Documentación e InformáticaPreguntas de examen1) Un gestor que está revisando las notas de la enfermera en la historia clínica de un paciente encuentra el siguiente apunte: «El paciente es difícil de atender, rehúsa sugerencias para mejorar el apetito». ¿Cuál de las siguientes indicaciones da el gestor a la enfermera de planta que introdujo la nota? Evitar prisas cuando se anota un apunte. Utilizar líquido corrector para borrar el apunte. Trazar una línea sencilla sobre el enunciado y firmar con las iniciales. Introducir sólo la información objetiva y basada en hechos sobre el paciente.Resultado: 2) Una enfermera recién graduada está proporcionando un informe telefónico al profesional sanitario de un paciente y aceptando las órdenes telefónicas del profesional. ¿Cuál de las siguientes acciones requiere que intervenga el responsable de formación de la nueva enfermera? La nueva enfermera: Utiliza SAVR (Situación - Antecedentes - Valoración - Recomendación) como formato cuando proporciona el informe. Da una medicación recientemente prescrita antes de introducir la prescripción en la historia clínica del paciente. Relee las órdenes al profesional sanitario después de recibirlas y verifica su precisión. Pide al responsable de formación que escuche la conversación telefónica.Resultado: 3) Cuando la enfermera entra en la habitación del paciente, se da cuenta de que está ansioso por decir algo. Rápidamente dice: «No sé qué está pasando; no puedo conseguir una explicación de mi médico sobre los resultados de mis pruebas. Quiero que se haga algo con esto». ¿Cuál de las siguientes es la documentación más apropiada del estado emocional del paciente? El paciente tiene una actitud desafiante y está exigiendo los resultados de sus pruebas. El paciente parece que está enfadado con su enfermera por que quiere los resultados de sus pruebas inmediatamente. El paciente está exigiendo y quejándose frecuentemente sobre su médico. El paciente dijo que se sintió frustrado por la falta de información que recibió respecto a sus pruebas.Resultado: 4) La enfermera está revisando las regulaciones de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) con su paciente durante el proceso de ingreso. El paciente dice: «Últimamente he oído mucho sobre esas regulaciones de la HIPAA en las noticias. ¿Cómo afectarán a mi atención?» ¿Cuál de las siguientes respuestas es la mejor? La HIPAA permite el acceso de todo el personal del hospital a su historia clínica. La HIPAA limita la información que está documentada en su historia clínica. La HIPAA le proporciona gran control sobre su información personal de atención sanitaria. La HIPAA facilita que las instituciones de atención sanitaria comuniquen toda su información personal para mejorar la continuidad de la atención.Resultado: 5) Una paciente pide una copia de su historia clínica. La mejor respuesta de la enfermera es: Decir que sólo su familia puede leer la historia. Indicar que tiene derecho a leer su historia. Decirle que no está permitido que lea su historia. Explicarle que sólo los trabajado res de atención sanitaria tienen acceso a su historia.Resultado: 6) ¿Cuál de las siguientes anotaciones en un informe es la más correcta? El paciente paseó por el pasillo con ayuda; lo toleró bien. El paciente levantado de la cama, paseó por el pasillo y volvió a su habitación; lo toleró bien. El paciente levantado, paseó 15 metros y volvió desde el pasillo con ayuda de la enfermera. Su cónyuge también acompañó al paciente durante el paseo. El paciente paseó 15 metros y volvió por el pasillo con ayuda de la enfermera; FC 88 y regular antes del ejercicio, 94 y regular después del ejercicio.Resultado: 7) Hacer corresponder la entrada correcta con la categoría SOAP apropiada (Subjetivo - Objetivo - Juicio - Plan)1. Sa. Paciente reposicionado en el lado derecho. Paciente animado a utilizar el dispositivo de analgesia controlado por el paciente (ACP)2. Ob. «El dolor aumenta cada vez que intento darme la vuelta al lado izquierdo.»3. Ac. Dolor agudo relacionado con la lesión del tejido de la incisión quirúrgica.4. Pd. Incisión quirúrgica abdominal en la parte izquierda inferior, 7,62 centímetros de longitud, cerrada, suturas intactas, no drenaje. Se no ta dolor con la palpación suave. 