Vigilancia Epidemiológica

Antecedentes históricos

John Graunt, en su obra Observaciones naturales y políticas de los boletines de mortalidad, publicada en 1662, abordó por primera vez el uso de los métodos numéricos para definir las leyes básicas de la mortalidad (tablas de vida).

Los boletines de mortalidad de Londres surgieron a inicios del siglo xvii en las parroquias y recogían el número de entierros con las causas de muerte. John Graunt cuantificó los patrones de enfermedad a partir de los datos numéricos de que disponía y propuso que cada país preparara sus propias tablas.

En el siglo XIX, William Farr, superintendente del Departamento de Estadística de la Oficina del Registro General de Inglaterra y Gales, desarrolló una destacada labor para recoger y evaluar las estadísticas vitales y comunicar estos datos a las autoridades sanitarias y al público en general, por lo que fue reconocido como el fundador de la vigilancia epidemiológica moderna. A finales del mismo siglo, diversos países ya habían establecido listas de enfermedades de declaración obligatoria (viruela, peste, cólera, fiebre amarilla y tuberculosis, entre otras).

Concepto

El término «vigilancia», de origen francés, fue introducido durante las guerras napoleónicas para hacer referencia a la necesidad de mantener vigilados a ciertos grupos de personas. En 1963, Langmuir aplicó por primera vez el concepto de vigilancia a las enfermedades, y la definió como «la observación continuada de la distribución y de las tendencias de la enfermedad mediante la recogida sistemática, la consolidación y la evaluación de los informes de morbilidad y mortalidad, así como de otros datos relevantes. En el concepto se incluye la diseminación de los datos básicos a todos los que los han generado y a los que necesitan conocerlos».

En 1968, la Asamblea Mundial de la Salud señaló que el término de vigilancia debía aplicarse a cualquier problema de salud y no sólo a las enfermedades transmisibles. En 1988, Thacker y Berkelman señalaron que el adjetivo «epidemiológica» no era apropiado para la vigilancia, ya que podía llevar a equiparar erróneamente la vigilancia con la epidemiología en su más amplio sentido (incluyendo investigación y formación), por lo que propusieron el término de «vigilancia de salud pública». En la actualidad, todavía se utilizan indistintamente los términos «vigilancia epidemiológica», «vigilancia de salud pública» y «vigilancia».

La vigilancia en la práctica de la salud pública

El concepto de vigilancia, tal y como se ha expuesto, no sólo es aplicable a las enfermedades y a los problemas de salud, sino también a cualquier actividad de salud pública.

De hecho, la vigilancia forma parte de la práctica epidemiológica como apoyo a las actividades de salud pública. En este sentido, en 1986, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, en Estados Unidos, definieron la vigilancia en salud pública como «el seguimiento y recogida sistemática, análisis e interpretación de datos sobre resultados específicos necesarios para planificar, implementar y evaluar la práctica de salud pública, muy estrechamente unido a la diseminación puntual de estos datos a quienes necesitan conocerlos. El eslabón final de la cadena de vigilancia es la aplicación de los datos al control y prevención de las enfermedades y accidentes».

Objetivos

La vigilancia tiene tres objetivos fundamentales o generales:

1. identificar problemas de salud;
2. guiar, orientar y estimular las intervenciones de salud pública, y
3. sugerir hipótesis para la investigación epidemiológica.

Los datos de la vigilancia son esenciales para la realización de diversas funciones de salud pública, entre las que destacan las siguientes:

1. Detectar epidemias. Una epidemia se define como la aparición de un número de casos de una enfermedad o conducta, relacionada con la salud, que supera claramente lo que era esperable para el lugar y la época. Es, por lo tanto, un concepto relativo respecto a los valores habituales y, por ello, la evaluación continua de la frecuencia con que se presenta habitualmente un fenómeno o problema de salud es clave para detectar las situaciones epidémicas. Las epidemias se identifican con frecuencia antes de que se hayan analizado los datos disponibles, ya que son los propios médicos, y, a veces, los mismos afectados, los que aprecian que ocurre algo fuera de lo habitual.
2. Detectar casos individuales de problemas especialmente relevantes. Hay determinadas enfermedades o problemas para los que la detección de un solo caso tiene un notable interés, ya sea porque a partir de él puede identificarse su origen y actuar en consecuencia, para que no aparezcan otros casos (ej. intoxicación por botulismo), o porque se trata de una enfermedad (difteria o poliomielitis) que se presenta en un territorio hasta entonces libre de ella, en cuyo caso debe establecerse con claridad el origen del caso y adoptar las medidas necesarias para que no se extienda.
3. Detectar cambios de tendencias. Mediante la recogida sistemática de datos sobre la incidencia de una enfermedad o conducta pueden detectarse cambios evolutivos. En la figura 19-1 se observa que, a partir de 1984, la tendencia del sarampión es claramente descendente en España, a consecuencia de la introducción de la vacunación sistemática en la población infantil.
4. Detectar cambios en los agentes causales de enfermedades. Esta función de la vigilancia necesita contar con el apoyo del laboratorio. La vigilancia de los patrones de sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos, así como la vigilancia de los virus de la gripe que se aíslan durante las epidemias, son claros exponentes de su utilidad para detectar cambios en los agentes causales. El análisis de este tipo de datos es fundamental para establecer recomendaciones sobre política de antibióticos, en un caso, y para definir la composición de la vacuna antigripal, en el otro.
5. Contribuir al conocimiento de la historia natural de la enfermedad. En algunas enfermedades, la vigilancia ha sido la clave para que, mediante la recogida de determinadas características clínicas y su evolución, se haya podido conocer su impacto e identificar a los grupos de población con mayor susceptibilidad (ej. enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae de tipo b).
6. Facilitar la planificación y evaluación de los programas de salud pública. Para definir la situación de partida respecto a un problema determinado (ej. enfermedad neumocócica), en los planes de salud de una comunidad suelen utilizarse los datos de declaración obligatoria de enfermedades o la notificación voluntaria que realizan los laboratorios de microbiología. Asimismo, para evaluar los efectos de un plan de salud, entre los indicadores de resultados figuran los obtenidos mediante la vigilancia.
7. Efectuar proyecciones futuras de los problemas de salud. Para determinados problemas de salud (ej. enfermedades transmisibles emergentes) es importante combinar adecuadamente los datos disponibles de vigilancia y efectuar proyecciones sobre cuál será la situación en un futuro inmediato, si se mantienen los patrones actuales de extensión de la enfermedad. Aunque éste es un ejercicio eminentemente teórico, tiene interés para que la priorización de los problemas de salud se establezca conociendo qué supondría intervenir en un problema en particular (ej. la tuberculosis multirresistente o la infección por VIH).
8. Identificar áreas de interés para futuras investigaciones. La vigilancia en salud pública utiliza métodos que se caracterizan más por ser prácticos, rápidos y uniformes que por ser completos y exactos. Por este motivo, suele ocurrir que, a partir de los datos de vigilancia, se sugieren hipótesis o líneas de investigación que merecen un tratamiento diferenciado, mediante una investigación epidemiológica diseñada de forma específica para analizar el problema de interés.

Métodos

Una vez definido el objetivo de un sistema de vigilancia, deben determinarse y ponerse a punto los métodos para obtener, analizar y transmitir la información. Los métodos que utiliza la vigilancia se caracterizan por ser:

• Sencillos, tanto como lo permita la consecución de los objetivos planteados.
• Flexibles, para adaptarse a las necesidades cambiantes de la comunidad y a los cambios en el patrón de las enfermedades.
• Aceptables para todos los que participen en el sistema.
• Sensibles, para captar y proporcionar la información requerida.
• Con elevado valor predictivo positivo, para minimizar los falsos positivos que consumen recursos innecesarios.
• Rápidos, para proporcionar la información en el momento en que pueda ser útil.

El procedimiento por el que, de forma preferente, se realiza la recogida de datos para la vigilancia de un determinado problema permite clasificar los métodos de vigilancia en pasivos y activos. Un ejemplo de método pasivo es la declaración obligatoria de enfermedades que los médicos o las instituciones realizan a los servicios de vigilancia, los cuales se hallan a la espera de esta información y actúan cuando la reciben. Los sistemas pasivos de vigilancia tienen la ventaja de ser sencillos y no suponen grandes cargas en cuanto a organización y mantenimiento para los departamentos de sanidad, pero tienen limitaciones importantes, como la baja sensibilidad y la falta de representatividad. La vigilancia activa se realiza cuando el personal de los servicios de vigilancia contacta directamente con las personas de los servicios sanitarios, o con los pacientes posiblemente afectados, para conocer si se han producido casos y para recoger la información necesaria. Los sistemas de vigilancia activa son más costosos que los de vigilancia pasiva y, por ello, se utilizan selectivamente para aquellas enfermedades que se consideran prioritarias y durante períodos de tiempo limitados.

