicamente comprobados y basados en investigaciones no sólo ofrece una guía para los cuidados, sino que también es un método de vigilancia objetiva que puede utilizarse para una supervisión clínica. Las úlceras por presión pueden clasificarse en grados por medio de escalas de clasificación reconocidas, un proceso que ayudará a la descripción precisa de estas heridas.

Se puede utilizar un mapa de rejilla para evaluar el tamaño original de una herida y los cambios subsiguientes en el tamaño y el tipo de tejido observado en el lecho de la herida. Sin embargo, se procurará llegar a un consenso en el servicio clínico en relación con el recuento de los cuadros dentro del área del lecho de la herida. Se puede utilizar una cámara para registrar con eficacia tanto el tamaño como el tipo de tejido del lecho de la herida; sin embargo, ésta se utilizará junto con los procedimientos locales para cumplir con los requisitos legales, incluida la Ley de protección de datos. De nuevo, el conocimiento de las directrices y procedimientos locales servirá de guía para el procedimiento.

El personal cualificado también puede utilizar la ecografía Doppler para valorar las úlceras de la pierna y determinar si son de carácter vascular o arterial. Esto reviste importancia por cuanto el tratamiento variará en grado significativo dependiendo del resultado de este estudio. Las heridas vasculares deben remitirse a una clínica de angiología para una valoración más detallada, en tanto que para las úlceras venosas en las piernas es apropiado aplicar vendaje compresivo. Éste sólo lo debe aplicar el personal que ha recibido formación en este procedimiento, ya que un vendaje mal aplicado puede lesionar la extremidad inferior.

Tipo de tejido

Hay cinco tipos principales de tejido que se encuentran en las heridas, y una forma común de describirlos de manera objetiva es basándose en su color:

• Negro: necrótico.
• Amarillo: esfacelo.
• Verde: infectado.
• Rojo: granulación.
• Rosado: epitelización.

Infección

Se valorará la posibilidad de una «colonización crítica» en las heridas que tardan más de lo esperado en cicatrizar pero que no tienen un aspecto clínico infectado. Esto significa que las bacterias en la herida ascienden a un número suficiente para competir con las células sanas por los nutrientes y el oxígeno, pero no en una cantidad tal que produzca una herida clínicamente infectada. Entre los signos de colonización crítica están el retardo en la cicatrización, la dehiscencia de la herida y la pigmentación del tejido de granulación de color rojo a un color rojo o púrpura oscuro.

Las heridas clínicamente infectadas necesitan valoración adicional por personal médico para determinar si es necesario un antibiótico. En las heridas con colonización crítica es útil el empleo de apósitos que tienen propiedades antimicrobianas de amplio espectro como los formulados con plata o yodo. Es importante advertir que estos apósitos son costosos y deben ser reevaluados a menudo para cerciorarse de su eficacia. Una vez que se observa tejido sano en el lecho de la herida, pueden retirarse y aplicar otros diferentes.

Humedad

Examinar el volumen, el color y la viscosidad de cualquier exudado. En caso de poco exudado, se formará una escara, contraponiéndose al medio húmedo y tibio necesario para una cicatrización eficaz de la herida. Un exudado muy abundante repercutirá en el tejido circundante y ocasionará maceración e impedirá la evolución de la herida. Se seleccionarán apósitos para tejido necrótico (negro)/esfacelado (amarillo) con escaso exudado, para rehidratar la escara o el esfacelo (ej. hidrogeles o hidrocoloides). Las heridas con altos volúmenes de exudado necesitan apósitos que absorban eficazmente los exudados (ej. espumas o hidrofibras).

Bordes de la herida

Tal como se ha mencionado, los volúmenes excesivos de exudados tendrán un efecto perjudicial en el tejido circundante. La valoración también incluirá el sondeo suave de los bordes de la herida para descartar horadación del tejido. En una herida en fase de cicatrización, los bordes de la herida avanzan a través del lecho y esto lleva a una herida epitelizada (color rosado). Si este proceso es ineficiente será necesario valorar de nuevo la herida para identificar el problema.

Limpieza de la herida

La limpieza de la herida solía ser una actividad sistemática cada vez que se cambiaba un apósito, pero ahora es importante que la enfermera determine si es necesario hacerlo. Las investigaciones demuestran que la limpieza de la herida sólo es necesaria en determinadas circunstancias:

• Cuando lo indica específicamente el fabricante del apósito; por ejemplo, hidrogeles y alginatos.
• En heridas traumáticas para tratar de visualizar el lecho de la herida.

