Educación Sanitaria en el Ámbito Clínico Asistencial. Consejo Médico

Introducción

La educación sanitaria, las inmunizaciones preventivas y los cribados constituyen el trípode de técnicas en que se sustenta la medicina clínica preventiva actual.

Los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos y personal de enfermería) son los responsables de su aplicación en el ámbito clínico asistencial, especialmente en la atención primaria, en beneficio de sus pacientes. En el caso de la educación sanitaria, estos profesionales, además de desempeñar un importante papel activo como responsables de las técnicas educativas —es decir, del consejo médico—, desempeñan un importante papel educativo pasivo o ejemplar como modelos, en el caso de hábitos muy extendidos entre la población (ej. tabaco y alcohol).

En este capítulo sólo se tratará de la educación sanitaria de personas asintomáticas (sanas) en la consulta del médico práctico. Es decir, se tratará de la educación sanitaria como instrumento de la medicina clínica preventiva.

No se abordará en este capítulo la educación de pacientes o la educación sanitaria de personas enfermas, en las que los signos y síntomas de la enfermedad son la mejor motivación para el cambio de conducta o para la adquisición de una nueva conducta y, en especial, para el cumplimiento de las prescripciones y recomendaciones terapéuticas de su médico, lo cual confiere ciertas características diferenciales a este tipo de educación sanitaria.

Si a lo largo del texto aparece la palabra «paciente», no es para referirse a personas enfermas, sino a personas asintomáticas al cuidado del médico práctico, que, al igual que los enfermos, necesitan de su atención (en este caso preventiva) y consejo.

Papel de los profesionales sanitarios en la educación sanitaria

Los profesionales de la salud (médicos, personal de enfermería y farmacéuticos) constituyen el colectivo social con mayor capacidad para incidir positiva o negativamente sobre los conocimientos, actitudes y conductas de salud de la población. En este punto existe acuerdo general entre los expertos en educación sanitaria.

Estos profesionales de la salud tienen un doble papel: como modelos o ejemplos, por una parte, y como educadores sanitarios, por otra. En este último caso, su papel educativo es activo. En el primer caso, el papel es pasivo, pero no por ello es menos importante.

Papel ejemplar

Las conductas de salud de los profesionales sanitarios, en especial de los médicos, inciden de forma importante, positiva o negativamente, sobre las conductas de salud de la población y, principalmente, sobre las conductas de las personas que reciben su asistencia y consejo.

Un principio fundamental en educación sanitaria es no sugerir cambios de conducta en las personas objeto de la educación que el educador no haya logrado antes.

Así, por ejemplo, es difícil que el médico de una comunidad rural, conocido por todos, pueda aconsejar a sus pacientes que abandonen el hábito de fumar o que practiquen ejercicio físico si él mismo no ha puesto en práctica sus propios consejos.

El tabaquismo es el ejemplo paradigmático de papel ejemplar positivo o negativo por parte del médico. En el caso del tabaco, los profesionales sanitarios ejercen un papel ejemplar positivo cuando son no fumadores o ex fumadores.

Para que su papel ejemplar no sea completamente negativo o para que ejerzan un cierto papel ejemplar positivo, los profesionales sanitarios que son fumadores actuales deberían cumplir los siguientes mínimos: no fumar en público en ninguna circunstancia, respetar y hacer respetar las medidas legislativas que prohíben fumar en los centros sanitarios asistenciales, prohibir a sus pacientes que fumen en las salas de espera de las consultas, no ofrecer tabaco a sus pacientes como signo de amistad y, por último, no aceptar obsequios de objetos relacionados con el tabaco que les sean ofrecidos por sus pacientes. Hay que destacar que estos mínimos no son útiles en las comunidades rurales, en las que la convivencia permanente convierte al médico en un escaparate. El papel ejemplar positivo sólo se consigue en estas comunidades con el abandono del hábito tabáquico.

Papel educativo

Además del papel educativo pasivo o ejemplar, los profesionales sanitarios (médicos, personal de enfermería y farmacéuticos) desempeñan un importante papel educativo activo como educadores sanitarios en los servicios de atención primaria.

En general, los profesionales sanitarios son mucho más efectivos de lo que creen en la modificación de los comportamientos insanos de sus pacientes. El contacto frecuente en la consulta o centros de atención primaria, la credibilidad de que gozan y la situación de demanda de ayuda con la que muchas veces acuden los pacientes a la consulta son factores que favorecen esta efectividad.

