Conceptos y Usos de la Epidemiología

Introducción

La epidemiología constituye la disciplina básica en la investigación en el área de la medicina preventiva y salud pública. La Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su documento número 2 sobre formación e investigación en salud pública, establece que el prerrequisito es la formación en epidemiología. La medición de la salud/enfermedad y su tratamiento individual han sido las funciones prioritarias clásicas de la medicina.

La medición colectiva es la razón de ser de la epidemiología, mientras que el tratamiento comunitario es la función esencial de la medicina preventiva y, especialmente, de la salud pública. En este sentido, es acertada la definición de Gaylord Anderson cuando afirma que «la epidemiología es el estudio de la ocurrencia de la enfermedad». Etimológicamente, no es ése su significado (epi, sobre; demos, pueblo; logos, tratado, tratado de lo que acaece sobre los pueblos), aunque, al igual que en el caso anterior, subraya su carácter comunitario y no individual.

Antecedentes históricos

La epidemiología, como disciplina, es joven. Según Mervyn Susser, existen tres eras en su evolución, la primera es la de las estadísticas sanitarias y miasmas. Se considera que John Graunt, de profesión mercero y autor de Natural and Political Observations Mentioned in a Following Index and Made upon the Bills of Mortality (1662), fue quien primero estableció el campo de la epidemiología y de la demografía. Fue el primero del que se tiene noticia en construir una tabla de vida y en estudiar a nivel comunitario (en Londres) las diferentes causas de mortalidad, y especialmente las consecuencias de la peste, según la información recogida en las parroquias, donde se encontraban los certificados de nacimiento y de defunción. Sus enseñanzas para el estudiante de hoy siguen siendo válidas: la brevedad y claridad, la duda de sus resultados y la invitación a la crítica son los aspectos que configuran una mente claramente científica.

El primer ensayo clínico con grupo control del que se tiene noticia fue llevado a cabo por Ambroise Paré en los soldados heridos durante la campaña de Piamonte en 1537. Paré comparó los resultados del tratamiento tradicional de las heridas de guerra (cauterización con aceite hirviendo) con un nuevo tratamiento que consistía en una emulsión de agua de rosas, yemas de huevo y trementina. Los resultados los publicó en 1545 (La méthode de traicter les playes faictes par hacquebutes et autres bastons à feu et de celles qui sont faictes par flèches, dards et semblables), describiendo una espectacular mejoría en los tratados con la nueva emulsión.

A pesar de estos antecedentes, hasta el siglo XIX sólo se publicaron dos estudios epidemiológicos. El primero fue el de James Lind en 1747, que asignó un par de marineros con escorbuto a cada una de las seis terapias con más probabilidades de curar esta enfermedad; encontró que la combinación de naranjas y limones (ya utilizada por el holandés Ronsseus en 1564) era la mejor. La no aplicación inmediata de sus resultados se pudo deber a varios hechos: en primer lugar, a que no pudo repetir el éxito de su primer ensayo en estudios subsiguientes, ya que utilizó un extracto calentado de cítricos que disminuían el contenido en vitamina C, y en segundo lugar, a que eran estudios empíricos sin una teoría que los apoyase, con lo que no podía cumplirse el criterio de verosimilitud biológica de la época. Es menos probable que la ineptitud administrativa para implantar sus recomendaciones fuera responsable, ya que Lind fue un hombre influyente, que llegó a dirigir el más moderno hospital de la marina inglesa de la época, con 2.000 camas. No obstante, el coste sí tuvo su influencia, porque cuando 50 años después de los estudios de Lind se decidió adoptar sus medidas de prevención del escorbuto, se usaron limas, mucho más baratas que las naranjas y limones (que además no se producían en Inglaterra), pero con la cuarta parte de ácido ascórbico.

El segundo estudio epidemiológico antes del XIX fue el de Daniel Bernouilli, en 1760, sobre la eficacia de la inoculación de la infección del poxvirus vacuno en las ordeñadoras en la prevención de la viruela.

La teoría miasmática fue la prevalente durante la mayor parte de la era decimonónica. Las estadísticas sanitarias se originaron para comprobar las consecuencias de esta teoría en los sitios menos afortunados y donde había un mayor nivel de contaminación, en los suburbios urbanos de los países más desarrollados (Inglaterra, Francia y Alemania).

Edwin Chadwick y Friedrich Engels creyeron que la enfermedad la causaban el ambiente y la pobreza. Los remedios eran la recogida de basuras, los baños y una vivienda adecuada, que las dispersarían. La forma de estudio de los problemas de salud consistía en la recogida de datos y su análisis —aspectos vigentes hoy— realizando mapas de enfermedades específicas en función de variables, como la vivienda o la asistencia infantil. Destacan en este plano William Farr en Inglaterra y Louis René Villermé en Francia.

Desde su puesto de Compiler of Abstracts en el General Register Office (similar a nuestro Instituto Nacional de Estadística), William Farr contribuyó de manera importante a las estadísticas vitales y a la epidemiología. Entre otros conceptos, aportó el de persona-año, tasa estandarizada, efecto dosis-respuesta e inmunidad de grupo. Firme defensor de la teoría miasmática, mantuvo una acerba polémica con Snow sobre el origen del cólera.

La teoría miasmática fracasó en el campo biológico, pero no a la hora de atribuir la enfermedad al ambiente y en las estrategias diseñadas para combatir la enfermedad: la mejora del medio y elevar el nivel de vida de las poblaciones.

A principios del XIX destaca un autor que se puede considerar precursor del método epidemiológico. El francés Pierre Charles Alexandre Louis es un iniciador y difusor de la mentalidad epidemiológica en Europa y en Estados Unidos. Aportó, entre otros hechos, la necesidad de un grupo de referencia a la investigación de los determinantes de salud, algo que hasta entonces no se había tenido en cuenta. Los científicos creían que se podía descubrir las causas de la enfermedad analizando tan sólo a los sujetos enfermos. Se le considera el precursor del concepto de odds ratio. Un alumno de Louis, William Augustus Guy, profesor de medicina forense e higiene en el King’s College Hospital londinense, utilizó el concepto de odds ratio (OR) para ver la influencia de la profesión sobre la morbilidad respiratoria.