Los principales sistemas utilizados para la vigilancia son la notificación obligatoria de enfermedades, la vigilancia basada en los laboratorios, los registros de enfermedades, los sistemas centinela, y recientemente se ha incorporado la denominada vigilancia sindrómica.

Declaración obligatoria de enfermedades

Cada país, teniendo en cuenta su situación epidemiológica y sus prioridades de salud, establece una lista de enfermedades y problemas que deben notificarse obligatoriamente a los servicios de salud pública. En España deben declararse 33 enfermedades a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En los demás países europeos, el número de procesos sujetos a notificación obligatoria oscila entre 22 (Francia) y 80 (Finlandia). La obligatoriedad normalmente recae sobre los médicos, pero también pueden hacerlo personal de enfermería, directores de escuelas, gerentes de hoteles o empresarios.

Vigilancia basada en el laboratorio

Para la vigilancia de determinados problemas de salud, como son los serotipos de Salmonella o los subtipos del virus A de la gripe, la vigilancia se basa en los datos que aportan los laboratorios de microbiología. En algunos países, la notificación de estos laboratorios es obligatoria, pero en otros es voluntaria.

Registros de enfermedades

Los registros permiten recopilar toda la información disponible sobre un individuo y se actualizan de forma periódica. La información se recoge a partir de diversas fuentes (altas hospitalarias, consultas ambulatorias, resultados de laboratorio, informes médicos y certificados de defunción) y se agrega individualmente, de modo que se pueda distinguir perfectamente cada caso nuevo de los ya existentes y de forma que cada caso se cuente una sola vez. Los registros deben tener objetivos explícitos y realistas. La recogida de datos se limitará a aquellas enfermedades de mayor interés para la salud pública, puesto que es muy difícil mantener los datos actualizados. Incluso limitando mucho los datos que deben incluirse, los registros consumen muchos recursos. En la actualidad son frecuentes los registros de tumores, sida, lepra, fiebre reumática, cardiopatías isquémicas, insuficiencia renal crónica, malformaciones congénitas, enfermedad de Alzheimer, demencias y ceguera, entre otros, aunque su disponibilidad varía mucho entre países.

Vigilancia centinela

Para algunos problemas de salud puede no ser necesaria la vigilancia de toda la población. La vigilancia centinela incluye una amplia gama de actividades, dirigidas a conocer la evolución de determinados problemas de salud en la población general o en grupos específicos de ésta. Según Woodhall, es «un intento de obtener un sistema que proporcione una medida de la frecuencia de la enfermedad en un país, en ausencia de un buen sistema de vigilancia de base poblacional, sin tener que recurrir a encuestas amplias y caras». El propósito fundamental de este tipo de vigilancia es obtener información puntual de interés para la salud pública de un modo relativamente barato. Sin embargo, esta información no permite obtener estimadores precisos de incidencia o prevalencia en la población general. Aunque la vigilancia centinela está más extendida en países en vías de desarrollo, donde los sistemas de vigilancia de base poblacional son muy limitados, también se utiliza en los países desarrollados.

Eventos centinela

Siguiendo la definición de Rutstein, un evento centinela es «una enfermedad prevenible, un tipo de incapacidad o de muerte prematura, cuya presencia constituye una señal de alarma de que la calidad de las actividades preventivas o terapéuticas debe mejorarse». La vigilancia basada en eventos centinela se realiza en distintos problemas de salud. En Europa se monitorizan diversos indicadores de salud para comparar los avances producidos en la reducción de la morbilidad y la mortalidad prevenibles en los diferentes países. Sin embargo, la mayoría de eventos centinela están relacionados con exposiciones profesionales. En Estados Unidos se ha desarrollado un sistema de notificación de eventos para riesgos laborales (SENSOR, Sentinel Event Notification System for Occupational Risk), que se basa en la vigilancia de enfermedades profesionales específicas y se realiza mediante la notificación por parte de médicos centinela distribuidos en diversos estados.

