Epidemiología Ambiental

Introducción

La epidemiología ambiental podría definirse como «la aplicación del método epidemiológico al estudio de las consecuencias para la salud derivadas de la exposición involuntaria a factores de riesgo presentes en el ambiente físico: agua, aire, alimentos y suelo» (Steenland y Savitz, 1997). Es una definición restrictiva puesto que no contempla específicamente el efecto del ambiente político, económico, social y cultural sobre la salud. Por otra parte, en sentido estricto, comprendería también el estudio de los problemas de salud derivados de la exposición al ambiente laboral; no obstante, la epidemiología ocupacional se considera, por su importancia sanitaria y por sus particularidades metodológicas, una entidad independiente de la epidemiología ambiental. La noción de involuntariedad en la exposición permite diferenciar el estudio de los factores dependientes del ambiente de los relacionados fundamentalmente con los estilos de vida (dieta, consumo de sustancias tóxicas, actividad física, etc).

Todo lo referido hasta aquí refleja una dimensión hasta cierto punto estática de la epidemiología ambiental, pues parece asumir que, en un ambiente estable, existen una serie de factores de riesgo sobre la salud humana que es necesario identificar y controlar. No obstante, hoy en día no cabe duda de que la actuación del hombre está modificando el ambiente global, entendido como el ecosistema que permite el desarrollo de la vida sobre la Tierra, lo que, a su vez, va a provocar una modificación sustancial en los patrones de salud y enfermedad a gran escala. Desde este punto de vista, el ambiente en su conjunto debe ser considerado como un gran factor de riesgo en constante cambio. Es necesario conocer los efectos futuros sobre la salud del cambio ambiental global y las estrategias para controlar este fenómeno. La mayoría de evidencias disponibles actualmente indican que este cambio está generando un hábitat cada vez menos propicio para el mantenimiento de la vida. Todas estas cuestiones deben ser contempladas desde la perspectiva de la epidemiología ambiental.

La investigación de problemas de salud relacionados con el ambiente se remonta varios siglos atrás en el tiempo; baste recordar el estudio de la intoxicación por plomo de los bebedores de sidra en Devonshire, ocurrida en 1767. En general, las primeras evidencias sobre el efecto nocivo de exposiciones ambientales concretas proceden del ámbito laboral; éste es el caso de la frecuencia inusual de cáncer escrotal en deshollinadores, identificada por sir Percival Pott en 1775. La consideración actual de la epidemiología ambiental como una subespecialidad de la epidemiología es relativamente reciente y está propiciada por dos factores: el creciente interés mostrado desde diversos sectores de opinión por el posible efecto perjudicial sobre la salud animal y humana del desarrollo industrial y tecnológico, y la evolución de la metodología en ciertos aspectos, que favorecen el estudio del efecto del ambiente sobre la salud humana (ej. la constante mejora de las técnicas de medición de contaminantes en el ambiente o en el propio individuo, o la aplicación de nuevas técnicas de análisis espacial a la distribución geográfica de los problemas de salud); en particular, el desarrollo de los sistemas de información geográfica (SIG), programas informáticos específicos con capacidad para almacenar, analizar y configurar espacialmente datos ambientales y epidemiológicos. Básicamente, los SIG trabajan con variables referenciadas con unas coordenadas que definen su posición geográfica. Cada una de las variables recogidas se almacena en una base de datos, a modo de mapa monográfico, llamada «capa de datos». La función analítica del software del sistema de información geográfica superpone las diferentes capas de datos e identifica los vínculos o relaciones existentes entre ellas. Los SIG han demostrado su utilidad en diferentes fases de la epidemiología ambiental, en concreto:

para definir la población de estudio, puesto que contribuyen a determinar la población potencialmente expuesta y la variación en la exposición a través del área de estudio;
para identificar la fuente y rutas de exposición potenciales, utilizando modelos de simulación ambiental o modelos fuente-receptor;
para incrementar la precisión con la que se miden los niveles ambientales de contaminante, incluyendo la valoración de la exposición acumulada, y
cuando los niveles ambientales del agente contaminante de interés en la población de estudio no pueden medirse ni predecirse con exactitud, los SIG proporcionan la tecnología óptima para determinar la exposición personal utilizando la proximidad a la fuente del contaminante, en ocasiones utilizando la tecnología GPS para localizar la residencia de los participantes u otro tipo de datos estacionarios.

La epidemiología ambiental presenta, de forma simplificada, cuatro grandes áreas de interés:

la cuantificación de exposiciones ambientales potencialmente nocivas para la salud humana;
la identificación de efectos sobre la salud potencialmente relacionados con el ambiente;
la identificación y cuantificación de asociaciones causales entre exposiciones ambientales y problemas de salud, y
la evaluación de intervenciones encaminadas a disminuir o eliminar el impacto nocivo del ambiente sobre la salud.

Estimación de exposiciones a factores de riesgo ambientales

Como ya se ha comentado, pueden diferenciarse dos niveles en el estudio del efecto del ambiente sobre la salud humana: uno global, que afecta potencialmente a toda la humanidad; otro local, que contempla la exposición de subgrupos de población a agentes concretos presentes en el ambiente. Por otra parte, los factores de riesgo ambientales pueden clasificarse en función de diferentes criterios:

Según su naturaleza, pueden diferenciarse agentes físicos (ej. calor, ruido, radiaciones o características físicas de la vivienda), químicos (pesticidas, metales pesados, hidrocarburos, aditivos alimentarios, etc) y biológicos (virus, bacterias o parásitos patógenos que habitan o se transmiten en el agua, el aire, el suelo o los alimentos).
En función de su origen, pueden establecerse dos grandes grupos de factores: naturales y humanos. Entre los primeros se incluyen factores geográficos, climáticos y estacionales, características naturales del suelo, presencia de agentes vivos en el ambiente, radiación de fondo, catástrofes naturales, etc. El segundo grupo comprende factores como el ruido, accidentes industriales, contaminación atmosférica, aditivos alimentarios, radiación de origen humano, etc. No obstante, esta clasificación es relativamente artificial, pues son numerosos los ejemplos que muestran cómo la actividad humana puede modificar las condiciones ambientales naturales y su repercusión sobre la salud.

La medición de la exposición a factores de riesgo dependientes del ambiente o presentes en él es uno de los aspectos metodológicos más complejos de la epidemiología ambiental. De forma simplificada, pueden plantearse dos grandes puntos de partida: la medición macroambiental y la medición individual.