1b, 2d, 3c, 4a. 1c, 2a, 3b, 4d. 1d, 2c, 3a, 4b. 1a, 2b, 3d, 4c.Resultado: 8) En la unidad de enfermería la enfermera puede acceder a la historia clínica del paciente y revisar la educación que otras enfermeras proporcionaron al paciente durante una primera hospitalización y tres visitas clínicas posteriores. ¿En qué tipo de sistema de registro es más común este tipo de característica? Tecnología de la información. Registro de salud electrónico. Información personal sanitaria. Sistema de información administrativa.Resultado: 9) Al final de su turno la enfermera está dando un informe de cambio de turno a otra enfermera que cuidará del paciente. ¿Cuál de los siguientes datos de información incluye la enfermera en el informe? (Selecciona todos los que correspondan.) El nombre del paciente, la edad y el diagnóstico del ingreso. Alergias a alimentos y medicamentos. Su evaluación de que el paciente está «necesitado». Cuánto comió el paciente en el desayuno. Que el índice del dolor del paciente bajó de 8 a 2 en una escala de 1 a 10 después de recibir 650 mg de paracetamol.Resultado: 10) La enfermera está supervisando a una estudiante de enfermería principiante que está documentando los cuidados del paciente. ¿Cuál de las siguientes actuaciones requiere que la enfermera intervenga? La estudiante de enfermería: Documentó la medicación dada por otra estudiante de enfermería. Incluyó la fecha y la hora de todos los apuntes del informe. Estuvo con la espalda apoyada contra la pared mientras registraba en el ordenador. Firmó electrónicamente toda la documentación.Resultado: 11) Un grupo de enfermeras está debatiendo las ventajas de utilizar la introducción informatizada de prescripciones de un profesional (IIPP). ¿Cuál de los siguientes enunciados indica que las enfermeras comprenden la ventaja más importante de utilizar la IIPP? «La IIPP reduce la transcripción de errores.» «La IIPP reduce el tiempo necesario para que los profesionales sanitarios escriban las prescripciones.» «Los profesionales sanitarios pueden escribir las prescripciones en cualquier ordenador que tenga acceso a Internet.» «La IIPP reduce el tiempo que las enfermeras utilizan en comunicarse con los profesionales sanitarios.»Resultado: 12) La enfermera está ayudando a diseñar una nueva hoja de enseñanza del alta que acompañará a los pacientes que se den de alta de su unidad. ¿Cuál de los siguientes enunciados debe recordar la enfermera cuando diseña la hoja de enseñanza? Las nuevas leyes federales requieren que las hojas de enseñanza sean enviadas por correo electrónico a los pacientes después de haber sido dados de alta. La enfermera debe utilizar palabras que los pacientes pueden comprender cuando escribe las instrucciones. El impreso debe ser entregado a los pacientes en un sobre sellado para proteger la información sanitaria. Los nombres de cada persona que atendió al paciente en el hospital tienen que ser incluidos en el formulario en caso de que el paciente tenga preguntas en casa.Resultado: 13) Una enfermera que está atendiendo a un paciente con un ventilador mecánico documenta electrónicamente que la cabecera de la cama está elevada 20 grados. De repente una alarma apa rece en la pantalla avisando a la enfermera de que este paciente tiene alto riesgo de aspiración porque la cabecera de la cama no se ha elevado suficientemente. ¿Cómo se conoce a este tipo de aviso? Registro de salud electrónico. Documentación clínica. Sistema de apoyo a la decisión clínica. Introducción informatizada de una prescripción del médico.Resultado: 14) Mientras revisa el apartado sobre la función respiratoria de un informe electrónico de un paciente, el médico se da cuenta de que hay espacios en blanco desde la valoración inicial del día anterior, cuando la enfermera documentó que la función respiratoria estaba dentro de los límites normales. Tampoco hay notas de evolución sobre el estado respiratorio del paciente en las notas de la enfermera. La razón más probable de esto es porque: Las enfermeras han olvidado documentar el apartado sobre la función respiratoria. Las enfermeras han hecho informes de excepciones. El ordenador no funciona correctamente. El médico no tiene autorización para ver la valoración de enfermería.Resultado: 15) ¿Cuál es una manera apropiada para una enfermera de eliminar la información impresa del paciente? Romperla varias veces y colocarla en una papelera estándar. Colocarla en el informe de papel del paciente. Colocarla en un receptáculo seguro marcado para la trituración. Quemar los documentos.Resultado: Documentación ClínicaAnteriorEducación del PacienteSiguienteSeguridad del Paciente