Lugares centinela

En ocasiones, determinados hospitales, ambulatorios o incluso territorios bien delimitados pueden proporcionar información puntual sobre condiciones de salud, de la que no puede disponerse por otras fuentes. En los países en vías de desarrollo, el Programa Ampliado de Inmunizaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza centros hospitalarios y extrahospitalarios de diversos lugares para realizar un seguimiento del impacto de la vacunación en la incidencia de tétanos neonatal, poliomielitis, difteria, sarampión, tos ferina, tuberculosis, hepatitis B, enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b y fiebre amarilla. Los oficiales sanitarios, después de contactar con múltiples hospitales y centros extrahospitalarios, seleccionan lugares centinela cuya población sea lo más parecida posible a la población general; a partir de la información obtenida en estos centros se estima la situación en la comunidad.

Médicos centinela

En diversos países de Europa y en Estados Unidos, Canadá, Israel, Australia y Nueva Zelanda funcionan redes de médicos centinela, formadas por médicos de atención primaria, que proporcionan información específica sobre determinados problemas de salud, normalmente con una periodicidad semanal. Los problemas son de naturaleza muy diversa: enfermedades transmisibles no incluidas en el sistema de declaración obligatoria, demencia, úlcera gástrica, esclerosis múltiple, intoxicación por pesticidas, drogadicción, demanda de mamografías, demanda de serología de infección por VIH o demanda de citología de Papanicolaou. En Europa existen redes de médicos centinela muy consolidadas en 39 países, diez de los cuales participan en la vigilancia del sarampión, la parotiditis, los síndromes gripales y la demanda de serología de infección por VIH.

Redes de vigilancia en Europa y en España

En 1998 se creó en la Unión Europea una Red Europea de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles. En virtud de la Directiva 2119/98, los Estados miembros de la Unión Europea deben aportar información a la red sobre determinadas enfermedades transmisibles y brotes epidémicos, garantizando la rapidez de circulación y la homogeneidad de la información. La Red Europea de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles está integrada en la Red Europea de Información en materia de Salud Pública y tiene dos sistemas complementarios: a) vigilancia de enfermedades transmisibles, y b) sistema de alerta precoz y respuesta para su prevención y control que consta, a su vez, de tres elementos: sistema de alerta precoz y respuesta, sistema de intercambio de información y redes específicas de vigilancia como son las infecciones intestinales, legionelosis, gripe, enfermedades inmunoprevenibles, enfermedad meningocócica, tuberculosis y encefalopatías espongiformes transmisibles.

En España entró en vigor, en 1996, el Real Decreto 2210/1995 de creación de una Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Según esta norma, los responsables sanitarios de las comunidades autónomas deben organizar la vigilancia epidemiológica en su comunidad y transmitir la información al Ministerio de Sanidad, que ejerce funciones de coordinación de la red y garantiza el intercambio de información entre las comunidades autónomas, la Unión Europea y la OMS. La red integra la notificación obligatoria de 33 enfermedades transmisibles, la notificación de brotes epidémicos, la información microbiológica, los sistemas centinela y los registros de sida, lepra, rubéola congénita, sífilis congénita, tétanos neonatal, encefalopatías transmisibles espongiformes humanas y parálisis flácidas agudas.

Vigilancia sindrómica

El aumento del turismo y las migraciones, el crecimiento de la población y el desarrollo del transporte ha propiciado la interrelación de los riesgos de enfermedades, así como, en los últimos años, la preocupación internacional y también de los servicios de salud pública por el riesgo que puede suponer el uso intencionado de productos biológicos o químicos para producir daño a la salud de la población.

Todo ello ha motivado que los responsables de la vigilancia de salud pública de países y comunidades busquen sistemas que aseguren una buena sensibilidad para detectar problemas emergentes y reemergentes. Como respuesta a esta búsqueda ha surgido la denominada vigilancia sindrómica.