Medición macroambiental

La medición macroambiental cuantifica la presencia de potenciales factores de riesgo en el ambiente físico, que afectan a grupos de población. La determinación de la concentración de partículas y SO₂ en la atmósfera o de los niveles de nitratos en diversos puntos de la red de distribución del agua de consumo son ejemplos de este tipo de mediciones. La medición macroambiental se realiza con dos grandes objetivos:

Vigilancia ambiental. La legislación de cada país establece los niveles máximos admitidos en el ambiente para determinados indicadores físicos, químicos o biológicos, relacionados con efectos perjudiciales para el individuo o el ecosistema. En general se trata de determinaciones cuantitativas de una serie de parámetros que oscilan de forma importante en su concentración de un día a otro, e incluso en diferentes momentos del día, y para los que se pueden detectar variaciones espaciales considerables. Es por ello necesario disponer de sistemas de vigilancia que permitan su determinación periódica en diferentes puntos de muestreo. Las características de estos sistemas de vigilancia se detallan en otros capítulos de la presente obra.
Investigación epidemiológica. Las determinaciones de los niveles de emisión e inmisión de diversos agentes en el ambiente pueden utilizarse para asignar valores de exposición a grupos de individuos definidos espacial y temporalmente. En el caso más sencillo se define, generalmente a partir de criterios administrativos, un conjunto de unidades espaciales y/o temporales (ej. municipios y días), y se asigna a todos los residentes en cada una de ellas un único nivel de exposición, estimado como el promedio de las mediciones realizadas en distintos puntos del ambiente de esa unidad (habitualmente, el agua o el aire), en diferentes momentos del tiempo.
Suelen emplearse las mediciones procedentes de los sistemas de vigilancia ambiental, en cuyo caso es necesario tener en cuenta que estos sistemas están diseñados para objetivos muy distintos a los de la investigación epidemiológica, por lo que su empleo para tal fin puede conducir a importantes sesgos. Por ejemplo, si los puntos de muestreo del sistema de vigilancia de la contaminación atmosférica se ubican preferentemente en las áreas más pobladas o a priori más contaminadas, será difícil obtener una estimación real del nivel de contaminación promedio del área. No obstante, el principal inconveniente radica en que no se tiene en cuenta la variabilidad en los niveles de exposición dentro de cada área, lo que produce el sesgo conocido como falacia ecológica.

En un intento por refinar las determinaciones macroambientales, se ha introducido en el ámbito de la epidemiología ambiental el denominado modelado geográfico de la exposición, especialmente relacionado con la contaminación atmosférica. Conocidos los niveles de emisión de un contaminante determinado y las características de su dispersión espacial y temporal, puede estimarse su concentración en cada punto de la atmósfera, el agua o el suelo de una unidad espaciotemporal concreta. El modelo debe incluir una estimación cuantitativa de la emisión, o un estimador indirecto de ésta, así como las variables relacionadas con la dispersión y posible modificación del contaminante en el ambiente: la distancia al foco, el tipo y la altura de la emisión, las características del terreno y la dirección predominante de los vientos, entre otros factores. Los modelos deben ser calibrados para mejorar la elección de sus parámetros, a partir de mediciones reales sobre el terreno, que, a su vez, permitirán validar el modelo finalmente construido, para detectar posibles sesgos de clasificación de la exposición. Los modelos geográficos también se utilizan para realizar interpolaciones de exposiciones en zonas donde no existen estimaciones directas. En cualquier caso, aunque pueda establecerse un patrón espacial de exposición a un factor ambiental, es imprescindible correlacionarlo con la distribución geográfica de la población. Esto suele ser difícil, salvo que se disponga de datos poblacionales desagregados para pequeñas unidades espaciales.

Medición individual

La medición individual pretende cuantificar la magnitud de la exposición que cada uno de los individuos de una población bajo estudio presenta frente a uno o un conjunto de factores de riesgo ambientales. Al igual que la medición macroambiental, se realiza con dos grandes objetivos: la vigilancia ambiental y la investigación epidemiológica. El primer caso se refiere, casi exclusivamente, a la detección en trabajadores de niveles de exposición excesivos frente a agentes propios del ambiente laboral. En relación con la investigación epidemiológica, la medición de la exposición a un factor de riesgo ambiental incluye tres aspectos, generalmente complementarios: la concentración de este factor en el microambiente específico que rodea a cada individuo, la intensidad de la exposición y su interacción con el individuo que la recibe.

Medición del factor de riesgo en el microambiente que rodea a cada individuo

En ocasiones es posible su cuantificación directa si se mide, por ejemplo, la concentración de un determinado contaminante en el aire de la vivienda de cada individuo o en el agua que sale de su grifo, o mediante el empleo de dosímetros individuales de exposición. Sin embargo, lo más frecuente es que la medición directa no sea factible, especialmente si se pretenden realizar estimaciones con carácter retrospectivo. En esta situación es necesario recurrir a estimaciones indirectas. Por ejemplo, en lugar de medir la concentración de partículas de humo de tabaco a las que está expuesto un fumador pasivo, puede contabilizarse el número de cigarrillos fumados diariamente por sus convivientes.

Una aproximación indirecta clásica para estimar la magnitud de la exposición a un contaminante procedente de un foco emisor consiste en utilizar como correlato la distancia que separa del foco la residencia de cada individuo. Más recientemente, las técnicas de modelado geográfico de la exposición antes descritas también permiten realizar asignaciones individuales de niveles de exposición, con mayor validez y precisión que la mera estimación de distancias. Esta metodología igualmente permite realizar estimaciones con carácter retrospectivo, lo que de forma directa sólo puede hacerse en los pocos casos en que se dispone de registros individuales de exposición. Independientemente del tipo de medición, es indispensable tener en cuenta que un mismo agente puede estar presente en diferentes medios físicos (aire, agua, suelo o alimentos), desde donde puede incorporarse al organismo a través de distintas puertas de entrada (aérea, digestiva, por contacto).

Intensidad de la exposición

Es un concepto general que, en función del factor investigado, puede abarcar las dimensiones de cantidad, duración o frecuencia. Si, por ejemplo, se pretende valorar la exposición individual a los trihalometanos en el agua de consumo, no basta con medir su concentración en el agua del grifo de cada individuo investigado; es imprescindible estimar la cantidad diaria de agua corriente consumida habitualmente por cada uno. Si se pretende valorar la exposición al CO en el aire doméstico, debería considerarse cuántas horas al día permanece habitualmente en el hogar cada persona incluida en el estudio. Las encuestas son la forma habitual de recabar información sobre estas dimensiones, relacionadas con la intensidad media de la exposición a lo largo de un período de tiempo.

