Educación Sanitaria. Conceptos y Métodos

Introducción

En la época moderna de la salud pública pueden distinguirse, en los países actualmente desarrollados, dos etapas claramente diferenciadas. En la primera etapa (desde mediados del siglo XIX hasta bien entrado el siglo XX), los problemas de salud predominantes eran las enfermedades infecciosas (tuberculosis, infecciones respiratorias agudas, diarreas infantiles, fiebre tifoidea, paludismo, enfermedades infecciosas propias de la infancia, etc). En la segunda etapa (época actual) predominan las enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, cirrosis hepática, drogodependencias, etc) y los accidentes.

Gracias a la mejora de las condiciones socioeconómicas y a las medidas específicas de salud pública (saneamiento del medio ambiente y vacunaciones, fundamentalmente), las enfermedades infecciosas casi fueron vencidas en estos países durante lo que Terris denomina primera revolución epidemiológica. Esto fue posible porque la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades infecciosas de esta etapa (época bacteriológica de la salud pública) obedecía a factores ambientales desfavorables, como la contaminación del agua de bebida, la ausencia de sistemas de evacuación de excretas, el hacinamiento en viviendas insalubres, el consumo de leche y alimentos contaminados, la proliferación de insectos y roedores, y las malas condiciones higiénicas de los lugares de trabajo.

En la época actual, en la que la patología predominante está constituida por enfermedades crónicas y accidentes, se ha entrado en una nueva etapa de la historia de la salud pública, a la que Terris denomina segunda revolución epidemiológica. En esta etapa, la educación sanitaria ha pasado a ocupar un lugar central en la estrategia de la salud pública, ya que la prevención de las enfermedades crónicas y de los accidentes depende, en gran medida, de esta intervención sanitaria.

La educación sanitaria es fundamental, como se demostrará a lo largo de este capítulo, para que la población comprenda la necesidad de los programas de salud pública, para que participe activamente en la toma de decisiones para su puesta en marcha y para que dé apoyo a las medidas que comprenda. También es fundamental para lograr que los individuos modifiquen sus comportamientos insanos (prevención primaria), con objeto de eliminar los factores de riesgo de las enfermedades crónicas puestos de manifiesto por los estudios epidemiológicos (consumo de tabaco, de alcohol o de drogas ilegales; consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal de alimentos hidrocarbonados, etc), y para que participen activamente (autoexamen) o pasivamente (cribado) en la detección precoz de estas enfermedades (prevención secundaria).

Además, hoy en día esta técnica se ha hecho imprescindible para el fomento de la salud de la población y el logro de niveles óptimos de salud positiva. Aun en ausencia de enfermedad, el logro de buenos niveles de salud positiva depende, en gran parte, de las conductas que adopten los individuos, grupos y colectividades en relación con la alimentación, la actividad física, el estrés, el sueño y el reposo, y la utilización razonable del ocio. De ahí la importancia de la educación sanitaria para conseguir que, siempre que sea posible, estas conductas sean positivas. Por último, la educación sanitaria es un instrumento básico en el restablecimiento de la salud para conseguir que los individuos afectados de enfermedades crónicas participen activamente en el tratamiento de su enfermedad y sigan estrictamente las recomendaciones terapéuticas prescritas por su médico.

Determinantes de la salud

El ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde, analizó en 1974 la cuestión de los determinantes de la salud y construyó un modelo que ha pasado a ser clásico en salud pública.

Según Lalonde, el nivel de salud de la población de Canadá, y, en general, de los países occidentales desarrollados, en los que las enfermedades crónicas y los accidentes constituyen los principales problemas de salud, viene determinado por la interacción de cuatro variables:

1. Biología humana (genética, envejecimiento).
2. Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural).
3. Estilo de vida (conductas de salud).
4. Sistema de asistencia sanitaria.

De estas cuatro variables, una apenas puede modificarse (la biología humana). Las otras tres sí son susceptibles de alteración.

En la tabla 22-1 se presentan los principales factores contaminantes del medio ambiente, las principales conductas insanas de salud y las principales características del sistema de asistencia sanitaria que influyen sobre la salud de la población. Todos estos factores son, por lo menos en teoría, modificables, y hacia ellos deberían dirigirse de forma prioritaria las acciones de salud pública.

Contaminación del medio ambiente

• Contaminación del aire, del agua, del suelo y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza:
  • Biológica (bacterias, virus, protozoos, hongos, artrópodos, polen)
  • Física (ruidos, radiaciones, polvo, humos, desechos sólidos o líquidos, etc)
  • Química (óxidos de azufre, óxidos de nitrógeno, hidrocarburos, mercurio, plomo, dioxinas, cadmio, plaguicidas, etc)
  • Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias, promiscuidad sexual, estrés, competitividad, etc)

Sistema de asistencia sanitaria

• Calidad
• Cobertura
• Gratuidad

Conducta insana

• Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol)
• Consumo de drogas no institucionalizadas
• Falta de ejercicio físico
• Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal
• Consumo excesivo de hidrocarburos
• Promiscuidad sexual
• Violencia
• Conducción peligrosa (exceso de velocidad, no usar el cinturón de seguridad, etc)
• Hábitos reproductivos insanos
• Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria
• Incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico

Biología humana

Es preciso señalar, no obstante, que todos estos factores están muy influidos por factores sociales. Desde los albores de la salud pública moderna es bien sabido que la salud y la enfermedad están desigualmente distribuidas entre la población. También se sabe que esta desigual distribución obedece, en gran parte, a diferencias sociales y culturales entre los individuos, grupos y colectividades.

En la figura 22-2 se representa en forma de sectores circulares la importancia relativa que cada una de las variables citadas tenía en 1974 en la determinación de los niveles de salud pública en Canadá, según datos publicados en el informe Lalonde. Estas proporciones son consecuencia del análisis epidemiológico de los problemas de salud prevalentes en Canadá en aquel entonces. La línea de puntos que separa el medio ambiente y el estilo de vida indica que los límites entre estos dos determinantes son imprecisos. Los factores sociales en su más amplio sentido están incluidos en el apartado dedicado al medio ambiente del informe Lalonde.

En la figura 22-3 se observa que la distribución de los gastos del sector sanitario en Canadá en 1974 no tenía en cuenta las prioridades marcadas por la epidemiología. Los gastos de asistencia sanitaria eran muy superiores a los que le corresponderían de acuerdo con la importancia relativa de este sector en la determinación de los niveles de salud pública en Canadá. Con el medio ambiente y el estilo de vida ocurría al revés: los gastos eran muy inferiores a lo que les correspondería de acuerdo con su importancia relativa.

Numerosos estudios efectuados en Estados Unidos después de la aparición del informe Lalonde han confirmado la importancia de los estilos de vida como determinantes de la salud en los países desarrollados. También han confirmado que la distribución de los recursos que estos países destinan al sector salud está extraordinariamente sesgada a favor de la asistencia sanitaria, la cual se lleva la mayoría de los recursos.

Como consecuencia de los informes y estudios citados, en la segunda parte de los años setenta surgió una importante corriente de pensamiento en Estados Unidos y Canadá que recomendaba cambiar las prioridades de la salud pública en estos países. Esta corriente proponía dedicar mayor porcentaje de recursos a la prevención y a la educación sanitaria, con el fin de corregir el importante sesgo observado entre las prioridades marcadas por la epidemiología y la distribución de los recursos monetarios a cada uno de los cuatro grandes determinantes de la salud mencionados en el informe Lalonde. Posteriormente, esta corriente de opinión se extendió también por Europa y los demás países desarrollados. En cualquier caso, aunque los esfuerzos en los últimos años han sido importantes, los continuos avances tecnológicos de la asistencia sanitaria y la inercia de gastos que todo sistema de asistencia sanitaria comporta hacen que hoy en día, incluso en Canadá, persista todavía en gran parte el sesgo señalado por Lalonde en su informe del año 1974.

Concepto actual de educación sanitaria

Es probable que existan tantas definiciones de educación sanitaria como profesionales u organismos han tratado de definirla. Este hecho no es exclusivo de la educación sanitaria, sino que se produce también en las demás ciencias sociales.

Cuando se analizan las diferentes definiciones propuestas por los autores que se han ocupado del tema, por la Asamblea Mundial de la Salud, por los comités de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o por los organismos y asociaciones de carácter nacional o internacional cuya área de interés es la educación sanitaria, se observa que en todas ellas hay un objetivo común: la modificación en sentido favorable de los conocimientos, actitudes y comportamientos de salud de los individuos, grupos y colectividades. El objetivo último son los comportamientos. La modificación de los conocimientos y las actitudes no es más que un vehículo para conseguir el cambio de comportamiento.

En cualquier caso, se observan importantes diferencias entre unas y otras definiciones, en especial en lo que concierne a la forma de conseguir el cambio de comportamiento (acciones sobre el individuo o también sobre el medio ambiente) y a las conductas que hay que modificar (sólo las que guardan relación con la promoción de la salud o también las relacionadas con el restablecimiento de la salud).

De modo general pueden distinguirse dos grandes etapas o períodos en la evolución del concepto y el contenido de la educación sanitaria, cuyas características quedan claramente reflejadas en las definiciones correspondientes.

En un primer período, que podría denominarse clásico y que comprende desde principios del siglo XX hasta mediados de la década de los setenta, en el concepto de educación sanitaria sólo se incluían las acciones educativas dirigidas al individuo con el objetivo de responsabilizarlo de su propia salud y de modificar los hábitos insanos que hubiera adoptado.

En un segundo período, que se inicia a mediados de la década de los setenta y que podría denominarse actual, los conceptos y objetivos experimentaron un cambio importante. En los años sesenta, numerosas investigaciones habían demostrado ya claramente que las conductas humanas no dependen sólo de factores internos del individuo, sino que dependen también en gran medida de factores externos, ambientales y sociales. Asimismo, se había demostrado que las acciones de educación sanitaria dirigidas sólo al individuo habían resultado relativamente poco eficaces en la modificación de los comportamientos insanos fuertemente enraizados en la sociedad. Por todo ello, la modificación de los factores externos en sentido favorable pasó a ser uno de los objetivos de la educación sanitaria, la cual, además de incidir sobre los individuos mediante intervenciones educativas, debía promover también los cambios ambientales y sociales que fueran necesarios para que el cambio de conducta puediera llevarse a cabo y mantenerse.

Al mismo tiempo, la educación de pacientes pasó a formar parte de la educación sanitaria al comprobarse que la conducta humana no sólo es importante en la fase de promoción de la salud, sino también en la fase de restablecimiento de la salud, especialmente en las enfermedades crónicas, en las cuales la participación activa del paciente y el cumplimiento (compliance) del régimen terapéutico prescrito por el médico son fundamentales para su curación.

