Conceptos de Medicina Preventiva y Salud Publica

Introducción

Existen muchas definiciones de salud pública. Una de las más recientes y aceptadas es la formulada en 1987 en el denominado Informe Acheson: «La salud pública es el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar la vida mediante los esfuerzos organizados de la sociedad» (Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function, Inglaterra, 1988).

Una definición parecida se encuentra en el Diccionario de salud pública de Last (2007):

«Una actividad organizada de la sociedad para promover, proteger, mejorar y, cuando sea necesario, restaurar la salud de los individuos, grupos específicos o de la población entera».

En ésta como en otras muchas definiciones, la salud pública se define en términos de sus objetivos: reducir la incidencia de las enfermedades y mantener y promover la salud del conjunto de la sociedad. También está implícita en esta definición cómo conseguir estos objetivos: a través de los esfuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuerzos es el aportado por el sistema sanitario, en su doble vertiente, preventiva y asistencial.

El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplio que el de salud pública. En su concepción más moderna, su objetivo es la prevención de la enfermedad mediante intervenciones y consejos médicos llevados a cabo por el médico y su equipo, quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clínico asistencial. Estas intervenciones pueden ser de prevención primaria (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimioprevención, consejo médico, etc) o de prevención secundaria (cribados).

En la universidad española, estas dos disciplinas se enseñan conjuntamente en el área de conocimiento «Medicina Preventiva y Salud Pública».

El objetivo último de la medicina preventiva y la salud pública es la defensa y el mantenimiento de la salud de la población. En este capítulo introductorio de la obra Medicina preventiva y salud pública se analizará en primer lugar el concepto y los determinantes de la salud. A continuación, se procederá a describir los conceptos actuales de salud pública, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En último lugar, se analizarán los conceptos de salud comunitaria y de medicina comunitaria, que con estos u otros términos están plenamente vigentes en muchos países, entre los cuales se encuentran Canadá, Inglaterra y España.

Concepto de salud

El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el siglo XX , y que aún hoy mantiene una parte de la población, era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo.

A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se comenzó a definir la salud en sentido positivo, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar. Así, en 1941, Sigerist estableció que «la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo».

En 1945, Stampar presentó su definición de salud, la cual fue incluida en 1946 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: «La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces», definición en la línea de la de Sigerist.

La definición de la OMS tiene la gran ventaja de considerar la salud en un sentido positivo y de comprender no sólo los aspectos físicos de la salud, sino también los psíquicos. No obstante, ya desde los años cincuenta se critican algunos aspectos de esta definición: equipara bienestar a salud, lo que es utópico y no es del todo exacto, pues rara vez o nunca se alcanza el «completo» bienestar físico, mental y social; asimismo, es una definición estática y además subjetiva, ya que no puede medirse de forma objetiva.

Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definición de salud de la OMS, Milton Terris sugirió que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad. Según Terris, la salud tendría dos polos: uno subjetivo —la sensación de bienestar— y otro objetivo y mesurable —la capacidad de funcionamiento—, detectable en distintos grados. De acuerdo con estos conceptos, propuso modificar la definición de la OMS y definir la salud como «un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces». Este concepto es más operativo, pues al suprimir el término «completo» elimina la utopía de la definición anterior de Stampar, mantiene el bienestar y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar, de gozar de la vida, etc), introduciendo la posibilidad de medir el grado de salud. En su libro Epidemiología de la salud, Terris definió distintos criterios de medición: cuantificación del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento, medición de la falta de rendimiento, etc. Con tales modificaciones se establecen las bases para pasar de un concepto estático de salud a otro dinámico.

La salud y la enfermedad formarían un continuo en el que la enfermedad ocuparía el polo negativo, en cuyo extremo estaría la muerte, y la salud ocuparía su polo positivo, en cuyo extremo se situaría el óptimo de salud (según la definición de la OMS). En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de lo patológico, pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podrían distinguirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad.

Pero en salud pública interesa una definición operativa de la salud. Al aplicar el esquema del continuo salud-enfermedad a la comunidad, dado que el óptimo de salud es difícilmente alcanzable y la muerte es inevitable, estos términos se pueden sustituir por los de «elevado nivel de bienestar y de capacidad de funcionamiento» y «muerte prematura». Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales, culturales, económicos y ambientales. Todos estos factores actúan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, según sean positivos o negativos para la salud.