Medición interna del factor de riesgo

A igualdad de exposición microambiental, el efecto de un determinado factor sobre la salud varía según las características propias de cada individuo, que afectan fundamentalmente a la tasa de absorción del agente, a su metabolismo y a la susceptibilidad de las células diana frente a su potencial efecto nocivo. Para tratar de delimitar el efecto de estas tres fuentes de variabilidad interindividual, es útil el empleo de marcadores biológicos: «una alteración celular, bioquímica o molecular, medible en un medio biológico, como células, tejidos o fluidos corporales» (Hulka, 1990). Actualmente pueden medirse marcadores biológicos de exposición, efecto y susceptibilidad en diversas muestras biológicas, incluyendo sangre, orina, leche, heces, pelo, uñas, semen, aire espirado, tejido adiposo o mucosas. Pueden determinarse unos 300 compuestos químicos, incluyendo bifenilos policlorinados, dioxinas, pesticidas orgánicos y sus metabolitos, metales, compuestos orgánicos volátiles y fitoestrógenos. Los más empleados en epidemiología ambiental son los llamados marcadores biológicos de exposición, estrechamente relacionados con la intensidad de la exposición ambiental. En general se distinguen dos tipos:

Marcadores de dosis interna. Miden la presencia de un agente exógeno en el interior del organismo, en su forma original o metabólicamente alterado (ej. las concentraciones de plomo en el pelo o de cotinina en sangre). Su valoración requiere el conocimiento del metabolismo del agente, fundamentalmente en relación con sus vías de absorción, rutas metabólicas, tiempos de retención en cada tejido y vías de excreción.
Marcadores de dosis biológica efectiva. Miden la cantidad de agente que ha interaccionado con las moléculas diana de las células (ej. la unión del óxido de etileno a la hemoglobina).

La extensión del uso de marcadores biológicos de exposición se debe a sus ventajas potenciales:

Ofrecen información, generalmente cuantitativa, sobre la exposición individual, que es la más valiosa.
Pueden proporcionar una información integrada sobre la exposición durante un período de tiempo; de este modo se evita el problema de las fluctuaciones intraindividuales.
Pueden integrar la dosis de exposición interna procedente de varias puertas de entrada (inhalación, ingesta, contacto).
Permiten individualizar exposiciones específicas dentro de una mezcla.
Los que se acumulan en determinados tejidos que crecen a lo largo del tiempo (pelo, uñas) permiten reconstruir la duración de la exposición.

No obstante, los marcadores biológicos de exposición también presentan inconvenientes:

Todavía no existen marcadores biológicos válidos (sensibles, específicos, con una correcta relación dosis-respuesta con la exposición externa, etc) para muchas exposiciones ambientales.
Están sujetos a importantes errores de medición.
Su obtención suele ser laboriosa y costosa.

En la cohorte del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) se obtienen muestras biológicas de miles de americanos en las que se miden numerosas sustancias (el informe del año 2005 refiere 148 compuestos), proporcionando así información sobre la exposición basal, una valiosa referencia para la evaluación de la exposición química. En general, cuando en un estudio de epidemiología ambiental se plantea la posibilidad de medir la exposición mediante un marcador biológico, deben considerarse los siguientes aspectos:

la existencia o no de marcadores biológicos para la exposición;
su especificidad, sensibilidad y precisión;
la factibilidad para obtener la muestra del medio biológico en el que se puede medir;
su vida media en el cuerpo;
su capacidad para medir dosis acumuladas o picos instantáneos de exposición;
su variabilidad intra e interindividual en la población, y
el coste de su medición.

Aparte de su utilidad intrínseca como instrumentos de medida de la exposición, los marcadores biológicos pueden emplearse con otros fines colaterales:

validar la información sobre la exposición obtenida a partir de otras fuentes;
valorar el cumplimiento de la intervención por parte de los participantes en estudios experimentales;
mejorar el conocimiento sobre los mecanismos etiopatogénicos por los que las exposiciones inducen las enfermedades, etc.

Independientemente de todas las consideraciones anteriores relacionadas con el tipo de medición, hay que tener en cuenta, además, las siguientes características, propias de la exposición a factores de riesgo ambientales:

En la mayoría de los casos, las exposiciones se cuantifican como variables cuantitativas continuas, no dicotómicas. Para muchos factores no existen poblaciones no expuestas, sino múltiples niveles de intensidad en la exposición.
Las exposiciones de mayor interés (las de baja intensidad, que son las que afectan a la mayoría de la población) son también las más difíciles de cuantificar.
En muchas ocasiones no se puede, o no interesa, determinar un único agente, sino una mezcla particular de ellos; es el caso del humo del cigarrillo o la combinación de ciertos contaminantes en la atmósfera. En estas circunstancias hay que tener en cuenta las posibles interacciones entre los agentes que componen la mezcla.
Como cualquier otra determinación individual, la medición de la exposición a un agente ambiental debe considerar y controlar el problema asociado a la variabilidad intraindividual de la exposición en el tiempo; una medición puntual puede no reflejar en absoluto el nivel de exposición real a lo largo del período de interés.
En los estudios que investigan la causalidad, la medición de la exposición debe basarse en los conocimientos existentes sobre los efectos de salud esperados y los posibles mecanismos biológicos de actuación involucrados. Sólo así puede establecerse, por ejemplo: si interesa más medir exposiciones prolongadas de baja intensidad o exposiciones de corta duración pero de alta intensidad; si los efectos de salud esperados dependen de exposiciones acumuladas o de uno o varios picos de alta intensidad; si interesa o no cuantificar específicamente exposiciones en períodos concretos de la vida de las personas (ej. intraútero, adolescencia), etc.

Identificación de efectos sobre la salud potencialmente relacionados con el ambiente. Sistemas de vigilancia

Cuando se observa una distribución distinta de la previsible, simplemente por azar, en la frecuencia de aparición de casos de un determinado problema de salud en el espacio, en el tiempo o en ambas dimensiones, cabe plantearse la existencia de un factor ambiental que la justifique. Por ello, la caracterización de la frecuencia de la enfermedad en el espacio y en el tiempo suele ser el primer paso en la identificación de efectos potencialmente relacionados con el ambiente físico.

Tipos de estudios

Estudios temporales

Los estudios temporales valoran la frecuencia con que aparecen, por unidad de tiempo (días, meses, años), los casos de una determinada enfermedad a lo largo de un período, en una población concreta. Esto permite identificar tendencias, cambios cíclicos o conglomerados temporales en esta frecuencia. La realización de los estudios se basa en la existencia de registros de los casos de interés, que deben reunir dos características:

Abarcar un período lo suficientemente extenso como para poder determinar la evolución temporal del fenómeno.
Mantener unas características homogéneas durante todo el período, en relación con los criterios de definición de los casos y su sistema de búsqueda e identificación.