Por otra parte, se encuentran en una posición única para identificar lo que Stokes denomina «the teachable moment», es decir, el momento en que el paciente se da cuenta, finalmente, de la necesidad y conveniencia del cambio de conducta. El padecimiento de un episodio agudo grave de bronquitis en un fumador o la aparición de un cáncer de pulmón en un hermano mayor o en un compañero de la oficina puede ser el momento óptimo para estimular el abandono del hábito de fumar. El diagnóstico de un cáncer de mama en una hermana mayor hace muy receptiva a la paciente al consejo educativo para que se someta al cribado mamográfico bianual.

El papel del personal de enfermería en la educación sanitaria, en los centros de atención primaria y en la comunidad, es también muy importante. En algún tema (salud maternoinfantil, asistencia a ancianos) es fundamental; en otros (tabaco, alcohol), el papel principal corresponde al médico. Para que la acción educativa de este personal sea efectiva, es preciso que adquiera durante su formación los conocimientos suficientes sobre las técnicas de la acción educativa en el ámbito individual (diálogo de la entrevista sanitaria) y de grupo (charlas, sesiones de discusión).

El personal auxiliar sanitario del centro de asistencia primaria o de las consultas privadas (celadores, recepcionistas, secretarias) también posee un importante potencial educativo, que no siempre es bien aprovechado. Los recepcionistas, por ejemplo, se ocupan de que en las salas de espera exista material de educación sanitaria a disposición de los pacientes, para que lo lean mientras esperan. Pueden ser periódicos y revistas de divulgación, que incluyan artículos o entrevistas relacionados con la salud, o folletos educativos. Lo ideal es que traten aspectos generales de la educación sanitaria, en los que se destaque la importancia de los estilos de vida para la salud de las personas y lo mucho que uno mismo puede hacer por su salud si abandona los hábitos negativos y adopta los positivos. Es importante que este material haya sido revisado y aprobado por el médico, antes de ser puesto a disposición de los pacientes en las salas de espera.

Los recepcionistas y celadores también tienen la responsabilidad de velar para que el medio ambiente de las consultas y centros de atención primaria sea positivo para la educación sanitaria. Para ello, adoptarán un papel ejemplar positivo (ej. se abstendrán de fumar si son fumadores), harán cumplir la prohibición de fumar en las salas de espera y colocarán estratégicamente indicadores de las prohibiciones y carteles de educación sanitaria en las paredes.

Educación sanitaria en medicina clínica preventiva

La entrevista sanitaria médico-paciente que tiene lugar durante la consulta médica proporciona muchas oportunidades para impartir consejos de educación sanitaria, con el objetivo final de incidir favorablemente sobre los estilos de vida y conductas de salud de los pacientes.

Desde hace años, los expertos que se han ocupado del tema y los comités que han emitido informes sobre los servicios de medicina clínica preventiva que deben ofrecerse a los pacientes de los médicos generales, vienen llamando la atención sobre la importancia de la modificación de los hábitos insanos en la prevención de las enfermedades y problemas de salud actuales, y sobre la necesidad de incluir la educación sanitaria entre las actividades preventivas que deben proporcionarse a los pacientes de forma periódica y escalonada, en el marco de la consulta médica, cualquiera que sea el motivo de la consulta.

El primer paquete preventivo institucional, elaborado según los criterios citados, que incluyó la educación sanitaria entre las actividades preventivas que deben ofrecerse a la población adulta sana, fue el del Advisory Group on Preventive Services del Institute of Medicine de la National Academy of Science de Estados Unidos, elaborado en 1978. Los informes emitidos posteriormente por otros comités han insistido también sobre el tema. Precisamente, el informe de la U.S. Preventive Services Task Force* de Estados Unidos, publicado en 1989, destaca en sus conclusiones que entre las medidas preventivas disponibles por los clínicos para la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades que mayor impacto sanitario y social causan en aquel país, las más importantes son las dirigidas a modificar los estilos de vida de sus pacientes.

En España la situación es similar. En nuestro país, al igual que en Estados Unidos, la prevención primaria, mediante la educación sanitaria de factores de riesgo tan importantes como el consumo de tabaco, la falta de actividad física, la alimentación desequilibrada, el consumo excesivo de alcohol, el consumo de drogas ilegales y la falta de uso del cinturón de seguridad para conducir vehículos, tiene mucha mayor importancia para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades que la prevención secundaria, mediante el cribado de las enfermedades crónicas y factores de riesgo, seguido de su tratamiento precoz. El informe citado llama la atención sobre este punto y destaca que las actividades tradicionales de la medicina clínica convencional (ej. las diagnósticas) pueden ser de menos valor para los pacientes que otras actividades, como la educación sanitaria de personas asintomáticas, lo cual se consideraba que no formaba parte del papel del médico práctico.