Si es conveniente la limpieza, de nuevo se tomará una decisión informada para elegir el tipo de líquido que se utilice. Se puede emplear agua corriente para irrigar heridas cuya frecuencia de infección no es mayor que cuando se las irriga con solución salina normal. Sin embargo, se observarán las directrices para la valoración del riesgo cerciorándose de la calidad del agua que se utilice. No se utilizará otro líquido, como clorhexidina o betadine, para limpiar una herida a menos que se aplique una técnica aséptica específica o que lo indique un médico especialista y las investigaciones respalden la indicación.

Es necesario un comentario respecto al empleo de una técnica aséptica. Antes era un procedimiento sistemático; ahora, la evaluación del riesgo ayudará a la enfermera a determinar apropiadamente si es necesario ponerlo en práctica. En algunos casos, como el cuidado de un catéter de Hickman, es decisiva una técnica aséptica para proteger al paciente de infecciones. Sin embargo, en general, las heridas no necesitarán una técnica aséptica; por ejemplo, las úlceras de las piernas o las úlceras por presión.

Selección de un apósito para la herida

Las enfermeras son responsables de administrar preparados tópicos y todos los medicamentos, por lo que deben estar familiarizadas con las propiedades y los efectos secundarios de los productos para el cuidado de la herida que utilizan. El British National Formulary (2005) dispone de información actualizada acerca de estos preparados. Los apósitos proporcionarán un medio húmedo y tibio para la cicatrización óptima de la herida. Asimismo, deberán:

• Ser impermeables a las bacterias.
• No ser tóxicos ni alergénicos.
• Ser cómodos y confortables para que los use el paciente.
• Proteger la herida de posibles traumatismos.
• Necesitar cambios poco frecuentes.
• Ser coste-efectivos.
• Tener una vida útil prolongada.
• Estar disponibles tanto en el ámbito hospitalario como el extrahospitalario.

Además de lo anterior, es importante que el apósito tenga las propiedades fisiológicas y bioquímicas necesarias para facilitar la cicatrización de la herida a nivel celular. Las enfermeras con experiencia en viabilidad de tejidos cuentan con una amplia gama de conocimientos sobre la cicatrización de las heridas y las opciones de tratamiento, y tanto en atención especializada como en atención primaria pueden ayudar en el cuidado de heridas «difíciles».

El tratamiento con larvas también representa una opción para el desbridamiento de heridas necróticas y esfaceladas. Disponibles con receta, las larvas ingieren tejido necrótico sin afectar al tejido sano y también se pueden utilizar cuando una herida está infectada; de hecho, las investigaciones demuestran que son eficaces para erradicar MRSA de las heridas infectadas.

Dadas las restricciones de presupuesto, las enfermeras que trabajan en un servicio tienen un número limitado de apósitos disponibles en la farmacia local. En atención primaria, la mayoría de las enfermeras han llevado a cabo un programa de certificación nacional que les permite recetar una amplia gama de productos para el tratamiento de las heridas. Una enfermera con facultad para recetar debe mantenerse informada de las investigaciones actuales, asegurándose de que la toma de decisiones esté fundamentada en un equilibrio tanto de coste-eficacia como de la efectividad comprobada del apósito.

Equipo necesario para valorar una herida y el cambio de apósito sin técnica aséptica

1. Instrumento para valorar la herida.
2. Rejilla/cámara.
3. Paquete de apósitos/gasas (sólo si es necesario).
4. Superficie plana.
5. Guantes/delantal.
6. Bolsa para desechos.
7. Agua/solución salina normal (sólo si es necesario).
8. Antiséptico alcohólico para manos.
9. Tijeras limpias (para recortar la cinta o el apósito y adaptarlo al tamaño de la herida).
10. Apósitos/vendaje de seguridad que sean apropiados (si es necesario).

Para muchas curas no se necesitará un paquete de apósitos. Las curas simples consistirán en retirar el apósito anterior y aplicar uno nuevo. Puesto que los apósitos están envueltos en un campo estéril, su extracción cuidadosa evita la necesidad de otro campo estéril más sobre el cual colocarlos. En un medio intrahospitalario se puede reducir el número de microorganismos patógenos presentes en el aire trabajando en una sala bien ventilada que se utilice únicamente para procedimientos que implican una técnica aséptica, o llevando a cabo los procedimientos por lo menos 30 min después de que se haya limpiado la sala y hecho la cama. Esto no siempre es posible en el domicilio, donde la enfermera comunitaria tiene escaso control sobre el entorno.

No es necesario que la enfermera utilice un gorro o una mascarilla desechables, pero la comunicación verbal se minimizará mientras se aplica la técnica aséptica con el fin de reducir la contaminación con las gotitas de secreciones respiratorias. Cuando se va a realizar una serie de curas en una herida aséptica, se tratará en último lugar la herida contaminada o infectada para disminuir la contaminación ambiental.

