Balón de Contrapulsacion Intraaórtico
El Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico (BCIA) consiste en un elemento de sostén usado para auxiliar al paciente con isquemia miocárdica duradera, insuficiencia reversible del ventrículo izquierdo (VI) o Shock cardiogénico, o para sostén temporal después de cirugía cardíaca, favoreciendo una correcta oxigenación del miocardio y reducir el trabajo cardíaco.
El miocardio está irrigado por las arterias coronarias izquierda y derecha, que nacen a raíz de la Arteria Aorta. La circulación coronaria se realiza en diástole, y en sístole, las arterias coronarias están colapsadas por la contracción miocárdica. Es imprescindible para el correcto funcionamiento del BCIA que las válvulas semilunares aórticas sean competentes. Al ser inflado el balón durante la diástole aumenta el flujo sanguíneo coronario, periférico y cerebral; con excepción del renal.
La contrapulsación, es decir, la eyección de un volumen de sangre por el inflado del balón contra la válvula aórtica cerrada, mejora el trabajo ventricular izquierdo por medio de un incremento de la perfusión coronaria y una disminución en el consumo miocárdico de oxígeno. No puede generar un gasto cardíaco de trabajo miocárdico. Para que sea efectivo requiere un índice cardíaco mínimo de 1,2 a 1,4 l/min/m². Debido al requerimiento de un gasto cardíaco intrínseco mínimo, el balón intra-aórtico no puede asistir al paciente en asistolia, fibrilación ventricular o taquiarritmias.
El balón es un dispositivo compuesto de un material antitrombogénico que es capaz de hincharse y deshincharse de forma sincronizada con el EKG, utilizando para su inflado un gas inerte (Helio, que es muy volátil y poco perjudicial). Este balón tiene una pared muy delgada y va montado en un catéter de dacron trenzado y flexible provisto de un revestimiento de poliuretano.
El sistema se completa con una consola provista de los cuadros de mando y control, la unidad de diagnóstico y una batería para darle autonomía cuando se desconecta de la red eléctrica. La consola consta de dos componentes:
- Neumático, formado por la bomba de compresión y vacío, válvula reguladora y tanque de suministro de gas
- Electrónico, con indicadores de funcionamiento y mandos de regulación, pantalla de visualización del EKG y curvas de inflado y desinflado del balón. Indicadores de frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y diastólica.
Esta consola central se conecta al paciente a través de un cable con cinco electrodos para recoger la señal del EKG. También podemos regular su funcionamiento por medio de la curva de presión arterial.
Funcionamiento
La sincronización del inflado y desinflado con el EKG se hace a través de la consola central, de forma que coincidiendo con la diástole ventricular (onda T), justo después del cierre de la válvula aórtica, el balón se infla dentro de la luz aórtica y al quedar la aorta obstruida, el flujo de sangre que debería pasar por ella es desviado e impulsado retrógradamente hacia los troncos supra-aórticos y arterias coronarias, aumentando así su flujo, y como consecuencia el aporte de oxígeno a un miocardio que se encuentra hipóxico.
Al desinflarse el globo durante la sístole, dado que la aorta ha sido vaciada, disminuye la resistencia contra la cual el ventrículo debe impulsar la sangre logrando de esta forma:
- Disminuir el trabajo cardíaco, por la reducción de las resistencias periféricas
- Mejorar la presión intracoronaria (con la mejora de la oxigenación cardíaca, aumenta el rendimiento cardíaco)
- Secundariamente, aumento del gasto cardíaco
Indicaciones
El BCIA está indicado en los siguientes casos:
- Shock Cardiogénico:
- Post-IAM
- Secundario a complicaciones mecánicas del IAM (comunicación interventricular, insuficiencia mitral)
- Miocardiopatías en espera de trasplante
- Angina Inestable a tratamiento médico:
- Candidatos a revascularización miocárdica mediante trombolisis, angioplastia o cirugía coronaria.
- Tras angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) fallida, para apoyar al miocardio hasta que se realice la revascularización coronaria de urgencia.
- Preoperatorio en pacientes de alto riesgo quirúrgico con insuficiencia cardiaca grave para mejorar su estado hemodinámico.
- Intraoperatorio, por imposibilidad de salir de la circulación extracorpórea, después de haber fracasado todos los métodos de tratamiento.
- Postoperatorio en el síndrome de bajo gasto cardíaco después de mostrarse insuficiente el tratamiento médico.