Determinantes de la salud

A finales del siglo XVIII , en su obra Política sanitaria, Johan Peter Frank describe toda una serie de determinantes que llevarían a la conservación o a la pérdida de la salud.

Posteriormente, al afirmar que «la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad», destaca el papel de la pobreza como causa principal de enfermar. Esta concepción fue sostenida por Horwitz en la descripción del círculo pobreza-enfermedad y hoy en día es asumida universalmente. La Asamblea de la OMS la asumió oficialmente en 1969 cuando señaló que «la incultura y la pobreza son las principales causas de enfermedad».

Durante los años setenta aparecieron varios modelos para intentar explicar los determinantes de la salud y de su pérdida, entre los que destacan el modelo holístico de Laframboise (1973), el ecológico de Austin y Werner (1973) y el de bienestar de Travis (1977).

El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de Sanidad canadiense, en el documento «Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses» (1974).

Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes:

1. Biología humana (constitución, carga genética, crecimiento y desarrollo y envejecimiento).
2. Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural).
3. Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios).
4. Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las intervenciones preventivas y terapéuticas, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia).

En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de la salud son modificables. Algunos, como la biología humana, que en 1974 se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y de terapias basadas en la biotecnología. Esto es destacable si se tiene en cuenta su importante participación en numerosos procesos (cáncer, diabetes, enfermedad de Alzheimer, artritis, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congénitas, etc).

Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambiente) y el grupo 3 (hábitos de vida y conductas de salud) de Lalonde en ocasiones son difícilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupo es confusa. Por ejemplo, la drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la vez es una contaminación sociocultural del ambiente.

El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida. Se trata de comportamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que más influencia tiene en la salud. Entre los más importantes destacan:

1. Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales (cocaína, marihuana, heroína) y fármacos psicoactivos.
2. Sedentarismo y falta de ejercicio.
3. Mala alimentación, con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen animal.
4. Situaciones psíquicas generadoras de morbilidad; situaciones de estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción peligrosa.
5. Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria.

El cuarto y último determinante del esquema de salud de Lalonde se corresponde con la organización de la asistencia sanitaria. Cita como posibles efectos negativos la mala organización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis médica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la producción de sucesos adversos.

Cuando, posteriormente, Lalonde analizó la adecuación entre el gasto sanitario y los distintos determinantes de la salud, comprobó la inadecuación de la distribución de los recursos sanitarios, hecho ratificado posteriormente por Dever al valorar la distribución de la mortalidad y la correspondiente distribución del gasto sanitario de Estados Unidos entre los distintos determinantes.

En 1999, Tarlov describió un esquema de determinantes de salud próximo al descrito por Lalonde en el que distinguió entre la genética y la biología, los comportamientos de salud, las características sociales y de la sociedad, la ecología en su conjunto y los cuidados médicos. En el mismo año, Starfield y Shi describieron un complejo esquema (especie de red u ovillo) para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad. En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios, durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de los hábitos perniciosos o beneficiosos, el estrés, las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias socioeconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud pública, así como los cuidados médicos que recibiera. La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevaría al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida y a peores niveles de salud y calidad de vida en caso contrario.

Salud pública

Antecedentes históricos

Desde la más remota Antigüedad, cuando los hombres se reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema que se encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la reproducción, etc. Así aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos) y empezaron a tomarse las primeras medidas sanitarias. Eran normas cívico-religiosas, culturales, estéticas y legislativas, dirigidas a conservar la salud individual y colectiva para conseguir la supervivencia y el bienestar del grupo.

Los egipcios introdujeron normas de higiene personal, conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desagüe para las aguas residuales.

Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egipcios y las mejoraron incluyéndolas en el Levítico (1500 aC), el cual para muchos autores sería el primer código de higiene escrito. En él se recogían deberes personales y comunitarios de higiene, como el aseo personal, el aislamiento de leprosos, la recogida de basuras y desechos, la protección de la maternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguas residuales.

La civilización griega se caracterizó por desarrollar las normas de higiene pública hasta grados no alcanzados con anterioridad. Consideró todas las normas previas y desarrolló, entre otras, la higiene personal, el deporte, el culto a la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio romano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obras como los baños públicos, las termas, los acueductos, la evacuación de aguas residuales o la eliminación de desechos.