La vigilancia sindrómica considera un síndrome como un conjunto de datos previos al diagnóstico que indican la probable existencia de una enfermedad específica o la afectación de un órgano o región corporal. Estos datos son menos específicos para una enfermedad particular, pero más sensibles para la detección de brotes, y, por supuesto, las categorías que se utilizan para realizar la vigilancia sindrómica son mucho más amplias que las que se utilizan para enfermedades específicas. Así, a título de ejemplo, el síndrome gastrointestinal puede definirse de manera que incluya signos y síntomas relacionados ya sea con el abdomen o con la región pélvica (ej. trastornos genitourinarios o musculoesqueléticos) que no tienen que ver con el sistema gastrointestinal. En esencia, la vigilancia sindrómica combina un listado de síndromes con algoritmos clínicos, epidemiológicos y de resultados de laboratorio, de modo que se van descartando los diagnósticos probables hasta que se configure alguna patología específica. La vigilancia sindrómica requiere una adecuada capacitación y colaboración muy estrecha del personal clínico, de laboratorio y de vigilancia. La información sobre la residencia del caso, el lugar de trabajo o escuela y la edad resulta muy útil para poder detectar un brote.

Vigilancia de enfermedades crónicas

Como se ha señalado anteriormente, la vigilancia en salud pública es un concepto que puede aplicarse a cualquier problema de salud y, por supuesto, también a las enfermedades crónicas y a los factores de riesgo. Aunque la vigilancia de las enfermedades agudas y crónicas comparte características comunes, existen aspectos diferenciados en cuanto al período de latencia, las fuentes de datos, la unidad básica de estudio y la frecuencia en la diseminación de los datos (tabla 19-1).

Tabla 19-1. Características de la vigilancia de las enfermedades agudas y crónicas

Características comunes

• Orientada a la detección de tendencias
• Es útil para los programas de prevención
• Se realiza un análisis de las variables tiempo, lugar y persona
• Es importante la diseminación de los resultados

Características diferenciales

• Enfermedades agudas
• Variaciones semanales
• Basada en la notificación
• Interesan los casos
• Diseminación frecuente
• Enfermedades crónicas
• Variaciones anuales
• Basada en datos existentes
• Interesan las tasas
• Diseminación menos frecuente

Latencia

En las enfermedades crónicas, la exposición a los factores de riesgo generalmente se produce mucho antes de que se presente la enfermedad. El impacto que pueden tener las intervenciones poblacionales sobre enfermedades como el infarto de miocardio, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer o la cirrosis hepática sólo puede observarse a partir de los 2-5 años del inicio de su aplicación. Por ello, mientras que en las enfermedades agudas los cambios de tendencia se observan en días, semanas o meses, en las crónicas sólo pueden detectarse mediante un seguimiento durante largos períodos de tiempo, habitualmente, de varios años o décadas.

Fuentes de datos

Para la vigilancia de los problemas de presentación aguda, la información suele requerirse de forma específica (mediante notificación obligatoria, vigilancia activa o a partir de sistemas centinela). En las enfermedades crónicas, en cambio, la vigilancia se basa en el análisis de fuentes de datos ya existentes para propósitos no específicos (registro de mortalidad, registros de enfermedades o de altas hospitalarias).

Unidad básica de estudio

Para la vigilancia de la mayoría de las enfermedades de presentación aguda interesan los casos individualmente, ya que, a partir de su conocimiento, pueden generarse acciones dirigidas a identificar el origen y a actuar para evitar que aparezcan más casos. Por el contrario, en la vigilancia de las enfermedades crónicas interesan las tasas o datos referidos a una determinada población, lo que permitirá evaluar su impacto poblacional.

Frecuencia en la diseminación de los datos

En los problemas de presentación aguda, el retorno de la información debe hacerse cada 4 semanas, cada semana o incluso a diario, pero en las enfermedades crónicas esta actividad se realiza más espaciadamente. Como los cambios de tendencia sólo pueden detectarse mediante la observación durante largos períodos de tiempo (habitualmente, años), tiene poco sentido centrar los esfuerzos en analizar y presentar la información en períodos más breves.

