Asistencia Ventricular

La Asistencia Ventricular es un dispositivo que proporciona soporte cardíaco temporal completo del lado derecho y/o izquierdo. Es asíncrono, es decir, funciona independientemente de cualquier actividad eléctrica del corazón.

La colocación de las cánulas de la asistencia se realiza en el quirófano, y en muchas ocasiones mientras el paciente está aún en bypass cardiopulmonar.

Los objetivos de la Asistencia Ventricular son fundamentalmente:

• Reposo y readaptación del miocardio, manteniendo buena perfusión de los órganos hasta la recuperación
• Hacer de puente hasta el trasplante manteniendo la perfusión

Está indicado su uso en pacientes con insuficiencia ventricular, postcardiotomía, Infarto Agudo de Miocardio, cardiopatías, fracaso de trasplante cardiaco. Como criterios de selección están:

• Edad no superior a 65 años
• No tener otros problemas importantes de salud
• Analítica sanguínea correcta
• Incapacidad para mantener constantes hemodinámicas aceptables

Las contraindicaciones más importantes son:

• Alteraciones peri operatorias como hemorragia incontrolada, embolia gaseosa masiva, etc.
• Daños importantes en el SNC
• Enfermedades previas como cáncer con metástasis, problemas renales crónicos

El tratamiento normal se basa en el soporte farmacológico mediante terapia inotrópica para aumentar la contractilidad de miocardio, además de diurética y con Balón Intraaórtico para aumentar el gasto cardíaco. Esta terapia está limitada ya que en el caso de los inotrópicos su propio efecto producirá mayor consumo de oxígeno del miocardio agravando la isquemia.

Descripción del sistema:

• Consta de unas cánulas transtorácicas arteriales y auriculares:
  • Para el soporte del lado derecho se coloca en aurícula derecha y la cánula arterial se une por anastomosis a la arteria pulmonar principal.
  • Para el soporte del lado izquierdo, la cánula auricular se coloca en la aurícula izquierda y la cánula arterial se une por anastomosis a la aorta ascendente.
• Accesorios de las cánulas. Entre estos tenemos unas protecciones que se colocan alrededor de los tubos cuya finalidad es mantener la temperatura de la sangre ya que al salir gran cantidad del cuerpo y por el recorrido que tiene que realizar pierde calor y perdería sus propiedades.
• Bomba de sangre, que es de un solo uso. Consta de una cámara pequeña que se coloca entre las cánulas y que recoge la sangre procedente de la aurícula y que la impulsa otra vez a la arteria.
• Consola. Es un sistema neumático de aire comprimido para impulsar las bombas de sangre. Estos parámetros de la consola los modifica el médico de forma que modifique el flujo de la asistencia.

Funcionamiento de la bomba: La sangre fluye de forma pasiva por acción de gravedad desde las aurículas del paciente a la bomba y esta las devuelve a las arterias aorta ascendente y pulmonar. Permite así la descompresión de los ventrículos para que pueda reposar y recuperarse. La oxigenación de los pulmones sigue realizándose en los pulmones del paciente.

Sístole y Diástole:

• Diástole de la bomba de sangre. Se efectúa de forma pasiva, la sangre es drenada desde la aurícula del paciente a la cámara auricular de la bomba, al aumentar la presión en esta se llena la cavidad ventricular. El llenado ventricular es continuo.
• Sístole de la bomba de sangre. El volumen por pulsación con cada sístole de la bomba es de 70-80 cc. Mientras se expulsa el volumen por pulsación, la cámara auricular sigue llenándose con sangre de la aurícula del paciente.

Cambios Hemodinámicos: el sistema responde a los cambios Hemodinámicos del paciente reduciendo o aumentando la frecuencia de las pulsaciones.

• Diástole
  • Hipovolemia disminuye la frecuencia de pulsaciones
  • Hipervolemia aumenta la frecuencia de pulsaciones
• Sístole
  • Vasodilatación o hipotensión aumenta el volumen por pulsación o reducción de la postcarga, la frecuencia de pulsaciones aumenta
  • Vasoconstricción o HTA una disminución en el volumen por pulsaciones o un aumento en la postcarga, la frecuencia de pulsaciones de la consola se reduce.

Cuidados y atención de enfermería

El paciente sometido a asistencia ventricular mecánica es un paciente de alto riesgo, por lo que requiere las mismas atenciones especiales de enfermería que cualquier enfermo en grave situación hemodinámica.

1. Control, monitorización y registro de parámetros Hemodinámicos. Cada media hora durante las seis primeras horas tras la inserción del dispositivo.