El gran desarrollo de la salud pública que se produjo en la época griega y romana está íntimamente ligado a las ideas de mejorar tanto la salud y el bienestar individual como el refinamiento y la estética presentes en estas civilizaciones.

Sin embargo, en ocasiones el concepto positivo de mejora de la salud coexistió con uno negativo de eliminación deliberada de débiles e inválidos, fundamentalmente en la cultura griega.

En la Edad Media, coincidiendo con el apogeo del cristianismo, se observó un retroceso en las normas de higiene pública y privada, quizá con la única excepción de la cultura árabe. En los territorios conquistados por los musulmanes se mantuvieron las normas de higiene y se produjo un gran desarrollo de las ciencias médicas. Por ejemplo, Mahoma prohibió el consumo de carne de cerdo por la gran infestación de triquinosis que existía en el norte de África, y el consumo de alcohol para evitar la deshidratación de sus ejércitos. De esta época son las grandes figuras de la medicina árabe como Averroes, Avicena y otros. En el mundo cristiano, el desprecio de lo mundano y el cambio en las costumbres de la higiene personal, por considerar inmoral la contemplación del propio cuerpo, lograron que se abandonase el baño corporal. La supresión de prácticas de recogida de aguas residuales y basuras, así como el abandono de los baños, las termas, las cloacas y los acueductos construidos por los romanos, llenaron las ciudades de suciedad, inmundicias y malos olores, lo que favoreció la aparición de grandes plagas de transmisión fecohídrica (fiebre tifoidea) y por parásitos y roedores (peste y tifus exantemático).

Las malas condiciones socioeconómicas, la falta de alimentos, los grandes movimientos migratorios por motivos bélicos (expansión de los árabes), religiosos (peregrinación a la Meca o las cruzadas) y comerciales (apertura de las rutas transcaucásicas entre Oriente y Occidente, comercio marítimo, etc), unidos a la falta de higiene, dieron lugar a las mayores epidemias de la historia de la humanidad; de ahí que la Edad Media se conozca, sanitariamente, como el período de las grandes epidemias.

La lepra se extendió desde Asia Menor hacia toda Europa. Como primera medida sanitaria efectiva se decretó el aislamiento, aunque a un precio inhumano e insostenible desde un punto de vista sanitario. Lo que en realidad se hizo fue decretar la muerte cívica de los enfermos de lepra; se les expulsaba de la comunidad y debían avisar de su presencia mediante un cuerno o campanilla, con lo que se conseguía su aislamiento total. La separación del resto de la población, la vida a la intemperie y, por lo tanto, el sometimiento a las inclemencias climáticas, unido a la carencia de alimentos, provocaba la muerte rápida de los enfermos. Con estas medidas sanitarias inhumanas, aunque eficaces, en el siglo XVI la lepra en Europa estaba prácticamente controlada.

La peste invadió Europa en el siglo XIV a través de los contactos comerciales con Oriente. Se calcula que causó 25 millones de muertos, más de la tercera parte de la población del continente. Para combatirla, se declararon estados de cuarentena en los puertos y fronteras y se establecieron cordones sanitarios que demostraron ser ineficaces.

Durante el Renacimiento, a pesar del florecimiento de las ciencias y las artes, no se produjo ningún avance sanitario digno de mención, ni tampoco se despertó la conciencia sanitaria. Debieron pasar algunos siglos para que esto ocurriera, lo que coincide con el inicio de la Edad Contemporánea.

El primer aldabonazo de la conciencia sanitaria en la época contemporánea es obra de Johan Peter Frank, quien, a principios del siglo XIX , con sus seis volúmenes de Política sanitaria (publicados entre 1779 y 1819) y su conferencia en la ciudad de Padua «Miseria populorum morborum genitrice», estableció los principios de las acciones sanitarias gubernamentales. Sin embargo, es a mediados del siglo xix (1839 a 1850) con los informes de Farr (1839), Chadwick (1842) y Shattuck (1848-1850), cuando se inicia realmente la salud pública como filosofía social, práctica administrativa y política de gobierno. En este momento se establecen las bases de lo que será el verdadero comienzo, aunque lento y dificultoso, de la salud pública y de los servicios de salud destinados a dar cobertura sanitaria a la población.

William Farr (1839), encargado de las estadísticas sanitarias de Londres, estudió las diferencias entre la mortalidad infantil y la expectativa de vida entre las distintas clases sociales, y observó que los niños de la clase social VI tenían siete veces más probabilidades de morir que los de la clase social I. Por otra parte, la expectativa de vida media para la clase social VI era inferior a los 23 años, en comparación con los 45 años de la clase I.