La segunda de las eras es la de la epidemiología de enfermedades infecciosas y la teoría microbiológica, y empieza a aparecer en la segunda mitad del siglo XIX . La teoría microbiológica tiene precedentes históricos, pero no se formula claramente hasta 1840 con Jakob Henle. Adquiere cuerpo con Pasteur y Koch. En el ámbito del estudio poblacional, la figura más sobresaliente es John Snow, que fue discípulo de Louis en La Sorbona. Snow, renombrado en vida como médico (proporcionó anestesia con cloroformo a la reina Victoria en dos de sus partos), alcanzó fama como epidemiólogo 80 años después de su muerte, especialmente tras la difusión de su obra por Wade Hampton Frost, el primer catedrático de epidemiología (1921) en la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins. Su afición fue la investigación del cólera. En sus ratos libres iba a las casas donde se habían producido casos de cólera para realizar una encuesta sobre el comienzo de la enfermedad, síntomas y presencia de otros casos en familiares, convivientes y vecinos. A comienzos de los años cincuenta, consideró el cólera una enfermedad transmisible producida por organismos biológicos microscópicos y estableció la cadena de transmisión de la enfermedad. Fue el primero en realizar un experimento en condiciones naturales cuando estudió la influencia de las dos compañías suministradoras de agua en Londres: la Southwark & Vauxall, que recogía el agua del Támesis tras el punto en el que las cloacas desembocaban en el río, y la Lambeth, que unos años antes había decidido recoger el agua río arriba, antes de que entrara en la ciudad. Los clientes de las dos compañías estaban tan entremezclados que era frecuente encontrar en una misma calle suministros diferentes en casas adyacentes.

Por último, el estudio de la epidemia de la calle Broad enseñó que la epidemiología dota de herramientas para combatir un proceso, aunque no se conozcan sus detalles moleculares. El estudio del brote reveló que era responsable el agua de un pozo. Al retirar la manilla de la bomba, se impidió la continuación del brote. (Otros ejemplos en la actualidad de que no hay que conocer mecanismos moleculares para prevenir serían el sida y el tabaquismo.) La teoría microbiológica condujo la investigación causal al laboratorio, a un modelo unicausal de pensamiento y rebajó el papel como científicos de los especialistas en salud pública tradicional (de la era sanitaria). Este modelo se mantuvo vigente hasta mediados del siglo XX y retardó la investigación de otros determinantes como responsables de enfermedad. No obstante, en este período se observan excepciones, como la de Joseph Goldberger en sus estudios sobre la pelagra entre 1914 y 1929 (fecha de su muerte) en el sur rural de Estados Unidos.

La tercera era es la de la epidemiología de enfermedades crónicas y la caja negra. La epidemiología en la primera mitad del siglo XX tenía una orientación hacia las enfermedades infecciosas, que eran las principales responsables de la mortalidad. A lo largo de ese tiempo, en los países industrializados se produce un cambio importante en las causas de morbimortalidad, en el que el desarrollo socioeconómico desempeña un papel importante, y las enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer) comienzan a ser las principales responsables de la mortalidad. Las causas de éstas se ignoran y el método de investigación ha de experimentar un refinamiento para abordarlas. El término caja negra hace referencia a que no es necesario conocer los factores que intervienen ni la patogenia para establecer relaciones entre variables (para establecer la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón no es necesario saber cómo se produce).

Tras la Segunda Guerra Mundial se emprenden los primeros estudios de cohortes de ámbito poblacional. Pionero de ellos fue el estudio de Framingham en Estados Unidos, iniciado en 1949, con el fin de esclarecer la etiología de la primera causa de muerte en ese país: la cardiopatía isquémica. Pronto le siguen otras cohortes con la misma finalidad, como las de Tecumseh y Condado de Evans, entre otras.

También empiezan a aparecer los primeros estudios de casos y controles con impacto, aunque se habían publicado tres estudios entre las dos grandes guerras. Sir Austin Bradford Hill y su alumno Richard Doll elaboraron uno de los primeros informes que analizó la relación tabaco-cáncer de pulmón en 1950 en el British Medical Journal. Simultáneamente, en JAMA aparecieron dos estudios que alcanzaban los mismos resultados: el de Morton Levin (discípulo de Frost) y el de Wynder y Graham.

Con la realización de estos estudios, el método epidemiológico se va refinando y las herramientas (los diferentes estudios) se sistematizan para su transmisión docente. Brian MacMahon y Pugh publican en 1970 el primer libro moderno de epidemiología, al que pronto siguen otros.

La investigación de las enfermedades crónicas no era tan fácil como la de las infecciosas desde el punto de vista de la causalidad. El primer profesor dedicado exclusivamente a éstas fue Abraham Lilienfeld, en la Johns Hopkins. En las crónicas no se identificaba una causa necesaria y se apreciaba que ningún factor per se producía de manera irremediable el proceso (no era causa suficiente). La imposibilidad de comprobar una causa da origen a la noción de factor de riesgo, hoy tan difundida. Aparte, se había observado, sobre todo en la cardiopatía isquémica, que algunas variables que eran factores de riesgo interaccionaban entre ellas, sumando o multiplicando sus efectos. Todo esto dio origen a una preocupación por la atribución de causas a las enfermedades en el seno de la epidemiología. Surgen los ya famosos informes del Surgeon General sobre tabaco y cáncer de pulmón en 1964 y la conferencia en 1965 de Austin Bradford Hill, ya jubilado, con su crítica a los nueve criterios de asociación causal. La preocupación por la noción de factor de riesgo como responsable de un fenómeno con independencia de otras variables da origen al concepto de confusión, a su detección y tratamiento a comienzos de los años setenta. Pionero de estos trabajos es Olli Miettinen.