Finalmente, y como consecuencia del desarrollo del concepto de salud comunitaria, se incluyó entre las misiones de la educación sanitaria la capacitación de los individuos, grupos y colectividades para que pudieran participar activamente, por medio de sus representantes elegidos democráticamente, en la planificación, administración y evaluación de las acciones y servicios de promoción y restablecimiento de la salud que se llevasen a cabo en su comunidad.

Campos de acción

El campo de acción de la educación sanitaria es toda la colectividad. Cualquier persona, sea cual sea su edad, sexo, nivel de renta y lugar de residencia, y con independencia de las circunstancias de su vida personal, familiar o social, puede y debe beneficiarse de la educación sanitaria. Ahora bien, como es lógico, las necesidades de los distintos individuos y grupos sociales no son uniformes, por lo que los objetivos también son diferentes.

Una primera distinción puede basarse en el estado de salud de la persona objeto de la acción educativa. Como es lógico, los objetivos de la educación sanitaria serán diferentes según se trate de educar individuos sanos o enfermos. Esto permite ya una primera separación de los receptores de las acciones de educación sanitaria en dos grandes grupos, los sanos y los enfermos. La dificultad empieza en cuanto se trata de definir a unos y a otros, ya que la distinción entre salud y enfermedad no siempre es fácil, ni siquiera utilizando técnicas objetivas.

A efectos de la educación sanitaria, se considera sano el individuo al que la sociedad atribuye el estatus de estar sano, el cual lleva a cabo con toda normalidad sus actividades habituales (estudio, trabajo, ocio, etc), y se considera enfermo el individuo al que la sociedad atribuye tal estatus, el cual recibe asistencia sanitaria, bien en su domicilio, bien en el hospital u otro centro asistencial, y tiene más o menos limitadas sus actividades habituales a consecuencia de la enfermedad. En la bibliografía americana se conoce con frecuencia a estos dos grupos de personas como consumidores (consumers) y pacientes (patients), respectivamente. Se trata de una definición puramente sociológica y no clínica (muchos individuos que hacen vida normal en la comunidad pueden presentar signos o síntomas y, sin embargo, se consideran sanos), pero sirve a los efectos de delimitar los dos grandes campos de acción de la educación para la salud: sanos y enfermos.

Sin embargo, no todos los individuos sanos gozan del mismo estatus. Unos son jóvenes, no han adquirido todavía hábitos insanos y asisten a la escuela, en la que llevan a cabo su socialización secundaria (la primaria ha tenido lugar en el hogar). Otros son adultos, muchos de ellos han adquirido ya hábitos insanos y llevan a cabo diferentes tipos de trabajo, algunos de los cuales conllevan riesgos específicos.

En el primer grupo, la educación sanitaria se efectuará en la escuela, como parte de la socialización secundaria; su objetivo principal será la adquisición de hábitos sanos (construcción de conductas positivas de salud) y la técnica utilizada para lograrlo será la educación, fundamentalmente.

En el segundo grupo, la educación sanitaria se efectuará en la comunidad o en el medio laboral (en el caso de riesgos específicos condicionados por el tipo de trabajo), su objetivo será el fomento y la defensa de la salud mediante la eliminación de hábitos insanos (modificación de conductas negativas) y las técnicas utilizadas serán la comunicación persuasiva y el consejo médico, principalmente.

Esta nueva delimitación permite ya separar tres campos principales de actuación dentro del grupo de sanos: la educación sanitaria en la escuela, la educación sanitaria en la comunidad (centros de atención primaria, medios de comunicación y grupos organizados de la comunidad) y la educación sanitaria en el medio laboral. Estos campos de actuación no son compartimentos estancos, sino que se complementan e interrelacionan entre sí. Tanto el escolar como el trabajador se benefician de las experiencias educativas que les proporcionan los programas educativos comunitarios, y lo que el niño aprende en la escuela o el trabajador en la fábrica se difunde rápidamente a la comunidad gracias a la intensa interacción entre las personas, lo que condiciona la rápida circulación de las ideas.

En el caso del grupo de enfermos (educación de pacientes), también podrían establecerse distinciones según el marco en el que se realice la acción educativa (hospital, centro de asistencia primaria, domicilio del enfermo, etc) o según la clase de enfermedad (aguda o crónica).

No obstante, como se ha señalado anteriormente, la acción educativa sobre individuos y grupos tendrá muy poco éxito si no va acompañada de modificaciones en el medio ambiente, por lo menos en lo que concierne a conductas muy arraigadas y en las que el individuo esté muy implicado. Para actuar sobre estos factores ambientales externos al individuo, es fundamental la intervención de los departamentos de salud mediante la investigación de los factores externos y la actuación en forma de presiones e influencias sobre los organismos que dirigen la política nacional, para que procedan a la corrección de estos factores.

Agentes

En un sentido amplio, son agentes de educación sanitaria todas aquellas personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y los grupos adopten conductas positivas de salud. Muchas de ellas no tienen la educación sanitaria como actividad principal, pero en su trabajo diario encuentran múltiples oportunidades de transmitir mensajes de salud.

Se trata de personal sanitario, especialmente en atención primaria, y de personal no sanitario, que realiza tareas educativas (maestros) o de comunicación (periodistas).

Los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, farmacéuticos) ejercen una gran influencia en los conocimientos, actitudes y conductas de la población. Su contribución es doble: como modelos o ejemplos y como agentes de educación sanitaria, tanto en la comunidad como en los servicios de asistencia sanitaria.

Las conductas de salud de los profesionales sanitarios constituyen importantes experiencias educativas informales para la población. Por ejemplo, si fuman, tanto si lo hacen en un centro sanitario como fuera de él, están ejerciendo una fuerte influencia negativa para la educación sanitaria antitabáquica. Este rol ejemplar del personal sanitario cada día se considera más importante en la educación sanitaria, hasta el punto de que se cree que la lucha antitabáquica no será efectiva mientras el personal de salud no deje de fumar.

Como agentes de educación sanitaria, los profesionales sanitarios pueden actuar de forma indirecta, a través de medios de comunicación de masas, o de forma directa, mediante el contacto directo con las personas sanas o enfermas a su cargo. Un ejemplo de actuación indirecta es la que ejerce un profesional sanitario cuando le hacen una entrevista por la radio o por la televisión, o cuando escribe un artículo en un periódico o una revista de amplia difusión. La actuación directa es la que se establece en los contactos del profesional sanitario con individuos y grupos, tanto sanos como enfermos. Es la educación sanitaria realizada mediante el diálogo de la entrevista en los centros sanitarios o en el domicilio del enfermo, o mediante una charla o sesión de discusión dirigida a individuos sanos (en la comunidad o en el centro de salud) o a pacientes (en el hospital).

Los profesionales de la enseñanza tienen también numerosas oportunidades de influir positivamente sobre los niños y jóvenes que tienen a su cargo. Hoy en día nadie discute el importante papel que desempeñan los maestros en la enseñanza de la salud en la escuela, así como el rol ejemplar (positivo o negativo) que ejercen en el medio escolar a la vista de sus alumnos.

Por último, hay que destacar el importante papel de los profesionales de los medios de comunicación en la educación sanitaria actual, especialmente en la difusión de mensajes informativos y persuasivos a través de los medios de comunicación de masas.

Todo este personal necesita recibir una formación adecuada a su nivel de actuación y de responsabilidad para poder llevar a cabo con eficacia su labor educativa. Esta formación debería proporcionarse durante los estudios de sus carreras respectivas.

Bases científicas de la modificación de los comportamientos de salud

En los países desarrollados existe hoy en día un acuerdo general sobre la importancia de los estilos de vida en la causalidad de los problemas de salud prevalentes. También hay un acuerdo unánime sobre la importancia del cumplimiento (compliance) de las recomendaciones y prescripciones del médico en la restablecimiento de la salud. En todos estos países se ha señalado la necesidad de poner en marcha intervenciones de educación sanitaria, con el fin de prevenir la morbilidad y la mortalidad derivadas de los hábitos insanos, fomentar la salud de los ciudadanos y contribuir a su restablecimiento cuando se haya perdido. El objetivo último de estas acciones es modificar los comportamientos de la población en un sentido favorable para la salud.

Si bien existe consenso sobre la necesidad de cambiar los comportamientos insanos prevalentes, no lo hay, en cambio, sobre cómo hacerlo, es decir, sobre cómo debe estructurarse y desarrollarse el proceso de la acción educativa para que sea eficaz en el logro del objetivo que se le ha asignado. Éste es uno de los aspectos más complejos y discutidos de la educación sanitaria. De hecho, en los últimos 50 años se han publicado en la bibliografía más de 25 modelos teóricos procedentes de campos tan diversos como la psicología social, la sociología, la antropología, la psicología, la política económica, la medicina conductual y las ciencias de la comunicación, que intentan explicar los mecanismos mediante los cuales pueden modificarse los comportamientos de salud.

O’Neill distingue entre los enfoques tradicionales de la educación sanitaria y lo que él llama enfoque crítico de la modificación de los comportamientos de salud (porque es crítico con los sistemas clásicos de educación sanitaria). Uno y otro enfoque son sustancialmente diferentes en la concepción de la ciencia y en la ideología. También se diferencian en la teoría de los determinantes de la enfermedad y en las estrategias de intervención propuestas para cambiar los comportamientos insanos de la población.

En el enfoque tradicional, la concepción de la ciencia es positivista, la responsabilidad de las conductas insanas es individual y los determinantes principales de la enfermedad son los factores individuales biológicos o conductuales. En el enfoque crítico, por el contrario, la concepción de la ciencia es crítica, la responsabilidad de las conductas insanas no es individual sino colectiva y social, y los determinantes de la enfermedad no son factores individuales sino factores sociales, culturales y económicos.

Las estrategias de intervención en uno y otro enfoque son radicalmente distintas. En el enfoque tradicional, la estrategia preconizada es el cambio de los estilos de vida insanos mediante intervenciones dirigidas exclusivamente al individuo: el modelo de las creencias de salud (HBM, Health Belive Model) y el modelo KAP (Knowledge, Attitudes, Practices). En el enfoque crítico, las estrategias de intervención preconizadas son ambientales y políticas, es decir, sobre factores externos al individuo, los cuales serían los responsables últimos de las conductas insanas (modelo basado en la política económica).

En este apartado se analizan de forma muy somera los principales enfoques tradicionales (HBM y KAP) y el enfoque crítico (modelo basado en la política económica). Finalmente, se describe el modelo pragmático de factible aplicación en los países occidentales desarrollados, con economía de mercado y democracia parlamentaria.

Modelo de creencias de salud

La teoría psicosociológica expresada en el HBM se basa en los resultados de diversos estudios llevados a cabo durante los años cincuenta y sesenta. Éstos indican que las creencias de los consumidores y los pacientes influyen de forma sustancial en la toma de decisiones en relación con la aceptación de las medidas preventivas recomendadas por las autoridades sanitarias y en la cooperación con los planes terapéuticos propuestos por el médico. Estas creencias de salud se han incorporado a los diversos modelos psicológicos ideados para explicar las decisiones tomadas por el paciente en relación con la promoción y el restablecimiento de su salud.