En 1842 el informe dirigido por Edwin Chadwick sobre el estado higiénico de las grandes ciudades y los distritos populosos de Inglaterra y Gales, insistió en la relación entre pobreza y enfermedad, y señaló que «mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades sean incapaces de valerse por sí mismos y obtener viviendas mejores y más saludables, con aire y luz suficientes, con abastecimiento de agua potable y con sistemas de eliminación de aguas residuales, su salud y fuerza física se verán perjudicadas, y sus vidas acortadas, por la influencia del medio ambiente exterior». El informe concluyó que la salud depende en gran medida de las condiciones socioeconómicas y del saneamiento medioambiental. Como consecuencia, recomendó la mejora del saneamiento, la creación de cuerpos sanitarios dedicados a la protección de la salud de las poblaciones y el desarrollo de acciones directas respecto a determinados problemas, como la salud maternoinfantil.

En 1850 se emitió el Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts, presidida por Lemuel Shattuck, que en la actualidad se considera la más importante contribución a los orígenes de la salud pública norteamericana. Entre otras, incluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la salud en el estado de Massachusetts: establecimiento de juntas locales y del Estado de sanidad, creación del cuerpo de policía sanitaria, elaboración de estadísticas vitales, puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de la salud de los escolares, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades mentales, problemas sanitarios de la inmigración, vigilancia del agua y los alimentos, eliminación de aguas residuales, clases de higiene en las escuelas de enfermería y las facultades de medicina, prédicas acerca de la higiene en los púlpitos de las iglesias, etc.

A finales del siglo XVIII Jenner descubre la primera vacuna, la de la viruela. Tendrían que pasar casi dos siglos para la erradicación mundial de la enfermedad.

En la segunda mitad del siglo XIX y a principios del siglo XX se producen los grandes descubrimientos microbiológicos, se descubren los agentes causantes de las enfermedades infecciosas, las primeras vacunas bacterianas y los sueros, y se inicia el estudio de las causas de enfermedades no infecciosas, como el escorbuto o la pelagra.

Asimismo, se desarrolla la ingeniería sanitaria, el saneamiento, la desinfección, etc. Sin embargo, no existen servicios de salud pública que se preocupen, además de la «protección de la salud», de su promoción y restauración.

A pesar de que a finales del siglo xix Benjamin Disraeli reconocía por primera vez la obligación de los gobiernos de cuidar la salud de los ciudadanos, hasta las primeras décadas del siglo xx no empiezan a desarrollarse servicios sanitarios a cargo de distintas aseguradoras y del propio Estado. Tales servicios de salud nacen con carácter central en Alemania y son coordinados por los gobiernos locales en Inglaterra.

A pesar de que durante todo el siglo XX se van desarrollando servicios de salud pública —denominados entonces de higiene pública— y de que los derechos sociales y humanos ya aparecen en la declaración de Virginia en 1776 o en la de la Independencia Americana en 1791 (y los derechos del hombre son aprobados por la Asamblea francesa en 1791 y 1793), es curioso que el derecho a la salud no se cite en ninguno de estos textos. Es bien conocido que el denominado «Comité de la Santé Publique» no se ocupaba de la salud, sino de señalar y proponer la eliminación física de los enemigos de la Revolución francesa, rivales políticos de la facción dominante en cada momento en realidad. El derecho a la salud no se contempla hasta la publicación de la carta fundacional de la OMS en 1948 (aprobada dos años antes). El 2 de mayo de 1948, en la «Declaración Americana de Derechos y Deberes» de Bogotá, también se recoge el derecho a la salud, que es refrendado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 10 del diciembre de 1948: «Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar». La legislación sanitaria española no recoge el derecho a la salud (en realidad, a la protección de la salud) hasta el texto constitucional. La Constitución española, en su Título I, capítulo III, artículo 43, regula el derecho a la salud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales sus garantes. La Ley General de Sanidad, en su Título preliminar, afirma que tiene por objeto «la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud». Éste no es un derecho fundamental en el sentido constitucional, ya que es recogido en el Título III junto a otros derechos socioeconómicos, y su defensa corresponde por definición a los tribunales de justicia y no al Tribunal Constitucional. Ni siquiera la Ley General de Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del derecho a la asistencia sanitaria, derecho que sí fue garantizado en nuestro país cuatro años más tarde en la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos Generales del Estado de 1990.