El sesgo de confusión fue el detonante para valorar todas las fuentes de error posibles y su control. A lo largo de las dos últimas décadas se ha avanzado considerablemente en la cuantificación de los sesgos de selección, de información y de mala especificación (análisis incorrecto). Esto ha supuesto la incorporación de matemáticos a la epidemiología y ha obligado al estudiante de esta disciplina a familiarizarse con los métodos cuantitativos. También ha conducido al fenómeno de caja negra, donde el ordenador expresa un resultado final que se cree, aunque faltan todas las operaciones que conducen a esa estimación.

Neil Pierce ha resumido los cambios graduales que se han ido produciendo a lo largo del siglo XX , no todos favorables. La epidemiología se centra más en el individuo (tanto en el nivel de estudio como en la prevención) que en la población, es más positivista y científica y tiende a olvidar la disciplina madre en la que se engendró (la salud pública), tiene como paradigma el ensayo clínico (que puede ser inadecuado para cierto tipo de variables socioambientales) y es reduccionista en su estrategia epistemológica.

Concepto y su evolución

La primera definición de epidemiología de la era contemporánea la dio Hirsch en 1883:

«Una descripción de la ocurrencia, distribución y los tipos de enfermedades que afectan al hombre, en distintas épocas del tiempo y en diferentes puntos de la superficie terrestre (…) y las valoraciones de esas enfermedades con las condiciones externas».

Es un concepto bastante moderno en el que no se hace distinción entre enfermedades infecciosas y no infecciosas. Esta situación cambiará en muy poco tiempo.

El furor de la escuela etiopatogénica, encabezada por Pasteur, Koch, Klebs, etc, motivó que las enfermedades infecciosas capitalizaran todo el interés médico. Su frecuente carácter epidémico, y la deformación del término, condicionó que las definiciones de epidemiología se centraran en las enfermedades transmisibles y en los brotes, olvidando la definición de Hirsch. La definición de Freeman en 1942 de lo que se consideraba que era un epidemiólogo aún tiene vigencia hoy en día en algunos sectores, a pesar de que sólo se focaliza en una de sus funciones:

«El epidemiólogo es el sujeto que llega a una ciudad en el pico de una epidemia (…) Va por la ciudad con una resma de tarjetas en la mano, llama a las puertas, preguntando impertinencias. Cuando ha obtenido todo lo que él llama información pertinente (…) prepara un artículo para la Sociedad Epidemiológica (por invitación). Cuando es demasiado viejo para pasear desde el coche hasta la puerta, se convierte en un epidemiólogo estadístico o de sillón, o, en casos extremos, en profesor».

Esta definición es fiel reflejo del modo en que llevó a cabo su trabajo John Snow.

No es hasta 1951 cuando Kenneth Maxcy, sucesor de Frost en la Catédra de Epidemiología de la Johns Hopkins, propone una definición moderna de lo que es la epidemiología, que se aproxima bastante a la ofrecida por Hirsch en el siglo pasado:

«el campo de la ciencia médica que se interesa por las relaciones de los diferentes factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribución de un proceso infeccioso, una enfermedad o un estado fisiológico, en una comuni­dad humana».

Es de notar que Maxcy extendía la epidemiología al estudio de algo más que la enfermedad y, por supuesto, más allá de las infecciosas. La palabra salud no aparece en ninguna definición hasta el año 1967, con Taylor:

«el estudio de la salud o de la salud enferma en una población definida».

Todas las definiciones anteriores tratan la salud-enfermedad de forma estática, sin tener en cuenta sus aspectos ecológicos y dinámicos. En 1979, Rich sí los tiene en cuenta en su concepto: «ciencia de la dinámica de salud en las poblaciones». No hace referencia a los factores que determinan esa dinámica.

Hay una sección de la epidemiología que no se contempla en ninguna de las definiciones hasta ahora comentadas: la epidemiología clínica y la experimental

Jenicek y Cléroux sí la incluyen:

«un razonamiento y método propios del trabajo objetivo en medicina y otras ciencias de la salud, aplicados a la descripción de fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces».

Considerarla como «método y razonamiento» se inspira en David Lilienfeld.

Teniendo en cuenta los criterios de salud-enfermedad dinámicos, su carácter comunitario, la obligatoriedad de incluir los aspectos clínico-experimentales, y su carácter de método o razonamiento más que de ciencia, se define la epidemiología como:

«Un método de razonamiento que estudia en las poblaciones humanas la dinámica de la salud-enfermedad, los factores que la influyen, así como la evaluación de los procedimientos diagnósticos, preventivos, terapéuticos y pronósticos».

Fines

Algunos de ellos ya se han ido mencionando al estudiar la evolución del concepto. La epidemiología, al ocuparse de problemas concretos, no significa que se fragmente o sea otra distinta. Una de las situaciones más frecuentes es lo referente al concepto de epidemiología clínica. Se puede creer que su marco conceptual es claramente diferencial, pero no es así. La historia natural de la enfermedad es una y el momento en que se reconocen los síntomas es muy variable y depende en gran medida de variables relacionadas con la salud pública. Por ejemplo, la educación sanitaria facilita el contacto precoz con el sistema asistencial, y la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica se relacionan de manera muy clara con el estadio de un proceso.

Igualmente, aspectos organizativos del propio sistema asistencial, dependientes de la administración sanitaria, influyen en el diagnóstico y el tratamiento. Para evaluar ciertas intervenciones sanitarias, como el cribado, hay que tener una visión integradora de toda la historia natural. El análisis de las repercusiones de la enfermedad en la comunidad (ej. las económicas) requiere el conocimiento de la disciplina madre, la salud pública. Todo esto viene a insistir en el mismo tema, la consideración de que la epidemiología clínica tiene entidad propia no es acertada y la fragmentación de una disciplina puede producir visiones distorsionadas de la historia natural de la enfermedad.