Según el modelo original, el hecho de que un individuo siga o no las recomendaciones preventivas de las autoridades sanitarias está en función de las siguientes percepciones:

1. Susceptibilidad personal a la enfermedad que se pretende prevenir.
2. Gravedad probable (clínica y social) de la enfermedad.
3. Beneficios potenciales de la medida preventiva recomendada (eficacia en prevenir o reducir la susceptibilidad personal a la enfermedad o su gravedad).
4. Obstáculos o dificultades encontrados en la adopción de las medidas preventivas recomendadas (coste económico, molestias físicas o emocionales, incomodidad, etc).

El modelo contempla la necesidad de algún tipo de estímulo a la acción o detonante para que la nueva conducta se ponga en marcha (ej. acudiendo a vacunarse o a someterse al cribado recomendado). Estos estímulos (campañas en los medios de comunicación de masas, consejo de otras personas, etc) harían salir a la luz las percepciones, sentimientos e intenciones relacionados con la medida preventiva recomendada.

El modelo original se ha revisado posteriormente para incluir en él otras variables que, según han demostrado diversas investigaciones, son importantes en la toma de decisiones sobre la aceptación o no de las medidas preventivas o para hacer factible la aplicación del modelo a la predicción del cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico. Entre las nuevas variables (percepciones) incluidas en el modelo destacan las siguientes:

1. Motivación general sobre las cuestiones de salud.
2. Resusceptibilidad a la enfermedad (importante en el cumplimiento del tratamiento).
3. Confianza general en el médico y en la asistencia sanitaria (muy importante también para el cumplimiento).
4. Características de la relación médico-paciente (se ha comprobado que pueden incrementar o disminuir el cumplimiento).

En cuanto a los estímulos a la acción, se ha podido constatar que los estímulos internos (ej. los síntomas) son muy importantes en el cumplimiento de los regímenes terapéuticos. También lo son los consejos y recomendaciones del médico, tanto para la adopción de conductas preventivas como para la cooperación en caso de enfermedad.

Tal como señala O’Neill, la teoría psicosociológica expresada en el modelo de creencias de salud, con sus modificaciones subsiguientes, pone el énfasis principal en las percepciones que el individuo tiene de la realidad. Se trata, pues, de un modelo subjetivo que explica la modificación de las conductas sobre la base de estrategias que inciden fundamentalmente sobre estas percepciones. Al medio ambiente físico y social en el que vive inmerso el ser humano, y que se sabe influye de forma importante sobre las conductas de salud, apenas lo tiene en cuenta. De ahí que este modelo haya sido muy criticado en los últimos años. En general, se considera que no es útil para explicar las modificaciones de los comportamientos de las personas sanas de la población general, en las que el medio ambiente desempeña un papel fundamental. En cambio, se piensa que puede resultar útil en la predicción y mejora del cumplimiento.

Modelo de comunicación persuasiva

Este modelo, en su concepción tradicional, se conoce en la bibliografía científica especializada como modelo KAP.

Una fuente de comunicación (generalmente un profesional) se dirige a la población y le transmite la mejor información posible con los mejores métodos auxiliares disponibles. El trabajo finaliza cuando se ha proporcionado la información. Según este modelo, bastaría con proporcionar a individuos, grupos y colectividades una información veraz y comprensible con objeto de cambiar los conocimientos, lo cual iría seguido del cambio de actitudes, al que, a su vez, seguiría el cambio del hábito o la adopción de uno nuevo. Posteriormente se añadiría al modelo la motivación, ya que se ha comprobado que la información sola, en la mayoría de los casos, sólo incide sobre el área de los conocimientos y muy poco sobre el área afectiva. Para cambiar las actitudes, el mensaje de la comunicación, además de proporcionar información, debería llevar incorporada la motivación correspondiente. El cambio de actitud iría seguido en todos los casos del cambio del comportamiento (concepción causal de la actitud).

Aunque ha gozado durante muchos años del favor de los psicólogos y educadores sanitarios, hoy en día la mayoría de expertos rechazan este modelo por dos razones principales:

1. porque los receptores de las comunicaciones, incluso las persuasivas, desarrollan una serie de mecanismos de defensa denominados exposición selectiva, percepción selectiva y retención selectiva, en la jerga profesional de los psicólogos, que hacen que la comunicación sólo llegue a la fase del cambio de actitudes en muy pocos casos, y
2. porque se ha demostrado que la concepción causal de la actitud no siempre es verdad, ya que los cambios de conducta no siguen inexorablemente a los cambios de actitud, o mejor, el cambio de actitud es una condición previa pero no suficiente para el cambio de comportamiento (concepción directiva de la actitud).

La actitud sólo es uno más de los factores que determinan el comportamiento, ya que es preciso tener en cuenta contingencias situacionales. La interacción de la actitud y de esas contingencias es lo que determina el comportamiento (modelo de las contingencias situacionales de Kapferer).

En los últimos años han quedado aclaradas las contingencias situacionales o variables que explican el paso de la actitud al comportamiento. En el caso de la modificación de los hábitos insanos, parece que estas variables son:

1. la inclusión en los mensajes de instrucciones sobre cómo hacer para cambiar la conducta;
2. la existencia de servicios para ayudar en el cambio de conducta en los casos en que el hábito está profundamente enraizado (drogas, alcohol), y
3. la presencia de un medio ambiente favorable, que proporcione apoyo al cambio de conducta.

El modelo de la comunicación persuasiva, con la incorporación de las contingencias situacionales que acaban de mencionarse, parece que es el que mejor explica la modificación de los comportamientos insanos en las personas adultas.

Modelo teórico basado en la política económica

Las bases de este modelo, uno de los más recientes, se encuentran en las publicaciones de Navarro, Waitzkin, Waterman, Brown, Margo, Cohen, McKinley, Ryan, Crawford y otros. Según estos autores, las intervenciones de educación sanitaria dirigidos sólo al individuo, con el fin de cambiar conductas, han sido un fracaso porque no han tenido en cuenta los factores socioeconómicos y ambientales que influyen de forma importante en las conductas humanas, y que son los responsables de muchos problemas de salud.

Los mismos autores afirman que la salud, como los demás recursos, está desigualmente distribuida, con una minoría rica que, en general, goza de buena salud y una mayoría pobre que, en general, presenta un bajo nivel de salud. Las actividades de educación sanitaria dirigidas al individuo contribuirán, según ellos, a incrementar estas desigualdades, ya que, independientemente de su valor, es más probable que sean más eficaces en los grupos de mayor nivel de renta, pues éstos son más sensibles a la acción educativa sanitaria y el medio ambiente en que viven es más favorable al cambio.

Al analizar el papel de la promoción de la salud en las sociedades capitalistas avanzadas, estos autores sostienen que las intervenciones de educación sanitaria lo que han hecho normalmente es culpar a la víctima cuando el verdadero culpable es la sociedad. Los comportamientos insanos prevalentes en los países capitalistas son consecuencia, según ellos, de las presiones y valores sociales prevalentes en estas sociedades. Éstos, a su vez, están fuertemente influidos y modulados por corporaciones multinacionales, cuyo interés principal es ganar dinero y a las que la salud pública les interesa bien poco. Al centrar los esfuerzos educativos sobre el individuo, al que se responsabiliza de su propia salud, en realidad se está culpando a la víctima de problemas en cuya eclosión no ha tenido ningún papel. Para subsanarlo, McKinley propone que los educadores sanitarios dediquen sus esfuerzos no sólo a transformar al individuo, sino también a estudiar la manera de «controlar la creciente y desmesurada potencia de ciertos grupos industriales (lobbies) que tienen una extraordinaria influencia sobre la salud de la población».

Se trataría no sólo de cambiar al individuo, sino también de cambiar la sociedad.

En opinión de estos autores, las contradicciones del sistema capitalista imperante en los países occidentales desarrollados —que hacen, por ejemplo, que en los parlamentos las mismas personas que por la mañana votan un presupuesto para la lucha contra la caries dental, la cardiopatía coronaria y el cáncer de pulmón, por la tarde voten un subsidio para sostener las compañías productoras de azúcar y de tabaco— sólo podrán vencerse con un cambio total de la política económica del país. Sin ello, la educación sanitaria dirigida a cambiar los estilos de vida individuales será poco eficaz.

Para los autores más radicales, el cambio de la política económica en sentido favorable a la salud sólo será posible con el paso del sistema capitalista de producción al sistema marxista. Propugnan, en definitiva, un cambio de modelo de sociedad. Como es lógico, esta forma de afrontar la modificación de los comportamientos de salud está lejos de recibir el respaldo general de políticos y profesionales interesados en el tema. Tampoco lo desean las poblaciones de los países democráticos con economía de mercado, las cuales respaldan periódicamente, con su voto en las elecciones generales, el modelo de sociedad occidental que a sí mismas se han dado, conscientes de que, aunque no es perfecto, ha demostrado ser útil para proporcionar a los ciudadanos un nivel de libertades públicas e individuales, de bienestar y de salud nunca alcanzado anteriormente en la historia de la humanidad. En cualquier caso, es el mejor de los sistemas políticos y, por ello, hay que conservarlo, manteniendo lo útil y corrigiendo en lo posible, y siempre mediante métodos democráticos, los defectos y desviaciones que en su seno hayan podido producirse.

Quizá la objeción más importante que puede hacerse al modelo teórico basado en la política económica se centra en las dificultades insalvables con que se encuentran sus mismos promotores para intentar explicar por qué los mismos hábitos insanos que afligen a las sociedades capitalistas castigan también y de una forma cada vez más intensa a los países comunistas, en los que, en teoría, el medio ambiente socioeconómico está controlado y no existen los lobbies ni la publicidad.

Vale la pena recordar aquí que, a pesar de que las estadísticas disponibles son muy escasas, existe evidencia de que el tabaquismo constituye hoy en día un gravísimo problema de salud pública en China, donde hasta muy recientemente no existían multinacionales (la producción estaba en manos del Estado) y la publicidad que invitaba al consumo estaba prohibida.

La segunda objeción importante que puede hacerse al modelo basado en la política económica es que las evaluaciones más recientes efectuadas en los países que han adoptado la estrategia de cambio en los estilos de vida (Estados Unidos, Canadá, países escandinavos) están demostrando que las acciones educativas emprendidas hace unos años han sido bastante eficaces en la reducción de la ingestión de grasas saturadas de origen animal y en la disminución de la prevalencia del hábito tabáquico en hombres y mujeres.

También han logrado incrementar la proporción de hombres y mujeres que practican ejercicio físico regularmente. Asimismo, la detección y el control eficaz de la hipertensión se han intensificado de forma importante en los últimos años, debido, en parte, a las actividades educativas emprendidas.