De la responsabilidad clínica a la responsabilidad del paciente

El informe de la U.S. Preventive Services Task Force* propone una redefinición de la responsabilidad del médico y de su equipo, que, sin dejar de ser curativa y asistencial, sea fundamentalmente preventiva y educativa. La responsabilidad clínica inculcada durante siglos en las facultades de medicina a los estudiantes —que hace, por ejemplo, que den mayor importancia a un recuento hemático rutinario o a una exploración radiológica de tórax que al consejo educativo que promueve el uso del cinturón de seguridad para la conducción de vehículos a motor, cuando la reducción potencial de la morbilidad y la mortalidad es infinitamente mayor en el segundo caso que en el primero— debe cambiar y dejar paso a una responsabilidad mixta, clínica y preventiva. Sólo así se podrán prevenir las enfermedades de los ciudadanos y promover su salud.

El cambio de responsabilidad por parte de los clínicos implica también cambios en el papel de los pacientes. La importancia creciente de la modificación de los estilos de vida insanos, en la prevención primaria de las enfermedades y problemas de salud de mayor prevalencia en la actualidad, comporta que los pacientes asuman una mayor responsabilidad en el mantenimiento y promoción de su salud. Mientras el clínico es, a menudo, la figura clave en el tratamiento de las enfermedades agudas y accidentes, el paciente es el principal efector en la prevención primaria.

En la relación médico-paciente tradicional, este último adopta un papel pasivo y espera que aquél asuma el control del plan de tratamiento. Precisamente, una de las tareas iniciales del médico que practica la medicina clínica preventiva es cambiar esta situación, trasladando la responsabilidad de la modificación de los estilos de vida insanos del médico al paciente (Stokes). Para ello, es indudable que muchos médicos deberán modificar previamente su actitud, para lo cual es fundamental que reciban la debida formación, tanto en su época de estudiantes en la facultad como posteriormente.

Obstáculos a la educación sanitaria en atención primaria

La evidencia disponible en la actualidad indica que, en nuestro medio, no todos los médicos han hecho uso de este importante potencial preventivo presente en la educación sanitaria.

Los obstáculos para que el médico asuma plenamente su papel de educador sanitario en la atención primaria son múltiples:

1. la clásica actitud asistencial, ya citada, aprendida en la facultad de medicina (responsabilidad clínica), que hace que los médicos se sientan más identificados con los componentes clínicos (diagnóstico y tratamiento) de la consulta médica que con los componentes preventivos y educativos;
2. el exceso de trabajo (los aspectos asistenciales absorben la mayor parte de los esfuerzos del médico, por lo que no le queda tiempo para la educación sanitaria);
3. la actitud negativa de los pacientes frente a la educación sanitaria (no esperan un consejo del médico, sino una prescripción), y
4. la creencia por parte de los médicos de que no están preparados para desarrollar la acción educativa, etc.

Parece claro que hay que realizar todos los esfuerzos necesarios para que los médicos asuman el papel que les corresponde como educadores sanitarios en la asistencia primaria. El Council of Scientific Affairs de la American Medical Association recomienda la formación como instrumento fundamental para mejorar el papel del médico de atención primaria en la educación sanitaria. Esta asociación preconiza que se incluya la formación en educación sanitaria en la formación pregraduada de los médicos en las facultades de medicina. También aboga por la formación continuada de los médicos prácticos en ejercicio sobre este importante instrumento de la medicina clínica preventiva.

La formación debe capacitar al médico para que informe y motive a sus pacientes a cambiar sus conductas de salud, y para que sea capaz de ayudarles cuando decidan pasar a la acción. Asimismo, debe incidir sobre sus actitudes frente al enfermo y debe fomentar sus responsabilidades preventivas y educativas. Por último, debe prepararlo para que sea capaz de lograr que el paciente se responsabilice de su propia salud y adopte un papel activo en su mantenimiento y promoción.