La estimación de la frecuencia del fenómeno en cada unidad de tiempo requiere conocer igualmente la evolución del tamaño de la población (el denominador de la medida). No obstante, si el período de estudio no es excesivamente prolongado y la población es estable, puede utilizarse simplemente el número absoluto de casos.

Estudios geográficos o de mapeo

Los estudios geográficos representan la frecuencia con que aparece un determinado fenómeno en cada una de las subunidades definidas dentro de un área geográfica. Pueden servir para representar casos individuales o frecuencias del fenómeno, absolutas o relativas. En la segunda situación es necesario disponer de estimaciones sobre el tamaño de la población en cada subunidad considerada. Posteriormente se definen, previo establecimiento de los puntos de corte apropiados, grupos de subunidades con frecuencias similares, a los que se asigna un color o trama determinados. Si se dispone de la información necesaria, es conveniente obtener estimaciones ajustadas en lugar de crudas, para controlar el efecto de variables como la edad o el sexo en las diferencias observadas en la frecuencia del fenómeno entre las distintas subunidades. Para interpretar adecuadamente estos mapas, hay que tener en cuenta que las subunidades suelen estar definidas en función de criterios administrativos, por lo que el tamaño de la población puede ser muy heterogéneo. Si el efecto bajo estudio es infrecuente, las unidades poco pobladas pueden presentar tasas extremas, debido simplemente al azar.

Tanto los estudios temporales como los geográficos están sujetos a diversas restricciones, que suelen dificultar su diseño y realización:

Identificación de los casos. Normalmente, la incidencia de un problema de salud en una población se estima a partir de registros sistemáticos. Sin embargo, salvo para ciertas enfermedades transmisibles, y, en ocasiones, para el cáncer y las malformaciones congénitas, ningún país dispone de estos registros, lo que obliga a realizar estimaciones indirectas de incidencia a partir de datos de mortalidad o de datos derivados de la atención sanitaria (ej. altas hospitalarias). Esto plantea serios problemas metodológicos, sobre todo para procesos que no tienen por qué recibir atención hospitalaria o que presentan una baja letalidad. Por otra parte, es posible que la información sobre el efecto de interés no esté disponible al nivel de desagregación geográfica o temporal deseado.
Identificación de la población de referencia. En este punto, a su vez, pueden plantearse diversos problemas, que afectan especialmente a los estudios realizados sobre áreas geográficas pequeñas:
- Ausencia de información en los períodos intercensales. Éste es un problema importante en los países que no disponen de registros de población o en los que éstos son escasamente fiables, como ocurre en España.
- Movimientos migratorios. Las migraciones, tanto temporales como permanentes, pueden afectar considerablemente a las estimaciones del volumen poblacional.
- Poblaciones especiales. Es necesario tener en cuenta la posible existencia de subgrupos especiales de población en un área, lo que puede distorsionar fuertemente las tasas de incidencia (ej. en el caso de que en una determinada área se ubique una residencia geriátrica o un cuartel).
Concordancia del numerador y del denominador en las medidas de incidencia. En una medida de incidencia, el denominador representa la población susceptible o la sumatoria de personas/año en riesgo, y el numerador representa el número de casos que proceden de aquél. Al obtenerse el numerador y el denominador de fuentes de información distintas, es difícil garantizar que todos los casos contabilizados en el numerador de una tasa de incidencia referida a una unidad espaciotemporal concreta realmente procedan del conjunto de personas/año estimado para ella, y viceversa, que ninguno de los casos generados por el conjunto de personas-tiempo estimado en una unidad haya sido erróneamente adscrito al numerador de otra unidad.

Investigación de conglomerados

A partir de los estudios anteriores, o con más frecuencia de forma subjetiva, puede observarse que, en una unidad espaciotemporal concreta, la frecuencia de aparición de un cierto efecto es inusualmente elevada. En ocasiones no es necesario aplicar ningún análisis específico para demostrar este fenómeno, bien porque se trata de un efecto nuevo, desconocido hasta entonces (ej. el síndrome tóxico), bien porque el aumento es de gran magnitud. En otros casos, el aumento es discreto y es necesario utilizar técnicas cuantitativas que lo pongan de manifiesto. Es lo que se conoce como investigación de conglomerados (clusters). Según Knox, puede definirse como «una agrupación de casos, delimitados espacial y temporalmente, de tal magnitud que es muy improbable que se deba al azar» (Elliott et al, 1992). Habitualmente, la investigación de un posible conglomerado se inicia a partir de la impresión subjetiva de que, en una determinada zona, el número de casos de un cierto efecto es inusualmente elevado. No obstante, es posible investigar de forma sistemática si una determinada enfermedad tiende a formar conglomerados no atribuibles al azar o a fluctuaciones en la densidad de población, con independencia de que existan o no estas señales de alarma previas.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos publicaron en 1990 una guía, de gran utilidad, sobre técnicas de investigación y análisis de conglomerados. En ella se establece la secuencia de pasos necesarios para investigar un conglomerado, que se resume a continuación:

Contactar y obtener información a partir de la persona que ha alertado sobre el supuesto exceso en el número de casos. Si esta información sugiere que el conglomerado puede ser real, se ha de pasar a la siguiente fase.
Realizar una valoración del presunto conglomerado, con la siguiente secuencia:
- Evaluación preliminar. Requiere definir la unidad espaciotemporal problema, contabilizar los casos identificados en ella y delimitar, si es posible, la población diana de esa unidad y una población de referencia. El análisis de estos datos mediante la técnica apropiada tratará de identificar la existencia de un exceso en el número de casos. En caso afirmativo, se pasa a la siguiente etapa.
- Confirmación de los casos. Puede requerir el contacto con el caso, sus familiares o amigos, los médicos responsables y la Administración sanitaria. Si tras esta confirmación se mantiene el exceso detectado, se procede a la evaluación definitiva.
- Evaluación definitiva. Consiste en redefinir, si es necesario, los límites del área problema, realizar una búsqueda activa de casos, identificar la población diana, completar el estudio descriptivo del conglomerado, verificar analíticamente su existencia, revisar la bibliografía sobre el tema, explorar la posibilidad de que el conglomerado guarde una relación causal con una exposición ambiental concreta y valorar el impacto del fenómeno en la comunidad. Si la existencia del conglomerado se confirma y hay indicios que lo relacionan con una exposición ambiental, debe pasarse a la siguiente fase.
Valorar la factibilidad de una investigación etiológica, en función de su posible diseño, los requisitos necesarios para llevarla a cabo, los resultados esperables y su coste. Una valoración final positiva conducirá a la última fase.
Realizar la investigación etiológica.