Como consecuencia de estos cambios, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares ha descendido de forma importante en Estados Unidos durante los últimos 35 años.

En resumen, mientras en Estados Unidos y Canadá, con economía de mercado y con la presencia de lobbies y de publicidad, si bien con el poder recortado por medidas legislativas aprobadas por el parlamento, la prevalencia de los hábitos insanos está reduciéndose, en los países con una política económica controlada por el Estado, sin apenas publicidad que incite al consumo y con un medio ambiente social en teoría completamente favorable a la salud, se está produciendo un fenómeno inverso, pues en los últimos años se ha detectado un importante incremento en la prevalencia de los hábitos insanos, como el tabaquismo y el alcoholismo.

En realidad el debate carece de sentido ya que hoy en día, en la práctica, la mayoría de los postulados del modelo basado en la política económica son aceptados por los planificadores sanitarios, los cuales estiman que los cambios del medio ambiente físico y social, y el control de los lobbies y la publicidad pueden y deben hacerse por medio de leyes votadas por parlamentos democráticamente elegidos por el pueblo, es decir, sin que sea preciso cambiar el modelo de sociedad.

Modelo pragmático

Del análisis de los modelos anteriores se deduce claramente la necesidad de adoptar un enfoque multifactorial en la educación sanitaria, que no sólo incida sobre el individuo sino también sobre el medio ambiente. Este enfoque contiene aportaciones de los modelos basados en la comunicación persuasiva y del enfoque crítico (modelo basado en la política económica), por lo que muy bien podría denominarse modelo pragmático. Este modelo, con nombres diversos, es el adoptado en los últimos años por la mayoría de los educadores sanitarios y por los gobiernos, los cuales, al desarrollar las campañas o programas de promoción de la salud, no sólo inciden sobre los individuos mediante comunicaciones persuasivas, informativas y motivadoras, sino que también inciden, mediante leyes aprobadas por los parlamentos, sobre el medio ambiente físico, psicosocial, sociocultural y socioeconómico, con el fin de convertirlo en favorable al cambio de conducta preconizado. De hecho, la OMS viene preconizando este enfoque desde hace años, señalando que no sirve de mucho intentar modificar los comportamientos insanos de la población sin atacar al mismo tiempo las otras dimensiones económicas y sociales que inciden en el problema.

El modelo pragmático parte de la base de que las comunicaciones persuasivas son necesarias pero no suficientes, en la mayoría de los casos, para modificar de forma duradera las conductas de salud. Como consecuencia de la exposición al mensaje persuasivo (informativo y motivador), el individuo puede cambiar sus actitudes en relación con el tema de salud objeto de la acción educativa, lo cual presupone que tiene nuevas opiniones y nuevos sentimientos, y que manifiesta la intención de pasar a la acción. Pero en la mayoría de los casos la intención no se traducirá en acción, ya que en el cambio de conducta, además de la actitud, intervienen, como señala Kapferer, diversas contingencias situacionales.

El papel de las instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción ya fue confirmado por Cartwright durante la Segunda Guerra Mundial, al comprobar que el fracaso de las campañas publicitarias para inducir a la compra de bonos del tesoro no se debió a la falta de motivación del público por el tema, sino a la ausencia de instrucciones en los mensajes difundidos por los medios de comunicación sobre cómo, cuándo y dónde comprar los bonos. Es decir, no es suficiente motivar al público para que adopte opiniones, sentimientos e intenciones favorables al tema, sino que además es necesario que sepa y conozca cómo, dónde y cuándo pasar a la acción. Esto es especialmente cierto para los cambios de comportamiento que interesan en la educación sanitaria, los cuales suelen ser complejos. Así, por ejemplo, los cambios profundos de los hábitos dietéticos generalmente no pueden conseguirse sólo con las comunicaciones persuasivas. Es necesario, además, instruir a los responsables de la alimentación en la familia (las amas de casa, normalmente) sobre cómo efectuar los cambios dietéticos recomendados.

Esta tarea suele ser compleja y requiere instrucciones detalladas, que deben hacerse en base grupal o individual.

Es indudable que en los casos de hábitos muy arraigados en que existe dependencia manifiesta (dependencia al tabaco, al alcohol o a las drogas) de tipo psíquico o físico, el cambio de actitudes y el suministro de instrucciones no es suficiente para cambiar la conducta en muchas ocasiones. Para lograrlo se necesita el apoyo de servicios especializados (clínicas antitabaco, antidroga, antialcohol, antiobesidad). Estos servicios son indispensables en los casos de dependencia física importante (heroína, alcohol). En los otros casos (tabaco) son convenientes y sirven de apoyo a la educación sanitaria en aquellas personas que, si bien están motivadas para dejar el hábito, no pueden lograrlo por sí solas.

Aunque todo lo anterior se cumpla, es decir, aunque el mensaje motive un cambio de actitud y lleve instrucciones sobre cómo hacer para cambiar la conducta, y aun existiendo servicios asequibles para ayudar a ello, si el medio ambiente es hostil o no es favorable al cambio de conducta, a menudo puede que el cambio no se produzca o sea de corta duración.

El concepto «medio ambiente favorable» no se refiere sólo al medio ambiente general (político, socioeconómico, sociocultural y psicosocial). También incluye el macroambiente comunitario y de los grupos sociales (escuela, familia, ejército, oficina, fábrica, club, hospital, prisión, etc), y lo que en la vida diaria se conoce como microambiente (servicios higiénicos en el hogar o en la escuela, situación en la casa de los objetos de uso personal, situación en el supermercado de los productos de consumo que han sido objeto de publicidad, etc).

El papel del medio ambiente general es muy importante.

Ya se ha hablado de ello al estudiar el enfoque crítico. Es indudable que la política de producción de alimentos, la política de obras públicas, viviendas y urbanismo, así como la política de seguridad social influyen de forma importante en el hecho de que el medio ambiente sea o no favorable al cambio de conductas relacionadas con la salud. Lo mismo cabría decir de la política de impuestos, en especial sobre el tabaco y el alcohol, y de la política relativa a la publicidad de los productos de consumo en general y, en especial, de los alimentos, tabaco y alcohol.

El macroambiente comunitario y de los grupos sociales es también muy importante. Si no es favorable, el individuo no pasará a la acción por más que haya sido educado, persuadido e instruido. Hoy en día se sabe que, por muy eficaz que haya sido la educación o la persuasión para cambiar una conducta insana, es improbable que el cambio se produzca o se mantenga si no es reforzado por el medio ambiente social comunitario y de los grupos sociales organizados, de los que forma parte el individuo. De ahí que sea muy importante en educación sanitaria lo que se conoce como organización comunitaria, la cual pretende involucrar a la comunidad y a sus líderes en el programa educativo con el fin de que sea favorable al cambio de conducta y refuerce los cambios conductuales conseguidos. El papel de los líderes naturales es muy importante en el logro de este macroambiente social favorable al cambio.

Por último, el microambiente que rodea al individuo también es muy importante en relación con los cambios de conducta y su mantenimiento. Es indudable que si los servicios higiénicos de las escuelas o de la casa no son óptimos, será difícil que el niño o la familia practiquen unos hábitos tan sencillos como los de la limpieza e higiene personal. Lo mismo puede ocurrir en una escuela con servicios higiénicos óptimos si los lavabos no son suficientes y los niños, aunque hayan sido bien educados e instruidos, no pueden lavarse las manos o los dientes después de hacer sus necesidades o de comer. En el caso del hábito de fumar, el papel del microambiente (el hogar, la oficina, el club social) es fundamental. Muchos fumadores quedan motivados después de la exposición a la comunicación persuasiva de los medios de comunicación de masas o del consejo de su médico de cabecera, pero la intención no se traduce en acción porque el medio ambiente no la soporta; al contrario, actúa como un estímulo que incita al hábito.

En resumen, parece claro que el medio ambiente físico, psicosocial y sociocultural condiciona de forma importante el comportamiento de las personas. Por todo ello, la educación sanitaria no sólo debe incidir sobre los individuos, sino que también debe promover las modificaciones que se consideren necesarias sobre el medio ambiente, para que los individuos puedan adoptar las conductas positivas de salud recomendadas. Estas acciones sobre el medio ambiente son competencia de los poderes públicos, por lo que los educadores sanitarios deberán presionar a las autoridades políticas para que la administración proceda a subsanar las deficiencias encontradas. Estas deficiencias pueden suponer un problema tan pequeño y fácil de resolver como un puñado de barracas en los suburbios de una gran ciudad, y tan grande y difícil de resolver como la política de fabricación de alimentos de las empresas multinacionales.

El programa de prevención y control de las enfermedades cardiovasculares de North Karelia, en Finlandia, es uno de los ejemplos más característicos de este enfoque multifactorial de la educación sanitaria y la promoción de la salud.

Los objetivos asignados al programa han sido la mejora de la detección y del control de la hipertensión, la reducción del consumo de cigarrillos y la promoción del consumo de alimentos pobres en ácidos grasos saturados y ricos en vegetales. En las actividades del programa pueden encontrarse numerosas ideas prácticas sobre cómo mejorar los servicios de asistencia sanitaria, cómo cambiar conductas insanas y cómo actuar sobre el medio ambiente para que soporte los cambios de comportamientos de salud. Las últimas evaluaciones efectuadas a los 30 años del comienzo del proyecto demuestran que el programa está siendo efectivo.

También son modélicos los programas de lucha antitabáquica llevados a cabo durante los últimos 40 años en casi todos los países occidentales desarrollados, con gran cantidad de actividades de información y educación sanitaria complementadas con numerosas medidas legislativas restrictivas, con objeto de lograr que el medio ambiente sea favorable al abandono del hábito.

Métodos y medios de educación sanitaria

La educación sanitaria tiene como objetivos principales modificar los hábitos o conductas insanas y promover las conductas positivas de salud.

Para conseguir estos objetivos, los agentes de educación sanitaria deben elaborar mensajes informativos y educativos, y hacerlos llegar a la población. El proceso mediante el cual el mensaje alcanza al o a los educandos es lo que se conoce como método de educación sanitaria.

Los métodos que se analizarán en este capítulo son los que se aplican en la educación sanitaria de adultos en la comunidad, en el medio laboral o en el hospital. La educación sanitaria en la escuela tiene sus propios métodos pedagógicos, de los que no se tratará aquí.

Clasificación de los métodos de educación sanitaria

El comité de expertos de la OMS en educación sanitaria clasifica los métodos de educación sanitaria en dos grandes grupos, según las características de la relación que se establece entre el educador (la fuente del mensaje) y los educandos (la población que lo recibe): métodos bidireccionales o directos y métodos unidireccionales o indirectos. En los primeros existe contacto directo entre el educador y el educando, y se utiliza la palabra hablada como medio de comunicación. En los métodos indirectos existe una lejanía en el espacio y/o en el tiempo entre el educador y el educando, y se utiliza la palabra hablada, la escrita o la imagen, pero interponiendo entre el educador y los educandos una serie de medios técnicos (los medios de comunicación).