Concepto actual de salud pública

A principios del siglo XX surgen las primeras definiciones de salud pública. La más completa y de mayor trascendencia que ha llegado hasta nuestros días es la de CEA. Winslow (1920):

La salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficacia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: a) el saneamiento del medio; b) el control de las enfermedades transmisibles; c) la educación sanitaria; d) la organización de los servicios médicos y de enfermería, y e) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de su salud.

Winslow no habla de la provisión de servicios de asistencia sanitaria gratuitos y de cobertura universal. Se detiene en la organización de los servicios médicos y de enfermería.

Tendrían que pasar más de 20 años para que los gobiernos, empezando en Inglaterra, asumieran la responsabilidad de proporcionar servicios universales de restauración de la salud a su población.

Hacia los años cuarenta se afianza cada vez más el criterio de que la restauración de la salud debe formar parte de la salud pública. En esta década se crean los servicios nacionales de salud (Inglaterra) y los seguros de asistencia sanitaria de amplia cobertura (Francia, España, etc).

Muy recientemente, Tulchinsky y Varavikova en su libro The New Public Health. An Introduction for the 21st Century, formulan una nueva definición de la salud pública para el siglo que acabamos de iniciar:

La nueva salud pública es un enfoque multidisciplinario para proteger y promover el estatus de salud de los individuos y de la sociedad mediante la provisión equilibrada a la población de servicios de control sanitario del medio ambiente y de promoción de la salud de forma coordinada con servicios curativos de rehabilitación y de cuidados a largo término.

En definitiva, se puede concluir que la salud pública es «la ciencia y el arte de organizar y dirigir todos los esfuerzos de la comunidad destinados a defender y promover la salud de la población cuando está sana y a restablecerla cuando se ha perdido». Es una acción de gobierno multidisciplinaria, eminentemente social, cuyo objetivo final es la salud de la población.

La salud pública es una responsabilidad de los gobiernos, a los que corresponde la organización de todas las actividades comunitarias que, directa o indirectamente, contribuyen a la salud de la población.

De estas actividades, unas son propias de los servicios de salud y están dirigidas primariamente a la consecución de los objetivos de la salud pública. Son las acciones de fomento y defensa de la salud, prevención de las enfermedades y restauración de la salud, que se llevan a cabo por parte de los servicios de salud. Otras son actividades organizadas de la comunidad que, aunque primariamente están dirigidas a otros objetivos, contribuyen también de forma importante a la promoción de la salud de la población o permiten proporcionar a toda la población asistencia sanitaria gratuita y de calidad. Son las actividades organizadas de la comunidad para la educación, política económica, política de viviendas, urbanismo y obras públicas, política de seguridad social, etc.

Por un lado, están las acciones organizadas de la comunidad dirigidas a defender la salud, prevenir las enfermedades y promover el óptimo estado vital físico, mental y social de la población: son las acciones de fomento y defensa de la salud y prevención de la enfermedad. Por otro, están las dirigidas a recuperar la salud cuando se ha perdido: son las acciones de restauración de la salud. Unas y otras no serían posibles si no se controlan los factores sociales que influyen sobre la salud y no se dispone de recursos suficientes para financiar las acciones propias de los servicios de salud que se acaban de mencionar. De ahí la necesidad de las acciones comunitarias que influyen sobre la salud.

Su planificación y ejecución corresponden al gobierno, que las lleva a cabo a través de los correspondientes departamentos ministeriales.

Las acciones propias de los servicios de salud, dirigidas al fomento y defensa de la salud y prevención de la enfermedad, se acostumbran a clasificar en dos grandes grupos, según incidan sobre el medio ambiente («protección de la salud») o sobre el individuo («promoción de la salud y prevención de la enfermedad»).