Esta guía mantiene su utilidad y validez original. La mejora tecnológica y científica de los últimos 17 años y el desarrollo de Internet facilita la identificación de conglomerados porque se dispone de mejores registros, se ha desarrollado el software de los SIG, y además han mejorado las técnicas de medición. Aun así, la investigación de posibles conglomerados rara vez conduce a la identificación de alguno, y en escasas ocasiones la investigación etiológica ulterior consigue esclarecer sus causas, entre otras razones debido a que el análisis del conglomerado es generalmente reactivo y no responde a una hipótesis previa. Las probabilidades de éxito son mayores cuanto mayor y más localizado sea el exceso de casos, pues más probable es que se deba a una única causa. Por ello, la mayoría de los conglomerados investigados con éxito han estado relacionados con una exposición laboral concreta.

Desde el punto de vista analítico, la aproximación más sencilla para la detección de conglomerados es comparar la frecuencia del efecto en la unidad problema con la de otras unidades comparables (vecinas), o con la de un nivel de agregación superior (unidades de referencia). Con frecuencia esto no es posible porque el número de casos observado es pequeño y no permite obtener tasas estables. En otras ocasiones no se dispone de los denominadores adecuados para construir las tasas. En estas situaciones es necesario acudir a estrategias alternativas. Según Hertz-Picciotto, éstas pueden clasificarse en tres grandes grupos:

Métodos basados en el recuento de celdas. Comparan la frecuencia del efecto realmente observada en cada celda (una unidad espacial y temporal concreta) con la frecuencia esperada y asumen una distribución uniforme del número de casos, que sólo depende de la densidad de población en cada celda. Uno de sus principales problemas metodológicos es definir la extensión y las fronteras de las celdas. Para ello, es indispensable que los criterios no estén influidos por la distribución observada de los casos ni por factores relacionados con el posible origen del conglomerado.
Métodos de contigüidad. Se basan en las técnicas que valoran la existencia de autocorrelación espacial; exploran si la frecuencia con la que están adyacentes dos o más zonas con una alta tasa del efecto problema es superior a la que cabría esperar por azar.
Métodos basados en distancias y vecindades más cercanas. Se aplican para identificar conglomerados espaciales y presentan múltiples variantes. Muchas de ellas los asemejan a un diseño de casos y controles; se trata de contrastar si la distancia media que separa a un caso de su vecino más próximo es igual o no a la distancia media que separa a un control de su vecino más próximo, o si el número de casos entre los k casos + controles vecinos de un caso es superior al esperable por azar.

Sistemas de vigilancia

Cada vez se plantea con una mayor insistencia, sobre todo como respuesta a las presiones de la opinión pública, la necesidad de poner en marcha sistemas de vigilancia de efectos sobre la salud potencialmente dependientes del ambiente, en combinación con los ya referidos sistemas de vigilancia de las exposiciones ambientales. Según Elliott (1992), los componentes esenciales de estos sistemas de vigilancia deberían ser los siguientes:

Registro exhaustivo de mortalidad y, específicamente, de morbilidad para algunas enfermedades centinela (ej. cáncer) de alta validez.
Adscripción geográfica de los casos incorporados en el registro a áreas de pequeño tamaño, mediante un código específico de cada área. La adscripción se realizará por lugar de residencia y, si es posible, también por lugar de nacimiento.
Estimaciones poblacionales (censales e intercensales), para las mismas áreas establecidas en el sistema de identificación de casos.
Sistema que permita enlazar los códigos geográficos del registro de casos (numerador) con el de la población (denominador).
Soporte informático que permita un rápido acceso a la información de ambos sistemas, así como el apropiado análisis estadístico de los datos.

Un ejemplo del funcionamiento de estos sistemas lo constituye la Unidad de Estadísticas Sanitarias para Áreas Pequeñas. Se puso en marcha en Gran Bretaña a mediados de los ochenta, a raíz de la controversia surgida en relación con un posible exceso de casos de leucemia entre los residentes próximos a la planta nuclear de Sellafield. Esta unidad dispone de un registro de defunciones por causa, nacidos vivos, muertes fetales tardías, casos de cáncer, malformaciones congénitas y abortos, clasificados por códigos postales. Cada código se asigna a un área, que contiene, por término medio, 14 viviendas y que está geográficamente identificada en un mapa de referencia, mediante un sistema de coordenadas, con una precisión de hasta 100 m. Por otra parte, la unidad dispone de datos sobre el tamaño de la población, la composición por estratos de edad y sexo, y otras variables sociodemográficas, para cada uno de los 130.000 distritos censales del Reino Unido. Cada distrito censal agrupa una media de catorce códigos postales. Un sistema informático permite enlazar ambas bases de datos y estimar tasas (de mortalidad o morbilidad) para cualquier área, constituida por un conjunto de códigos postales, definida a requerimiento del investigador. El desarrollo de un sistema similar en España requiere un código único de áreas geográficas pequeñas para todos los sistemas de información y normalizar las variables que aparecen en los distintos sistemas de información. Esto permitiría la utilización de numeradores y denominadores procedentes de diversas fuentes de datos y la realización de múltiples comparaciones en el tiempo y en el espacio, incluyendo un código de identificación que, preservando la confidencialidad, posibilite el cruce de fuentes de datos.

Cuantificación del efecto de las exposiciones ambientales sobre la salud

Éste es, sin duda, el objetivo más complejo, y a la vez más interesante, de la epidemiología ambiental: identificar y cuantificar la magnitud de los efectos que las exposiciones a factores de riesgo presentes en el ambiente tienen sobre la salud humana.

Puntos de partida de la investigación

El inicio de la investigación de causalidad tiene, al menos en teoría, dos posibles puntos de partida: el efecto y la exposición. En el primer caso, se trata de identificar cuál es el agente, presente en el ambiente, responsable de un exceso de casos detectado en una unidad espaciotemporal determinada. En la segunda situación, la investigación se inicia ante la necesidad de identificar si un determinado factor de riesgo, cuya presencia en el ambiente ha sido previamente detectada, puede o no estar ocasionando un riesgo para la salud de las personas expuestas.