Validación de la información

Una vez se han obtenido los datos, debe realizarse la validación o revisión de su calidad. La calidad de los datos es un objetivo de gran importancia en la medida en que la información desempeña un papel básico para la detección de situaciones que requieren una intervención. Son aspectos esenciales para asegurar la calidad de los datos:

1. Utilizar una definición de caso. Esta definición debe incluir criterios sobre las características de las personas afectadas, el lugar donde se encuentran y el momento en que han enfermado. Desde un punto de vista práctico, y dado que, por un lado, transcurre un intervalo de tiempo desde que se sospecha un caso hasta que se confirma y, por otro, no todos los casos llegan a confirmarse, resulta muy útil categorizar los potenciales casos en casos sospechosos y casos confirmados. La definición de caso debería ser muy sensible (para que pudieran detectarse todos los casos reales) y, a la vez, muy específica (para que los sujetos no detectados como casos por el sistema no sean realmente casos). Sin embargo, el aumento de una de estas características va en detrimento de la otra. Debe buscarse un punto de equilibrio para que puedan cumplirse los objetivos de la vigilancia sin sobrecargar el sistema; este punto no es fijo, varía según las circunstancias. Así, en la vigilancia que se realiza durante los brotes epidémicos, los casos que están relacionados epidemiológicamente con otros suelen considerarse casos confirmados, mientras que en los períodos no epidémicos se requiere la confirmación del laboratorio.
2. Excluir los datos que no sean consistentes desde el punto de vista lógico. Así, por ejemplo, en los registros de casos incidentes de sífilis congénita o de oftalmia neonatal no pueden incluirse adultos.
3. Identificar cada caso que forma parte del registro con números o nombres, para que sólo pueda ser contado una vez. Si se utilizan nombres, es preciso asegurarse de que se guarda la debida confidencialidad.
4. Poder acceder rápidamente a la información archivada, ya que las demandas que reciben los servicios de vigilancia habitualmente requieren respuestas rápidas.

Análisis de los datos y retorno de la información

En un sistema de vigilancia, el análisis básico u ordinario de los datos debe ser sencillo. En las enfermedades poco comunes (como el cólera, la peste, la poliomielitis o la difteria), el análisis puede ser tan sencillo como describir las características de todos los casos que se han detectado. Sin embargo, en la mayoría de las enfermedades objeto de vigilancia, aunque el nivel de información que hay que analizar varía según la enfermedad, los resultados se presentan de forma referida a la población en la que se han obtenido, es decir, mediante tasas de incidencia que pueden mostrarse con tablas y con la ayuda gráfica de figuras o mapas. Tanto el análisis de los datos como la forma en que se presentan los resultados deben servir para tomar decisiones. Es por ello muy importante mostrarlos de manera que se facilite su lectura e interpretación.

Es necesario que se haga llegar los resultados a los que han facilitado la información en origen, puesto que con ello se motiva su participación. Se cierra así el llamado ciclo de la vigilancia epidemiológica (fig. 19-2). La frecuencia de este retorno varía según el problema objeto de vigilancia. Durante la temporada de invierno, por ejemplo, la información sobre la actividad gripal debe proporcionarse quincenal, semanal o incluso diariamente, mientras que para otras enfermedades (enfermedad meningocócica, tuberculosis) los informes pueden ser más espaciados. Puesto que en la vigilancia de problemas agudos se prima más la rapidez que la exactitud, los datos van corrigiéndose continuamente, de manera que existe un primer nivel de retorno de información provisional (habitualmente, cada 4 semanas) y un segundo nivel de información más consolidada (por lo general, cada año).

Evaluación

El objetivo de la evaluación de un sistema de vigilancia de salud pública es conseguir una utilización más efectiva y eficiente de los recursos aplicados. En primer lugar, la evaluación debe valorar la importancia que tiene el problema objeto de vigilancia desde la perspectiva de la salud pública y, en segundo lugar, debe asegurar que las características del sistema contribuyan directamente a que pueda alcanzarse el objetivo propuesto.

La importancia del problema debe evaluarse periódicamente, ya que puede variar a lo largo del tiempo.

Un hecho que en un momento determinado constituye un tema de preocupación sanitaria y social, en otro momento puede no serlo. La necesidad de la vigilancia de un problema puede depender de circunstancias políticas y de la percepción social del problema, lo que no siempre coincide (es frecuente que no coincida) con los aspectos cuantificables mencionados anteriormente. Tanto la justificación epidemiológica como la visión política y la percepción social de un problema, así como los recursos disponibles, deben tenerse en cuenta al decidir lo que debe ser sometido a vigilancia.