Los métodos directos se usan en la educación sanitaria de individuos y grupos. Los indirectos se emplean en la educación de grupos y colectividades.

En general, cuanto más estrecha es la relación entre el educador y el educando y mayor la interacción o reflujo entre ellos, mayor es la eficacia del método. Los métodos directos suelen ser más eficaces que los indirectos; entre los primeros, el diálogo de la entrevista (consejo educativo) y la discusión en grupo son mejores que la charla y la clase.

En la tabla 22-3 se enumeran los principales métodos directos e indirectos de educación sanitaria.

Métodos directos

En los métodos directos existe contacto directo entre el agente de educación sanitaria y los educandos. Se utiliza la palabra hablada, la cual constituye el primer medio y el más efectivo con que siempre ha contado la educación. Como complemento de la palabra hablada pueden utilizarse ayudas técnicas (pizarra, transparencias, diapositivas, «powerpoints», vídeos, etc).

La principal ventaja de los métodos directos radica en que el contacto directo del educador y el educando facilita la aclaración de aquél de las dudas o problemas que puedan presentársele a éste.

La palabra educativa puede utilizar cuatro vías principales de aplicación: el diálogo (consejo educativo), la clase, la charla y la discusión en grupo.

Diálogo

El diálogo de la entrevista sanitaria (consejo médico) es el mejor de los métodos de educación sanitaria. Para que sea eficaz, se necesita la creación previa de un clima de confianza y comprensión mutua. El tacto social del entrevistador debe procurar disipar los recelos que todo tipo de contacto humano provoca en una primera aproximación.

Durante el desarrollo de la entrevista es fundamental saber escuchar (no interrumpir al entrevistado, no argüir, discutir ni criticar sus opiniones, ni siquiera las equivocadas), saber conversar (emplear un lenguaje claro, apropiado a la mentalidad y cultura del entrevistado, estar familiarizado con los temas que le importan y preocupan, y mostrarse interesado en ellos) y saber aconsejar (no aportar una solución que parezca personal; más bien al contrario, procurar que la respuesta sea hallada espontáneamente por el entrevistado).

Todas las entrevistas entre el personal sanitario y las personas sanas o enfermas a su cargo pueden y deben ser aprovechadas para transmitir mensajes de educación sanitaria mediante el diálogo.

La consulta médica o entrevista médico-paciente es una de las situaciones más favorables que existen para la educación sanitaria de individuos, tanto sanos como enfermos. En el caso de los enfermos, las singulares condiciones psicológicas con que el paciente angustiado acude al médico solicitando su ayuda y esperando de él la curación lo convierten, al menos en teoría, en un receptor ideal para todo cuanto pueda ser sugerido por el médico, ya que la recuperación de la salud constituye una fuerte motivación para la aceptación de los consejos y recomendaciones. Los familiares desean la recuperación del enfermo, lo que hace que estén muy motivados y sean también muy receptivos a la acción educativosanitaria del médico. Esto favorece la ampliación de la acción educativa a todo el ámbito familiar del paciente.

En el caso de la entrevista médico-persona sana (exámenes de salud en la escuela o en la fábrica, atención preventiva en los centros de atención primaria), las circunstancias no son tan favorables, pero el médico debe aprovecharlas también para hacer educación sanitaria, en especial referida a aquellos riesgos que el interrogatorio y los exámenes practicados han puesto de manifiesto (hábitos nocivos en alimentación y nutrición, consumo de tabaco o drogas, hipertensión, obesidad, etc). En este caso, la mejor baza de que goza el médico es su credibilidad.

Cualquier médico, durante su trabajo profesional, ya sea en su consultorio privado, centro de atención primaria u hospital, o en el domicilio del paciente, puede y debe ejercer esta función formadora del paciente y de su entorno. Nadie mejor que él conoce las necesidades del enfermo y de su familia, y nadie puede proporcionar consejos más idóneos y eficaces. Por desgracia, en la actualidad, a menudo el médico ve absorbido todo su tiempo por la medicina asistencial, lo que hace que su papel como educador sanitario no siempre sea el más deseable.

La entrevista enfermera-paciente o persona sana constituye también una oportunidad óptima para la educación sanitaria mediante el diálogo. El contacto de la enfermera con las personas sanas o enfermas, ya sea en el centro de atención primaria o en el hospital, o en el domicilio del enfermo, debe ser aprovechado para proporcionarles información y educación sobre los temas de salud prioritarios, de acuerdo con su edad y los factores de riesgo detectados mediante la entrevista y los exámenes practicados.

La enfermera goza de menor credibilidad que el médico, pero tiene la ventaja de disponer de más tiempo para la entrevista con el paciente, lo cual la convierte en el agente ideal de la educación sanitaria en la comunidad. De hecho, en la mayoría de los países, la responsabilidad de la educación sanitaria en los servicios sanitarios corre a cargo, principalmente, de los profesionales de enfermería.

La entrevista farmacéutico-cliente en la oficina de farmacia ofrece también numerosas oportunidades para efectuar educación sanitaria mediante el diálogo, especialmente en los temas relacionados con los medicamentos.

En el capítulo 23 se analiza más a fondo la educación sanitaria en el ámbito clínico asistencial (consejo médico o counseling).

Clase

La clase es el método más utilizado en la enseñanza formal de la salud en las escuelas e institutos. En general, se complementa con el uso de apuntes, libros de texto o libros de consulta, y otros materiales audiovisuales. Es un método aceptable para este tipo de enseñanza, en la que el alumno está motivado fundamentalmente por las evaluaciones y calificaciones del profesor.

El principal inconveniente de la clase es que es un método que impulsa más a la adquisición de conocimientos que a la modificación de la conducta, por lo que no es aconsejable en educación sanitaria de adultos, a no ser que el tema de la clase responda exactamente a los deseos o necesidades específicas del grupo al que va dirigida. Éste sería el caso de los cursos de educación sanitaria maternal programados en forma de curso regular (escuela de madres), o el de los cursos de educación sanitaria en primeros auxilios, programados en forma de cursos de socorrismo dirigidos a trabajadores de empresas con alto riesgo de accidentes.

Las clases, como las charlas y las conferencias, pueden complementarse con medios audiovisuales (pizarras, caballetes de horas superpuestas, transparencias, diapositivas, vídeos, etc) y/o demostraciones prácticas (preparación de una papilla, prácticas de respiración artificial en un muñeco de goma, etc). Siempre es necesario recordar que es difícil mantener la atención de los alumnos durante más de 30 o 45 min, por lo que la duración de la clase no debe ser superior a tres cuartos de hora.

Para que la clase alcance su mayor efectividad, es conveniente hacer un resumen final, donde se destaquen los puntos fundamentales de lo expuesto. Seguidamente, se abrirá un coloquio para aclarar aquellos puntos que no hayan sido comprendidos de forma.

Charla

La charla educativa es el procedimiento directo de educación sanitaria más utilizado para dirigirse a grupos.

La charla y la conferencia son procedimientos didácticos muy semejantes. La charla está dirigida a profanos y es menos protocolaria que la conferencia, por lo que permite un mayor acercamiento del que habla con el auditorio. Las charlas suelen dirigirse a grupos sociales organizados de la comunidad (asociaciones de padres, asociaciones de vecinos, entidades cívicas o culturales, etc).

En la planificación y realización de las charlas es preciso tener muy presentes los siguientes puntos para que la acción educativa sea eficaz:

1. La charla debe ser promovida por el propio grupo social al que va dirigida, por medio de sus líderes. Si la charla se promueve desde un organismo oficial, sin contar con los líderes de la comunidad, difícilmente tendrá éxito. Sólo los líderes naturales tienen capacidad de convocatoria y de organización para reunir grupos. Además, sin su apoyo, los mensajes transmitidos no serán aceptados.
2. El orador elegido debe ser un conocedor del tema, pero al mismo tiempo debe gozar de reconocido prestigio en la comunidad. El médico que trabaja en la atención primaria reúne ambos requisitos, por lo que es el orador ideal para los grupos sociales de la comunidad a la que sirve. También son apropiados: el médico escolar, para las charlas dirigidas a las asociaciones de padres de los colegios en los que desarrolla su labor, y el médico de los servicios de prevención, para las charlas dirigidas a los trabajadores de la fábrica en la que trabaja.
3. El tema elegido debe responder a los deseos, necesidades e intereses del auditorio. Por ejemplo, en las charlas efectuadas en la escuela, dirigidas a padres de familia, los temas elegidos deben guardar relación con la salud de los hijos y de la comunidad familiar (inmunizaciones en la infancia, medidas de control de un brote de enfermedad meningocócica, etc). Si la charla va dirigida a jóvenes, debe tratar la problemática específica de la edad (prevención de las enfermedades de transmisión sexual, de los embarazos no deseados, de las drogodependencias, etc). Si la charla va dirigida a trabajadores, los temas preferidos serán la prevención de accidentes y el control de los riesgos tóxicos ambientales.
4. Las condiciones del local deben ser óptimas. El local debe ser cómodo y agradable, además de presentar buenas condiciones acústicas y de climatización. La disposición de la sala procurará el máximo acercamiento del educador con el grupo. Si no se dispone de local adecuado, es mejor posponer la charla, ya que los asistentes no atienden si las condiciones ambientales no son óptimas.
5. En el desarrollo de la charla es preciso tener en cuenta una serie de consideraciones técnicas. La charla ha de ser breve. Nunca debe exceder de tres cuartos de hora y lo ideal es que no sobrepase la media hora. Es preciso utilizar un lenguaje adaptado a la mentalidad y cultura de los oyentes. Es muy importante que el orador posponga la ambición de su lucimiento personal a la eficacia educadora de sus palabras. La exposición debe ser estructurada: comenzará con una introducción que despierte el interés, continuará con una serie de ideas concretas, expuestas de modo sencillo y preciso, y concluirá con un resumen final que estimule la discusión.

Como en todos los métodos directos, el mensaje transmitido debe ser informativo y motivador, es decir, debe ser un mensaje persuasivo. Además, deben darse instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción. Es conveniente citar experiencias y anécdotas personales durante la disertación, ya que contribuyen a amenizar la charla. También es aconsejable la utilización de ayudas audiovisuales (transparencias, diapositivas, etc) para clarificar y fijar ideas.

Al final de la charla hay que destinar siempre un tiempo al coloquio. Toda charla en la que sólo hable el encargado de darla es, desde el punto de vista formativo, no sólo estéril, sino también perjudicial. Cuando el oyente no puede solicitar aclaraciones o manifestar sus dudas u opiniones, se engendra un sentimiento de frustración, que puede desencadenar una actitud hostil hacia el orador y los principios que pretende inculcar.

