Como escribir un registro de Enfermería?

Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.

Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y llevan un tiempo. Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.

Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.

Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, ¿por qué sí los registros de enfermería?.

Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotación profesional y eficiente.

Temas legales y normas de práctica

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.

Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron observadas por el personal de enfermería.

Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este último hace una demanda la gane.

Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.

Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital; regulado por la ley 41/2002 de 14 de Noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274 del 15 de Noviembre del 2002).

Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma. Es decir, la administración y el registro de los cuidados de enfermería deben cumplir las normas de la profesión.

La American Nurses Association (ANA) define una norma como “afirmación competente” por la cual se puede juzgar la calidad de la práctica, servicio e información. Una norma es una práctica generalmente aceptada que las enfermeras razonablemente prudentes, en las mismas circunstancias, llevarían a cabo. Las circunstancias podrían incluir recursos disponibles (equipo, nº de personal), preparación del personal, número de pacientes, gravedad de los mismos, número de casos y región geográfica (Northrop y Kelly, 1987).

En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios registros de enfermería, siempre y cuando estos registros cumplan las normas legales, profesionales y autorizadas. Por desgracia, la mayoría de los hospitales y demás centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en estos registros.

En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermería tienen que representar lo que las enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la política del centro.

Características de los registros de Enfermería

Desde el punto de vista histórico las enfermeras han creído que cuanta más información anoten mejor estarán protegidas legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo y coordinado puede en realidad recoger más datos en menos tiempo y espacio.

El registro de los cuidados de enfermería deberá ser pertinente y conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro será objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.

Profesionalmente, el registro de enfermería tiene dos propósitos: administrativo y clínico. Los propósitos administrativos son:

• Definir el objetivo de enfermería para el cliente o grupo.
• Diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros del equipo de salud.
• Proporcionar los criterios para la clasificación de los pacientes.
• Proporcionar justificación para el reembolso.
• Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.
• Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.
• Proporcionar datos con fines científicos y educativos.

Decidir qué anotar y cómo

Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de ella, con toda probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se informa.

Cómo y qué anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a sí mismo de posibles demandas por mala práctica profesional:

• Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razón tiene que dejar la unidad antes de completar la valoración, asegúrese de anotar los datos más importantes. Así como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

• Usar tinta (pluma, bolígrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó ese día. Las anotaciones descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes.

• Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnóstico médico IR; pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.

• No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir este procedimiento, podría implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se considera mala práctica profesional.

• No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada.
  

  Ejemplo: 17-10-2012. 15:00. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Gallo. B. Ibarra. Enfermero.

• Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas.
  

  Ejemplo:
  Correcto: la paciente dice: “no voy a la iglesia”
  Incorrecto: la paciente no es religiosa

• Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal.

• Mantener la confidencialidad de la información. Junto con la inexactitud o la falta de registro de la información es una de las razones más comunes de los juicios por mala práctica.

• Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.
  

  Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, T.A. 130/90 mmHg.
  Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico.

• Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Si obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente.
  

  Ejemplo: La esposa dice que es alérgico a la morfina.

• Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia.
  

  Ejemplo: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.

• Anotar las acciones más relevantes, por ejemplo, la administración de medicación inmediatamente, para cerciorarse de que los demás saben que la acción se ha realizado.

• Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en relación con ellas, por ejemplo, si se ha informado de una anomalía o se ha intervenido de alguna manera.

• Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy.
  

  Ejemplo: No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

• Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor.
  

  Ejemplo:
  Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”.
  Incorrecto: enfadado y agresivo.

• Ser específica, no usar términos vagos.
  

  Ejemplo:
  Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm de diámetro de color rojo rosado intenso.
  Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.

• Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas.
  

  Ejemplo: Se niega a ir a educación diabetológica, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María, Enfermera de la consulta de Endocrinología.

• Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

• Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada.
  

  Ejemplo: D. Juan, Enfermero.

• Usar una regla mnemotécnica para organizar los registros.
  

  VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción.
  DAR, datos, acción, respuesta.
  DIE, datos, intervención, evaluación.
  PIE, problemas, intervención, evaluación.
  Otros…..

No queremos terminar sin hacer una breve mención sobre el informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar información exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cómo se dice, lo cual marcará una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La información oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las novedades en la evolución del paciente.

Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un paciente puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal.

Ejemplo:
Correcto: la Sra. Pérez refiere dolor, durante la mañana ha estado en la sala de estar.
Incorrecto: la Sra. Pérez se ha quejado constantemente de dolor, aunque no se qué dolor tendrá cuando se ha pasado la mañana en la sala de estar.

Conclusión

El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es posible dentro del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluación puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representación más exacta y útil de la práctica profesional y respuesta del paciente y familia. Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermería desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da también a la enfermera una óptima defensa en caso de pleitos y retos legales.

Bibliografía

• Alfaro, Lefevre, Rosalinda. Aplicación del proceso de enfermería. Guía paso a paso. Ed. Masson. 4ª Ed.
• Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Diagnósticos de enfermería y problemas asociados. Ed Interamericana. McGraw-Hill.
• Luis Rodrigo. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona 1998.
• BOE nº 274 del 15 de Noviembre del 2002.