En la actualidad se ha difundido mucho una «nueva» idea, la de la medicina basada en la evidencia (MBE) y se ha olvidado un poco la epidemiología clínica. La llamada MBE expone de una forma fácil y atractiva los aspectos clave en la evaluación e interpretación de los informes científicos sobre los aspectos fundamentales de la actividad clínica asistencial: diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se omiten los detalles técnicos de los motivos de una regla, por lo que es fácil que se emitan opiniones dogmáticas al no entender el sustrato relativo sobre el que se asientan.

El método epidemiológico puede ser muy árido, sobre todo cuando hay detrás aspectos matemáticos y cuantitativos. El conocedor de la salud pública adquiere pronto la idea de que en la actuación sanitaria hay muchas tonalidades de gris entre el blanco y el negro e igual sucede con su hija, la epidemiología: en un estudio puede existir un sesgo, pero éste no tiene por qué afectar sustantivamente a sus conclusiones. El experto en epidemiología tiene en cuenta estos aspectos, olvidados a veces en la MBE.

Los usos principales de la epidemiología son:

• Establecer la magnitud y ditribución de la salud-enfermedad
• Identificar los determinantes de la salud-enfermedad
• Completar cuadros clínicos
• Identificar nuevas enfermedades
• Valorar las pruebas diagnósticas
• Describir la historia natural de la enfermedad y los determinantes de su curso
• Evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias
• Planificación sanitaria
• Ayudar en la enseñanza
• Metodología de investigación

Establecer la magnitud y distribución de la salud-enfermedad

Es el primero de los objetivos de la epidemiología, medir lo que sucede en la colectividad. Mediante esta descripción se puede conocer también el espectro de la salud-enfermedad. Históricamente, lo primero que se valoró fue la mortalidad, por su objetividad e irreversibilidad. Con posterioridad, y para facilitar la intervención sanitaria en el curso de la enfermedad, se empezó a estudiar la morbilidad y sus causas. Esto era bastante más complicado, ya que no existía un registro como en la mortalidad, y obligaba a la configuración de un registro. En tiempos pasados, si un investigador quería conocer la distribución de casos de un proceso, tenía que preguntar casa por casa o a los distintos colegas que atendían a la colectividad. Esto es lo que tuvo que hacer Snow en sus investigaciones sobre el cólera.

Más adelante, al reconocerse el derecho a la salud de la población y al existir ciertas enfermedades que constituían una grave amenaza por su transmisibilidad y mortandad, como eran las cuarentenables (viruela, cólera y peste), los registros de estas enfermedades, por acuerdos internacionales, comenzaron a finales del siglo pasado. El control de otras enfermedades transmisibles fue ampliando la lista, y hoy en día en todos los países existe una serie de enfermedades infecciosas que son de declaración obligatoria.

La comprobación de que hay otras causas de muerte más importantes que las transmisibles motivó que se instauraran otros registros de enfermedades, entre ellos los de tumores (el primero fue el de Connecticut). En éstos se considera que no es necesario hacer un control y seguimiento de todo un país, ya que puede ser suficiente controlar ciertas áreas representativas, que es lo que sucede en España. Al comprobarse que el estilo de vida es el mayor responsable de la morbimortalidad, se ha planteado la necesidad de tener registros de estas variables. Por razones de factibilidad para controlar y seguir estos hábitos, se realizan encuestas de salud periódicas de muestras representativas de la población. En Estados Unidos, el control es anual, mientras que en España, cada 3-8 años.

La distribución de la enfermedad a lo largo del tiempo puede permitir elaborar predicciones temporales, que suelen ser más acertadas cuando se tienen en cuenta los cambios en los determinantes que los originan.

Investigar los determinantes de la salud-enfermedad

Conocer las razones que justifican el porqué de un determinado estado de salud o las causas de un proceso es uno de los fines más reconocidos de la epidemiología; de hecho, se encuentra especificado en la mayoría de sus definiciones. Una de las grandes contribuciones que ha hecho la salud pública moderna ha sido la elucidación de los determinantes de las enfermedades crónicas; han sido epidemiólogos los que han implicado al tabaco, al consumo de alcohol, al ejercicio o la dieta en este grupo de enfermedades. Las investigaciones de laboratorio han sido posteriores en el tiempo y han llevado como objetivo justificar lo que previamente se había observado en la población mediante estudios epidemiológicos.

Conviene recordar aquí que para que una sustancia se considere como carcinógeno seguro por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer, es necesaria la comprobación epidemiológica. No basta con estudios experimentales de laboratorio sobre cultivos celulares o modelos animales.

Para la atribución del carácter causal a la asociación entre una exposición y un efecto, la herramienta es el estudio epidemiológico, del que existen varias opciones, que se comentarán en capítulos posteriores. La US Preventive Services Task Force (USPSTF) establece prioridades a la hora de valorar las evidencias proporcionadas por los diferentes diseños. Las hipótesis pueden venir sugeridas simplemente por una acumulación de casos; por ejemplo, la observación de tres muertes por angiosarcoma hepático (un tumor muy raro) en trabajadores expuestos al cloruro de vinilo fue el detonante de estudios posteriores. Estos estudios son generalmente analíticos, de cohortes o de casos y controles; en el ejemplo anterior, se trataba de un estudio retrospectivo de cohortes en una empresa. La USPSTF no establece prioridades entre los estudios de cohortes o de casos y controles, depende de lo que se esté juzgando. Otros grupos, por el contrario, sí dejan claro que los datos proporcionados por los estudios de cohortes son superiores a los dados por los de casos y controles, por el mayor número de errores a los que están sometidos este último tipo de diseños. La comprobación experimental tropieza con problemas de ética: ¿cómo se puede justificar la exposición de una población sana a una noxa que se cree perjudicial? Por eso, en numerosas ocasiones falta la prueba experimental en la investigación de causas. Ceñirse sólo a estudios de observación y no hacer investigación de laboratorio o experimental motiva en bastantes ocasiones una pérdida de credibilidad científica frente a otros profesionales y la propia comunidad.