Eficacia de la educación sanitaria en atención primaria

Existen numerosos ejemplos de actividades de educación sanitaria llevados a cabo con éxito por el médico mediante la entrevista sanitaria médico-paciente. Uno de los más significativos es el de la cesación tabáquica por consejo educativo en las personas que consultan a su médico de cabecera por cualquier motivo. Numerosos ensayos clínicos controlados han demostrado que el consejo educativo para dejar de fumar, impartido por el médico de forma personalizada en el curso de la consulta, es eficaz en la reducción de la prevalencia del hábito de fumar en sus pacientes.

Rusell demostró, en 1979, que el consejo del médico primario es una de las acciones más eficaces para conseguir que los fumadores de cigarrillos abandonen su hábito. En la experiencia realizada por este autor con 2.138 fumadores de cigarrillos, atendidos por 20 médicos generales en cinco consultas de atención primaria de Londres, el 5,1% de los pacientes que recibieron consejo educativo de su médico, además de un folleto con instrucciones sobre cómo dejar de fumar, abandonaron el hábito y mantuvieron la abstinencia un año después de la experiencia, en comparación con el 0,3% del grupo control, que no recibió consejo educativo ni folletos explicativos. Según este autor, en Inglaterra, cada médico de atención primaria que incorporase el consejo educativo antitabaco a su actividad diaria profesional podría conseguir un mínimo de 25 cesaciones a largo plazo, cada año. Si todos los médicos primarios británicos adoptasen esta práctica, el número de fumadores de cigarrillos que abandonarían su hábito cada año sobrepasaría el medio millón. Según Rusell, para obtener un éxito parecido con las clínicas antitabaco especializadas, tendrían que incrementarse hasta 10.000 las 50 clínicas existentes en Inglaterra en aquellos años, lo que es insostenible desde el punto de vista económico.

Numerosos trabajos posteriores han confirmado el papel del médico en el logro de la cesación del hábito tabáquico, en las consultas de atención primaria, así como el papel positivo de los soportes farmacológicos (chicle y parche de nicotina) en el alivio de los síntomas de abstinencia y como ayuda a la acción del médico, en los pacientes bien motivados para dejar el hábito.

También existen evidencias que sugieren que el médico de atención primaria, con su consejo, puede reducir el consumo de alcohol entre sus pacientes. Asimismo, son esperanzadores los resultados de diferentes trabajos en los que se indica que el médico de atención primaria puede actuar eficazmente, mediante el consejo educativo, como el agente que prescriba la práctica de actividades físicas a sus pacientes.

Para otras muchas conductas, la efectividad del consejo médico en el ámbito clínico sólo se ha demostrado a corto plazo (ej. en la prevención de accidentes infantiles o en la reducción del exceso de peso) o en ámbitos especializados, en los que el consejo es relativamente intensivo (ej. en la reducción de la hipercolesterolemia). En muchos casos, el consejo para cambiar los hábitos de salud no se ha evaluado en estudios adecuadamente diseñados.

De todos modos, hay que tener presente que el consejo médico fomenta la consecución de pequeños cambios conductuales (difíciles de apreciar a corto plazo), que aportan grandes beneficios potenciales sobre la salud, cuando se aplican al conjunto de la población. Dado que el consejo médico es una intervención segura y poco costosa, la U.S. Preventive Services Task Force de Estados Unidos recomienda el consejo sistemático de los pacientes en el ámbito clínico, en relación con las principales conductas de salud, aunque su eficacia y efectividad no hayan sido completamente probadas. En su último informe, no obstante, la Task Force distingue explícitamente entre la recomendación basada en una buena evidencia de efectividad del consejo (ej. cesación tabáquica) y la recomendación efectuada principalmente en función de la estrecha relación que se establece entre la conducta y la enfermedad (ej. prevención de las enfermedades de transmisión sexual). Acaba señalando la conveniencia de continuar la investigación sobre los consejos cuya efectividad todavía no ha sido probada.

Consejo educativo en asistencia primaria

En el desarrollo de su papel como educador sanitario en la asistencia primaria es aconsejable que el médico tenga presente los siguientes puntos:

Establecer una alianza educativa con el paciente

Para desarrollar su papel de consejero, es fundamental que el médico y el paciente establezcan lo que Rosentock denomina alianza terapéutica; en realidad se trata más bien de una alianza educativa, en la que la salud se alcanza y se mantiene por medio de la relación médico-paciente. El médico es consciente de la importancia de su papel como educador sanitario y quiere que el paciente se beneficie de él; para ello, necesita que el paciente sea receptivo a la acción educativa, para lo que deberá responsabilizarse de su propia salud. Al establecer la alianza y sellar el pacto, los dos protagonistas aceptan su papel y la educación sanitaria ya es posible.