La charla, como la conferencia, debe ser hablada y no leída, ya que la lectura no permite el contacto con el público ni la apreciación de sus reacciones. El orador debe identificarse totalmente con su auditorio y debe mantener permanentemente su atención, lo cual no se consigue con la lectura de un texto escrito.

Es importante realizar una evaluación final de la charla. Los aspectos más importantes que hay que valorar son: características y adecuación del local, número de personas asistentes, interés y atención del auditorio, y preguntas más interesantes efectuadas por los asistentes. Este último punto es de especial importancia, ya que permitirá conocer aquellos conceptos o ideas de mayor interés para el auditorio, así como aquellos problemas o aspectos de más difícil comprensión, lo que merecerá una atención especial en charlas posteriores.

6. Cuando un mismo tema va a ser desarrollado por diferentes oradores, es muy importante unificar los criterios y la exposición de los conceptos. En los grupos sociales de las colectividades existe una intensa interacción entre las personas y las ideas circulan rápidamente en su interior. Si las ideas procedentes de diferentes oradores son discordantes, se produce una sensación de frustración entre los integrantes del grupo, lo cual es nefasto para la educación sanitaria. Es por ello conveniente que los departamentos de educación sanitaria de los servicios de salud elaboren los guiones de los temas que van a ser desarrollados en forma de charla por los médicos primarios y otros agentes de la comunidad.

Discusión en grupo

La discusión en grupo se establece en la reunión de pequeños grupos (12-15 personas) y la discusión entre sus miembros, moderada por un líder, con el fin de tratar un problema y lograr una solución no prefijada de antemano; al haberse tomado por acuerdo general, es probable que la solución sea más aceptada y seguida que una decisión tomada individualmente.

El estudio científico de la discusión en grupo como método de enseñanza se remonta a los años treinta, cuando el psicólogo Kurt Lewin inició el estudio del valor de los pequeños grupos de discusión para la enseñanza, el aprendizaje y, en especial, el cambio de actitudes y conductas.

Hoy en día, la discusión en grupo está considerada como el más eficaz de los métodos de educación sanitaria de grupos, y es especialmente apreciada por las escuelas italiana e inglesa. Es el método más democrático de modificación de las actitudes y conductas de salud, ya que los educandos se enseñan a sí mismos y se convencen entre sí.

La exposición de las opiniones de los diferentes miembros del grupo permite una confrontación de sus ideas y una complementación de los distintos puntos de vista sobre el asunto tratado. Las ideas expuestas por los miembros del grupo son sometidas a juicio y valoración, de tal forma que las ideas inconsistentes se desechan rápidamente, muchas veces por el propio expositor, el cual se da cuenta de su poco valor mientras las expone o, lo que es más frecuente, después de oír a los demás. El flujo de ideas y conceptos entre los miembros del grupo mejora la comprensión del problema y hace que las nuevas conductas de salud sean aceptadas con facilidad.

En cualquier caso, para que su eficacia sea óptima, esta técnica educativa ha de cumplir una serie de requisitos: el tema debe ser del interés de los educandos, los cuales deben conocerlo, aunque sea superficialmente, antes de iniciarse la discusión; además, es preciso que tengan un cierto nivel de inteligencia e instrucción, así como una cierta capacidad para exponer ideas y defenderlas una vez expuestas; debe tratarse de personas predispuestas a la discusión, es decir, que no sean tímidas, y a ser posible, el grupo no debe ser ni muy pequeño ni muy grande (el número ideal es de 12-15 personas, para que todas ellas tengan oportunidad de intervenir en la discusión).

La discusión en grupo es el procedimiento ideal para la educación sanitaria de jóvenes con problemas de salud específicos de su edad (educación sexual, enfermedades de transmisión sexual, etc).

En la discusión en grupo debe existir un director o animador y un secretario o reporter. La labor del reporter consiste, simplemente, en realizar un resumen de la marcha de la discusión y un informe final con las conclusiones a las que se ha llegado. El animador, por su parte, debe reunir al grupo unos días antes, para comunicar a sus miembros el tema que va a ser objeto de discusión, con el fin de que puedan prepararse. Una vez comenzada la reunión, debe efectuar una breve introducción y exponer ordenadamente los diferentes puntos del tema que irán considerándose sucesivamente. A continuación, promoverá la intervención de los miembros del grupo, permaneciendo en segundo plano, pero manteniéndose siempre a la expectativa para actuar como moderador en la discusión.

En la discusión en grupo como técnica de educación sanitaria, el agente educativo (enfermera, médico, trabajador social, etc) debe adoptar el rol de animador. En este caso, además de ser un buen educador sanitario, para lo cual debe conocer y aplicar las reglas básicas de la enseñanza-aprendizaje (tener objetivos educativos claros, conocer a fondo el tema y tener una preparación adecuada para la exposición y el diálogo), debe ser un buen animador de grupos.

Métodos indirectos

Los métodos indirectos utilizan la palabra hablada o escrita, o la imagen, pero interponen entre los educandos y los educadores una serie de medios técnicos: los medios de comunicación de masas.

Los medios de comunicación de masas utilizados en la acción indirecta son, fundamentalmente, de tres órdenes: visuales (carteles, folletos, cartas circulares, periódicos), sonoros (radio) y mixtos audiovisuales (cine, vídeo, televisión, internet). Con estos medios de comunicación, a diferencia de los métodos directos, no se establece una relación cara a cara (vis a vis) entre el educador y el educando, lo cual hace que no sea posible el reflujo de la información, con lo que la eficacia de la comunicación es menor. También se diferencian de los métodos directos por el número relativamente elevado de personas que alcanzan y porque el colectivo receptor, con la excepción de internet, hace muy poco o ningún esfuerzo para recibir el mensaje, lo cual le resta eficacia.

Por último, hay que destacar que los mensajes transmitidos por los medios de comunicación de masas deben ser relativamente simples y deben tratar un solo tema que forme una sola unidad de información o educación. Los mensajes educativos complejos deben transmitirse, a ser posible, mediante los métodos directos.

Por todo lo anterior, los medios de comunicación de masas se consideran medios relativamente ineficaces de información y educación sanitaria, lo cual no es contradictorio con que sean considerados, por lo general, como muy eficientes, por el bajo coste económico por individuo alcanzado.

La cuestión de la eficacia de estos medios como métodos de educación sanitaria, es decir, para incidir positivamente sobre las conductas de salud, ha sido muy controvertida. En los últimos 40 años, numerosos gobiernos han preconizado el uso masivo de los medios de comunicación de masas para persuadir a la población para que adopte conductas positivas de salud. El argumento con el que han justificado su actuación es simple: si las personas pueden ser persuadidas para que compren una determinada marca de cigarrillos, de automóviles o de cepillos de dientes, ¿por qué no utilizar las mismas técnicas para convencerlas de que acudan a vacunar a sus hijos y a practicarse exámenes periódicos de salud, o para que dejen de fumar? Este razonamiento falla porque no es lo mismo promocionar productos comerciales que cambiar los estilos de vida insanos. Mientras que la publicidad de los productos comerciales sólo pretende, por lo general, que el consumidor compre un determinado producto de entre los existentes en el mercado (el de la firma comercial que financia la campaña), la educación sanitaria pretende cambiar conductas y estilos de vida gratificantes, que a menudo llevan años practicándose, y cuyo cambio suele resultar doloroso o molesto. Tal como se ha señalado al tratar de las teorías de la modificación de los comportamientos de salud, es muy difícil lograr estos cambios sólo con la comunicación persuasiva de masas.

Hoy en día se acepta que, en el campo de la educación sanitaria, los medios de comunicación de masas tienen los siguientes efectos:

1. Incrementan los conocimientos de la población sobre el tema. Es decir, son útiles para informar y sensibilizar a los grupos y colectivos sobre los hábitos insanos objeto de la intervención educativa.
2. Refuerzan las actitudes previamente sostenidas, pero no sirven para cambiar las actitudes contrarias firmemente arraigadas.
3. Pueden dar lugar a cambios de conducta, pero sólo cuando existe una predisposición previa a la acción. De todas formas, este último hecho parece ser poco frecuente. Los cambios de conducta, por lo menos los cambios sostenidos o permanentes, en la mayoría de los casos no se producen después de la recepción de un mensaje de un medio de comunicación de masas, sino como consecuencia de la presión del grupo, del contacto directo con un agente de educación sanitaria (médico, enfermera, asistente social, etc) o como consecuencia de una experiencia personal (un episodio agudo de bronquitis en un fumador) o de los convivientes próximos (ej. cáncer de pulmón en un familiar o en un amigo).

En cualquier caso, aunque siempre que sea posible se preferirán los métodos directos, la OMS recomienda utilizar todos los medios posibles para hacer llegar los mensajes de salud a la población. Los medios indirectos se recomiendan especialmente al principio de los programas, para informar, interesar y sensibilizar a la población sobre el tema.

Un último punto que se ha de considerar es el de la elección de uno u otro medio para el desarrollo operativo de la campaña de información y educación sanitaria. La elección, como es lógico, debe realizarse en función de las ventajas e inconvenientes específicos de cada medio.

Carteles

Los carteles son uno de los medios más utilizados para la información y educación sanitaria. Su principal función es la de atraer la atención de un modo intenso y rápido sobre un asunto, aunque no sólo deben informar, sino que también deben inducir a seguir una línea de conducta. A menudo su texto es una invitación en un sentido determinado («deje de fumar», «lleve a vacunar a su hijo», etc).

Es fundamental que el cartel exponga una sola idea, clara, concisa e incisiva, para no perder eficacia ni provocar confusiones. Debe instalarse en lugares visibles y estratégicos, en exteriores (vallas) o en interiores (escuelas, centros sanitarios, empresas, etc).

El elemento principal del cartel es el color, ya que atrae la atención de los que lo ven. Los colores deben ser llamativos y deben estar bien combinados, con objeto de que despierten el interés por el tema en quienes los vean y provoquen el estado de ánimo que se desea. El segundo elemento por orden de importancia es el dibujo, que debe ser atractivo y adecuado al tema, de modo que una sola mirada permita comprender la idea que se pretende transmitir. Por último, el texto o leyenda ha de ser lo más breve posible (un grito en la pared) y terminante, de forma que cualquier persona lo capte fácilmente al pasar.

Por lo directo del impacto que producen en el individuo, los carteles son muy utilizados, junto con la radio y la televisión, al inicio de las campañas, con el fin de llamar la atención y despertar el interés por el tema.

Folletos

Los folletos son publicaciones sencillas dirigidas al público que tratan, por lo general, un tema específico.