La epidemiología proporciona unas herramientas poderosas para la investigación de la causalidad, pero que no son perfectas, ya que están sometidas a sesgos. Donde más influencia pueden tener estos errores es en la investigación de las llamadas asociaciones débiles (riesgo relativo menor de 1,5), sobre todo si el efecto es raro (frecuencia inferior al 1%). También existen limitaciones importantes cuando la exposición no se puede caracterizar debidamente, como sucede en las exposiciones ambientales y profesionales; un ejemplo claro de esto es el tabaquismo pasivo, donde hoy por hoy no existe ningún parámetro ni indicador biológico de la exposición acumulada por el individuo.

Completar cuadros clínicos

Hoy en día se aplican criterios estadísticos y epidemiológicos para tipificar una determinada enfermedad. La experiencia de los grandes clínicos se ve así respaldada o modificada por otros criterios. Esto es más fácil cuando existe un criterio de verdad en el diagnóstico del proceso. El cuadro del sida es un claro ejemplo, ha ido sufriendo cambios con el tiempo conforme el conocimiento fue aumentando; infecciones oportunistas como la tuberculosis o la leishmaniasis no se incluyeron inicialmente en la definición, ya que en Estados Unidos, donde se realizó el concepto, no las tenían en la misma medida que otros países (como España).

Identificar nuevas enfermedades

Varias enfermedades se han identificado según criterios epidemiológicos, por la agrupación temporoespacial de sujetos con una clínica similar. La fiebre de Pontiac (legionelosis), el sida o la enfermedad de Lyme son ejemplos recientes. En la primera, la clínica no era definitoria hasta que se identificó el agente, y la agrupación de casos, con eliminación de otros procesos similares, eran las razones que conducían al diagnóstico. En el sida o la enfermedad de Lyme intervenían criterios epidemiológicos para la identificación inicial del proceso.

Valorar las pruebas diagnósticas

Toda medición está sometida a errores. La epidemiología proporciona una sistematización de la variación de la medición, que facilita el razonamiento en la clínica. En ella hay que contemplar la reproducibilidad y la validez de una valoración. Con frecuencia la reproducibilidad se ignora, pero hay muchas situaciones en las que es prioritaria, sobre todo cuando no hay ningún criterio de verdad diagnóstica al que referirse. En estas situaciones es necesario el consenso para que se puedan comparar los resultados de los distintos estudios. Ejemplos de ello son la artritis reumatoide y muchas entidades psiquiátricas, para las cuales las sociedades científicas han elaborado criterios que tienen como finalidad esencial garantizar la reproducibilidad. También es aplicable a variables difíciles de cuantificar, por intervenir en ellas múltiples factores, como sucede con la clase social. En esta última, la Sociedad Española de Epidemiología emitió en 1995 un informe para homogeneizar la clasificación y hacerla similar a la propuesta en otros países.

La validez (exactitud) es el segundo de los grandes ejes en la valoración de una prueba diagnóstica. Aquí es necesario que exista un criterio de verdad al que referirse. El conocimiento de parámetros como la sensibilidad y la especificidad facilita la toma de decisiones de cuándo aplicar una prueba diagnóstica. La curva ROC permite la comparación de pruebas diagnósticas y la toma de decisiones sobre el punto de corte que hay que emplear cuando el parámetro diagnóstico es una variable continua (o al menos escalar).

La influencia que tiene la frecuencia de la enfermedad sobre el proceso diagnóstico (en especial, sobre los valores predictivos) ilustra muchas situaciones frecuentes en la clínica; ayuda a justificar, por ejemplo, por qué en la asistencia primaria la misma herramienta diagnóstica falla más que en la asistencia especializada.

En la valoración de las pruebas diagnósticas, la epidemiología proporciona el método que debe seguirse y los principales errores en los que se puede incurrir si no se hace correctamente, como los sesgos de selección (el más típico es la comparación de individuos muy enfermos con individuos sanos), el sesgo de verificación diagnóstica o el fenómeno Will Rogers.

Describir la historia natural de la enfermedad y los determinantes de su curso

Conocer el futuro, una vez identificada la enfermedad, es una de las funciones tradicionales del médico, labor profética que con frecuencia se ha vinculado a etiquetas de chamán. El estudio de la historia natural de un proceso es un objetivo descriptivo. Dentro de ella, no basta con conocer los determinantes que lo originan, sino que también es importante averiguar los que influyen acelerando o enlenteciéndolo; en el cáncer se han diferenciado muy claramente los factores iniciadores (etiológicos) de los promotores del crecimiento tumoral. Al igual que sucede con la investigación de los factores determinantes del proceso, es más difícil hacerlo en las enfermedades que presentan una larga fase de latencia antes de su aparición clínica.

En este caso, el diseño que se utiliza prácticamente en exclusividad es el estudio de cohortes, ya sea prospectivo o retrospectivo (más habitual). Con gran frecuencia no se tienen en consideración criterios de representatividad de los pacientes que componen la población de estudio y los sesgos de selección son habituales, ya que los pacientes que acuden a una institución no tienen por qué representar adecuadamente los casos generados en la comunidad, ni todos acuden en el mismo momento de su historia natural, ni se les etiqueta el proceso con la misma rapidez, etc. Además, se basan con mucha frecuencia en datos contenidos en la historia clínica, con lo que la información está diferencialmente recogida en pacientes graves y leves. Junto con errores comunes en el análisis estadístico de este tipo de diseños, éstas son las limitaciones más frecuentes en la realización de estudios sobre factores pronósticos.

Evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias

La epidemiología interviene en los tres niveles de prevención. En la prevención primaria (eliminación de las causas), mediante la epidemiología se identifican los determinantes de un proceso y se pone la primera piedra en la prevención; ésta es la auténtica razón de ser de la investigación etiológica.