La alianza educativa entre el médico y el paciente debe quedar firmada desde las primeras consultas. El médico debe hacer comprender al paciente que es mucho lo que puede hacer para restaurar su salud, cuando la pierda, diagnosticando las enfermedades que padezca y tratándolas según su leal saber y entender. También es mucho lo que puede hacer para prevenir ciertas enfermedades, vacunándolo con las vacunas sistemáticas y no sistemáticas y sometiéndolo periódicamente a los cribados recomendados. Pero en el ámbito de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, quien más puede hacer es el propio paciente, el cual deberá adoptar estilos de vida positivos y abandonar los negativos. El médico informará al paciente sobre los estilos de vida y las conductas de salud que debe abandonar o adoptar, le motivará y ayudará a conseguirlo una vez tomada la decisión y, por último, le apoyará a mantener los nuevos estilos de vida adoptados. Sólo será posible la educación sanitaria si el pacto es firme y la alianza educativa queda bien establecida. Sin esta alianza, en la que cada una de las partes adopta su papel, los consejos difícilmente serán aceptados y el paciente seguirá acudiendo a la consulta más en busca de prescripciones que de consejos.

Aconsejar a todos los pacientes

Todas las personas que acuden a los centros de atención primaria o a las consultas privadas del médico general deben recibir los consejos educativos de su médico.

En diferentes estudios se ha comprobado que los médicos tienden a hablar más con los pacientes que plantean más preguntas, los cuales suelen ser los más informados; en cambio, los que más necesitados están de información y consejo son los que suelen permanecer más callados y plantear menos cuestiones.

El médico debe esforzarse para que sus consejos lleguen a todos sus pacientes, por lo que dará respuesta a sus necesidades de información y educación sanitaria de acuerdo con su edad, sexo, grado de instrucción, nivel socioeconómico, etc.

Para ello, deberá hacer un esfuerzo adicional con los pacientes en los que los beneficios del cambio de hábito sean mayores (adolescentes y adultos jóvenes) y en los más necesitados de acción educativa (los de menor nivel socioeconómico).

Por lo general, las personas que creen tener el control sobre su vida son las que más desean modificar sus conductas de salud en sentido positivo. Son individuos ordenados, acostumbrados a planificar sus cosas y con un sentido de futuro de la vida. Consideran que su salud es un capital invertido y están dispuestos a modificar ciertas conductas, como el consumo de tabaco, que entrañan un peligro para la inversión. Por desgracia, las personas que pertenecen a los grupos socioeconómicos menos favorecidos no tienen, por lo general, esta filosofía práctica; están atrapadas por el presente y por sus necesidades inmediatas, por lo que son frecuentes el desánimo y la aprensión ante el futuro. Por este motivo, los cambios de estilo de vida suelen ser más difíciles en las personas de menor nivel socioeconómico.

Investigar los hábitos insanos de los pacientes

Desde las primeras consultas, el médico debe interrogar a sus pacientes sobre sus estilos de vida y conductas de salud, que anotará detalladamente en la ficha correspondiente. Siempre que sea posible, se procederá a cuantificar el hábito (cigarrillos consumidos al día, mililitros de alcohol puro ingeridos al día). Ésta es una tarea primordial, que debe efectuar durante los primeros contactos con el paciente. De hecho, no se debe intentar modificar ningún hábito sin tener un perfil completo del estilo de vida del paciente.

La investigación debe abarcar los conocimientos que tiene el paciente sobre las consecuencias negativas para su salud de los hábitos insanos que practica, sus actitudes (opiniones, sentimientos e intenciones) en relación con estos hábitos —incluidos los intentos efectuados para cambiarlos— y, por último, los presuntos obstáculos existentes al cambio de conducta (medio ambiente familiar, laboral o socioeconómico desfavorable; falta de motivación o carencia de habilidades para el cambio). Como se analizará posteriormente, todos estos puntos son fundamentales para la elaboración del plan educativo.

Seleccionar la conducta de salud que se va a modificar

Una regla fundamental en educación sanitaria es no tratar de modificar todas las conductas insanas al mismo tiempo. Este camino conduce al fracaso seguro.