Cada sistema de vigilancia tiene unas características o atributos que contribuyen directamente a su capacidad para alcanzar el objetivo propuesto.

Los atributos propuestos por los CDC estadounidenses son la sencillez, la flexibilidad, la calidad de los datos, la aceptabilidad, la sensibilidad, el valor predictivo positivo, la representatividad, la puntualidad y la estabilidad. La sencillez del sistema se refiere tanto a su estructura como a su funcionamiento. Un sistema debe ser tan simple como lo permita la consecución de los objetivos previstos. Para su evaluación, deben considerarse los siguientes factores: la cantidad y el tipo de información necesaria para establecer un diagnóstico, el número y el tipo de las fuentes de información, los métodos de transmisión de datos, las necesidades de formación del personal y el tiempo necesario para el funcionamiento del sistema. La flexibilidad es la capacidad para adaptarse a las necesidades cambiantes del sistema de salud, incorporando nuevas enfermedades o nuevas variables. La calidad de los datos hace referencia a la completitud (porcentaje de datos aportados respecto a los previstos) y la validez de los datos que constan en el sistema de vigilancia; la validez se puede conocer comparando lo que aporta el sistema con un determinado patrón de referencia o estándar oro. La aceptabilidad significa que los individuos y las organizaciones participantes deben sentirse cómodos al utilizar el sistema. Para su valoración, deben considerarse la participación, el uso y las consultas realizadas por los participantes, la exhaustividad con que se cumplimentan los formularios, las tasas de notificación obtenidas y la puntualidad de la notificación.

La sensibilidad es la capacidad del sistema para identificar todos los casos existentes. Depende de la probabilidad de que las personas con el problema acudan o pidan asistencia a los servicios sanitarios, de que la enfermedad sea correctamente diagnosticada y de que el caso sea comunicado al sistema. Para conocer la sensibilidad del sistema, debe recurrirse a una o más fuentes de información externas, consideradas como el patrón de referencia o estándar oro. El valor predictivo positivo de un sistema se define como la proporción de casos identificados que realmente presentan la enfermedad o problema de salud. Un sistema cuyo valor predictivo positivo sea bajo implica que muchos casos declarados realmente no lo son. Este valor puede aumentarse con definiciones de caso claras y específicas. El equilibrio para asegurar que se identifican la mayoría de los casos (elevada sensibilidad) y que los falsos positivos son escasos (elevado valor predictivo positivo) debe modularse en función de la enfermedad y de las prioridades de salud.

La representatividad puede valorarse comparando las características que presentan los casos detectados con las del conjunto de casos existentes. Puesto que habitualmente no se dispone de la información necesaria para esta comparación, lo que suele hacerse es comparar las características de los casos detectados por un sistema con las de los casos detectados por otro; de este modo puede valorarse qué tipo de casos faltan y cuáles se hallan sobrerrepresentados. La puntualidad refleja el intervalo entre dos o más pasos de un sistema de vigilancia. Habitualmente se valoran los siguientes momentos: inicio de la enfermedad, diagnóstico de la enfermedad, recepción de la notificación en los servicios de vigilancia y realización de las actividades de control. La estabilidad hace referencia a la fiabilidad (capacidad de recoger y proporcionar datos fiables) y disponibilidad del sistema. Aspectos que hay que tener en cuenta para valorar la estabilidad de un sistema de vigilancia de salud pública son, entre otros, el tiempo necesario para la conexión a la red informática, los costes y el tiempo que hay que esperar para disponer de los datos necesarios.

En el año 2005, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una nueva versión del Reglamento Sanitario Internacional que ha sustituido al que venía rigiendo desde 1969. El resurgimiento de determinadas enfermedades infecciosas en la década de 1990 puso de manifiesto importantes limitaciones en el procedimiento de vigilancia a escala internacional.

La aparición de brotes de enfermedades como el SRAS (síndrome respiratorio agudo severo) a partir de 2003 avivó el debate sobre la necesidad de modernizar el sistema de vigilancia de enfermedades a nivel internacional. En la figura 19-3 se muestra el procedimiento que se sigue para la notificación a la OMS de los eventos que puedan constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional, y en la tabla 19-2 se muestra un resumen de la evaluación de los diferentes atributos en relación con este nuevo sistema de vigilancia.