Directrices y propósito de una valoración de la herida y del cambio de apósito no aséptico

• Explicar al paciente el procedimiento de enfermería para obtener su consentimiento y cooperación.
• Reunir y preparar el equipo necesario y comprobar que esté disponible y listo para utilizarse.
• Procurar la privacidad del paciente para calmar su ansiedad.
• Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda creando una sensación de bienestar.
• Colocar un paño/toalla bajo la herida si es posible para proteger el lecho/la silla/el suelo del escape potencial de exudados o para protegerse del liquido de irrigación (si se utiliza), o para ambas cosas.
• Lavarse las manos y ponerse guantes/delantal para reducir las infecciones cruzadas.
• Retirar cualquier apósito existente para valorar la herida sin obstáculos.
• Utilizar un instrumento de valoración de la herida apropiado para valorar al paciente y el lecho de la herida garantizando de esta manera una valoración integral del paciente.
• Evaluar y registrar la forma de la herida utilizando un trazado de rejilla métrica o cámara con lente de rejilla para poder observar los cambios en la forma de la herida. Si se utiliza una cámara, se deben llevar a cabo los trámites adecuados para garantizar el consentimiento y la propiedad legal de las fotos; el conocimiento de las directrices y procedimientos locales servirá de guía de buenas prácticas.
• Examinar el tejido del lecho de la herida, cualquier dato de infección, volumen de exudados y exudado de los bordes de la herida, ya que esto ayudará a la toma de decisiones para determinar qué apósito seleccionar.
• Examinar y documentar el tejido del lecho de la herida para proporcionar información en relación con la etapa de cicatrización.
• Valorar el dolor para determinar la necesidad de analgésico y el horario de administración del medicamento que sea necesario.
• Comentar con el paciente los tratamientos previos y su efecto, alergias y preferencias de apósito para aumentar la concordancia con la pauta de tratamiento.
• Determinar cuál es el apósito más apropiado para la herida (si ésta se ha modificado en relación con el apósito existente, retirar y descechar los guantes; obtener un nuevo apósito; lavarse de nuevo las manos y ponerse guantes nuevos) para cerciorarse de un tratamiento eficaz.
• Irrigar la herida con solución salina tibia o agua corriente sólo si es conveniente, para garantizar que se siga un procedimiento basado en estudios de investigación.
• Aplicar al apósito apropiado.
• Después de la valoración inicial, examinar la herida a intervalos periódicos para vigilar su evolución global.
• Procurar que el paciente se sienta lo más cómodo posible, manteniendo la calidad de este procedimiento de enfermería.
• Eliminar el equipo con seguridad para reducir cualquier riesgo sanitario.
• Documentar de forma apropiada el procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar los datos anormales. Esto proporciona un registro escrito y ayuda a la implementación de las medidas que sean necesarias en caso de que se advierta alguna alteración o una reacción adversa al procedimiento.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de los cuidados que brindan y del mantenimiento de registro de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Hay que lavarse las manos minuciosamente antes de la cura, tener cuidado adicional en la higiene de las manos cuando se aplique la técnica aséptica según se ha mencionado y cuando la enfermera se contamine las manos de forma accidental. Frotarse las manos con un antiséptico de base alcohólica para la preparación subsiguiente ofrece la ventaja de que la enfermera no tiene que abandonar al paciente durante el procedimiento.

Es preferible que el producto para la limpieza de la piel se surta en un sobre o una botella estéril para un solo uso. Una vez que se ha abierto la botella, puede contaminarse, de manera que debe desecharse la solución residual. Si se utiliza una lata de una solución de irrigación en aerosol, la enfermera debe cerciorarse de que la boquilla aplicadora no se contamine y sea una fuente de infección.

Equipo para un cambio de apósito aséptico

1. Bandeja de curas o una superficie limpia apropiada si el procedimiento se realiza en el domicilio del paciente.
2. Paquete de apósitos estériles que contengan un recipiente graduado o un recipiente similar, gasas de tejido no denso, pinzas desechables, un paño y una bolsa para desechos.
3. Solución salina normal (si es conveniente la irrigación de la herida).
4. Jeringa estéril de 10 ml para la irrigación de la herida. Esto no siempre es necesario, ya que algunas soluciones se envasan de manera que permiten la irrigación.
5. Material de curas estéril adicional, por lo general empaquetado por separado.
6. Guantes desechables estériles.
7. Cinta hipoalergénica.
8. Tijeras limpias para recortar la cinta.
9. Delantal de plástico desechable y limpio.
10. Solución de base alcohólica para la preparación de las manos.
11. Apósitos/vendaje de fijación apropiados si es necesario.
12. Recipiente para los materiales desechables utilizados.