Al igual que todos los medios educativos, los folletos tienen ventajas e inconvenientes. Entre las ventajas más importantes destacan las siguientes:

1. Son muy versátiles. Pueden utilizarse con diversos fines y, adaptando convenientemente su contenido, pueden servir para diferentes clases de público, según sus necesidades y niveles de instrucción.
2. El mensaje no es muy puntual, como el de la radio y la televisión, sino que permanece; de ahí que su contenido pueda ser asimilado individualmente por el lector a su propio ritmo.
3. Constituyen un complemento eficaz de los otros medios de comunicación, tanto directos (pueden entregarse en el curso del consejo médico o a los asistentes a una charla de educación sanitaria) como indirectos (carteles, prensa, radio y televisión). En ambos casos son especialmente útiles para ampliar la información y la motivación ya transmitidas y, sobre todo, para instruir al educando sobre cómo hacer para pasar a la acción.
4. El coste por unidad es bajo, si las series de producción son grandes.

Entre los inconvenientes, los más importantes son los siguientes:

1. Sólo son aptos para el público alfabetizado. En nuestro medio, el grado de alfabetización de la población joven es elevado, prácticamente del 100%, pero entre la población adulta y, sobre todo, entre los ancianos —especialmente en el medio rural y en los suburbios de las grandes ciudades— la proporción de personas con baja alfabetización es todavía importante.
2. La distribución es difícil y costosa, ya que los puntos donde deben estar a disposición de la población (escuelas, centros de asistencia primaria, farmacias, etc) son muy numerosos. Además, existe el problema de la reposición del material. Los folletos, a diferencia de los carteles, que una vez colocados no requieren mayor atención, necesitan un cuidado constante por parte de los responsables de los departamentos de educación sanitaria, para que todos los puntos de distribución reciban de forma continuada la reposición del material que se vaya agotando.

En cuanto al diseño y contenido, para que la eficacia de los folletos sea óptima y los recursos empleados en su elaboración y distribución sean rentables, deben tenerse en cuenta los siguientes requisitos:

1. El texto será breve, pero de extensión suficiente para cubrir los objetivos que se le hayan marcado.
2. El lenguaje y el contenido deben adaptarse al tipo de público al que va dirigido el folleto. También es muy importante cuidar la claridad de la exposición. En la redacción del mensaje son muy importantes la concreción y la exactitud. Además, se cuidará la unidad y la armonía del texto, así como el tipo de letra, el dibujo y el color.
3. Al igual que ocurre con el cartel, el diseño es fundamental. La forma de díptico o tríptico es la ideal. Es conveniente que en la portada figure el mismo dibujo o fotografía utilizado en el cartel o carteles del programa educativo en cuestión.
4. Con objeto de que el folleto sea eficaz y su rendimiento sea óptimo, es conveniente no distribuirlo masivamente; sólo se enviará a aquellas personas que previamente estén interesadas en el tema. Por ejemplo, puede abrirse un apartado de correos al que pueden dirigirse, para solicitar folletos, todas las personas que hayan quedado sensibilizadas como consecuencia de los mensajes recibidos por medio de los carteles, la radio o la televisión.

También pueden establecerse depósitos de folletos en los centros de atención primaria, farmacias, hospitales y escuelas, para que sean entregados a las personas interesadas en el tema que los soliciten. La distribución masiva de folletos puede resultar muy eficaz como medio propagandístico de un programa, pero no es útil como medio de educación sanitaria, ya que las personas que previamente no hayan sido sensibilizadas o estén interesadas por el tema ni siquiera los leerán.

Cartas circulares

El correo individualizado es el más selectivo de todos los métodos indirectos de información y educación sanitaria. En Estados Unidos, los servicios de salud pública utilizan mucho este método para informar sobre temas de salud. Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, del inglés Health Maintenance Organization) también lo utilizan para informar y educar a sus pacientes. Estas organizaciones disponen incluso de programas informatizados, mediante los cuales remiten periódicamente cartas circulares a sus clientes, como recordatorio de la proximidad de la fecha de nuevos exámenes periódicos de salud y para informar y educar a sus pacientes sobre los factores de riesgo conductuales descubiertos durante estos exámenes.

Las cartas circulares tienen especial valor cuando se remiten a individuos, familias o grupos especialmente interesados en el tema sobre el que tratan de informar o educar. Desde la puesta en marcha del plan de vacunación continuada para la ciudad de Barcelona, el director del Instituto Municipal de Higiene remite a los padres de todos los niños nacidos en Barcelona un carné de vacunaciones, al que acompaña una carta circular, en la que se señala la conveniencia de que vacunen y revacunen correctamente a su hijo de acuerdo con el calendario. Asimismo, se indican los centros de vacunación a los que pueden acudir. Igualmente, entre los años 1993 y 2004, el presidente de la Generalitat de Cataluña remitió a los padres de todos los niños nacidos en Cataluña el libro Consells de Puericultura, acompañado de una carta personal en la que los felicitaba por el nacimiento de su hijo y les recomendaba que siguieran los consejos contenidos en el libro, con el fin de proteger y fomentar la salud de su hijo.

Por lo general, el correo individualizado se considera un medio muy eficaz, aunque el coste por persona es relativamente elevado.

Prensa

La prensa es uno de los medios de comunicación social que más influyen sobre los conocimientos y las opiniones de la población. Por lo tanto, no puede olvidarse cuando se desarrolla un programa de información y educación sanitaria y, en general, cuando se trata de dar al público avisos o noticias sobre temas de salud.

Los periódicos tienen la ventaja, sobre los demás medios impresos, de que dan lugar a una mayor comprensión y retención del mensaje, en especial si se trata de mensajes detallados. También permiten la repetición diaria o periódica del mensaje, hasta que se considera que ha producido el efecto deseado. Su principal inconveniente es que, al igual que el cine y la televisión, a menudo no sólo no actúan como medios positivos de educación sanitaria, sino que su influencia es negativa sobre la salud. De hecho, el mayor peligro de la prensa es el sensacionalismo, que suele alarmar a la población. En los últimos tiempos han aparecido con frecuencia noticias y comentarios en los periódicos (ej. sobre brotes de meningitis) que causan pánico entre los padres y que en ocasiones fuerzan a las autoridades sanitarias a adoptar medidas preventivas innecesarias, como la quimioprofilaxis masiva. Otras veces se publican noticias sobre curaciones sin que hayan sido contrastadas científicamente, lo cual crea falsas expectativas entre los enfermos, con los consiguientes efectos negativos a medio y largo plazo. Por todo ello, es conveniente que los periodistas se asesoren debidamente en los servicios sanitarios oficiales antes de publicar noticias relacionadas con la salud, que puedan ser conflictivas. No se trata en absoluto de coartar la libertad de prensa, sino simplemente de rendir culto a la verdad científica.

En la prensa pueden publicarse noticias, comentarios, entrevistas o artículos de divulgación relacionados con la salud. Las noticias informan, es decir, dan cuenta de los hechos de forma objetiva, sin intentar persuadir a nadie. Los otros géneros, además de transmitir información, pueden motivar al lector sobre el tema en cuestión, para animarlo a actuar de la forma más beneficiosa para su salud. Como es lógico, en los comentarios y artículos de prensa es conveniente incluir las instrucciones sobre qué hacer para pasar a la acción, lo cual no entraña dificultad en este medio, ya que permite descripciones detalladas.

Algunos periódicos y revistas tienen secciones permanentes dedicadas a la salud o a la educación sanitaria, que son muy correctas. De especial interés para la educación sanitaria son las llamadas revistas del corazón, sobre todo para la educación sanitaria en salud maternoinfantil, ya que su clientela es fundamentalmente femenina. Por medio de estas revistas pueden transmitirse a las madres mensajes sobre cuidados durante el embarazo, cuidados a los niños, prevención de accidentes en el hogar, alimentación y nutrición, economía doméstica, etc. Si tienen una sección permanente dedicada a consultorio sobre temas de salud, es conveniente que esté asesorada por un médico especialista en educación sanitaria, con objeto de que las respuestas sean veraces y el mensaje educativo sea aprovechado por todas las lectoras de la revista y no sólo por quien ha formulado la pregunta.

Algunas noticias sobre la salud de personajes famosos, publicadas en periódicos y revistas, pueden tener un gran impacto sobre la población. Por ejemplo, en Estados Unidos, en los meses siguientes a una intervención de cirugía conservadora de la mama efectuada a Nancy Reagan, se observó un importante incremento de mamografías para el diagnóstico precoz del cáncer de mama.

Internet

Internet es uno de los medios de comunicación más recientes y de mayor crecimiento, en especial entre los jóvenes y entre la población de elevado nivel socioeconómico. Los sitios web que proporcionan información sobre medicina o salud son muy numerosos en todos los idiomas. Algunos de ellos han sido diseñados expresamente por los departamentos de salud para proporcionar información y educación sanitaria a la población. De hecho, estos departamentos suelen incluir en su sitio web todo el material escrito sobre información y educación sanitaria que han elaborado. Se han diseñado también programas interactivos de educación sanitaria mediante páginas web.

Los mensajes que reciben los ciudadanos desde los sitios web oficiales son, por lo general, muy contrastados desde el punto de vista científico y reflejan los consensos de los comités de expertos en los diferentes temas. En cambio, la información no oficial sobre salud y medicina a la que tienen acceso los ciudadanos a través de internet suele presentar problemas importantes. Al no existir en la Red un control editorial de la información (per review), cualquier persona u organización que disponga de un sitio web puede incluir información no contrastada científicamente, con fines comerciales, naturistas, religiosos, etc, que muchas veces nada tienen que ver con la salud. En algunos casos, esta información puede llegar a perjudicar seriamente la salud, si el receptor sigue la recomendación que se le hace y se somete a dietas o a terapias no conformes con los estándares científicamente aceptados.

Todo ello hace que, si bien internet tiene un importante potencial de información y educación sanitaria, como instrumento de desinformación sanitaria es aún más peligroso que la prensa y los otros medios de comunicación de masas.

Radio

La radio es el medio de comunicación de masas de mayor cobertura, puesto que llega prácticamente a todos los hogares. También se escucha mucho en los automóviles, bares y fábricas. Esta gran capacidad de cobertura, incluso superior a la de la televisión, es su principal ventaja. A ello hay que añadir el que pueda llevarse consigo el receptor, lo que hace que sea un medio cuyos mensajes pueden recibirse en cualquier lugar.

Una importante ventaja de la radio es que el oyente no debe poseer ninguna capacidad especial para recibir el mensaje, a diferencia de lo que ocurre con los medios impresos, para cuya comprensión el educando debe saber leer y tener un cierto grado de instrucción. El único requisito que debe reunir el oyente de radio es el conocimiento de la lengua, lo que hace que este medio sea muy eficaz para hacer llegar mensajes de salud sencillos a los grupos sociales menos favorecidos.

Entre los inconvenientes de la radio cabe citar que es un medio que no sirve para enseñar métodos, es decir, no sirve para instruir de forma práctica sobre lo que hay que hacer para adoptar la conducta deseada, por lo que, en general, debe limitarse a inculcar conceptos e ideas y despertar el interés de los oyentes por el tema.