Las acciones de protección de la salud están dirigidas al control sanitario del medio ambiente, en su sentido más amplio. Desde el punto de vista operativo, se acostumbra a hacer una distinción entre las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminación del agua, del aire y del suelo (control sanitario del medio ambiente o saneamiento ambiental) y las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminación de los alimentos (control sanitario de los alimentos o higiene alimentaria). Se trata de prevenir los riesgos para la salud humana derivados de la contaminación física, química o biológica del medio ambiente donde el hombre vive y trabaja, y de los alimentos que consume. Estas acciones se basan en conocimientos científicos aportados por ciencias distintas a la medicina (veterinaria, farmacia, biología, bromatología, ingeniería sanitaria, etc) y son llevadas a cabo por profesionales sanitarios no médicos (veterinarios, biólogos, farmacéuticos, bromatólogos, ingenieros sanitarios, ingenieros de seguridad e higiene en el trabajo, etc).

Las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad incluyen las actividades de los servicios de salud que tienen como objetivo el fomento y defensa de la salud y la prevención de las enfermedades mediante actuaciones que inciden sobre las personas. Se trata de incrementar los niveles de salud de los individuos y colectividades y de prevenir las enfermedades específicas, cuya historia natural sea conocida y para las que se disponga de instrumentos de prevención primaria o secundaria efectivos y eficientes (inmunizaciones, quimioprevención, quimioprofilaxis, educación sanitaria, cribados).

Algunos autores establecen una clara distinción entre las acciones de promoción de la salud y las de prevención de la enfermedad. Las primeras pretenderían fomentar la salud de los individuos y colectividades promoviendo que se adopten estilos de vida saludables. Esto se podría conseguir mediante intervenciones de educación sanitaria a nivel comunitario (a través de los medios de comunicación de masas a cargo de los comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros) y de la atención primaria (educación sanitaria individual —consejo médico— a cargo del equipo de atención primaria: médico, enfermera y asistente social). Como es lógico, para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el soporte de los grupos organizados de la comunidad y ser apoyadas por las medidas políticas y legislativas que se estimen necesarias. Con la prevención de la enfermedad, en cambio, se trataría de reducir la incidencia de enfermedades específicas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en los conocimientos científicos aportados por las ciencias médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimioprevención, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en general, en el marco de la atención primaria, aunque en algunos casos también pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (escuelas, fábricas, etc).

Esta separación de la promoción de la salud y de la prevención de la enfermedad fue definida por el gobierno americano en su famoso informe Healthy People: Health Promotion and Disease Prevention (U.S. Department of Health, 1979). También recibe el soporte de medios profesionales no médicos (sociólogos, psicólogos, etc) que trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones internacionales (OMS).

Stactchenko y Jenicek (1990) efectuaron un análisis exhaustivo de las diferencias entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad tanto desde el punto de vista conceptual como desde el enfoque epidemiológico.

En la práctica, no obstante, es difícil establecer la distinción entre ambos tipos de medidas. Si bien las acciones de prevención específica (vacunaciones, cribados, etc) no contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es indudable que las acciones dirigidas a modificar los estilos de vida insanos (alimentación, ejercicio físico, tabaco, alcohol, drogas, etc) contribuyen a prevenir un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, accidentes, etc), cuyos factores de riesgo son precisamente estos hábitos insanos.

Por ello, en nuestro medio no se suele distinguir entre uno y otro concepto, y normalmente se usan asociados bajo el epígrafe de «promoción de la salud», el cual incluye todas las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad que se ejecutan en las personas.

Las acciones de restauración de la salud comprenden todas las actividades organizadas que se realizan para recuperar la salud en caso de perderla. Estas acciones son responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria, los cuales despliegan sus actividades en dos niveles: primario y hospitalario.

Hoy en día existe el criterio de que, siempre que sea posible, las acciones de fomento y defensa de la salud dirigidas al individuo deben realizarse de forma integrada con las de asistencia a nivel primario por el equipo de atención primaria de salud (médicos, enfermeras y asistentes sociales) con base en los centros de atención primaria o centros de salud.

Medicina preventiva

Tradicionalmente se ha definido la medicina como el arte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. La medicina tendría, pues, dos vertientes o apartados: la medicina preventiva, que incluiría el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamente a la curación de la enfermedad.

En la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de la curativa. El cirujano que diagnostica y opera una apendicitis, lleva a cabo medicina preventiva de la peritonitis. El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis estreptocócica, está haciendo medicina preventiva de la fiebre reumática y de la glomerulonefritis. El tocólogo que vigila una gestante durante el embarazo y la atiende correctamente durante el parto, también previene la morbilidad y mortalidad perinatales y posibles defectos del feto. Claro está que hay actividades médicas que son fundamentalmente preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, quimioprevención, educación sanitaria de personas sanas, etc), pero incluso éstas se aplican o tendrían que aplicarse integradas en la medicina asistencial englobada en la atención primaria.