Directrices y propósito del cambio aséptico de apósitos

Las directrices para este procedimiento son similares, ya sea en el hospital o en el domicilio del paciente. La diferencia evidente es que en el hospital se dispondrá de un carro de curas; en el hogar del paciente habrá grados de limpieza muy diferentes. Una enfermera comunitaria experimentada mantendrá la técnica aséptica en la medida en que lo permita el entorno.

• Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación.
• Utilizar una habitación de tratamiento para la cura de la herida, ya que esto reduce la frecuencia de infecciones cruzadas. Si no se dispone de una, preparar el entorno de forma apropiada alrededor de la cama del paciente. Si el procedimiento se realiza fuera del hospital, identificar una superficie adecuada.
• Lavarse las manos para reducir el riesgo de infecciones cruzadas.
• Utilizar un carro de curas, lavarse las manos minuciosamente con jabón y agua y luego secarlas para obtener una superficie limpia.
• Desinfectar el carro de curas con alcohol etílico al 70% inmediatamente antes de llevar a cabo cada cura para reducir el número de microorganismos en la superficie del carro.
• Reunir y preparar el equipo y el material, se verifica el envoltorio para ver si no está dañado con desgarros o filtraciones y se verifican las fechas de caducidad de todos los materiales que se van a utilizar cerciorándose de que no se haya contaminado el equipo.
• En el hospital: colocar todo el equipo en el compartimento de la parte baja del carro, de preferencia en orden de uso, para dejar libre y limpia la superficie superior durante el procedimiento y facilitar el acceso al equipo.
• Procurar la privacidad del paciente para mitigar su ansiedad.
• Observar al paciente durante toda esta actividad y advertir signos de ansiedad.
• En el hospital: ajustar la posición de la cama para realizar un procedimiento seguro y la posición más cómoda para llevarlo a cabo.
• Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda que pueda mantener durante el procedimiento.
• Ajustar la ropa del paciente para exponer la zona de la herida con el fin de facilitar el acceso de la enfermera a la herida.
• Lavarse las manos para reducir el riesgo de infecciones cruzadas.
• Ponerse el delantal de plástico desechable para evitar que los microorganismos se adhieran al uniforme de la enfermera, lo cual podría ser una fuente de infección cruzada.
• Abrir el envoltorio externo del paquete de curas y deslizar el contenido en la superficie superior del carro de curas o la superficie plana, de manera que la envoltura interna del paquete de curas quede en contacto con una superficie limpia.
• Soltar el apósito externo que cubre la herida del paciente para que se pueda quitar con facilidad después de que la enfermera haya comenzado la cura.
• Lavarse las manos utilizando jabón bactericida o una solución antiséptica de base alcohólica para reducir el riesgo de infecciones cruzadas.
• Abrir el paquete de apósitos, tocando lo menos posible la cubierta estéril con el fin de reducir la contaminación por las manos de quien realiza la cura.
• Abrir el equipo adicional y depositarlo en el campo estéril. Si se utiliza una bolsa de solución salina, vertir el contenido en el recipiente graduado preparando así el equipo para su uso.
• Lavarse las manos con una solución a base de alcohol.
• Colocar una mano en el interior de la bolsa para desechos y acomodar el contenido del paquete de apósitos para reducir el riesgo de contaminación.
• Con la mano todavía en la bolsa, se retira el apósito contaminado de la herida, retirando el material contaminado del sitio de la herida.
• Dar la vuelta a la bolsa con el apósito sucio de manera que el apósito sucio quede dentro y si se utiliza un carro de curas, fijarlo al lado del carro, por debajo del nivel de la superficie superior para reducir el riesgo de contaminación.
• Ponerse los guantes para evitar el contacto con líquidos corporales.
• Cubrir la herida con los paños estériles.
• Observar el estado de la herida y la piel circundante para valorar y evaluar la rapidez de la cicatrización e identificar problemas potenciales.
• Si es necesario, irrigar la herida procurando que la punta de la jeringa o el recipiente no entre en contacto con la superficie de la piel, para retirar residuos sin traumatizarla.
• Utilizar la gasa para secar la piel contigua, ayudando a que no se desprenda el apósito y evitando la maceración de la piel.
• Colocar el apósito apropiado creando el entorno óptimo para la cicatrización de la herida.
• Desechar los guantes o las pinzas, retirando así el material contaminado.
• Para mantener colocado el apósito, fijarlo con el método seleccionado.
• Procurar que el paciente se sienta lo más cómodo posible, manteniendo así la calidad de este procedimiento de enfermería.
• Desechar con seguridad todo el equipo para reducir los riesgos sanitarios.
• Documentar de forma apropiada este procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato los datos anormales, proporcionando un registro escrito y ayudando a la implementación de las medidas que sean necesarias en caso de que se advierta alguna anomalía o una reacción adversa al procedimiento.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de los cuidados que brindan y del mantenimiento de los registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Cuidados del tubo de drenaje de la herida