Es importante que el paciente participe ya en esta fase, de forma que sus necesidades, sus preferencias y, en especial, su propia evaluación de la importancia relativa de las diferentes conductas insanas para su salud contribuyan a la elección de la conducta que debe abordarse en primer lugar. Por lo general, es aconsejable comenzar con los hábitos de más fácil modificación y posponer los más difíciles. Si logra el cambio de hábito, adquirirá confianza en sí mismo y podrá conseguir con más facilidad el cambio de los hábitos más difíciles. Por ejemplo, se puede empezar con un programa de actividad física. Posteriormente, cuando ya se haya adquirido esta práctica, se podrá abordar el abandono del tabaco.

De hecho, el éxito alcanzado puede que anime al paciente a intentar la modificación de otros hábitos. En cambio, un fracaso en el primer hábito abordado puede conducirle al desánimo y dificultar posteriores cambios en su estilo de vida.

Hay que tener presente, además, que muchos hábitos están relacionados; por ejemplo, el abandono del tabaco puede conducir a iniciar un programa de actividad física, y viceversa, y el inicio de un programa de mejora de los hábitos alimentarios para perder peso puede ser el punto de partida de un programa de actividad física. La única excepción al tratamiento individual de los hábitos se da en aquellas situaciones en las que hay que abordar varios factores de riesgo conjuntamente, como es el caso de la dependencia de múltiples drogas.

Diseñar el plan educativo

Una vez decidida la conducta que hay que modificar, será necesario diseñar un plan educativo. En esta etapa, como en la anterior, el paciente debe participar intensamente y la decisión sobre el tipo de plan educativo que se seguirá deberá tomarse junto con él.

El plan se diseñará teniendo presentes los resultados de las investigaciones efectuadas en la segunda etapa: conocimientos sobre los efectos nocivos del hábito para su salud, actitudes (opiniones, sentimientos e intenciones) en relación con el hábito —incluidos los intentos efectuados para modificarlo—, causa presumible del fracaso (en su caso) y, por último, obstáculos existentes para el cambio de conducta.

El plan debe diseñarse teniendo en cuenta que el consejo educativo tiene que ir orientado a lo que los pacientes deben hacer y no sólo a lo que deben saber. El conocimiento sólo es un paso intermedio para alcanzar el objetivo final, que es la modificación del comportamiento.

Para el diseño del plan educativo, hay que tener presente que la utilización de varias técnicas educativas (enfoque multimodal) de forma integrada (consejo individual en la consulta médica, acciones educativas de grupo en forma de clases o sesiones de discusión ejecutadas por los otros miembros del equipo de asistencia primaria, ayudas audiovisuales, material escrito y recursos comunitarios) es mucho más efectiva que la utilización de una sola técnica.

El plan debe ser flexible, es decir, debe adaptar las técnicas educativas a las necesidades individuales; por ejemplo, algunos pacientes no dispondrán de tiempo para acudir a las sesiones de grupo, otros tendrán horarios poco flexibles y otros preferirán el consejo individual al de grupo.

Es muy conveniente utilizar material escrito (folletos, impresos, instrucciones escritas a máquina) como complemento de los mensajes educativos verbales. Al elaborar el plan educativo, se comprobará que los mensajes de este material están en la línea de los que se transmiten en la comunicación verbal. Si es necesario, pueden efectuarse anotaciones a mano en los márgenes de este material, personalizando o aclarando algunas de las informaciones. En cualquier caso, no se debe abusar del material escrito; nunca sustituirá el consejo individual, sólo es un complemento de la comunicación verbal con los pacientes. Numerosos estudios han demostrado que el consejo personal y el intercambio de información con el clínico son más útiles que los mensajes escritos, por lo que respecta a la modificación de actitudes y conductas de los pacientes.

El valor de la combinación de estrategias educativas o modalidades de intervención ha quedado muy claro en el ejemplo de los programas de cesación del hábito tabáquico, llevados a cabo en la atención primaria. El análisis (Kottke) de 39 programas de cesación tabáquica en el ámbito clínico indica que los que han tenido éxito comparten una serie de características. El mayor éxito se obtuvo en los individuos que recibieron el consejo de dejar de fumar en sesiones individuales y de grupo simultáneamente, en los que recibieron mayor número de sesiones y en los que recibieron mayor número de modalidades de intervención (ej. consejos educativos, chicle de nicotina y material escrito). De forma similar, Li ha informado de que los médicos pueden obtener éxitos del orden del 20-25% usando intervenciones y contactos múltiples. Como es lógico, en las intervenciones múltiples y repetidas, el coste es un factor adicional que hay que tener en cuenta. Siempre que sea posible, es conveniente llevar a cabo un análisis coste-efectividad antes de decidir su puesta en marcha, ya que la mejora de la efectividad que suponen las modalidades múltiples puede no verse compensada por el incremento de los costes que comportan.