Partiendo del efecto

Se trata de investigar las causas de un exceso observado en la incidencia de un determinado problema de salud en una zona concreta y durante un cierto período de tiempo. Es la investigación de epidemias de origen ambiental, que puede iniciarse como tal o como la última fase de la investigación de un conglomerado. En España, el estudio epidemiológico del brote de síndrome tóxico por consumo de aceite de colza adulterado constituye un excelente ejemplo de esta aplicación. En general, la investigación de epidemias de origen ambiental consta de dos fases:

Fase descriptiva. Dedicada a investigar las características personales de los casos potencialmente relacionadas con su enfermedad, así como su distribución espaciotemporal. A partir de esta información, es posible generar hipótesis etiológicas.
Fase analítica. Dedicada a verificar las hipótesis causales planteadas en la fase anterior. Inicialmente, y sobre todo cuando se trata de epidemias agudas, el diseño de elección suele ser el de casos y controles. Un excelente ejemplo de este enfoque es el estudio de los brotes de asma detectados en Barcelona durante la década de los ochenta (Antó y Sunyer, 1997). La investigación de epidemias agudas suele estar fuertemente condicionada por la urgencia sanitaria de la situación, que exige obtener conclusiones prácticas en el menor tiempo posible.

Partiendo de la exposición

De forma simplificada, la exposición a un factor de riesgo ambiental puede ser de dos tipos: aguda y de alta intensidad, o crónica y de baja intensidad.

Investigación del efecto de exposiciones agudas

Es la investigación de las catástrofes ambientales. El accidente nuclear de Chernobyl, el escape de dioxina en Seveso o la catástrofe de Bhopal son situaciones en las que una población se ha visto súbitamente expuesta a elevadas dosis de un agente potencialmente nocivo (radiaciones o agentes químicos). La investigación de los efectos sobre la salud de estas exposiciones debe valorarse a corto y a largo plazo. Aunque son exposiciones relativamente inusuales y, por regla general, el volumen de población afectada es bajo, su elevadísima repercusión social hace que generen profundos cambios, tanto en relación con la investigación científica como en el desarrollo y la adopción de medidas de control.

Investigación del efecto de exposiciones crónicas

Generalmente pueden delimitarse dos tipos de investigaciones: las que valoran exposiciones a focos contaminantes con una ubicación espaciotemporal concreta y las que valoran exposiciones dispersas, extendidas en mayor o menor grado por toda la población.

Investigación de focos contaminantes

Tratan de evaluar el impacto sobre la salud de los productos emitidos al ambiente de forma crónica, desde una fuente emisora concreta: una central nuclear, una línea de alta tensión, una planta incineradora de residuos, una industria petroquímica, etc. Esta investigación suele verse fuertemente condicionada por presiones sociales (el miedo de la población que reside en las proximidades del foco), políticas y económicas, que en muchas ocasiones pueden desencadenar el inicio de la investigación o su abandono, y que con frecuencia contaminan sus resultados. Un problema frecuente es que la población potencialmente afectada (los residentes en la vecindad del foco) suele ser escasa, lo que dificulta la identificación de un posible exceso en el número de casos de cualquier enfermedad. Esta investigación en general puede considerarse una variedad de la investigación de conglomerados, con la particularidad de que ahora existe una fuente de riesgo especificada a priori. Desde esta perspectiva, uno de los enfoques analíticos más frecuentes considera la distancia al foco emisor (o una variable relacionada con ella) como correlato de la exposición. A partir de aquí puede aplicarse una estrategia ecológica (comparar el número observado de casos frente al esperado en un conjunto de unidades espaciales, ordenadas según su distancia media al foco) o enfoques tipo casos y controles. Con independencia del método elegido, es recomendable ajustar las estimaciones por potenciales factores de confusión (edad, sexo y nivel socioeconómico). La existencia de sistemas de vigilancia de efectos potencialmente relacionados con el ambiente permitiría llevar a cabo con relativa facilidad la investigación de focos contaminantes, de forma rutinaria o como respuesta a una solicitud de la Administración. Cuando no existen sistemas de vigilancia o éstos no cubren el efecto de interés, como es lo habitual, es necesario iniciar una investigación ad hoc.

Investigación de exposiciones dispersas

Es uno de los campos de mayor interés de la epidemiología ambiental. Se asume que toda la población o una fracción considerable de ella está expuesta con una intensidad variable —normalmente, moderada o baja— a determinados factores de riesgo, presentes en el ambiente de forma generalizada. Es el caso del ozono, dióxido de nitrógeno, humo del tabaco, campos electromagnéticos, bifenilos policlorados, plomo, nitratos en el agua, radón doméstico, disruptores endocrinos ambientales, ruido, etc. Lo que se plantea es en qué medida esta exposición crónica de baja intensidad es responsable de determinados efectos sobre la salud (cáncer, enfermedades cardiovasculares, infertilidad masculina, malformaciones congénitas, enfermedades neurodegenerativas, etc). La importancia de esta investigación causal es evidente; se trata de exposiciones que, aun siendo de baja intensidad, afectan a gran parte de la población mundial, y se presume que están relacionadas con frecuentes y graves problemas de salud.

Aunque su efecto sobre el riesgo de enfermar sea pequeño (riesgos relativos de baja magnitud), el volumen de casos en la población total atribuibles a esta exposición puede ser muy elevado. A pesar de su importancia, la investigación del efecto de exposiciones crónicas dispersas está sujeta a importantes limitaciones metodológicas:

Magnitud de las exposiciones. Como ya se ha comentado, éstas suelen ser de intensidad muy moderada, por lo que es difícil cuantificarlas.
Naturaleza de las exposiciones. A menudo no se sabe realmente cuál es el tipo de exposición que puede estar realmente involucrado con un determinado efecto. Por ejemplo, con respecto a los campos electromagnéticos, no se sabe si su posible efecto en la inducción de leucemia depende de una exposición crónica, pero moderada, o de exposiciones puntuales de intensidad elevada.
Largos períodos de inducción-latencia de los efectos derivados de una exposición ambiental. Si se opta por llevar a cabo un estudio retrospectivo (investigando los efectos actuales de exposiciones que ocurrieron en el pasado), hay que estimar exposiciones de muchos años atrás, lo que resulta imposible o tiene escasa validez. Si no se puede realizar una adecuada valoración retrospectiva de la exposición, sólo cabe diseñar estudios prospectivos con una duración suficiente como para incluir el período de latencia, generalmente prolongado, estimado entre la exposición y los posibles efectos.
Fuerza de la asociación entre exposición y efecto muy baja (riesgos relativos generalmente <1,5).

Si a estas limitaciones unimos la elevada probabilidad de que existan sesgos de selección, clasificación y confusión, muchos de ellos impredecibles o difícilmente detectables, es fácil comprender que identificar estas débiles asociaciones con un grado suficiente de validez y fiabilidad es un objetivo que puede escapar a la capacidad del propio método epidemiológico.