Indicaciones y fundamentos de los cuidados del tubo de drenaje de la herida

Los tubos de drenaje de las heridas se colocan en el momento de la intervención quirúrgica por el cirujano para evitar que se acumule líquido en el sitio de la operación o de la herida, lo cual puede retrasar la cicatrización de los tejidos. La magnitud y la zona donde se realiza el procedimiento quirúrgico influirán en los tipos y el número de tubos de drenaje que se utilicen. Los tubos de drenaje pueden insertarse lejos de la incisión original, para cubrirse con apósito y para curarse de manera independiente. Esto ayudará a evitar la transmisión de infecciones entre el sitio de incisión/operación y la zona de salida del tubo de drenaje de la herida. En los estudios de investigación se comenta la necesidad de tubos de drenaje de la herida después de determinados tipos de operaciones; por ejemplo, artroplastia total de la cadera, reemplazo total de la rodilla o cirugía abdominal. Se señala que los tubos de drenaje pueden no reducir el riesgo de infección postoperatoria de la herida o la aparición de hematomas; de hecho, la presencia de un tubo de drenaje en la herida puede más bien aumentar el riesgo de infección. Pese a las observaciones de estas nuevas investigaciones, sigue siendo importante que comprenda los tipos de drenaje para la herida que pueda encontrar y el procedimiento de enfermería apropiado para su cuidado.

Tipos de tubo de drenaje de heridas

Tubo de plástico hueco

Es un tubo de drenaje profundo con orificios de drenaje en el extremo proximal (sitio de drenaje), que por lo general se fija con sutura y se adapta a una bolsa de drenaje de circuito cerrado. Este tubo de drenaje puede utilizarse después de operaciones abdominales mayores para drenar derrames de líquido.

Tubo de drenaje de caucho corrugado

Es un tubo de drenaje superficial que por lo general drena directamente hacia el vendaje.

Puede utilizarse para drenar un sitio de incisión.

Sonda «en T»

Es una sonda especializada que se inserta en el colédoco después de una colecistectomía.

Permite drenar la bilis hacia una bolsa de circuito cerrado durante 6 a 10 días después de la operación hasta que se restablece el drenaje normal.

Sistema de drenaje portátil con aspiración

Es un catéter de plástico perforado adaptado a una bolsa de aspiración estéril especial (fig. 49-1). Se pueden adaptar dos o más al mismo depósito mediante una conexión «en Y». Este sistema se utiliza para evitar la formación de un hematoma al mantener una aspiración suave. Se puede emplear después de una cirugía de reemplazo articular o de una operación en la región de la cara o el cuello, donde el líquido se acumula con rapidez debido al riesgo sanguíneo local eficiente.

Drenaje blando de silicona plano

Es menos doloroso que los tubos de drenaje rígido, sobre todo si es necesario un tubo de drenaje de gran calibre.

Equipo y material

El mismo que para la «técnica aséptica» antes descrita.

Equipo adicional que puede necesitarse

1. Guantes estériles.
2. Tijeras estériles.
3. Tijeras estériles para cortar puntos.
4. Bolsa de drenaje estéril.
5. Equipo portátil para aspiración de la herida.
6. Apósito estéril especial con orificios.
7. Material adicional para apósitos estériles.
8. Alfiler de seguridad estéril.
9. Apósitos estériles para herida.
10. Recipiente graduado.
11. Recipiente para muestras estériles.

Se utilizarán los guantes estériles cuando se efectúe la cura de tubos de drenaje de la herida para tratar de mantener la asepsia.