   • PAM > 60 mm Hg.
   • PVC 12-15 mm Hg
   • PAP
   • PCP 10-14 mm Hg.
   • RVS 900-1200 dinas/seg/cm (-5)
   • RVP 100-200
   • I.C > 2 l/min/m (2)
   • Frecuencia Cardiaca
   • Temperatura
   • SVO2
   • Gasto Cardiaco
   • Diuresis
     

   Debemos mantener siempre valores adecuados de volumen intravascular y presiones de llenado, para mantener flujos adecuados al funcionamiento del BVS, ya que es muy sensible a la precarga.
   Durante las primeras 24 horas del postoperatorio es fundamental prestar atención al balance de líquidos. La reposición agresiva de líquidos es imprescindible. Los balances de entrada y salida pueden resultar varios litros positivos durante las primeras 48 horas de soporte. La reposición de líquidos en los pacientes con asistencia, que puede requerir una gran cantidad de administración intravenosa, incluyendo plasma fresco, concentrados de hematíes y crioprecipitados (aunque esto puede favorecer la aparición de trombos).
   La vejiga auricular debe llenarse por completo y vaciarse inmediatamente; si el llenado es inadecuado tendremos que comprobar las presiones de llenado (PVC y PCP), y si estas son bajas debemos administrar líquidos; y si son adecuadas rebajaremos la altura de la bomba de sangre correspondiente. Si la vejiga auricular no se vacía por completo debemos comprobar las presiones de llenado, y si son elevadas, elevar la altura de la bomba de sangre, y si la vejiga sigue sin vaciarse por completo puede ser que el paciente tenga sobrecarga de líquidos, siendo necesario aumentar la diuresis.
   Vigilaremos la aparición de arritmias, especialmente cuando la asistencia es univentricular:

   • Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular: NO PRACTICAR RCP. Desfibrilar y utilizar soportes farmacológicos.
   • Asistolia: NO RCP. Tratamiento farmacológico y colocar marcapasos
   • Fibrilación Auricular: cardioversión o tratamiento farmacológico y si es sostenida valorar el cambio en los parámetros de anticoagulación
   • Bradicardia, Taquicardia o Trastornos de la Unión: tratamiento farmacológico o marcapasos

2. Control de medicación asociada que requiere vigilancia especial, como Inotrópicos, Vasodilatadores, etc…

3. Cuidados Paralelos de la Intubación, alimentación,…
   

   En la Respiración se llevarán a cabo los cuidados que habitualmente se realizan en los pacientes de cirugía cardiaca intubados: control de saturación y gases, aspiración estéril de secreciones, control y vigilancia de los parámetros del respirador, y comprobando que el paciente está bien adaptado. Se puede dar el caso de que los pacientes con BVS estén extubados aunque casi no se suele dar.
   El soporte nutricional postoperatorio en pacientes intubados debe iniciarse antes de las 48 horas. Se intentará probar tolerancia con nutrición enteral a través de SNG. Si la tolerancia no es efectiva, será necesaria la nutrición Parenteral.

4. Vigilancia constante del sistema de asistencia ventricular para observar la aparición de trombos

   • existencia de aire en el sistema
   • colapso de pseudoaurícula por falta de volumen
     Por ello es importante mantener siempre a la vista el sistema sin taparlo con las sábanas.
     Evaluación de las bombas de sangre y líneas, ajuste de altura de las bombas, y alarmas del sistema (bajo flujo, presión alta, presión baja, batería descargada y sistema de emergencia)

5. Curas de forma estéril de la herida de toracotomía y entrada del sistema.
   

   La mayoría de los portadores de asistencia ventricular tienen la herida quirúrgica cerrada con cremallera, para en casos de hemorragia poder evacuar la cavidad torácica de sangre y coágulos, que podrían producir taponamiento cardiaco. Normalmente la apertura se realiza en quirófano, pero si la situación es de extrema urgencia, puede abrirse en la unidad cuidando las normas de esterilidad.
   En las curas rutinarias por lo tanto no se debe abrir la cremallera.

6. Vigilancia y cuidado del estado de piel y mucosas. Por ser un paciente al que se moviliza lo menos posible, es necesario cuidar las zonas de apoyo para prevenir escaras.

7. Movilizar al paciente cuando sea necesario, muy cuidadosamente encargándose una persona exclusivamente de sujetar y observar el sistema del ventrículo.

8. Control analítico, que incluye: Gasometría, Coulter, Iones, Glucosa, Creatinina, Iones en orina, Ácido Láctico, Radiografía de Tórax

9. Vigilancia de complicaciones producidas por la anticoagulación. Control analítico periódico.
   

   Vigilar la aparición de hemorragias; es necesario controlar los puntos de inserción de las vías, los orificios transtorácicos, nariz y boca, y sobre todo vigilar los signos de posible taponamiento cardiaco (disminución brusca de T.A, Gasto Cardiaco y diuresis, y el drenado por tubos mediastínicos y/o pleurales; así como el aumento de las presiones de llenado), que no responden a la administración de líquidos i.v. ni a la elevación de las bombas de sangre.

10. Detección precoz de complicaciones neurológicas. Normalmente se les suele mantener sedados por diferentes motivos: para mantenerlos estables hemodinámicamente, y para evitar que sean conscientes de la gravedad de la situación.

11. En ocasiones, el paciente se encuentra consciente, es por tanto importante la atención psicológica adecuada a esta situación.