Contraindicaciones
El BCIA está contraindicado en los siguientes casos:
- Insuficiencia valvular aórtica
- Disección aórtica
- Enfermedad Aortoilíaca severa
- Relativas: trombopenia, hemorragia digestiva, diátesis hemorrágica
Colocación del BCIA
Se puede hacer de dos formas según la urgencia y el lugar:
- Quirúrgica, que se realiza en el quirófano bajo control radiológico, por arteriotomía femoral (generalmente izquierda), haciendo progresar el balón por la aorta torácica descendente, ubicándose por debajo de la arteria subclavia izquierda y por encima del origen de las arterias renales.
- Percutánea, realizada por punción de la arteria femoral, introduciendo el catéter por la técnica de Seldinger. Normalmente esta técnica se realiza en la cama del paciente pero en condiciones de asepsia adecuadas y realizando posteriormente un control radiológico. Esta técnica tiene como ventaja que se reduce el tiempo de implante y que evita el traslado del paciente al quirófano si la situación es crítica; pero tiene el inconveniente que es una técnica ciega por lo que hay mas riesgo de complicaciones de tipo hemorrágico.
Cuidados de Enfermería
- Si el paciente está consciente, se le informará adecuadamente sobre la técnica que se va a realizar y sus efectos, solicitando de este la mayor colaboración posible. El paciente deberá informar si siente dolor durante la implantación ya que esta manifestación no es consecuencia del implante sino de posibles complicaciones o isquemia cardíaca.
- Rasurado del paciente al nivel de la ingle. Se rasuran los dos miembros ya que si la inserción no tuviera éxito en un lado se recurriría al otro lado.
- Control de la situación hemodinámica:
- Toma de presiones: PA, PVC, PAP, PCP
- Control de temperatura y frecuencia cardíaca
- Control de diuresis
- Medición del gasto cardíaco
- Control de medicamentos asociados y que requieren vigilancia especial como inotrópicos, vasodilatadores, etc.
- Cuidados concretos de la incisión de entrada del catéter con curas asépticas.
- Vigilar la extremidad donde está colocado el balón, pulso pedio o tibial posterior, temperatura y coloración.
- Control de analítica: control diario de APTT por ser un paciente anticoagulado
- Cuidados paralelos según el tipo de paciente de que se trate: intubado, postoperado, etc
- Tras la retirada del balón que en los dos casos será realizado por el médico, los cuidados serán:
- Vigilancia del punto de punción y aparición de hematoma
- Comprobación del pulso pedio y tibial posterior, temperatura y coloración
- Mantener compresión durante 24 horas, aconsejando al paciente que durante este periodo no doble la pierna.
Retirada del BCIA
Se decidirá la retirada del balón cuando tras realizar un ECO con el balón parado veamos que la función ventricular es buena. No se puede retirar directamente sino que debemos realizarlo poco a poco, y lo podemos realizar de dos formas:
- Con la frecuencia de inflado y desinflado. De primeras la frecuencia será de 1:1, es decir por cada contracción se infla una vez, pero para retirarlo podemos ir espaciando el inflado y así tenemos 1:2, 1:3, y así sucesivamente hasta que se pueda retirar.
- La otra forma es por medio del llenado del balón. Si hemos empezado a inflar el balón con 40 cc de helio iremos disminuyendo el volumen de inflado de forma que le irá llegando menos sangre cada vez a las arterias coronarias, hasta que podamos retirarlo definitivamente.
Tras la indicación de la retirada del BCIA se tendrá en cuenta la forma en que fue colocado:
- Si fue implantado por el método quirúrgico su retirada se realizara en el quirófano. Este método no necesita compresión posterior ya que la arteria ha sido suturada.
- Si fue implantado por técnica percutánea:
- Se retirarán los puntos de sutura ya continuación el catéter.
- Se realizará compresión localizada durante 30 min, por encima del punto de incisión para poder visualizar éste en todo momento, ya que por él no tiene que rezumar nada de sangre.
- Se aplicará un rodete compresivo por encima de la incisión, colocando por debajo una gasa como testigo para comprobar si rezuma sangre. Se ejercerá la compresión con esparadrapo ancho, iniciando su colocación desde la parte interna del muslo ascendiendo hasta la cresta ilíaca. Posteriormente se comprobará que existe pulso pedio.
- Se mantendrá la compresión durante 24 horas. Durante este periodo se aconsejará al paciente que no flexione la pierna, debiendo permanecer en posición de decúbito supino.