Directrices y propósito de este procedimiento de Enfermería

• Explicar el procedimiento de enfermería al paciente para obtener su consentimiento y cooperación y fomentar su participación en los cuidados.
• Procurar la privacidad del paciente para respetar su individualidad.
• Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda, lo que dependerá del sitio de drenaje de la herida de manera que la zona de la cura sea fácilmente accesible y el paciente pueda mantener la posición con un malestar mínimo. En algunos casos se administran analgésicos programados cuidadosamente para cerciorarse de su efecto máximo durante los cuidados de la herida.
• Observar al paciente durante toda esta actividad para vigilar cualquier efecto adverso. Esta evaluación continuada permitirá que se modifique según sea necesaria la intervención de enfermería o del médico.
• Reunir y preparar el equipo para lograr el uso eficiente del tiempo y los recursos.
• Retirar la ropas y cubrir la zona de la herida cerciorándose de que, con excepción de esa zona, el paciente se mantenga cubierto, para exponer sólo el sitio para el cuidado de la herida y respetar la dignidad del paciente.
• Lleva a cabo primeramente la cura en la línea de incisión quirúrgica, si es necesario, manteniendo la asepsia. Se retirarán los apósitos de la línea de incisión después de 24 h y se puede aplicar a la herida una atomización de plástico para fomentar la cicatrización de primera intención. Después de esto, sólo es necesaria la cura de los sitios donde hay tubos de drenaje para fomentar la cicatrización y evitar las infecciones.
• Preparar el campo estéril para la cura en el sitio de tubo de drenaje como un componente esencial de la técnica aséptica.
• Ponerse los guantes estériles después del lavado de manos eficientes para evitar cualquier contaminación con líquidos corporales.
• Continuar con la «técnica aséptica» según se ha descrito hasta que se haya expuesto el tubo de drenaje.
• Limpiar la piel alrededor del tubo de drenaje de la herida con solución salina normal si es necesario y luego secar la piel contigua para facilitar que los apósitos subsiguientes se adhieran en forma apropiada (fig. 49-2).
• Preparar un apósito «en cerradura». Esto permite ajustar el apósito de manera firme alrededor del tubo de drenaje.
• Recortar el tubo de drenaje conforme lo indique el cirujano. Esto dependerá del proceso de cicatrización de la herida individual.
• Aplicar el apósito «en herradura» o de otro tipo según sea necesario para mantener la asepsia y favorecer la cicatrización (fig. 49-3).
• Fijar el apósito para evitar que se desplace.
• Cambiar la bolsa de drenaje y fijarla en una posición tal que la gravedad ayude a drenar el líquido alejándolo con eficacia de la herida.
• Medir el líquido del drenaje y se anota su color, consistencia y olor de manera que se pueda vigilar el proceso de cicatrización y comunicar cualquier situación adversa.
• Procurar que el paciente se sienta lo más cómodo posible para crear un entorno que favorezca la cicatrización.
• Desechar el equipo con seguridad para mantener un entorno seguro.
• Documentar de forma apropiada este procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato anormal, de manera que pueda valorarse cualquier intervención de enfermería o médica y modificarse según sea necesario.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de los cuidados que brindan y del mantenimiento de registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Recorte del tubo de drenaje de la herida

Es posible que se tengan que recortar los tubos de drenaje de heridas profundas, si lo ordena el cirujano, una o dos veces durante el período postoperatorio conforme avanza la cicatrización.

• Exponer el sitio del tubo de drenaje, manteniendo la asepsia y limpiando la piel según se ha mencionado. Utilizar guantes estériles después del lavado eficaz de las manos para evitar la contaminación con líquidos corporales.
• Retirar los puntos de sutura que sostienen en su posición el tubo de drenaje para soltar el tubo de drenaje.
• Sujetar la piel alrededor del sitio del tubo de drenaje con una mano utilizando una gasa estéril y retirando suavemente el tubo de drenaje hasta donde lo ordenó el cirujano; por ejemplo, 3 a 5 cm. Sostener la zona contigua reduce el malestar y evita que se lesione el tejido sano.
• Insertar un alfiler de seguridad estéril a través de toda la pared del tubo de drenaje cerca del sitio de la incisión. Esto impide que el tubo de drenaje se meta en la herida.
• Recortar un segmento adicional del tubo de drenaje si es necesario de manera que quede bien colocado en el sitio de drenaje y no produzca malestar. No es necesario recortar los tubos de drenaje que están adaptados a bolsas de drenaje.
• Colocar un apósito «en cerradura» estéril bajo el alfiler de seguridad y otro sobre éste. Esto ayudará a mantener en su posición el tubo de drenaje y evitará que el alfiler de seguridad lesione la piel.
• Fijar el apósito para evitar la tracción sobre el tubo de drenaje o la contaminación de la herida.
• Proceder con las mismas directrices antes mencionadas.

Retirada de tubos de drenaje de las heridas

Esto lo ordenará el médico cuando ya no haya drenaje importante de la herida.