Estrategias básicas de diseño en epidemiología analítica ambiental

La elección del mejor diseño para investigar el efecto de una exposición ambiental está condicionada por diversos factores:

el tipo de exposición y la forma en que ésta puede medirse (agregada o individual, prospectiva o retrospectiva);
el punto de partida de la investigación (la identificación previa de un conglomerado o una exposición problema);
los parámetros epidemiológicos de interés (la prevalencia de la exposición en la población, la fuerza de su asociación con el efecto, el riesgo asociado a un determinado nivel de exposición o la fracción de casos atribuibles a una exposición en una población);
el conocimiento previo que se tenga sobre los efectos potencialmente asociados con la exposición y los posibles mecanismos etiopatogénicos por los que ésta los induce, y
por supuesto, todos los factores relacionados con la factibilidad de cada tipo de estudio epidemiológico.

A continuación se resumen las particularidades de los principales diseños epidemiológicos básicos en su aplicación a la investigación analítica en epidemiología ambiental.

Estudios ecológicos

En los estudios ecológicos, la medición de las variables se realiza de forma agregada, para grupos de individuos. A cada grupo investigado se le asigna un valor promedio de exposición, medido a escala macroambiental. Los estudios ecológicos se utilizan con frecuencia en epidemiología ambiental debido a que, en muchas ocasiones, la exposición a los factores de interés sólo puede cuantificarse de este modo. Es frecuente utilizar estimaciones de exposiciones procedentes de los sistemas de vigilancia ambiental. A su aceptable factibilidad, estos diseños unen otras dos indudables ventajas:

Aumentan la variabilidad en los niveles de exposición. Cuando la variabilidad individual en la exposición a un factor de riesgo ambiental en el seno de una comunidad es pequeña, puede ser preferible comparar los niveles medios de exposición a este factor entre distintas comunidades.
Evitan el problema que representa la variabilidad intraindividual, al ofrecer estimaciones promedio de exposición.

No obstante, los estudios ecológicos plantean importantes problemas metodológicos:

El sesgo ecológico, derivado de la extrapolación a un nivel individual de hipótesis de causalidad verificadas a un nivel agregado.
La dificultad en el control de los factores de confusión. Las poblaciones que componen cada subgrupo estudiado pueden ser muy heterogéneas con respecto a múltiples factores, que pueden confundir o modificar el efecto de las exposiciones ambientales, y no siempre se dispone de información sobre ellos, ni siquiera con carácter agregado. Además, los análisis de regresión múltiple comúnmente aplicados no permiten el control adecuado de la confusión y la modificación de efecto introducida por terceras variables, cuando éstas se miden a nivel agregado. Es lo que se conoce como el problema de la mala especificación del modelo, revisado en detalle en artículos especializados (Greenland y Robins, 1994). Particularmente difícil es el control de la confusión introducida por el estatus socioeconómico, variable que afecta fuertemente al estado de salud y cuya distribución se asocia con los niveles de exposición a muchos factores de riesgo ambientales. Por ejemplo, en relación con la investigación del efecto de focos contaminantes, es muy frecuente que el nivel socioeconómico de los residentes en las zonas más próximas al foco, y, por lo tanto, de los más expuestos, sea significativamente más bajo que el nivel de los residentes en zonas más alejadas.
El diseño generalmente transversal. Exposición y efecto se miden para el mismo período de tiempo, por lo que es difícil identificar la correcta secuencia temporal entre ambas mediciones, salvo cuando se asume razonadamente que la exposición actual es un buen correlato de las exposiciones pasadas.
El sesgo introducido por los movimientos migratorios, especialmente cuando se comparan áreas de pequeño tamaño. Por ejemplo, la migración de un grupo importante de individuos procedentes de un área altamente expuesta hacia otra de baja exposición puede enmascarar la asociación de esa exposición con una enfermedad.
Los sesgos derivados de un error en la medición agregada de la exposición, aun sin ser diferenciales, pueden tener un sentido impredecible, no siempre hacia el valor nulo.

Los diseños agregados en epidemiología ambiental se emplean esencialmente en dos circunstancias:

Para explorar hipótesis causales. Cuando se desea verificar una hipótesis causal novedosa, es razonable iniciar la investigación utilizando los diseños agregados, por su mayor factibilidad. Igualmente, los diseños agregados son imprescindibles cuando no se dispone de una estimación individual de las variables de interés. En estos casos, los estudios ecológicos serán de mayor utilidad cuanto mayor sea la variabilidad en la exposición entre los grupos comparados y cuanto menor sea la variabilidad dentro de cada grupo, en relación con la exposición y con terceras variables de confusión o modificadoras de efecto. Para lograr esta última condición, es aconsejable que el tamaño de los grupos sea pequeño (ej. provincias mejor que comunidades autónomas).
Para evaluar el efecto de intervenciones sobre el macroambiente se emplea la variante experimental de los diseños agregados: los ensayos comunitarios.

En general, siguiendo a Morgenstern (1998), los diseños ecológicos que tratan de relacionar exposiciones con efectos de salud pueden ser de tres tipos, según la unidad de agregación: espaciales, temporales y mixtos. El análisis se basa en la aplicación de modelos de regresión que cuantifican la asociación entre una variable dependiente y un conjunto de variables independientes, que toman valores para cada unidad espacial y/o temporal considerada en el estudio. En estos modelos es necesario considerar y controlar la posible existencia de autocorrelación (espacial o temporal) de las variables del estudio: las observaciones a lo largo de las unidades consideradas pueden no ser independientes entre sí y pueden estar ligadas por un patrón geográfico o temporal subyacente, que debe ser identificado e incorporado al modelo.

Estudios individuales

Los estudios individuales parten de la premisa de que algunas o todas las variables del estudio pueden medirse de forma individual. En muchas ocasiones, la variable de exposición se mide de forma agregada (ej. se asigna a cada individuo el valor promedio obtenido para el lugar donde reside), pero las restantes variables (la que mide el efecto y las relacionadas con los posibles factores de confusión o modificación de efecto) se miden de forma individual. En estos estudios se asume que la variabilidad interindividual en los niveles de exposición dentro de cada subgrupo es pequeña. En comparación con los estudios ecológicos convencionales, éstos ofrecen la posibilidad de controlar mejor la confusión y, en general, el sesgo ecológico.

Los estudios individuales pueden ser de cohortes y derivados, imprescindibles cuando se desconoce cuál puede ser el efecto concreto relacionado con la exposición (ej. en la evaluación de los efectos de una catástrofe ambiental), o de casos y controles. Estos últimos son más sencillos de realizar y resultan más eficaces cuando el efecto es poco frecuente y su período de inducción y latencia es presumiblemente muy largo, pero exigen un conocimiento a priori de la enfermedad, que puede estar relacionada con la exposición problema. Las características del diseño y análisis de ambos tipos de estudios se describen con detalle en los capítulos 10 y 11 de la presente obra. En su aplicación a la epidemiología ambiental, los estudios individuales suelen presentar tres tipos de problemas:

Aparición de errores aleatorios en la valoración de las exposiciones individuales.
Escasa variabilidad de la exposición entre los individuos de la población diana.
Tamaños muestrales insuficientes, que impiden detectar con la suficiente precisión los característicos efectos de pequeña magnitud ligados a las exposiciones ambientales.