Aunque la radio carece del impacto visual propio de la televisión, lo que le confiere menos incidencia entre el público receptor, las ventajas mencionadas anteriormente hacen que sea un medio que hay que tener presente en la educación sanitaria, sobre todo al comienzo de las campañas masivas de información y educación sanitaria, con objeto de informar y sensibilizar a la población sobre el tema. Por medio de la radio pueden retransmitirse cuñas, charlas, programas dialogados, etc.

Las cuñas radiofónicas se utilizan mucho al comienzo de las campañas de información y educación sanitaria. Se trata de mensajes breves, al estilo de los que utiliza la propaganda comercial, que transmiten consejos o recomendaciones médicas preventivas.

Las charlas radiofónicas tienen algunas características peculiares, que las diferencian de las que se dirigen de forma directa a un grupo organizado de la colectividad. El amplio alcance de la radiodifusión permite una cobertura de población muy superior a la de las charlas dirigidas a grupos. Este hecho, que constituye una indudable ventaja, implica un gran inconveniente: la población objeto es muy general y, por lo tanto, posee intereses y objetivos muy dispares.

Las exigencias de una charla radiofónica pueden resumirse en tres puntos: a) su brevedad ha de ser extrema, nunca debe sobrepasar los 6-7 min; b) el lenguaje tiene que ser especialmente sencillo, adecuado al tipo de público al que va destinado, constituido por una masa muy heterogénea, no siempre informada sobre la mayoría de las cuestiones que van a escuchar, y c) puesto que el diálogo es imposible, hay que retener la atención del radioyente mediante un estilo ameno y un tono atractivo, que lo mantenga pendiente de la emisora y aleje de él la fácil tentación de cambiar de onda.

La charla radiofónica debe huir de convertirse en una conferencia. Hoy en día, las charlas radiofónicas se utilizan muy poco, ya que son mucho más ágiles los programas dialogados, y la carestía de los espacios radiofónicos las hace inviables en la práctica.

Los programas dialogados (entrevistas, coloquios) ofrecen un amplio campo para la información y la educación sanitaria, especialmente en aquellos temas que son de interés general para el auditorio. Algunos de estos programas incluyen preguntas por teléfono sobre las cuestiones tratadas en la entrevista o coloquio. Este contacto directo con el público permite un cierto reflujo de la información, con lo que obvia, en parte, uno de los inconvenientes de la radio (el ser un medio unidireccional), pero tiene la desventaja de que, por lo general, las preguntas suelen ser muy personales y versan sobre casos concretos. De todos modos, el entrevistador con un poco de habilidad puede dar un cariz general a la respuesta, de forma que el mensaje resulte útil para la mayoría de los radioyentes y no sólo para los que formulan las preguntas, casi siempre mujeres interesadas en la salud de un familiar.

Cine y vídeo

Su gran difusión y la enorme atracción que ejerce sobre las masas hacen del cine un medio muy adecuado para la educación sanitaria. Sus principales ventajas son la posibilidad de presentar los hechos con gran sensación de realidad y la capacidad de ampliar imágenes normalmente no visibles para el ojo humano.

Las películas pueden clasificarse en dos grupos: documentales y argumentales. Las películas documentales pueden proyectarse para complementar charlas o como proyección simple, pero en este caso es conveniente que la proyección vaya seguida de una discusión. Actualmente existen en el mercado multitud de películas documentales de educación sanitaria sobre los temas más variados (funcionamiento del cuerpo humano, vacunaciones, enfermedades de transmisión sexual, salud mental, etc). Estas películas, generalmente de 20-30 min de duración, suelen proyectarse a grupos sociales, asociaciones y entidades cívicas, colegios, etc.

También pueden incluirse en los circuitos comerciales, como preámbulo a la sesión. Así se ha hecho en algunos países, pero hoy en día se prefiere emitirlas en televisión, ya que la cobertura es muy superior.

Las películas argumentales proyectadas en los circuitos comerciales a menudo contienen importantes mensajes educativos, sobre todo relacionados con problemas sociosanitarios (dependencias, salud mental, etc). Su labor educativa inconsciente sobre el público será tanto mejor cuanto más veraz sea el mensaje. Por ello, es conveniente que los guionistas de películas comerciales que traten temas relacionados con la salud sean convenientemente asesorados.

En cuanto al vídeo educativo, éste ofrece todas las ventajas del cine y a la vez hay que sumar su mayor disponibilidad y sencillez de uso. De hecho, el vídeo educativo ha sustituido completamente a las películas documentales. Las posibilidades que ofrece este medio en la educación sanitaria son extraordinarias, tanto para la educación de personas sanas (escuelas, fábricas, centros de atención primaria, grupos sociales organizados de la comunidad, etc) como para la educación de pacientes (hospitales, centros de atención primaria, consulta del médico, etc).

Televisión

La televisión utiliza conjuntamente la imagen, el sonido, el movimiento y el color para transmitir su mensaje a la audiencia de televidentes. Así pues, participa a la vez de las ventajas de la radio y del cine. Al igual que la radio, llega a todos los hogares y, al igual que el cine, posee gran realismo, gracias a su doble impacto auditivo y visual. Su único inconveniente es que se trata de un medio unidireccional, es decir, no puede obtenerse un reflujo de la información del auditorio al educador mediante preguntas y respuestas. A pesar de ello, la televisión es el medio de comunicación de masas de mayor potencial para la educación sanitaria. También tiene un gran potencial de influir negativamente sobre los conocimientos, actitudes y conductas de salud de la población, de forma especial en los niños y jóvenes.

Diversos estudios efectuados en Estados Unidos sobre la calidad científica de los mensajes televisivos y su influencia sobre la audiencia han demostrado que el 70% de los mensajes eran erróneos o falsos, y que los niños de 10 y 11 años creían como verdaderos gran parte de estos mensajes. Esto demuestra la nefasta influencia que ejerce la televisión sobre la salud futura de los niños americanos.

Otros problemas se derivan de la promoción que la televisión hace de la violencia, la velocidad, el machismo, el sexo y otras formas de conducta individual que pueden conducir a estilos de vida autodestructivos, especialmente en los niños y jóvenes. Se calcula que, entre las edades de 5 a 15 años, el niño medio americano presencia en televisión el asesinato de más de 13.000 personas. La televisión no es el único medio de comunicación en el que prevalece la violencia, ya que la industria del cine está mucho peor que la televisión en cuanto a violencia y sexo, pero sí es el de mayor capacidad de cobertura y difusión. La violencia en televisión es mucho más peligrosa para los jóvenes que la violencia tradicional enmarcada en el contexto de la alta tragedia (la Biblia, la tragedia griega, Shakespeare), ya que está relacionada con personajes contemporáneos o situaciones actuales de la vida real, es decir, se presenta en el marco de la vida cotidiana y como solución de problemas rutinarios. En este caso existen muchas posibilidades de que se produzca una identificación personal con el asesino, con la víctima o con ambos.

La televisión, por último, tiene un impacto mucho mayor que el cine porque, a diferencia de éste, los niños tienen fácil acceso y su poder persuasivo sobre ellos es muy grande. Todo ello ha forzado a las cadenas de televisión americanas a limitar voluntariamente los programas violentos en ciertas horas de audiencia predominantemente infantil.

Por las consecuencias negativas que los anuncios y programas de televisión pueden tener para la salud, es conveniente que exista un cierto control por parte del Estado, mediante la legislación correspondiente. Pero hay que tener en cuenta que cualquier legislación que limite la libertad de expresión también limita, de alguna forma, la libertad individual. En consecuencia, es mejor no abusar de esta posibilidad y centrar el esfuerzo en la sensibilización de los responsables de este medio, para que ellos mismos autocensuren sus programas o soliciten asesoramiento de los servicios de salud.

En la televisión, los mensajes de educación sanitaria pueden transmitirse a la población mediante anuncios televisivos, entrevistas, coloquios, películas documentales, programas específicos de educación para la salud y películas argumentales con mensaje sanitario.

Al igual que ocurre en la radio, los anuncios televisivos son cortos, por lo que es conveniente que se repitan para facilitar la reexposición al mensaje. Estos anuncios informativos se utilizan con gran profusión en los programas informativos, de sensibilización y concienciación, junto con las vallas publicitarias, los carteles y las cuñas radiofónicas.

Las entrevistas son útiles para tratar un tema de actualidad, en especial si el entrevistado es conocido por el gran público, por lo que goza de prestigio y credibilidad entre los televidentes.

Los coloquios son de mayor utilidad que las entrevistas, ya que el público puede conocer las ideas concordantes o discordantes de diversas personalidades. A pesar de ello, se utilizan más para debates políticos, ideológicos o científicos que para educar a la población en temas de salud. Tanto en las sesiones de discusión como en las entrevistas, es muy importante el rol educativo pasivo (como modelo o ejemplar) de los personajes que aparecen en la pantalla. Es importante que se abstengan de fumar o de tomar alcohol durante el período de tiempo que dure el programa.

Las películas documentales son de gran utilidad en la educación sanitaria. Siempre es conveniente completarlas con los comentarios adecuados. Hoy en día, prácticamente todos los programas de educación de adultos que se transmiten en horas de baja audiencia (televisión educativa) son programas grabados en película o en vídeo.

Los programas específicos de educación sanitaria proliferaron mucho en los años ochenta en nuestro país («Más vale prevenir», en TVE; «Curar-se en salut», en TV3). Son programas que tratan un tema específico a partir de entrevistas, películas o vídeos con voz en off, dibujos, etc. Se emiten en horas de máxima audiencia y tienen gran aceptación por parte del público. Su principal inconveniente es que, en ocasiones, por necesidades de programación o por presiones de personas interesadas (instituciones o médicos famosos), tratan temas de divulgación, poco educativos, que sólo son de interés para un sector de la población o que resultan demasiado clínicos y poco preventivos.

Por último, las películas argumentales que se emiten en televisión a menudo difunden mensajes de salud. Los seriales médicos, que con gran abundancia se prodigaron hace unos años en la televisión americana, se exportaron a todos los países del mundo y hay que reconocer que resultaron muy nocivos para la educación sanitaria. En general, estos seriales presentaban situaciones médicas muy lejanas a la realidad (médicos especialistas en todas las materias, cirujanos que un día operaban un corazón y otro un cerebro, etc).

Es importante destacar las grandes posibilidades que ofrecen los protagonistas de los seriales televisivos como ejemplos o modelos. En este sentido, hay que reconocer que la televisión americana ha sido pionera en este punto, por lo menos en lo que concierne al tabaco. Humphrey Bogart salía en pantalla fumando cigarrillos y bebiendo alcohol. Los protagonistas de las series americanas actuales ya no fuman, aunque siguen bebiendo alcohol.