La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina. Su campo de acción es mucho más restringido que el de la salud pública, la cual, como se ha señalado, comprende todos los esfuerzos organizados de la comunidad para defender y promover la salud de sus ciudadanos y para recuperarla en los casos en que se haya perdido. Uno de estos esfuerzos, pero no necesariamente el más importante, es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial.

En la actualidad existen dos conceptos de medicina preventiva: uno amplio y otro restringido.

Tal y como señala Hogart (1978), en la década de 1970 el significado del término «medicina preventiva» se amplió considerablemente. A pesar de que continuaba utilizándose para denotar la aplicación por parte del médico de los principios y técnicas de la prevención a pacientes individuales, se comenzó a aplicar cada vez más a las actividades sanitarias organizadas de la colectividad para promocionar la salud (fomento y defensa de la salud de la población mediante acciones que inciden sobre los individuos de esta colectividad).

Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preventiva la hacen equivalente a la promoción de la salud. Para ellos, la medicina preventiva incluiría todas las actividades preventivas de los servicios de salud pública que inciden sobre el individuo, tanto si se realizan sobre una base individual (vacunación de un niño en una consulta médica, case finding en un adulto sano en el consultorio, educación sanitaria mediante el diálogo en la entrevista) como colectiva (campañas masivas de vacunaciones, exámenes colectivos de salud, pruebas de detección en la población, campañas de información y educación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas, etc). En última instancia, todas estas acciones inciden sobre el individuo y son ejecutadas por los servicios médicos y de enfermería según los conocimientos científicos aportados por la ciencia médica.

Por el contrario, las acciones de protección de la salud (sanidad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio ambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionales de la salud pública (farmacéuticos, veterinarios, biólogos, ingenieros sanitarios) y sus bases científicas no las aporta la medicina sino otras ciencias (ingeniería sanitaria, arquitectura, tecnología de los alimentos).

En definitiva, tal como afirma Last, el término «medicina preventiva», aun en su versión más amplia, implica un encuentro más personal (inmunizaciones, exámenes de salud) entre el individuo y el personal sanitario médico que el que comportan las actividades de protección de la salud (potabilización y fluoración de las aguas de abastecimiento público, higienización de la leche, evacuación higiénica de excretas). En este caso, el personal sanitario no médico (farmacéuticos, ingenieros sanitarios, veterinarios, etc) no entra en contacto en ningún momento con el paciente.

En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en donde interesan las actividades de medicina preventiva que pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia primaria, por lo general se adopta el concepto más clásico y restringido de medicina preventiva:

Actuaciones y consejos médicos ejecutados por el médico y sus colaboradores más cercanos en pacientes individuales, en el marco de los servicios clínicos asistenciales y sobre la base de conocimientos científicos aportados por la medicina.

Este concepto está muy próximo al de medicina clínica preventiva, adoptado por el Stering Committee del Curriculum Development Project of the Center for Educational Development in Health (CRDH) de la Universidad de Boston, y la Association of Teachers in Preventive Medicine Foundation (ATPHF):

La medicina clínica preventiva la constituyen aquellos servicios personales de salud proporcionados en el contexto de la medicina clínica, cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y la reducción del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muerte.

Medicina predictiva

La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisición, supone un paso adelante en la medicina preventiva, concretamente en el campo de los cribados. Si en el cribado clásico se trata de detectar las enfermedades crónicas en la etapa presintomática, antes de que aparezcan los signos y síntomas de la enfermedad, con objeto de tratarla de forma precoz y mejorar el pronóstico con relación a cuándo se hace el diagnóstico en función de los signos y síntomas de la enfermedad, en la medicina predictiva se trata de detectar precozmente la predisposición genética a la enfermedad. El objetivo sería actuar sobre el medio ambiente para evitar que el genotipo se exprese y aparezca la enfermedad. En aquellos casos en que existe un cribado aceptado de la enfermedad, además existiría la posibilidad de aplicarlo con más frecuencia a los individuos genéticamente predispuestos para mejorar su rendimiento en términos de detección de casos.

La medicina predictiva plantea problemas prácticos y éticos. Como es lógico, sólo debería aplicarse previo consentimiento informado del paciente y sólo si la enfermedad tiene tratamiento, y el tratamiento efectuado después de la detección precoz mejora el pronóstico en comparación con el tratamiento efectuado después del diagnóstico clínico habitual.