Antes de que una intervención se reconozca como eficaz y pueda generalizarse, es necesario llevar a cabo estudios en los que se documente la eficacia. Hay numerosos ejemplos en los que la identificación de un factor de riesgo no va seguida de que su modificación lleve aparejada una reducción de la enfermedad; es el caso de la hipercolesterolemia y la cardiopatía isquémica, en las cuales la mayoría de los estudios han fracasado en documentar el hecho de que el descenso del colesterol no se acompaña de una reducción de la enfermedad. La evaluación de la eficacia de las vacunas se incluiría dentro de este apartado, y hay numerosos ejemplos en los que el entusiasmo inicial ante una vacuna desciende cuando se somete a un estudio riguroso, probablemente porque sus propugnadores iniciales no hicieron su estudio cumpliendo con los estándares debidos.

En la prevención secundaria (diagnóstico y tratamiento precoz) la epidemiología es fundamental. Dentro de ella se encuentra el cribado de enfermedades. Antes de recomendar una prueba diagnóstica a la población sana tiene que constatarse que su aplicación, seguida del oportuno tratamiento, produce una reducción real de la mortalidad (medida por un aumento de la expectativa de vida) o un aumento de la calidad de vida. No vale el razonamiento —muy difundido— de que el éxito es más probable si cualquier enfermedad se trata cuanto antes.

En la prevención terciaria (medidas rehabilitadoras y tratamientos en enfermos que mejoran la calidad de vida o la alargan) también puede intervenir la epidemiología, mediante la realización de ensayos clínicos en los que se documente que una medida es eficaz.

Dentro de las intervenciones sanitarias se encuentra la evaluación de la eficacia de tratamientos. En ellas el ensayo clínico es fundamental y el conocimiento de esta metodología se adquiere a través de la epidemiología. Muchos de los tratamientos que hoy se aplican no han sido correctamente evaluados, y en algunas ocasiones se han propugnado por razonamientos o estudios con comparaciones poco afortunadas (muchas de ellas tipo pre-post, sin grupos paralelos comparables). Un ejemplo de ello fue el enfriamiento gástrico en la hemorragia digestiva alta, propuesta en 1962 por un profesional norteamericano de gran influencia sin ningún estudio serio que lo avalara. En 1968 se realizó un ensayo clínico correcto en el que se comprobó que aumentaba la mortalidad frente al tratamiento quirúrgico. A pesar de esto, una década después seguía vigente en los libros de texto y se impartía como eficaz en algunas facultades de medicina.

Planificación sanitaria

La planificación sanitaria requiere de la epidemiología en dos fases muy importantes: en la determinación de las necesidades y en la evaluación. Difícilmente se podrá planificar una intervención sanitaria si no se conoce lo que sucede en la población. La medición de la salud-enfermedad y su tipificación en la colectividad proporcionan los elementos básicos para establecer las prioridades a las que hacer frente y en qué grupos particulares de población y cuándo, si el proceso está sometido a variaciones en el tiempo.

La evaluación sanitaria requiere también del concurso de la epidemiología, sobre todo en el apartado de evaluación de los resultados, no tanto en la evaluación del proceso y de los recursos, que dependen de técnicas de administración sanitaria. En la evaluación de resultados se suelen utilizar diseños que no supongan un gran coste y que sean rápidos de realizar. Los estudios de corte, seriados o no, y los estudios ecológicos son los más empleados. La evaluación de los distintos componentes interrelacionados con el coste (los análisis coste-eficacia, coste-utilidad, etc.) requiere una aproximación multidisciplinaria con el concurso de diferentes ramas de la salud pública (epidemiología, economía sanitaria, análisis de decisiones).

En la 41 Asamblea Mundial de la Salud (1988), la OMS apremió a los Estados miembros a «hacer un mayor uso de los datos, conceptos y métodos epidemiológicos (…) en la evaluación de la estrategia “Salud Para Todos”». Un año después, en la 42 Asamblea volvió a insistir en el uso apropiado de la epidemiología en el control, seguimiento y evaluación del progreso en la estrategia de «Salud Para Todos».

Esto subraya la importancia de la epidemiología en la política sanitaria, pero su contribución a este campo no acaba en la identificación de las intervenciones que hay que realizar en las poblaciones para mejorar su salud y en su control y seguimiento. La evaluación de los procedimientos de contención de costes, diferencias en la accesibilidad a los servicios sanitarios, etc. requieren de la metodología aportada por la epidemiología. Aparte de ello, se va observando cómo se amplía la distancia entre la ciencia (los conocimientos que cada día surgen) y las medidas adoptadas por la administración sanitaria. Es por este motivo que se ha recomendado que la epidemiología se dedique también a estudiar el proceso político de implantación de un nuevo procedimiento, para acelerar la puesta en marcha de medidas.

Ayudar a la enseñanza

En la epidemiología se enseña la metodología de investigación y se sistematizan los criterios que debe reunir un estudio de calidad. Esto ayuda a la enseñanza del método epidemiológico y a la formación continuada del profesional, en la actualización que realiza cuando lee artículos científicos. El estudioso interesado puede encontrar directrices publicadas para la evaluación general de diferentes tipos de estudios, tales como cohortes, casos y controles o ensayo clínico, metaanálisis, y análisis coste-eficacia (y derivados). También se pueden localizar guías de criterios según el fin general de la investigación, ya sea una investigación etiológica, sobre pruebas diagnósticas, estudio de factores pronóstico, análisis de nuevos tratamientos, etc.

Ha sido el metaanálisis uno de los directamente reponsables de la elaboración y publicación de estas escalas, en un intento de valorar de manera fiable y válida la calidad subyacente de las distintas investigaciones que han tratado el mismo tema.