Un punto fundamental en el diseño del plan educativo es el establecimiento de los objetivos que se desean alcanzar. Deben fijarse objetivos concretos y limitados en el tiempo. Además, deben ser cuantificados, ya que, en caso contrario, será muy difícil evaluar las actividades planificadas. Los objetivos (dejar de fumar en tal fecha, reducir el consumo de alcohol en X ml, perder X kg de peso en tal fecha, etc) deberán anotarse en la ficha del paciente. Asimismo, se le entregarán las instrucciones escritas, con los objetivos del plan y la forma de alcanzarlos.

Por último, hay que asegurarse de que el paciente tiene acceso a los diferentes medios necesarios para alcanzar los objetivos. Por ejemplo, si el paciente necesita acudir a una clínica antitabaco para someterse a una terapia de grupo (o a una clínica para la obesidad, si el objetivo es perder peso), deberá existir una clínica en su localidad y el paciente deberá tener capacidad económica para acceder a ella.

Ejecutar el plan educativo

Numerosas investigaciones efectuadas durante los últimos 30 años sobre la educación sanitaria en la atención primaria permiten concluir que, para que los consejos educativos impartidos por los profesionales sanitarios que trabajan en este ámbito sean efectivos, es fundamental tener presente los siguientes puntos:

1. Los mensajes transmitidos deben ser informativos y motivadores. Además, deben incluir instrucciones sobre cómo pasar a la acción.
2. El lenguaje utilizado en las comunicaciones verbales y en las escritas debe estar adaptado a la edad y al grado de instrucción de los pacientes. A ser posible, el médico debe expresarse en términos sencillos y fácilmente comprensibles.
3. El mensaje tiene que repetirse frecuentemente, cuanto más a menudo, mejor.
4. Es preciso que la comunicación verbal (individual y de grupo) se combine con la escrita (folletos).
5. Debe promoverse la modificación de los factores ambientales que se oponen al cambio de conducta (factores del macroambiente sociopolítico, comunitario y laboral; factores del microambiente familiar y del hogar).

El primer punto (mensajes informativos y motivadores, con instrucciones para ayudar al paciente a cambiar su conducta) es fundamental y requiere consideraciones adicionales.

Así como la información actúa sobre el área de los conocimientos (cognitiva), la motivación actúa sobre el área afectiva, con la idea de modificar las actitudes (opiniones, sentimientos e intenciones) del individuo en relación con el problema y así dejar abierto el camino para el cambio de conducta. Las motivaciones más fuertes del ser humano son el miedo, el amor y el dinero. En los adultos es conveniente enfatizar las diferentes consecuencias negativas sobre la salud de las conductas autodestructivas, con el fin de despertar un cierto miedo en el paciente. Sin embargo, no es conveniente despertar un miedo excesivo, ya que ello puede desencadenar una reacción de rechazo en el individuo, lo que puede paralizar el cambio de actitud.

Cuando la relación médico-paciente es óptima, el médico puede sugerir al paciente que se sentiría muy complacido y satisfecho si intentara abandonar el hábito, y mucho más aún si lo lograse (los pacientes, en general, desean complacer a los profesionales en quienes han depositado su confianza y de quienes solicitan consejo). Una buena motivación para que las personas cambien sus conductas insanas es la posibilidad de obtener algún tipo de premio si lo logran, es decir, lo que Stokes denomina sistema de intercambio.

Como es lógico, el mejor premio es el mantenimiento de un buen estado de salud en el futuro. El abandono del hábito de fumar es un buen ejemplo de premio, pues se ha demostrado que a los 10-15 años los riesgos acumulados como consecuencia del consumo de tabaco prácticamente han desaparecido, de forma que el riesgo de presentar enfermedades causadas por el tabaco es semejante al riesgo que presentan las personas que nunca han fumado. En cualquier caso, es importante buscar o diseñar premios más inmediatos, como ahorro económico (ej. primas más baratas en los seguros de vida), mayor éxito con el otro sexo como consecuencia de la pérdida de peso o mejores marcas deportivas. Esto es especialmente importante en los adolescentes y adultos jóvenes, en los que la salud o, mejor dicho, su pérdida no suele servir como motivación.