• Exponer el sitio del tubo de drenaje.
• Limpiar la piel sólo si es necesario para asegurarse de que se pueda ver el punto de sutura.
• Utilizar guantes para evitar la contaminación con líquidos corporales.
• Interrumpir la aspiración o pinzar el tubo para evitar la aspiración durante la retirada, lo cual puede lesionar el tejido u ocasionar dolor.
• Retirar los puntos de sutura que mantienen fijo el tubo de drenaje.
• Sujetar la piel de alrededor del sitio de drenaje con una mano, utilizando una gasa estéril y tirar suavemente del tubo de drenaje utilizando una mano con guante estéril o pinzas estériles sostenidas en la otra mano. Esto impide que se lesionen los tejidos contiguos y mitiga el malestar y mantiene la asepsia.
• Mantener presión sobre la herida después que se ha retirado el tubo de drenaje.
• Recortar con tijeras estériles la punta del tubo de drenaje y colocarlo en un recipiente de muestras estériles, manteniendo la asepsia, si es que es necesario para el estudio microbiológico.
• Limpiar y secar de nuevo el sitio de la herida si es necesario.
• Aplicar y fijar un apósito estéril apropiado para mantener la asepsia y fomentar la cicatrización.
• Proceder con los mismos pasos ya mencionados.
• Enviar de inmediato la muestra rotulada al laboratorio junto con la solicitud llenada de manera que puedan realizarse los procedimientos analíticos lo antes posible.

Vaciado del depósito portátil de aspiración de la herida

Los depósitos deben vaciarse tan pronto como ya no mantengan la aspiración o cada 12 h si es necesario, para medir el volumen del drenaje y evitar una infección ascendente.

• Pinzar el tubo de drenaje por encima del nivel del depósito de drenaje de la herida para evitar el reflujo.
• Retirar el tapón o la tapa del recipiente, manteniendo la asepsia para interrumpir la aspiración.
• Obtener una muestra de líquido de drenaje para análisis microbiológico si es necesario.
• Vertir el contenido restante en un tarro graduado, para evitar la contaminación.
• Limpiar el exterior del conducto de entrada con una solución a base de alcohol (ej. Mediswab), para retirar algún líquido de drenaje que pudiera causar infección.
• Presionar las dos superficies rígidas del depósito para juntarlas y mantener la presión hasta que el tapón esté firmemente colocado. Una vez que se retira la presión, se crea una aspiración suave.
• Fijar la bolsa de drenaje en la misma posición de antes.
• Documentar el volumen y los detalles del líquido de drenaje en la historia del paciente de manera que se pueda continuar la vigilancia exacta del proceso de cicatrización y se valore el tratamiento.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de los cuidados que brindan y del mantenimiento de registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Puesto que un tubo de drenaje en la herida entra en contacto directo con los tejidos subyacentes, los microorganismos patógenos podrían lograr acceso a la herida a través del sitio de drenaje. El mantenimiento de un sistema de drenaje cerrado y la técnica aséptica ayudarán a reducir la posibilidad de que se infecte la herida.

Retirada de puntos de sutura, puntos metálicos y grapas

Indicaciones y fundamentos de la retirada de puntos de sutura, puntos metálicos y grapas

Después de la intervención quirúrgica, se utilizan puntos de sutura, puntos metálicos, grapas o pegamento para tejidos, para unir los bordes de la piel y favorecer la cicatrización rápida. Si no son absorbibles, éstos se retirarán cuando:

• Haya indicios de que la herida ha cicatrizado.
• Haya infección en parte de la herida.

Si la herida es mayor de 15 cm de longitud, o si la cicatrización es lenta, pueden retirarse puntos de sutura o puntos metálicos alternos. Los puntos de sutura remanentes se retirarán cuando esté clínicamente indicado.

Los puntos de sutura/goma absorbibles suelen utilizarse en heridas que cicatrizarán con rapidez y que necesitan apoyo provisional. El material no absorbible (grapas, sutura no absorbible) ofrece un soporte mecánico más prolongado.

A veces se aplican suturas adhesivas en los bordes de la herida cuando la cicatrización no es completa. Algunas heridas se suturan utilizando puntos subcuticulares o pegamento para tejidos, como por ejemplo Dermabond, y puesto que se utiliza material biodegradable, no es necesaria su retirada manual. Los estudios de investigación muestran el debate constante en torno a los diversos métodos para el cierre de las heridas quirúrgicas y las ventajas y los riesgos inherentes a cada técnica. La preferencia local también influirá en las técnicas que se utilicen en diferentes campos.

Durante la retirada de puntos de sutura, puntos metálicos o grapas, se tendrá cuidado en evitar que el equipo cortante produzca una lesión accidental al paciente.

Equipo y material

1. Carro de curas/superficie plana.
2. Paquete de curas estéril.
3. Solución salina normal (sólo si es necesario para visualizar la línea de incisión).
4. Hojas de bisturí o tijeras estériles para cortar puntos, extractor de puntos metálicos o de grapas.
5. Recipiente para materiales desechables.