Estas colecciones de criterios pretenden llamar la atención sobre los puntos cruciales de cada investigación, para que no sean pasados por alto. No obstante, conviene recordar que hay que ser cauto en la aplicación de los criterios y evitar dogmatismos. Por ejemplo, en algunos textos de MBE se encuentra la regla del 5 y 20 para el análisis de las pérdidas en los estudios con seguimiento (<5% no repercusión, >20% desechable, 5-20 dudoso). Se trata de una regla empírica que puede funcionar bajo ciertas condiciones; hay que recordar, sin embargo, la auténtica regla que está tras ella: las pérdidas deben interpretarse en función de la frecuencia del fenómeno en estudio (no tan precisa, pero mucho más real), ya que para fenómenos raros, pérdidas superiores al 5% pueden ser excesivas, y para sucesos frecuentes (éxito de un cierto tratamiento, por ejemplo, del 50%), pérdidas superiores al 20% pueden no afectar a la conclusión final. Esto obliga a hacer un análisis de sensibilidad de la repercusión de las pérdidas sobre el resultado, algo bastante más complejo que simplemente emitir un juicio tras aplicar la regla del 5 y 20.

Con independencia de lo anterior, la epidemiología enseña a razonar, ya que es la única disciplina biomédica que se ha interesado por las reglas subyacentes en el proceso de atribución causal y de su sistematización.

Metodología de investigación

Muchos de los procedimientos que se aplican en la investigación epidemiológica no se han originado en el seno de la epidemiología, sino que se han importado de otras disciplinas (ej. los estudios ecológicos y de casos y controles se originaron en el seno de la sociología). No obstante, el refinamiento de estos procedimientos, tras la identificación de los sesgos y su neutralización, sí se ha producido dentro de la propia epidemiología.

También se han desarrollado nuevas estrategias de diseño, como los estudios híbridos (mezclas de diseños básicos), los estudios de casos y controles siendo los mismos casos sus propios controles, etc. Es más, existen profesionales en este terreno que profundizan en la propia metodología de abordaje de los problemas de salud. Todo esto significa que la epidemiología está profundamente implicada en los procesos del cómo se adquiere el conocimiento.

Futuro de la epidemiología

¿Se aplican adecuadamente las pruebas científicas que genera la investigación epidemiológica? Internacionalmente hemos sido testigos de la injustificada trascendencia mediática y de las desmedidas financiaciones de proyectos como los del Genoma Humano que van a tener muy escasas repercusiones en los indicadores de salud de la comunidad. Otro tanto puede decirse de las exageradas expectativas que están creándose con otras líneas de investigación como las de las células madre embrionarias. En un análisis de una extraordinaria lucidez, el gran epidemiólogo Walter Willett comparaba la eficacia de las medidas preventivas basadas en la investigación epidemiológica de las últimas tres décadas con las de la biología molecular, y el balance era elocuente: las medidas basadas en la investigación epidemiológica son las únicas que han tenido una repercusión real en las principales causas de enfermedad y muerte de los países desarrollados.

Si se analiza la situación de España, puede verificarse que las cinco principales causas de muerte de nuestro país tienen un potencial de prevención cuya aplicación es susceptible de mejorar:

1. cardiopatía isquémica (82%);
2. accidentes cerebrovasculares (73%);
3. cáncer de pulmón (95%);
4. diabetes mellitus (91%), y
5. cáncer de colon y recto (71%).

Este potencial de prevención no es especulativo. Está documentado en rigurosos estudios epidemiológicos de cohortes y ensayos clínicos con asignación aleatoria, y su aplicación a nivel comunitario explica el éxito obtenido en algunas de esas enfermedades en otros países que contrastan con las tendencias en España de algunos de ellos, como el cáncer de pulmón y el cáncer de colon y recto.

La epidemiología constituye un cuerpo de conocimientos que se puede considerar como básico para el investigador de poblaciones humanas, con una amplia aplicabilidad, como fácilmente se deriva de lo expuesto en los epígrafes anteriores. Su visión como conjunto de procedimientos científicos pueden hacerle perder de vista el contexto en el que se generó y del que recibe su sustancia y razón de ser, la salud pública, para que se recuerde su perspectiva sanitaria y poblacional. Es conveniente que quien la practique reciba formación en salud pública.

A la epidemiología y a la salud pública se incorporan profesionales procedentes de campos muy diversos (sociología, economía, matemáticas, etc), que en muchas ocasiones tienen conocimientos biológicos rudimentarios del proceso de la enfermedad. El análisis secundario de bases de datos, la presión por publicar y la falta de ese conocimiento han conducido a la publicación de relaciones estadísticas «curiosas» que no tienen la menor verosimilitud biológica; ejemplos de ellas pueden ser las siguientes (aparecidas tras 1990): tener periquitos-cáncer de pulmón, poca higiene dental-cardiopatía isquémica, etc. Hay que reforzar el conocimiento real de la enfermedad dentro de la formación epidemiológica para evitar situaciones como las descritas.

Hay aspectos que causan rechazo en un cierto sector sanitario y son sobre todo los métodos cuantitativos. Por desgracia, no se pueden dejar de lado, ya que la medición correcta es consustancial con la propia disciplina. Esto significa que todo epidemiólogo debe ser competente en ciertos métodos cuantitativos. La informatización y los nuevos paquetes estadísticos han simplificado considerablemente la habilidad cuantitativa necesaria; el conocimiento debe manifestarse en la verificación del cumplimiento de las condiciones de aplicación de un cierto método estadístico y en su interpretación.

En la filosofía reinante, el paradigma es la biología molecular. Esto consagra el reduccionismo y fortalece a los que practican lo que se ha dado en llamar epidemiología molecular. La creencia de que estudiando el nivel más elemental se pueden derivar leyes universales que conduzcan a la prevención puede ser bastante fatua. Nadie analiza las moléculas para estudiar el clima, ni el estudio de los átomos predice el movimiento de los planetas (aunque con su mal uso podemos destrozar alguno). Esto se traduce en que para estudiar cierto tipo de relaciones hay que aceptar con igual nivel de importancia que, aparte del molecular, hay otros niveles de investigación, porque hay otros niveles de determinantes, de la propia estructura social y política (entendiendo como tal la integración de diferentes sociedades).