Como programa de salud pública, es decir, a nivel poblacional, ningún país del mundo ha puesto en marcha programas de medicina predictiva. Su aplicación está restringida al ámbito clínico en grupos de alto riesgo (ej. cáncer de mama o de colon).

Salud comunitaria

La salud comunitaria representa un avance más en la evolución de la salud pública. Introduce el importante capítulo de la responsabilidad y participación de la comunidad en la planificación, la administración, la gestión y el control de las acciones que conducen al óptimo estado de salud de sus integrantes. Esta comunidad activa o participante (comunidad en acción) siente y administra como propias sus expectativas y energías para mejorar su salud.

La salud comunitaria se diferencia de la salud pública en que ésta es una acción del gobierno. En la salud comunitaria el gobierno sigue interviniendo, pero también la comunidad participa en la planificación, la administración, la gestión y el control de las acciones que conducen al estado óptimo de salud de los habitantes que la constituyen.

Tal y como señalan Conill y O’Neill (1984), la salud comunitaria consta de dos polos principales, uno tecnocrático y otro participativo. El polo tecnocrático se nutre de conocimientos acerca de la salud pública. En el concepto actual, la salud pública equivale a la salud comunitaria si se le añade el polo participativo de la comunidad.

Un punto muy importante que debe señalarse en relación con la salud comunitaria es que para que los ciudadanos puedan ejercer con propiedad sus derechos y deberes de participación en la planificación, administración y evaluación de las acciones de salud comunitaria, es muy importante que estén bien informados y educados sanitariamente. En la salud comunitaria, la información y educación sanitaria son, pues, necesarias no sólo para que los ciudadanos contribuyan activamente a la protección, promoción y restauración de su propia salud, sino también para que estén preparados para que, a través de sus representantes democráticamente elegidos, puedan valorar las necesidades de salud de su comunidad, decidir sobre las acciones prioritarias que se deben emprender y evaluar su efectividad y la satisfacción de los usuarios una vez implementadas.

La medicina comunitaria es la medicina primaria de la salud comunitaria, y supone la prestación de servicios preventivos y asistenciales de forma integrada a todas las personas sanas y enfermas de una comunidad. Incluye también la investigación de los factores ambientales, sociales y conductuales causantes de enfermedad, así como la promoción de su corrección. La ejecución corre a cargo del equipo de atención primaria de salud (médicos, enfermeras y trabajadores sociales), cuyos componentes llevan a cabo, de forma integrada, funciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de asistencia sanitaria y de trabajo social, tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo.

Las características principales de la atención primaria o medicina de la comunidad son las siguientes:

1. Se trata de una medicina que atiende las necesidades de salud de la comunidad además de la enfermedad.
2. Realiza de forma integrada funciones de promoción de la salud (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educación sanitaria, cribados), de asistencia sanitaria y de trabajo social.
3. Atiende también a los factores ambientales causantes de enfermedad, denunciando las deficiencias y promoviendo su corrección.
4. Se acerca al individuo, al que educa sanitariamente, previene sus enfermedades y le atiende en caso de enfermedad.
5. Se realiza en centros de salud (centros de atención primaria), situados en la propia comunidad asistida.
6. La asistencia se presta de forma integrada por el equipo de atención primaria (médicos, personal de enfermería y personal de trabajo social), tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo.
7. Los centros de salud están coordinados con un hospital de distrito, ubicado en la propia comunidad (barrios periféricos de las grandes ciudades), o cerca de ella (medio rural), donde se presta la asistencia secundaria.
8. En esta red de centros asistenciales primarios (centros de salud) y secundarios (hospital de distrito), la asistencia se presta de forma gradual o escalonada. Ningún problema que pueda ser resuelto a nivel primario en la comunidad debe llegar al hospital (escalonamiento de la asistencia).

La asistencia hospitalaria debe estar estrechamente conectada y coordinada con la primaria. Se realiza en dos niveles: hospital de distrito y hospital regional.

Es muy importante respetar la gradación de la asistencia. Al hospital de distrito no deben llegar nada más que los problemas que no pueden resolverse en el centro de atención primaria, y al hospital regional sólo deben remitirse los problemas que no pueden resolverse en el hospital comarcal o de distrito.