Directrices y propósito de este procedimiento de enfermería

• Explicar el procedimiento al paciente para obtener su consentimiento y cooperación.
• Procurar la privacidad del paciente para mantener su dignidad y su sentido de individualidad.
• Reunir el equipo para facilitar la eficiencia del procedimiento.
• Observar al paciente durante toda esta actividad y detectar cualquier indicio de malestar o inquietud.
• Limpiar la herida con solución salina normal sólo si es necesario para lograr acceso a los puntos de sutura, los puntos metálicos o las grapas.
• Examinar la herida y confirmar que sea apropiado retirar los puntos de sutura o los puntos metálicos.

Hay dos tipos principales de sutura, continuos y separados (fig. 49-4), aunque el método para retirarlos es similar.

Para los puntos separados:

• Sostener las tijeras de puntos u otras tijeras en la mano dominante y las pinzas de disección en la otra mano para levantar el nudo del punto con suavidad (fig. 49-4A).
• Cortar entre el nudo y la piel de manera que ninguna parte del punto encima de la piel se introduzca en los tejidos en el momento de retirarlo; luego, tirar suavemente del punto de sutura recortado para extraerlo. Esto reducirá el riesgo de introducir infecciones.
• Comprobar que no quede ningún fragmento de sutura en la herida, ya que esto podría ocasionar un granuloma en la herida.

Para los puntos de sutura continuos :

• Sostener las tijeras de puntos u otras tijeras para retirar puntos con la mano dominante y las pinzas de disección con la otra mano para elevar suavemente el nudo en un extremo de la línea de sutura (fig. 49-4B).
• Cortar entre el nudo y la piel, de manera que ninguna parte del punto encima de la piel se introduzca en los tejidos en el momento de retirarlo; luego, tirar suavemente del punto de sutura recortado para extraerlo. Esto reducirá el riesgo de infecciones.
• Sujetar el nudo en el otro extremo de la línea de sutura y se tira suavemente para extraerlo de la herida y retirar todo el punto de sutura completo.

Retirada de puntos metálicos o grapas

• Sostener el quitagrapas en la mano dominante y la pinza de disección en la otra mano para retirar los puntos metálicos o las grapas (fig. 49C-E).
• Sujetar los puntos metálicos o las grapas con las pinzas de disección. Dependiendo del tipo de punto metálico o grapa, insertar una hoja del quitagrapas por debajo del centro del punto metálico o la grapa y la otra rama sobre el mismo y luego oprimir suavemente juntando las ramas, o colocar una rama del quitagrapas en el lado externo de cada ala en la parte superior del punto metálico y juntar con presión las ramas del dispositivo. Dependiendo del tipo de punto metálico o grapa, una u otra de estas acciones levantará el punto metálico de la piel a cada lado de la herida.
• Seguir la normativa local para los cuidados subsiguientes de una herida. La herida debe limpiarse si es necesario y luego exponerse o cubrirse con un apósito si hay secreción.
• Procurar que el paciente se sienta lo más cómodo posible.
• Desechar con seguridad todo el equipo para reducir cualquier riesgo sanitario.
• Documentar de forma apropiada el procedimiento de enfermería, vigilar los efectos secundarios y comunicar de inmediato cualquier dato anormal.

Al llevar a cabo este procedimiento, las enfermeras son responsables de sus acciones, de la calidad de los cuidados que brindan y del mantenimiento de registros de acuerdo con el Código de conducta profesional: normas de conducta, desempeño y ética y conforme a las Directrices para registros y mantenimiento de registros.

Educación del paciente/cuidador

En colaboración con el paciente y/o cuidador, confirmar que tenga la capacidad para llevar a cabo el procedimiento que sea necesario. Proporcionar información sobre el personal apropiado al cual dirigirse en caso de que surja alguna duda.

Comentar los factores identificados que interfieran en la cicatrización de la herida en cada paciente y, cuando sea posible, acordar metas realistas para estos factores con el paciente.

Proporcionar información al paciente y su cuidador, o ambos, en relación con los cuidados de la herida entre cada cambio de apósito. La enfermera comunitaria acordará y confirmará el lugar, la fecha y la hora del siguiente cambio de apósito con el paciente.

En el hogar, el paciente o el cuidador asumirán parte o toda la responsabilidad de los cuidados de la herida; por lo tanto, la enfermera tiene una función importante en su formación.

Es posible que se tenga que dar cierta información y orientación para aliviar los temores de los pacientes de que la herida se pueda abrir una vez que se hayan retirado los puntos metálicos o los puntos de sutura. Proporcionar consejos y orientación sobre alguna posible restricción en el estilo de vida. Se prohibirá el tabaquismo en particular, ya que retrasa la cicatrización al ocasionar vasoconstricción y una menor producción de prostaglandinas y fibrinógeno.