Es decir, la epidemiología debería volver a tomar en consideración variables por encima del individuo para explicar muchos fenómenos. Por ejemplo, en los factores del estilo de vida (tabaco, alcohol, dieta, etc.) prácticamente casi todas las investigaciones se centran en el individuo, como si fuera únicamente el responsable. La prevención, por ejemplo, del tabaquismo ha comprobado que no es así, ya que el tabaquismo en las mujeres no habría aumentado, ni se habría desplazado el hábito a los menos favorecidos (baja clase social y países en desarrollo). Esto quizá fuerza una visión ecológica, preconizada por varios (entre otros, Susser) como un nuevo paradigma de los problemas, cuya estrategia analítica sería el análisis multinivel.

Se podría decir que esta visión ecológica se tiene en ciertas áreas que han de tener un importante desarrollo futuro, como la epidemiología ambiental, por la preocupación creciente que tienen las consecuencias de la contaminación sobre la salud humana. El Centro Europeo de la OMS para el Ambiente y la Salud establece la importancia de la epidemiología en los métodos de valoración del grado de contaminación aérea y sus consecuencias cuando se afirma que «(…) los métodos de valoración de su impacto sobre la salud e indicar las contribuciones de varias disciplinas de investigación, particularmente la epidemiología ambiental». Los protocolos de investigación de la calidad del aire de ambientes interiores también establecen la necesidad de competencias en epidemiología para una correcta valoración del problema. Difícilmente se podrían valorar los efectos para la salud en el accidente de Bhopal sin el concurso de la epidemiología. También para el agua potable la epidemiología es fundamental, no sólo para la Sociedad Internacional de Epidemiología Ambiental, sino también para la Agencia de Protección Ambiental estadounidense.

Sin la epidemiología difícilmente podrían analizarse las consecuencias que tiene el agua potabilizada sobre la salud: la posible relación que mantiene con el cáncer de vejiga, la menos probable con el cáncer de colon y los efectos sobre el desarrollo y reproducción humanas (aborto, ciertas malformaciones congénitas, etc.), posiblemente mediados por trihalometanos. Estos aspectos se resumen en la necesidad que tiene el que trabaja en sanidad ambiental de conocer el método epidemiológico. En palabras de Hertz-Piccioto: la epidemiología ofrece los datos más relevantes para la valoración de los riesgos que tiene para la salud humana la baja concentración de agentes ambientales. La valoración de riesgos es el paso previo para que los distintos organismos de la administración establezcan los niveles de seguridad en el medio ambiente.

No obstante, la epidemiología ambiental se enfrenta a dificultades importantes. La primera de ellas es que los incrementos de riesgo no deben ser importantes en la mayoría de las situaciones (riesgos relativos débiles). Ante estas situaciones es donde hay que ser más cuidadoso en la eliminación de errores de una investigación. En el estudio del medio ambiente se abusa del estudio ecológico, un diseño con muchos errores posibles, difíciles de corregir. Sería fundamental la utilización de otro tipo de diseños más robustos.

Otro gran problema es la valoración de la exposición individualizada: las mediciones ambientales se generalizan a todos los individuos por igual y esto tiene un riesgo elevado de introducir problemas de mala clasificación de la exposición. Hay que avanzar en el terreno de los indicadores bioquímicos de exposición reciente y acumulada. Por último, habría que integrar la información a nivel individual con variables que claramente influyen en los fenómenos de contaminación y de las que no son responsables los individuos como tales, sino la estructura social y política en la que se integran.

El control y seguimiento de las enfermedades tienen que mejorarse. Los registros a nivel nacional sólo existen en referencia a la mortalidad, la morbilidad de ciertas enfermedades infecciosas y, en algunos casos, el cáncer. En una era de informatización, y que a nivel asistencial se manifiesta en el conjunto mínimo básico de datos, debería ser posible tener información de morbilidad sobre un amplio número de procesos evitables sin tener que recurrir a estudios específicos.

La monitorización de un proceso es un elemento fundamental en la prevención, para saber si se están alcanzando o no los objetivos propuestos.

Otro de los terrenos en los que tiene que avanzarse es en las técnicas de detección y corrección de sesgos; cada vez se conocen mejor sus causas, cómo evitarlos o tratarlos convenientemente en el análisis si se tiene la información necesaria. Tras el sesgo de confusión debe haber una reflexión del investigador de las causas que inciden en el efecto, y ese proceso hoy por hoy no es sustituible. El sesgo de selección, al igual que el anterior, puede estar o no presente, pero hay un tipo de error que hay que asumir su presencia, el de mala clasificación, ya que la medición perfecta no existe. Se ha avanzado mucho en la última década en la detección y valoración de las consecuencias de este sesgo. Por el contrario, se echa en falta la incorporación de las técnicas de su corrección a los métodos estadísticos habituales.

El análisis estadístico de la información también debe avanzar. Los procedimientos bayesianos están adquiriendo más difusión y ya se están aplicando a diseños concretos en los que la creencia previa puede tener una gran influencia en el resultado final, como sucede en los ensayos clínicos o en el metaanálisis. Los parámetros derivados del análisis tienen que ser fácilmente interpretables y tener sentido biológico.

Por otra parte, los intereses económicos y políticos pueden hacer ignorar deliberadamente los resultados de la investigación epidemiológica. Un caso paradigmático es el de las facilidades de acceso a las armas de fuego y la mortalidad por homicidios, y las distintas legislaciones sobre licencia de armas en unos y otros países.

Todo lo dicho repercute en que el practicante de la epidemiología debería ser escéptico de sus herramientas, ya que lo que hoy puede considerarse cierto es posible que no sea así mañana, actitud crítica que Hill siempre mantuvo. Esto no invalida que tenga que ser competente en estadística sin necesidad de ser estadístico, conocer la realidad biomédica sin necesidad de ser un clínico, y entender a la sociedad sin necesidad de ser un sociólogo o antropólogo.