El papel de las instrucciones sobre cómo pasar a la acción, es decir, cómo cambiar el hábito insano, también es fundamental. No es suficiente motivar al público a que adopte opiniones, sentimientos e intenciones favorables al tema; es imprescindible que sepa y conozca dónde, cuándo y cómo pasar a la acción. Esto es especialmente cierto para los cambios de comportamiento que interesan en educación sanitaria, los cuales son, por lo general, complejos. Por ejemplo, los cambios profundos de los hábitos dietéticos no pueden conseguirse sólo con el consejo educativo. Es necesario, además, instruir a los responsables de la alimentación en la familia (generalmente, las amas de casa) sobre cómo efectuar los cambios dietéticos recomendados. Esta tarea suele ser compleja y requiere instrucciones detalladas, que deben proporcionarse de forma individual o en grupos. En el caso del tabaco, el consejo médico y la terapia nicotínica deben complementarse con instrucciones detalladas sobre cómo dejar de fumar (momento óptimo, en vacaciones, sin problemas de otro tipo, abandono radical, dieta líquida abundante, ejercicio físico, etc).

Es indudable que en los casos de hábitos muy arraigados, en los que existe dependencia manifiesta de tipo psíquico o físico, el cambio de actitudes y el suministro de instrucciones no es suficiente para cambiar la conducta, en muchos casos. Para lograrlo, se necesita el apoyo de servicios especializados (clínicas antialcohol, antitabaco, antiobesidad, centros de metadona, clínicas de desintoxicación de drogadictos). Estos servicios son indispensables en los casos de dependencia física importante (heroína, alcohol). En los otros casos, como sucede con el tabaco, sólo están indicados como apoyo de la educación sanitaria en aquellas personas que, si bien están motivadas para dejar el hábito, no pueden lograrlo por sí solas.

Aunque todo lo mencionado se cumpla, es decir, aunque el mensaje motive un cambio de actitud y lleve instrucciones sobre cómo hacer para cambiar la conducta, y aun existiendo servicios asequibles para ayudar a ello, si el medio ambiente es hostil o no es favorable al cambio de conducta, puede que el cambio no se produzca o sea de corta duración.

El concepto de «medio ambiente favorable» no se refiere sólo al medio ambiente general (político, socioeconómico, sociocultural y psicosocial), sino que también incluye el macroambiente comunitario y de los grupos sociales (escuela, familia, ejército, oficina, fábrica, club, hospital, prisión) y lo que en la vida diaria se conoce como microambiente (servicios higiénicos en el hogar y en la escuela; situación en la casa de los objetos de uso personal, como los ceniceros; situación en el supermercado de los productos de consumo que han sido objeto del consejo educativo, etc).

Monitorizar los progresos del paciente

Una vez se han llevado a cabo las actividades diseñadas para la modificación de la conducta, deben fijarse citas de seguimiento (no es indispensable concertar nuevas visitas a la consulta; pueden ser simples llamadas telefónicas) con el fin de evaluar los progresos realizados por el paciente en la consecución de los objetivos establecidos en el plan educativo. En estas citas o llamadas se felicitará al paciente si ha tenido éxito, aunque sea parcial, y se le estimulará a mantener el nuevo estilo de vida mediante mensajes interactivos verbales que refuercen las actitudes y hábitos adquiridos. Si ha fracasado, se trabajará junto con el paciente para identificar los obstáculos encontrados y los posibles factores responsables del fracaso, con el objetivo último de eliminarlos con vistas a un nuevo intento. Si es necesario, se modificará el plan y se incluirán, si así se considera conveniente, nuevas estrategias.

En algunos casos será necesario buscar el apoyo de los componentes del grupo familiar, de personas significativas de la comunidad o de grupos de ayuda mutua. En otros casos puede ser necesario remitir al paciente a clínicas especializadas (clínicas antitabaco, antialcohol, de lucha contra la obesidad, etc).

Para efectuar el seguimiento del paciente son fundamentales los registros. Éstos deben estar informatizados y deben ser gestionados por personal auxiliar especializado, que será el responsable de establecer las citas y de poner en contacto telefónico al médico y al paciente.

Una vez conseguido el éxito, las citas de seguimiento irán distanciándose cada vez a intervalos más largos y se transferirá progresivamente la responsabilidad del mantenimiento del nuevo estilo de vida al propio paciente.