Actualmente es cada vez más frecuente el diseño y realización de estudios individuales multinacionales. Estos estudios atenúan considerablemente, mediante la selección de un número suficientemente grande de participantes procedentes de diferentes países, el impacto de los dos últimos problemas mencionados. Por otra parte, el empleo de las técnicas de enlace de registros (record linkage) ha permitido definir grandes cohortes de base poblacional sobre las que realizar estimaciones de incidencia y mortalidad para estratos definidos por el lugar de residencia o la actividad profesional. Esto ha contribuido igualmente al estudio del efecto de factores ambientales sobre la aparición de enfermedades de baja incidencia, con un poder estadístico suficiente para detectar asociaciones de pequeña magnitud.

Cuantificación de riesgos asociados a exposiciones ambientales. Establecimiento de estándares ambientales

Una vez detectada una asociación causal entre un factor de riesgo ambiental y un problema de salud, interesa cuantificar el impacto de este factor en la salud de los individuos expuestos o, lo que es lo mismo, estimar el riesgo atribuible a una exposición ambiental, sin duda uno de los elementos clave para la toma de decisiones en relación con el control de riesgos ambientales. En 1983, la American Academy of Sciences definió la valoración de riesgos como «el empleo de bases objetivas para definir los efectos sobre la salud dependientes de la exposición de individuos o poblaciones a situaciones o materiales peligrosos». En la valoración de riesgos ambientales pueden definirse, según la U.S. Environmental Protection Agency, cuatro etapas:

Demostrar la relación causal entre la exposición ambiental y el efecto.
Identificar la población expuesta y cuantificar la magnitud de la exposición, de forma válida y fiable.
Identificar el perfil de la relación dosis-respuesta entre la exposición y el efecto. Esta información es esencial, especialmente en lo referente a la estimación de los efectos sobre la salud de bajas dosis de exposición, que son las que generalmente afectan a la mayoría de los seres humanos. De particular interés es identificar la existencia o no de un valor umbral de exposición, por debajo del cual el riesgo sea cero. En los modelos dosis-respuesta para el cáncer —sin duda los más investigados— se asume generalmente que no existe este valor umbral. En esta situación, la estimación de riesgos en gran medida depende del tipo de modelo matemático propuesto para la relación dosis-respuesta, especialmente cuando se aplica a bajas dosis de exposición, que quedan por debajo de las exposiciones utilizadas en los bioensayos animales. En general, el modelo más aceptado es el que asume una relación lineal, aun a bajas dosis de exposición. En los modelos para otros efectos de salud, la identificación de los umbrales seguros de exposición es compleja; por desgracia, el desarrollo de la investigación ha demostrado en varias ocasiones que niveles de exposición considerados seguros hasta hace sólo algunos años se asocian, en realidad, con efectos sobre la salud no identificados anteriormente.
A partir de la información anterior puede estimarse el impacto de la exposición o riesgo atribuible: el número de casos o la tasa de incidencia de una enfermedad atribuible, en una población determinada, a una dosis concreta de exposición a un factor de riesgo ambiental. Este exceso de riesgo puede expresarse por unidad estándar de exposición o, alternativamente, estimando la dosis necesaria de exposición para aumentar la incidencia del efecto en un caso por millón.

Desgraciadamente, la estimación directa de riesgos asociados a exposiciones ambientales en poblaciones humanas es extraordinariamente compleja, por las razones que han ido comentándose en los apartados anteriores, fundamentalmente relacionadas con la dificultad que entraña la identificación y cuantificación de las exposiciones de baja intensidad y los incrementos de riesgo de baja magnitud. Así, en la mayoría de las ocasiones esta estimación se basa en la extrapolación al ser humano de los resultados obtenidos a partir de modelos experimentales en animales. Estas extrapolaciones obviamente están sujetas a la asunción de una serie de supuestos más o menos plausibles, lo que conlleva un elevado grado de incertidumbre. En concreto, ésta afecta sobre todo a la limitada capacidad de los bioensayos animales para reproducir escenarios reales de exposición humana ambiental, sobre todo a bajas dosis de exposición, y a las más que probables diferencias en el metabolismo y en la respuesta orgánica a la agresión inducida por el factor de exposición investigado. En cualquier caso, es evidente que la valoración de riesgos debe ser un proceso multidisciplinario y dinámico, en función de los avances del conocimiento científico.

Una correcta valoración del riesgo asociado a una exposición ambiental determinada debería ser uno de los criterios básicos para definir estándares ambientales: el valor máximo admisible para una exposición ambiental, medida en el individuo o en el ambiente. Las dificultades antes expuestas hacen que, en la práctica, el establecimiento de estándares ambientales se torne un problema sumamente delicado, en el que intervienen no sólo elementos puramente científicos sino también criterios económicos, políticos y sociales. El que la aplicación del método científico no sea capaz de verificar y cuantificar la magnitud de una relación causal entre una exposición ambiental y un efecto sobre la salud humana no quiere decir que ésta no exista. La cuestión reside en decidir el grado de evidencia necesario para establecer un estándar o modificar a la baja uno ya existente. Obviamente, esta decisión depende de quien la ha de tomar: la Administración, la comunidad científica, los responsables de la emisión de contaminantes al ambiente, la opinión pública, etc.

Evaluación de estrategias de control de riesgos ambientales

La identificación de riesgos ambientales conlleva, lógicamente, la puesta en marcha de intervenciones encaminadas a evitarlos o reducirlos. La epidemiología ambiental es un instrumento imprescindible para evaluar el grado de éxito alcanzado por estas intervenciones. En general, los estudios más utilizados para este objetivo son los ensayos comunitarios, que pueden ser geográficos, temporales o mixtos. En los ensayos geográficos se comparan las tasas de exposición y/o el efecto en un área geográfica en la que se ha aplicado una intervención correctora, en relación con aquellas otras en las que no se ha realizado intervención alguna. Los ensayos temporales son los llamados diseños pre-post, que comparan las tasas de exposición y/o el efecto en dos períodos, el anterior y el posterior a la intervención correctora. En los diseños mixtos se combinan ambas estrategias. Las características de estos estudios se describen con detalle en la parte I de la presente obra.

Última actualización el 09/02/2021